BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian keperawatan Kasus yang penulis kelola adalah pasien dengan sistem Endokrin Diabetes Mellitus pada tanggal 01 Mei 2008 pukul 08.30 WIB di Ruang Penyakit Dalam C3 Lantai 1 Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Pada kasus ini data diperoleh dengan cara mengadakan pengamatan langsung, menelaah catatan medis dan catatan keperawatan,wawancara dengan pasien dan keluarga serta bekerjasama dengan tim kesehatan lain. Disamping itu penulis memberikan asuhan keperawatan langsung kepada pasien. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama
: Tn. K
Umur
: 61 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Tanggal masuk
: 01 Mei 2008
Diagnosa medis
: Diabetes Mellitus+ Ulkus Grade IV
No. Register
: 5750468
37
b. Penanggung jawab Nama
: Tn. G
Umur
: 38 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Hub. Dg pasien
: Anak
1. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan terdapat luka pada kaki kiri yang tidak sembuh-sembuh, kotor dan berbau b. Riwayat penyakit sekarang + sejak 1 bulan yang lalu timbul “plentingan” / papul pada kelingking kaki kiri yang berisi cairan / nanah. Bengkak dan terasa “panas kemranyas”, tidak diperiksakan ke dokter. Oleh pasien dan keluarga kaki direndam dalam air es dengan tujuan panas dan bengkak hilang, papul yang timbul juga dipecah sendiri, timbul luka dibiarkan, lama kelamaan luka semakin melebar dan dalam. Oleh pasien tidak juga diperiksakan ke dokter dan dalam beberapa hari timbul belatung yang cukup banyak serta berbau, kemudian oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit Pantiwilasa Citarum dilakukan bersih luka (Debridement) dan dibalut lalu dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi di Ruang penyakit dalam untuk menjalani perawatan lebih lanjut.
38
c. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan menderita Diabetes Mellitus sejak 10 tahun yang lalu tetapi tidak pernah kontrol. Klien juga menderita Hipertensi sudah 10 tahun juga bersamaan dengan Diabetes Mellitus, 5 tahun yang lalu sempat dirawat di Rumah Sakit dengan Hipertensi, tetapi tidak kontrol teratur sampai sekarang. d. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan bahwa ayahnya, adik dari ayah dan kakak perempuan klien juga menderita kencing manis. Riwayat Hipertensi keluarga klien kurang mengetahui 2. Pola Pengkajian Fungsional a. Pola pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya sehingga klien kurang mengerti dalam perawatan dirinya, jarang memakai alas kaki saat berjalan dan masih mengkonsumsi makanan yang manismanis. Klien sulit bila disuruh periksa ke dokter tentang penyakit yang dialaminya, klien bila sakit hanya cukup membeli obat di warung / apotik. Klien merokok dan minum kopi serta kurang memperhatikan menu makanan yang dimakan. Kebersihan diri klien cukup, klien mandi 2x sehari dan ganti pakaian bila kotor.
39
b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum dirawat di Rumah Sakit dan sebelum terdapatnya luka, klien mengatakan makan cukup banyak, klien makan 3x sehari dan tanpa menghindari makanan tertentu. Klien mengatakan minum banyak karena klien serimg merasa haus dan terasa panas dalam, klien biasa minum air putih + 2,5 liter/hr ditambah segelas kopi dan teh manis selama aktivitas / bekerja. Selama sakit (timbul luka) dan dirawat di Rumah Sakit klien mengatakan nafsu makan menurun drastis, klien merasa mual jika makan, klien hanya makan + 5-6 sendok setiap porsi dengan menggunakan bubur selama di rumah dan diit Diabetes Mellitus 1750 kkal selama dirawat di Rumah Sakit. Minum juga mulai menurun + 1,5 liter/hari menggunakan air putih dan masih selalu mengeluh haus, berat badan menurun dalam 2 bulan terakhir + 6 kg, berat badan dahulu 53 kg nenjadi 47 kg, TB : 167 cm. Balance cairan per 7 jam Intake Infus
: 700 cc
Makan
: 200 cc
Minum
: 600 cc ⎯⎯⎯ 1500 cc
Output Urine
: 1400 cc
40
IWL
: 245 ⎯⎯⎯⎯ 1645
BC : I – O 1500 – 1645 = -145 c. Pola eliminasi 1) Eliminasi urine Klien mengatakan banyak kencing, setiap harinya klien kencing sampai 20x /hari, terutama meningkat bila malam hari dengan jumlah yang cukup banyak + 200 cc dengan karakteristik urine, warna kuning jernih, bau khas (Aseton), klien juga mengatakan bila kencingnya dibiarkan biasanya didatangi semut ditambah bila buang air kecil (BAK) pasien terasa nyeri / terbakar. 2) Eliminasi Feses Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola buang air besarnya, sehari sekali kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan d. Pola aktifitas dan latihan Klien mengatakan sebelum dirawat di Rumah sakit dan terdapatnya luka pada kaki klien sehari-harinya bekerja sebagai pengawas / penunggu pabrik di daerah Jepara dan masih bisa memenuhi kebutuhan dirinya / perawatan diri.
41
Selama sakit klien mengatakan tidak mampu bekerja lagi, klien sering merasa kelelahan dan lemah apalagi terdapat luka pada kaki kirinya setiap aktivitas klien dibantu oleh keluarga. Dengan skoring aktifitas Kegiatan
0
Berjalan
1
2
3
4
√ √
Makan / minum Eliminasi
5
√
Berhias
√
Keterangan : 0
: dibantu sepenuhnya 100 %
1
: dibantu 95%
2
: dibantu 75%
3
: dibantu 50%
4
: dibantu 25%
5
: mandiri
e. Pola istirahat tidur Klien mengatakan selama sakit, klien sulit untuk tidur, klien hanya tidur + 4-5 jam/hari, klien sering terbangun karena sering sekali buang air kecil (BAK) pada malam hari ditambah saat ini klien merasa cemas, dengan kondisi lukanya karena tidak sembuh-sembuh dan takut bila kakinya dipotong.
42
Timbul takikardi dan takipnea selama istirahat / setelah aktivitas f. Pola persepsi sensori dan kognitif. Klien mengatakan merasa kesemutan pada kaki dan tangan dan mengalami kelemahan otot. Klien juga tidak merasakan nyeri pada kaki yang terluka saat di cubit, tapi kadang merasakan nyeri (cekotcekot) kemranyas pada daerah luka. Klien juga mengeluh sering pusing dan sakit kepala, gangguan penglihatan / kabur saat melihat dan juga sering mengantuk berat. g. Pola hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga baik, keluarga selalu mendampingi klien saat sakit. Hubungan dengan tetangga / orang lain cukup baik hanya saja klien merasa orang-orang di sekitarnya membicarakan dirinya karena kesehatan lukanya yang berbau dan sempat timbul belatung yang cukup menjijikkan. h. Pola reproduksi dan seksual Klien mengatakan menikah kira-kira umur 24 tahun dan dikaruniai 5 orang anak (3 orang laki-laki dan 2 orang perempuan), untuk hubungan intim belum sempat dikaji. i.
Pola persepsi diri dan konsep diri 1) Harga diri : klien mengatakan merasa minder / cukup malu dengan kondisinya sekarang karena terdapat luka pada kaki yang berbau kotor dan terdapat belatung, klien merasa kakinya seperti bangkai.
43
2) Identitas diri : klien mengatakan dia adalah anak ke 3 dari 6 bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin laki-laki, klien tidak mempunyai masalah / menolak dengan jenis kelaminnya, dia merasa puas sebagai seorang laki-laki, klien mampu menyebutkan nama, alamat dan seterusnya (identitas dirinya). 3) Peran diri : klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi yang dialami sekarang, klien merasa sekarang tidak mampu lagi melakukan peran sebagai seorang suami dan seorang ayah. 4) Ideal diri : Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah agar cepat sembuh sehingga mampu bekerja lagi. 5) Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas dengan dirinya, tapi klien merasa tidak suka dengan kaki kirinya karena terdapat luka. j.
Pola mekanisme koping Klien mengatakan setiap pengambilan keputusan bersama dalam keluarga adalah dirinya karena dia adalah kepala keluarga, tapi bila ada masalah baik individu maupun keluarga
klien mengatakan selalu
cerita dengan keluarga dan mencari solusi yang terbaik k. Pola nilai kepercayaan Klien mengatakan beragama Islam, selama sakit klien tetap melaksanakan ibadah walaupun hanya berdiri, klien mempercayai Allah SWT akan memberikan kesembuhan
44
3. Pemeriksaan Fisik a. Penampilan / keadaan umum : cukup, tampak kelelahan b. Tingkat kesadaran : composmentis c. Tanda – tanda vital TD : 150/100 mmHg N : 80 x/mnt S : 380C RR : 21 x.mnt d. Kepala : mechochepal, tiak ada luka e. Rambut : Tipis agak botak, warna hitam, kotor f. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, terdapat sekret, simetris terdapat pandangan kabur, tidak ada alat bantu penglihatan, cekung g. Hidung : semetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada septum deviasi, tidak menggunakan alat bantu pernafasam, tidak ada napas cuping hidung h. Telinga : simetris, tidak ada lka, kemampuan pandangan cukup, tidak menggunakan alat bantu dengar, tampak kotor i.
Mulut : simetris, mukosa sedikit kering, terdapat bau halisitosis bibir kering, warna kehitaman
j.
Leher : simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan leher, tidak ada Distensi Vena Jugularis (DVJ)
45
k. Dada dan thoraks : simetris, tidak ada luka, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pengembangan paru sama l.
Paru-paru Inspeksi : simetris statis dinamis, tidak ada luka RR : 21 x/mnt Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Palpasi : strem fremitus kanan = kiri Auskultasi : suara dasar vaskuler, tidak ada suara tambahan
m. Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba pada intercosta ke V 2 cm Line Mid Clavicula Sinistra (LMCS)
Perkusi
: konfigurasi jantung bergeser ke caudolateral
Auskultasi
: suara jantung I – II murni Gallop Ө, bising Ө
n. Abdomen Inspeksi
: datar, terdapat distensi abdomen
Auskultasi
: terdapat bising usus + 13 x/menit
Perkusi
: timpani
Palpasi
: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, hepar dan klien tidak teraba
o. Ekstremitas 1) Terdapat luka pada kaki sebelah kiri, ulkus, Diabetes Mellitus Grade IV (ganggren jari kaki atau bagian distal kaki dengan /
46
tanpa selulitis), dengan diameter 5 cm kedalaman 3 cm, luka kotor, terdapat pus, berbau, kulit sekitar luka berwarna kehitaman, kering, CRT > 4 detik, tidak ada respon nyeri, bengkak. 2) Terpasang infus RL 20 tpm pada ekstremitas atas kiri 4. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 01 Mei 2008 1) Analizer Hema Pemeriksaan
hasil
nilai normal
Hemoglobin
10.60 gr%
13.00-15.00
Hematokrit
31.2 %
35.0-47.0
Eritrosit
3.62 jt/mmk
3.90-5.60
Mean Corpuscular Hemoglobin 29.20 Pg
27.00-32.00
(MCH) Mean
Corpuscular
Volume 86.40 fl
76.00-96.00
(MCV) Mean corpuscular Hemoglobin 33.80 g/dl
29.00-32.00
Concentration (MCHC) Lekosit
11.10rb/mm
Trombosit
418.0rb/mmk 150.0-400.0
Red Blood Cell Distribution 12.80 %
4.00-11.00
11.60-14.80
Width (RDW) RPV
6.10 fl
4.00-11.00
47
2) Kimia klinik (tanggal 01 mei 2008 ) Pemeriksaan
hasil
Glukosa sewaktu
295
mg/dl
80-110
Ureum
16
mg/dl
15-39
Creatinin
0,74
mg/dl
0.60-1.30
Natrium
137 mmol/L
136-175
Kalium
4.9 mmol/L
3.5-5.1
Calsium
2.30 mmol/L
2.12-2.52
Chlorida
107 mmol/L
98-107
Magnesium
0.73 mmol/L
0.74-0.99
Cholesterol
149
mg/dl
50-200
Trigliserida
92
mg/dl
30-150
High
Density
Lipoprotein 28
Nilai normal
mg/dl 35-60
(HDL) cholesterol Low Density Lipoprotein (LDL) 106
mg/dl 62-130
cholesterol Protein total
7,1
gr/dl
6.4-8.2
Albumin
2,9
gr/dl
3.4-5.0
SGOT (AST)
17
u/l
15-37
SGPT (ALT)
28
u/l
30-65
Alkali fostatase
124.0 u/l
Gamma Glutamil Transferase 67
u/l
50.0-136.0 5-85
(GT)
48
3) Pemeriksaan urine Tanggal 01 – 05 – 2008 Sekresi – ekskresi Urine lengkap Warna
: kuning jernih
Bj
: 1.020
PH
: 6.00
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Protein
Neg mg/dl
Neg
Reduksi
> 1000mg/dl
Neg
Bilirubin
0.2 mg/dl
Neg
Aseton
Neg mg/dl
Neg
Nitrit
Neg mg/dl
Neg
Sed epitel
0-2
LPK
Lekosit
Neg
LPB
Eritrosit
0-1
LPB
Ca. Oxalat
Neg
Asam urat
Neg
Triple fosfat
Neg
Amorf
Neg
Sel Hyalin
Neg
LPK
Sel granula kasar
Neg
LPK
Sel granula halus
Neg
LPK
49
Epitel
Neg
LPK
Leukosit
Neg
LPK
Bakteri
+/positif
b. Pemeriksaan oftalmologis Kesan
: gambaran fundus saat ini didapatkan
OD
: retinopati diabetika non proliferatif
ODS
: KSI (katarak senillis immature) + makulopati
5. Therapi Tanggal 01 – 05 – 2008 a. Infus RL 20 tpm b. Ceftriaxon 1 x 2 gr (IV) c. Metronidazol 3 x 500 mg d. Humulin 8 – 8– 8 e. Diit DM 1700 kkal f. Aspilet 2 x 80 mg g. Paracetamol 500 mg k/p
50
B. Analisa Data No 1
Data Fokus Data subyektif
Problem
: klien mengatakan / Resiko
Etiologi
tinggi Kadar
glukosa
mengeluh terdapat luka pada kaki kiri yang penyebaran
tinggi, sekunder
tidak
dengan
sembuh-sembuh,
kotor,
berbau, infeksi
bengkak, panas dan terdapat belatung, terasa
adanya
ulkus
panas kemerahan, kemranyas / kebas pada tangan dan kaki tidak terasa nyeri saat diobati di daerah luka Data obyektif : terdapat luka pada kaki sebelah kiri, ulkus, DM, Grade IV dengan diameter 5 cm, kedalaman 3 cm, luka kotor, terbalut dengan balutan yang sudah kotor, terdapat pus, berbau, kulit sekitar luka berwarna kehitaman, kering, CRT > 4 dtk, bengkak tidak ada respon pada nyeri pada area luka Lekosit : 11.10 rb/mmk 2
Data Subyektif
:
Resiko
defisit Diuretik osmotik
Klien mengatakan sering haus dan terasa volume cairan panas dalam tapi nafsu untuk minum menurun, minum + 1,5 ltr/hari Klien mengatakan BAK dalam sehari sampai 20 x dengan jumlah @ + 200 cc Data obyektif : a. Klien tampak lemas b. Mata cekung c. Mukosa dan bibir agak kering, sering merasa haus d. Turgor kulit cukup
51
e. Kering f. BAK dalam sehari + 20 x g. BB 47 kg h. Minum + 1,5 liter/hari BC dalam 7 am Intake
output
Infus 700 cc
urine 1400 cc
Makan 200 cc
IWL 245
Minum 600 cc
1645 cc
1500 cc BC : I – O 1500 – 1645 : -145 3
Data subyektif :
klien
mengatakan
nafsu Nutrisi
makan menurun drastis, terasa mual jika dari makan
kurang Intake
yang
kebutuhan tidak adekuat
tubuh
Data obyektif : a. Klien hanya menghabiskan + 5-6 sendok makan / porsi dengan menggunakan diit DM 1700 kkal b. BB menurun dalam 2 bulan terakhir dari 53 kg menjadi 47 kg, TB 167 cm c. Albumin : 2,9 gr/dl d. Protein total 7,1 gr/dl e. Hb : 10.60 gr %
52
4
Data subyektif : Klien mengatakan terdapat Gangguan
Terputusnya
luka distraksi yang sudah lama tapi tidak integritas
kontinuitas
sembuh-sembuh makah semakin melebar dan jaringan
jaringan
dalam
sekunder
Data obyektif :
terhadap
a. Terdapat luka pada kaki kiri grade IV
sirkulasi
b. Kulit sekitar luka tampak kehitaman,
tidak adekuat
yang
kering, bengkak c. Luka ulkus dengan diameter 5 cm d. Terdapat pus e. GDS : 295 mg/dl f. Trombosit : 418.0 rb/mmk 5
Data subyektif :
Resti injury
a. Klien mengatakan / mengeluh pusing dan
Kelemahan umum
sakit kepala b. Pandangan kabur c. Sering mengantuk d. Sering merasa kesemutan pada kaki dan tangan Data obyaktif a.
Klien tampak kelelahan dan lemas
b.
Terdapat luka pada kaki kiri
c.
Penglihatan kabur (retinopati diabetik)
d.
Hb : 10.60 gr %
e.
Albumin : 2,9 gr/dl
TD : 150/100 mmHg 6
Data Subyektif a. klien
mengatakan
: sudah
Kurang 10
tahun pengetahuan
Kurangnya informasi
menderita kencing manis tetapi tidak mengetahui tentang penyakitnya sehingga
53
kurang dalam perawatan diri dan luka b. jarang memahami alas kaki c. tidak pernah kontrol ke dokter Data obyektif : a. pasien mengungkapkan masalah yang dihadapi tentang penyakitnya b. klien bertanya / meminta informasi
54
Keturunan, hipertensi Defisiensi insulin C. P`athway Kasus Glukagon meningkat Hiperglikemia GD ≥ 140 mg/mmol
Polifagi
Glukosa tidak dapat larut dan terserap ke dalam sel
Neuropati Sensorik
Sel mengalami starvasi BB ↓ Produksi energi metabolik me↓
Nutrisi ≤ kebutuhan
Hilang rasa
(pada Tn.K GDS 295 mg/mmol)
Angiopati
Glukosa masuk ke dlm tubulus ginjal
Mikrovaskuler
Makrovaskuler
Gangguan
- Trombosit beroklusi - Pembulu darah besar
Glukosa dibuang bersama urine
sirkulasi 5
Resti injuri
Aterosklerosis
Suplai mkn ke jar perifer ↓ Peredaran pembuluh darah ke retina ↓ Retinopati
Glukosuria
Respon peradangan
Diuresis osmotik
melambat Luka
tidak
sembuh Terjadi ulkus DM
Koma Osmolaritas:
GD ureum + 18 6 295 16 + = (2.137+4,9) + 18 6 = (2Na+k)+
= 283,8 + 16,389 + 2,67 = 302,859
Poliuri (pada Tn.K BAK bisa mencapai 20x)
Jaringan Dehidrasi
mengalami
Infeksi
Gg integritas 66
Resiko penyebaran
Hiperosmolaritas
jaringan
Polidipsi
Syok
Resiko defisit vol
2
4
infeksi 1
66
D. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi; perubahan pada sirkulasi 2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat 4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat 5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
E. Intervensi Keperawatan dan Rasional
1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi; perubahan pada sirkulasi a. Tujuan
: Tidak terjadi infeksi Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi
b. Kriteria Hasil : 1) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi 2) Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi
c. Intervensi
67
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna merah keruh atau berkabut Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya lebih lebih
mencetuskan
keadaan
ketoasidosis
atau
dapat
mengalami infeksi nosokomial 2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk pasien sendiri Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nsokomial 3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga tehnik septik dan aseptik Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan penyebaran infeksi lebih lanjut 4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, lumen kering dan tetap kencang (tidak berkerut) Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi kulit dan infeksi 5) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi 6) Kolaborasi
68
a) Pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih / memberikan therapy antibiotik yang terbaik b) Berikan antibiotik Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis 2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik a. Tujuan
: Tidak terjadi kekurangan cairan
b. Kriteria Hasil : Mendemostrasikan hidrasi adekuat yang dibutuhkan oleh tanda vital stabil, haluaran urine secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal c. Intervensi 1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan Tekanan Darah ortostatik Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia 2) Pantau suhu warna kulit atau kelembabnnya Rasional : demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi 3) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa Rasional : merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat 4) Pantau masukan dan pengeluaran, catat Bj urine
69
Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan atau cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dan terapi yang diberikan 5) Pertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan melalui oral sudah dapat diberikan Rasional : mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi 6) Kolaborasi a) Berikan therapy cairan sesuai dengan indikasi Normal salin atau ½ NS atau tanpa dekstrose Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti Hematokrit : mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotik BUN / kreatinin : peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda akibat kegagalan ginjal Osmolalitas : meningkat dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi Natrium : menurun yang mencerminkan diuresis osmotik, meningkat mencerminkan kehilangan cairan / dehidrasi berat 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat a. Tujuan
: Pemasukan nutrisi adekuat
b. Kriteria Hasil :
70
1) Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat 2) Menunjukkan tingkat energi biasanya 3) Mendemostrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal c. Intervensi 1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan Rasional : karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah berkurang,
sementara
tetap
diberikan
insulin
maka
hipoglikemi dapat terjadi)
2) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat 3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna Rasional : hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan mobilitas / fungsi lambung 4) Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien Rasional : mengidentifikasi
kekurangan
dan
penyimpanan
dari
kebutuhan therapeutik 5) Indikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan etnik
71
Rasional : jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan 6) Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi Rasional : meningkatkan rasa keterlibatan, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien 7) Kolaborasi a) Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “Finger stick” Rasional : analisa ditempat tidur terhadap GD lebih kuat b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, PH dan HCO3 Rasional : gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan therapi insulin terkontrol c) Berikan insulin secara teratur Rasional : insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel 4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat a. Tujuan : integritas jaringan kembali normal b. Kriteria Hasil : 1) Mengidentifikasi faktor resiko individual 2) Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan
72
3) Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut c. Intervensi 1) Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan Rasional : kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer,
ketidakmampuan
untuk
merasakan
toleran,
imobilisasi, gangguan pengaturan suhu 2) Catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada luka serta bersihkan luka setiap hari Rasional : daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan merupakan rute bagi mikroorganisme patologis 3) Libatkan masase dan lubrikasi pada kulit dengan losion / minyak, lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit mengurangi terjadinya ulserasi 4) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur maupun sewaktu tidur Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi kulit, mengurangi terjadinya ulserasi 5) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan kelembaban tinggi seperti parineum
73
Rasional : meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol 6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan – lipatan dan kotoran Rasional : mengurangi / mencegah terjadinya iritasi pada kulit 7) Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau organisasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan Rasional : menstrimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau oksigenasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan 5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum a. Tujuan : tidak terjadi injury b. Kriteria Hasil : Mendemostrasikan tidak ada cedera dengan komplikasi minimal / terkontrol c. Intervensi 1) Pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh, takikardia (140-200 x/mnt) Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien yang dapat menentukan tindakan yang diberikan 2) Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang / diberi bantalan Rasional : untuk menentukan kemungkinan adanya trauma 3) Kolaborasi a) Pantau kadar kalsium darah : pasien dengan kadar kalsium kurang dari 7,5/100 ml secara umum membutuhkan terapi pengganti b) Berikan obat sesuai indikasi
74
c) Kalsium (glukosa, laktat) : untuk memperbaiki kekurangan yang biasanya sementara d) Sedatif : meningkatkan istirahat, menurunkan stimulasi dari luar 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit a. Tujuan : Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit b. Kriteria Hasil : 1) Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab 2) Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan 3) Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan c. Intervensi 1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan selalu ada untuk pasien Rasional : menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar 2) Diskusikan topik-topik utama seperti apakah kaar glukosa normal ibu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan kekurangan insulin dengan kadar gula darah yang tinggi Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup
75
3) Menganjurkan klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula darah dan instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya jika glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dl Rasional : Melakukan
pemeriksaan
darah
secara
teratur
dapat
meningkatkan kontrol gula darah dengan lebih ketat (misal 60 – 150 mg/dl) 4) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan di luar rumah Rasional : keadaan tentang pentingnya kontrol obat akan membantu pasien dalam merencanakan makan / mentaati program 5) Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol DM seperti latihan stres, pembedahan dan penyakit tertentu Rasional : informasi ini akan meningkatkan pengendalian terhadap DM dan dapat menurunkan berulangnya kejadian ketoasidosis 6) Buat jadwal latihan aktivitas yang teratur dan identifikasi hubungan dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian Rasional : waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya kerja puncak insulin untuk mencegah percepatan ambilan insulin 7) Identifikasi gejala hipoglikemia (misal lemah, pusing, letargi, lapar, peka rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit kepala, dan perubahan mental) Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal dan mencegah / mengurangi kejadiannya
76
D. Implementasi Keperawatan
No Tgl & Jam Tindakan keperawatan Dx 1 01-05-08 Mengobservasi keadaan S : -
Respon
O : keadaan
umum pasien 07.30
TTD
umum
cukup,
composmentis terdapat luka pada kaki kiri yang dibalut, balutan tampak kotor dan berbau
serta
terdapat
rembesan pada balutan 08.00
Mengobservasi tanda
infeksi
peradangan demam,
tanda- S : klien dan seperti
kemerahan,
mengatakan
timbul
luka sudah + 1,5 bulan, luka tidak
sembuh
malah
semakin melebar, dan panas
adanya pus pada luka O : terdapat luka di kaki kiri sputum purulent
dengan diameter 5 cm dan kedalaman 3 cm, terdapat pus, kotor, jaringan sekitar hitam, bengkak
08.15
Melakukan
perawatan S : pasien mengatakan bersedia
luka
untuk diganti balutnya O : luka
bersih,
pus
keluar,
balutan bersih 10.00
Memberikan injeksi IV S : Ceftriaxon 2 gr
O : injeksi
Ceftriaxon
2
gr
masuk secara IV 2
01-05-08
Mengkaji status nutrisi S : klien
10.30
pasien
makan
mengatakan
nafsu
menurun,
BB
menurun dalam 2 bulan terakhir, terasa mual
77
O : klien hanya makan + 5-6 sendok makan 10.50
Mengauskultasi
bising S : klien mengatakan mual
usus, mencatat adanya O : bising usus + 13 x/mnt, nyeri di abdomen, mual,
terdapat
muntah
abdoment, tidak ada muntah
Monitor 11.00
distensi
pemeriksaan S : -
laboratorium (albumin, O : albumin : 2,9 gr/dl protein, Hb) Memberikan
10.00
sedikit
Protein
: 7,1 gr/dl
Hb
: 10.60 gr %
insulin S : -
(humolin) 8 unit
O : insulin
humolin
8
unit
masuk secara SC 10.10
Memantau tanda vital
S :O : TD : 150/100 mmHg N : 80 x/mnt S : 380C RR : 21 x/mnt
13.45
Memantau kelembaban, S : warna kulit, turgor
O : infus 700 cc
urine 180cc
Makan 200 cc IWL 245 Minum 600 cc
1645
1500 cc BC : -145 12.00
Mengganti cairan infus S : RL 20 tpm
O : infus RL 20 tpm, terpasang
Memantau pemeriksaan S : 11.00
laborat (Ht, creatinin, O : Ht : 31,2 % natrium)
Creatinin : 0,74 mg/dl Natrium : 137 mmol/L
4
08.30
Menginspeksi area luka, S : -
78
pengisian
09.00
kapiler, O : kulit sekitar luka kehitaman,
adanya kemerahan dan
kering, luka terdapat pus,
bengkak
bengkak CRT > 4 dtk
Melakukan masase pada S : O : melakukan masase dengan
kulit dan sendi
minyak pada kulit sekitar luka 08.00
Merapikan
alat
tenun S : -
agar bebas dari lipatan O : TT rapi, alat tenun cukup bersih
dan kotoran 09.00
Mengajarkan
pada S : pasien mengatakan sering
pasien untuk menghemat
BAK, jadi harus bolak-balik
energi
ke kamar mandi
banyak
dengan
tidak
melakukan O : pasien tampak kelelahan
aktivitas 13.00
Menciptakan lingkungan S : saling percaya dengan O : klien
kooperatiof
saat
mendengarkan keluhan
ditanya dan menceritakan
pasien
keluhan yang dirasakan
79
No Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon Dx 02-05Mengobservasi keadaan S : pasien mengeluh luka di 2008
umum pasien
TTD
kakinya sudah basah / bau,
07.30
terasa kesemutan di seluruh tubuh,
lemas,
saluran
kencing panas O : pasien
tampak
tiduran, balutan
lemah,
composmentis, luka
basah
dan
terdapat rembesan 08.00
Mengobservasi
tanda- S : -
tanda peradangan pada O : luka kotor, basah, terdapat pus, bengkak
luka 08.15
Melakukan
perawatan S : pasien mengatakan bersedia
luka
untuk dilakukan perawatan luka O : luka
bersih,
warna
pus
keluar,
jaringan
putih
kemerahan,
balutan
luka
bersih 10.00
Memberikan
therapy S : -
sesuai program (injeksi O : injeksi ceftriaxon
2
gr
IV,
ceftriaxon
2
gr
masuk Metronidazol/drip 500 mg
metodrip 500 mg)
masuk 08.45
Mengambil darah
vena
pemeriksaan
specimen S : pasien mengatakan bersedia untuk O : specimen darah
darah
vena
terambil + 5 ml
lengkap
80
10.00
Mengauskultasi
bising S : pasien
usus, mengkaji adanya
mengatakan
mual
berkurang tidak muntah
abdoment, O : bising usus normal + 11
distensi
x/mnt, tidak muntah, tidak
mual, muntah
ada distensi 10.15
Membantu pemeriksaan S : pasien mengatakan bersedia GDS
untuk
dilakukan
pemeriksaan GDS O : GDS : 391 10.30
Memberikan
insulin S : pasien mengatakan bersedia O : injeksi insulin 8 unit masuk
(humolin) 8 unit
secara SC 11.15
Membantu
pasien S : O : pasien hanya menghabiskan
makan
½ porsi makanan 10.00
Memonitor tanda-tanda S : O : TD : 140/100 mmHg
vital
N : 98 x/mnt S : 370C RR : 19 x/mnt 11.20
Memberikan
minum S : pasien mengatakan haus
pada pasien air putih
O : pasien minum air putih + 1500 cc
13.45
Memantau
pemasukan S : -
dan pengeluaran
O : infus 70 cc
urine 180 cc
Makan 200 cc IWL 245 Minum 600 cc
1745
1605 cc BC : I – O BC : 1605 – 1745 -140 11.00
Merapikan alat tenun S : -
81
agar bebas dari lipatan O : alat tenun / seprai rapi, tanpa kotoran 11.30
lipatan dan bersih
Menganjurkan
pada S : pasien
mengatakan
akan
pasien untuk melakukan
mencoba untuk melakukan
program latihan
gerakan / alih baring O : pasien kooperatif
11.50
Menganjurkan
pada S : klien mengatakan bersedia
pasien untuk istirahat setelah
untuk istirahat karena lelah
melakukan O : pasien kooperatif
aktivitas 13.00
Membantu klien untuk S : O : pasien BAK dengan bantuan
ke kamar mandi 13.20
Menjelaskan / memberi S : pasien mengatakan bahwa sedikit tentang gejalanya
pengertian DM
dan
lukanya
tidak
sembuh-
sembuh karena di rendam dalam air es O : menjelaskan tidak
bahwa
luka
sembuh-sembuh
karena gula darah tinggi dan tidak bisa masuk ke dalam sel
akibatnya
perfusi
jaringan tidak lancar
82
No Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon Dx 03-05Mengobservasi keadaan S : pasien masih 2008
umum pasien
TTD mengeluh
bahwa lukanya masih basah,
07.30
belum mengering, bau, klien juga
mengatakan
lemas,
terasa
kesemutan
pada
tangan dan kaki O : pasien tampak lemah, luka masih basah, pus masih keluar, bengkak,kulit sekitar juga
masih
kehitaman,
kering. 08.00
Mengobservasi
tanda- S : klien mengatakan kakinya
tanda peradangan pada
yang sakit terasa panas O : luka kotor, melebar,basah,
luka
terdapat pus, bengkak 08.15
Melakukan
perawatan S : pasien mengatakan bersedia
luka
untuk dilakukan perawatan luka O : luka warna
bersih,
pus
keluar,
jaringan
putih
kemerahan, jaringan yang mati
sudah
Nekrotomi,
dilakukan
balutan
luka
bersih 10.00
Melakukan
perawatan S : klien mengatakan bersedia,
kulit dan masase daerah yang tertekan
karena kulitnya terasa kering O : klien tampak lebih nyaman, tidak ada tanda-tanda luka pada daerah yang tertekan
83
08.45
Mengambil
specimen S : pasien mengatakan bersedia
dari pus ulkus DM
untuk
dilakukan
pemeriksaan laboratorium O : pus keluar saat dipencet dengan
warna
putih
kemerahan, berbau 10.00
Mengauskultasi
bising S : pasien
usus, mengkaji adanya
mengatakan
mual
berkurang tidak muntah
abdoment, O : bising usus normal + 11
distensi mual, muntah
x/mnt, tidak muntah, tidak ada distensi
10.15
Membantu pemeriksaan S : pasien mengatakan bersedia GDS
untuk
dilakukan
pemeriksaan GDS O : GDS : 345 gr/dL 10.30
Memberikan
insulin S : pasien mengatakan bersedia
(humolin) 8 unit
O : injeksi insulin 8 unit masuk secara SC
11.00
Memonitor tanda-tanda S : Vital
O : TD: 130/100 mmhg N : 92 x/mnt S : 37,8°C RR: 20 x/mnt
13.00
S :Memantau
pemasukan O : intake
dan pengeluaran
infuse:
800 cc
makan:
200 cc
minum:
700 cc
84
1700 cc Output Urine
1700 cc
IWL
245 cc 1945 cc
BC = I – O = 1700 – 1945 = - 245 S : klien mengatakan bersedia
13.15
untuk di timbang
Menimbang berat badan O :
pasien
berat badan meningkat menjadi 48 kg
13.20
pada S : keluarga mengatakan akan
Menganjurkan keluarga
berusaha
untuk
menemani
membantu
dan
menjaga klien
dan
mengawasi klien saat O : keluarga cukup kooperatif kekamar
mandi
selama
beraktivitas
untuk 13.30
atau
mencegah S
terjadinya cedera
paham mengenai penyakit
Memberikan penyuluhan
: klien mengatakan sudah
tentang
yang dialami
masalah kesehatan yang O
: klien mampu menjawab
dialami
pertanyaan yang diajukan
tentang
oleh
klien masalah
kesehatan yang dialami, tentang pengertian dari DM, penyebab, tanda dan gejala
85
E. Evaluasi Keperawatan
No
No Dx 1
Tgl & jam
Catatan perkembangan
01-05-08
S : klien
14.00
mengatakan
TTD sudah
merasa
cukup
nyaman karena lukanya sudah dibersihkan dan dibalut dengan balutan yang bersih. O : keadaan
umum
cukup,
composmentis,
luka sudah terbalut dengan balutan yang bersih, pus keluar, bengkak, kulit sekitar kehitaman A : masalah teratasi sebagian P
: pertahankan intervensi - Observasi selalu keadaan umum pasien - Kaji karakteristik luka terhadap infeksi - Rawat luka setiap hari
2
01-05-08
S : klien
mengatakan
masih
sering
terasa
haus,tapi dalam sehari ini klien minum hanya 4 gelas saja karena klien takut bila nanti kencing terus, BAK masih sering ± 10x dalam sehari ini. O : mukosa bibir agak kering, kulit kering, tampak kehausan, lemas, infus RL 20 tpm, therapy masih diberikan (injeksi ceftriaxon 2 gr, humulin 8 U, aspilet 80 gr, metronidazol 500 mg/drip, paracetamol 500 mg k/p) TD: 150/100 mmhg N: 89x/mnt RR:19x/mnt S : 37°C A
: masalah teratasi sebagian
86
P
3
01-05-08
: pertahankan intervensi -
pantau tanda-tanda vital
-
berikan cairan 2500 ml/ hr
-
pantau tanda-tanda adanya dehidrasi
S : klien mengatakan makan masih sedikit, terasa
14.00
mual O : klien makan hanya habis 5-6 sendok makan dengan menggunakan diit DM 1700 kkal A : masalah belum teratasi P
: pertahankan intervensi -
timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
-
tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien
4
01-05-08
S
: klien mengatakan luka dikakinya belum juga
14.00
sembuh-sembuh, O : diameter luka 5 cm dengan kedalaman 2 cm, ulkus DM grade IV, luka menembus sampe tendon, kulit sekitar luka kehitaman, bengkak, dan kering, tidak ada kemerahan pada daerah yang tertekan ( punggung, dan daerah lipatan kulit) A : masalah belum teratasi P
: pertahankan intervensi -
inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, adanya drinase luka,
-
bersihkan luka setiap hari, lakukan masase pada kulit dengan lotion/minyak
87
5
01-05-08
lakukan perubahan posisi sesering mungkin
S : klien mengeluh pandangan masih kabur, tapi
14.00
klien mengatakan masih bisa berjalan tanpa bantuan dan tidak jatuh O : tidak terjadi cedera, klien bisa berjalan sendiri tanpa bantuan,terjadi retinopati diabetik, suhu tubuh menurun menjadi 37°C, A : masalah teratasi sebagian P
: pertahankan intervensi -
pantau selalu tanda-tanda vital serta adanya peningkatan suhu tubuh.
6
01-05-08
Pertahankan penghalang tempat tidur
S : klien mengatakan masih belum mengetahui
14.00
tentang penyakit yang dialami O : klien masih belum bisa menjawab pertanyaan yang diajukan A : masalah belum teratasi P
: pertahankan intervensi -
Ulangi dan berikan pendidikan kesehatan mangenai DM
88
Evaluasi keperawatan
No 1
No Dx 1
Tgl & jam
Catatan perkembangan
02-05-08
S
TTD
: klien mengatakan sudah merasa cukup nyaman
14.00
karena
lukanya
sudah
dibersihkan, balutan luka juga bersih. O : keadaan umum pasien cukup, kesadaran composmentis, luka semakin melebar + 7 cm,
terdapat
pus,
bengkak,
warna
kehitaman, terdapat lubang sedalam + 3 cm keluar pus, jari kelingking sudah rusak, berbau. A : masalah belum teratasi P
: pertahankan intervensi - Observasi selalu keadaan umum pasien - Rawat luka setiap hari dan observasi selalu Karakteristik luka terhadap infeksi
2
02-05-08
S
: klien mengatakan minum cukup banyak habis ± 700 cc, BAK ± 8x sehari ini.
14.00 O
: mukosa bibir agak kering, kulit agak kering, turgor cukup, minum cukup, tanda- tanda vital ( TD: 140/100 mmhg, N: 87x/mnt, RR: 20x/mnt, S:37,5°C
3
02-05-08 14.00
A
: masalah teratasi sebagian
P
: pertahankan intervensi -
Pantau tanda- tanda vital
-
Pertahankan hidrasi yang adekuat
S : klien mengatakan makan habis ½ porsi, tidak ada muntah O : terjadi
sedikit
peningkatan
nafsu
makan,tidak ada muntah A : masalah teratasi sebagian
89
P
: pertahankan intervensi -
Pantau selalu pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan oleh klien
4
02-05-08
S
: klien mengatakan luka dikakinya belum juga sembuh-sembuh tapi malah semakin
14.00
melebar. O : kondisi luka belum ada perubahan, luka masih dalam dan melebar, daerah sekitar luka masih kehitaman A : masalah belum teratasi P
: Pertahankan intervensi -
Lakukan perawatan luka dan masase kulit setiap hari
-
Anjurkan untuk selalu melakukan alih baring.
5
02-05-08
S : klien mengatakan pandangan masih kabur dan tidak ada luka jatuh
14.00
O : tidak terjadi cedera, suhu tubuh 37,5°C, tidak ada luka decubitus A : masalah teratasi sebagian P
: pertahankan intervensi -
Monitor selalu tanda-tanda vital
-
Anjurkan keluarga untuk menemani klien dan membantu kebutuhan klien
90
Evaluasi Keperawatan
No
No
Tgl & jam
Catatan perkembangan
03-05-08
S : klien
TTD
Dx 1
14.00
mengatakan
sudah
merasa
cukup
nyaman karena lukanya sudah dibersihkan dan dibalut dengan balutan yang bersih, tapi klien mengeluh luka pada kakinya belum juga semuh-sembuh, kaki masih bengkak, berbau, terasa panas. O : keadaan umum cukup, composmentis, klien tampak lebih nyaman karena balutan luka sudah diganti dengan yang bersih, tandatanda vital TD: 140/90 mmhg, N: 88x/ mnt, RR: 20 x/mnt, S: 37,5° C, luka masih basah, keluar pus, luka melebar ± 7 cm, kedalaman 2 cm, bengkak, jaringan sekitar luka tampak kehitaman, kering, CRT ≥ 4 dtk. A : masalah belum teratasi P : pertahankan
intervensi
yang
dilakukan
dengan mendelegasikan kepada perawat di ruang penyakit dalam C3 lt 1 -
Lakukan selalu perawatan luka dengan thnik septik
-
Tingkatkan
upaya
pencegahan
dengan
melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah memegang pasien 2
03-05-08
S
Berikan antibiotik yang sesuai
: Klien mengatakan sudah mau minum cukup banyak meskipun kadang klien merasa takut bila nanti akan kencing terus, minum ± 6
91
gelas, BAK 9 x dengan jumlah cukup @ ±150 cc. O : klien sudah mau minum cukup banyak ± 6 gelas/ hari, mukosa dan bibir cukup lembab, kulit agak kering, turgor cukup, BAK 9x @ 150 cc. A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi yang sudah dilakukan dengan
mendelegasikan
kepada
perawat
diruang penyakit dalam C3 lantai 1 -
Monitor tanda-tanda vital dan observasi adanya tanda-tanda dehidrasi
3
03-05-08
Pertahankan hidrasi adekuat
S : klien
mengatakan
makan
sudah
cukup
banyak, makan habis 1 porsi menggunakan diit DM 1700 kkal, tidak muntah dan tidak mual O : makan mengalami peningkatan, berat badan meningkat 1 kg menjadi 48 kg, tidak ada muntah, tidak ada distensi abdoment, bising usus ± 11 x/mnt, GDS 345 gr/dL. A : masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi yang sudah dilakukan dengan mendelegasikan kepada perawat di ruang C3 lt 1 -
Pantau selalu pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan oleh klien
4
03-05-08
-
Monitor GDS
-
Berikan therapy insulin sesuai advis
S : klien mengeluh luka dikakinya belum juga
92
14.00
sembuh tapi terasa makin melebar O : luka melebar ± 7 cm, luka DM grade IV, jaringan
sekitar
kulit
tampak
masih
kehitaman, bengkak, CRT ≥ 4 dtk A : masalah belum teratasi P
: Pertahankan
intervensi
dengan
mendelegasikan kepada perawat diruang C3 lt 1 5
03-05-08
S : klien
14.00
mengatakan
penglihatannya
masih
kabur, klien juga mengatakan tidak terjadi luka akibat jatuh karena keluarga ada yang mendampingi O : tidak terjadi cedera, tanda- tanda vital( TD : 140/90 mmhg, N : 88x/mnt, RR: 20x/mnt, S : 37,5°C. A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan
intervensi
dengan
mendelegasikan kepada perawat di ruang C3 Lt 1 - Pantau selalu tanda-tanda vital dan kenaikan suhu tubuh klien -
Lakukan selalu pengawasan terhadap resiko terjadinya injury
6
03-05-08
S : klien
mengatakan
sudah
sedikit
paham
mengenai penyakitnya O : klien
mengatakan
pemahaman
tentang
penyakit DM dan penatalaksanaannya. A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan
intervensi
dengan
mendelegasikan kepada perawat di ruang C3
93
Lt 1 -
berikan
selalu
pengetahuan
mengenai
pengetahuan seputar penyakit DM
94
