ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN POST PARTUM NORMAL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DELANGGU KLATEN
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan sebagai salah satu syarat mendapat gelar Ahli Madya Keperawatan
Disusun oleh : LINDA RAHMAWATI J.200.070.022
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2010
ii
iii
HALAMAN MOTTO
Menghendaki sessuatu hanya karena ada jalan lain adalah tindakan seseorang hamba menghendaki sesuatu hanya karena tiada kesulitan adalah cara bertindak hewani. Menghadapi sesuatu biar pun ada kesulitan adalah tindakan manusia berakal budi, sedangkan menghendaki sesuatu walaupun ada kesulitan karena cita-cita luhur merupakan tindakan kepahlawanan. (Narisco Irala)
Masalah akan datang cepat atau lambat, jika masalah datang sambut dengan sebaik mugkin, semakin ramah anda menyapanya semakin cepat dia akan pergi. (Artemusward)
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
Dengan segala kerendahan hati ku persembahan karya tulis ini untuk : 1. Kepada Bapak dan Ibu ku tercinta yang telah banyak memberikan do’a restu nya, dukungan dan semangat baik moral maupun spiritual, kasih sayang dengan ikhlas, tulus dan tak pernah henti. 2. Kepada kakak-kakak ku Budi daryono, Asih Yuliana dan Yulianto yang telah banyak memberikan do’a dan dukungannya. 3. Keluarga besar semua yang telah banyak memberikan do’a dan dukungan sehingga dapat menyelesaikan sekolah sampai tingkat kuliah. 4. Kepada semua dosen UMS yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu yang telah banyak memberikan ilmu pengetahuan serta bimbingan. 5. Kepada Ardiyan Susarno yang selama ini selalu disamping saya dan selalu memberikan do’a, dukungan, motivasi dan semangat yang tiada henti kepada saya. 6. Kepada teman-teman yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu baik teman satu jurusan maupun teman bermain yang telah banyak memberikan do’a dan dukungannya kepada saya.
v
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb Alhamdulillah segala puji syukur pada Allah SWT, yang senantiasa melimpahkan nikmat-Nya serta selalu memberikan yang terbaik bagi hamba-Nya. Dengan kekuatan dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN POST PARTUM NORMAL DI KELURAHAN WONOSARI”. Dalam laporan ini penulis tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1.
Prof. Dr. Bambang Setia Aji selaku Rector Universitas Muhammadiyah Surakarta
2.
Arif Widodo, A.Kep., M. Kes selaku Dekan FIK
3.
Winarsih Nur Ambarwati, S.Kep, Ns, ETN, M.Kep selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan dan dosen pembimbing.
4.
Arina Maliya, A.Kep., Msi.Med selaku Sekjur Keperawatan.
5.
Sri Rahayu, S.Kep., Ns selaku koordinat KTI dan selaku dewan penguji KTI.
6.
Sulastri, SKp. M. Kes selaku dewan penguji KTI.
7.
Segenap dosen keperawatan yang telah memberikan ilmu kepada kami.
8.
Bapak dan Ibu, kakak-kakak ku serta keluarga besar ku yang telah banyak memberikan do’a dukungan yang tiada henti kepadaku. Atas bantuan yang telah diberikan, penulis mengucapkan banyak
terimakasih, semoga mendapatkan ridho dan balasan dari Allah SWT dan semoga karya sederhana ini dapat bermanfaat. Wassalamu’alaikum Wr. Wb Surakarta, 04 Agustus 2010 vi
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ………………………………………………….
i
HALAMAN PERSETUJUAN ………………………………………...
ii
HALAMAN PENGESAHAN .………………………………………..
iii
HALAMAN MOTTO ……………………………………………… ....
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN ..………………………………………
v
KATA PENGANTAR …………………………………………………
vi
DAFTAR ISI …………………………………………………………...
vii
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………….
1
A. Latar belakang masalah ……………………………………....
1
B. Identifikasi malasah .………………………………………….
2
C. Tujuan penulisan ………………………………………………
3
D. Manfaat ………………………………………………………
3
BAB II TINJAUAN TEORI …………………………………………...
5
A. Pengertian ……………………………………………………... 5 B. Etiologi ………………………………………………………... 6 C. Manifestasi klinis ……………………………………………...
7
D. Komplikasi …………………………………………………....
9
E. Pemeriksaan penunjang ……………………………………….
10
F. Adaptasi fisiologis dan psikologis post partum ……………….
10
G. Diagnose keperawatan dan intervensi ………………………… 15 H. Pathway ……………………………………………………… BAB III RESUME KEPERAWATAN ………………………………. A. Pengkajian umum pasien ……………………………………...
vii
19 20 20
B. Data focus …………………………………………………….
25
C. Analisa data pasien …………………………………………....
25
D. Prioritas masalah ……………………………………………….
26
E. Rencana keperawatan …………………………………………
26
F. Implementasi keperawatan ……………………………………
28
G. Evaluasi ……………………………………………………….
29
BAB IV PEMBAHASAN KASUS ……………………………………
30
BAB V PENUTUP ……………………………………………………..
41
A.
Kesimpulan …………………………………………………….. 41
B.
Saran …………………………………………………………… 42
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………..
43
LAMPIRAN-LAMPIRAN …………………………………………….
45
viii
BAB I PENDAHULUAN A.
Latar belakang Pembangunan
kesehatan
pada
hakekatnya
merupakan
upaya
penyelenggaraan kesehatan untuk mencapai kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk untuk dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, yaitu sempurnanya kesehatan fisik dan mental. Pembangunan kesehatan itu merupakan salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan pembangunan nasional yang harus dicapai oleh Bangsa Indonesia seperti yang tercantum dalam Pembukaan UUD 1945. Upaya pembangunan bidang kesehatan tidak hanya terfokus pada upaya penyembuhan saja, tetapi juga berkembang kearah promotif, preventif dan rehabilitatif. Salah satu upaya pembangunan bidang kesehatan diwujudkan dalam usaha untuk meningkatkan derajat kesehatan para ibu post partum karena banyaknya komplikasi yang ditimbulkan setelah melahirkan diantaranya yaitu perdarahan, infeksi puerperalis, endometritis, mastitis, trombosis, embol dan post partum depresi. Dimana perdarahan merupakan penyebab terbanyak kematian wanita selama periode post partum. Berdasarkan penelitian diperoleh informasi bahwa angka kematian ibu di Indonesia karena perdarahan post partum mempunyai peringkat yang tinggi, salah satu penyebab perdarahannya adalah Atonia uteri atau tidak
1
2
adanya kontraksi pada uterus. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan setelah terjadi persalinan dan 50% kematian nifas terjadi dalam 24 jam pertama (Bobak, 2004). Sehingga untuk mencegah dan menangani komplikasi yang timbul, maka diperlukan pemantauan khusus dalam pemberian asuhan keperawatan yang komprehensif. Asuhan masa nifas dilakukan untuk menemukan kondisi tidak normal dan masalah-masalah kegawatdaruratan pada ibu dan perlu tidaknya rujukan terhadap keadaan kritis yang terjadi (Saefudin, 2002).
B.
Identifikasi masalah Bagaimana penerapan Asuhan Keperawatan Pada Ny. D dengan Post Partum Normal Di Wilayah Kerja Puskesmas Delanggu Klaten ?
C.
Tujuan umum dan khusus 1. Tujuan umum Adapun tujuan umum dari penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. D dengan post partum normal. 2. Tujuan khusus Mahasiswa mengetahui dan mampu : a. Melakukan pengkajian pada Ny. D dengan post partum normal.
3
b. Menyusun dan menentukan prioritas masalah keperawatan pada Ny. D dengan post partum normal. c. Menyusun rencana keperawatan pada Ny. D dengan post partum normal. d. Melakukan tindakan keperawatan pada Ny. D dengan post partum normal. e. Melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. D dengan post partum normal.
D.
Manfaat 1. Bagi Rumah Sakit Agar lebih bisa meningkatkan kwalitas pelayanannya khususnya pada ibu post partum. 2. Perawat Untuk menambah ilmu pengetahuan dan wawasan dalam penelitian serta menerapkan ilmu yang telah didapat selama studi, khususnya metodologi penelitian dalam rangka menganalisa masalah maternitas khususnya tentang post partum normal. 3. Instansi Akademik Sebagai bahan wacana diperpustakaan dan refrensi awal penelitian selanjutnya bagi perpustakaan di instalasi pendidikan.
4
4. Bagi Pasien dan Keluarga Agar pasien dan keluarga dapat menambah pengetahuannya tentang post partum normal. 5. Bagi Pembaca Untuk menambah ilmu pengetahuan dan wawasan mengenai post partum normal.
BAB II TINJAUAN TEORI A.
Pengertian Persalinan adalah suatu proses fisiologis yang memungkinkan serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir (Hacker, 2001). Persalinan normal adalah proses alamiah yang dialami aleh setiap manita hamil cukup bulan dengan kehamilan normal. Persalinan tidak normal adalah jika bayi dilahirkan sebelum waktu (prematur), lewat waktu (postmatur) atau dengan bantuan alat, seperti forseps, ekstrasi vakum, atau bisa juga lewat pembedahan (bedah caesar) (Edjun, 2004) Masa nifas atau post partum adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai dengan pulihnya alat-alat reproduksi sampai keadaan sebelum hamil, berlangsung 6-8 minggu. Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu, akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebalum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan. Ada yang membagi nifas dalam 3 periode : 1. Puerperium dini yaitu masa pemulihan dimana dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
5
6
2. Puerperium intermedial adalah pemulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu. 3. Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila ibu selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.
B.
Etiologi Penyebab mulainya persalinan. Penyebab persalinan belum diketahui tetapi ada beberapa faktor yang turut berperan dan saling berkaitan. 1. Perubahan kadar hormon Perubahan kadar hormon mungkin disebabkan oleh penuaan plasenta dan terjadi sebagai berikut : a. Kadar progesteron menurun (relaksasi otot menghilang). b. Kadar esterogen dan prostaglandin meninggi. c. Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilan, produksi hormon ini akan disupresi). 2. Distensi uterus Distensi uterus menyebabkan terjadinya hal berikut : a. Serabut ototyang teregang sampai batas kemampuan nya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi. b. Produksi dan pelepasan prostagladin F miometrium.
7
c. Sirkulasi
plasenta
mungkinterganggu
sehingga
menimbulkan
perubahan hormonal (seperti atas). 3. Tekanan janin Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam uterus, ia akan menyebabkan : a. Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus. b. Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi. 4. Faktor-faktor lain a. Penurunan tekanan secara mendadak ketika selaput amnion pecah. b. Gangguan emosional yang kuat (lewat rantai korteks-hipotalamus hipofise) dapat menyababkan pelepasan oksitosin.
C.
Manifestasi klinis 1. Adapun tanda-tanda persalinan yaitu : a. Lightening atau pengosongan Penurunan secara bertahap, wanita akan merasa lebih lega dan lebih mudah bernafas. Tetapi akibat pergeseran ini terjadi peningkatan tekanan pada kandung kemih sehingga akan lebih sering berkemih. b. Persalinan palsu Selama 4 sampai 8 minggu akhir masa kehamilan rahim menjalani kontraksi tak teratur dan bersifat sporadik. Pada bulan terakhir kehamilan, kadang-kadang setiap 10 sampai 20 menit dengan
8
intensitas lebih besar. Mengeluh merasa nyeri yang menetap pada punggung bagian bawah dan tekanan pada sakroiliaka. Kadangkadang mengalami kontraksi yang kuat, sering (braxton hicks). c. Pembukaan serviks Serviks sering dirasakan melunak akibat peningkatan kandung air dan lisis kolagen. Pembukaan secara serentak, atau penipisan sementara serviks itu melebar ke dalam segmen bawah uterus. Lendir vagina yang keluar semakin banyak akibat besarnya kongesti selaput lendir vagina. Lendir serviks berwarna kecoklatan atau bercak darah (bloody show) keluar. Serviks menjadi lunak (matang), sebagian menipis dan berdilatasi ketuban pecah dengan spontan (jensen, 2005). Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan : 1. Power yaitu kontraksi dan retraksi otot-otot rahim plus kerja otot-otot volunter dari ibu yaitu kontraksi otot perut dan diafrakma sewaktu ibu mengejan atau meneren. 2. Passage bagian tulang punggul, serviks, vagina dan dasar panggul (displacement). 3. Passager terutamam janin (secara khusus bagian kepala janin) plus plasenta, selaput dan cairan ketuban/amnion. Gambar jalannya persalinan secara klinis ditemukan sebagai berikut : 1. Tanda persalinan sudah dekat a. Terjadinya lightening. b. Terjadinya his permulaan (palsu).
9
2. Tanda persalinan a. Terjadinya his persalinan. b. Terjadinya pengeluaran pembawa tanda. c. Terjadinya pengeluaran cairan. 3. Pembagian waktu persalinan a. Kala I = sampai pembukaan lengkap. b. Kala II = pengusiran janin. c. Kala III = pengeluaran uri. d. Kala IV = observarsi 2 jam. 4. Pimpinan persalinan Sikap menghadapi setiap pembagian waktu persalinan. 5. Perawatan diruang inap Konsep rawat gabung dan mobilisasi dini.
D.
Komplikasi Komplikasi post partum (Varly, 2000: 267-273) 1. Infeksi puerpeural, yang disebabkan oleh persalinan lama, KPD dan teknik aseptik yang tidak dipatuhi. 2. Trauma traktus genitourinarius yang terinfeksi. 3. Endometritis 4. Mastitis 5. Tromboflebitis 6. Emboli pulmonal
10
7. Perdarahan post partum 8. Depresi pasca partum
E.
Pemeriksaan penunjang a. Hemoglobin b. Hematokrit c. Golongan darah d. Luekosit
F.
Adaptasi fisiologis dan psikologis post partum 1. Adaptasi fisologis a. Tanda-tanda vital Suhu 24 jam pertama meningkat kurang dari 38°C akibat adanya dehidarasi dan perubahan hormonal, relaksasi otot, normal kembali dalam 24 jam pertama, bila kenaikan suhu lebih dari 2 hari maka pasien menunjukan adanya sepsis peurpeural
infeksi traktus
urinarius, endometriasis, mastistis pembengkakan payudara pada hari kedua ketiga dapat menyebabkan peningkatan suhu pasien. b. Sistem kardiovoskuler Dapat terjadi bradikardi setelah persalinan, takhikardi bisa terjadi merefleksikan atau menunjukan adanya kesulitan dalam proses persalinan atau persalinan lama, perdarahan yang berlebihan (hemorogie post partum).
11
c. Tekanan darah normal setelah melahirkan, penambahan sistolok 30 mmHg atau penambahan diastolik 15mmHg khususnya bila diseratai adanya sakit kepala atau gangguan pengelihatan. d. Laktasi Produk ASI mulai hari ke-4 post partum, pembesaran payudara, puting susu menonjol, kolostrum berwarna kuning keputihan, areola mamae berwarna hitam dan kembali normal setelah minggu pertama. e. Sistem gastrointestinal Pengendalian fungsi defekasi lambat dalan minggu pertama, peristaltik usus terjadi penurunan segera setelah bayi lahir. f. Sistem muskulo skeletal Terjadi peregangan dan penekanan otot, oedema ekstremitas bahwa akan berkurang dalam minggu pertama. g. Sistem perkemihan Kandung
kemih
oedema
dan
sensitifitas
menurun
sehingga
menimbulkan overdestension. h. Sistem reproduksi Terjdi proses involusio uteri dimana terjadi perubahan penebalan alat genetalia interna dan eksterna ang berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil (Wiknjosastro, 2000:237). Macam-macam lochea atau darah niifas adalah : (1)Lochea rubra : berwarna merah pada hari pertama sampai hari kedua paska persalinan.
12
(2)Lochea sanguinolenta : berwarna merah kecoklatan pada hari ketiga sampai hari ketujuh paska persalinan. (3)Lochea serosa : berwarna merah kekuningan pada hari ketujuh sampai hari keempat belas paska persalinan. (4)Lochea alba : berwarna putih setelah dua minggu paska persalinan. i. Sistem indokrin Mengalami perubahan secara tiba-tiba dalam kala IV persalinan. Setelah plasenta lahir terjadi penurunan estrogen dan progesteron. Prolaktin menurun pada wanita yang tidak meneteki bayinya dan akan meningkat pada wanita yang meneteki. Menstruasi biasanya setelah 12 minggu post partum pada ibu yang tidak menyusui dan 36 minggu pada ibu yang menyusui. j. Induksi oksitosin Sifat farmakologi oksitosin adalah kontraksi bersifat ritmik, sedikit bersifat deuritik, waktu paruh sangat singkat (3 menit) dan awal kerja 5 menit. Syarat pemberian oksitosin, kelahiran aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi, sefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar dan mulai membuka). Induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil bila skor bishop lebih dari 8. k. Payudara bengkak (Engorgement) Payudara terasa lebih penuh / tegang dan nyeri sekitar hari ketiga atau keempat sesudah melahirkan akibat statis di vena dan pembuluh limfe,
13
tanda bahwa ASI mulai banyak di sekresi. Sering terjadi pada payudara yang elastissitasnya kurang. Bila tidak dikeluarkan , ASI menumpuk dalam payudara sehingga areola menjadi menonjol, puting lebih datar dan sukar diisap bayi. Kulit payudara nampak lebih merah mengkilap, ibu demam, dan payudara terasa nyeri sekali. Untuk pencegahan susukan bayi setelah lahir bila memungkinkan tanpa dijadwal (on demand) keluarkan ASI dengan tangan. l. Prolaktin Pada kehamilan, prolaktin serum mulai meningkat pada trimester pertama dan meningkat secara progresif sampai aterm. Secara umum diyakini bahwa walaupun semua unsur hormontal (estrogen, progesteron, tiroid, insulin dan kartisol bebas) yang diperlukan untuk pertambuhan payudara dan produksi susu terdapat dalam kadar yang meningkat selama kehamilan kadar estrogen yang tinggi menghambat pengikatan prolaktin pada jaringan. Sehingga menghambat efek proloktin pada epitel target. m. Estrogen Estrogen merupakan faktor yang mempengaruhi : 1.
Pertumbuhan uterus.
2.
Pertumbuhan payudara.
3.
Retensi air dan natrium.
4.
Pelepasan hormon hipofise.
14
n. Progesteron Progesteron mempengaruhi tubuh ibu melalui : 1.
Relaksasi otot polos.
2.
Relaksasi jaringan ikat.
3.
Kenaikan suhu.
4.
Perkembangan duktus laktoferus dan alveoli.
5.
Perubahan sekretonik dalam payudara.
2. Adaptasi psikologis ibu dalam menerima perannya sebagai orang tua. Setelah melahirkan secara bertahap. a. Fase taking in Terjadi pada hari pertama dan kedua setelah melahirkan. Ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan, memfokuskan energi pada bayi yang menyebabkan persepsi penyempitan dan kemampuan menerima informasi kurang. b. Fase taking hold Mulai dari hari ketiga setelah melahirkan. Pada minggu keempat sampai kelima ibu siap menerima peran barunya dalam belajar tentang hal-hal baru. c. Fase letting go Dimulai sekitar minggu kelima setelah melahirkan. Anggota keluarga telah menyesuaikan diri dengan lahirnya bayi.
15
G.
Diagnosa keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan (Dongoes, 2000:338). Tujuan : nyeri berkurang. Kriteria hasil : mengungkapkan hilang nya nyeri setelah dilakkukan tindakan, dibuktikan dengan pasien mengatakan nyeri berkurang. Intervensi : a. Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri. b. Beri informasi mengenai penyebab nyeri. c. Kaji suhu dan nadi. d. Ajarkan teknik relaksasi. e. Kolaborasi pemberian analgetika. 2. Kurang pengetahuan tentang perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi (Doenges, 2000). Tujuan : pasien dapat mendemonstrasikan dan mengungkapkan pemahaman diri post partum. Kriteria hasil : a. Pasien paham cara-cara perawatan diri dan bayi. b. Pasien mampu mendemonstrasikan. Intervensi : a. Kaji tingkat pengetahuan pasien. b. Beri informasi tentang perawatan diri dan dan bayi. c. Beri pendidikan kesehatan. d. Dorong pasien untuk melakukan sendiri.
16
e. Libatkan keluarga ketika memberi pendidikan kesehaatan. 3. Perubahan pola eliminasi: BAB (konstipasi) berhubungan dengan penurunan otot abdomen, penurunan peristaltik usus (Doenges, 2000). Tujuan : pola eliminasi normal. Kriteria hasil : pasien bila BAB dengan konstipasi lembek. Intervensi : a. Anjurkan klien untuk tidak menahan BAB. b. Berikan cairan per-oral 6-7gelas perhari. c. Observasi penyabab gangguan eliminasi BAB. d. Ajarkan untuk ambulasi dini sesuai toleransi. e. Kolaborasi pemberian obat pencahar. f. Kolaborasi pemberian diit tinggi serat. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (Doenges, 2000). Tujuan : infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil : a. Luka episiotomi membaik. b. Tidak ada tanda infeksi. Intervensi : a. Monitor tanda vital terutama suhu. b. Observasi tanda-tanda infeksi . c. Lakukan perawatan luka. d. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
17
e. Kolaborasi tentang pemberian antibiotik. f. Jaga kebersihan sekitar luka. 5. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan pendarahan pasca partum. Tujuan : tidak terjadi kekurangan volume cairan. Kriteria hasil : a. Individu akan mempertahankan masukan cairan dan elektrolit. b. Mengidentifikasi cairan yang abnormal dan mengganti cairan sesuai dengan kebutuhan. c. Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal. Intervensi : a. Beritahu pasien tentang jumlah lochea yang normal. b. Anjurkan untuk menghubungi dokter bila pengeluaran lochea berlebihan. c. Hindari masase yang tak perlu pada fundus, yang dapat menyebabkan relaksasi uterus dan hemoragic. d. Ppertahankan cairan parenteral sesuai instruksi. e. Ukur intake dan output cairan. 6. Perubahan proses keluarga, parenting berhubungan dengan kelahiran anak I, harapan tidak realistik dan stresor (Doenges, 2001). Tujuan : klien dan pasangan menceritakan perasaan berkenaan dengan menjadi orang tua dan secara aktual melakukan tugas perawatan bayi.
18
Intervensi : a. Kaji usia status perkawinan, ketersediaan sumber pendukung dan latar belakang budaya. b. Dorongan untuk menceritakan kesulitan mmenjadi orang tua . c. Beri informasi tentang kebutuhan dan perawatan bayi. d. Biarkan orang tua mengawasi perawat saat merawat anak. e. Beri dorongan orang tua untuk ikut serta dalam perawatan.
19
H.
PATHWAY Proses keluarnya hasil Konsepsi melalui jalan lahir Kala IV (2 jam post partum) Setelah kala IV Adaptasi Fisiologis Penurunan hormon
episiotomy
Esterogen & progesteron
Adaptasi Psikologis komplikasi
sensitifitas otot
taking in
terputusnya kontinuitas jaringan
Menstimulasi hippofisis
jalan masuk kuman
Anterior & posterior
Resti infeksi
Sekresi
sekresi
Prolaktin
oxytoxin
leting go pendarahan volume cairan menurun Resti kurang volume cairan
motilitas dan tonus otot
kelahiran anak I
konstipasi
Perubahan pola eliminasi BAB
Perubahan proses keluarga
Kurang informasi
Kurang pengetahuan tentang perawatan diri pasca partum & BBL dan perawatan payudara
Pengeluaran ASI tidak lancar
nyeri
belum pengalaman
Laktasi
Pembengkakan payudara
taking hold
Sumber : Hacker, 2001
BAB III RESUME KEPERAWATAN A.
Pengkajian umum Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Mei 2010 pukul 15.00 WIB di Kelurahan Wonosari, Delanggu, Klaten. 1. Biodata Nama Ny. H 20 tahun, perempuan, islam, SMU, karyawati, Wonosari, Dlanggu, Klaten. Penanggung jawab Tn. Y 21 tahun, laki-laki, islam, SMU, karyawan, Wonosari, Dlanggu, Klaten. 2. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan. 3. Riwayat kesehatan Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan setelah melahirkan anak pertamanya yang mempunyai BB 3700 gram dan pasien mengatakan kurang paham tentang perawatan payudara. Pasien mengatakan belum pernah mondok di rumah sakit. Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM (Diabetes Mellitus), Hipertensi dan Asma. Di dalam anggota keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan maupun alergi. Pasien menarche pada usia 13 tahun, lama haid 7 hari, warna haid merah segar, siklus haid 28 hari, jumlah pembalut 2 pembalut dalam 1 hari, dan tidak ada keluhan. Menikah pada waktu usia 19 tahun, lama pernikahan sudah 1 tahun, pernikahan yang pertama, memiliki 1 anak. G1P1A0, melahirkan pd tanggal 24 mei 2010, tidak
20
21
mengalami komplikasi/penyulit, melahirkan dengan normal, di tolong oleh Bidan dengan melahirkan seorang bayi laki-laki dengan BB 3700 gram dengan keadaan sehat dan baik. Pasien mengatakan belum pernah KB. 4. Pola pemenuhan kebutuhan sehari hari : a. Nutrisi Pasien mengatakan makan 3kali sehari dan memperbanyak sayuran hijau, pasien mengatakan lebih banyak makan sayuran dan buahbuahan, pasien mengatakan minum 7-8 gelas perhari dan diselingi minum susu, pasien mengatakan tidak ada keluhan. b. Eliminasi Pasien mengatakan selama hamil BAK lebih sering terutama pada trimester ke 3 yaitu 7-9 kali dalam sehari, setelah melahirkan pasien mengatakan BAK 5-6 kali dalam sehari, dan pasien mengatakan BAB 1 kali dalam sehari, pasien mengatakan tidak ada keluhan. c. Istirahat Selama hamil pasien mengatakan tidur selama 6-7 jam pada malam hari dan tidak pernah tidur siang karena bekerja, setelah melahirkan pasien mengatakan tidur selama 7-8 jam pada malam hari dan sering terbangun untuk menyusui bayinya, jika ada waktu senggang pasien lebih sering menggunakannya untuk berkumpul sambil nonton tv bersama keluarga, pasien mengatakan tidak ada keluhan.
22
d. Aktifitas Selama hamil pasien mengatakan selama hamil masih bekerja tapi dengan hati-hati dan tidak terlalu capek, setelah melahirkan pasien mengatakan untuk sementara cuti dari pekerjaannya dulu dan mengurangi kegiatannya dan juga tidak banyak bergerak karena masih takut dengan luka jahitannya, pasien mengatakan masih takut untuk bergerak karena masih merasakan nyeri pada luka jahitannya. e. Hygiene Pasien mengatakan selama hamil dan setelah melahirkan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 1 kali dalam 2 hari dan ganti pakaian 2 kali sehari, pasien mengatakan tidak ada keluhan. f. Riwayat psikologis dan spiritual Pasien
mengatakan sangat senang sekali dengan kelahiran anak
pertamanya ini, pasien mengatakan jika keluarganya sangat senang sekali dengan kelahiran anak pertamanya ini, pasien beragama islam dan rajin menunaikan sholat 5 waktu dan rajin berdoa. g. Riwayat sosial budaya Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya cukup harmonis, pasien mengatakan hubungan dengan tetangganya cukup baik, pasien mengatakan selama masa nifas dilarang mertuanya untuk tidak mengerjakan pekerjaan yang berat-berat dulu.
23
h. Pengetahuan ibu Pasien mengatakan selama masa nifas harus memperbanyak makan sayuran hijau seperti daun katub untuk memperlancar pangeluaran ASI, pasien mengatakan ASI sangat baik untuk bayinya, untuk pertumbuhan dan perkembangan bayinya dan juga untuk kekebalan tubuh bayinya, pasien mengatakan sedikit paham tentang makanan untuk bayinya, pasien mengatakan akan memberikan ASI eksklusif bagi bayinya selama beberapa bulan kedepan dan jika sudah mulai bekerja akan tetap memberikan ASI eksklusif tapi diselingi dengan susu formula, pasien mengatakan kurang begitu paham tentang perawatan payudara yang benar, pasien mengatakan dalam perawatan bayinya masih dibantu oleh keluarganya. 5. Pemeriksaan fisik a. Hasil tanda-tanda vital Keadaan umum pasien baik, kesadaran pasien composmentis, status emosional stabil, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, respirasi 24 kali/menit, suhu 36,8° C, berat badan 49 kg, tinggi badan 158 cm. b. Keadaan umum Kepala mesochepal tidak ada benjolan, rambut hitam lurus, muka simetris bersih, mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, hidung simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, telinga simetris, bersih, pendengaran baik, mulut mukosa lembab, gigi
24
bersih, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroyd, bagian dada pada jantung inspeksi ictus kordis tidak tampak, palpasi ictus cordis tidak tampak, perkusi redup, auskultasi regular, pada paru-paru inspeksi pengembangan dada kanan kiri sama, palpasi tidak terdapat nyeri tekan, perkusi sonor, auskultasi vesikuler, mamae putting susu menonjol, aerola hiperpigmentasi, ASI dapat keluar, payudara lunak tidak bengkak, abdomen inspeksi terdapat linea nigra, tidak ada nyeri tekan, palpasi tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat, kontraksi kuat, perkusi tympani, genetalia lochea sangoelenta, warna merah kecoklatan, jumlah pembalut 2 kali dalam 1 hari, ekstremitas atas bawah dapat berfungsi dengan baik tidak ada oedema, tidak ada varises, perenium dan anus terdapat 1 jahitan pada perenium, keadaan luka kering, tidak ada tanda radang. c. Pemeriksaan penunjang Tidak ada pemeriksaan laboratorim yang menunjang. d. Obat-obatan yang sudah didapat Amphicilin 500 mg 3 kali 1 tablet, sf 3 kali 1 tablet, antalgin 500 mg 3 kali 1 tablet.
25
B.
Data fokus 1. Data subyektif : Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan, pasien mengatakan nyeri saat bergerak pada luka jahitan, pasien mengatakan skala nyeri 4, pasien mengatakan kurang begitu paham tentang perawatan payudara. 2. Data obyektif : Pasien tampak menahan nyeri, pasien tampak berhati-hati ketika bergerak, P : dirasakan seperti berdenyut-denyut, Q : nyeri ketika melakukan pergerakan, R : nyeri pada luka jahitan perineum/episiotomy, S : skala nyeri 4, T : nyeri terasa sering dan tak tentu waktunya ketika bergerak, pasien tidak begitu paham tentang perawatan payudara, pasien menggeleng saat di tanya, keadaan luka jahitan kering, terdapat 1 jahitan, tanda-tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,8°C, respirasi 84 kali/menit, nadi 24 kali/manit.
C.
Analisa data pasien 1. Data subyektif pasien mengatakan nyeri saat bergerak pada luka jahitan, data obyektif pasien tampak menahan nyeri , skala nyeri 4, P : dirasakan seperti berdenyut-denyut, Q : nyeri ketika melakukan pergerakan, R : nyeri pada luka jahitan perineum/episiotomy, S : skala nyeri 4, T : nyeri terasa sering dan tak tentu waktunya ketika bergerak, etiologi : terputusnya kontinuitas jaringan, problem : nyeri.
26
2. Data subyektif pasien mengatakan kurang begitu paham tentang perawatan payudara, data obyektif pasien menggelengkan kepala saat ditanya tentang perawatan payudara, etiologi : kurangnya sumber informasi, problem : kurang pengetahuan. 3. Data subyektif pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan, pasien mengatakan skala nyeri 4, data obyektif keadaan luka kering, terdapat 1 jahitan, Redness : tidak ada, ecimosis : tidak ada, edema : tidak ada, discharge : tidak ada, approximately : tidak ada, etiologi : adanya luka insisi perineum, problem : resiko tinggi infeksi.
D.
Prioritas masalah 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. 2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi tentang perawatan payudara. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi perineum/episiotomy.
E.
Rencana keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil pasien tampak rileks, skala nyeri 1, pasien mengatakan nyeri berkurang.
27
Dengan intervensi monitor tanda-tanda vital, kaji tingkatan nyeri, ajarkan teknik relaksasi, beritahu penyebab nyeri, beri posisi yang nyaman, kolaborasi pemberian analgetik. 2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi tentang perawatan payudara. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan pasien mengerti tentang cara perawatan payudara dengan kriteria hasil pasien tahu tentang perawatan payudara, pasien tahu manfaat perawatan payudara. Dengan intervensi jelaskan tujuan dan manfaat tentang perawatan payudara, mendemontrasikan perawatan payudara, jelaskan manfaat ASI, ajarkan cara menyusui yang benar. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi perineum/episiotomy. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi, dengan kriteria hasil luka insisi perineum membaik, tidak ada tanda-tanda infeksi. Dengan intervensi monitor tanda-tanda vital, observasi tanda-tanda infeksi, jaga kebersihan sekitar luka, kolaborasi dalam pemberian analgetik.
28
F.
Implementasi keperawatan Pada tanggal 29 mei 2010 dengan diagnose “Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi perineum/episiotomy” implementasi yang dilakukan mengkaji tanda-tanda vital dengan respon subyektif pasien mengatakan mau diperiksa, respon obyektif tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,8°C, respirasi 24 kali/menit, nadi 84 kali/menit, kemudian mengkaji tanda-tanda infeksi dengan respon subyektif pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan, respon obyektif keadaan luka kering, terdapat 1 jahitan. Pada tanggal 30 mei 2010 dengan diagnose “Resiko tinggi infeksi berhubungan
dengan
adanya
luka
insisi
perineum/episiotomy”
implementasi yang dilakukan mengkaji tanda-tanda vital dengan respon subyektif pasien mengatakan mau diperiksa, respon obyektif tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,5°C, respirasi 24 kali/menit, nadi 84 kali/menit, kemudian menjaga kebersihan sekitar luka dengan respon pasien mengatakan nyeri berkurang, respon obyektif luka kering, kemudian melakukan perawatan luka dengan respon subyektif pasien mengatakan mau dilakukan perawatan luka, respon obyektif luka kering. Untuk diagnose yang ke 2 “nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan” implementasi yang dilakukan memberikan posisi yang nyaman dengan respon subyektif pasien mengatakan ingin istirahat dengan nyaman, respon obyektif pasien tampak nyaman, kemudian mengkaji tingkatan nyeri respon subyektif pasien mengatakan nyeri berkurang, respon obyektif skala nyeri 2.
29
Pada tanggal 31 mei 2010 dengan diagnose “nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan” implementasi yang dilakukan mengkaji tingkatan nyeri dengan respon subyektif pasien mengatakan skala nyeri 1, respon obyektif skala nyeri 1, kemudian mengajarkan atau memberikan posisi yang nyaman dengan respon subyektif pasien mengatakan ingin istirahat lebih nyaman, respon obyektif pasien tampak rileks. Kemudian untuk diagnose yang ke 3 “Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan payudara” implementasi yang dilakukan menjelaskan tujuan dan manfaat perawatan payudara dengan respon subyektif pasien mengatakan ingin tahu tentang perawatan payudara, respon obyektif pasien tampak memperhatikan, kemudian mengajarkan tentang cara perawatan payudara dengan respon subyektif pasien ingin tahu caranya, respon obyektif pasien dapat mempraktekkan caranya, kemudian menjelaskan manfaat ASI respon subyektif pasien mengatakan ingin mengetahui manfaatnya, respon obyektif pasien tampak memperhatikan.
G.
Evaluasi tindakan Pada tanggal 29 mei 2010 untuk diagnose “Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi perineum/episiotomy” dengan hasil evaluasi subyek pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan, obyektif luka kering, skala nyeri 4, assesement masalah keperawatan resiko tinggi infeksi belum teratasi, planning intervensi dilanjuutkan. Pada tanggal 30 mei 2010
30
dengan diagnosa “Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi perinenum/episiotomy” dengan hasil evaluasi subyektif pasien mengatakan nyeri berkurang, obyektif luka kering, assesement masalah keperawatan resiko tinggi infeksi teratasi, planning intervensi dihentikan. Pada
tanggal 30 mei 2010 diagnose “nyeri berhubungan dengan
kontinuitas jaringan” dengan hasil evaluasi subyektif pasien mengatakan nyeri berkurang, obyektif skala nyeri 2, assesement masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian, planning intervensi dilanjutkan. Pada tanggal 31 mei 2010 dengan diagnose “nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan” dengan hasil evaluasi subyektif pasien mengatakan nyeri berkurang, obyektif skala nyeri 1, assesement masalah keperawatan nyeri teratasi, planning intervensi dihentikan. Kemudian pada tanggal 31 mei 2010 untuk diagnose “Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi tentang perawatan payudara” dengan hasil evaluasi subyektif pasien mengatakan sudah paham tentang perawatan payudara, obyektif pasien dapat mempraktekkan tentang cara perawatan payudara, assesement masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi, planning intervensi dihentikan.
BAB IV PEMBAHASAN A.
Pengkajian Pada pembahasan laporan ini penulis melakukan pengkajian menggunakan metode wawancara, pengamatan/observasi dan pemeriksaan fisik pada pasien. Kekuatan dari metode wawancara adalah dapat dilakukan tanpa bantuan alat apapun. Dilakukan secara langsung. Kelemahannya jika dalam perbincangan tidak terarah akan membutuhkan waktu yang lama. Kekuatan metode pengamatan adalah kriteria yang diamati jelas. Kelemahan membutuhkan jangka waktu yang lama. Pada metode pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan bantuan alat dan secara langsung dapat memeriksan dan mengetahui kondisi fisik pasien. Hasil pemeriksaan fisik jelas.
B.
Diagnosa 1. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul adalah : a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. Nyeri adalah suatu keadaan dimana individu mengalami perasaan yang tidak nyaman dan berespon terhadap stimulus yang berbahaya (Carpenito, 2000). Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial, digambarkan dalam
31
32
istilah seperti kerusakan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan (Wilkinson, edisi 7). Nyeri adalah pengalaman emosional atau sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan (Nanda, 2006). Nyeri ditegakkan bila ada data yang mendukung yaitu melaporkan nyeri insisi, kram, nyeri tekan pada abdomen, perilaku melindungi, wajah kemerahan (Doenges, 2000). Diagnosa ini ditegakkan karena ditemukan data-data yang mendukung yaitu data subyektif pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan saat bergerak. Data obyektif, pasien tampak menahan nyeri saat bergerak, skala nyeri 4. Penulis memprioritaskan masalah ini menjadi diagnosa kedua karena berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien saat itu dan apabila masalah
tersebut
tidak
segera
diatasi
akan
menimbulkan
ketidaknyamanan pasien, mengganggu aktivitas klien dan apabila rasa nyeri sudah ditransmisikan oleh syaraf ke otak, maka akan terjadi nyeri hebat dan bisa menyebabkan syok neuroginik.
33
b. Kurang pengetahuan tentang perawatan payudara berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Kurang pengetahuan adalah suatu kondisi dimana individu atau kelompok
mengalami
kekurangan
pengetahuan
kognitif
atau
ketrampilan psikomotor mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan pengobatan (Carpenito, 2001). Kurang pengetahuan adalah tidak ada atau kurang informasi kognitif berhubungan dengan topic yang spesifik (Nanda, 2006). Alasan diagnosa ini diangkat menjadi diagnosa ketiga karena berdasarkan keluhan pasien saat itu (Doenges, 2000). Dengan data subyektif, pasien mengatakan tidak tahu cara merawat payudara dan manfaat dari perawatan payudara. Data obyektif, pasien menggeleng saat ditanya tentang perawatan payudara, puting susu terlihat kotor. Penulis memprioritaskan masalah ini karena bila tidak diangkat akan menimbulkan masalah-masalah dalam perawatan payudara dan laktasi seperti payudara bengkak, ASI tidak bisa keluar, abses payudara, puting lebih datar dan payudara terasa nyeri. c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi perinium/episiotomy. Resiko tinggi infeksi adalah keadaan dimana seorang individu beresiko terserang agen oportunistik atau patogenik (virus, jamur, bakteri, protozoa dan parasit) dari beberapa sumber baik dari dalam maupun dari luar tubuh (Carpenito, 2000). Resiko infeksi adalah
34
peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organism pathogen (Nanda, 2006). Resiko infeksi adalah suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan resiko terserang organism patogenik (Wilkinson, edisi 7). Resiko tinggi infeksi dapat ditegakkan bila ada kata mendukung yaitu kemerahan pada kulit sekitar luka, nyeri, oedema eksudat, peningkatan suhu, nadi dan sel darah putih (Doenges, 2000). Diagnosa tersebut ditegakkan karena didapatkan data subyektif, pasien mengatakan ada luka yang dijahit pada perineum. Data obyektif yaitu terdapat 1 jahitan, keadaan luka kering. Suhu tubuh 36,8° C . Penulis memprioritaskan masalah ini menjadi diagnosa ketiga. Karena berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien saat itu dan apabila perawatan luka pasien tidak segera ditangani dengan menggunakan teknik aseptik yang benar sedangkan kondisi daya tahan tubuh yang kurang baik, maka akan terjadi infeksi yang disebabkan atau yang bersumber dari organisme patogenik seperti virus, jamur, bakteri, protozoa dan parasit baik dari dalam maupun dari luar tubuh. 2. Diagnosa yang tidak muncul dalam kasus adalah : a. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan perdarahan pasca partum. Kekurangan volume cairan adalah keadaan dimana seseorang yang tidak makan dan minum peroral mempunyai resiko terjadinya dehidrasi vaskuler, intertisial, atau interseluler (Carpenito,2000).
35
Kekurangan volume cairan adalah penurunan cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler, mengarah kepada dehidrasi, kehilangan cairan tanpa perubahan sodium (Nanda, 2006). Resiko kekurangan volume cairan adalah resiko untuk mengalami dehidrasi intraseluler, seluler atau veskuler (Nanda, 2006). Resiko kekurangan volume cairan adalah kondisi seorang individu yang beresiko mengalami dehidrasi vaskuler atau intraseluler (Wilkinson, edisi 7). Ditandai dengan tidak adanya keseimbangan antara masukan dan haluaran, membran mukosa kering atau kulit kering, berat badan berkurang, turgor kulit menurun, haus/mual/anoreksia. Batasan karakteristik kekurangan volume cairan adalah mengalami kelemahan, haus, penurunan turgor kulit/lidah, membrane mucus/kulit kering, nadi meningkat, tekanan darah menurun, volume/tekanan nadi menurun, dll (Nanda, 2006). Sedangkan pada pengkajian penulis tidak menemukan data-data yang mendukung seperti diatas. b. Perubahan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot abdomen, peristaltik menurun. Konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang individu mengalami atau beresiko tinggi atau mengalami statis pada usus besar mengakibatkan jarang BAB, feses keras dan kering (Carpenito, 2000). Konstipasi adalah penurunan frekuensi defekasi dengan diikuti kesulitan atau pengeluaran feces yang tidak tuntas atau feces kering dan keras (Nanda, 2006). Konstipasi adalah suatu penurunan frekuensi
36
defekasi yang normal pada seseorang, disertai dengan kesulitan keluarnya feces yang tidak lengkap atau keluarnya feces yang sangat keras dan kering (Wilkinson, edisi 7). Untuk menegakkan diagnosa harus ada data yang mendukung adalah data mayor yaitu feses keras dan defekasi kurang dari 3 minggu. Data minor yaitu menurunnya bising usus keluhan rektal penuh. Keluhan mengejan dan nyeri pada saat defekasi, perasaaan pengosongan tidak kuat. Sedangkan pada kasus diatas, penulis tidak menemukan data yang mendukung seperti diatas. c. Perubahan proses keluarga, parenting berhubungan dengan kelahiran anak pertama, harapan tidak realistik dari stresor (Doenges,2001). Perubahan proses keluarga adalah keadaan dimana terdapat resiko terhadap gangguan proses interaksi antara orang tua/pemberi asuhan utama dan bayi (Carpenito, 2000). Perubahan proses keluarga adalah suatu perubahan dalam hubungan dan/atau fungsi keluarga (definisi Nanda tidak menjelaskan suatu masalah secara mendasar, definisi yang lebih jelas mungkin : kondisi disfungsi yang dialami suatu keluarga dan biasaya berfungsi efektif) (Wilkinson, edisi 7). Hal ini disebabkan karena adanya faktor situasional yang berhubungan dengan harapan yang tidak realistik, kehilangan tidak dikehendaki dan faktor maturasional seperti usia remaja (Carpenito, 2000). Hal ini tidak terjadi karena pasien menerima kehadiran bayi nya dengan senang hati dan pasien tergolong orang dewasa.
37
C.
Intervensi 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan dengan rencana tindakan : kaji karakteristik, lokasi intensitas dan skala nyeri dengan rasional membantu dalam mengidentifikasi derajat kenyamanan dan kebutuhan untuk keefektifan analgesik (Doenges, 2000). Berikan informasi mengenai penyebab nyeri dengan rasional untuk meningkatkan pemecahan masalah, membantu mengurangi rasa nyeri (Doenges, 2000). Atur posisi klien senyaman mungkin denganrasional memperlancar peredaran darah serta menurunkan nyeri (Doenges, 2000). Ajarkan teknik relaksasi dengan teknik nafas dalam bila nyeri muncul dengan rasional keadaan rileks meningkatkan kesenganan pasien (Doenges, 2000). Pemberian analgesic (Wilkinson, edisi 7). Penatalaksanaan nyeri : meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyaman yang dapat diterima oleh pasien (Wilkinson, edisi 7). 2. Kurang pengetahuan tentang perawatan payudara berhubungan dengan kurangnya informasi dengan rencana tindakan : jelaskan pentingnya perawatan payudara dengan rasional membantu mencegah puting pecah dan luka, menjamin supali susu adekuat, memberikan kenyamanan dan pembuat peran ibu menyusui (Doenges, 2000). Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang perawatan payudara dengan rasional menhindari penyampaian informasi yang tidak afektif dan
dapat mengetahui
seberapa dalam pengetahuan pasien (Doenges, 2000). Lakukan breast care dengan rasional peragaan secara langsung dapat gambaran nyata
38
tentang informasi yang kita berikan (Doenges, 2000). Anjurkan pasien untuk menyusui bayinya setelah melahirkan dengan rasional menghindari terjadinya bingung puting pada bayi (Doenges, 2000). Jelaskan kegunaan ASI dengan rasional membantu pasien mengetahui keuntungan ASI (Doenges, 2000). 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi perineum/episiotomy dengan rencana tindakan : monitor vital sign dengan rasional jika ditemukan peningkatan suhu, nadi, diduga terjadi infeksi (Doenges, 2000). Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dengan rasional membantu mencegah dan menghalangi penyebaran infeksi dan membantu proses penyembuhan luka (Doenges, 2000). Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dengan rasional menurunkan kontaminasi silang (Doenges, 2000). Anjurkan untuk menjaga kebersihan luka dan rasional lingkungan yang lembab merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, bakteri dapat berpindah melalui aliran kapiler ke luka insisi (Doenges, 2000). Kolaborasi pemberian antibiotik dengan rasional dapat mencegah infeksi dan penyebaran kejaringan sekitar aliran darah asalkan baik cara dan dosis sesuai dengan keadaan klien (Doenges, 2000). Pantau tanda/gejala infeksi (misalnya suhu tubuh, denyut jantung, pembuangan, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise) (Wilkinson, edisi 7). Informasikan untuk menjaga hygiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi (Wilkinson, edisi 7).
39
Ajarkan pasien cara mencuci tangan yang benar (Wilkinson, edisi 7). Berikan terapi antibiotic bila diperlukan (Wilkinson, edisi 7 ).
D.
Implementasi 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. Tindakan yang dilakukan adalah observasi tanda-tanda vital rasional pada kebanyakan pasien yang mengalami nyeri menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat (Doenges, 2000). Memberitahu pasien penyebab nyeri rasional untuk meningkatkan pemecahan masalah, membantu mengurangi rasa nyeri (Doenges, 2000). Memberikan posisi yang nyaman rasional memperlancar peredaran darah serta menurunkan nyeri (Doenges, 2000). Menganjurkan pasien untuk tarik nafas dalam jika nyeri menurunkan ketegangan emosional dan dapat meningkatkan perasaan kontrol sebagai mekanisme koping pasien (Doenges, 2000). Kekuatan dari pelaksanaan tindakan dapat dilakukan dengan baik karena adanya keterlibatan pasien yang kooperatif dan mematuhi anjuran tim kesehatan. Kelemhannya pasien kurang yakin tindakan tersebut dapat mengatasi nyeri karena disebabkan nyeri masih timbul. 2. Resiko
tinggi
infeksi
berhungan
dengan
adanya
luka
insisi
perineum/episiotomy. Tindakan yang dilakukan adalah monitoring tanda-tanda vital rasionalnya jika ditemukan adanya peningkatan suhu, nadi, diduga terjadi
40
infeksi (Doenges, 2000). Melakukan perawatan luka rasional dapat membantu penyembuhan atau penurunan resiko terjadinya infeksi (Doenges, 2000). Kekuatan pasien mau mengikuti : anjuran perawat untuk menjaga lukanya agar tetap kering. Kelemahannya bisa terjadi cross infeksi, biaya akan meningkat karena perawatan bertambah
E.
Evaluasi 1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan. Evaluasi yang ditemukan : pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 1, pasien tampak tenang nyaman. Masalah teratasi dan rencana tindakan dihentikan. 2. Kurang pengetahuan tentang perawatan payudara berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Evaluasi yang ditemukan : pasien mengatakan sudah tahu tentang perawatan payudara. Masalah teratasi dan rencana tindakan dihentikan. 3. Resiko
tinggi
infeksi
berhubungan
dengan
luka
insisi
perineum/episiotomy. Evaluasi yang ditemukan : pasien mengatakan nyeri berkurang, luka kering, tidak ada pus, masalah teratasi dan tindakan dihentikan.
BAB V PENUTUP Berdasarkan uraian-uraian dari bab sebelumnya maka penulis menarik beberapa kesimpulan dan memberikan saran sebagai berikut : A.
Kesimpulan Berdasarkan
pengertian
diatas,
maka
penulis
dapat
menarik
kesimpulan Pelaksanaan Asuhan keperawatan pada Ny. D dengan post partum normal adalah suatu tindakan keperawatan yang diberikan pada ibu post partum mulai dari pengkajian data, menyusun dan menetukan prioritas masalah keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melakukan tindakan keperawatan dan terakhir melakukan evaluasi keperawatan. Pengkajian sudah dapat dilakukan pada Ny. D dengan metode wawancara, pengamatan/observasi dan dengan melakukan pemeriksaan fisik. Setelah melakukan pengkajian pada Ny. D maka di dapatkan tiga prioritas masalah yaitu resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi perineum/episiotomy, nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan, dan kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi tentang perawatan payudara. Rencana keperawatan pada Ny. D sudah dapat di susun dengan baik. Tindakan keperawatan pada Ny. D sudah dapat di laksanakan pada tanggal 29-31 mei 2010. Dan setelah melakukan tindakan keperawatan kemudian melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. D dengan hasil evaluasi yaitu ketiga prioritas masalah resiko infeksi berhubungan
41
42
dengan adanya luka insisi perineum/episiotomy, nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan, dan kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi tentang perawatan payudara mampu teratasi dan intervensi atau tindakan keperawatan dapat di hentikan.
B.
Saran Adapun saran yang dapat diberikan setelah melakukan study kasus mengenai post partum normal adalah : 1. Kepada masyarakat umumnya dan kepada pasien post partum dan keluarga khususnya agar selalu memeriksakan kondisi bayi dan kondisi ibunya setelah melahirkan agar tidak terjadi kondisi kritis. 2. Kepada tenaga kesehatan agar selalu memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasiennya agar pasien mendapatkan kepuasan terhadap pelayanan yang telah diberikan.
DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Jual. 2000. Diagnosa Keperawatan. Alih Bahasa Monica Ester, S.Kp. Jakarta:EGC. Carpenito, Lynda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Alih Bahasa Yasmin Asih. Edisi 10. Jakarta:EGC. Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana asuhan keperawatan. Alih Bahasa I Made Kariasi, S.Kp. Ni Made Sumawarti, S.Kp. Jakarta:EGC. Doenges, Marilynn E. 2001. Hacker, Moore. 2001. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa Yunita Cristina. Edisi 2. Jakarta:Hipokrates. Nanda. 2006. Panduan Diagnosa keperawatan. Alih Bahasa Budi Santoso. Prima Medika. Oxorn, Harry. 2003. Patofiologi dan Fisiologi Persalinan Human Labor and Birth. Alih Bahasa Dr Mohammad Hakimi, Ph. D. Jakarta:Yayasan Essentia Medica. Omo, Abdul Madjid. Soekir, Soekaemi et all. Asuhan Persalinan Normal dan Insiasi Menyusui Dini. 2008. Jakarta:Jaringan Nasional Pelatihan Klinik (JNPK-KR). Siswosudarmo, Risanto. Ova Emilia. 2009. Obstetri Fisiologi. Editor dr Sinta Aji Arirukmi. Yogyakarta:Pustaka Cendekia.
43
44
Judith M, Wilkinson Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Alih Bahasa Waidyawati, S.Kp, M.Kes. Syahirul Alimi, S.Kp. Elsi Dwihapsari, S.Kp. Intan Sari Nurjanah, S.Kp. Edisi 6. Jakarta: EGC. Vvv, Donny. 2010. Post Partum Normal. http://www.scribd.com/doc/24817163/Postpartum-Normal, diakses pada tanggal 14 Juni 2010. Hardianti, Richa Novyana. 2010. Asuhan Kebidanan Nifas. http://www.scribd.com/doc/32931258/Asuhan-Kebidanan-Nifas diakses pada tanggal 14 Juli 2010. Snikist. 2009. Bab I Pada Masa Nifas. http://www.scribd.com/doc/21899776/Bab-I Pada Masa Nifas diakses pada tanggal 14 Juli 2010. Bonzay, Indy. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. http://www.scribd.com/doc/16287636/Asuhan-KeperawatanMaternitas diakses pada tanggal 14 Juli 2010. Munawa, Siti. 2008. Bab III post partum. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/14/jtptunimus-gdl-694-3bab3.pdf diaksese pada tanggal 05 Agustus 2010
