BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST HEMOROIDEKTOMY DI RUANG KENANGA RUMAH SAKIT UMUM dr.H.SOEWONDO KENDAL
Pengkajian dilakukan mulai tanggal 12 april – 15 april 2011 pengumpulan data Dari pengkajian di peroleh data sebagai berikut; A. Pengkajian Ny. K. Umur 41 tahun. Klien memeluk agama Islam, status sudah menikah, pendidikan terakhir SD. Alamat klien di Cempoko Mulyo Gemuh Kendal. Klien masuk di RSUD Kendal tanggal 12 april 2011 jam 13.15 WIB, dengan diagnosa medis Haemorroid selama klien di Rumah sakit yang bertanggung jawab atas klien adalah suaminya Tn. K. Yang berumur 45 tahun, beragama Islam, pekerjaannya Tani dan alamatnya Cempoko Mulyo Gemuh Kendal.
B. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi, nyeri seperti di irisiris,nyeri dirasakan di anus,skala nyeri 7 dan hilang timbul saat gerak. b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan 2 bulan yang lalu waktu BAB jika mengejan keluar benjolan susah kembali. Sebelum diperiksakan pasien tidak tahu penyakit
32
yang dideritanya. Setelah periksa dipoli bedah RSUD. Soewondo kendal ternyata klien menderita hemoroid dan dokter menyarankan untuk dilakukan tindakan operasi. c.
Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan belum pernah di rawat di Rumah Sakit, dan belum pernah menderita penyakit hemoroid sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
C. POLA KESEHATAN FUNFSIONAL GORDON 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan kalau sakit klien periksa ke puskemas terdekat dan membeli obat di warung saja. 2. Pola nutrisi dan metabolik Klien mengatakan sebelum operasi makan sehari 3x porsi penuh dengan komposisi nasi, lauk, sayur, buah , saat sakit klien mengatakan makan sehari 3x sesui diit dari rumah sakit yaitu bubur halus, klien habis satu porsi. 3. Pola eliminasi Klien mengatakan sebelum operasi buang air besar sehari 1x setiap pagi, dengan konsistensi keras, warna kuning kecoklatan. Klien mengatakan buang air besar setelah operasi belum pernah BAB. Klien mengatakan
33
sebelum operasi buang air kecil 6-7x sehari dan setelah operasi klien buang air kecil 4-5x sehari. 4. Aktivitas dan latihan Klien mengatakan sebelum operasi klien sebagai ibu rumah tangga, setelah operasi klien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah tangga. Klien hanya bedtrest dan jalan ke kamar mandi dibantu keluarga. 5. Pola istirahat tidur Klien mengatakan sebelum operasi istirahat sehari semalam hanya 7-8 jam, dan setelah operasi klien juga bisa istirahat hanya 5 jam sehari semalam dan sering terbangun. 6. Persepsi sensori dan kognitif Klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran, pengecap, peraba, dan penciuman. Karakteristik nyeri : P : klien mengatakan nyeri pada daerah anus Q : nyeri dirasakan seperti di iris-iris R : nyeri dirasakan di anus S : skala nyeri 7 T : nyeri dirasakan hilang timbul saat gerak 7. Pola hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan dengan orang lain baik, klien biasanya mengikuti kegiatan yang ada di daerahnya.
34
8. Pola reproduksi dan seksual Klien mengatakan punya anak dua berjenis kelamin perempuan dan klien mengatakan tidak ada gangguan alat kelamin. 9. Persepsi diri dan sensori a. Persepsi diri Klien mengatakan hal yang dipikirkan saat ini dia ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit b. Status emosi Klien mengatakan sedih karena klien tidak cepat pulang dari rumah sakit. c. Konsep diri 1) Citra diri Klien mengatakan kurang percaya diri akan penyakit yang di deritanya saat ini. 2) Identitas Klien mengatakan seorang perempuan dan sebagai ibu rumah tangga. 3) Peran Klien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga,dan mengikuti kegiatan yang ada di daerahnya. 4) Ideal diri Klien berharap agar cepat sembuh.
35
5) Harga diri Klien mengatakan bahwa klien orang yang rendah diri, walaupun di hina orang lain klien tetap sabar dan menerimanya. 10. Pola mekanisme koping Klien mengatakan saat mengambil keputusan di musyawarahkan dengan keluarga terutama dengan suaminya. 11. Pola nilai kepercayaan/keyakinan Klien mengatakan bahwa klien beragama islam sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah sholat 5 waktu, dan setelah sakit klien hanya bisa berdo’a saja untuk kesembuhan klien.
D. PENGKAJIAN FISIK 1. Penampilan/keadaan umum
: sedang
2. Tingkat kesadaran
: composmentis
3. Tanda-tanda vital a. Suhu tubuh
: 36oC
b. Nadi
: 70x/menit
c. Tekanan darah
: 120/90 mmHg
d. Respirasi rate
: 24x/menit
4. Pengukuran antropometri Tinggi badan
: 153 cm
Berat badan
: 50 kg
36
5. Kepala : bentuk mesocepal,tidak ada luka a. Rambut
: warna hitam, pendek, bersih
b. Mata
: penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis
c. Hidung
: bersih, tidak ada polip dan tidak ada nafas cuping
hidung d. Telinga
: kemampuan mendengar baik, tidak ada serumen
e. Mulut
: mukosa lembab,bersih
f.Leher
: tidak ada pembesaran tiroid,tidak ada luka atau benjolan
g. Dada dan thorak : simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan. 6. Paru - Paru : Inspeksi
: pergerakan dada sama
Palpasi
: sonor seluruh lapang dada
Perkusi
: stelfemitus kanan dan kiri sama
Auskultasi
: vesikuler
7. Jantung Inspeksi
: ictus cordis tak tampak
Palpasi
: konfigurasi
Perkusi
: ictus cordis teraba di sic V2 medialine midde costa sternum
Auskultasi
: tidak ada bunyi tambahan bunyi S3, mur, mur blan gollop tidak ada
8. Abdomen
37
Inspeksi
: tidak ada luka bentuk simetris
Palpasi
:timpani
perkusi
: tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
: bising usus 14 x/menit
9. Genital
: tidak ada pemasangan kateter,bersih, dan terdapat jahitan luka post operasi.
10. Perianal
: terdapat luka operasi, tampon (+)
11. Ekstremitas
: atas; kuku bersih, terpasang infus RL 20 tpm tangan sebelah kiri .Bawah ; kuku bersih tidak ada luka.
E. DATA PENUNJANG Pemeriksaan Darah rutin
Hasil
Lekosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW trombosit Glucose Creatinine Urea
1,7 10,9 31,7 88,8 30,8 34,6 58,6 136 102 0,80 26
Satuan
nilai normal
10^3/uL g/dL % fl pg g/dL fl 10^3/Ul mg/dl mg/dl mg/dl
1,4-3,0 11,0-18,0 32,0-54,0 79,0-101,0 26,0-36,0 31,0-37,0 37,0-54,0 120-500 70-120 0,50-1,20 10-50
1. therapy : Infuse RL 20 tpm Injeksi
: - Cefotaxime 2.1gr - Ketorolac 3.300gr
F.
ANALISA DATA
38
No 1
DATA Masalah Etiologi Ds : - Klien mengatakan nyeri pada luka post Gangguan rasa Discontinuitas operasi nyaman nyeri jaringan P : klien mengatakan nyeri pada daerah anus Q : nyeri dirasakan seperti di iris-iris R : nyeri dirasakan di anus S : skala nyeri 7 T : nyeri dirasakan hilang timbul saat gerak Do : - skala nyeri 7 - Klien tampak kesakitan menahan nyeri - Wajah mringis - Klien terlihat lemah
2
Ds : klien mengatakan belum BAB setelah post Gangguan pola Luka operasi eliminasi operasi Do : - terdapat luka di daerah anus - Klien bedtrest - Klien makan habis 1 porsi
post
3
DS : klien mengatakan tidak bisa tidur DO : - klien tampak menguap dan mata merah - Posisi klien tidak nyaman - Klien tampak menahan sakit
post
4
Ds : Klien mengatakan dalam beraktivitas di Intoleransi bantu keluarga aktivitas Do : Klien tampak lemah - Klien membatasi gerak - Dalam beraktivitas dibantu keluarga
Gangguan pola Nyeri tidur operasi
Pembatasan pergerakan
G. PATHWAY KASUS
39
Konstipasi, Kehamilan, Tumor Rectum, Pembesaran
Penyakit hati
Hipertensi portal
Vena Haemorroidalis superior mengalirkan darah ke dalam sistem portal
Gangguan Venous Rectum dan
Aliran balik Distensi terus menerus Tekanan intra abdominal Gangguan vena sfingter Tekanan vena portal dan vena sistemik meningkat
Kongesti vena
Vena Prolap Haemorroid Trombosis
Pendarahan
Strangulasi prolapsus Suplai darah terhalang
Haemoroidektomi Luka bedah di anus Kerusakan integritas kulit Spasme otot sfingter ani Perubahan pola istirahat tidur
Nyeri anal Kelemahan fisik
Takut BAB
Intoleran aktivitas Perubahan pola eliminasi (Konstipasi)
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN Sumber : Price. 2000: dan Smeltzer. 2002
40
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan discontinuitas jaringan 2. Perubahan eliminasi berhubungan dengan luka post operasi 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri post operasi 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pembatasan pergerakan
I. RENCANA KEPERAWATAN No 1
Waktu (tgl/jam) 13 April 2011 jam 09.00
Diagnosa keperawatan Ganguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tindakan pembedahan
Tujuan dan kriteria hasil Tujuan: Setelah di Lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : -skala nyeri 7 menjadi 4 -rasa nyeri seperti di iris-iris menjadi hilang
Intervensi
Rasional
1. kaji tanda- 1.untuk tanda vital mengetahui keadaan umum pasien 2.kaji nyeri
skala 2.mengetahui perkembangan rasa nyeri
3.Ajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
3.meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian
4.Rawat luka 4.memberi rasa dan ganti balut nyaman
5.berikan posisi 5.posisi yang yang nyaman: tidak menekan posisi miring bagian anal yang mengalami peregangan otot untuk meningkatkan rasa nyaman 6.beri sesuai
obat 6..mengurangi teraphy rasa nyeri 41
dokter
2
3
4
14 April 2011 jam 11.00
13 april 2011 jam 11.30
13 april 2011 jam 12.15
Perubahan eliminasi berhubungan dengan luka post operasi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri post operasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 X 24 jam klien dapat BAB dengan kriteria hasil -BAB lancar 1 hari 1X -wajah rileks
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2X24 jam diharapkan klien tidur dengan nyaman dengan kriteria hasil: -klien tidur 8 jam - wajah klien segar Intoleransi Setelah aktivitas dilakukan berhubungan tindakan dengan keperawatan pembatasan selama aktivitas 2X24 jam diharapkan klien dapat melakukan aktivitas sendiri dengan
1.anjurkan latihan gerak
1.mencegah terjadi konstipasi
2.berikan makan 2.memperlancar – makanan BAB tinggi serat pada diet
3.anjurkan banyak minum /cairan 2liter/hari
3.mencegah konstipasi
1. kaji pola tidur
1.nyeri yang hebat akan mempengaruhi pola tidur
2.berikan posisi yang nyaman
2.meningkatkan tidur
3. berikan lingkungan yang tenang
3.meningkatkan tidur
4.anjurkan klien 4.mengatur pola tidur tepat waktu tidur 1.kaji pola aktivitas klien
1.mengetahui sejauh mana kemampuan klien melakukan aktivitas
2.bantu klien melakukan aktivitas sendiri
2.memberikan motivasi kepada klien dalam aktivitas
3.dekatkan
3.mempermudah
42
kriteria hasil -klien melakukan aktivitas sendiri tanpa dibantu keluarga -klien tampak segar/rileks
kebutuhan yang diperlukan klien
klien dalam pemenuhan kebutuhan
4.libatkan keluarga dalam aktivitas klien
4.keluarga orang terdekat yang dapat memenuhi kebutuhan klien.
5.pantau TTV dan KU klien setelah aktivitas
5.mengetahui keadaan umum kien.
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/jam No
14 april 2011 Jam 07.00
1
Tindakan keperawatan
Respon pasien
1.mengkaji tanda-tanda vital
S:O : TD : 120/90 N : 70X/mnt S : 36oC RR : 24X/mnt
07.20
2.mengkaji skala nyeri
S: klien mengatakan nyeri seperti ditusuktusuk O : skala nyeri 7
07.30
3.mengajarkan tehnik relaksasi
07.35
4.merawat luka dan ganti balut
07.45
5.memberikan posisi yang nyaman
S : klien mengatakan nyeri berkurang O: klien tampak lebih tenang dan rileks . S: klien mengatakan lebih nyaman dan nyeri O: luka terlihat bersih ,tidak ada pus,balutan kering S: klien mengatakan lebih nyaman
Paraf
43
O: klien tampak rileks
08.00
14 april 2011 Jam 08.30
6.memberi obat injeksi sesuai advis dokter -cefotaxime 2X1 gr -ketorolac 3x300gr
2
1.menganjurkan banyak gerak
S : klien mengatakan nyeri waktu obt injeksi masuk O : -klien tampak menahan sakit - Obat masuk S : klien mengatakan membatasi gerak O : klien tampak gerak sedikit-sedikit
08.35
2.memberikan makanan tinggi serat diit yang di rumah sakit
S: klien mengatakan menghabiskan makanan yang di beri rumah sakit O: satu porsi habis
08.45
3.menganjurkan banyak minum air putih 2liter/hari
S: klien mengatakan minum air putih habis 1liter O : klien tampak minum air putih S : klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak O : klien menguap dan mata merah
14 april 2011 Jam 08.55
3
1.kaji pola tidur
09.00
2.memberikan posisi yang nyaman
S: klien mengatakan nyaman dengan posisi tidurnya O: klien tampak rileks
09.15
3.memberikan lingkungan yang tenang
S :O : klien tampak mengantuk
09.20
4.anjurkan klien tidur tepat waktu
S: O : klien mengangguk
1.mengkaji pola aktivitas klien
S:O : aktivitas masih dibantu keluarga
14 april 2011 Jam 11.00
4
44
11.15
2.membantu aktivitas klien
S:O: klien tampak makan sendiri
11.20
3.melibatkan keluarga dalam aktivitas
S: klien mengatakan jalan ke kamar mandi masih dibantu keluarga O: kebutuhan klien terpenuhi
12.30
4.mendekatkan kebutuhan yang diperlkan
S : klien mengatakan semua kebutuhan makan dan minum di taruh dimeja O : klien mengambil makanan dan minuman sendiri
K. EVALUASI
45
NO 1
TANGG AL/JAM 15 april 2011 Jam 09.00
2
15 april 2011 Jam 12.30
3
15 april 2011 Jam 12.45
4
15 april 2011 Jam 13.00
EVALUASI
PARAF
S : klien mengatakan nyeri berkurang O : -skala nyeri 5 -klien tampak rileks - TD : 120/80 mmHg - N : 80 X/ mnt - S : 360C -RR : 24 X/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 3.Ajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa ngeri 4. Rawat luka dan ganti balut 5. Memberikan posisi yang nyaman S : klien mengatakan sudah dapat BAB O: wajah klien tampak rileks -klien banyak minum air putih A: masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi 2 dan 3 2.berikan makan-makanan tinggi serat pada diet 3. anjurkan banyak minum 2liter/hari S : klien mengatakan tidur kadang masih sering terbangun O : klien menguap -wajah tampak segar A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 4.Anjurkan klien tidur tepat waktu S : klien mengatakan aktivitas sudah tidak dibantu O : -klien jalan-jalan di ruangan - klien duduk ditempat tidur -makan sendiri A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi
46
