Masarykova univerzita. Pedagogická fakulta KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY. Speleoterapie. Bakalářská práce. Brno 2009

Masarykova univerzita Pedagogická fakulta

KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY

Speleoterapie Bakalářská práce

Brno 2009

Vedoucí bakalářské práce:

Vypracovala:

PhDr. Mgr. Lucie Procházková, Ph.D.

Zdenka Nováková

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím s tím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.

V Brně dne 20.4.2009

….………............................ Zdenka Nováková

Za vstřícnost, cenné rady a odbornou pomoc při zpracování zvoleného tématu bakalářské práce děkuji PhDr.Mgr. Lucii Procházkové, PhD. Rovněž děkuji MUDr. Pavlu Slavíkovi a personálu Dětské léčebny se speleoterapií v Ostrově u Macochy za výbornou spolupráci a ochotu při realizaci tamějšího výzkumu.

OBSAH ÚVOD ................................................................................................................ 5 1

2

3

CHRONICKÉ ONEMOCNĚNÍ ..................................................................... 6 1.1

Definice základních pojmů ............................................................. 6

1.2

Choroby horních a dolních cest dýchacích..................................... 9

1.3

Asthma bronchiale ....................................................................... 13

1.4

Osobnost dítěte s astmatem ........................................................ 16

SPELEOTERAPIE JAKO MOŽNOST INTERVENCE ............................... 19 2.1

Pedagogická a speciálně pedagogická intervence....................... 19

2.2

Speleoterapie z hlediska historie ................................................. 20

2.3

Speleoterapie a její podmínky...................................................... 23

SPELEOTERAPIE U DĚTÍ S ASTMATEM ............................................... 25 3.1

Cíle práce, metodologie výzkumu ................................................ 25

3.2

Charakteristika výzkumného prostředí ......................................... 25

3.3

Vlastní výzkum ............................................................................ 27

3.4

Závěry šetření.............................................................................. 33

ZÁVĚR ............................................................................................................ 35 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.................................................................. 36 RESUMÉ ......................................................................................................... 39 SUMMARY ...................................................................................................... 39

ÚVOD Z hlediska speciálně pedagogické teorie se speleoterapie neřadí mezi klasické terapie, jako jsou např. arteterapie, hippoterapie, ad. Vlastní práce a místo setkání speciálního pedagoga s dětmi účastnících se speleoterapie, je buď přímo v jejím průběhu (speciální pedagog je členem zdravotnického personálu), nebo ve speciální základní škole, zřízené (obdobně jako u nemocnic) u léčebny. Speleoterapie je metodou, protínající několik oblastí. Nejsou to pouze oblasti pedagogická, resp. speciálně pedagogická (příp. psychologie) a oblast zdravotnictví; ale skrze využívání přírodního prostředí – mikroklimatu jeskyní – se sama speleoterapie dotýká zejména geověd, ekologie, a mnohých dalších. Díky tomu je tato léčebná metoda definována přesně měřitelnými fyzikálními a chemickými vlastnostmi přírodního prostředí, stává se zcela samostatnou, mezinárodně uznávanou, specifickou léčebnou metodou. Předmětem a cílem bakalářské práce je sledování vlivu speleoterapie, její význam a přínos do života dětí s onemocněním horních a dolních cest dýchacích, především dětí s diagnosou asthma bronchiale. Vlastní bakalářská práce se skládá ze tří kapitol, přičemž první dvě přinášejí teoretické informace, z nichž jsem vycházela při výzkumu, zpracovaném v praktické části práce, čili kapitole třetí. První kapitola tedy definuje chronická onemocnění, přináší přehled jednotlivých chorob u dětí, směřujíce postupně k onemocnění asthma bronchiale, je zde zmíněn i psychologický aspekt vnímání onemocnění dětmi. Druhá kapitola popisuje speleoterapii jako takovou, včetně její historie a podmínek. Třetí kapitola zachycuje poznatky z výzkumu, jeho cíle a vlastní průběh, včetně závěrečného shrnutí účinnosti léčebné metody speleoterapie (konkrétně prováděné v Dětské léčebně se speleoterapií v Ostrově u Macochy); součástí jsou mj. také tři vzorové kazuistiky. Výzkum, realizován kvalitativní metodou, je prováděn pomocí těchto výzkumných

technik:

přímé

probíhajících

v jeskyních),

pozorování

(dětí

nestandardizovaný

v průběhu

rozhovor

(s

částí dětmi,

speleoterapie zdravotním

personálem, včetně ředitele léčebny), kazuistiky, a také analýza zdravotní dokumentace a odborné literatury.

1

CHRONICKÉ ONEMOCNĚNÍ

1.1

Definice základních pojmů Výchovou a vzděláváním jedinců tělesně postižených, nemocných nebo

zdravotně oslabených se zabývá somatopedie (řec. soma = tělo, paidea = výchova). Např. Monatová (1984 in Dobrovolná 1991) člení tato postižení na onemocnění pohybového aparátu a chronická onemocnění; Sovák (1988 in Dobrovolná 1991) hovoří o tzv. prvotním a druhotném postižení hybnosti. V širším slova smyslu patří tedy chronická onemocnění mezi tělesná postižení. Typický je pro ně jejich dlouhodobě trvající nepříznivý vliv na celou osobnost člověka, kdy se primární postižení v tělesné oblasti projeví sekundárně negativně v oblasti psychické. (Dobrovolná 1991). Chronická onemocnění charakterizuje Zámečníková (Opatřilová, Zámečníková 2007) jako „onemocnění léčitelné, ale (alespoň v kratším časovém úseku) ne vyléčitelné.“ Chronická onemocnění u nás postihují přibližně 10% dětské populace a dle WHO se tento počet neustále zvyšuje. (Opatřilová, Zámečníková 2007). Z hlediska délky dělí Jonášková (in Müller 2001) onemocnění na:


Dítě s krátkodobou nemocí – nemoc bývá nejméně náročná, dítě tedy zatěžuje ve všech oblastech nejméně. Zpravidla stačí domácí léčba, někdy bývá dítě hospitalizováno ve zdravotnickém zařízení.




Dítě s dlouhodobou nemocí – onemocnění vyžaduje dlouhodobější či opakované léčení, které bývá spojeno s pobytem dítěte v v nemocnici či jiném zdravotnickém zařízení.




Dítě s recidivující nemocí – onemocnění se objevuje nejméně třikrát do roka; v mezidobích nejsou nalezeny nalezeny ani anatomické ani funkční změny postiženého orgánu či systému.




Chronické onemocnění – charakteristické jsou závažné anatomické nebo funkční změny postiženého orgánu či systému. Nemoc se vyznačuje dlouhodobým nebo dlouhodobě předpokládaným průběhem s možností uzdravení, s projevy remise. Onemocnění vyžaduje soustavnou aktivní léčbu; velmi pravděpodobné jsou následky v období dospívání či dospělosti. (Opatřilová, Zámečníková 2007).

-6-

Na organismus každého jedince působí řada vlivů z vnějšího i vnitřního prostředí; zdravý organismus má schopnost adaptovat se na tyto změny; k nemoci dochází v případě narušení rovnováhy (imunity) organismu. V tomto smyslu se dle směrnice ministerstva zdravotnictví člení děti a mládež do čtyř zdravotních skupin:


děti a mládež nadprůměrná – úplně zdravá, tělesně dobře vyvinutá;




děti a mládež prakticky zdravá – s nepatrnými úchylkami zdravotního stavu;




děti a mládež oslabená – se značnými úchylkami tělesného vývoje a zdravotního stavu;




děti a mládež nemocná. (Pipeková a kol. 1998).

Dělení chronických onemocnění: Alergie „Alergií se rozumí nepřiměřeně silná reakce vnímavého organismu jedince, jestliže se jeho organismus opakovaně setká s určitou látkou pro něj škodlivou – tzv. alergenem.“ (Petrů 1994). Alergická onemocnění dnes postihují přibližně 20-30% dětí školního věku. (Kotulán 2005). Alergeny, určující druh alergie, mohou být látky organického i anorganického původu; nejčastěji jsou to: roztoči, zvířecí alergeny, pyl, houby, potravinové alergeny, lékové alergeny a jed blanokřídlých. (Špičák, Panzner 2004). Sama přítomnost alergenů nemusí vyvolat vlastní projevy nemoci; rozlišujeme alergii okamžitou (bezprostřední reakce rychle) a alergii oddálenou (projevy se mohou objevit za několik hodin až dní). (Vítková 1998). Mezi víceorgánové alergie patří polynóza (pylová přecitlivělost), alergie na hmyzí bodnutí; mezi kožní alergie patří atopický ekzém a kontaktní ekzém. (Vítková 1998). Za velmi závažné a život ohrožující můžeme považovat jak anafylaktický šok - okamžitou alergickou reakcí je (nejčastěji vyvolán různými léky, potravinami a hmyzím jedem; klinické příznaky se projevují na kůži, dýchacím ústrojí, trávícím systému a krevním oběhu) – tak i průduškové astma (více viz kap. 1.3). (Kotulán 2005). Choroby dýchacího ústrojí Mezi choroby horních a dolních cest dýchacích můžeme řadit např. bronchiolitidu, CHOPN, astma, ad. Bližšímu popisu jednotlivých onemocnění a příznakům je věnována následující kapitola, proto je zde nebudu blíže popisovat.

-7-

Kožní onemocnění Kůže představuje složitý orgán, jehož činnost souvisí s řadou orgánových soustav. Příznaky zde tedy mohou souviset jak s poruchami samotné kůže, tak i s nemocemi dalších systémů. Příznaky, projevující se na kůži ve formě drobných puchýřků, rohovatěním kůže, pupeny na kůži, apod., se objevují na různých částech těla (často předloktí, lokty, na kolenou); často jsou provázené svěděním postiženého místa. Léčba je většinou dlouhodobou záležitostí. Mezi nejčastější onemocnění dětského věku patří ekzém, atopický ekzém, lupénka (psoriáza). (Čápková, Špičák, Vosmík 2005, Kotulán 2005). Metabolické poruchy Metabolické poruchy, onemocnění většinou geneticky podmíněná, souvisejí nejčastěji s poruchou příjmu potravy nebo rozkladem určitých látek v těle organismu. Mezi nejčastější se řadí otylost (obezita), charakterizována nadměrnou tvorbou a ukládáním tuku a nerovnováhou mezi energetickým příjmem a výdejem; nadváhu vyjadřuje Body Mass Index (BMI), kdy: BMI = hmotnost těla v kg / (tělesná výška v m2). (Kotulán 2005, s. 115). Dále sem řadíme fenylketonurii (vrozená porucha; definována neschopností organismu jedince rozkládat aminokyselinu fenylalanin) a cukrovku (diabetes mellitus)

- neschopnost organismu zpracovávat glukózu,

na základě porušení buněk vyrábějících inzulín nebo v důsledku jiných endokrinních poruch. (Kotulán 2005). Kardiovaskulární choroby Vrozené srdeční vady tvoří více než 90% kardiovaskulárních chorob u dětí. Na vzniku se podílí většinou více faktorů (různé virové infekce, např. zarděnky, chřipka, příušnice, nebo některé léky, alkohol, rentgenové záření aj.), mj. také ztráta krve z důvodu silného menstruačního krvácení u dívek, působících v období prvního trimestru těhotenství. Pro velké nároky na krvetvorbu v období růstu, odlišnou reaktivitu dětského organismu i časté infekce se může onemocnění rozvíjet rychleji a dosáhnout těžšího stupně u dětí než u dospělých. Může docházet k cyanóze (typické je míšení odkysličené a okysličené krve; často spojené se snížením tělesné výkonnosti a opoždění tělesného růstu), anémii (chudokrevnost), vyznačující se snížením koncentrace červeného krevního barviva (hemoglobinu) a počtu červených krvinek. Jednotlivé typy srdečních vad se mohou různě kombinovat (např. otvor v přepážce mezi komorami nebo předsíněmi, zúžení velkých cév, spojení mezi aortou a plicnicí ad.). (Kotulán 2005). -8-

Epilepsie Dle Kotulána (2005, s. 87) jde o: „nezánětlivé onemocnění nervového systému, s dlouhodobým průběhem, jehož typickým projevem jsou epileptické záchvaty.“ Rozlišujeme dva typy epileptických záchvatů: záchvaty opakující se spontánně a záchvaty příležitostné (vyprovokované např. intoxikací, kraniocereberálním traumatem). Z hlediska etiologie se dělí epileptické záchvaty na idiopatické (primární), symptomatické (sekundární) a kryptogenní. (Vítková 2006). Používá se trojí klasifikace epileptických záchvatů – mezinárodní dle ILAE, semiologická (dle Lüderse) a anatomická; dle ILAE jsou epileptické záchvaty: ložiskové (fokální, parciální – mozek porušen pouze v omezené oblasti kortexu jedné hemisféry; dále se dělí na ložiskové jednoduché a ložiskové komplexní), generalizované (porucha v obou hemisférách mozku; jsou to: absence typické a atypické, myoklonické, klonické, tonické, tonicko-klonické a atonické záchvaty), a neklasifikovatelné. (Pipeková 2006). Nádorová onemocnění Zhoubné nádory jsou (po kardiovaskulárních chorobách) druhou nejčastější příčinou smrti (v ČR je to přibližně každý čtvrtý člověk; stojí si tak mezi nejhoršími státy Evropy). Rakovinu (karcinom) zapříčiňuje chorobná změna v některé z tělesných buněk. Ty ztrácejí schopnost podřizovat se potřebám tkáně, jíž jsou součástí, zvrhne se do primitivního stavu a začne se množit, druhotně mohou vznikat metastázy. V případě postižení krvetvorné tkáně, kdy se zhoubné bujení projeví nadprodukcí primitivních a nefunkčních bílých krvinek, se jedná o leukémii. Onemocnění vzniká zpravidla náhle, rozvíjí se velmi rychle. Mezi karcinogeny (faktory napomáhající vzniku a rozvoji rakoviny) patří v 80-90% případů zevní vlivy (kuřáctví, alkohol, znečištěné prostředí, průmyslové výrobky), lékařské výkony a léky, karcinogenní chemické látky, faktory (geo)fyzikální (ionizující záření, UV záření), infekce (viry), ad. (Kotulán 2005).

1.2

Choroby horních a dolních cest dýchacích Dýchání, coby základní životní funkce organismu, umožňuje v nejširším slova

smyslu výměnu plynů mezi organismem a prostředím s využíváním atmosférického kyslíku a vylučováním oxidu uhličitého; jsou tak zajištěny všechny životní procesy a metabolické děje v organismu. (Kandus, Satinská 2001, Gutvirth a kol. 1984). -9-

Infekční respirační onemocnění, stejně jako chronická, patří k nejčastějším dětským onemocněním (např. Mediforum (www.mediforum.cz) uvádí 5 – 6 miliónů takto nemocných v ČR; dospělý člověk tak v průměru onemocní dvakrát do roka, dítě v předškolním věku nejméně čtyřikrát až pětkrát); jejich příčiny a ovlivňující faktory jsou četné a rozmanité. (Gutvirth a kol. 1984). Mezi nejčastější symptomy onemocnění dýchací soustavy patří kašel, dušnost, bolest na hrudi a vykašlávání krve. Kašel je obranný reflexní mechanismus, který umožňuje vykašlávání (expektoraci), čili eliminuje obsah (nejčastěji sekret) z dýchacích cest; zajišťuje tak jejich průchodnost. Výskyt kašle ovlivňuje řada faktorů. Kašel vzniká nejčastěji mechanickým či chemickým podrážděním receptorů sliznice dýchacích cest; Čáp (in Musil a kol. 2005, s. 40) jej definuje jako: „ prudký, hlasitý výdechový manévr; který začíná krátkým vdechem, po němž následuje mohutný, často křečovitý výdech.“ Kašel se dělí na produktivní (vlhký) a neproduktivní (suchý), dále na akutní a chronický. (Musil a kol. 2005). Dušnost je charakterizována jako subjektivní pocit „nedostatku kyslíku“, vycházející z uvědomění si dechového úsilí (jinak za běžných okolností nevnímané). Fyziologicky se objevuje při velké fyzické námaze, abnormální (patologická) dušnost je tehdy, neodpovídá-li dechové úsilí dané situaci. Teřl (2004) uvádí příčinu dušnosti v 60% v onemocnění plic a průdušek, v cca 30% onemocnění kardiovaskulární a v 10% další onemocnění. Bolest na hrudi bývá nespecifickým příznakem řady onemocnění a stavů, které mohou představovat bezprostřední ohrožení života (akutní infarkt myokardu, pneumotorax, plicní embolie, ad.); původ „plicní“ bolesti (bolest je vnímána jakoby vycházela z „vnitřku“ hrudníku) může vycházet z velkých dýchacích cest (záněty, cizí těleso), mediastina, parietální pleury a hrudní stěny, bránice či plicních cév. Homeoptýza je charakterizována jako „vykašlávání krve, jehož příčinou je krvácení do dolních dýchacích cest.“ (Musil a kol. 2005, s. 47). Zdrojem krvácení bývá téměř vždy arteria bronchialis s vysokým krevním tlakem; ke krvácení z cév plicního oběhu s nízkým tlakem téměř nedochází. Mezi nejčastější onemocnění horních cest dýchacích patří zánět sliznice nosní (rýma), zánět nosohltanu, třetí mandle (adenoidní vegetace), angína, chřipka, ad. Rýmu (zánět sliznice nosní) Seberová (in Špičák, Panzner 2004, s. 175) definuje jako: „zánětlivé onemocnění nosní sliznice, jehož hlavními příznaky jsou svědění nosní sliznice, kýchání, hypersekrece a obturace nosu. Rýma je definována jako chronická, - 10 -

pokud jsou přítomny alespoň dva z těchto příznaků minimálně 1 hodinu denně po většinu dní.“ Zánět nosohltanu následuje obvykle po zánětu sliznice nosní; často přechází jedna ataka do druhé. Při chronickém trvání dojde k trvalému zbytnění adenoidní tkáně v nosohltanu a vytvoří se tak tzv. třetí mandle, jež charakterizuje zbujení adenoidní tkáně na stropě a zadní stěně nosohltanu, což brání volnému průchodu vzduchu. Angína představuje zánět krční mízní tkáně, zvláště krčních mandlí, jejichž povrch se je tvořen lymfatickými uzlíky, mezi které se vchlipuje sliznice; příčinou bývají streptokokové aj. bakterie či viry. Zánět mandlí se mohou u dětí opakovat a stát se chronickými, proto se mandle operativně odstraňují. Chřipka (influenza) je virové (u nás obvykle virus A,B, a C) onemocnění dýchacích cest; přenáší se kapénkovou infekcí, skrze sliznici horních cest dýchacích; v dětských kolektivech proto snadno hrozí epidemie. (Gutvirth a kol. 1984). Onemocnění dolních cest dýchacích představují různé záněty plic a pohrudnice pneumonie,

bronchopneumonie,

intersticiální

pneumonie,

tuberkulóza,

astma

bronchiale, respirační insuficience, ad. (Gutvirth a kol. 1984). Pneumonie je (akutní) zánětlivé onemocnění s postižením respiračních bronchiolů, alveolárních struktur a plícního intersticia. (Teřl 2004, s. 114) Většinou je způsobená infekcí, mezi neinfekční příčiny patří chemicko-fyzikální noxy, alergeny a vlivy iatrogenní (léky, radiace). Incidence vychází přibližně 1000-1500 případů na 100 000 obyvatel za rok, mortalita se pohybuje kolem 15,4 až 25,6/100 000, nejvíce ve věku do 5 let a nad 75 let věku (celkově je tak na 3. místě ze všech příčin úmrtí). (Musil a kol. 2005). Bronchiolitidu Teřl (2004, s. 114) definuje jako: „akutní zánět průdušinek, jehož charakteristickými znakem je generalizovaná, často těžká obstrukce.“ Nejčastěji se objevuje u dětí do dvou let věku (může se však objevit i u seniorů); v 60-90% ji zapříčiňují viry, může se však rozvinout v souvislostí s neinfekční iritací. Cystická fibróza je nejčastější dědičnou nemocí kavkazské populace; incidence cca 1:3000 (v jiných populacích mnohem nižší). Příčinou je vrozená mutace genu kódujícího protein chloridového kanálu epiteliálních buněčných membrán; to způsobuje abnormální sekreci, tvorbu hustého hlenu, což vyúsťuje v chronický zánět průdušek, objevuje se bronchiální hyperreaktivita a (reverzibilní) bronchiální obstrukce, vznikají bronchiektázie, může vyústit až v pneumotorax apod.; způsob přenosu je autosomálně recesivní, nemoc často manifestuje již v kojeneckém věku. (Teřl 2004). - 11 -

Bronchiektázie (rozšíření průdušek) jsou vrozené nebo získané, které jsou výsledkem opakovaných zánětů průdušek nebo plic; průdušky se deformují (jsou cylindrické, vakovité, apod.), v dutinkách se hromadí hlenohnisavý zapáchající výpotek. Charakteristickým symptomem jsou záchvaty kašle (zejm. po ránu, při změně polohy), nedostatek kyslíku způsobuje dýchací obtíže a cyanotické zabarvení rtů. (Gutvirth a kol. 1984). Tuberkulóza představuje granulomatózní zánětlivé, infekční onemocnění, predilekčně postihující plíce (v 90%); vyvolané (nejčastěji) Mycobacterium tuberculosis hominis (dříve též Kochův bacil), nebo M. bovis a M. africanum (tyto tři souhrnně označovány Mycobacterium tuberculosis complex). (Teřl 2004). Po inhalaci se usazují mykobakteria v alveolech, kde je pohltí makrofágy, ve kterých se množí; jejich prostřednictvím se dostávají do lymfatického systému a do krevního oběhu. Typickým znakem plicní tuberkulózy je chronický, plíživý nárůst příznaků; děti jsou unavené, ztrácejí chuť k jídlu, hubnou, často zvýšená tělesná teplota v odpoledních hodinách. (Gutvirth a kol. 1984). Mezi nemoci s bronchiální obstrukcí patří chronická bronchitida, CHOPN a astma. Chronická bronchitida je (dle WHO) definována tři

měsíce trvajícím

produktivním kašlem, a to dva roky po sobě, přičemž jiné příčiny chronického kašle musí být vyloučeny. Prevalence výskytu v ČR je 14-16% (u žen 2-3 x nižší, u obou pohlaví stoupá s věkem) (Musil 2005); rizikový je cigaretový kouř a škodliviny „civilizovaného prostředí“, včetně tzv. volných kyslíkových radikálů; charakteristická je dysbalance mezi obrannými faktory dýchacích cest a škodlivými látkami zevního prostředí, což vyvolá patologickou zánětlivou reakci – ta „končívá“ u prosté obstrukce zmnožením hlenových žlázek, u pacientů s CHOPN progreduje do obstrukce bronchů i destrukce alveolů. Typický je produktivní kašel s expektorací hlenovitého či hlenohnisavého sputa, při akutní exacerbaci se zhoršením. (Teřl 2004). Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) zahrnuje chronickou bronchitidu a emfyzém, které se vzájemně kombinují. Charakteristická je progredující obstrukce dýchacích cest, což vede k poruchám výměny krevních plynů, z alveolární hypoventilace a poruchy poměru ventilace/perfúze vzniká hypoxémie, vyúsťující v plicní hypertenzi a cor pulmonale; většina změn je ireverzibilních a terapeuticky špatně ovlivnitelná. Prevalence výskytu v ČR je cca 7,7% (vyšší u mužů, u žen stoupá kopírujíce kuřácké návyky); úmrtnost se pohybuje kolem 15 na 100 000 obyvatel. (Musil 2005). - 12 -

1.3

Asthma bronchiale Astma bronchiale je rozšířeným onemocněním, jehož výskyt neustále stoupá;

v civilizovaných zemích světa dnes astma postihuje orientačně asi 10% dětí a 5% dospělých. (Teřl 2004). Přesné údaje o výskytu astmatu jsou však velmi rozdílné, a to v různých oblastech světa, např. v Tartu je prevalence astmatu 2%, zatímco v Melbourne (Austrálie) připadá na 11,9% dospělých, u dětí je tomu např. ve Velké Británii dokonce na 32% (www.zdravcentra.cz); dále tato nejednotnost vyplývá z již zmíněné stoupající incidence astmatu (srov. Špičák 1988, Teřl 2004), a v neposlední řadě je to důsledkem nejednotné metodiky a kritérií, na jejichž základě byla diagnosa určena (Špičák 1988). Důležitým momentem v definici astmatu je pak tedy, že jde o stavy výdechové dušnosti, spojené s typicky hvízdavým dýcháním, obstrukce je různého stupně i trvání a je reverzibilní. Zdůrazňován je také příznak kašle a stav bronchiální hyperreaktivity. (Špičák 1988). „Bronchiální astma je charakterizováno záchvaty výdechové dušnosti vyvolané generalizovanou obstrukcí dýchacích cest různého stupně a trvání, která je částečně nebo úplně reverzibilní, a to spontánně nebo po léčebném zásahu.“ (Špičák 1988, s. 18-19). Obstrukce, čili zúžení dýchacích cest, vyvolávající u pacienta pro astma typické stavy dušnosti, zapříčiňují tři události. První z nich je bronchospasmus, kdy se svaly průdušek (lat. Bronchi) dostanou do křeče (spasmu) – odtud název „bronchospasmus“. Druhým důvodem je ztluštění sliznice průdušek, což má za následek jejich zúžení. Toto ztluštění se objevuje většinou po zánětu nebo při naplnění tekutinou (edémem). Třetím příznakem je tuhý, pevně držící hlen, který vede k částečnému či úplnému zanesení, či ucpání dýchacích cest. (Geisler 1994). Za základní projev, mimo kašle, hlenů, hvízdavého dýchání a zejména dušnosti (viz kap. 1.2), a vůbec podstatu astmatu se považuje bronchiální hyperreaktivita. Špičák (1988, s. 48) ji definuje jako: „zvýšenou senzitivitu dýchacích cest na různé podněty aplikované v malých dávkách, které u zdravých osob uvedené změny nezpůsobují.“ Bronchiální hyperreaktivitu tedy chápe v širším slova smyslu jako zvýšenou odezvu na nejrůznější podněty nespecifického charakteru, nebo v užším pojetí selektivní nebo specifickou heperreaktivitu, a tedy odezvu pouze na určitý podnět. Škála těchto tzv. bronchoprovokačních podnětů je velmi široká a jak ukazuje Špičák (1988), žádné rozdělení je úplně nevystihuje. Přesto však uvádí orientační - 13 -

obecné dělení bronchoprovokačních podnětů na nespecifické a specifické. Mezi nespecifické

řadí

podněty

farmakologické

(mediátory,

parasympatomimetika,

neselektivní beta-adrenergní), chemické (SO2,NO2, ozón, kyselina citrónová), fyzikální (tělesná zátěž, ztráta tepla, hyperventilace a hluboký vdech, chlad, vodní aerosol), a psychogenní (emoce, psychický stres). Specifickými bronchoprovokačními podněty jsou pak alergeny (pylové, prachové, roztoči, produkty zvířat, bakteriální a virové antigeny, plísně), profesionální (TDI – toluendiizocyanát, etylen–diamin), léky (acylpirin). Nespecifická hyperreaktivita zahrnuje alergická i nealergická onemocnění dýchacího ústrojí. Špičák (1988) bronchiální hyperreaktivitu rozděluje na vrozenou a získanou; vždy se však týká složek bronchiální sliznice i hladkého svalstva. Astma jakožto onemocnění s bronchiální obstrukcí, je ve svých projevech velmi variabilní. Teřl (2004) dokonce uvádí, vedle známých těžkých forem typických pro astmatiky, také lehkou formu astmatu, kdy nemoc může probíhat pouze jako jednorázová epizoda dráždivého kašle s lehkou dušností, která se již nikdy v životě neopakuje. Dominujícím příznakem však bývá dušnost. Bývá různé intenzity a coby subjektivní vjem bývá různě vnímána; je tedy měnlivá, a to velmi rychle. Jestliže se dušnost dostaví náhle, ze zdánlivě „plného zdraví“ nebo v případě, že se zhoršuje již navyklá tíže dušnosti, hovoříme o astmatickém záchvatu. Předstupněm dušnosti bývá dráždivý kašel. U mnohých pacientů může být dlouho jediným příznakem, hovoříme pak o tzv. astmatickém ekvivalentu; intenzita zánětu zde ještě nepůsobí bronchiální obstrukci (dušnost), pouze vyvolává tussigenní reakci na nejrůznější podněty. Naproti tomu progresivní zhoršení příznaků nemoci bývá označováno jako exacerbace. Jak uvádí Teřl (2004, s. 144) - a můžeme to pokládat za velmi přesnou definici - „Vystupňovaná velmi těžká dušnost, podmíněná výrazným zánětem průduškové stěny, nereagující na běžnou léčbu a trvající více jak 24 hodin, je v klinice označována jako astmatický stav, status astmaticus.“ Dle Geislera (1994) jsou přechody mezi těžkým astmatickým záchvatem a stavem, označovaným jako status astmaticus, velmi plynulé. Do definice tohoto stavu přidává, že jde o „náhle nebo postupně vzniklý životu nebezpečný stav.“ (Geisler 1994, s. 100). Dochází zde jak k bronchospasmu a otoku sliznice, tak také k částečnému zanesení nebo dokonce až k ucpání průdušek velkým množstvím vazkého hlenu. Astmatický stav bývá spojen se známkami respirační insuficience, např. cyanózou a poruchami vědomí. - 14 -

Etiologie Co nejvčasnější zjištění příčiny astmatu je velmi rozhodující pro zajištění optimální léčby. Společným jmenovatelem všech forem astmatu je přecitlivělý bronchiální systém (bronchiální hyperreaktivita); znamená to tedy odlišnou reakci různých lidí na stejné podněty (např. studený vzduch, prach, chemické škodliviny ve vzduchu nebo tělesná zátěž provokuje u některých lidí těžký bronchospasmus, u jiných zůstane bez reakce). Onemocnění tedy souvisí s vlastní imunitou a tedy s vrozenými dispozicemi. (Teřl 2004). K vzniku, rozvoji a manifestaci nemoci pak kromě vrozených predispozic přispívá většinou řada vlivů, které působí často v kombinaci s jinými. Teřl (2004) mezi těmito vlivy odlišuje tzv. „induktory“ a spouštěče zvané „triggery“. Jako induktory označuje vlivy, které dokáží navodit (indukovat) zánět průduškové stěny, čili navodit bronchiální hyperreaktivitu, a další typické projevy nemoci, např. astmatický záchvat apod. Uznanými induktory jsou alergeny (více viz kap. 1.1. a dále) a profesní iritancia (látky vyskytující se specificky v souvislosti s výkonem profese či koníčků), pravděpodobnými jsou virové infekce (nejčastěji respirační syncyciální viry, adenoviry, rhinoviry a viry parachřipky) a některé fyzikálně-chemické škodliviny z vnitřního či zevního prostředí (oxidy síry, dusíku a ozon, ad.). Mezi nejvýznamnější (uznané) induktory patří alergeny. Přestože většina autorů uvádí vysoké procento alergie coby (spolu)příčinu astmatu (např. Teřl (2004) udává až 90% pro dětský věk), není vždy jistou a univerzální podmínkou astmatu. Triggery Teřl (2004) označuje jako spouštěče - vlivy, které sami o sobě nejsou schopny projevy nemoci - čili zánět - vyvolat, avšak v případě, že dosáhne intenzita tohoto zánětu jisté kritické meze, dokáží tento proces vystupňovat (čili spustit). Mezi triggery patří emoční vlivy, tělesná námaha, znečištění ovzduší (kouření, dráždivé plyny, aerosoly, výpary aj.), klimatické vlivy, gastroesofageální reflux (GER) (zvláště objevují-li se obtíže v noci, jedná se o reflexní podráždění jícnu způsobené zpětným návratem žaludeční šťávy ze žaludku do jícnu, nebo opakovaným návratem až do dutiny ústní, příp. obojím (Turzíková: www.cipa.cz) a některé léky (můžeme sem řadit i tzv.intolerance NSAID (např. aspirin); (možná diskutovatelným) triggerem je psychický stres. (Teřl 2004). Klasifikace Astma lze klasifikovat na základě jeho etiologie a průběhu reverzibilní bronchiální obstrukce či bronchiální hyperreaktivity. Dle tíže rozdělujeme dva, - 15 -

respektive čtyři stupně astmatu - intermitentní a perzistující, které se dále dělí na lehké, středně těžké a těžké. (Teřl 2004).


1. stupeň: Intermitentní – projevy jsou velmi sporé – méně jak 1x týdně; onemocnění nevyžaduje soustavnou léčbu (Teřl 2004);




2. stupeň: Lehké perzistující – příznaky častěji jak 1x týdně, ne však každý den, noční příznaky více než 2x za měsíc;




3. stupeň: Středně těžké

perzistující – příznaky denně, i v noci,

každodenně jsou potřeba mimetika s krátkodobým účinkem;


4. stupeň: Těžké perzistující – příznaky denně, časté exacerbace, časté noční příznaky astmatu; navíc vyžaduje omezení fyzických aktivit. (Česká iniciativa pro astma, o.p.s. 2003).

Prognóza Jak uvádí Teřl (2004, s. 146): „Astma je chronické zánětlivé onemocnění s tendencí k pozvolné progresi, s akutními atakami zhoršení (bronchospazmu).“ Je tedy onemocněním ne vyléčitelným, přesto však (dnes poměrně dobře) léčitelným. V České republice je zdravotní péče o pacienty s astmatem na vysoké úrovni (ve světovém srovnání dopadla nejhůře Čína a země bývalého Sovětského svazu), dostupné jsou dnes jak léky, tak i diagnostické a léčebné postupy; přesto však mortalita za rok 2005 dosáhla 99 lidí. Při dobré spolupráci pacienta s lékařem, nepodceňování stavu a dodržování předepsaného režimu i v době, kdy se cítí dobře apod. je prognóza poměrně velmi dobrá. (Pohunek, www.cipa.cz).

1.4

Osobnost dítěte s astmatem Současné výsledky ukazují, že chronickým onemocněním trpí cca 10% dětí.

Každá nemoc (ať už chronická či náhlý úraz) ovlivňuje osobnost jedince, coby celku – důležité je tu sepjetí všech složek, tedy somatické, psychické a sociální, a jejich pochopení v přístupu k dítěti s chronickým onemocněním. Uplatňuje se zde v poslední době pokrokové hledisko tzv. „komplexní léčby“, kompletní léčby „celého člověka“. (srov. Matějček 2001, Třesohlavá 1986). Svědčí o tom i definice zdraví dle WHO, podle níž zdraví je „stav fyzické, duševní a sociální spokojenosti a ne pouhá nepřítomnost nemoci nebo tělesné vady.“ (WHO 1978 in Salajka 2006, s. 14). Hodnocení kvality života dětí s astmatem tak není určené pouze zdravotním stavem dítěte, nýbrž snaží se přinést výsledky ze subjektivních pocitů dítěte s onemocněním, což bývá často velmi - 16 -

náročné (srov. Salajka: Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí, 2006). Nemoc představuje pro dítě zátěž (specificky pak u dětí s nemocemi provázené bolestmi, svěděním, záchvatovité onemocnění, dlouhodobé nemoci, ad.). Psychické následky nemocí řadí Matějček (2001) orientačně do tří skupin: psychické následky přímého poškození ústřední nervové soustavy (ať nemocí či jiným úrazem, aj. škodlivými činiteli, zasahující mozek), psychické následky nepřímého ovlivnění ústřední nervové soustavy v průběhu nemoci (kdy ovšem dochází k zatížení, resp. i přetížení nervové soustavy) a psychické následky mimořádné společenské situace nemocného nebo zdravotně postiženého jedince (nápadnosti v chování, které nevycházejí přímo z poškození CNS, ale z životní situace, do které se dítě dostalo skrze onemocnění, úraz a v ní je nuceno se vyvíjet). Řada (i zahraničních) výzkumů (srov. Matějček 2001, Třesohlavá 1986) prokázala, že neexistuje přímá úměra mezi určitým druhem defektu a určitými povahovými rysy postiženého člověka (jistě však nelze opomíjet spojitosti mezi některými somatickými

defekty a sníženými rozumovými schopnostmi nebo

mimořádnou dráždivostí nervového systému apod). Každé somatické onemocnění představuje určité mimořádné zatížení (příp. i přetížení) jeho nervové soustavy. Jak uvádí Matějček (2001, s. 59), obecně platí poučka: „čím více jakékoliv zdravotní indispozice, nemoc či jakékoliv zdravotní postižení zatěžuje a vyčerpává nervovou soustavu dítěte, tím větší nebezpečí hrozí jeho zdravému psychosociálnímu vývoji.“ Klasifikace nemocí

a zdravotních postižení se z hlediska možných

psychologických a sociálních důsledků odlišují od etiologického, zdravotního dělení; Matějček (2001) je rozděluje do těchto odlišných skupin, majících svá specifika: běžná horečnatá onemocnění, nemoci provázené bolestmi, nemoci provázené záchvaty, vleklá a chronicky probíhající onemocnění, nemoci a vývojové poruchy geneticky podmíněné a vrozené, nemoci s nepříznivou prognózou a také úmrtí dítěte. U astma bronchiale je nutné uvědomit si zejména to, že jde o vleklé, dlouhodobě probíhající onemocnění, spojené často s pobytem v ozdravných zařízeních; dušnost a období mezi jednotlivými záchvaty přinášejí subjektivně prožívané pocity tísnivými stavy úzkosti, nejistoty, nejen u dětí, ale také u vychovatelích dítěte, což může ovlivnit jejich postoj k výchově (viz níže). (Matějček 2001). Svou nemoc si dítě uvědomuje a prožívá ji zcela individuálně, stejně jako jeho nejbližší sociální okolí. Jak uvádí Matějček (2001, s. 17): „vývoj osobnosti dětí - 17 -

nemocných a dětí se zdravotním postižením se řídí týmiž psychologickými zákonitostmi jako vývoj dětí zdravých – jenom s tím rozdílem, že u dětí akutně nemocných a u dětí se zdravotním postižením se uplatňuje navíc specifický vliv několika činitelů, jež mohou zdravému vývoji osobnosti vytvářet určité překážky nebo určitá nebezpečí.“ Mezi tyto ovlivňující činitele patří:vývojová úroveň dítěte (úroveň psychického a sociálního vývoje většinou odpovídá věku dítěte; dítě s vrozeným postižením se musí trvale přizpůsobovat zvláštní životní situaci, problémem dítěte se získaným postižením v pozdějším vývojovém období je přizpůsobování životní situaci jež se změnila víceméně náhle nebo se od určité doby zhoršuje, a pak teprve vývoj za zhoršených podmínek); rozsah postižení (psychosociální situace je rozdílná v důsledku „funkčního“ rozsahu postižení, také záleží na subjektivním hodnocení sociálního dopadu onemocnění, na progresy onemocnění, v jaké míře jsou ovlivněny společensky vysoce exponované tělesné funkce, např. slinění u přijímaní potravy apod.; také platí psychologická poučka, že pocity méněcennosti se všemi svými komplikacemi provázejí především děti se znatelnými odchylkami tělesného zjevu!“ (Matějček 2001, s. 20).;základní duševní konstituce pacienta ( základní rysy představující genetický vklad

po

rodičích,

např.

stupeň

dráždivosti,

odolnost

nervového

systému,

temperamentové rysy, extroverze/introverze, ad.; zkoumá se otázka tzv. frustrační tolerance, psychické deprivace, apod.); postoj okolí k nemocnému dítěti - předně jsou to hodnoty, které společnost přisuzuje tělesnému zdraví, jeho neporušenosti, zdatnosti; druhotně přicházejí tyto obecně přijímané normy k dítěti skrze jeho primární vychovatele - především rodina dítěte. Záleží na jejich vyrovnání se s nemocí a postoji k nemocnému dítěti; životní situace se stává náročná, často se objevují pocity stresu, úzkosti spjaté u chronických onemocnění s dlouhodobým, progredující, charakterem nemoci, strachu z úmrtí dítěte (při dlouhotrvajících stavech dušnosti, kašle), atd. S tím je však spojené zvýšené riziko k nevhodným výchovným postojům (příliš úzkostlivá, rozmazlující výchova, či protekční výchova, nebo naopak výchova perfekcionistická s přepjatou snahou po dokonalosti, či výchova zavrhující (která je ovlivněna tím, že dítě svým postižením vzbuzuje ve vychovatelích neštěstí). (Matějček 2001).

- 18 -

2

SPELEOTERAPIE JAKO MOŽNOST INTERVENCE

2.1

Pedagogická a speciálně pedagogická intervence Národní plán pro vyrovnání příležitostí pro občany se zdravotním postižením

(2001, s. 9) definuje ranou péči jako: „soustavu služeb a programů poskytovaných dětem ohroženým v sociálním, biologickém a psychickém vývoji, dětem se zdravotním postižením a jejich rodinám s cílem předcházet postižení, eliminovat nebo zmírnit jeho důsledky a poskytnout rodině, dítěti i společnosti předpoklady sociální integrace“. Intervence představuje komplexní péči o dítě, medicínsko-terapeutickou, pedagogicko-psychologickou, včetně poradenských služeb pro rodiče postižených dětí. Cílem včasné intervence (tzv. včasná intervence/Early Intervention /Frühförderung) a péče o dítě, vycházející z včasné diagnostiky, je její dostupnost pro všechny děti, plošné pokrytí země. Fungující podpora představuje a staví na spolupráci všech zainteresovaných pracovníků – lékaři, psychologové, speciální pedagogové, terapeuti – s rodiči dítěte; těžištěm práce je poskytování poradenství rodičům a v podpoře dítěte. V České republice se bohužel při včasné intervenci (rané podpoře) stále odděluje část medicínská a část pedagogická. (Pipeková 2006). Zdravotně oslabené děti a mladiství mají sníženou odolnost vůči chorobám a větší sklon k jejich opakování. Zdravotní stav je pak ohrožen oslabením organismu, působením nevhodného prostředí, špatným životním režimem, nesprávnou výživou. Oslabené děti a mladiství jsou proto pod pravidelnou lékařskou kontrolou ve

specializovaných

odborných

poradnách;

pobývají

pravidelně

v dětských

ozdravovnách, většinou navštěvují léčebnou tělesnou výchovu specificky zaměřenou a vycházející z konkrétních potíží. (Pipeková a kol. 1998). Nemocné děti a mládež se léčí buď ambulantně, nebo pobývají dlouhodobě (dle druhu onemocnění) v nemocnici a dětských léčebnách (např. diabetici, kardiaci, astmatici, ad.). U všech zdravotnických zařízení, kde se léčí žáci s povinnou školní docházkou, jsou zřizovány základní školy (řídící se mj. Vyhláškou č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných; povinnost školní docházky dle Zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání – školský zákon). Rozsah a skladbu výuky žáka zde určuje ředitel školy po dohodě - 19 -

s ošetřujícím lékařem (dle Vyhlášky č.73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných). Alergická a astmatická onemocnění lze ovlivnit buď přímo nebo nepřímo; vzhledem k tomu rozlišujeme léčbu: kauzální, tedy léčba příčin onemocnění, tj. odstranění alergenu nebo pomocí léčebných alergenů; dále symptomatickou - léčba projevů, zpravidla medikamentózně; a léčbu podpůrnou. Tu představují nejrůznější formy speciální péče, např.: úprava denního režimu, kloktání nebo inhalace Vincentky, dechová gymnastika, dýchání pomocí flutteru (přístroj, zlepšující plicní ventilaci, snižující dušnost, usnadňuje vykašlávání), hra na flétnu, koupele nohou spojené s akupresurou chodidel, plavání, rekondiční cvičení, míčková facilitace, promazávání kůže, psychomotorické hry, cvičení s prvky jógy, speleoterapie, lázeňská léčba a léčebné pobyty, přímořské pobyty, ad. (Pipeková a kol. 1998, Opatřilová 2006).

2.2

Speleoterapie z hlediska historie Speleoterapie představuje neinvazivní a nezatěžující léčebnou metodu,

využívající specifických vlastností převážně krasových jeskynní nebo i uměle vytvořených podzemních prostor k léčbě astma bronchiale a dalších respiračních onemocnění. (Jirka a kol. 2001, Žáková: www.tigis.cz). Coby interdisciplinární obor stojí na pomezí lékařských věd, geověd, ekologie ad.; přehodnocuje starší názory, získává nové poznatky o fyzikálních a chemických vlastnostech přírodních zdrojů prostředí, studuje jejich působení na organismus člověka, usiluje o vyjádření získaných poznatků ve srovnatelných měrných jednotkách, statisticky je hodnotí, objektivizuje a využívá jich k léčebné praxi. Dosavadní zkušenosti a výzkumy představují speleoterapii jako účinnou a perspektivní léčebnou metodu (Jirka a kol. 2001). Historie využívání vlivu jeskynního prostředí na člověka sahá do staré Číny, Přední Asie a antického Řecka a Říma, kde se využívalo především vod z horských hydrotermálních jeskyní či studených krasových pramenů (např. jeskyně Kerkira a Herculaneum); v antické době se léčivé účinky (a pseudoúčinky) z jeskynních i umělých podzemních prostor připisovaly mj. také záhadným „výparům“, které měly dokonce vyvolávat schopnost předvídat budoucnost (známá je např. slavná věštírna v Delfách). Ve středověku a počátcích novověku dochází k renesanci léčebných postupů v západní a střední Evropě. Účinky jeskynních vod i jeskynního prostředí jsou však připisovány nadpřirozeným silám, mnohé jeskyně a krasové prameny se tak stávali - 20 -

poutními a kultovními místy (z některých se později staly lázeňská střediska). První písemné zmínky o speleoterapii pochází z 15. stol. ze solných dolů Wieliczka. (srov. Jirka a kol. 2001, www.speleotherapy.cz). Skutečně vědecky se speleoterapie začala rozvíjet až ve čtyřicátých letech 20. století v německých jeskyních při léčbě onemocnění horních cest dýchacích či astmatu; speleoterapie tak přestává být pouze doplňkovou rehabilitační terapií, a stává se samostatnou specificky léčebnou metodou. Za zakladatele moderní speleoterapie je považován lékař profesor Karl Hermann Spannagel, jehož metody a hlavní zásady, využívané v 50. letech 20. stol. při léčbě dospělých astmatiků v lázeňském městě Ennepetal (tehdejší SRN), byly převzaty a rozvíjeny v dalších speleoterapeutických centrech Evropy. (www.speleotherapy.cz). V roce 1969 zakládá profesor K. H. Spannagel Stálou komisi pro speleoterapii při nově vzniklé nevládní organizaci a konzultativním členu UNESCO – Mezinárodní speleologické unii (Commission permanente de Spéléotherapie – Union internationale de Spéléologie, UIS). Tato komise sdružila tým předních odborníků v přírodních i lékařských vědách, navázala spolupráci s komisemi mezinárodních zdravotních organizací, nově vznikajícími i již existujícími speleoterapeutickými léčebnami a podnítila zakládání národních speleoterapeutických komisí v členských zemích Unie. Díky národním speleoterapeutickým komisím dnes stálá komise při UIS disponuje a koordinuje výzkumné i léčebné aktivity 32 speleoterapeutických center v České republice, Francii, Gruzii, Itálii, Kirgistánu, Maďarsku, Polsku, Rakousku, Rumunsku, Rusku, Řecku, Slovensku, Slovinsku a Ukrajině. V České republice jsou to pouze tyto tři: Dětská léčebna v Ostrově u Macochy, Dětská ozdravovna v Mladči- Vojtěchově a Dětská léčebna respiračních onemocnění ve Zlatých Horách. (Jirka a kol. 2001). Ne vždy úplně snadné počátky speleoterapie u nás sahají do šedesátých let 20. století; dle Slavíka (www.speleotherapy.cz) jako první u nás speleoterapii provedl v roce 1969 Mgr. Štefan Broda v jeskyni Gombasek ve Vysokých Tatrách (Slovensko); v letech 1973-1976 lékařky Timová a Valtrová z Dětské kliniky v Banské Bystřici léčily speleoterapií v jeskyni Bystrjanská (Nízké Tatry). Stejnětak v 60. letech se v Moravském krase rozjíždí zřízení Dětské speleoterapeutické léčebny v Ostrově u Macochy (určen, prozkoumán a upraven jí byl úsek soustavy Sloupsko-šošuvských jeskyní), a to zejména díky hlavnímu iniciátorovi a současně zakladateli české speleoterapie, pediatru MUDr. Drahoslavu Říčnému, CSc, označovaného jako - 21 -

zakladatele

české

speleoterapie.

Postupně

se

poté

otvírá

další

–

Dětská

speleoterapeutická ozdravovna v Mladči (využívající Třesínské jeskyně v Mladečském krasu), především zásluhou doc. MUDr. Horymíra Maloty,CSc. Veškeré snahy významně přispěly k rozvoji světové speleoterapie; v roce 1973 na 6. mezinárodním speleologickém kongresu v Olomouci řídil sekci speleoterapie český lékař prof. MUDr. Zdeněk Jirka, CSc. (Jirka a kol. 2001). V roce 1979 se zakládá Česká speleologická společnost, která si zřídila Českou odbornou komisi pro speleoterapii (v čele předsedou MUDr. Stanislavem Boháčem), která je později uznána za národní komisi Mezinárodní speleologické unie, v čele s předsedou MUDr. Pavlem Slavíkem (dodnes současným ředitelem Dětské speleoterapeutické léčebny v Ostrově u Macochy). Mezi významná zasedání Stálé komise pro speleoterapii UIS patřila jistě v roce 1987 v Blansku zasedání řízené prof. Dr. K. H. Spannagelem a v roce 1989 samostatné speleoterapeutické sympozium, zařazeného do programu mezinárodního lékařského kongresu Interastma v Praze. V této době se zakládá již třetí ozdravovna v České republice - Dětská léčebna respiračních onemocnění ve Zlatých Horách, využívající podzemní prostory opuštěných dolů polymetalických rud v nekrasových horninách. I v následujících letech, prakticky až dodnes, se konala mnohá setkání a zasedání, projednávající nové poznatky z výzkumné činnosti z praxe - z významných činností zmiňme alespoň projekt do mezinárodního programu Komise Evropského společenství PHARE 1 pod vedením doc. RNDr. V. Panoše, ve spolupráci s pracovníky Geografického ústavu v Brně, Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně, Vysokého učení technického v Brně, Ústavu sportovní medicíny v Brně, Fakultní nemocnice v Olomouci.; návrh, zpracovaný a recenzovaný v r. 1991 s doporučením Ministerstva zdravotnictví (ministr MUDr. Bojar), Stálé komise pro speleoterapii UIS (předsedkyně Dr. Med. Beate Sandri, Rakousko) a vedením Mezinárodní speleologické společnosti (prezident prof. Paolo Forti, Univerzita v Bologni), byl předložen k výběrovém řízení Federálnímu výboru pro životní prostředí, kde uspěl a byl předán ke schválení Komisi Evropského společenství v Bruselu; návrh byl schválen a pod reg. Číslem EC/HEA/10 Protection of Natural Resources in Karst Areas zařazen do programu PHARE 1. (Jirka a kol. 2001). Od roku 1985 je speleoterapie Ministerstvem zdravotnictví České republiky uznána jako oficiální léčebná metoda. (Slavík: www.speleotherapy.cz). - 22 -

2.3

Speleoterapie a její podmínky Speleoterapie, coby klimatická léčebná metoda, využívající jako přírodní zdroj

klima v jeskyni, doplňuje komplexní léčbu, tedy dlouhodobý léčebný plán pacientů, stanovený jejich ošetřujícím lékařem. Jak je jí mylně často přisuzováno, nespadá mezi metody alternativní medicíny, a na druhém pólu ani nenahrazuje medikamentózní léčbu (přestože svými účinky může někdy snížit medikamentózní léčbu nebo se dají léky na nějaký čas i vysadit). Její hlavní – imunomodulační účinek totiž příznivě ovlivňuje stavy se sníženou imunitou i alergická onemocnění.(www.speleotherapy.cz). Většina speleoterapeutických zařízení využívá k léčebné činnosti krasových jeskyní v karbonátových horninách, některé z nich využívá umělých podzemních prostor bývalých rudných dolů v různých typech hornin, nejméně z nich provádí speleoterapii v umělých prostorách vázaných na ložiska kamenné soli. Na našem území Dětská léčebna v Ostrově u Macochy a Dětská ozdravovna v Mladči-Vojtěchově využívají krasových jeskyní v devonských vápencích a Dětská léčebna respiračních onemocnění ve Zlatých Horách užívá podzemních prostor opuštěných dolů měděných, olověných a zinkových rud v devonských kvarcitech a fylitech. (Jirka a kol. 2001). Obecně jsou odlišovány tři typy jeskyní. Prvním typem jsou studené jeskyně s průměrnou stálou teplotou 6-10ºC s relativní vlhkostí 80-100%, buď jsou to přirozené krasové nebo jiné geologické formace nebo důlní díla. Druhý typ jsou prostory se střední teplotou 13-20ºC a kolísavou relativní vlhkostí mezi 45-70%; převážně to jsou bývalé velké doly na kamennou a kaliovou sůl, zejména ve východní Evropě. Třetím typem jsou teplé a horké jeskyně s teplotou 30-42ºC s relativní vlhkostí 70100% s vysokou či nízkou radioaktivitou (Monsumano v Itálii, Luchon ve Francii a Gastein v Rakousku). (Jirka a kol. 2001). Stálá komise se snažila stanovit na základě pozorování a zkušeností jakési doporučené zásady pro endoklima studených prostor (např.: maximální rychlost proudění vzduchu 15cm/s., relativní vlhkost bez výraznějšího kolísání mezi 90-100%, průměrná teplota 6-10ºC s ročním kolísáním maximálně 1ºC, pH kolem 4-4,5, ovzduší v jeskyni musí být bez prachu, alergenů či patogenních bakterií, zdůrazňuje důležitost speleoaerosolu (skapová voda má obsahovat Na, K, Ca, Mg, Cl, Fe²), ad.), Slavík (www.speleotherapy.cz) však upozorňuje na spornost některých parametrů. Speleoterapie je léčebná metoda, podobná klasické klimatoterapii, která jako přírodní zdroj užívá přímý vliv expozice jeskynním mikroklimatem; v pravém slova - 23 -

smyslu je speleoterapie ovšem komplexem léčebných metod, v němž pobyt v jeskyni je pouze jednou součástí, dalšími neméně důležitými jsou: odborná rehabilitace, rekondiční programy, reedukační programy, výchova a psychoterapie. Odborná rehabilitace se provádí jak v jeskyni, tak i v léčebně nebo volné přírodě. Jejím obsahem jsou především cvičení pro astmatiky, včetně dechové gymnastiky, využívající prvky jógy, míčkování, úpravy vadného držení těla a některé fyzikální metody (např. nahřívání, napářky, inhalace s drenážemi ad.). Rekondiční programy

se provozují v jeskyni a v přírodě. Jsou zaměřeny

na sportovní rekondici a dovednost, obratnost a vytrvalost. Cílem je lepší tělesná obratnost a vytrvalost dítěte – vychází to z poznatku, že čím lepší má astmatik tělesnou výkonnost, tím má méně obtíží (Slavík (www.speleotherapy.cz) udává dokonce, že 10% olympijských vítězů jsou astmatici). Reedukační programy jsou důležité z hlediska správných životních návyků – možná jinak opomíjená, avšak velmi důležitá součást léčby i každodenního života a přístupu ke své nemoci a životu. Patří sem např. správná hygiena, režim oblékání, náhled na vlastní zdravotní stav, vztah ke sportu, k pohybu, ad. Co se týče výchovy a psychoterapie, pěstuje se v dětech správný postoj a vztah k přírodě, posilují se mezilidské vztahy v kolektivu, patří sem také vztah ke zdraví, odstraňování úzkosti apod. Speleoterapii je nutné vnímat jako doplněk celoroční léčby pacienta, kterou kontroluje jeho ošetřující lékař (většinou alergolog). (Slavík: www.speleotherapy.cz).

- 24 -

3

SPELEOTERAPIE U DĚTÍ S ASTMATEM

3.1

Cíle práce, metodologie výzkumu Cílem bakalářské práce bylo zjistit vliv speleoterapie na děti s chronickým

onemocněním horních a dolních cest dýchacích a zmapovat, z čeho sestává péče o děti. K tomu jsem si určila dílčí cíle výzkumu:


analyzovat průběh speleoterapie;




zjistit, jak je vnímáno prostředí jeskyně dětmi;




zjistit, kdy je speleoterapie indikována a




zjistit, jaký má speleoterapie vliv na zdravotní stav dětí.

K výzkumnému šetření jsem vybrala kvalitativní metodu, k čemuž jsem užila těchto výzkumných technik:


analýza odborné literatury,




analýza zdravotní dokumentace dětí,




nestandardizovaný rozhovor s dětmi, zdravotním personálem a ředitelem léčebny,

3.2




záměrné pozorování dětí,




součástí jsou i tři kazuistiky.

Charakteristika výzkumného prostředí Výzkumné prostředí Dětská léčebna se speleoterapií Ostrov u Macochy je státní zdravotnické

zařízení, nacházející se v oblasti Moravského krasu. K vlastní léčbě se využívá zejména tamní Císařské a dále Sloupsko-šošuvské jeskyně. Současným zřizovatelem je Jihomoravský kraj. V Moravském krasu začaly v 60. letech 20. stol. úplné prvopočátky veškeré vědecké a výzkumné činnosti v České republice v oblasti speleoterapie vůbec. Pro úspěšné speleoterapeutické pokusy z let 1979 – 1981 zde byla zřízena v roce 1982 „Dětská léčebna se speleoterapií“; která vznikla jako zdravotnické zařízení OÚNZ Blansko. V tomtéž roce zde byl zahájen celoroční provoz, přičemž ročně zde bylo

- 25 -

léčeno na 700 dětských pacientů nejen z oblasti Jihomoravského kraje, ale celé republiky; celkově za dobu trvání léčebny to představuje okolo 16 000 pacientů. Kromě léčebného programu však plní léčebna také výzkumný úkol v oblasti speleoterapie, který zde probíhal od samého počátku a (přestože dříve, dle Slavíka (www.speleotherapy.cz), byl intenzivnější) probíhá dodnes; velmi významnými byli: v letech 1981-1985 zde byl řešen Státní výzkumný úkol P-17-330-459-06 „Studium využití speleoterapie v komplexní péči o astmatiky“ a v letech 1986-1990 Státní výzkumný úkol P-12-303-808 „Význam speleoterapie v komplexní péči o asthma bronchiale“. Dětská léčebna se speleoterapií Ostrov u Macochy disponuje provozním pavilonem, ordinací lékaře, ošetřovnou, rehabilitačním pracovištěm s tělocvičnou a místností pro fyzikální terapii. K areálu patří také sportovní areál se dvěmi víceúčelovými hřišti. Lůžková kapacita léčebny je 42 lůžek v pavilonu, přičemž pro matky s dětmi jsou k dispozici dva samostatné pokoje s příslušenstvím, umístěné v samostatné budově s ambulantní péčí. Pacienty zde bývají děti ve věku 4 – 18 let, trpící různými onemocněními horních a dolních cest dýchacích, zejména asthma bronchiale, a také alergickými chorobami. Tým, starající se o děti, představuje 26 zaměstnanců, z toho dva lékaři, devět sester, tři rehabilitační pracovnice, dvě vychovatelky a dvě nižší pracovnice; dalšími zaměstnanci jsou pracovníci hospodářsko-technického úseku (ředitel, správce, účetní, údržbář, uklízečky). Léčebna využívá prostor především nedaleké Císařské jeskyně, plnící požadavky na vlastnosti jeskynního mikroklimatu pro speleoterapii - stálá teplota ovzduší je zde mezi 7-8ºC, vysoká relativní vlhkost (téměř 100%), téměř „zanedbatelné“ proudění vzduchu, dokonce i lehce zvýšená aktivita radonu, ad. V jeskyni se nachází asi 5-10 m hluboké Hluboké jezírko, do nějž přitéká voda skalním oknem pod hladinou (teplota vody se pohybuje okolo +4ºC); prostor nad Niphargusovým jezírkem se využívá pro odpočinek dětí na lůžku (proto nese označení „ležná“); zde je i Širé jezírko, tzv. jezírko klidu. V dobách, kdy byla jeskyně přístupná veřejnosti, se dále plulo na lodičkách, kolem krápníku Strážce plavby. Dále navazuje Kouzelná chodba s bohatou krápníkovou výzdobou, Vysoký dóm (kde se nachází všechny tři typy krápníků – stalaktity, stalagmity a stalagnáty), Bílý dóm (pokrytý nickamínkem, u něhož dříve mnozí poutníci věřili v jeho léčivé účinky na zuby a klouby). Uměle vytvořenou Prostřílenou chodbou se dostaneme do prostoru přezdívaného „herna“ – čili - 26 -

Nagelův dóm (dříve jezero), kam v roce 1883 také vstoupili dva císařští synové Ferdinand a Maxmilián, podle nichž je jeskyně nazvána. Nutno zmínit, že jeskyně je taktéž vysvěcena, v roce 1934 byla do jeskyně umístěna soška panny Marie Lurdské, tak získala jeskyně i svou přezdívku Moravské Lurdy (skrze to však byla jeskyně v dobách komunismu těžce zdevastována; přesto se však jeskyně pozdějších letech dobře a velmi rychle zregenerovala) a stala se také poutním místem. V souladu se zákonem č.561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon), definujícím povinnou školní docházku, funguje při Dětské léčebně se speleoterapií Ostrov u Macochy také základní škola, zřízena 1.9.1983 pod stejným názvem jak existuje dodnes - Základní škola při dětské léčebně v Ostrově u Macochy. Dětští pacienti – žáci - tak zde mohou plnit povinnou školní docházkou; jsou zde rozděleni do čtyř tříd: Třída 1 – 1. a 3. ročník, Třída 2 – 2. a 4. ročník, Třída 3 – dle počtu žáků, většinou 5. a 7. ročník, Třída 4 – dle počtu žáků, většinou 6., 8. a 9. ročník. Rozvrh hodin je pevně sestaven tak, že se v jednotlivých třídách střídají český jazyk, matematika, anglický jazyk, prvouka, německý jazyk a školní družina; přičemž žáci I. stupně ZŠ mají po 1 hodině hlavních předmětů (český jazyk a matematika) + 1x týdně prvouku, 1x týdně anglický jazyk pro 3. a 4. ročník, 1-2 hodiny školní družiny; žáci II. stupně ZŠ pak po 1 hodině hlavních předmětů český jazyk, matematika) + 1 hodinu anglického nebo německého jazyka, 1 hodinu školní družiny. Zaměstnanci školy jsou ředitel, tři učitelé, školník, uklízečka. (www.zsdl.cz). Výzkumný vzorek Výzkumný vzorek tvořily děti, které pobývaly v dětské léčebně se speleoterapií Ostrov u Macochy v třítýdenním turnusu v období 1.-19.12.2008; dále pak tři děti chlapci ve věku 9-12 let, léčení v této léčebně v období 9.3.-27.3.2009; informace o jednotlivých konkrétních případech jsou podané ve třech následujících kazuistikách (viz kap. 3.3). Mnohé poznatky mi také poskytly zdravotní sestry a vychovatelka v průběhu reedukační části léčby.

3.3

Vlastní výzkum Vlastní výzkum v bakalářské práci se sestává z několika částí, odpovídající

požadavkům cílů práce. Prvním z nich bylo zjistit průběh, všechny součásti speleoterapie, prováděné v dětské léčebně, konkrétně v Dětské léčebně se speleoterapií - 27 -

v Ostrově u Macochy, a dále zjistit, jak vnímají děti pro ně často dosud neznámé prostředí jeskyně. Výsledky jsou získané studiem odborné literatury, které jsem dále rozšířila a upřesnila na základě vlastního pozorování a rozhovorem se zdravotnickými pracovníky léčebny a dětmi, které se účastnili zimního pobytu v Dětské léčebně se speleoterapií v Ostrově u Macochy, v době od 1.12.-19.12.2008. Dalším cílem bylo zjistit, jaký vliv má speleoterapie na zdravotní stav dětí – zda se u nich indikuje opět další pobyt v léčebně, apod. Informace k tomu, i k následujícímu cíly - skrze která onemocnění se dostávají děti do léčebny - jsem získala pomocí kazuistik uvedených níže, vypracovaných především díky zdravotní dokumentaci tří dětí, i volným rozhovorem s primářem léčebny.

Průběh speleoterapie Speleoterapie, trvající v dětské léčebně Ostrov u Macochy vždy tři týdny (pondělí až pátek), se sestává z několika částí, nejen ze samotného pobytu v jeskyni. První z těchto součástí je odborná rehabilitace – využívá se zde LTV, cvičení na míčích, různá dechová cvičení, dechová gymnastika, fluther, míčkování, inhalace, drenáže, diatermie, infračervené záření pro Urbanovy koupele se soluxem, néti (výplachy nosu slanou vodou), k léčbě ekzémů se používá bioptronová lampa; provádí se spirometrie a provozuje se také dětmi oblíbená hipporehabilitace. Další součástí jsou rekondiční programy – jde o snahu zlepšit fyzickou kondici dětí kondičním cvičením a tréninkem tělesné zdatnosti - pro tyto účely se využívají také 2 hřiště při léčebně (pořádají se turnaje v košíkové, florbalu, fotbalu, ad.) a okolní přírody k vycházkám (Žáková (www.tigis.cz) uvádí během celého pobytu tří týdnů ujitou celkovou vzdálenost dětí v zimě 60 km, v letních měsících kolem 100 km; rekordem je 136 km). Dalšími součástmi léčebného režimu jsou reedukační a edukační programy. Pobyt v jeskyni se realizuje pouze ve všední dny, 3,5 hod denně, z toho polovinu času tráví děti na lůžku a druhou polovinu cvičí rehabilitační jednotku a sportovně zaměřené hry, sloužící ke zvyšování fyzické kondice a tělesné obratnosti. O víkendech se provozují různé sportovní činnosti, výlety do okolí, hipporehabilitace, je to ale prostor také pro odpočinek. Děti se v průběhu léčby neustále sledují a také je jim program individuálně uzpůsobován. Nutno podotknout, že jeskyně jsou pro děti velmi zajímavým místem, často zde zapomínají na veškeré „smutky“ po rodičích a aktivně sportují, oplývají dobrou náladou. Strach z jeskyní jakoby se objevoval pouze - 28 -

výjimečně. Matky s dětmi ve věku 4-6 let, které s ním pobývají v léčebně, jsou v jeskyních taktéž přítomny, jsou tak dítěti stále nablízku. Program v jeskyních se uskutečňuje ve skupině maximálně 45 dětí, před jejímž zahájením vždy zkontroluje bezpečnost proškolený pracovník; léčebný pobyt v jeskyni zajišťuje zdravotnický personál (proškolovaný každoročně Obvodním báňským úřadem Brno) v počtu čtyř osob, z toho 2 zdravotní sestry, 1 fyzioterapeut a 1 vychovatel. Prostory jeskyně jsou upraveny programu – jsou zde např. zabudovány basketbalové koše, žebřiny, stůl na ping-pong, ad.; jsou tu různé míče, obruče, švihadla, kuželky, ad. Pro klidový režim se využívají plastová lehátka, tepelnou izolaci zajišťuje karimatka, spací pytle a zimní oblečení dětí; vychovatel zpravidla čte dětem pohádky, mnohé z dětí při nich někdy usínají; sestry sledují zdravotní stav dětských pacientů; jak uvádí Žáková (www.tigis.cz), z dotazníků sester pro zkvalitnění jejich péče vyplynulo, že tato část jeskynního pobytu je u dětí nejoblíbenější. Pohybová část se začíná vždy rozcvičkou (pod vedením fyzioterapeuta), zařazují se cviky na protažení a posílení svalů, důraz se klade na dechová cvičení, nácvik správného dýchání, snahou je ovlivnit stereotyp dýchání, dynamickým cvičením aktivovat dýchací svaly a zlepšit mobilitu hrudníku; každé dítě absolvuje při každém pobytu v jeskyni test tělesné výkonnosti a zátěžový test. Děti jsou pod neustálým dohledem sestry, starající se také o správné oblečení dětí, aby neběhaly upocené, neprochladly tak, apod. Pro účely objektivně hodnotit a měřit výsledky ve výkonech dětí, se užívá v Dětské léčebně se speleoterapií v Ostrově u Macochy Revendovy testy a Běh Gotickou chodbou. Jde o testy tělesné výkonnosti. Revendovy testy představují osm různých motorických cviků se zaměřením na rychlost, výkonnost, dynamiku, ad. Sestra vždy dětem jednotlivý cvik předvede, vlastní cvičení (včetně správného dýchání) sleduje a na závěr vyhodnotí a zapíše; vypočítaná hodnota je indexem výkonnosti dítěte. Běh Gotickou chodbou představuje bronchoprovokační vyprovokovaný fyzickou námahou v mikroklimatu jeskyně. Zvýšenou fyzickou zátěží, jež představuje šestiminutový běh po vymezené trati, dochází k bronchoprovokaci a bronchospasmu; test tedy není indikován v případě ponámahových astmatických obtíží. Ihned po doběhnutí, se změří puls a PEF, opakovaně měřený ještě po 3 a 6 minutách; a zapíše výsledky. Pohybové aktivity zajišťují sestry, skupinovou rehabilitaci fyzioterapeut, vychovatel má na starosti především klidovou část programu (čte dětem pohádky, vede - 29 -

rozhovor s dětmi, herní činností odvádí také pozornost případným smutkům či strachu (u malých dětí), ad.), v případě provádění zátěžových testů je přítomen také lékař a další zdravotnický pracovník; každý pobyt v jeskyni vede jeden pracovník, určený předem.

Kazuistiky Za účelem zajištění anonymity jsou jména dětí pozměněna.

Kazuistika č.1: Jméno dítěte: Matěj Věk: 9,9 Počet pobytů v léčebně : 1 Současná diagnosa: Asthma bronchiale perzistující střední, pollinosis (R+C,A)

Rodinná anamnéza: chlapec žije pouze s matkou a sestrou, otec se o rodinu nezajímá. Matka pracuje ve zdravotnictví; stejně jako sestra trpí alergiemi; otec je zdráv. Osobní anamnéza: Po narození se u Matěje projevil kojenecký atopický ekzém, od tří let věku (od roku 2002) je v péči alergologa pro stavy dušnosti; projevy pollinosy potvrdily positivní výsledky testů SAIT. Matěj trpí alergií na peří, pyly – jarní směs + trávy, dále pak ekzémem. Astma je provázené stavy dušnosti, objevujícími se v létě, po změnách počasí nebo po námaze; frekvence záchvatů: 2x do roka. Pylová alergie se projevuje v podobě sezónní rýmy. Léčba: Matěj užíval dlouhodobě Singulair, Implamide (od roku 2002), Seretide, Diskus 50/100 (v letech 2005-2008); přechodně užíval Vensolin, Atrovent N., z imunomodulačních léků ribomunyl 2005. Očkován je dle očkovacího řádu. Současná léčba pomocí vakcín pro snížení hodnoty spirometrické inhalační terapie, na které se stav zlepšil; dále Miflonid 200 - 1-0-1, Singulair 5 junior – 0-0-1, při záchvatu užívá akutně Ventolin – dle potřeby, Analergin - ½-0-½. Současný zdravotní stav dobrý, při nástupu do léčebny má Matěj rýmu, mírně pokašlává; ekzém je v klidu, kůže suchá. Dýchání je čisté; potíže vzhledem k pollinose se objevují pouze při velké pylové expozici, ta je v průběhu léčby minimální. Spirometrie na terapii je v normě, projevil se selektivivní IgA deficit. - 30 -

Matěj je pojištěn u této zdravotní pojišťovny: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (ZP MV ČR). V Dětské léčebně se speleoterapií v Ostrově u Macochy pobývá poprvé; a to na doporučení vlastního ošetřujícího lékaře – alergologa; v roce 2007 pobýval také na léčebném pobytu v Luhačovicích.

Kazuistika č.2 Jméno dítěte: Oliver Věk: 11,5 Počet pobytů v léčebně: 4 Současná diagnóza: Recidivující respirační infekty, pollinosis (R).

Rodinná anamnéze: Rodinu Olivera tvoří matka, pobývající v současnosti na mateřské dovolené, otec a dva mladší bratři. Otec i matka jsou zdrávi, z onemocnění v rodině má otcova sestra pollinosis. U mladšího bratra, prostředního ze sourozenců, se při nástupu na začátku plnění povinné školní docházky (v roce 2006) také objevily příznaky recidivních respiračních infektů. Osobní anamnéza: Porodní anamnéza je bez závažností, od tří let trpí Oliver atopickým ekzémem, nyní se objevuje v podobě akro permatitidy. Od 1,5 roku věku se objevují časté infekty horních cest dýchacích; od nástupu do MŠ se recidivně opakují; frekvence: 8 záchvatů do roka. Během posledních dvou let se nemocnost zmenšila, přesto však se často opakují angíny. Od roku 2008 je Oliver v evidenci alergologa vzhledem k pollinose a alergii na roztoče. Prodělal varicelu. Léčba: Současnou léčbu představuje Zodac – 1-0-0, trvale bere 1 tbl Celaskonu 500 mg, Nasibec nosní spray – 1-0-1, IRHB. Dříve bral imunomodulancia. Oliver je silný hoch, objevuje se u něj nadváha (současná hmotnost těla: 50 kg), dále na akrech atopický ekzém; plíce i dýchání je čisté, před kývači se tvoří drobné uzliny; ozvy srdce jsou pravidelné, páteř rovná. Očkován je dle očkovacího řádu. Oliver je pojištěn u Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky (ZP MV ČR). V Dětské léčebně se speleoterapií v Ostrově u Macochy je již počtvrté. Poprvé se speleoterapie účastnil v roce 2006 (letní turnus 5.-23.6) na doporučení svého ošetřujícího

lékaře,

vzhledem

k recidivujícím

respiračním

infektům,

alergii

a atopickému ekzému. Tehdejší frekvence záchvatů dušnosti byla 8x do roka, v následujícím roce po léčbě se dostavil záchvat pouze 6x; léčba byla doporučena za rok; konala se v jarním termínu (12.-30.3.) roku 2007. Závěrečnou diagnosu - 31 -

představovaly opět recidivující respirační infekty a dále sinusitis; dle výstupní zprávy kontrola za půl roku, při kladných výsledcích, které se také dostavili, byla doporučena speleotherapie za rok. Ta byla provedena opět v jarním termínu (18.2.-7.3.). Dle opětovných kladných výsledcích z léčby byla léčba doporučena opět za rok. Infekty horních cest dýchacích se nyní objevují ve frekvenci 2-3x za rok.

Kazuistika č.3 Jméno dítěte: Luděk Věk: 12,5 Počet pobytů v léčebně: 8 Současná diagnóza: Asthma bronchiale, alergie – roztoči a kočka, dysfonie, uzlíky na hlasivkách.

Rodinná anamnéza: Rodinu Luďka tvoří matka, otec a sestra. Matka trpí pylovou alergií, sestra má také asthma bronchiale, otec je po operaci srdce. Matka matky má také asthma bronchiale. Osobní anamnéza: Porodní míry Luďka jsou 2900 g/52 cm, psychomotorický vývoj probíhá v normě. V roce 1999 se provedla adenotomie, v roce 1998 herniace ing. V roce 2003 prodělal plané neštovice. Od tří let věku se objevují projevy opakované spastické bronchitidy, které se zlepšili po antiastmaticích. Od února 2001 je sledován na alergologii – potvrdila se alergie na roztoče, kočku, hraničně také na olši a travní pyly. Po zavedení terapie se stav upravuje, ke zhoršení dochází při změnách teploty a v zimních měsících. Objevují se opakované stavy dušnosti a kašle. Dle spirometrie je patrna lehká obstrukce v periferii. Luděk trpí také poruchou barvocitu. Léčba: Dosavadní léčbu představuje Duaspir diskus, 250/50 - 1-0-1, Singulair 5 – 0-0-1 (do ledna 2009), dále dle potíží Claritine, vakcíny Phostal (od 1/2005). Současnu léčbu tvoří Duaspir diskus 50/500 – 1-0-0, z ostatních léků Claritine 1 tbl před vakcínou, při záchvatu Buventol easy-haler – dle potřeby. Očkován je dle očkovacího řádu, dále Ditepe (7.1.2001) + Menjugate. Luděk je pojištěn u Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky (ZP MV ČR). V Dětské léčebně se speleoterapií v Ostrově u Macochy pobývá pravidelně, tentokrát již po osmé. První pobyt, na doporučení ošetřujícího lékaře, se uskutečnil v roce 2002 (v této době Luďkova je sestra ještě zdráva), pro opakované stavy dušnosti. Spirometrie byla v normě, v periferiích lehká obstrukce. Na základě - 32 -

příznivých výsledků pobyt opakován na jaře roku 2003 (31.3.-6.4.) vzhledem k diagnose asthma bronchiale intermitentní, začínají se tvořit uzlíky na hlasivkách + Varicella. Další pobyt v léčebně v Ostrově u Macochy opět za rok, tedy jaro 2004 (29.3.-16.4.); dále jaro 2005 (29.3.-5.4.), zdravotní stav se zlepšuje – mizí ponámahová dušnost, pobyt se proto opakuje také na jaře v následujícím roce 2006 (13.3.-31.3.). Po speleoterapii konané na jaře 2007 (12.-30.3.) se do popředí diagnosy dostává alergie, a to na roztoče a kočku. Z poslední zprávy z roku 2008 (pobyt v DL v Ostrově u Macochy v termínu 31.3.-18.4.) je patrné, že projevy asthma bronchiale se vážou na sezónní potíže -záchvaty se objevují na jaře a na podzim; za poslední rok však ani jednou; celoroční rýmu nemá. Ve zprávě se také objevila dysfonie. K letošnímu roku 2009 se neobjevily žádné astmatické záchvaty, celoroční rýmou Luděk netrpí.

3.4

Závěry šetření Cílem výzkumu bylo zjistit vliv speleoterapie na děti s chronickým

onemocněním horních a dolních cest dýchacích, analyzovat průběh speleoterapie v Dětské léčebně se speleoterapií v Ostrově u Macochy a zjistit, kdy je léčba indikována a jaké jsou její výsledky.

První stanovený dílčí cíl: „analyzovat průběh speleoterapie“ byl splněn. Díky volnému

rozhovoru

se

zdravotním

personálem

(sestrami,

fyzioterapeutem

a vychovatelem) Dětské léčebny se speleoterapií v Ostrově u Macochy, na základě odborné literatury a skrze vlastní přímé pozorování během programů v jeskyni, jsem nashromáždila informace o průběhu a veškerých součástech léčebné metody speleoterapie, užívané ve výše uvedené léčebně. Speleoterapie v se skládá ze čtyř částí: odborné rehabilitace, rekondičního programu, reedukačního a edukačního programu, přičemž měřitelnými výstupy tělesné kondice dětí mohou být např. Revendovy testy či běh gotickou chodbou. Speleoterapie probíhá ve všední dny, část v jeskyni je na 3,5 hodiny; víkendy jsou vyhrazeny vycházkám, hipporehabilitaci či odpočinku. Při zaměření se na prožívání času stráveného dětmi v jeskyni, pomocí rozhovorů s dětmi a zejména jejich záměrném pozorování v průběhu celého pobytu dětí v jeskyni, se podařilo splnit i druhý dílčí cíl, jímž bylo: „zjistit, jak je vnímáno prostředí jeskyně dětmi“. Žádné z dětí nemělo velké problémy s prostředím; některým přišla jeskyně takřka normálním prostředím, jiné spíše zaujala. (Také) usnadněným a pořádným - 33 -

prodýcháním jakoby děti nabyli aktivity, energie, radosti. Děti se aktivně zapojovali do jednotlivých úkolů a činností spojených s pobytem v jeskyni, často se nemohly dočkat jednotlivých částí. Většinou se stávalo, že pocity jako smutek, úzkost přicházely právě až po opuštění jeskyně, či po příchodu zpět do pavilonu léčebny (což může souviset také s únavou dětí po náročném cvičení a celkově 3,5 hodiny trvajícím aktivitám).

Další dílčí cíl: „zjistit, kdy je speleoterapie indikována“ byl splněn díky prostudování zdravotní dokumentace dětských pacientů, a také na základě volného rozhovoru s primářem léčebny. Do Dětské léčebny se speleoterapií v Ostrově u Macochy jsou přijímáni dětští pacienti ve věku od 4-18; zpravidla se tak děje na základě návrhu vlastního ošetřujícího lékaře dítěte, a to nejčastěji u dětí s diagnózou asthma bronchiale, často také ve spojení s atopickým ekzémem, děti s alergií (zejména na pyl, prach, roztoči, domácí mazlíčky), s opakovanými infekty horních cest dýchacích, ať už s celoročními či sezónními projevy rýmy, ad.

Poslední dílčí cíl: „zjistit, jaký má speleoterapie vliv na zdravotní stav dětí“ se podařil splnit skrze jednotlivé kazuistiky, vypracované na základě zdravotní dokumentace tří dětských pacientů - dětí – ve věku od 9 – 12 let věku. Jednalo se o tři chlapce, z toho jeden byl v léčebně poprvé, přičemž již jedenkrát byl léčen v léčebně v Luhačovicích; druhý byl v léčebně po čtvrté a třetí již po 8. Z toho, i z lékařských zpráv a doporučení ošetřujících lékařů dětí jasně vyplynulo, že speleoterapie má příznivé účinky na zdraví dětských pacientů - díky expozici jeskynního klimatu u dětí postupně ubývá astmatických obtíží, často dochází ke snížení frekvence záchvatů dušnosti, u některých ubývá léků, ad. Ke zlepšení zdravotního stavu pacientů dochází jak při léčbě samotné, tak také přetrvává nadále i po návratu domů; u speleoterapie se prokázal dlouhodobý efekt, často díky opakovanému léčebnému pobytu.

- 34 -

ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo zjistit vliv speleoterapie na děti s chronickým onemocněním horních a dolních cest dýchacích, zpravidla s diagnosou asthma bronchiale, a analyzovat její průběh. Dílčími cíly a současně předmětem výzkumného šetření bylo analyzovat vlastní průběh speleoterapie, zmapovat jednotlivé součásti léčebného pobytu dětí v léčebně, konkrétně v Dětské léčebně se speleoterapií v Ostrově u Macochy. Dalším cílem bylo zjistit, jak je vnímáno samotnými dětmi prostředí jeskyně - místo, kde probíhá každodenně během téměř celého odpoledne základní část celkového léčebného pobytu. Následujícím cílem bylo zjistit, jaký má speleoterapie vliv na zdravotní stav dětí, pobývajících v léčebně, a u jakých onemocnění bývá speleoterapie nejčastěji indikována. K objasnění a splnění jednotlivých cílů jsem využila různých výzkumných technik. Především to byly kazuistiky tří chlapců, zpracované především na základě analýzy jejich zdravotní dokumentace. Mnohé informace jsem získala skrze přímé pozorování v průběhu té části speleoterapie, která probíhá v jeskyni a díky nestandardizovanému rozhovoru s ředitelem léčebny, zdravotními sestrami, pedagogem i se samotnými dětmi, pobývajícími v léčebně. Kromě toho mi posloužila také analýza odborné literatury. Veškerá výzkumná činnost probíhala a týkala se výhradně Dětské léčebny se speleoterapií v Ostrově u Macochy. Speleoterapie je zde umožněna (zpravidla na základě doporučení lékaře) všem dětem, ve věku 4-18 let, většinou s respiračním onemocněním, nejčastěji s asthma bronchiale. Pobyt trvá vždy tři týdny a skládá se ze čtyř částí: odborné rehabilitace, rekondičního programu, reedukačního a edukačního programu; přičemž části probíhající v jeskyni, jak výzkum potvrdil, nečiní dětem svým prostředím jakékoliv obtíže, spíše naopak. Co se týče posledního stanoveného cíle zjištění vlivu speleoterapie na zdravotní stav dětí – na základě doporučení a závěrečných zpráv ošetřujících lékařů i ze zlepšení zdravotního stavu dětí, vyplynul pozitivní účinky léčby. Veškeré stanovené cíle bakalářské práce tedy byly splněny.

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ČÁPKOVÁ, Š.; ŠPIČÁK, V.; VOSMÍK, M. Atopický ekzém. 3. doplněné vydání. Praha: Galén, 2005. 138 s. ISBN 80-7262-350-8. 2. DOBROVOLNÁ, M. a kol. Vybrané kapitoly ze speciální pedagogiky a patopsychologie. Brno: Masarykova univerzita, 1991. 102 s. ISBN 80-210-0240-9. 3. GEISLER, L. Život s astmatem, bronchitidou a plicní rozedmou. České Budějovice: Dona, 1994. 171 s. ISBN 80-85463-43-1. 4. GUTVIRTH, J. a kol. Základy dětského lékařství pro speciální pedagogy. 2. vydání. Praha: SPN, 1984. 376 s. 5. JIRKA, Z. a kol. Speleoterapie – principy a zkušenosti. 1 vydání. Olomouc: UP v Olomouci, 2001. 282 s. ISBN 80-244-0346-3. 6. KANDUS, J.; SATINSKÁ, J. Stručný průvodce lékaře po plicních funkcích. 2. nezměněné vydání. Brno: IDVZP, 2001. 138 s. ISBN 80-7013-325-2. 7. KOTULÁN, J. a kol. Zdravotní nauky pro pedagogy. 2. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2005. 258 s. ISBN 80-210-3844-6. 8. MATĚJČEK, Z. Psychologie nemocných a zdravotně postižených dětí. 3. přepracované vydání. Jinočany: H&H, 2001. 147 s. ISBN 80-86022-92-7. 9. MONATOVÁ, L. Problémy speciální pedagogiky. Brno: FF UJEP, 1984. In DOBROVOLNÁ, M. a kol. Vybrané kapitoly ze speciální pedagogiky a patopsychologie. Brno: Masarykova univerzita, 1991. 102 s. ISBN 80-210-0240-9. 10. MUSIL, J. a kol. Pneumologie (učebnice pro studenty lékařství). Praha: Karolinum, 2005. 248 s. ISBN 80-246-0993-2. 11. MÜLLER, O. a kol. Dítě se speciálními potřebami v běžné škole. Olomouc: Univerzita Palackého, 2001. ISBN 80-244-0231-9. 12. OPATŘILOVÁ, D. (ed.) Pedagogicko-psychologické poradenství a intervence v raném a předškolním věku u dětí se speciálními vzdělávacími potřebami. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2006. 292 s. ISBN 80-210-3977-9. 13. OPATŘILOVÁ, D.; ZÁMEČNÍKOVÁ, D. Somatopedie: texty k distančnímu vzdělávání. Brno: Paido – edice pedagogické literatury, 2007. 123 s. ISBN 978-80-7315-137-9. 14. PETRŮ, V. a kol. Alergie u dětí. Praha: Grada – Avicenum, 1994. 151 s. ISBN 80-7169-090-2.

15. PIPEKOVÁ, J. a kol. Kapitoly ze speciální pedagogiky. 1. vydání. Brno: Paido, 1998. 240 s. ISBN 80-85931-65-6. 16. PIPEKOVÁ, J. (ed.) Kapitoly ze speciální pedagogiky. 2. rozšířené a přepracované vydání. Brno: Paido, 2006. 404 s. ISBN 80-7315-120-0. 17. SALAJKA, F. Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí. 1. vydání. Praha: Grada, 2006. 146 s. ISBN 80-247-1306-3. 18. SOVÁK, M. Nárys speciální pedagogiky. Praha: SPN, 1988. In DOBROVOLNÁ, M. a kol. Vybrané kapitoly ze speciální pedagogiky a patopsychologie. Brno: Masarykova univerzita, 1991. 102 s. ISBN 80-210-0240-9. 19. ŠPIČÁK, V.; PANZNER, P. a kol. Alergologie. 1. vydání. Praha: Galén, Karolinum, 2004. 348 s. ISBN 80-7262-265-X (Galén) ISBN 80-246-0846-4 (Karolinum). 20. ŠPIČÁK, V.; VONDRA, V. Asthma bronchiale v dětství a v dospělosti. 1. vydání. Praha: Avicenum, 1988. 300 s. ISBN 08-075-88. 21. TEŘL, M. a kol. Plicní lékařství. 1. vydání. Praha: Karolinum, 2004. 218 s. ISBN 80-246-0820-0. 22. TŘESOHLAVÁ, Z. a kol. Některá chronická onemocnění u dětí. 1. vydání. Praha: SPN, 1986. 198 s. 23. VÍTKOVÁ, M. Paradigma somatopedie. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 1998. 140 s. ISBN 80-210-1953-0. 24. VÍTKOVÁ, M. Somatopedické aspekty. 2. rozšířené a přepracované vydání. Brno: Paido, 2006. 302 s. ISBN 80-73151340. 25. WHO. Primari health care. Report of the international conference on primary health care. Alma-Ata, USSR. 6.-12.9.1978. Genf, 1978. In: SALAJKA, F. Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí. 1. vydání. Praha: Grada, 2006. 146 s. ISBN 80-247-1306-3. 26. Vyhláška č. 73/2005 Sb. o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. 27. Zákon č. 561/2004 Sb. o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon). 28. Česká iniciativa pro astma, o.p.s.: Globální strategie péče o astma a jeho prevenci. 1. vydání. Praha: Jalna, 2003. 200 s. ISBN 80-86396-10-X. Dostupné na www: http://www.cipa.cz/dokumenty/GINAReport2006.pdf

29. Dětská léčebna. Dětská léčebna se speleoterapií v Ostrově u Macochy, p.o. [online]. speleotherapy.cz, [cit. 13.11.2008]. Dostupné na www: http://www.speleotherapy.cz/ 30. Mediforum. Respirační onemocnění [online]. mediforum.cz [cit. 18.2.2009]. Dostupné na www: http://www.mediforum.cz/respiracni-onemocneni.html 31. Pohunek, P. Úmrtnost. Jak a proč se umírá na astma? [online]. cipa.cz, [cit. 27.11.2008]. Dostupné na www: http://www.cipa.cz/informace-o-astmatu/umrtnost-75 32. Slavík, P. Speleoterapie (základní informace) [online]. speleotherapy.cz, [cit. 21.1.2005]. Dostupné na www: http://www.speleotherapy.cz/ 33. Turzíková, J. Gastroezofageální reflux a astma [online]. cipa.cz, [cit. 27.11.2008]. Dostupné na www: http://www.cipa.cz/informace-o-astmatu?id=60 34. Vládní výbor pro zdravotě postižené občany. Národní plán pro vyrovnávání příležitostí. Schválený usnesením vlády ČR č. 256 ze dne 14.4.1998, s úpravou provedenou usnesením vlády ČR č. 770 ze dne 25.7.2001. Praha, 2001. 38 s. Dostupné též na www: http://diskriminace.info/do-postizeni/narodni_plan_2001.pdf 35. Základní škola Ostrov u Macochy. Historie školy [online]. zsdl.net.cz, [cit. 7.12.2008]. Dostupné na www: http://www.zsdl.net/Linky/inform.php 36. Základní škola Ostrov u Macochy. Rozvrh hodin [online]. zsdl.net.cz, [cit. 31.3.2009]. Dostupné na www: http://www.zsdl.net/Linky/rozvrh_hodin.php 37. Základní škola Ostrov u Macochy. Zaměstnanci školy [online]. zsdl.net.cz, [cit. 31.3.2009]. Dostupné na www: http://www.zsdl.net/Linky/ucitele.php 38. Zentiva, a.s. Farmakoterapie bronchiálního astmatu [online]. zdravcentra.cz, [cit. 25.11.2008]. Dostupné na www: http://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xsl/81_1722.html 39. Žáková, I. Péče sestry o dítě při speleoterapii v Dětské léčebně Ostrov u Macochy [online]. tigis.cz, [cit. 12.9.2008]. Dostupné na www: http://www.tigis.cz/alergie/documents/Alergie2_08_str161-164.pdf

RESUMÉ Bakalářská práce se zabývá speleoterapií, prováděné zejména u dětí s chronickým respiračním či alergickým onemocněním. Cílem práce bylo zjistit vliv speleoterapie na děti, analyzovat průběh speleoterapie a zjistit, jak je vnímáno prostředí jeskyně dětmi. Dalším cílem bylo zjistit, kdy je léčebná metoda indikována. Teoretická část práce, vycházející z analýzy odborné literatury, představuje chronická onemocnění u dětí, včetně respiračních onemocnění, a tedy i asthma bronchiale; dále speleoterapii a její historii i současné požadavky. Výzkumné šetření, zpracované v praktické části práce, se týkalo výhradně Dětské léčebny se speleoterapií v Ostrově u Macochy. Výzkum přinesl informace o průběhu speleoterapie, kladném hodnocení jeskynního prostředí dětmi i o pozitivních účincích speleoterapie na zdravotní stav dětí, a to zpravidla dětí s asthma bronchiale.

SUMMARY The Bachelor's thesis is about speleotherapy, implicated mostly on children with chronic respiratory diseases or allergic diseases. Object of thesis is to find out the influence of speleotherapy on children, to analyze headway of therapy and find out how children feel inside a cave. Another object of thesis is to find out when medical method is indicated. Theoretic part of work, outgoing of specialized publications analyse, is introducing chronic diseases of children, including respiratory diseases, as well as bronchial asthma; speleotherapy and its history and today’s demands as well. Research work, elaborated in practical part of thesis, was exactly about Children’s sanatorium in Ostrov by Macocha. Research has given information about continuance of speleotherapy, children’s positive rating of cave’s atmosphere and about positive effects on health of children, especially in causes of children with bronchial asthma.