BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RB NUR HIKMAH GUBUG JAWA TENGAH
A. PENGKAJIAN Pengkajian awal ini dilakukan pada tanggal 17 Maret 2009 sekitar pukul 16.00 WIB 1. Biodata a. Biodata klien Datang seoarang klien pada tanggal 17 Maret 2009 dengan nama Ny. N, umur 22 tahun, jenis kelamin perempuan, klien asli orang jawa dan tinggal di Gubug, Dengan diagnosa medis Partus spontan. b. Biodata penanggung jawab Yang bertanggung jawab kepada Ny. N adalah suaminya yang bernama Tn. J, umur 25 th, pekerjaan swasta 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada perineum dan vaginanya setelah melahirkan b. Riwayat persalinan sekarang Klien pasca partum mengatakan 2 hari terakhir ini perutnya sudah terasa kenceng-kenceng, kenceng-kenceng hilang timbul sekitar 10
menit. Klien juga sudah mengeluarkan bercak darah dan lendir. Karena khawatir keluar langsung membawa Ny. N ke RB Nur Hikmah. Di RB klien disarankan untuk mondok karena usia kehamilannya sudah memasuki waktu kelahiran. Melahirkan pada tanggal 17 Maret 2009 pukul 14.30 wib berjenis kelamin laki-laki dengan berat badan 3400 gr, lingkar dada 34 cm, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 32 cm. Lama persalinan 7 jam menit, kala I pukul 07.00-13.00 WIB, kala II pukul 13.00 – 14.30 WIB, kala III 14.30-14.45 WIB. APGAR score 9-10-10 panjang tali pusat 50 cm 3. Riwayat penyakit sekarang Saat ini pasien tidak sedang menderita penyakit suatu apapun 4. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah melahirkan. Ini merupakan pengalaman melahirkan pertama bagi klien. Klien juga tidak pernah opname di RS sebelumnya. Klien tidak menderita penyakit menular ataupun menurun. 5. Riwayat penyakit keluarga Didalam keluarga pasien ada yang menderita hipertensi yaitu kakak dari dari ayah klien. Namun didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti AIDS, hepatitis, TBC. 6. Riwayat Obstetri Menarche : Klien mengatakan bahwa ia menstruasi sejak usia 11 tahun.
39
Siklus
: klien mengatakan siklus menstruasinya sekitar 28 hari. Saat haid pasien terkadang merasa lemas karena disminorrhe, terutama saat haid hari pertama dan kedua.
Lama
: 5-7 hari
HPHT
: 17 Juni 2008
HPL
: 24 Maret 2009
Status obstetri : P1 Ao
Riwayat KB : klien mengatakan belum pernah KB karena ini merupakan kehamilan pertama bagi dirinya. Klien saat ini belum merencanakan KB apa yang akan dipilih
B. Pola fungsional 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan mengerti sedikit-sedikit tentang kehamilan, namun klien tidak mengerti tentang cara merawat ibu yang baru melahirkan. Keluarga mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit keluarga langsung membawa periksa ke dokter / puskesmas. Selama hamil klien tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan. Semenjak usia kehamilannya menginjak 5 bulan klien sering berjalan-jalan pagi. 2. Pola nutrisi dan metabolik Selama hamil
40
Klien mengatakan saat hamil klien makan 2-3 kali. Klien senang mengkonsumsi sayur, lauk, buah-buahan, klien juga minum susu untuk ibu hamil. Klien minum + 5-6 gelas air putih dalam sehari.
Setelah melahirkan Klien mengatakan selama dirawat klien sudah makan 3 kali. Namun klien tidak menghabiskan posisi yang diberikan. Setelah melahirkan klien merasa haus minum + 5-7 gelas air putih. BB sebelum hamil 45 kg, selama hamil BB 54 kg, setelah melahirkan BB 51 kg. 3. Pola eliminasi Selama hamil Klien mengatakan biasanya BAB 1 kali dalam sehari dengan konsistensi lunak biasanya warna kuning, bau khas. Klien BAK + 4-5 kali selama sehari. Namun setelah kehamilannya menginjak usia sekitar 7 bulan lebih sering BAK sehari bisa sampai 10 kali namun Cuma 1 sedikit-sedikit.
Setelah melahirkan Klien mengatakan setelah melahirkan klien belum BAB. Klien mengatakan kalau ia takut BAK karena klien takut jahitannya lepas klien merasa nyeri kalau BAK. Klien BAK masih 1 kali, itu saja setengah jongkok. 4. Pola istirahat dan tidur Selama hamil
41
Klien mengatakan ia tidur + 8 jam dalam sehari, klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur.
Setelah melahirkan Klien mengatakan setelah melahirkan klien mengalami kesulitan tidur karena
nyeri yang dirasakan oleh klien. Klien juga terbangun karena
anaknya menangis. Setelah melahirkan klien hanya tidur 3 jam. 5. Pola aktivitas dan latihan. Selama hamil Klien mengatakan klien mengurangi aktivitasnya selama hamil demi menjaga kesehatannya terutama janin dalam rahimnya. Setiap pagi klien selalu berjalan-jalan terutama saat kehamilannya menginjak 5 bulan. Kegiatan rutinitasnya adalah bersih-bersih rumah yang ringan-ringan saja seperti menyapu, klien juga memasak untuk suaminya. Sesekali klien ngobrol dengan tetangganya disekitar rumah.
Selama dirawat Klien tidak bisa melakukan aktivitasnya karena klien masih lemah setelah melahirkan ADL klien dibantu oleh keluarganya dan perawat. 6. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien mengeluh jahitan perineumnya nyeri dan vaginanya juga nyeri, klien berekspresi meringis Manahan sakit.
42
P : Nyeri dirasakan saat untuk bergerak terutama saat berjalan, nyeri bertambah jika berjalan dan berkurang jika untuk istirahat dan minum obat anti nyeri. Q : Nyeri seperti ditusuk jarum. Nyeri terasa di perineum dan vagina terkadang juga terasa di perutnya. S : Skala 4 T : Lamanya sampai + 5 menit dan hilang timbul. Klien tidak menggunakan alat Bantu kecamata atau alat dengar. Klien juga tidak mengalami penurunan kemampuan sensasi seperti gangguan pada penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan maupun sensasi perabaan. Kemampuan mengingat pasien juga tidak mengalami gangguan. Dalam mengambil keputusan dalam mengatasi masalah sederhanapun klien selalu bermusyawarah dengan suaminya. 7. Pola hubungan dengan orang lain. Selama hamil Klien mengatakan klien dapat menjalin hubungan dengan orang lain dengan baik, klien mempunyai banyak teman / tetangga. Orang terdekat bagi klien adalah suaminya. Klien tidak mengalami kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
Selama dirawat Klien kooperatif, klien mau berkomunikasi dengan perawat. Bila ditanya klien mau menjawab.
43
8. Pola reproduksi dan seksual Selama hamil Klien merupakan seorang perempuan yang berumur 22 tahun. Selama hamil klien mengurangi hubungan seksualnya dengan suami.
Selama dirawat Klien mengatakan setelah melahirkan klien belum berhubungan dengan suami karena klien masih takut akibat trauma jalan lahir. 9. Persepsi Diri dan Konsep Diri a. Persepsi diri : klien beraharap anaknya menjadi anak yang soleh, setelah melahirkan klien merasa bangga telah melahirkan putranya dan kini ia telah menjadi seorang ibu. b. Status emosi : saat ini klien merasa bahagia, karena memiliki putranya. c. Konsep diri 1. Body image : klien merasa bersyukur karena telah dianugrahi badan yang sehat dan anggota badan yang sempurna. Karena merasa bangga karena telah melahirkan dengan selamat. 2. Identitas
: klien merupakan seorang perempuan, klien merasa lengkap dan sempurna kebahagiaannya karena telah menjadi seorang ibu.
44
3. Peran diri
: klien merupakan seorang ibu rumah tangga. Selama dirawat klien tidak bisa menjalankan tugasnya sebagai seorang istri karena pasca melahirkan klien masih dirawat dan lemah.
4. Ideal diri
: klien berharap agar cepat sembuh dan dapat menjalankan tugasnya sebagai istri dan ibu yang baik bagi suami dan anaknya kelak.
5. Harga diri
: orang-orang terdekatnya merasa bangga dengan dirinya karena dapat memberikan keluarga baru bagi keluarga besarnya. Klien juga merasa bersyukur atas kebahagiaan yang telah diberikan Allah SWT kepada dirinya serta keluarganya.
10. Mekanisme Koping Klien mengatakan dalam menyelesaikan masalah klien selalu dibantu oleh keluarga terutama suaminya. Klien selalu memecahkan masalah dengan cara musyawarah bersama anggota keluarganya. Keputusan ada ditangan suaminya. Klien merasa nyaman saat istirahat. 11. Pola Nilai Kepercayaan Sumber kekuatan bagi klien adalah Allah SWT. Klien seseorang yang beragama islam. Selama hamil ibadahnya terganggu. Selama dirawat klien tidak bisa beribadah. Klien tidak mempunyai kepercayaan yang lain yang bertentangan dengan kesehatan.
45
C. Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan fisik ibu Keadaan umum
: lemah
Tingkat kesadaran
: composmentis
Vital sign
: TD
Antropometri
: 120/80 mmHg
; N : 84 x/mnt
S
: 36,50C
; RR : 20 x/mnt
: TB
: 154 cm
; BB : 54 kg.
Head totoe : Kepala dan leher : rambut sebahu ikal acak-acakan, bau apek, tidak ada luka dikepala, bentuk kepala mesocepal. Mata
: tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik.
Hidung
: simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada cuping hidung.
Mulut
: bibir lembab gigi sedikit kotor.
Dada dan thorak : Paru-paru
: I
: simetris
Pa : strem fremitus ka-ki Pe : redup A : vesikuler Dada
: Payudara simetris, puting menonjol, payudara sedikit kotor, teraba sedikit bengkak, dan nyeri saat ditekan.
Jantung
: I : simetris dada kanan kiri
46
Pa : ictus cordis tidak teraba Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal A : tidak terdapat bunyi jantung tambahan Abdomen
: I
: abdomen masih tampak membesar
Pa : TFU 2 jari dibawah pusat Pe : tympani ada di kuadran kiri bawah A : bising usus frekuensi 2 x/mnt Ekstrimitas
: tidak ada edema pada ekstremitas atas maupun bawah, pergerakan ekstremitas tidak mengalami gangguan, tidak ada varises pada kaki namun jika kakinya digerakkan akan menyebabkan nyeri pada daerah sekitar perineum.
Kulit dan kuku
: warna merah muda, turgor elastis, kuku sedikit kotor dan panjang warna kulit putih kecoklatan. Tidak edema.
Genetalia
: terdapat jahitan perineum 2, sedikit kotor dan berbau khas, masih keluar darah disoftek tampak penuh. Padahal softeknya sudah 3 sekali pakai, vagina masih sedikit bengkak, warna sedikit kemerahan, lokhea jumlah sedang + 40-50 cc, warna merah tua, jenis rubra, tidak ada hemoroid
47
D. Data penunjang 1. Hasil pemeriksaan penunjang Tidak
dilakukan
pemeriksaan
penunjang
seperti
pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan 2. Diit yang diperoleh Makan
: nasi, sayur, ikan laut, tempe goreng.
Minum
: 1 gelas susu ibu menyusui dan teh hangat
3. Therapi Obat oral
:
Vit C 3 x 50 mg Biropyron 3 x 500 mg Asam mefenamat 2 x 500 mg Amocixilin 3 x 500mg
Pengelompok data DS : -
Klien mengatakan nyeri dibagian luka jahitan perineumnya dan vaginanya akibat trauma jalan lahir.
-
Klien mengatakan takut membersihkan vaginanya sendiri karena takut terjadi iritasi.
-
Klien mengatakan belum bisa menyusui karena payudaranya terasa sakit.
-
P : nyeri dirasakan saat bergerak, nyeri bertambah saat berjalan dan berkurang jika digunakan untuk istirahat.
48
Q : nyeri seperti ditusuk jarum. R : nyeri terasa di perineum dan vagina, terkadang juga terasa disekitar perut. S : skala 4 T : lamanya sekitar 5 menitan dan hilang timbul. -
Klien mengatakan vaginanya masih mengeluarkan darah merah tua sedikit terang.
-
Klien mengatakan belum tahu cara membersihkan payudara dan vagina secara benar.
Do : -
Klien lemas
-
Klien menahan sakit
-
Ada jahitan perineum 2
-
Vagina sedikit kotor, sedikit bengkak, warna kemerahan
-
Payudara tampak kotor
-
Masih ada perdarahan per vagina + 3 softek terisi penuh warna merah tua sedikit terang jenis rubra.
-
-
N : 84 x/mnt
; suhu : 37,5 0C
RR : 20 x/mnt
; TD
: 120/80 mmHg
Payudara teraba sedikit bengkak dan nyeri saat ditekan.
49
ANALISA DATA Tanggal
Data
Problem
17 Maret DS : Klien mengatakan nyeri dibagian Gangguan 2009
Etiologi Jahitan
luka jahitannya dan vagina jika terasa rasa nyaman perineum sakit akibat trauma jalan lahir. - P : nyeri dirasakan saat bergerak nyeri bertambah saat berjalan
nyeri
dan trauma atau laserasi jalam lahir
dan berkurang jika digunakan untuk istirahat. - Q : nyeri seperti ditusuk jarum - R : nyeri didaerah perineum dan vagina, terkadang juga terasa disekitar perut. - S : skala 4
- T : Nyeri dirasakan sekitar 5 menitan dan hilang timbul. Do :
- Klien lemah - Klien merintih kesakitan - Klien menahan sakit - Klien bergerak dengan sangat berhati-hati - Ada jahitan perineum 2
50
17 Maret Ds : 2009
- Klien mengatakan belum tahu cara Resiko membersihkan
dan
merawat menyusui
payudara yang benar.
Kurangnya pengetahuan
tidak efektif
- Klien mengatakan ASInya belum keluar - Klien mengatakan anaknya sudah bisa menetek tapi tidak mau menyusu. Do :
- Payudara kotor - Payudara teraba sedikit bengkak dan nyeri saat ditekan.
17 Maret Ds : 2009
- Klien
takut
membersihkan Resiko
Kurang
vaginanya sendiri karena takut terhadap
pengetahuan
terjadi iritasi.
tentang
infeksi
- Klien mengatakan belum tahu cara
perawatan
membersihkan vagina dan jahitan
ibu
perineumnya.
partum
- Klien
mengatakan
masih
mengeluarkan darah vagina. - Klien mengatakan sudah memakai 3
softek
sekali
pakai
tapi
perdarahannya masih penuh. Do :
- Ada jahitan perineum 2.
51
post
- Vagina
sedikit
kotor,
sedikit
bengkak, warna kemerahan. - Masih ada perdarahan per vagina warna merah tua agak terang jenis rubra. - N
: 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt S
: 37,5 0C
TD : 120/80 mmHg
C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan jahitan perineum dan trauma atau laserasi jalan lahir yang ditandai dengan : DS : -
Klien mengatakan nyeri dibagian luka jahitan dan vaginanya.
-
P
: Nyeri dirasakan saat bergerak nyeri bertambah saat berjalan dan berkurang jika digunakan untuk rileks.
Q
: Nyeri seperti ditusuk jarum.
R
: Nyeri didaerah perineum dan vagina, terkadang juga terasa disekitar perut.
S
: skala 4
T
: nyeri dirasakan sekitar 5 menit dan hilang timbul
52
Do : -
Klien lemah klien merintih kesakitan
-
Klien menahan sakit
-
Klien bergerak sangat berhati-hati.
-
Ada jahitan perineum 2
-
Vagina sedikit bengkak
2. Resiko
menyusui
tidak
efektif
berhubungan
dengan
kurangnya
pengetahuan yang ditandai dengan : Ds :
-
Klien mengatakan belum tahu cara merawat payudara yang benar.
-
Klien mengatakan asinya belum keluar
-
Klien mengatakan anaknya sudah bias menyusui tapi tidak mau menyusu.
Do :
-
Payudaranya kotor dan bau keringat
-
Payudara teraba sedikit bengkak dan nyeri saat ditekan.
3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang cara perawatan ibu post partum yang ditandai dengan : Ds :
- Klien mengatakan takut membersihkan vaginanya sendiri karena takut terjadi. -
Klien mengatakan tahu mengena cara membersihkan dan merawat
vaginanya
dan
jahitan
perineumnya
setelah
melahirkan. -
Klien mengatakan masih mengeluarkan darah per vagina.
53
-
Klien mengatakan sudah memakai 3 softek tapi darahnya masih penuh.
Do : -
Ada jahitan perineum 2
-
Vagina kotor, bau khas, kemerahan, sedikit bengkak
-
Masih ada perdarahan per vagina warna merah tua agak terang jenis rubra.
-
N : 84 x/mnt RR : 22 x/mnt S : 37,5 0C TD : 120/80 mmHg
D. Rencana keperawatan Rencna keperawatan untuk Ny. N ini disusun pada tanggal 17 Maret 2009 dengan diagnosa pertama yaitu Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya jahitan perineum dan trauma jalan lahir. Reancana keperawatan yang dibuat mempunyai tujuan yaitu nyeri berkurang dengan kriteria hasil vital sign dalam batas normal, skala nyeri berkurang, klien terlihat rileks, klien mengatakan nyeri berkurang dan merasa nyaman. Untuk itu perencanaan yang ditetapkan yaitu mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST untuk mengetahui seberapa besar nyeri yang dialami pasien, monitor vital sign rasionalnya adalah peningkatan nadi mengindikasikan adanya nyeri, inspeksi daerah perineum dan vulva, perhatikan adanya oedem, nyeri tekan lokal, purulen rasionalnya adalah mengetahui apakah ada tandatanda peradangan di daerah sekitar vulva, ajarkan dan anjurkan teknik
54
relaksasi, rasionalnya relaksasi dapat mengurangi peregangan otot di daerah vagina dan perut, anjurkan pasien berbaring dan mengurangi aktivitas rasionalnya ialah istirahat dapat membantu mengurangi terjadinya peningkatan nyeri, kolaborasi pemberian analgetik rasionalnya adalah analgetik dapat mengurangi nyeri. Diagnosa yang kedua yaitu Resiko menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai cara perawatan payudara bagi ibu menyusui.rencana keperawatan untuk diagnosa kedua ini mempunyai tujuan yaitu meningkatkan pengetahuan pasien bertambah mengenai cara perawatan payudara bagi ibu menyusui dengan kriteria hasil yang diharapkan pasien mengatui cara perawatan payudara, payudara pasien bersih, asi keluar, payuadara tidak bengkak dan tidak nyeri saat ditekan, bayi mau menetek. Perencanaan yang ditetapkan yaitu kaji pengetahuan pasien mengenai manajemen laktasi dan perawatan payudara rasionalnya adalah mengatahui tingkat pengetahuan pasien dan untuk menentukan cara menyusui yang benar, ajarkan cara merawat payudara dan cara melakukan breastcare rasionalnya meningkatkan pengetahuan pasien dan dapat mencegah terjadinya bengkak dipayudara serta dapat membentu melancarkan ASI, jelaskan manfaat menyusui dan manfaat ASI bagi bayi rasionalnya dapat memberikan pengetahuan bagi ibu mengenai manfaat ASI bagi bayinya, jelaskan cara menyusui yang benar. Diagnosa yang ketiga yaitu Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang cara perawatan ibu post partum
55
Tujuan perawatan untuk diagnosa yang ketiga ini adalah diharapkan klien tidak terjadi infeksi dan pengetahuan pasien bertambah dengan kriteria hasil klien mengatakan tahu cara perawatan bagi ibu post partum seperti dirinya, pasien mampu merawat daerah vulva dan perineumnya secara mandiri. Jahitan perineum bersih, vulva bersih dan tidak ada tanda infeksi, vital sign dalam batas normal. Untuk itu perencanaan tindakan keperawatan yang direncanakan adalah pantau vital sign rasionalnya peningkatan suhu tubuh dapat mengindikasikan adanya infeksi didalam tubuh pasien, kaji daerah perineum dan vulva rasional mengidentifikasi secara dini untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda peradangan didaerah vulva dan perineum, kaji pengathuan pasien mengenai cara perawatan ibu post partum rasionalnya menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan selanjutnya, ajarkan tentang cara perawatan vulva bagi klien rasionalnya pasien mengetahui cara perawatan vulva bagi dirinya, anjurkan dan tekankan pada pasien untuk selalu mencuci tangan baik sebelum dan sesudah memegang daerah vulvanya rasionalnya meminimalkannya
adanya
transfer
mikroorganisme
sehingga
meminimalkan terjadinya resiko infeksi. Lakukan vulva hygiene yang rasionalnya adalah mencegah infeksi dan memberikan rasa nyaman bagi pasien, kolaborasi pemberian analgetik amoxilin 500 mg rasionalnya untuk mencegah terjadinya infeksi.
56
E. Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan pada Ny. N ini dilakukan pada tanggal 17 Maret 2009 dan 18 Maret 2009. Pada tanggal 17 Maret 2009 pukul 16.00 WIB untuk menyelesaikan diagnosa satu yaitu mengkaji karakteristik nyeri dengan respon subjektif pasien klien mengatakan nyeri di jahitan perineumnya dan vaginanya dan respon objektifnya adalah nyeri dirasakan saat untuk bergerak, nyeri bertambah jika untuk berjalan dan berkurang untuk istirahat, nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, nyeri dirasakan di daerah jahitan perineum dan vagina terkadang juga dirasakan di perut, skala 5,lamanya sekitar 4 menit, nyeri hilang timbul. Pukul 16.15 penulis melakukan tindakan keperawatan yaitu mengajarkan dan menganjurkan pasien relaksasi dengan respon subjektif pasien mengatakan nyerinya sering hilang timbul dan respon objektifnya pasien mempraktekkan cara relaksasi. Pada pukul 16.30 untuk menyelesaikan masalah keperawatan pertama dan ketiga perawat melakukan tindakan keperawatan memantau vital sign dengan respon subjektif pasien mengatakan masih mengeluarkan darah dari vaginanya dan respon objektifnya yaitu TD : 110/80 mmHg, N : 92 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 37,60C. Pukul 16.35 untuk menyelesaikan diagnosa yang ketiga perawatan memberikan pendidikan kesehatan mengenai pentingnya vulva hygiene dengan respon subjektif pasien mengetakan kini ia mengetahui tentang cara merawat daerah kewanitaannya dan respon objektifnya pasien mampu menjelaskan kembali mengenai informasi yang diberikan petugas, pukul 16.40 untuk menyelesaikan diagnosa yang ketiga perawat menganjurkan pasien untuk mencuci tangan sebelum
57
memegang daerah vulva dengan respon subjektif pasien mengatakan akan berusaha mencuci tangannya dan respon objektifnya pasien kooperatif, pada pukul 17.00 untuk menyelesaikan diagnosa pertama perawat menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitasnya dengan respon objektifnya pasien berbaring di tempat tidur. Pada tanggal 18 Maret 2009 penulis melakukan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan diagnosa yang kedua pada pukul 07.00 perawat melakukan tindakan keperawatan yaitu mengkaji pengetahuan pasien mengenai manajemen laktasi dan perawatan payudara dengan respon subjektif pasien mengatakan belum mengetahui cara merawat payudara bagi ibu menyusui dan respon objektifnya payudara sedikit katup, payudara bengkak dan nyeri tekan, pukul 07.30 melakukan breast care dengan respon subjektif pasien mengatakan nyaman setelah dilakukan perawatan payudara dan respon objektif payudara bersih, payudara tidak bau,
ASI keluar, pukul 08.00
perawat menganjurkan pasien untuk menyusui anaknya dengan respon subjektif pasien mengatakan ibu Ny. N mau menyusui dan respon objektif bayi Ny. N menyusu.
F. Evaluasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Ny. N maka pada tanggal 18 Maret 2009 didapatkan hasil evaluasi untuk diagnosa pertama berdasarkan respon perkembangan pasien yaitu meliputi respon subyektif klien mengatakan nyerinya sudah berkurang, pasien juga mengatakan daerah
58
jahitannya sudah tidak terlalu nyeri, respon objektif pasien tampak nyaman, skala nyeri berkurang dari 4 menjadi 2, jahitan perineum bersih, vagina masih sedikit bengkak, TD : 120/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, suhu 370C, RR 20 x/mnt, klien terlihat rileks, klien toleran terhadap nyeri. Dengan criteria hasil masalah teratasi sebagian dan planning untuk diagnosa ini yaitu monitor adanya nyeri berulang kembali. Hasil evaluasi untuk diagnosa kedua yaitu berdasarkan respon perkembangan klien yang meliputi respon subjektif klien mengatakan anaknya sudah mau menetek dan pasien juga mengatakan lebih merasa nyaman setelah di breascare, respon objektif pasien mampu mempraktekkan cara breascare, bayi mau menetek, pasien tampak rileks, payudara bersih, ASI keluar, payudara masih sedikit bengkak dengan criteria hasil setelah teratasi sebagian dan rencana selanjutnya yatiu anjurkan pasien untuk memberikan ASI eksklusif pada bayinya. Hasil evaluasi untuk diagnosa ketiga yaitu berdasarkan respon perkembangan klien yang meliputi respon subjektif pasien mengatakan tahu tentang cara merawat daerah genetaliannya, pasien mengatakan perdarahan pervaginanya sudah mulai berkurang dan pasien bisa membersihkan vulvanya sendiri, respon objektif pasien mampu menjelaskan cara perawatan vulva, tidak ada infeksi didaerah vulva dan perineum, vagina bersih, perdarahan per vagina bersih dengan criteria hasil masalah teratasi sebagian dan rencana selanjutnya yaitu melakukan vulva hygiene
59
