MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky
ROZVOJ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTI DĚTÍ PO KOCHLEÁRNÍ IMPLANTACI Diplomová práce
Vedoucí práce:
Autor práce:
PhDr. Lenka Doležalová, Ph.D.
Bc. Pavlína Gorelová
BRNO 2012
Prohlášení „Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.“ V Brně dne ………….......................... Pavlína Gorelová
Poděkování Děkuji paní PhDr. Lence Doležalové, Ph.D. za odborné vedení a ochotnou pomoc při zpracování této diplomové práce. Rovněž děkuji za spolupráci a odborné rady paní Mgr. Heleně Dvořáčkové. Poděkování patří i Ing. Jiřímu Dostálovi za pomoc a podporu.
Obsah Úvod....................................................................................................................................... 6 1
2
3
4
5
Problematika sluchu a sluchových poruch..................................................................... 8 1.1
Anatomická stavba ucha ........................................................................................ 9
1.2
Klasifikace sluchových vad ................................................................................. 11
1.3
Diagnostika sluchových vad ................................................................................ 15
1.4
Etiologie sluchových vad a poruch ...................................................................... 21
Kochleární implantát.................................................................................................... 23 2.1
Stavba a princip fungování kochleárního implantátu........................................... 23
2.2
Současný kochleární implantát a jeho vývoj........................................................ 26
2.3
Kochleární implantáty Nucleus............................................................................ 27
Předoperační příprava a operace kandidátů na kochleární implantaci........................ 32 3.1
Výběr vhodných kandidátů k implantaci ............................................................. 32
3.2
Předoperační období............................................................................................. 35
3.3
Operace ................................................................................................................ 39
Pooperační péče a rehabilitace dětí s kochleárním implantátem ................................. 42 4.1
Programování řečového procesoru....................................................................... 42
4.2
Logopedická rehabilitace po kochleární implantaci ............................................ 44
4.3
Pokroky a výsledky dětí po kochleární implantaci .............................................. 52
Rozvoj komunikační schopnosti dětí po kochleární implantaci .................................. 56 5.1
Metodologie a cíle................................................................................................ 56
5.2
Charakteristika výzkumného vzorku.................................................................... 57
5.3
Analýza využívaných pomůcek při individuální práci logopeda u dětí po kochleární implantaci ........................................................................................... 58
5.4
Vlastní tvorba pomůcek pro včasnou sluchově řečovou výchovu u dětí po kochleární implantaci ........................................................................................... 74
5.5
Analýza práce vybraných dětí s vytvořenými pomůckami .................................. 77
5.6
Shrnutí výzkumného šetření................................................................................. 84
Závěr .................................................................................................................................... 86 Resumé................................................................................................................................. 88
Summary .............................................................................................................................. 88 Použité zdroje....................................................................................................................... 89 Literatura .......................................................................................................................... 89 Internetové zdroje ............................................................................................................ 92 Internetové zdroje využité k tvorbě obrazového materiálu a pomůcek ........................... 94 Seznam obrázků ................................................................................................................... 97 Seznam tabulek .................................................................................................................... 98 Seznam příloh ...................................................................................................................... 98
Úvod Říká se, že slepota odděluje od věcí, hluchota zase od lidí. Asi nikdo z nás slyšících si nedokáže představit, s jakými úskalími a potížemi se musí osoby se sluchovým postižením ve slyšící společnosti každodenně potýkat. S komunikační bariérou a možným nepochopením ze strany laické veřejnosti se setkávají všichni neslyšící, jak dospělí, tak i děti. Pokud se narodí dítě se sluchovým postižením, nastává nelehká situace jak pro dítě samotné, tak pro jeho rodinu. Sluchové postižení má velmi negativní vliv na rozvoj řečových schopností i celé osobnosti dítěte, což je současně velká psychická zátěž na rodiče a nejbližší rodinu dítěte. Díky neustále se zlepšující lékařské péči a velkým pokrokům ve vědě a technice jsou v dnešní době již poměrně dobré možnosti, jak těmto dětem i dospělým osobám se sluchovým postižením pomoci. Náš i světový trh nabízí řadu výkonných digitálních sluchadel, které často sluchovou vadu dostatečně kompenzují. V případě těžkých percepčních sluchových vad však ani to nejvýkonnější sluchadlo není dostačující a je nutné zvážit možnost kochleární implantace, jenž je pro tyto děti obrovská naděje. Přestože kochleární implantace vyžaduje dlouholetou intenzivní rehabilitaci, na níž se musí podílet celá řada odborníků a nejbližší rodina dítěte, odměnou za to může být naprosto skvěle fungující dospělý člověk ve slyšící společnosti, který se uplatní na trhu práce tak kvalitně, jako by se nikdy se sluchovým postižením nenarodil. Může tak žít zcela plnohodnotný život bez toho, aby se musel každodenně potýkat s komunikační bariérou mezi světem slyšících a neslyšících. Diplomová práce se zabývá rozvojem komunikační schopnosti dětí po kochleární implantaci, konkrétně logopedickou prací s dětmi v předškolním věku. Cílem práce je sledovat rozvoj komunikační schopnosti dětí po kochleární implantaci při práci s vybranými pomůckami, které byly v rámci praktické části vytvořeny. Výsledky práce s materiály, jejich výroba a informace o praktické práci v rámci logopedické rehabilitace dětí po kochleární implantaci jsou obsaženy v páté kapitole práce. První čtyři kapitoly jsou
6
teoretické. První kapitola se zabývá problematikou sluchu a sluchových vad. Druhá kapitola objasňuje technologické parametry kochleárních implantátů. Třetí kapitola se zabývá předoperačním obdobím a operací a čtvrtá kapitola pooperačním obdobím, především logopedickou rehabilitací dětí s kochleárním implantátem.
7
1 Problematika sluchu a sluchových poruch
Sluch je bezesporu tím nejdůležitějším smyslem pro získávání informací a také pro rozvoj myšlení a řeči. Je to hlavní kanál pro získávání informací již od raného věku dítěte (Potměšil, M. 2003). Pokud se bavíme o problematice sluchu, setkáme se s několika termíny. A to sluchová vada, sluchová porucha či sluchové postižení. Ač se mohou termíny zdát totožné, je mezi nimi jistá odlišnost (Ludíková, L., Potměšil, M. 2005). Sluchová porucha – stav, kdy je poškození sluchového aparátu jakékoliv etiologie doprovázeno příznakem nedoslýchavosti. Stav je přechodný a po vyléčení sluchového orgánu má jedinec normální práh sluchu (Novák, A. 1994). Sluchová vada – stav trvalý, kdy příznak nedoslýchavosti může být vyjádřen od lehké nedoslýchavosti až k hluchotě. Tento stav nemá nikdy zlepšující tendenci, ale pouze zhoršující (Novák, A. 1994). Jedná se o poškození sluchového orgánu nebo jeho funkce tak, že je snížena kvalita nebo kvantita slyšení (Potměšil, M. 1999). Sluchové postižení – je zastřešujícím termínem, který zahrnuje i sociální důsledky sluchové vady, včetně řečového či komunikačního deficitu (Ludíková, L., Potměšil, M. 2005).
8
1.1
Anatomická stavba ucha Z lékařského, anatomického, hlediska dělíme ucho na čtyři části: zevní ucho, střední
ucho, vnitřní ucho a nervové dráhy. Zevní nebo-li vnější ucho je tvořeno boltcem a zevním zvukovodem, jež je od středního ucha oddělen bubínkem. Boltec (auricula) je tvořen chrupavčitou kostrou. Tvar a velikost boltce je individuální, je dána genetickou informací převzatou od rodičů. Jeho velikost ani tvar nemá vliv na slyšení (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Zevní (vnější) zvukovod je chrupavčitě kostěný kanál, který má za úkol vést a koncentrovat akustickou kmitavou energii k dalším částem ucha. Jeho délka, průměr i tvar má vliv na množství akustické energie, což je nutné brát ve zřetel při korekci sluchových vad u dětí, kterým ještě zvukovod roste (Lejska, M. 2003). Střední ucho je dutina vyplněná vzduchem v kosti skalní, která obsahuje tři sluchové kůstky (kladívko, kovadlinka a třmínek), dva svaly (třmínkový a napínač bubínku) a dvě ústí. Dutina má tvar šestistranné kostky. Vnější stěna je od zvukovodu oddělena bubínkem, vnitřní stěna je společná pro střední a vnitřní ucho. V dolní a přední stěně je ústí Eustachovy trubice. Zadní stěna ústí do sklípkového systému spánkové kosti, jenž je celá jakoby houbovitá, složena z množství drobných vzduchem vyplněných kostních sklípků (Lejska, M. 2003). Eustachova trubice je spojena s nosohltanem a slouží k vyrovnávání tlaku vzduchu před a za bubínkem. Sliznice Eustachovy trubice má na povrchu kmitající řasinky. Řasinky kmitají směrem k nosohltanu a zajišťují čištění středoušní dutiny. Pokud nastane porucha tohoto kmitání, dojde k nedostatečnému pročišťování dutiny a následnému vytvoření chronického zánětu a poruchy sluchu (tzv. sekretorická otitida) (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Bubínek je vazivová blanka silná asi 0,1 mm, zasazená do kostěného žlábku. Bubínek má šedou barvu, lesklý povrch a jeho pozorování je možné pouze za použití speciálních přístrojů (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Na blance bubínku dochází k první změně
9
procházející energie, která se mění z energie akustické na energii mechanickou (kinetickou, pohybovou). Tato energie rozechvívá řetěz kůstek, přes kladívko, kovadlinku a nakonec třmínek, který přináší mechanické chvění na tekutiny vnitřního ucha. Procesu slyšení se účastní i středoušní svaly, které mají především funkci ochrannou (Lejska, M. 2003) Vnitřní ucho je uloženo v kosti skalní, která je částí nejtvrdší kosti lidského těla, kosti spánkové. Zde je vnitřní ucho chráněné proti otřesům a poranění. Vnitřní ucho je složeno ze dvou částí. Jedna je sluchová část, stočený kanál v podobě ulity, který se nazývá hlemýžď (kochlea). Hlemýžď je uložen v kostěné schránce a vyplněn nitroušními tekutinami. Třmínek předává kmity těmto tekutinám, které se šíří stejně jako na vodní hladině až ke sluchovým buňkám. Sluchové buňky jsou uloženy v hlemýždi v podélných řadách a rozlišujeme sluchové buňky vnější (3 – 4 řady) a sluchové buňky vnitřní (1 řada). Ve sluchových buňkách dochází ke druhé změně energie, která se mění z energie mechanické na energii bioelektrickou. Ve druhé části vnitřního ucha je uloženo rovnovážné ústrojí, a to blanitý labyrint (Lejska, M. 2003). Nervové (sluchové) dráhy jsou umístěny hned za kochleou. Jedná se o sluchový nerv, který má za úkol vést bioelektrické impulsy do centrální mozkové části sluchového orgánu. V mozkovém kmeni dochází ke křížení nervů z pravé a levé strany, což také umožňuje poznávání směru zvuku. Impulsy dále postupují přes podkorovou oblast šedé kůry do korových oblastí spánkových laloků, do vlastního centra sluchu (Lejska, M. 2003).
10
Obrázek 1: Anatomická stavba ucha (www.fyzika.jreichl.com)
1.2
Klasifikace sluchových vad
Sluchové vady můžeme dělit dle několika kritérií, a to konkrétně podle: a) místa vzniku sluchové vady b) období vzniku sluchové vady c) stupně postižení (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010)
a)
Podle místa vzniku sluchové vady
1.
Periferní nedoslýchavost či hluchota
¾
Převodní nebo-li konduktivní porucha (conductiva) – v tomto případě jsou
sluchové buňky v pořádku, ale z důvodu překážky ve zvukovodu nebo středním uchu
11
nejsou stimulovány zvukem. Příčinou je nějaká překážka, jako např. zvětšená nosní mandle, ucpání zvukovodu mazem, nádorem, cizím tělesem, poraněním blanky bubínku, srůsty nebo roztržení řetězu kůstek, kostními srůsty při otoskleróze apod. (Horáková, 2010) (Lejska, M. 2003). ¾
Percepční nebo-li senzorineurální porucha (perceptiva) – zde dochází
k porušení vnitřního ucha, sluchových nervů či buněk. Percepční vady se mohou dále dělit na kochleární (jedná se o poruchu přeměny zvuku v elektrický signál ve vnitřním uchu) a na retrokochleární (porucha zakotvena už v mozkové kůře a VIII. hlavovém nervu). Percepční porucha představuje mnohem větší problém než převodní, jak z pohledu diagnostického, tak léčebného (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010). ¾
Smíšená porucha (mixta) – dochází ke kombinaci poruchy percepční a
převodní (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010). 2.
Centrální nedoslýchavost či hluchota Při poruše tohoto typu dochází k abnormálnímu způsobu zpracování zvukových signálů
v mozku, které je zakotvené již v korovém a podkorovém systému (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010). Mezi centrální poruchy sluchu můžeme zařadit akustickou agnozii a slovní hluchotu. ¾
Akustická agnozie je porucha, při které jsou poškozeny oba primární centrální
korové analyzátory v Heschlových závitech. Může se jednat o vrozenou poruchu nebo stav po nějakém traumatu. Porucha se projevuje neschopností diferencovat kvalitu zvuků. Pacient nedovede diferencovat a poznat obecné zvuky ani řeč. Dokáže pouze poznat přítomnost nebo absenci zvuku (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). ¾
Slovní hluchota je stav, kdy jsou oboustranně poškozeny nejvyšší sluchové
korové oblasti, které odpovídají za dekódování řečového signálu. Jedinec s touto
12
poruchou dokáže rozlišit obecné zvuky, ale není schopen porozumět řeči, protože není možné vytvoření struktury mluvené řeči jako takové (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007).
b)
Podle období vzniku sluchové vady
1.
Vrozené (hereditární) poruchy
¾
Geneticky podmíněné – jedná se o poruchy, jejíž etiologií je genetická zátěž
v rodině dítěte. Nejčastější jsou sluchové vady zděděné autosomálně recesivně (člověk geneticky získává od rodičů vždy dvojici znaků a pokud dítě získá od obou rodičů znaky poškozené, dochází k poruše). Takovýchto genů, o kterých se předpokládá, že mají vliv na stav sluchu, je kolem třiceti. ¾
Kongenitálně získané – dělíme je podle toho, zda byly získané v období
prenatálním (infekční nemoci matky v těhotenství, především v 1. trimestru, rentgenové záření apod.) a v období perinatálním (protrahovaný porod, nízká porodní hmotnost, Rh – inkompatibilita, asfyxie, poporodní žloutenka, vlásečnicové krvácení do labyrintu) (Lejska, M. 2003) 2.
Získané (postnatální) poruchy
¾
Získané prelingválně (před fixací řeči) – při prelingvální poruše dochází u
dítěte k zastavení vývoje a zároveň k rozpadu získaných řečových stereotypů. K poruše může dojít např. při: -
infekčních chorobách (zánět mozkových blan, meningoencefalitida, spála apod.)
-
traumatech, úrazech hlavy, poškození mozku
-
onkologických onemocnění ozářením a chemoterapií
-
opakovaných zánětech středního ucha
-
,,ucpání“ uší při infekcích horních cest dýchacích (Lejska, M. 2003)
13
¾
Získané postlingválně (po fixaci řeči) – k poruše dochází po 6. roku věku a
v průběhu celého života člověka. S věkem narůstá četnost sluchové vady. Sluchové buňky potupně odumírají a dochází ke zhoršování sluchu - presbyakuzie (stařecká nedoslýchavost). Mezi postlingválně získané poruchy sluchu řadíme i poruchy po poranění v oblasti hlavy a vnitřního ucha (nejčastější příčinou jsou dopravní nehody a velmi silné ,,třesky“ zvuku, které mají svoji energii a mohou nevratně poškodit vnitřní ucho – akustické trauma), poruchy po dlouhodobém působení silné hlukové zátěže (85 dB a více několik hodin denně v průběhu několika let) či působení toxinů a jedů, např. ototoxicita – jedná se o poškození sluchu způsobené antibiotiky tzv. mycinové řady, dále salicyláty, diuretika, cytostatika, alkaloidy atd. Řadíme sem také toxiny, které vznikají uvnitř těla
při různých chorobách a poté poškozují tělo, jsou to toxiny
vznikající např. při cukrovce, poškození cév, při nemocech jater, ledvin, nemocech hormonálních, imunitních, krevních, u alergií apod. (Lejska, M. 2003).
c)
Podle stupně postižení Jedná se o vyjádření kvality sluchu, kdy zjišťujeme pomocí hodnot měřených
v decibelech velikost ztráty slyšení. Hodnoty jsou měřeny pomocí audiometrie pro vzdušné vedení v oblasti řečových frekvencí a zde jsou uvedeny v tabulce č. 1 (Lejska, M. 2003). Normální stav sluchu
0 – 20 dB
Lehká vada, porucha sluchu
20 – 40 dB
Středně těžká vada, porucha sluchu
40 – 60 dB
Těžká vada, porucha sluchu
60 – 80 dB
Velmi těžká vada, porucha
80 – 90 dB
Hluchota
komunikační
(praktická)
–
90 dB a více
zbytky sluchu Hluchota úplná (totální)
bez audiometrické odpovědi
Tabulka 1: Klasifikace sluchových vad 1 (Lejska, M. 2003)
14
Světová zdravotnická organizace (WHO) stanovila mezinárodní škálu stupňů sluchových poruch, které jsou uvedené v následující tabulce č. 2 (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010). Velikost ztráty sluchu podle
Název kategorie ztráty
Název kategorie podle
WHO
sluchu
vyhl.
MPSV
č.
284/1995 0 – 25 dB
normální sluch
26 – 40 dB
lehká nedoslýchavost
lehká
nedoslýchavost
(již od 20 dB) 41 – 55 dB
střední nedoslýchavost
středně
těžká
nedoslýchavost 56 – 70 dB
středně těžké poškození
těžká nedoslýchavost
sluchu 71 – 90 dB
těžké poškození sluchu
praktická hluchota
více než 90 db (body
velmi
úplná hluchota
v audiogramu i nad 1 kHz
poškození sluchu
v audiogram nejsou žádné
neslyšící
závažné
úplná hluchota
body nad 1 kHz Tabulka 2: Klasifikace sluchových vad 2 (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010)
1.3
Diagnostika sluchových vad
Obecně platí, že čím dříve je sluchová vada u dítěte diagnostikována, tím menší dopady má v budoucím životě na vývoj osobnosti dítěte (Horáková, 2010). V České republice, ale i v dalších státech však často dochází k pozdní diagnostice. Děti jsou nejčastěji diagnostikovány ve věku 2,5 let, přitom včasná diagnostika by měla být ideálně provedena do 6 měsíců věku dítěte (Houdková, R. 2005).
15
Specializované vyšetření sluchu je v kompetenci lékařského oborou otorinolaryngologie (ORL). Kvalita sluchu se vyšetřuje u každého ucha zvlášť. Lze využít orientační zkoušky sluchu (vyšetření hlasitou řečí a šepotem, vyšetření ladičkami) nebo pomocí přístrojové audiometrie (Slowík, J. 2007). Vyšetření sluchu lze provést pomocí třech různých druhů sluchových zkoušek: a) klasická zkouška sluchová b) subjektivní audiometrie c) objektivní audiometrie – dále se dělí na: metody akustické (tympanometrie, otoakustické emise – OAE) metody elektrofyziologické (vyšetření pomocí evokovaných potencionálů – BERA) (Lejska, M. 2003)
a)
Klasická zkouška sluchová Klasická sluchová zkouška, nebo-li zkouška hlasitou řečí a šepotem se provádí tak, že
vyšetřující předříkává vyšetřovanému slova s hlubokými a poté s vysokými tóny, na každé ucho zvlášť a ze vzdálenosti šesti metrů pro hlasitou řeč a z deseti metrů pro hlasitou řeč. Vyšetřovaný slova musí zopakovat. Podle toho, zda vyšetřovaný hůře slyší slova s hlubokými nebo vysokými tóny můžeme určit i typ sluchové poruchy. Pokud má jedinec problémy s vysokými tóny, usuzujeme, že se jedná o vadu ve funkci vnitřního ucha nebo nervových center (percepční vada). Pokud má jedinec naopak problémy se slyšením hlubokých tónů, je zřejmé, že se jedná o vadu vnějšího nebo středního ucha (převodní vada) (Slowík, J. 2007).
b)
Subjektivní audiometrie
•
Prahová tónová audiometrie (audiometrické vyšetření) Provedením audiometrického vyšetření získáme záznam individuálního stavu sluchu,
tzv. audiogram. Audiogram je protokol se sítí čar protínající se svisle a vodorovně s údaji
16
jako je jméno a rodné číslo vyšetřovaného, typ vyšetření, jméno vyšetřujícího a přístroj na kterém bylo vyšetření provedeno. Vodorovné čáry jsou záznamem intenzivních hladin a jsou značeny v dB, svislé čáry ukazují frekvenci a jsou označeny v Hz (Lejska, M. 2003). Audiometrické vyšetření se provádí v tichých vyšetřovacích komorách pomocí audiometrů. Audiometr je přístroj generující čisté frekvenčně nastavitelné tóny a šumy. Audiometr je vybaven i dalšími prvky, které umožňují přerušování zvuků, vysílání zvuků sluchátky, kostním vibrátorem či reproduktorem (Lejska, M. 2003). Během vyšetření na audiometru sedí vyšetřovaný v tiché komoře a má nasazená sluchátka. Do sluchátek mu je pouštěn přerušovaný tón, který je postupně zesilován, až dosáhne té hlasitosti, kdy ho vyšetřovaný zaslechne a oznámí vyšetřovanému, že slyší. Vyšetření se provádí na každém uchu zvlášť a výsledky se zapisují do formuláře audiogramu (viz obrázek 2) (Lejska, M. 2003). Druhým krokem audiometrie je vyšetření kostního vedení pomocí kostního vibrátoru. Ten se přiloží na kost za ušní boltec, rozkmitá kost a to způsobí vznik sluchového vjemu ve vnitřním uchu. Další postup je stejný jako u vyšetření vzdušného vedení (Lejska, M. 2003). •
Slovní audiometrie Při tomto vyšetření se do sluchátek vyšetřovanému pouští sestavy deseti různých slov,
které postupně zvyšují intenzitu. Vyšetřovaný udává, kolik slov z dané série zaslechl. Výsledek se zaznamenává v procentech (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Slovní audiometrie slouží k vyšetření rozumění řeči. Výběr slov v sestavách není náhodný. Všechny sestavy jsou informačně rovnocenné, splňují kritéria fonetiky, fonologie a lingvistiky. Celá sestava slov je hodnocena 100% (tzn. jedno slovo je 10%). Vyšetřovanému jsou pouštěny do sluchátek nebo volně slovní sestavy a ten musí slova přesně opakovat. Intenzita slov se mění, začíná se intenzitou, kterou vyšetřovaný jistě slyší a rozumí a postupně intenzitu zmenšujeme. Výsledek se zaznamenává do formuláře audiogramu, kde vznikne tzv. křivka řečové audiometrie (Lejska, M. 2003).
17
Příklady sestav slov v české řečové audiometrii podle Sedláčka: Sestava č. 1: rád, kolej, člen, četa, hluk, brambor, houba, tisk, síť, číšnice Sestava č. 2: koně, vřed, čert, nálada, průvod, dub, oblouk, dík, tisíc, řečník Sestava č. 3: trať, nožka, křen, dělej, vor, obul, pomluva, čest, sice, dívčí (Lejska, M. 2003)
Obrázek 2: Formulář audiogramu (www.galenicamedical.cz)
•
Vyšetření ladičkami Vyšetření laičkami je součástí základního vyšetření sluchu, při kterém se upřesní typ
sluchové poruchy. Mezi zkoušky pomocí ladičky řadíme zkoušku Rinneho, Weberovu zkoušku a Schwabachovu zkoušku (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Zkouška Rinneho porovnává vzdušné a kostní vedení. Provádí se tak, že se rozezvučená ladička přiloží před zvukovod. Jakmile přestane vyšetřovaný slyšet zvuk, přitiskne se
18
ladička na kost za uchem. Zkouška dokáže odhalit převodní sluchovou poruchu (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Weberova zkouška srovnává kostní vedení v pravém a levém uchu. Rozezvučená ladička se přitiskne na čelo, temeno hlavy, kořen nosu, na bradu a nebo na zuby. Vyšetřovaný má určit, kde zvuk vnímá. Správně by ho měl vnímat uprostřed hlavy, tzn. z obou stran stejně. Pokud ne, jedná se o poruchu sluchu. Zkouška dokáže odhalit i zda se jedná o poruchu převodní nebo percepční (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Schwabachova zkouška porovnávala pomocí ladičky kostní vedení vyšetřovaného a vyšetřujícího. Dnes je již překonaná, protože je značně neobjektivní. Výsledek totiž závisí na stavu sluchu vyšetřujícího (Jedlička, I. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007).
c)
Objektivní audiometrie Objektivní audiometrie je vyšetřovací metoda, která nevyžaduje aktivní spolupráci
vyšetřovaného. Z tohoto důvodu se užívá především u malých dětí. Lze však využít v jistých případech i u osob dospělých (Slowík, J. 2007). Mezi metody objektivní audiometrie patří: •
Tympanometrie Tympanometrie je metoda, která nám umožňuje vyšetřit středoušní funkce. Přístroj,
který je k této zkoušce používán nazýváme tympanometr. Tympanometr vysílá tón a ten se následně odráží od bubínku ve středním uchu. V zevním zvukovodu se současně pomocí pumpičky zvyšuje nebo snižuje tlak vzduchu, který mění napětí bubínku. Z vyšetření vznikne křivka, podle níž otorinolaryngolog posoudí, o jakou příčinu poruchy jde (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Principem metody tedy je změřit množství akustické energie ve vnějším zvukovodu, které se odráží od bubínku. To je závislé na tuhosti bubínku, řetězu kůstek a na obsahu středního ucha (zda je obsahem vzduch nebo tuhá tkáň – srůsty) (Lejska, M. 2003).
19
•
BERA – vyšetření pomocí kmenových evokovaných potenciálů Vyšetření se provádí tak, že do uší vyšetřovaného se tón zavádí pomocí sluchátek nebo
vibrátorem stejně jako u tónové audiometrie. Rozdíl je však v tom, že výsledek se neurčuje na základě odpovědí vyšetřovaného, ale určuje ho počítač. Ten zpracovává bioelektrický signál mozku, který vzniká na jeho povrchu (na mozkové kůře) nebo pod povrchem při vjemu zvuku. Princip je podobný vyšetření EEG. Pomocí této metody lze vyšetřit i novorozence, který je pomocí léků uspán nebo pacienti v bezvědomí (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Pomocí zkoušky BERA lze také určit typ a velikost sluchové vady. Touto metodou můžeme měřit celou sluchovou dráhu od kochley až po korovou oblast. BERA má dvě základní indikace (stanovení sluchového prahu u nespolupracujícího jedince a posouzení funkce kmene mozkového) (Lejska, M. 2003). •
Otoakustické emise (OAE) Jedná se o nejmodernější metodu objektivního vyšetření sluchu. Metoda se provádí tak,
že se do zevního zvukovodu vyšetřovaného zavede speciální sonda, která vysílá tóny a citlivým mikrofonem zachycuje tóny vysílané vnitřním uchem po podráždění základním tónem. Výsledek je zpracováván počítačově (Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Vyšetření otoakustických emisí se využívá především jako screeningová metoda při vyšetření novorozenců. Vyšetření se musí opakovat po několika týdnech. Opakovaný nález negativní odpovědi vzbuzuje podezření a je nutné dítě prověřit i pomocí zkoušky BERA (Lejska, M. 2003). •
Ustálené evokované potenciály (SSEP) Zkratka je odvozena z anglického názvu Steady State Evoked Potentials. Jedná se o
vyšetření, které snímá záznamy z oblasti thalamu a lze podle toho zjistit sluchový práh pacienta. Přístroj dokáže odvodit tzv. odhadovaný audiogram, který informuje o tom, jaký by byl tónový audiogram pacienta, pokud by bylo možné toto vyšetření provést. Výsledky vyšetření se zaznamenávají do SSEP grafu. Pro vyšetření ustálených evokovaných potenciálů je nutný naprostý klid pacienta po dobu půl hodiny až dvou hodin. Z toho
20
důvodu se u malých dětí vyšetření provádí v uměle navozeném spánku (www.lekarionline.cz).
1.4
Etiologie sluchových vad a poruch
Novák A. (2004) dělí příčiny sluchových vad do následujících dvou kategorií: a)
vrozené sluchové vady (geneticky podmíněné)
b)
získané sluchové vady
a)
Vrozené sluchové vady (geneticky podmíněné) Vrozené sluchové vady mohou být syndromové a nesyndromové. Jestliže není se
sluchovou vadou spojena žádná jiná porucha, je považována za nesyndromovou. Pokud se současně s ní vyskytuje i další porucha či anomálie (např. abnormalita vnějšího ucha, oční vada, postižení centrální nervové soustavy apod.), jedná se o syndromovou (Novák, A. 2004). V souvislosti s genetickým podmíněním sluchových vad se setkáváme se zajímavým fenomény, např. autosomálně recesivní dědičnost hluchoty. K dědičné vadě sluchu dojde tehdy, setkají-li se rodiče s totožnými formami jedné konkrétní alely a vlivem této homozygotní kombinace se narodí dítě se sluchovou vadou. Pokud se však setkají rodiče s odlišnou formou uvedené alely, byť to jsou oba jedinci neslyšící, dítě bude bez sluchové vady (Slowík, J. 2007).
b)
Získané sluchové vady Tuto kategorii jde dále rozdělit na sluchové vady získané prenatálně, perinatálně a
postnatálně.
21
Prenatální rizika mohou poškodit plod během gravidity matky. Sem lze zařadit rubeola, cytomegalovirus (CMV), ototoxické léky, drogy, alkohol, syfilis, systémová onemocnění, diabetes, AIDS, ozáření, toxoplasmóza, Rh inkompatibilita apod. Mezi perinatálními riziky můžeme jmenovat např. hypoxii nebo porodní trauma. A nakonec jako postnatální rizika lze uvést hypoxie, infekce (meningitida), ototoxické léky, fétální erytroblastóza, encefalitida, úrazy hlavy, otitis media či hluk (Novák, A. 2004). Mezi ototoxická antibiotika patří streptomycin, gentamycin, kanamycin a neomycin (Freeman, R. D., Carbin, C. F., Boese, R. J., 1991). Za hlavní příčiny hluchoty lze považovat infekce. Nejznámější jsou zarděnky a cytomegalovirus prodělané v těhotenství matky a meningitida, nebo-li zápal mozkových blan u dítěte. Děti tuto chorobu prodělají obvykle v období od narození do pěti let věku (Freeman, R. D., Carbin, C. F., Boese, R. J., 1991).
Lidské ucho se skládá z několika částí. Jedná se o zevní část, střední ucho, vnitřní ucho, sluchové dráhy a korovou část sluchového ústrojí. Ucho, stejně jako jakákoliv jiná část lidského těla, může být postihnuto nejrůznějšími poruchami, které dělíme z několika různých hledisek a které mají nejrůznější etiologii. Pro odhalení a správné diagnostikování nám slouží speciální zkoušky. Ty můžeme rozdělit na subjektivní a objektivní, podle toho, zda vyžadují přímou spolupráci vyšetřovaného či nikoliv. Některé zkoušky lze provádět bez využití jakýchkoliv přístrojů a pomůcek, k jiným zase nezbytně potřebujeme specializované přístroje.
22
2
Kochleární implantát
Kochleární implantát (z anglického názvu cochlear implant, zkratka CI), neboli kochleární neuroprotéza či sluchová protéza je přístroj umožňující neslyšícím osobám rozvoj základních auditivních schopností. To znamená schopnost slyšet, rozlišovat a rozumět zvukům okolí a také vnímání a rozlišování mluvené řeči a jejích segmentálních složek (Dvořák, J. 2001).
2.1
Stavba a princip fungování kochleárního implantátu
Stavba kochleárního implantátu Kochleární implantát má dvě hlavní části, vnější a vnitřní. Vnější část se skládá z mikrofonu, řečového procesoru a vysílače. Mikrofon je umístěn přímo za boltcem ucha v závěsném sluchadle. Zvuk je veden konektorovou šňůrkou do řečového procesoru, který je umístěn na těle tak, aby nebránil při běžném pohybu a musí být chráněn před jakýmkoliv mechanickým poškozením. V řečovém procesoru dochází ke kódování a filtrování zvukových signálů tak, že jsou dále do sluchového analyzátoru vysílány především řečové signály. Tyto upravené signály jsou z řečového procesoru vedeny konektorovou šňůrkou do vysílačky. Ta je pomocí magnetu přidržována na hlavě naproti voperovanému přijímači (Svobodová, K. 2005). Řečový procesor je vyráběn ve dvou variantách. Klasický typ vypadá jako krabička, která se nosí v kapsičce umístěné někde na těle nebo na opasku. Druhý typ je závěsný a je umístěn stejně jako mikrofon v krytu za boltcem ucha (Holmanová, J. 2005). Vnitřní část kochleárního implantátu se skládá z přijímače a dvaceti dvou elektrod, které z přijímače vystupují. Vnitřní část implantátu je voperována do kosti skalní a překryta kůží. Magnetická vysílačka z vnější části přenáší signály přes kůži do přijímače a ten podněty dekóduje a dále předává elektrodám. Proužek elektrod je zaveden do hlemýždě ve vnitřním
23
uchu. Každá elektroda přenáší dráždění na zakončení sluchového nervu v různých místech hlemýždě. Tím je jedinci s kochleárním implantátem umožněno diferencované vnímání sluchových podnětů (Svobodová, K. 2005).
Obrázek 3: Kochleární implantát průřez (www.ruce.cz)
Princip fungování kochleárního implantátu Kochleární implantát nahrazuje nefunkční vláskové sluchové buňky v hlemýždi. Zajišťuje převod mechanického zvukového vlnění na elektrické dráždění a elektrickou stimulaci sluchovým nervem do korové sluchové oblasti mozku. Kochleární implantát obchází nefunkční vláskové buňky. Podmínkou pro implantaci je však zachovaná funkce sluchového nervu a sluchových center, zároveň také zachovaná schopnost analytickosyntetického myšlení (Krahulcová, B. 2002). Kochleární implantát má pro implantované osoby velký přínos i přesto, že kvalita slyšení není tak vysoká jako u běžného, fyziologického slyšení. Rozdíl je patrný už proto, že stimulujících elektrod implantátu je maximálně 24 (např. Nucleus 24) a vláken sluchového nervu u nepoškozeného sluchového aparátu je 30 000 až 50 000. Proto se
24
slyšení s kochleárním implantátem zatím nemůže fyziologickému slyšení vyrovnat (Krahulcová, B. 2002). Postup vyvolání sluchového vjemu kochleárním implantátem: •
Zvuk je zachycován mikrofonem, který je umístěn za uchem podobně jako sluchadlo.
•
Zachycený signál je veden kabelem do řečového procesoru.
•
V řečovém procesoru dochází k filtrování, analyzování a digitalizování zvuku a převádění do kódovaných signálů.
•
Již zakódované signály jsou vedeny z řečového procesoru do vysílací cívky (vysílače).
•
Cívka
vysílá
signály
přes
kůži
do
přijímače
v kosti
skalní
pomocí
elektromagnetických vln. •
Přijímač vysílá elektrické impulzy do svazku elektrod uvnitř hlemýždě.
•
Každá elektroda stimuluje vlákna sluchového nervu na několika místech uvnitř hlemýždě.
•
Sluchový nerv vede výslednou informaci do vyšších sluchových drah a do mozku. Ten informaci rozezná jako zvukový vjem (Holmanová, J. 2005).
Z informací o fungování kochleárního implantátu vyplývá několik závěrů, týkajících se kochleární implantace. a) Kochleární implantace obchází nefunkční vláskové buňky, ale ostatní části sluchového ústrojí a sluchové centrum v mozku musí být funkční. b) Zavedení elektrod do hlemýždě při kochleární implantaci zničí poslední možné zbytky sluchu. c) Vzhledem k tomu, že jsou elektrody umístěny ve vodivé kapalině v hlemýždi, značně se snižuje rozptyl stimulačního proudu, a proto není stimulace a přenos sluchových vjemů dokonalá. Slyšení pomocí kochleárního implantátu se tak nemůže vyrovnat kvalitě slyšení normálního (Hrubý, J. 1998).
25
2.2
Současný kochleární implantát a jeho vývoj
Kolem roku 1970 se ve světě objevily první zprávy o kochleární neuroprotéze. Od té doby bylo vyvinuto několik typů kochleárních implantátů. Od poloviny 80. let se rozvíjí program kochleárních implantací u dětí ve světě a od roku 1993 i u nás, v České republice. Vývoj implantátů není pouze v technologii a provedení implantátu samotného, ale také ve způsobu operace zavádění implantátu, jež je mnohem šetrnější než dříve (Svobodová, K. 2005). Původní základní myšlenkou bylo stimulovat přímo sluchový nerv při poškozeném vnitřní uchu. Lékaři se zpočátku zabývali otázkou, zda elektrodu zavádět extra nebo intrakochleárně. I přes to, že extrakochleární způsob zavádění měl vcelku dobré výsledky, přiklonili se lékaři k intrakochleárnímu způsobu zavádění. Byly zjištěny ještě lepší funkční výsledky (Novák, A. 1994). Z počátku se kochleární implantát také používal přednostně pro jinou cílovou skupinu než dnes. Původně byl určen pro dospělé ohluchlé osoby. Zanedlouho však byly využity i u dětí, nejdříve u dětí postlingválně ohluchlých, poté i u dětí s vrozenou hluchotou (Novák, A. 1994). Kochleární nebo-li nitroušní implantát je elektronická funkční smyslová náhrada, která přenáší sluchové vjemy přímou elektrickou stimulací sluchového nervu ve vnitřním uchu. V České republice se v současné době používá implantační systém Nucleus, který vyrábí australská firma Cochlear (Holmanová, J. 2005). Tato australská firma sídlí v Sydney a má dlouholetou tradici. Firma vyvíjí již řadu let špičkové technologie v oblasti kochleárních implantátů a jejich příslušenství a stále tyto technologie inovuje a přivádí je k dokonalosti pro co největší komfort a kvalitu slyšení jejich uživatelů. Implantační systém Nucleus od firmy Cochlear je využíván již 22 let na klinikách po celém světě. V současné době má více než 200 000 uživatelů ve více než 100 zemích světa. První implantace systému Nucleus proběhla již v roce 1982, načež následoval patnáctiletý výzkum na Univerzitě v Melbourne, kde vedl tým odborníků profesor Graeme Clark (www.aima.cz).
26
Výhradní dovozce pro Českou republiku všech produktů od společnosti Cochlear je společnost Aima, s.r.o. Společnost Aima sídlí na Praze 6 a od roku 1995 zajišťuje kromě dovozu i kvalitní zázemí pro program kochleárních implantací Nucleus, včetně zajištění stránek obchodních, organizačních, ale také poradenských a informačních (www.aima.cz). Od roku 2005 je v České republice možné operovat i kochleární implantáty od rakouské firmy MED-EL, která vyrábí implantační systémy již více jak 30 let. Zástupce firmy MEDEL pro Českou republiku je firma AudioNIKA s.r.o. Firma MED-EL má v současné době v nabídce kochleární implantační systém MAESTRO, který zahrnuje jak vnitřní část, tak řečový procesor. V současnosti firma nabízí novinku, vnitřní část implantátu s názvem CONCERNO a nový řečový procesor OPUS 2, který je ovládaný bezdrátově na dálku (www.audionika.cz).
2.3
Kochleární implantáty Nucleus
Technické parametry kochleárních implantátů Nucleus Kochleární implantáty Nucleus mají v současnosti 22 stimulujících elektrod, které se zavádějí intrakochleárně, tedy dovnitř hlemýždě. Typ Nucleus 24 má ještě dvě další elektrody navíc, které se zavádějí extrakochleárně, což znamená vně hlemýždě a zajišťují lepší možnost stimulace sluchových vláken a zpracování řeči. Všechny implantáty Nucleus jsou vyráběny z titanu, což je pevný a kvalitní materiál, u kterého je téměř nemožné nějaké mechanické poškození. Titanové pouzdro je ještě pokryté silikonovým povrchem, který zajišťuje pružnost. Implantáty Nucleus jsou velice kvalitní, což také dokazuje to, že za celou
dobu
jeho
existence
nebylo
zaznamenáno
žádné
rozlomení
implantátu
(www.aima.cz). Materiály použité při výrobě kochleárních implantátů musí být biokompatibilní, aby dokázaly v lidském těle vydržet desítky let a zároveň mu nesmějí nijak uškodit. Výrobci implantátů vycházeli a opírali se o zkušenosti s pouzdřením kardiostimulátorů, které se vyrábějí podstatně déle než kochleární implantáty. Stimulující elektrody se vyrábějí z čisté
27
platiny a přívodní drátky k nim ze slitiny platiny s iridiem. Přívody elektrod jsou izolovány teflonem a nosič elektrod je vyroben z polymeru silastik. Celá elektronika je uzavřena hermeticky do titanového pouzdra. Někteří výrobci používají i pouzdra keramická (Hrubý, J. 1998). Implantáty Nucleus jsou konstruovány tak, aby bylo při jejich voperování zapotřebí co nejmenších zásahů a aby nedocházelo k žádnému dalšímu poškození sluchového aparátu. Z tohoto důvodu jsou Nucleus implantáty vhodné i pro nejmenší děti od 12ti měsíců věku. Výhodou implantátu Nucleus 24, především u takto malých dětí je, že umožňují telemetrii nervových odpovědí. To znamená, že chirurg a technik při následném programování může objektivně měřit odpovědi vláken sluchového nervu na stimulaci implantátem a tím kvalitněji nastavit implantát každému dítěti individuálně (www.aima.cz). Cochlear vyvinul ke svým implantátům Nucleus dva typy řečových procesorů, krabicový s názvem SPrit a závěsný ESPrit a nyní nejnovější pod názvem ESPrit 3G. Digitální krabicový řečový procesor SPrit je vhodný především pro malé děti, protože má pevnou konstrukci, snadné ovládání díky viditelnému displeji a zvukovou signalizaci oznamující slabou baterii. Je také vybaven čtyřmi volitelnými programy, které umožňují kvalitní slyšení v nejrůznějších podmínkách. Tento řečový procesor mohou děti nosit v kapsičce někde na těle nebo na opasku, aniž by jim bránil v pohybu a aniž by ho někde ztratily (www.aima.cz). Druhý typ je závěsný řečový procesor ESPrit. Nejnovější model je ESPrit 3G, který je zkonstruován na základě nejpokročilejší technologie a umožňuje co nejkvalitnější a nekomfortnější možnost slyšení. Lze u něj nastavit slyšení šeptané řeči, řeči vzdáleného mluvčího či poslech ve větší společnosti hovořících lidí. ESPrit 3G je také první závěsný řečový procesor s vestavěnou snímací cívkou, což umožňuje uživatelům telefonování bez přídavných kabelů a přípojek. Z estetického a komfortního hlediska má ESPrit 3G také tu výhodu, že je malý, lehký, pohodlný a všechny součástky jsou umístěny ve sluchátku za ušním boltcem. Je tak méně nápadný a pokud uživatel chce, může využít i další příslušenství, jako jsou například barevné kryty procesoru, které lze měnit dle nálady či barvy a stylu oblečení (www.aima.cz).
28
Oba typy řečových procesorů jsou vybaveny třemi bateriemi Zinc-Air, které zaručí několikadenní provoz implantátu a lze je doplnit i dalším příslušenstvím usnadňující poslech v různých situacích a podmínkách. Firma Cochlear nabízí následující příslušenství: TV/ HiFi kabel k použití zařízení napájených ze sítě, osobní audio kabel k využití zařízení napájených bateriemi či FM kabel k přenášení signálů z FM zařízení do řečového procesoru uživatele (www.aima.cz).
Nejnovější inovace kochleárních implantátů Nucleus Firma Cochlear ročně investuje až 15% svého rozpočtu do inovací, vývoje a výzkumu nových technologií v oblasti kochleárních implantátů a jeho příslušenství. Snaží se tak neustále o to, aby zvukový přenos a kvalita porozumění mluvené řeči byla pro uživatele co největší, a to pro uživatele současné i budoucí (www.aima.cz). Během posledních let vyvinula firma Cochlear implantát s názvem Nucleus Freedom, který je v současné době nahrazen ještě novějším implantátem Nucleus 5. Implantáty Nucleus jsou vyrobeny z titanu a platiny a testovány podle přísných norem vojenského a kosmického průmyslu. Nejmodernější a nejvýkonnější modely implantátů této firmy jsou využívány odborníky na kochleární implantace nejčastěji, jak u nás, tak ve světě (www.aima.cz). Nucleus Freedom přichází s novou technologií zpracování zvuku, tzv. SmartSound. Tato technologie zajišťuje kvalitní slyšení v různých okolních podmínkách, což umožňuje miniaturní a velice výkonný počítač umístěný v jediném digitálním mikročipu. Druhou významnou inovací je odolnost implantátu včetně jeho procesoru vůči vlhkosti a dokonce i vůči tekoucí vodě. To výrazně usnadní uživatelům využívání implantátu při deštivém počasí i při náročnějších sportovních aktivitách, které jsou doprovázeny zvýšeným pocením. Nucleus Freedom má speciálně tvarován svazek 22 elektrod tak, aby co nejméně poškodil citlivé struktury uvnitř kochley a byly tak zachovány možné poslední zbytky sluchu. Jako poslední významnou inovací u Nucleus Freedom je možnost podstoupit s implantátem vyšetření na magnetické resonanci, což se do této doby nedalo s jinými typy kochleárních implantátů bezpečně provést (www.aima.cz).
29
Inovace se dočkal také design řečového procesoru Nucleus Freedom, který uživateli umožňuje snadnou přeměnu mezi závěsnou nebo kapesní podobou procesoru. Lze to díky tzv. inteligentnímu konektoru, kterým je procesor vybaven. Součástí implantátu je také široká škála příslušenství, díky kterému lze Nucleus Freedom připojit k většině zvukových zařízení (www.aima.cz).
Obrázek 5: Kochleární implantát Nucleus Freedom a řečový procesor Nucleus Freedom (www.cochlear-europe.com)
Kochleární implantát Nucleus 5 řady CI500 je nejnovější systém kochleárního implantátu. Je oproti předešlým modelům 2,5x odolnější proti nárazům a v současnosti je nejtenčím kochleárním implantátem na světě (www.suki.cz). Zvukový procesor Nucleus 5 CP810 využívá systém duálního mikrofonu a společně s dálkovým ovladačem CR110 dokáže poskytnout nejvyšší sluchový výkon, který lze ovládat pouze jediným tlačítkem. Nucleus 5 má i řadu dalších výhod, je to např. automatická detekce telefonu pomocí zabudované snímací cívky Telecoil, je vysoce odolný vůči nárazům a vodě a v neposlední řadě má velice jednoduché a praktické ovládání. To jak pomocí dálkového ovladače, tak i prostřednictvím tlačítek na zvukovém procesoru (materiály firmy cochlear, 2011).
30
Obrázek 4: Kochleární implantát Nucleus 5 a řečový procesor Nucleus 5 (www.cochlear-europe.com)
Kochleární implantát je dokonalá technologická pomůcka, která navrací lidem s poruchou sluchu schopnost slyšet. Kochleární implantát si prošel od svých počátků jistým historickým vývojem, kdy ho vědci přiváděli a neustále přivádějí do dokonalosti. Kochleární implantáty pracují na základě elektrické stimulace elektrodami ve vnitřním uchu a společně s dalšími technickými částmi implantátu vytváří u neslyšících osob sluchové vjemy. Nejvíce se ve vývoji této vědecké oblasti zasloužila australská firma Cochlear, která v současnosti vyrábí nejnovější typ kochleárního implantátu, Nucleus 5.
31
3
Předoperační příprava a operace kandidátů na kochleární implantaci
Období mezi rozhodnutím rodičů nechat svému dítěti voperovat kochleární implantát a operací samotnou trvá asi půl roku. V této době se rozhoduje o vhodnosti kandidáta na implantaci a provádí se příprava dítěte na operaci a následnou pooperační rehabilitaci. Celý proces kochleární implantace má čtyři základní fáze: ¾
předoperační vyšetření
¾
operace
¾
programování řečového procesoru
¾
rehabilitace (www.aima.cz)
3.1
Výběr vhodných kandidátů k implantaci
Výběr vhodných kandidátů na kochleární implantaci je pod záštitou Centra kochleárních implantací u dětí (CKID), které funguje od roku 1996 na ORL klinice 2. LF UK ve Fakultní nemocnici v Praze – Motole. Jedná se o jediné pracoviště svého druhu v České republice. Zabývá se problematikou kochleárních implantací u dětí do 18 let věku. Centrum zajišťuje kromě vyšetření a výběru pacientů i předoperační a pooperační rehabilitační péči a programování řečového procesoru. Děti jsou ve většině případů do centra posílány na doporučení foniatrů, ORL lékařů a pediatrů, ale o vyšetření mohou zažádat i sami rodiče bez doporučení lékaře (Holmanová, J. 2005). Vedoucím Centra kochleárních implantací u dětí je doc. MUDr. Zdeněk Kabelka, přednosta ORL kliniky a Subkatedry pro dětskou otorinolaryngologii IPVZ. Doktor Kabelka řídí multidisciplinární tým odborníků, ve kterém spolupracují otochirurg, foniatr, klinický psycholog, otolaryngologové, kliničtí logopedi, kliničtí inženýři a audiologické sestry (www.ckid.cz).
32
Vhodní kandidáti na implantaci jsou posuzováni podle kritéria audiologického, ORL, neurologického a dalších lékařských vyšetření. Na základě celkové úrovně vývoje dítěte, na jeho komunikační schopnosti, sociálním prostředí v němž dítě žije a možnosti intenzivní rehabilitace. Tyto poslední kritéria hodnotí logoped, psycholog a sociální pracovník. Cílem hodnocení těchto kritérií je zjištění, jaké jsou předpoklady pro kvalitní a plnohodnotné využití kochleárního implantátu v běžném životě (Svobodová, K. 2005). Schopnost využívat kochleární implantát k porozumění sluchovým a řečovým podnětům je individuální a je závislý na mnoha faktorech. Nejvyšší možný stupeň v porozumění, kam se může jedinec s kochleárním implantátem vypracovat je schopnost slyšet a rozumět řeči bez odezírání, např. při telefonování. Na tuto úroveň se však nedostanou všechny implantované osoby (Svobodová, K. 2005). Vhodnost zařazení do programu kochleárních implantací je závislý na stavu sluchu a sluchového ústrojí, na celkovém zdravotním stavu pacienta, na psychologických a sociálních faktorech, na motivaci pacienta a jeho rodiny, na dosavadním způsobu komunikace pacienta s okolím, na očekávání pacienta (u dětí jeho rodiny), na podpoře školy kam dítě chodí a na věku a délce trvání hluchoty (Krahulcová, B. 2002). Rodiče kandidáta na kochleární implantaci musí být dostatečně informováni o všech možnostech, omezeních a rizicích spojených s implantací. Musí mít realistickou představu o přínosu a musí chtít své dítě vychovávat orálně. V neposlední řadě musí být také schopni a ochotni spolupracovat při dlouhodobé rehabilitaci po implantaci (Vymlátilová, E. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Kochleární implantát je určen pro děti: •
ohluchlé po zánětu centrálního nervového systému (meningitidy, virózy apod.). V těchto případech se implantace prování po půl roce od ztráty sluchu.
•
s vrozenou oboustrannou hluchotou, u kterých nepomáhají ani výkonná sluchadla ke kvalitnímu vnímání a rozvoji mluvené řeči. U těchto dětí se implantace provádí ideálně mezi druhým a čtvrtým rokem věku, nejpozději však do šesti let. U dětí straších je posuzováno již individuálně (Holmanová, J. 2005).
33
Kochleární implantace není vhodná pro osoby s hluchotou způsobenou poruchou sluchového nervu, centrálních sluchových drah, při chronickém zánětu středního ucha či při anatomických abnormalitách na hlemýždi (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Výběr kandidátů ke kochleární implantaci probíhá také na základě stanovených kritérií, schválených Českou společností pro otolaryngologii a chirurgii hlavy a krku J. E. Purkyně (Vymlátilová, E. 2009).
Kritéria pro výběr vhodných kandidátů: a) •
audiologická kritéria (jsou pro výběr kandidáta zásadní) vhodné pro děti s oboustrannou hluchotou, u kterých ani nejvýkonnější sluchadla nezabezpečí dostatek sluchových informací nezbytných pro rozvoj mluvené řeči
•
pro děti s vrozenou hluchotou, které je nejvhodnější operovat již kolem druhého roku věku, nejpozději do šesti let
•
starší děti s vrozenou vadou sluchu pouze tehdy, dojde-li ke zhoršení sluchové vady tak, že jim už sluchadla nepřináší žádný zisk
•
děti, které ohluchly např. po zánětu mozkových blan jsou operovány nejdříve půl roku po ohluchnutí (pouze pokud se v hlemýždi objeví nějaké změny, jsou operovány dříve jak po půl roce) (Vymlátilová, E. 2009)
b) •
psychologická kritéria vhodný kandidát musí mít charakterové vlastnosti a schopnosti, které přispějí k co nejlepšímu využití kochleárního implantátu a k co největšímu rozvoji jeho sluchu a mluvené řeči
•
u dětí s kombinovaným postižením se jako přínos předpokládá zkvalitnění života
•
u mladistých a adolescentů je třeba zvážit, zda je jedinec na nošení a plné využívání kochleárního implantátu, především z estetických důvodů, dostatečně motivovaný
34
•
při výběru vhodných kandidátů je zaměřeno i na rodiče dětí, kteří musí být dostatečně informováni o všech omezeních a rizicích a musí být ochotni a schopni spolupracovat při následné rehabilitaci (Vymlátilová, E. 2009)
c) •
logopedická kritéria důležitým předpokladem správného využití implantátu je jeho celodenní nošení a systematická sluchově-řečová rehabilitace
•
kvalitní logopedická péče musí být zahájena již před operací, po operaci má dítě v péči klinický logoped z Centra kochleárních implantací u dětí a logoped či speciální pedagog v místě bydliště
•
rodiče se musí logopedické péče spoluúčastnit a na základě pokynů logopeda s dítětem doma pracovat (Vymlátilová, E. 2009)
d)
další kritéria
•
celkový zdravotní stav dítěte musí být dobrý
•
musí být provedeno ORL vyšetření, které vyloučí zánět středouší
•
podle specializovaných vyšetření jsou zjištěny anatomické poměry ve spánkové kosti a průchodnost hlemýždě
•
neurologické vyšetření musí vyloučit postižení centrální nervové soustavy, které by znemožňovalo plnohodnotné využití kochleárního implantátu (Vymlátilová, E. 2009)
3.2
Předoperační období
a)
Předoperační logopedická péče Dítě se sluchovým postižením bývá v péči logopeda většinou od útlého věku.
V případě, že je dítě kandidátem pro kochleární implantaci, musí se vždy začít systémová individuální logopedická péče s dítětem již před operací. Logoped se musí s dítětem
35
seznámit, navázat kontakt, udělat si obraz o komunikačních a sluchových schopnostech dítěte a zároveň navázat úzkou spolupráci s rodinou dítěte, která bude po provedení implantace nezbytně nutná. Logoped musí rodiče dítěte seznámit a informovat o všech výhodách i rizikách implantace. Musí jim sdělit všechny podmínky a postupy rehabilitace a reedukace, aby si tak rodiče mohli utvořit realistický přístup a reálná očekávání do budoucna. Jak u dítěte, tak i u rodičů je velice důležitá dobrá motivace, kterou by měl logoped v době rehabilitace vhodně podporovat (Svobodová, K. 2005). V předoperačním období jsou s dítětem již trénovány praktické dovednosti, které budou potřeba při nastavování řečového procesoru po implantaci. Dítě se učí rozlišovat co je nic, moc, málo, dobře, méně, více a také se učí rozlišovat, zda-li zvukový podnět vnímá či ne, tedy pojmy slyším X neslyším. Před implantací, když ještě nemůže podněty vnímat sluchem, se to učí pomocí ostatních smyslů, hmatu a zraku (Svobodová, K. 2005). Dále musí logoped v rámci předoperační péče s dítětem nacvičovat reakce na ukončení řady přerušovaných zvuků. To probíhá tak, že logoped např. bubnuje na buben a když přestane, dítě vhodí míček do krabice. Lze využít i bzučák se signalizačním světlem. Vše se nacvičuje na základě zrakové a hmatové kontroly. V neposlední řadě je také důležité, seznámit dítě s pojmy stejný X jiný a naučit ho správně je rozlišovat. Toto je poté využito při vyrovnávání nastavení sousedních elektrod (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Kvůli této nezbytně nutné předoperační přípravě je nejvhodnější, aby logoped měl dítě v péči již od útlého dětství a mohl tak vztah a vzájemnou důvěru, jak s dítětem, tak s rodiči dítěte dobře vybudovat (Svobodová, K. 2005).
b)
Předoperační lékařská péče Z lékařského hlediska je péče o děti před kochleární implantací rozdělena do dvou fází.
První fáze probíhá od rozhodnutí rodičů své dítě nechat implantovat až do doby, kdy jsou předloženy všechny materiály implantační komisi. Probíhá logopedické, foniatrické a psychologické vyšetření, obvykle ve tříměsíčních intervalech. Dále jsou prováděna audiometrické vyšetření, jako je tónový audiogram, slovní audiogram, zisková křivka se
36
sluchadly a vyšetření VRA, která jsou doplněny objektivní audiometrií, tedy OAE, BERA a ERA-SSEP. V této fázi jsou také sledovány a hodnoceny vlastnosti kandidáta na implantaci, kvalita spolupráce s rodiči dítěte a u větších dětí i motivace k nošení vnějších částí implantátu (Holmanová, J. 2005). Druhá fáze probíhá během krátké hospitalizace na ORL klinice 2. LF FN v Praze – Motole. Zde se provádí specializovaná lékařská vyšetření, otorinolaryngologické, pediatrické, neurologické, vestibulární, dále počítačová tomografie či magnetická resonance. U starších dětí se ještě provádí elektrická promontorní stimulace sluchového nervu. Kompletní dokumentace dítěte je předána Komisi pro posuzování oprávněnosti úhrady kochleárních implantací, které je zřízené při VZP ČR a ta vydá rozhodnutí. Kladné rozhodnutí komise je zároveň předpokladem pro hrazení implantace příslušnými zdravotními pojišťovnami (Holmanová, J. 2005). A. Novák (1994) uvádí konkrétní vyšetření, která jsou nezbytně nutná provést před kochleární implantací. a)
Audiometrické vyšetření (frekvence 250, 500, 1000, 2000 Hz a více).
b)
Pokud použití sluchadla nepřináší efekt, zkusíme alespoň dvě sluchadla.
c)
Promontoriální stimulace (ověření vedení sluchovým nervem).
d)
BERA (odpovědi maximálně při intenzitě 100 dB SPL).
e)
Zjištění úrovně schopnosti odezírání.
f)
Test minimální sluchové diskriminace (MSD test).
g)
Psychologické vyšetření (psychika jedince a jeho motivace).
h)
RTG středního ucha a CT vnitřního ucha (stav hlemýždě).
i)
Vyšetření středního ucha.
j)
Neurologické vyšetření.
k)
Vestibulární vyšetření.
37
MUDr. Zdeněk Kabelka (2012) uvádí následující všeobecná kritéria pro výběr kandidátů a důležitá vyšetření, která je nutné provést před kochleární implantací. a) Oboustranná hluchota nebo těžká nedoslýchavost – zjišťuje se tónovou audiometrií, tónovou audiometrií se sluchadly, pokud má sluchadlo s maximálním výkonem pouze minimální efekt pro rozvoj řeči a nakonec rozhodují také hodnoty sluchového prahu stanovené metodou SSEP nebo metodou BERA. b) Není zjištěna kontraindikace pro provedení operace v celkové anestézii. c) Nejsou známky zánětlivých onemocnění středouší. d) Pomocí vyšetření HRCT je zjištěna průchodnost hlemýždě. e) Pomocí promontorní stimulace je zjištěn stav sluchového nervu u případů, kde je předpoklad nízkého počtu funkčních vláken sluchového nervu. f) Neurologické vyšetření. g) Pacient a jeho rodina musí být dostatečně informováni a také ochotni a schopni spolupracovat při rehabilitaci. h) Rehabilitační
péče
musí
být
po
odborné
stránce
dostatečně
zajištěna
(www.fnmotol.cz).
c)
Předoperační poradenská a psychoterapeutická péče Tento druh předoperační péče je věnován především rodičům dítěte. Je to hlavně proto,
že rodiče ve většině případů neví, co to kochleární implantát je, jak funguje a co vše implantace obnáší. Často se stává, že rodiče možnosti kochleárního implantátu přeceňují a myslí si, že dítě začne ihned po operaci slyšet. Proto by jim všichni odborníci, kteří se na implantaci jejich dítěte podílí, měli poskytnou co nejvíce informací a předejít tak nerealistickým očekávání. V tomto ohledu by měl být asi nejvíce nápomocný psycholog. Ten by měl rodičům během celého průběhu poskytovat psychoterapeutickou podporu (Vymlátilová, E. 2009). Rodiče by měli být seznámeni s konkrétními situacemi, kterým budou po implantaci dítěte čelit. Je nutné je informovat o tom, že se slyšení s implantátem rozvíjí postupně a
38
dlouhodobě, že pokrok v identifikaci vět a řečové produkci lze očekávat nejdříve za dva roky po implantaci. Informovat je, že je percepce pro dítě značně ztížená v hluku a nebo v situaci, kdy hovoří více lidí najednou, že poslech reprodukované řeči (televize, telefon) či poslech hudby je pro dítě nesnadný a v některých případech může být i nepříjemný. Zároveň musí být rodiče informováni o možných rizicích spojených s operativním zákrokem. Ten má stejná rizika jako např. operace středního ucha (Vymlátilová, E. in Jedlička, I. 2007). Velice přínosné pro rodiče bývají také setkání s dalšími rodinami, které čekají na implantaci svého dítěte či s rodinami, jejichž dítě již implantát užívá. Mohou si tak vyměňovat cenné zkušenosti a rady. Tyto setkání mají i psychoterapeutické účinky, protože rodiče zjistí, že v podobně náročné situaci nejsou sami, a že stejně těžké otázky řeší i další rodiny. Taková setkání rodin se organizují a uskutečňují například v rámci Sdružení uživatelů kochleárního implantátu (SUKI) nebo se mohou rodiče s dětmi účastnit týdenních rehabilitačních kursů, které jsou pořádány každý rok (Vymlátilová, E. 2009).
3.3
Operace
Operace jsou prováděny v současné době pouze v pražském Motole. Zde jsou pacienti operováni zkušenými ušními chirurgy, doc. MUDr. Kabelkou pro děti a MUDr. Skřivanem pro dospělé pacienty (www.suki.cz). Po dohodě lékaře s rodiči a dítětem je rozhodnuto, na kterém uchu bude implantace provedena. Rozhoduje o tom mnoho faktorů. Závisí to na pravo-levé orientaci dítěte, na stavu hlemýždě, také na četnosti zánětů středního ucha i na přání samotného dítěte, na kterém uchu by chtělo sluchadlo nosit. Těsně před operačním zákrokem je potřeba pacientovi vyholit vlasy, minimálně jednu třetinu hlavy. V případě dítěte je vhodné vyholit celou hlavu. Je to kvůli prevenci infekce rány a kvůli tomu, že lépe drží obvazy. Zároveň je nutné před samotnou operací zajistit aktuální dobrý zdravotní stav pacienta. V případě dětí se doporučuje týden před operací nenavštěvovat mateřskou školu ani žádné zařízení, kde je kolektiv více dětí a co nejvíce omezit kontakt s nemocnými lidmi (Kabelka, Z. 2009)
39
V den operace se pacient dostaví ráno do nemocnice, kde dostane premedikaci a ve stanovenou hodinu je převezen na operační sál. Malé děti mohou maminky doprovázet až ke dveřím sálu. Na sále se pacienta ujme anesteziolog, který ho uvede do celkové anestézie. Operatér pod mikroskopem uvolní měkké tkáně až ke kosti, připraví lůžko pro implantát a odstraní přepážky v kosti za uchem, aby se vytvořil přístup k zadní stěně dutiny bubínkové. Pomocí jemných nástrojů uvolní chirurg pohled do středního ucha a vytvoří jeden milimetr široký otvůrek do hlemýždě. Tímto otvůrkem se zavede svazek elektrod. Také se ověří jejich funkčnost pomocí tzv. stapediálního reflexu, kdy se podráždí sluchový nerv miniaturním elektrickým impulzem a ten vyvolá reflexní stah drobného svalu ve středním uchu. Rána se uzavře a změří se odpověď sluchového nervu na podráždění. Díky tomu mají lékaři již během operace představu o reakci sluchového nervu na stimulaci implantátem (Kabelka, Z. 2009). Celá operace trvá asi tři hodiny. Chirurgové se při operaci drží strategie jednoho z nejlepších světových operatérů kochleárních implantátů, prof. Dr. Dr. Ernsta Lehnhardta, který je propagátorem jemné chirurgie (tzv. soft surgery). Ta vychází ze snah o zachování možných zbytků sluchu a zabránění nežádoucím pooperačním změnám v hlemýždi. Musíme však počítat s tím, že na operovaném uchu zbytky sluchu zachovány nebudou (Kabelka, Z. 2009). Jako každá operace prováděná v celkové anestézii, má i tato operace svá rizika. Pod vedením zkušeného chirurga jsou však tato rizika velice nízká. Během operace hrozí to, že se ukáže hlemýžď jako neprůchozí a nebude tak možné elektrody na požadované místo zavést. Po operaci se mohou vyskytnout anomální cévy či různě velké krvácení. Hrozí i porucha funkce lícního nervu nebo pooperační infekce v ráně, která může vzácně vést až k nutnosti implantát vyjmout. V tomto případě lze po přeléčení antibiotiky operaci znovu opakovat. Po operaci se také mohou přechodně objevit poruchy rovnováhy, které však během pár dní vymizí. Celkově se dá říci, že je tato operace bezpečná, což je dáno také tím, že lékaři mají již operační postup dobře propracovaný a mnohonásobně ověřený. Záhy po operaci může pacient pociťovat v místě operace mírnou bolest. Vnímání bolesti je hodně individuální. Pokud je pro pacienta bolest velká, lékaři mu podají tišící léky. Co se týče
40
jizvy, ta je velmi jemná a poté, co dorostou vyholené vlasy je zcela skrytá. (Kabelka, Z. 2009). Po operaci je dítě probráno z anestézie a převezeno na jednotku intenzivní péče. Zde je sledováno a monitorují se jeho životní funkce. Rodiče mohou být přítomni, což především u malých dětí výrazně pomáhá. V případě, že nejsou pooperační komplikace, je dítě po několika hodinách z jednotky intenzivní péče převezeno a zhruba po týdnu propuštěno do domácí péče (Kabelka, Z. 2009). Šest týdnů po operaci, kdy je již rána zcela zhojená, dochází k nastavení systému. Je nutné, aby uživatel neměl při poslechu nepříjemné pocity, aby slyšel silné zvuky v příjemné poloze. Nastavování vyžaduje dlouhodobější práci logopeda a klinického inženýra (Kabelka, Z. 2009).
Kochleární implantace není pouze samotná operace, ale je to dlouhodobý proces, který má již před operací dvě důležité fáze. Nejprve musí být dítě implantační komisí schváleno jako vhodný kandidát pro kochleární implantaci, což vyžaduje provedení řady vyšetření a zvážení několika důležitých kritérií. Poté se přechází do fáze předoperační péče, ve které je dítě i s rodiči pod vedením odborníků připravováno na operaci a následný život s kochleárním implantátem. Tato fáze trvá asi půl roku. Když je dítě dostatečně připraveno, podstoupí v pražském Motole operativní zákrok, který nemá větší rizika než jakákoliv jiná operace v celkové anestézii.
41
4
Pooperační
péče
a
rehabilitace
dětí
s kochleárním
implantátem
Po operativním zákroku se pacient asi šest týdnů zotavuje. V této době se rána důkladně zhojí a pacient je připraven na další fáze kochleární implantace. Jsou to fáze programování řečového procesoru a intenzivní logopedická rehabilitace, jež je nejdelší fáze celého procesu kochleární implantace.
4.1
Programování řečového procesoru
Programování řečového procesoru je složitý proces na kterém spolupracují logoped, inženýr a dítě s kochleárním implantátem. Během programování je potřeba zohlednit to, že je tento proces ovlivněn řadou faktorů. Především u malých dětí je to strach z lékařů, nemocničních prostor či obavy a odmítání vnějších částí kochleárního implantátu. Úspěšnost a rychlost programování závisí i na schopnosti dítěte soustředit se a spolupracovat. Některé děti mohou být překvapené a zmatené ze zvukových podnětů, které začaly vnímat a mohou mít problémy přesně odhadnout úroveň slyšení, protože se do této doby učily rozlišovat množství pouze zrakovou a hmatovou cestou (Holmanová, J. 2005). Programování se opakuje v určitých intervalech, v prvním roce po implantaci asi desetkrát. Zpočátku se provádí dvakrát za týden, později v týdenních nebo čtrnáctidenních intervalech. Tyto intervaly se neustále prodlužují. Když je nastavení řečového procesoru ideální, dochází dítě jednou až dvakrát za rok na kontrolu (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). První programování řečového procesoru se provádí asi šest týdnů po operaci. Dítě by mělo dokázat při stimulaci jednotlivých elektrod implantátu určit nejtišší a nejhlasitější zvuk. Při prvních sezeních se však nepředpokládá, že by dítě reagovalo na zvuky přesně a za úspěch se pokládá i sebemenší reakce dítěte na stimulaci. Již při prvním programování se obvykle zapínají všechny elektrody, ale úroveň stimulace je velmi nízká. Dítě si tak
42
může na nové podněty postupně zvykat (Holmanová, J. 2005). Intenzita slyšeného podnětu je z měřených parametrů považována za nejdůležitější. Práh vjemu, který je dítě ještě schopno zaslechnout je označeno jako T-level, z anglického slova ,,threshold“. Práh nejsilnějšího vjemu je označován jako C-level, z anglického ,,maximum comfortable level“, tedy maximální příjemná úroveň (Tichý, T. 2009). Dalším důležitým parametrem je zjišťování hlasitosti podnětů, které ale nesmí být dítěti nepříjemné. Dítě musí určovat hlasitost podnětu na jednotlivých elektrodách implantátu. Zpočátku se rozlišují pouze dva stupně hlasitosti (málo a hodně) a později přibývají i stupně další. Během tohoto rozlišování je důležité pozorování reakcí dítěte. Na základě reakcí pacienta během procesu programování je vytvořena tzv. mapa, která se postupně během dalších programování upřesňuje. Při programování je zapotřebí velké opatrnosti, aby se poslech nepřiblížil až k prahu nepříjemného slyšení a zejména malé děti nevylekal a neodradil od další spolupráce a nošení vnějších částí implantátu (Holmanová, J. 2009). V průběhu nastavování řečového procesoru je důležité, aby dítě dalo najevo, že podnět slyší nebo neslyší např. naučeným pohybem. Dítě musí umět dát najevo, že je podnět slabý, dobře slyšitelný nebo příliš silný. A v neposlední řadě musí poznat a dát najevo, zda jsou dva nebo tři podněty po sobě jdoucí ze sousedních elektrod stejné nebo jiné (zda je některá slabší nebo silnější) (Svobodová, K. 2005). U implantačního systému Nucleus je možné nastavit stimulaci tzv. na míru každému uživateli. Přesným výběrem nejvhodnější kódovací strategie, rychlosti a místa stimulace lze přizpůsobit zvukové podněty každému uživateli individuálně (www.aima.cz). Výrobci kochleárních implantátů používají různé strategie ke kódování řečového signálu. Nejčastěji se používají strategie Multiple-MSP, SPEAK-Spectra-22 strategie a ACE strategie (Novák, A. 2004).
43
4.2
Logopedická rehabilitace po kochleární implantaci
Individuální logopedická práce logopeda s dítětem se sluchovým postižením Rehabilitační práce logopeda s dítětem se sluchovým postižením má tři základní složky – sluchová výchova, odezírání a řečová výchova. Klíčové místo má samozřejmě výchova sluchová, na kterou zcela přirozeně navazuje nácvik odezírání, jež vede nakonec i k řečové produkci (Holmanová J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). a)
Sluchová výchova Sluchová výchova začíná detekcí zvuků z okolí a řeči a má důležité části. První část
jsou sluchové zkušenosti doma v rodině dítěte. Rodiče by měli dodržovat několik doporučení, jako jsou například: -
poskytovat dítěti dostatek zvukových hraček
-
upozorňovat dítě na zdroj zvuku
-
upozorňovat dítě na zvuky domácnosti
-
oblíbeným hračkám přiřazovat zvuky, které jsou pro dítě snadno napodobitelné
-
mluvit na dítě co nejvíce, často slova opakovat Druhá část jsou speciální lekce, které provádí rodiče na základě pokynů logopeda. Patří
sem intenzivní sluchová cvičení a nácvik podmíněných reakcí na zvukový a hlasový podnět. Zde můžeme využívat hudební nástroje, oblíbené hračky dítěte, které pojmenováváme či zvukové hračky. Sluchová výchova nesmí být pouze záležitostí jednotlivých lekcí a cvičení, ale musí se stát součástí celého dne dítěte. Během sluchové výchovy musíme dítěti předkládat nejdříve zvuky, které jsou mu blízké a pro něj zajímavé, jelikož dítě tyto zvuky začne detekovat, diferencovat a identifikovat podstatně dříve než zvuky ostatní (Holmanová J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007).
44
b)
Odezírání Odezírání je nutné u dětí se sluchovým postižením stimulovat s velkou intenzitou. Při
nácviku využíváme především u malých dětí přirozených denních rituálů. Dítě se učí odezírat zcela přirozeně, kdy vnímá jak pohyby mluvidel hovořící osoby, tak i celkový výraz jejího obličeje. Při nácviku odezírání musíme dodržet následující podmínky: -
vyšetření zraku dítěte
-
správné osvětlení (světlo dopadá na obličej hovořící osoby)
-
vzdálenost mezi komunikujícími (50 až 150 cm)
-
předmět, o kterém mluvíme, dáváme vedle obličeje
-
výraz našeho obličeje musí být tzv. zaujatý
-
dbát na zřetelnou artikulaci
-
dodržovat přiměřené tempo řeči Odezírání je vhodné jak před kochleární implantací tak i po ní. V situacích, kdy nemůže
dítě dostatečně rozumět pouze sluchem, z důvodu hluku, poslechu na větší vzdálenost nebo v situacích, kdy musí dítě vnější část kochleárního implantátu odložit (např. koupání), je velkým či jediným pomocníkem právě odezírání. Proto je důležité, aby i dítě s kochleárním implantátem odezírání dobře ovládalo (Holmanová J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). c)
Řečová výchova Řečová výchova v logopedické práci s dětmi se sluchovým postižením přirozeně
navazuje na sluchovou výchovu a odezírání. Především u malých dětí musí být rehabilitace co nejpřirozenější a musí vycházet z prožitků a základních potřeb dítěte. Během řečové výchovy musí být dodržována určitá pravidla. Důležité je mluvit co nejčastěji a nejpřirozeněji. Logoped a přirozeně i rodič by měl pozorně sledovat reakce dítěte a pokud dítě upře svoji pozornost na nějaký předmět či děj, je vhodné tyto věci ihned pojmenovat a komentovat. Výraz obličeje by měl být v souladu s tím, co je právě sdělováno. Tím je to pro dítě dostatečně srozumitelné. Mluva musí být výrazná, jasná,
45
artikulačně přiměřená, v přiměřeném tempu s využitím správné gramatiky a všech modulačních faktorů řeči. Na dítě se sluchovým postižením je nutné mluvit podstatně více než na dítě slyšící. Dále je nutné dbát na to, co říkat. V komunikaci s dítětem se sluchovým postižením je nutné použití srozumitelných a blízkých slov, mluvit v celých větách, užívat správné tvary a co nejméně používat zdrobněliny. Potřebná slova je vhodné zdůraznit a také hlídat, aby terapeut a rodina dítěte používali jednotný slovník. Celková kvalita řeči závisí i na způsobu dýchání, tvorbě hlasu, úrovni motoriky mluvidel, citu pro rytmus, melodii řeči a paměti. Proto je nutné rozvíjet současně se základními složkami i tyto další oblasti (Holmanová J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Je třeba si uvědomit, že kochleární implantace není zázračná léčba, která okamžitě navrací sluch, ale že je to dlouhodobý proces, ovlivněný řadou faktorů. Jsou to např. věk dítěte, doba vzniku sluchové vady, další přidružené problémy (lehká mozková dysfunkce, mozková obrna…), inteligence dítěte, jeho nadání pro řeč, schopnost využití zbytků sluchu, schopnost soustředění, kvalita rehabilitace před operací a také míra aktivity rodičů během celého procesu. Výsledek procesu rehabilitace je taky jiný u dětí, které ohluchly postlingválně a u dětí s hluchotou prelingvální. U dětí postlingválně ohluchlých je doba rehabilitace podstatně kratší a méně náročná, protože již mají zkušenost s mluvenou řečí (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Podmínkou úspěšné rehabilitace je také předpoklad, že dítě bude celodenně nosit vnější části kochleárního implantátu, že byl řečový procesor optimálně nastaven a že je dítě neustále podněcováno k vnímání sluchových podnětů. Dítě se musí během rehabilitace učit poznávat a rozlišovat zvukové podněty, učí se rozeznávat časování a rytmus řeči, rozlišovat jednotlivá slova, postupně i bez nutnosti odezírání. V průběhu se zlepšuje i srozumitelnost a intonace jeho vlastní řeči. Celá rehabilitace, předoperační i pooperační, probíhá prostřednictvím orálně auditivní metody, která se řídí přirozenými vývojovými vzorci rozvoje slyšení, řeči, jazyka, poznávání a komunikace. Tato metoda postupuje přes jednotlivé fáze - detekce, diskriminace, identifikace a rozumění (Holmanová, J. 2005).
46
Orálně auditivní metoda vychází z takového postoje, že by měla být sluchová vada co nejdříve kompenzována (sluchadly nebo kochleárním implantátem) a dítě by mělo být vedeno k největšímu možnému využití zbytků sluchu a co nejvíce podněcováno k řečové produkci. Mezi složky, které jsou pro tuto metodu nezbytně nutné, řadíme sluchovou výchovu, odezírání a řečovou výchovu. Všechny tyto složky musí být uskutečňovány v přirozených a pro dítě pozitivně laděných podmínkách. Důraz je kladen na vlastní prožitek dítěte v konkrétní situaci. Velkou výhodou této metody je, že se dítě naučí jazyk většinové společnosti, nebude se muset potýkat s komunikačními bariérami a bude více soběstačný. Orálně auditivní metoda je nezpochybnitelně výhodná i pro případnou pozdější kochleární implantaci. Pooperační rehabilitace u takto vedených dětí probíhá rychleji a podstatně snadněji. Naopak nevýhodou této metody je její univerzální nepoužitelnost pro všechny sluchově postižené. Všichni totiž nejsou schopni dosáhnout takového rozvoje řeči, který by byl plnohodnotně využitelný v běžných komunikačních situacích (Šedivá, Z. 2006). Fáze rehabilitace po kochleární implantaci
a)
Detekce Detekce je schopnost reagovat na zvukový podnět. Dítě se učí rozpoznávat přítomnost a
nepřítomnost zvuku, učí se na něj reagovat, soustředit na něj pozornost a v případě, že zvuk neslyší, nereagovat. Dítě musí zvládnou několik stupňů fáze detekce, aby bylo jisté, že zvukové podněty spolehlivě detekuje (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). První stupeň je spontánní uvědomění si zvuku. Dítě hledá zvuk zrakem, otočením hlavy nebo jinou rekcí, např. ztichne, lekne se, ukončí právě prováděnou činnost. Nejprve reaguje pouze na hlasité a pro dítě nějak významné zvuky. Další stupeň detekce je podmíněná reakce na zvuk. Zde se dítě učí reagovat na slyšený zvuk nějakou činností, nejčastěji pohybem. Zvládnutí tohoto je pro dítě poměrně náročné a vyžaduje to více času k nácviku.
47
Čtvrtý stupeň je detekce a pozdější identifikace řady různých zvukových podnětů z prostředí. Dítě se učí rozlišovat zvuky z domácnosti, např. vysavač, tekoucí voda, zvonek u dveří, televize, rádio, cinkání příborů apod. Zvuky tzv. lidské, např. zpěv, smích, kašlání, smrkání, tleskání, pláč, pískání apod. Zvuky z venkovního prostředí, např. jedoucí auto, letadlo, vlak, siréna, zvony, štěkání psa, sekání sekačkou, bouchání kladivem apod. A také zvuky přírody, např. bouřka, řeka, moře či vítr. Poslední stupeň je detekce a později identifikace zvuků oblíbených hraček a jmen nejbližších osob. Při nácviku se využívají konkrétní úkoly jako, hračky v tašce, předměty v kelímcích, dvojice stejných předmětů, dvojice malých a velkých předmětů nebo přiřazování k obrázkům (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007).
b)
Diskriminace Diskriminace je schopnost vnímat podobnosti a rozdíly mezi dvěma i více zvukovými
podněty. Dítě se učí tyto rozdíly jak vnímat, tak reagovat odlišně na odlišné podněty. Stejně jako detekce, tak i diskriminace má několik různých stupňů, které musí dítě zvládnout (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Nejprve se dítě učí rozlišovat dva a více hudebních nástrojů. Využívají se především buben, trubka a zvonek. Učí se rozlišovat mezi tichým a hlasitým zvukem, např. štěkání malého psa X velkého psa. Určovat rozdíl mezi krátkým a dlouhým zvukem, např. krátký vlak ú X dlouhý vlak úúúú. Rozdíl mezi vysokým a hlubokým zvukem, např. medvěd X ptáček. Rozdíl mezi pomalu a rychle se opakujícím zvukem, např. pomalé auto tu tu tu X rychlé auto tututu. Také se učí rozlišovat počet slabik pomocí sluchu, kde je nejvhodnější využití kartiček s napsanými slabikami, protože je to pro dítě srozumitelnější. V této fázi se děti učí poznávat rozdíly mezi slovy lišící se např. počtem slabik (pes – motýl), délkou hlásek (dům – pes), vokálem (kos – kus) či konsonantem (máma – bába). A nakonec rozdíl v koncovce jednotného a množného čísla, např. bota – boty (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007).
48
c)
Identifikace Identifikace je schopnost označit slyšený zvukový podnět. Dítě má za úkol podnět
označit ukázáním nebo zopakováním. Všechny úkoly, které se při nácviku používají musí vycházet z přirozených situací a musí být přizpůsobeny prostředí dítěte (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Během nácviku této fáze se dítě učí identifikovat různé zvuky, které jsou mu pouštěny ze záznamu. Učí se identifikovat slova v zavřeném souboru, zpočátku pouze jednoduchá a dítěti známá slova, jako např. názvy oblíbených předmětů či základní hlásky. Identifikuje slova v polootevřeném souboru, kde jsou slova něčím k sobě vázaná. Dítě třeba řadí k sobě stejné dvojice předmětů či obrázků, řadí předměty nebo obrázky do tematických skupin, třídí předměty do misek dle barev nebo správně vyhledává a třídí předměty podle velikosti. Učí se identifikovat slova v otevřeném souboru, kde lze využít třeba dřevěnou vkládačku, ze které vyjmeme obrázky a vytvoříme tak soubor pro dítě neznámých slov, které pak může sluchem poznávat. Dále se nacvičují reakce na vlastní jméno a jména jiných lidí, identifikují krátké věty při otázce (např. Jak dělají zvířata?), identifikují krátké věty s opakováním jednoho slova (např. Balon dělá bum, bum, bum.), identifikují jednoslabičná a dvouslabičná slova, identifikují mužský, ženský a dětský hlas a identifikují věty s různými podstatnými jmény, slovesy a přídavnými jmény (např. Táta jí rohlík, salám, jablko…). Během nácviku fáze identifikace můžeme využívat známé pokyny, základní věty a fráze (např. Obuj si boty. Umyj si ruce. Kde je máma? atd.) (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007).
d)
Rozumění Rozumění je schopnost už úplného pochopení významu mluvené řeči. Zjistit se dá tak,
že je dítě schopné správně odpovídat na otázky, vykonávat nejrůznější pokyny a také se již samo aktivně účastnit v rozhovoru (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Nácvik této fáze začínáme jednoduchými a pro dítě blízkými otázkami (např. Kde je máma? Kde máš oko? Jak se jmenuješ?). Tyto otázky by měly být využívány po celou
49
dobu rehabilitace a měly by se stát přirozenou součástí konverzace s dítětem. Během nácviku rozumění se dítě učí provádět jednoduché pokyny (např. Počkej. Dávej pozor. Polož to. Obuj si boty.). Nacvičuje provádění dvou různých pokynů (např. Zavři dveře a sundej si boty.). Dále jsou pokyny rozšiřovány o přídavná jména, číslovky a barvy (např. na velkém stole, velký šedý slon, tři Honzova malá auta). Dítě si své sluchové a řečové schopnosti procvičuje v jednoduchém rozhovoru nad dějovým obrázkem. Zde můžeme dítěti dávat doplňující otázky a požadujeme po něm správnou odpověď. Tento úkol lze rozvinout na práci s dvojicí, trojicí či čtveřicí dějově navazujících obrázků, které skládáme podle dějové posloupnosti a u toho vyprávíme příběh. Dítě zkouší příběh reprodukovat a reaguje na doplňující otázky. Nakonec by mělo být dítě schopno samostatného vyprávění a konverzace, která se týká života dítěte a jeho rodiny. Důležitý je také nácvik slyšení v hluku, ke kterému využíváme sluchových cvičení, u nichž různě měníme zdroje hluku a tím zvyšujeme náročnost poslechu. Při rehabilitaci po kochleární implantaci je nutné si uvědomit, že se dítě prvně musí naučit rozumět a teprve poté se může učit samo komunikovat (Holmanová, J. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). S fází rozumění se úzce pojí dva termíny, které je vzhledem k zaměření této diplomové práce vhodné objasnit. Jsou to termíny slovní zásoba a sluchová percepce. Slovní zásobou a jejím vývojem se zabývá lexikálně-sémantická rovina jazyka. Řadí se sem jak pasivní, tak aktivní slovník. Vývoj slovní zásoby má svoji fyziologii a u všech intaktních dětí probíhá přibližně stejným způsobem. Okolo 10. měsíce se u dítěte začíná rozvíjet rozumění řeči, tedy pasivní slovní zásoba. Okolo jednoho roku věku začíná dítě aktivně používat první slova, slovní zásoba je 5 – 7 slov. Slovní zásoba dvouletého dítěte je asi 200 slov, tříletého dítěte již 1000 slov, což je nejrychlejší nárůst slovní zásoby za celé předškolní období. Slovní zásoba čtyřletého dítěte je okolo 1500 slov a v šesti letech je 2500 až 3000 slov. V souvislosti s vývojem slovní zásoby hovoříme o termínech hypergeneralizace (slova chápe všeobecně) a hyperdiferenciace (opačná tendence, slova chápe jako názvy jedné konkrétní věci či osoby) (Klenková, J. 2006). U dětí se sluchovým postižením neprobíhá vývoj slovní zásoby tak přirozeně jako u dětí intaktních. Proto je nutné tento rozvoj co nejvíce podporovat. Už od raného věku je nutné
50
s dítětem komunikovat, zpočátku neverbálně. Dítě je třeba učit udržovat oční kontakt a sledovat obličej mluvčího. Toto je základ pro pozdější nácvik odezírání, které je pro komunikaci dětí se sluchovým postižením nezbytné. Pro rozvoj slovní zásoby je nutné, abychom na dítě co nejvíce mluvili. Nejvhodnější je komentování běžných každodenních situací, činností či předmětů a dějů, které právě zaujaly pozornost dítěte. Zpočátku využíváme především omonatopoa a postupně přecházíme až k abstrakcím. Během rozvoje slovní zásoby těchto dětí se musí dbát na to, aby se přecházelo ke složitějším pojmům až tehdy, zvládá-li bezpečně pojmy jednodušší. Celkový rozvoj komunikace i myšlení dětí se sluchovým postižením bude výrazným způsobem usnadněn, použijeme-li současně s rozvojem mluvené řeči i znakový jazyk neslyšících. Díky tomu se děti neopožďují v kognitivním vývoji a mluvený jazyk zvládnou lépe a rychleji než bez využití znakového jazyka (www.tamtam-praha.cz). Sluchová percepce, nebo-li sluchové vnímání lze vyšetřit pomocí percepčního testu. Percepční test je zaměřen na rozvoj sluchového vnímání, které je jedním z předpokladů úspěšného čtení a psaní. Konkrétně na porozumění slov, analýzu a syntézu slov na slabiky a hlásky. Obrázky z jednotlivých pracovních listů je možno vystříhat a stejně jako náměty z jednotlivých pracovních listů používat k dalším hrám a činnostem rozvíjejícím řeč, fonematické uvědomování, rytmus, rozvoj slovní zásoby apod. Slova obsažená v percepčním testu: 1. soubor – auto, balon, ryba, oko, nos, had, vlak, vůz, lopata, opice 2. soubor – bába, ptáček, kolo, zajíc, čert, loď, král, strom, čokoláda, krabice 3. soubor – ucho, bota, koza, rohlík, míč, koš, dům, pán, autobus, jablíčko 4. soubor – kytka, noha, paní, salám, stůl, pes, myš, kluk, čepice, panenka 5. soubor – měsíc, kočka, párek, ruka, slon, klíč, čaj, sýr, miminko, kytička 6. soubor – voda, talíř, koláč, holka, dort, hůl, kůň, les, vajíčko, televizor 7. soubor – děda, kotě, prase, okno, nůž, čáp, chléb, tank, domeček, sluníčko 8. soubor – míša, lampa, motýl, banán, pták, sud, drak, éro, brambora, koloběžka 9. soubor – postel, houska, komín, miska, plot, věž, list, košile, bubínek 10. soubor – kabát, židle, žába, kráva, zub, prst, hrad, kouř, lavice, slepice (Dvořáčková, H. 2012)
51
Vedle rozvoje a rehabilitace sluchu dítěte je také velice důležitý rozvoj zvukové a obsahové stránky řeči. Zvuková stránka řeči zahrnuje jak výslovnost, tak modulační faktory řeči, se kterými mají děti po kochleární implantaci pro svůj sluchový handicap problémy. Správnou výslovnost pomáhá vytvářet logoped. Ten musí upravit mluvidla do správné polohy a docílit zpětné akustické vazby a tím vyvodí správně artikulované hlásky (Vaněčková, V. 1996). Rozvoj modulačních faktorů řeči znamená rozvoj melodie, dynamiky a rytmu řeči. Všechny tyto faktory jsou nezbytné pro vybudování plynulé a srozumitelné řeči. Nejobtížnější bývá budování správné melodie, protože vnímání melodie je u sluchově postižených osob dosti zkreslené. Při nácviku dynamiky a rytmu lze využít hudební nástroje a pohyb (Vaněčková, V. 1996).
4.3
Pokroky a výsledky dětí po kochleární implantaci
Pokroky a výsledky dětí se liší podle toho, zda se jedná o dítě prelingválně nebo postlingválně ohluchlé a také podle toho, kdy byly děti implantované. Zde platí pravidlo, čím dříve, tím lépe. Děti operované před třetím rokem věku dosahují lepší výsledky během rehabilitace než děti operované po třetím roce. A výsledky u dětí operovaných až po pátém roce věku jsou do budoucna nejméně pozitivní. Na konci rehabilitace by měl být u dětí rozvinut mluvený jazyk na takové úrovni, že jsou schopné bez problému komunikovat se slyšícími osobami. Tohoto stavu se obvykle podaří dosáhnout asi po pěti letech intenzivní rehabilitace (Holmanová, J. 2009). U dětí, které přišly o sluch po ukončení vývoje řeči, je prognóza podstatně lepší. Tyto děti se po počátečním programování řečového procesoru velmi rychle naučí identifikovat zvuky i řeč. Celá rehabilitace tak postupuje velmi rychle, většinou se dítě během několika měsíců, někdy i týdnů, dostane na tu úroveň, na které bylo před ztrátou sluchu. Naopak u dětí s prelingvální hluchotou nebo u dětí s vrozenou vadou sluchu je celý proces rehabilitace delší, náročnější a výrazně závislý na všech faktorech, nejvíce na rodině (Holmanová, J. 2009).
52
Děti po kochleární implantaci pracují při rehabilitaci mnohem pozorněji, což je dáno tím, že již slyší řeč. To i nezávisle na tom, že zpočátku sdělení mluvené řeči nerozumí. Děti se snaží opakovat slova, nejraději básničky a říkanky. Řeč se tak spontánně vyvíjí a stává se přesnější, hlas dítěte je díky lepšímu slyšení melodičtější a artikulace je přesnější. Změna k lepšímu je patrná nejen u dítěte, ale i u jeho rodičů a dospělých lidí v jeho okolí. Tím, že se dítě stává nezávislejší, klidnější a méně izolované, rodiče se z jeho pokroků radují. Tyto změny v chování dospělých mají pozitivní vliv na dítě a jeho rozvoj řeči i chování se stále zlepšuje (Holmanová, J. 2009). Výsledky některých dětí však nejsou takové, jaké se původně očekávaly a to i přes kvalitní rehabilitaci a dobrou spolupráci s rodinou. Je to způsobeno přidruženým postižením, jako např. mozková obrna nebo zrakové postižení. To jsou příčiny, o kterých se vědělo již před implantací a tak se mohly případné komplikace v rehabilitaci předvídat. Některá postižení se však předvídat nedají, jako např. vývojová dysfázie. To že jí dítě trpí se zjistí až během rehabilitace po kochleární implantaci. Dítě sice zvukové podněty slyší a identifikuje, potíže má ale v chápání řeči a řečové produkci. Někdy může dítěti tato porucha zcela znemožnit dobrý rozvoj mluvené řeči (Holmanová, J. 2009). Všechny děti po kochleární implantaci pravidelně docházejí do Centra kochleárních implantací pro děti, kde jsou sledovány a jejich výsledky jsou zaznamenávány. Kontrolován je zdravotní stav dětí, přínos kochleární implantace pro sluchovou percepci, komunikační a kognitivní schopnosti a stupeň inteligence. U všech dětí po implantaci se zlepšily rozumové a jazykové schopnosti, zmírnily se neurotické příznaky a celkově jsou více sebevědomé a vyrovnané (Holmanová, J. 2005). K posouzení kvality sluchu se využívají testy percepce řeči a Nottinghamská stupnice CAP (Categories of Auditory Performance). Stupnice má osm kategorií, od 0 do 7. Většinou až 65% dětí je schopno rozumět během rozhovoru bez odezírání a polovina z nich zvládne nejvyšší stupeň, telefonování (Vymlátilová, E. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007).
53
Nottinghamská stupnice 0 – nedetekuje zvuky okolí 1 – vnímá zvuky okolí (ověřeno alespoň ve čtyřech situacích) 2 – reaguje na zvuky řeči (bú, pápá, hop) 3 – identifikuje zvuky okolí (pravidelně pozorujeme, že dítě monitoruje zvuky okolí sluchem) 4 – diskriminuje zvuky řeči bez odezírání (rozezná jakoukoli kombinaci dvou Lingových zvuků) 5 – rozumí běžným frázím bez odezírání (Jak se jmenuješ?) 6 – rozumí řeči bez odezírání (rozhovor se známou osobou) 7 – používá telefon (Vymlátilová, E. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007) V předškolním a školním věku navštěvuje běžné školy více než polovina implantovaných dětí. Rodiče těchto dětí jsou často raději, že dítě navštěvuje běžnou školu, protože se domnívají, že je tato škola lépe připraví pro život ve slyšící společnosti. Druhý důvod je také ten, že rodiče nechtějí, aby bylo jejich dítě umístěno ve speciální škole internátně a tím odloučeno od rodiny. To zda-li dítě s kochleárním implantátem integrovat do běžné školy nebo ho umístit do školy speciální záleží na více faktorech. Je však pravda, že speciální školy jsou pro práci s těmito dětmi lépe vybaveny a připraveny. Děti jsou zde více vyvarovány pocitům nedostačivosti či poruchám sebevědomí, které je mohou do budoucna významně poznamenat. Při výchově a vzdělávání dětí s kochleárním implantátem je kladen důraz na sluchově-orální přístup, který má ve školách pro sluchově postižené dlouholetou tradici a u dětí s kochleárním implantátem je velice důležité, aby byly vyučovány především orální metodou (Vymlátilová, E. in Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Uživatelé kochleárních implantátů jistě uvítají pomoc i později v životě, ne pouze v rámci pooperační rehabilitace. Takovou pomoc poskytují různá sdružení a nadace. Jednou z těchto nadací je Nadační fond Prolomené ticho, který má za úkol podporovat programy kochleárních implantací a zároveň pečovat o osoby s kochleárním implantátem. Za podpory sponzorů získává nadace finanční prostředky a ty poskytuje v podobě příspěvků uživatelům
54
kochleárního implantátu. Například v případě potřeby výměny řečového procesoru, na pořádání rehabilitačních pobytů, na podporu projektů neonatálního screeningu sluchu v nemocnicích
a
na
další
různé
činnosti
týkající
se
kochleárních
implantací
(www.prolomene-ticho.cz).
Období po kochleární implantaci je nejdelší a nejnáročnější fáze procesu kochleární implantace. Nejprve je nezbytně nutné co nejpřesnější naprogramování řečového procesoru kochleárního implantátu klinickým inženýrem a následná několikaletá intenzivní práce klinických logopedů, rodiny a dítěte. Proto, aby se dítě naučilo slyšet, zvukům a řeči rozumět a nakonec i samo mluvenou řečí komunikovat je potřeba postupovat krůček po krůčku přes jednotlivé fáze rehabilitace, od detekce zvuků přes diskriminaci, identifikaci až po úplné rozumění řeči. Během procesu rehabilitace je nutná neustálá motivace jak dítěte, tak jeho rodiny, aby v práci i přes možné počáteční neúspěchy vytrvali a nepolevili.
55
5
Rozvoj
komunikační
schopnosti
dětí
po
kochleární
implantaci
5.1
Metodologie a cíle
Výzkumná činnost byla provedena v mateřské škole pro sluchově postižené a speciálně pedagogickém centru pro sluchově postižené na Moravě. Podstata praktické části diplomové práce vychází z principů kvalitativního výzkumu. Hlavním cílem výzkumného šetření bylo: -
sledovat rozvoj komunikace při individuální logopedické práci u dětí po kochleární
implantaci při práci s vybranými pomůckami Parciálními cíli výzkumného šetření byly: -
na základě pozorování a přímé práce s dětmi vytvořit soubor pomůcek
-
sledovat přínos jednotlivých pomůcek
-
ověřit správnost volby pomůcek a cvičení
-
vytvořit seznam aktuálně využívaných pomůcek a cvičení
Během kvalitativního výzkumného šetření byly využity tyto techniky: -
zúčastněné pozorování
-
nestrukturovaný rozhovor
-
analýza materiálů a pomůcek
Výzkumné otázky: 1. Je aktuální množství, kvalita a dostupnost pomůcek pro práci s dětmi po kochleární implantaci dostačující?
56
2. Jaké pomůcky při individuální logopedické práci u dětí po kochleární implantaci chybí? 3. Jsou vyrobené pomůcky přínosné a vhodné pro využití v praxi?
5.2
Charakteristika výzkumného vzorku
Výzkum, konkrétně ověření kvality vytvořených materiálů na rozvoj slovní zásoby a percepční test, byl proveden v jedné mateřské škole a speciálně pedagogickém centru pro sluchově postižené na Moravě za spolupráce paní logopedky a dalších speciálních pedagogů. Zmiňovaná mateřská škola, která je součástí komplexu společně se základní a střední školou pro sluchově postižené, podporuje a pracuje podle bilingvální metody. V týmu pedagogů jsou zastoupeni jak slyšící, tak neslyšící pedagogové. Speciálně pedagogické centrum při této škole má v péči jak děti navštěvující jejich zařízení, tak děti integrované do běžných mateřských a základních škol, kde poskytují poradenství rodičům těchto dětí i pedagogům. Kvalita obou materiálů byla prověřena u čtyř předškolních dětí s kochleárním implantátem. Byla to tři děvčata a jeden chlapec ve věku 4 až 5 let. Dvě z děvčat trvale navštěvují mateřskou školu pro sluchově postižené, třetí děvče a chlapec jsou integrováni do běžných mateřských škol a pravidelně docházejí do speciálně pedagogického centra, kde je s nimi a jejich rodinami navázána trvalá spolupráce. Vzhledem k rozdílné úrovni schopností dětí využívat kochleární implantát byly i výsledky práce s materiály rozlišné. Proto uvádíme výsledky každého dítěte jednotlivě, ale to anonymně bez uvedení jmen a dalších osobních údajů.
57
5.3
Analýza využívaných pomůcek při individuální práci logopeda u
dětí po kochleární implantaci
K tomu, aby bylo možné důkladně analyzovat pomůcky, které logopedi využívají při své práci s dětmi během rehabilitace po kochleární implantaci, bylo zapotřebí využít několika metod sběru dat. Jako první bylo provedeno pozorování na něž následně navázal rozhovor s logopedkou. Pedagogické pozorování je nejdéle používaná a nejvyužívanější metoda sběru dat v pedagogickém prostředí. J. Průcha, E. Walterová a J. Mareš (2001) definují pedagogické pozorování následovně: Jedná se o sledování smyslově vnímatelných jevů, zejména chování osob, průběhu dějů aj. Pozorování lze dělit na krátkodobé a dlouhodobé, vzhledem k časovým nárokům. Vzhledem k tomu, kdo pozorování provádí ho lze dělit na sebepozorování (introspekci) a pozorování jiných (extrospekci). Podle toho, zda se pozorovatel s předmětem setkává přímo či nikoliv, dělíme pozorování ve vlastním smyslu slova (vlastní, přímé pozorování) a pozorování v nevlastním smyslu slova (nevlastní pozorování). Časté je také rozlišení na pozorování standardizované a nestandardizované (Chráska, M. 2007). Pozorování, které bylo provedeno v našem případě, bylo krátkodobé. Dá se říci, že se jednalo o extrospekci, protože byly pozorovány pomůcky a práce jiného pedagoga s dětmi s těmito pomůckami. To znamená, že se jednalo o pozorování ve vlastním slova smyslu, přímé. Druhou metodou sběru dat pro analýzu využívaných pomůcek byl rozhovor s paní logopedkou. Rozhovor nebo-li interwiev je metoda shromažďování dat spočívající v bezprostřední verbální komunikaci výzkumníka a respondenta. Výhodou interwiev je možnost navázání osobního kontaktu, který umožňuje hlubší pochopení postojů respondentů. Můžeme sledovat reakce respondenta a podle nich směřovat další otázky. Interwiev lze rozlišit na strukturované, polostrukturované a nestrukturované. Strukturované interwiev se vyznačuje tím, že tazatel postupuje podle přesně připravených otázek v předem určeném pořadí. Nestrukturované interwiev je více přiblíženo přirozené
58
komunikaci mezi lidmi. Tazatel dopředu ví, jaké informace potřebuje od respondenta získat, formulace a pořadí otázek je ale volné. Polostrukturované interwiev je jistým kompromisem mezi strukturovaným a nestrukturovaným interwiev (Chráska, M. 2007). Rozhovor, který byl proveden s paní logopedkou byl zcela nestrukturovaný a přirozený. Nebyl nijak zaznamenáván, ale na jeho základě a díky radám, které paní logopedka poskytla, bylo dále možné postupovat v analýze pomůcek a následné tvorbě pomůcek nových. Při rozvoji komunikace dětí po kochleární implantaci je nutný rozvoj všech oblastí. Rozvíjí se všechny jazykové roviny, což jsou lexikálně-sémantická (slovní zásoba), morfologicko-syntaktická (větná skladba), foneticko-fonologická (zvuková stránka řeči) a pragmatická (využití mluvené řeči při komunikaci). U těchto dětí je navíc ještě nezbytně nutný rozvoj sluchového vnímání, porozumění řeči, jemné motoriky, rozumových schopností a pro pozdější zvládnutí čtení rozvoj globálního čtení. Na odborném speciálně pedagogické pracovišti byly po domluvě s paní logopedkou pořízeny fotografie pomůcek, které jsou aktuálně využívány při práci s dětmi po kochleární implantaci v rámci jejich pooperační rehabilitace. Většinu těchto pomůcek si speciální pedagogové vyrábějí sami, protože je velice obtížné pomůcky tohoto typu někde sehnat a zakoupit. Fotografie jsou roztříděné do několika kategorií podle toho, kterou oblast mají u dětí rozvíjet. Všechny jsou uvedeny níže.
Materiály pro rozvoj globálního čtení: Globální metoda patří mezi metody analytické, směřuje tedy od celku k částem. Tato metoda vychází ze tvarové psychologie, podle níž čtenář vnímá celky (slova nebo věty), které zachovává do té doby, než nedojde přirozeným vývojem k analýze. Dítě si pomocí opakování pamatuje obrazy psaných slov a díky tomu rozumí textu, přesto že ještě nezná jednotlivá písmena. Cílem globálního čtení je nácvik myšlenkového pochodu, kdy dítě bez skládání písmen do slov rozumí čtenému textu (www.globalni-cteni.cz).
59
Výuka globálního čtení je rozčleněna do pěti etap. První etapa je přípravná, která zahrnuje cvičení na rozvoj paměti, pozornosti, zrakového a sluchového vnímání, vyprávění podle obrázků a předčítání. To vše se provádí za účelem dítě motivovat pro následnou výuku čtení. Druhou etapou je období paměti, které je pro dítě nejnáročnější. Musí si na základě častého zrakového vnímání napsaných slov tyto slova zapamatovat, aby bylo schopné přečíst slovo, aniž by znalo jednotlivá písmena. Třetí etapou je období analýzy. Dítě se v tomto období učí vnímat shody a rozdíly mezi slovy, učí se srovnávat a rozlišovat slova a jejich části a tak postupně samy dojdou k analýze slov na slabiky a hlásky a vět na slova. Jako další následuje období syntézy. V tomto období dítě skládá celky z částí. Na konci tohoto období by mělo mít dítě takovou čtecí schopnost, že dokáže přečíst jakékoliv slovo, i ta slova, která předtím nečetl. Poslední etapou je období zdokonalování se ve čtení, jehož cílem je bezpečné zvládnutí čtecích dovedností (www.globalni-cteni.cz). Pomůcky na obrázcích č. 6 a 7 jsou využívány při úplném začátku nácviku globálního čtení. Jsou zde kromě plošných obrázků použity i zástupné předměty, které dítěti více pomohou pochopit význam slova a jeho následné zapamatování. Využívá se u nejmenších dětí, kterým by pouze nakreslený obrázek v kombinaci se psaným slovem neposkytl dostatečnou představu o předmětu. Práce s těmito materiály probíhá tak, že dítě dostane obrázek i s tištěným slovem a přikládá k němu správné zástupné předměty, popřípadě ještě jiné plošné obrázky daného předmětu. Dítě se tak učí přikládat stejné ke stejnému.
Obrázek 6: Nácvik globálního čtení – zvířata
60
Obrázek 7: Nácvik globálního čtení – ovoce
Následující tři obrázky (obr. 8 – 10) jsou již náročnější o to, že chybí práce se zástupnými předměty. Dítě již pracuje pouze s plošnými obrázky, které přikládá k obrázkům s tištěnými slovy. Případně má obrázek se slovem a ten přikládá na správné místo v obrázku, jak můžeme vidět na obrázku č. 10, kde má dítě za úkol přikládat části obličeje s popisky na kompletní obrázek obličeje. I zde dochází k nácviku přirovnávání stejných obrázků, čímž dochází i k následnému zapamatování psaných slov. Při nácviku globálního čtení dochází paralelně i k rozvoji slovní zásoby a v jisté části i k porozumění mluvené řeči.
Obrázek 8: Nácvik globálního čtení – různé předměty
61
Obrázek 9: Nácvik globálního čtení – dopravní prostředky
Obrázek 10: Nácvik globálního čtení – části obličeje
Materiály pro rozvoj slovní zásoby: Jedna z nejdůležitějších oblastí rozvoje u dětí po kochleární implantaci je slovní zásoba. Ta se kvůli sluchovému postižení nerozvíjí přirozeně jako u slyšících dětí. Dítě se slova musí naučit vnímat, zapamatovat si je tak, aby se staly součástí jeho pasivní slovní zásoby a
62
následně se učí slova využívat i v aktivní slovní zásobě. V této fázi nám přímo navazuje i oblast správné výslovnosti. K rozvoji slovní zásoby využívají logopedi a další speciální pedagogové pracující s těmito dětmi nejrůznější pomůcky, které si z velké části vyrábějí sami. Ukázka pomůcek pro rozvoj slovní zásoby je uvedena níže (obr. 11 – 16). Pomůcky jsou řazeny od nejjednodušších, určených pro nejmenší děti až po nejsložitější, které jsou využívány při práci se staršími dětmi.
Obrázek 11: Rozvoj slovní zásoby – motorka
Obrázek 12: Rozvoj slovní zásoby – domácí zvířata
63
Obrázek 13: Rozvoj slovní zásoby – ruka
Obrázek 14: Rozvoj slovní zásoby – dlouhý x krátký
Obrázek 15: Rozvoj slovní zásoby – předložky
64
Obrázek 16: Rozvoj slovní zásoby – situační obrázek
Materiály pro rozvoj správné výslovnosti: Na oblast rozvoje slovní zásoby přirozeně navazuje nácvik správné výslovnosti. Dítě se naučí nové slovo, používá ho ve svém aktivním slovníku, ale vzhledem ke sluchové vadě může slovo nesprávně vyslovovat. Z tohoto důvodu je velmi důležité věnovat včas v rámci logopedické péče u dětí se sluchovým postižením dostatečnou pozornost i na rozvoj správné výslovnosti. Předejde se tak situaci, kdy si dítě nesprávnou výslovnost zafixuje a tím se možnost nápravy podstatně snižuje a ztěžuje. Následující obrázky č. 17 a 18 jsou uvedeny jako ukázka pomůcek pro nácvik správné výslovnosti.
Obrázek 17: Rozvoj správné výslovnosti – samohlásky U, E
65
Obrázek 18: Rozvoj správné výslovnosti – samohlásky
Materiály pro rozvoj porozumění: Když dítě se sluchovým postižením podstoupí kochleární implantaci, je jisté, že po nastavení řečového procesoru bude slyšet mluvenou řeč. To ale neznamená, že mluvené řeči rozumí. Rozumění řeči musí být stejně jako slovní zásoba, výslovnost a další oblasti rozvíjeno v rámci pooperační logopedické rehabilitace. Rozvoj porozumění u dětí po kochleární implantaci je poměrně náročný a vyžaduje dostatek času a snahu jak na straně logopeda, tak na straně dítěte a rodičů dítěte. Porozumění mluvené řeči se s dítětem nacvičuje pomocí komunikace, rozhovorů nad obrázky, rozhovorů o tom, co dítě dělalo i pomocí pohádek a příběhů. Pomůcky, které logoped používá, jsou vhodné pro nácvik i pro kontrolu, zda dítě rozumí dostatečně či nikoliv. Na obrázcích č. 19 – 22 je ukázka pomůcek pro rozvoj porozumění mluvené řeči.
Obrázek 19: Rozvoj porozumění – pohádka
66
Obrázek 20: Rozvoj porozumění – situační obrázek
Obrázek 21: Rozvoj porozumění – Co dělá?
Obrázek 22: Rozvoj porozumění – sázení fazolí
67
Materiály pro rozvoj sluchového vnímání: Oblast sluchového vnímání je samozřejmě také důležité rozvíjet, protože děti s kochleárním implantátem nemohou svůj sluch rozvíjet přirozeně jako děti intaktní. Musí se tzv. ,,učit slyšet“. Dítě není schopné samo od sebe rozeznávat a identifikovat jednotlivé zvuky. Proto musí logoped s dětmi sluchové vnímání rozvíjet a na zvuky je upozorňovat a následně zvuky pojmenovávat. Tímto způsobem si dítě zapamatuje, jak zní jednotlivé zvuky a později již je schopné samo je identifikovat. Obrázek č. 23 znázorňuje pomůcku na rozvoj sluchového vnímání, která jako jedna z mála není vlastnoručně vyrobená logopedkou, ale je zakoupená.
Obrázek 23: Rozvoj sluchového vnímání – zvukový domeček
Materiály pro rozvoj hlasové produkce: V období těsně po kochleární implantaci, kdy dítě ještě nedokáže mluvit ani dostatečně rozumět mluvené řeči, začíná logoped s nácvikem hlasové produkce. To aby dítě dokázalo vědomě produkovat svůj hlas je důležitá průprava pro pozdější rozvoj slovní zásoby, výslovnosti a dalších oblastí. Pomůcky pro nácvik hlasové produkce musí mít silnou motivační stránku, abychom jimi dítě přiměli k prvotní spolupráci v rámci individuální
68
logopedické péče. Na obrázku č. 24 je uvedena ukázka pomůcky, která na rozvoj hlasové produkce slouží.
Obrázek 24: Rozvoj hlasové produkce – zvířata
Materiály pro rozvoj analýzy a syntézy: Analýza je schopnost rozkladu celku na menší části, syntéza zase naopak schopnost z menších částí složit jeden celek. Tuto schopnost je nutné u dětí se sluchovým postižením také rozvíjet, i když by se to na první pohled mohlo zdát nedůležité. Je to vhodná počáteční průprava na nácvik globálního čtení. K nácviku schopnosti analýzy a syntézy mohou sloužit různé skládačky, puzzle pro malé děti či rozstříhaný obrázek, který má dítě za úkol složit. Následující fotografie (obr. 25 – 28) znázorňují ukázku pomůcek, které lze k tomuto využít.
69
Obrázek 25: Rozvoj analýzy a syntézy – skládačka
Obrázek 26: Rozvoj analýzy a syntézy – puzzle
Obrázek 27: Rozvoj analýzy a syntézy – přiřazovací puzzle
70
Obrázek 28: Rozvoj analýzy a syntézy – skládačka auta
Materiály pro rozvoj jemné motoriky: Stejně jako oblasti sluchového vnímání či mluvené řeči, je vhodné věnovat pozornost i rozvoji jemné motoriky dítěte. Je to oblast na jejímž rozvoji pracujeme i u intaktních dětí a proto ji nesmíme u dětí po kochleární implantaci zanedbat. Mohlo by se stát, že přes přílišnou snahu pracovat na rozvoji sluchu a řeči bude opomenuto na základní oblasti, které se u dětí předškolního věku rozvíjí. Práce s pomůckami na rozvoj jemné motoriky může být pro dítě vhodná i jako jakýsi odpočinek a odreagování. Dítě může svoji pozornost zaměřit i na něco jiného než na vnímání sluchem a na snahu produkovat mluvenou řeč. Na obrázcích č. 29 – 30 je ukázka možných pomůcek pro rozvoj jemné motoriky.
Obrázek 29: Rozvoj jemné motoriky – oblékací panenka
71
Obrázek 30: Rozvoj jemné motoriky – domino
Na obrázcích č. 31 a 32 jsou uvedeny pomůcky, které lze využívat jak pro rozvoj jemné motoriky, tak pro rozvoj rozumových schopností. Na uvedených fotografiích konkrétně nácvik barev a tvarů.
Obrázek 31: Rozvoj jemné motoriky – třídění tvarů a barev
72
Obrázek 32: Rozvoj jemné motoriky – zatloukání míčků
Speciální pomůcka pro děti s kochleárním implantátem: Pomůcka, která je uvedena na obrázku č. 33 nelze zařadit do žádné z uvedených oblastí a proto je uvedena ve zvláštní kategorii. Jedná se o pomůcku, která je používána speciálně s dětmi, kteří jsou kandidáti pro kochleární implantaci. Pomůcka se využívá u dětí již před operací, v předoperačním přípravném období. Dítě je nutné ještě před operací naučit rozlišovat pojmy MOC a MÁLO. Je to důležité kvůli pooperačnímu nastavování řečového procesoru, kdy je zapotřebí spolupráce dítěte, které by mělo alespoň okrajově znát tyto pojmy a na základě toho naznačit, zda je intenzita slyšeného zvuku velmi malá či neúnosně silná. S pomůckou je vhodné pracovat nejen před implantací, ale i po ní.
Obrázek 33: Speciální pomůcka pro práci s dětmi s KI
73
5.4
Vlastní tvorba pomůcek pro včasnou sluchově řečovou výchovu u
dětí po kochleární implantaci Součástí praktické části diplomové práce byla tvorba vlastních pomůcek pro rozvoj komunikačních schopností dětí po kochleární implantaci v rámci jejich pooperační sluchově řečové rehabilitace. Byly vyrobeny dvě různé pomůcky. První je obrazový materiál k percepčnímu testu a druhý soubor situačních obrázků se cvičeními na rozvoj slovní zásoby. Postup práce při tvorbě každé pomůcky lze rozdělit do čtyř fází. První je fáze přípravná (rozhovor, pozorování), druhá fáze sběru materiálů a zdrojů pro tvorbu, třetí fáze je samotná tvorba pomůcek a poslední fáze ověřuje kvalitu vytvořených pomůcek. 1.
Tvorba obrazového materiálu k percepčnímu testu Samotné tvorbě materiálu předcházela důkladná konzultace s paní logopedkou. Bylo
dohodnuto, které pomůcky jsou v současné době nejvíce potřebné vytvořit, protože jich je nedostatek. Při rozhodování byl důležitý samozřejmě přínos pomůcky pro děti z konkrétní mateřské školy a speciálně pedagogického centra. Ten byl zjištěn primárně rozhovorem s paní logopedkou a dalšími speciálními pedagogy ze zařízení a také pozorováním dětí, které toto zařízení navštěvují. Zjištěno bylo věkové rozmezí dětí a jejich úroveň vývoje. Tyto informace byly čerpány opět rozhovorem s pedagogy, ale také prostudováním a analýzou dokumentů, tedy speciálně pedagogických a psychologických vyšetření dětí. Po důkladné konzultaci a analýze všech podkladů se dospělo k závěru, že nejpotřebnější je vytvoření obrazového materiálu k percepčnímu testu. Percepční test se skládá z deseti souborů deseti různých slov. Bylo tedy nutné vytvoření deseti listů s obrázky slov, které každý soubor obsahoval. Všechny obrázky, které byly použity do tohoto materiálu pocházejí z internetových zdrojů. Obrazový materiál k percepčnímu testu je soubor deseti listů zatavených do laminovacích folií o velikost A4 s obrázky slov z percepčního testu. Ke každému listu náleží soubor rozstříhaných kartiček obrázků z toho kterého listu, které slouží k přikládání.
74
Tvorba této pomůcky postupovala následně. Nejprve byly vyhledány příslušné obrázky na internetových stránkách a tyto obrázky byly zkopírovány do dokumentu Microsoft Word. Tak bylo vytvořeno všech deset souborů. Následně bylo nutné soubory vytisknout, každý list dvakrát a následně zatavit do laminovacích folií. Jeden list ze dvojice zůstal vcelku a druhý byl rozstříhán na jednotlivé kartičky, které byly k listu přiloženy. Takto vytvořený materiál slouží ke zjištění úrovně sluchové percepce u dětí s kochleárními implantáty. Práce vypadá tak, že se před dítě položí jeden list obrazového materiálu a vedle se rozloží rozstříhané kartičky tak, aby dítě na vše bez problému vidělo a mělo na dosah své ruky. Naproti dítěte sedí logoped, který si zakryje ústa tak, aby bylo znemožněné odezírání. Logoped říká jednotlivá slova a dítě je musí pouze pomocí sluchu identifikovat, najít správnou kartičku a tu následně správně přiložit na stejný obrázek na nerozstříhaném listu. Takto se postupuje, až jsou vyjmenována všechna slova a logoped si zaznamenává počet chyb, které dítě udělalo. Při práci s testem je nezbytně nutné, aby dítě všechna slova ze souboru znalo. Pokud dané slovo není v pasivní či aktivní slovní zásobě dítěte, nemůže ho správně identifikovat i přes to, že ho správně slyší. Z tohoto důvodu je vhodné, aby se s dítětem před provedením testu jednotlivá slova prošla a tak se zjistilo, jestli je všechny zná. Pokud dítě nějaké slovo nezná, musí se mu význam slova vysvětlit. Obrazový materiál byl vyzkoušen přímo s dětmi mnou i paní logopedkou, za účelem ověření jeho kvality a možného přínosu do praxe. Materiál byl vyzkoušen se čtyřmi dětmi předškolního věku po kochleární implantaci. Po ověření nebyly shledány žádné chyby ani podněty k vylepšení a proto byl materiál zařazen mezi materiály speciálně pedagogického centra, se kterým byla navázána spolupráce a bude používán v rámci běžné práce speciálních pedagogů. Materiál byl fotograficky zdokumentován. Všechny fotografie jsou obsaženy v přílohách, viz příloha č. 1. 2.
Tvorba souboru situačních obrázků se cvičeními Obdobně jako u percepčního testu, předcházela tvorbu tohoto materiálu důkladná
konzultace s odborníky. Po provedení již výše zmíněné analýzy bylo rozhodnuto, že
75
nejpřínosnější bude výroba materiálu pro rozvoj slovní zásoby. Po další konzultaci s paní logopedkou bylo rozhodnuto o tvorbě situačních obrázků, které budou doprovázeny několika úkoly. Tyto úkoly mohou logopedům radit, jak s obrázky pracovat a dále je také inspirovat ve vytváření dalších vlastních úkolů a cvičení. Všechny obrázky, které byly na tvorbu materiálu použity, pocházejí z internetových zdrojů. Soubor situačních obrázků pro rozvoj slovní zásoby se skládá z deseti tematických okruhů. Jsou to témata Dílna, U rybníka, Dětský pokoj, Rodina, Oblečení, Les, Domácí zvířata, Ovoce a zelenina, Potraviny a Doprava. Ke každému tématu náleží jeden situační obrázek zatavený v laminovací folii, malé rozstříhané kartičky a úkoly k obrázku. K tématu Doprava byly vyrobeny dva různé situační obrázky, ale jsou pro ně oba vyhotoveny stejné úkoly k obrázku. Tvorba této pomůcky postupovala následujícím způsobem. Nejdříve byly vyhledány všechny potřebné obrázky z internetových zdrojů, které uvádíme níže. Obrázky byly zpracovány v programu Microsoft Word, kde byly vhodně rozvrženy na stránku. V první polovině každé stránky je situační obrázek daného tématu a v druhé polovině jsou jednotlivé obrázky ze situačního obrázku se slovním popisem. Dále byly zpracovány úkoly ke každému tématu zvlášť a to vše bylo vytisknuto v černobílé verzi. Každý situační obrázek bylo nutné vytisknout dvakrát a zatavit do laminovací folie. Jeden zalaminovaný obrázek byl ponechán vcelku, druhý byl rozstříhán na kartičky s jednotlivými obrázky i se slovními popisky a ty následně přiloženy k celému obrázku. Tento materiál slouží především pro rozvoj slovní zásoby u dětí po kochleární implantaci. Zajisté by však bylo možné ho využít i při práci s dětmi s jinými potížemi, u kterých je potřebné pracovat na rozvoji lexikálně-sémantické jazykové roviny. Práce s pomůckou vypadá tak, že logoped předloží dítěti jeden situační obrázek, k němu mu na stůl rozloží kartičky s jednotlivými obrázky a smazatelné fixy. Dále postupuje podle vypracovaných úkolů k obrázku. Dítě plní úkoly, pokud nějaký úkol nezvládá, logoped mu dopomůže či úkol přeskočí nebo individuálně dítěti přizpůsobí. Úkoly, které k obrázkům jsou, není nutné zcela striktně dodržovat. Slouží spíše jako osnova a návod, jak se dá s obrázky pracovat. A protože je každé dítě jiné, je vhodné úkoly dle potřeby individuálně upravovat.
76
Tento soubor materiálů byl stejně jako percepční test vyzkoušen se čtyřmi dětmi po kochleární implantaci. Děti práce s obrázky zjevně bavila a byla pro ně přínosná. Práci s materiály si vyzkoušela i paní logopedka a materiály schválila jako vhodné a do praxe využitelné. Během práce měla jednu odbornou připomínku, jak pomůcku vylepšit. Navrhla, aby byl mezi úkoly k obrázkům přidán další úkol, a to úkol na procvičování sluchové percepce. Logoped by říkal jednotlivá slova z obrázku se zakrytými ústy a dítě by mělo slova na základě sluchového vnímání správně zopakovat či přikládat kartičky. Úkol je možné, stejně jako ostatní, individuálně upravovat. Pro menší děti by logoped mohl vyslovovat slova jednotlivě, pro děti starší by slova vyslovoval ve větách, což je těžší varianta. Tento úkol již ale do materiálů nebyl přidán, ty byly ponechány v původní podobě. S připomínkou paní logopedky by však bylo jistě vhodné počítat do budoucnosti, v případě tvorby dalších materiálů či možného budoucího rozvoje stávající pomůcky. Po ostatních stránkách nebyly shledány žádné další nedostatky a materiál byl zařazen mezi pomůcky daného speciálně pedagogického centra, kde bude využíván při běžné každodenní práci s dětmi. Soubor materiálů byl stejně jako percepční test fotograficky zdokumentován, všechny fotografie viz příloha č. 2. V příloze č. 3 je uvedena jedna ukázka cvičení, konkrétně k situačnímu obrázku Domácí zvířata.
5.5
Analýza práce vybraných dětí s vytvořenými pomůckami
Pomůcky, které byly v rámci praktické části práce vytvořeny, byly prověřeny při přímé práci s dětmi po kochleární implantaci. Vybrány byly čtyři děti přibližně stejného věku, čtyři až pět let. Jednalo se konkrétně o jednoho chlapce a tři dívky. Přestože byly děti záměrně vybírány ve stejném věku a s podobným časovým odstupem od operace, jejich výkony, schopnosti a povahové vlastnosti byly natolik rozdílné, že není možné výsledky jejich práce s pomůckami zevšeobecnit. Proto je níže uvedená analýza práce každého dítěte zvlášť. Z důvodu zachování anonymity dětí jsou záměrně pozměněna jejich jména.
77
David N. První z dětí, se kterým byly pomůcky vyzkoušeny, byl chlapec ve věku 5 let. Chlapec byl implantován v prosinci 2009, před tím používal výkonná sluchadla, která by byla do budoucna pro rozvoj mluvené řeči nedostačující. Chlapec je integrován v běžné mateřské škole v místě svého bydliště a do speciálně pedagogického centra pravidelně dojíždí. Chlapec pochází ze slyšící rodiny, ve které se dříve sluchové postižení nevyskytlo. Rodina aktivně spolupracuje při rehabilitaci dítěte. Chlapec komunikuje převážně orálně, v některých případech využívá znakový jazyk. Ten však stále více ustupuje a převládá orální komunikace. Percepční test a soubor pro rozvoj slovní zásoby byl s chlapcem vyzkoušen během jeho návštěvy ve speciálně pedagogickém centru. Chlapec byl zpočátku nervózní z přítomnosti další neznámé osoby a byl ochotný spolupracovat pouze s paní logopedkou, kterou již znal. Proto materiály s chlapcem zkoušela z větší části paní logopedka, s níž spolupracoval velice pěkně a snažil se. ¾ Percepční test Jako první byl vyzkoušen soubor s percepčním testem. Náhodně byl vybrán jeden list obrázků. Paní logopedka nejprve s Davidem prošla jednotlivá slova, aby se ujistila, že má všechna slova ve své slovní zásobě. Bylo zjištěno, že jedno slovo nezná. Po objasnění neznámého slova přešla paní logopedka k přímé práci s testem, která vypadá následovně. Logoped si zakryje ústa tak, aby na ně dítě nevidělo a říká jednotlivá slova, jasně a srozumitelně. Dítě pouze na základě sluchového vnímání slova identifikuje a následně hledá na kartičkách vyslovená slova a správně přikládá na obrázky v listu. Počítá se, kolik slov dítě rozumělo nesprávně. Při tomto způsobu David vyhledal a přiřadil 100% slov správně. Proto byla vyzkoušena náročnější varianta. Paní logopedka pustila rádio, které v místnosti působilo rušivou zvukovou kulisu a test stejným způsobem provedla znovu. David opět rozuměl se stoprocentní jistotou. Nakonec byla vyzkoušena ještě třetí, nejtěžší varianta. Paní logopedka při stále hrajícím rádiu a se zakrytými ústy říkala krátké věty,
78
obsahující konkrétní slova z tesu. Na základě toho David vyhledával správné kartičky. Výsledek byl opět výborný, z deseti slov se David zmýlil pouze v jednom případě. Z tohoto výsledku vyplývá, že chlapec již nemá větší potíže ve sluchové percepci a že mu test, který byl vytvořen, zcela vyhovoval. Během práce Davida s percepčním testem nebyly na testu shledány žádné nedostatky ani podněty k možnému vylepšení pomůcky. ¾ Soubor situačních obrázků se cvičeními Jako druhý byl s Davidem vyzkoušen soubor situačních obrázků se cvičeními pro rozvoj slovní zásoby. Když došlo na práci s tímto materiálem, byl chlapec již trochu rozkoukaný a ochotný spolupracovat s paní logopedkou a se mnou zároveň. Na začátku byly Davidovi představeny všechny tematické okruhy ze souboru a byl vyzván, aby si sám zvolil, které téma se mu líbí nejvíce. Chlapec si vybral téma Doprava. Dostal tedy situační obrázek a jednotlivé nastříhané kartičky k tomuto tématu a začal pracovat na základě jednotlivých úkolů, které mu byly přečteny z přiloženého listu se cvičeními. Chlapec neměl problém se žádným s úkolů, všechny splnil naprosto správně. Na základě pozorování lze usoudit, že nejvíce ho bavilo vybarvování dopravních prostředků smazatelnými fixy. Vybarvoval pečlivě a soustředěně. Zájem byl ale patrný i při plnění ostatních úkolů, soustředěně vyhledával patřičné kartičky, přikládal správně, spojoval jmenované dvojice a snažil se i sám o řečovou produkci. I přes to, že má s řečí ještě jisté potíže, jeho řeč není zcela srozumitelná, snažil se názvy dopravních prostředků opakovat a sám prostředky pojmenovávat. Po dokončení tohoto tématu zbyl do konce Davidova sezení ještě chvíli čas, proto mu byly znovu nabídnuty témata a on si mohl opět sám vybrat. Zvolil si téma Domácí zvířata. Práce vypadala obdobně jako u předchozího tématu. Chlapec zvládal plnění všech zadaných úkolů, plnil je se soustředěním a se zájmem a byla na něm viditelná velká snaha. Z výsledku vyplývá, že chlapec je na svůj věk a na dobu, kterou je po implantaci ve svých schopnostech nadprůměrný. Má velice dobře rozvinutou slovní zásobu, především tu pasivní. Aktivní zásobu trochu ztěžuje úroveň Davidova mluvního projevu, konkrétně jeho značná nesrozumitelnost. Pomůcka při práci s tímto chlapcem obstála, nebyly shledány
79
nedostatky ani podněty k vylepšení. David všechny úkoly zvládal a také motivační stránka této pomůcky byla v případě Davida dostačující a vhodná.
Simona V. Druhé dítě, se kterým byly materiály vyzkoušeny, byla dívka ve věku 5 let a 8 měsíců. Kochleární implantát měla voperovaný v polovině roku 2009. Před implantací byla dívce přidělena výkonná sluchadla, ty ale byly pro rozvoj řeči nedostačující, protože jí poskytovaly pouze vibrační vjemy. Ve školním roce 2008/2009 navštěvovala mateřskou školu pro sluchově postižené, ale od roku 2010 je integrovaná do běžné mateřské školy v místě bydliště a do speciálně pedagogického centra pravidelně dojíždí. Rodiče dívky jsou oba slyšící, ale v rodině se ze strany otce vyskytuje sluchové postižení. Rodiče i širší rodina se na rehabilitaci dívky aktivně podílí a dobře spolupracují. Simona komunikuje jak orálně, tak ještě stále i znakovým jazykem. Ten ale postupně ustupuje do pozadí a začíná převládat orální komunikace. ¾
Percepční test Jako první byl se Simonou vyzkoušen percepční test. Simona byla ochotná
spolupracovat i se mnou, proto při práci s ní paní logopedka pouze přihlížela. Opět byl náhodně vybrán jeden list testu a bylo zjištěno, zda dívka všechna slova zná. Po projití jednotlivých slov se přistoupilo k samotnému testu. Při provádění testu v klidné prostředí byl Simonin výsledek výborný, uspěla na sto procent. Poté byla vyzkoušena těžší varianta s rušivou zvukovou kulisou rádia. Ani v tomto případě neměla dívka problémy s rozuměním a všechny kartičky přiložila správně. Ve třetím případě, kdy byla slova vyslovována v krátkých větách při rušivé zvukové kulise, párkrát zaváhala. Občas bylo viditelné, že si není zcela jistá správností kartičky, kterou bere a asi ve dvou případech se spletla úplně. Během práce byla Simona plně soustředěná, snažila se podat co nejlepší výkon a byl patrný její zájem a pozitivní motivace ke spolupráci.
80
Z výsledku práce s percepčním testem lze usoudit, že sluchová percepce dívky je na kvalitní úrovni. S testem pracovala bez problému, proto nebyly ani v tomto případě shledány nedostatky ani podněty k vylepšení materiálu. ¾
Soubor situačních obrázků se cvičeními Práce se souborem situačních obrázků Simonu evidentně velice bavila. Vyplývá to jak
z její snahy, soustředěné práce, ale i z toho, že byla vyzkoušena práce hned se čtyřmi tematickými okruhy. Simona si sama vybrala témata Domácí zvířata, Doprava, Dětský pokoj a Rodina. Dívka pracovala na základě pokynů zcela bez problémů. Správně přiřazovala kartičky, spojovala dvojice, opakovala názvy předmětů, zvířat a lidí a také sama pojmenovávala. Stejně jako u Davida, tak i u ní vzbudilo největší zájem vybarvování obrázků smazatelnými fixy. Vybarvovala pečlivě a soustředěně. Po vyzkoušení pomůcky se Simonou lze dospět k závěru, že je to velice schopná a šikovná dívka, která bude zcela jistě úspěšnou uživatelkou kochleárního implantátu. Má výbornou slovní zásobu, stejně jako u Davida především pasivní. V mluvené řeči se občas vyskytují nesrozumitelná slova, ale i přes to má dívka zájem komunikovat především mluvenou řečí a používání znaků postupně eliminuje. Tento výborný výsledek zcela jistě umocňuje nadprůměrný intelekt, který byl u dívky zjištěn. Co se týče pomůcky, tak ani v tomto případě nebyl shledán žádný nedostatek ani podnět k vylepšení. Materiál se zdá jako vhodný pro využití v praxi.
Nikol D. Nikol je dívka ve věku 5 let a 3 měsíce. Od školního roku 2009/2010 navštěvuje mateřskou školu pro sluchově postižené a v péči speciálně pedagogického centra je již od 1 roku a 1 měsíce věku. Kochleární implantaci podstoupila v březnu 2009. Do té doby používala výkonná sluchadla, která však její sluchovou vadu nekompenzovala. V rodině dívky se sluchová vada nevyskytuje. S matkou je navázána dlouhodobá spolupráce. Nikol
81
se snaží komunikovat orálně, ale stále poměrně často využívá znakový jazyk. Při orální komunikaci se hodně opírá o zrak a využívá odezírání. ¾
Percepční test Jako první byl vyzkoušen percepční test. Nikol se nestyděla a byla ochotná se mnou
spolupracovat. Paní logopedka byla v místnosti přítomna a pozorovala práci. Náhodně byl vybrán jeden test a byl klasickým způsobem proveden. Sluchová percepce dívky není na tak vysoké úrovni, jako u předešlých dvou dětí. Stále se hodně opírá o zrak a snaží se odezírat. V momentě, kdy si hovořící osoba zakryje ústa, ztrácí jistotu. Nikol je však klidná dívka, která se dokáže dobře soustředit, proto také test dopadl vcelku uspokojivě. Z deseti slov nerozuměla tři, i když byla v průběhu celého testu patrná nejistota, zda-li rozuměla správně či ne. Z tohoto důvodu již nebyla zkoušena těžší varianta se zvukovou kulisou a s mluvením ve větách. Po provedení percepčního testu byly u dívky zjištěny drobné nedostatky ve sluchové percepci, které však dobře kompenzuje svou snahou, inteligencí a schopností odezírat. Proto je pravděpodobné, že Nikol své nedostatky ve sluchové percepci časem odstraní a bude schopna plně vnímat jen na základě sluchu bez odezírání. Potíže, které při práci nastaly, nebyly způsobeny nedostatky v testu, nýbrž nedostatky ve sluchovém vnímání dívky. Proto i v tomto případě test obstál jako vhodný pro praxi. ¾
Soubor situačních obrázků se cvičeními Nikol zřejmě také práce se situačními obrázky zaujala. Sama si po prohlédnutí všech
obrázků vybrala témata Les a Oblečení. Pracovala na základě pokynů a úkolů, které dostala. Práce s obrázky ji bavila, proto také pracovala velice soustředěně. Na základě slovní instrukce ve většině případů přiřazovala kartičky a spojovala dvojice správně. V každém tematickém okruhu bylo alespoň jedno slov, které neznala. Po objasnění však pracovala bez problémů a sama se snažila nové slovo vyslovovat a používat stejně jako slova známá. Při komunikaci s ní bylo zřejmé, že se poměrně hodně opírá o zrak, často
82
sleduje ústa hovořící osoby a odezírá. Především v situacích, kdy dané slovo nezná nebo si není jistá, zda rozuměla správně. Po vyzkoušení práce se souborem situačních obrázků se cvičeními byly u dívky patrné menší potíže v rozumění a slovní zásobě. To především ve srovnání s předešlými dvěma dětmi. Rozdíly mezi nimi ale nebyly nijak markantní. Nikol se jeví jako šikovná a inteligentní dívka a proto je u ní předpoklad, že při pokračující intenzivní rehabilitační péči tyto nedostatky odstraní, opoždění dožene a do budoucna se stane úspěšnou uživatelkou kochleárního implantátu.
Klára K. Čtvrté dítě, se kterým byly pomůcky vyzkoušeny byla nejmladší dívka Klára ve věku 4 roky a 3 měsíce. Kochleární implantát jí byl voperován v červenci 2010. Od školního roku 2010/2011 navštěvuje mateřskou školu pro sluchově postižené a je v péči speciálně pedagogického centra. V rodině dívky se v minulosti sluchové postižení vyskytlo ze strany otce, genetické vyšetření bylo pozitivní. Dívka zatím vůbec nekomunikuje orálně, pouze pomocí znakového jazyka. Zvládá pouze některá citoslovce a dokáže produkovat hlas. Porozumění je také stále na velice nízké úrovni. Při práci s pomůckami byla Klára velice ostýchavá a nechtěla spolupracovat. Proto práci s ní vyzkoušela paní logopedka sama, ale velký úspěch to také nepřineslo. Dívka byla nekomunikativní a nebylo zřejmé, zda pouze odmítá spolupráci nebo doopravdy instrukcím nerozumí. ¾
Percepční test Test percepce nebylo možné vůbec provést, na mluvenou řeč nereagovala. Proto paní
logopedka
zkusila
komunikaci
ve
znakovém
jazyce.
V tomto
případě
trochu
spolupracovala, ale stejně ani takto nebyla schopná přikládat kartičky do percepčního testu správně. Z deseti obrázků vyhledala správně na základě instrukce ve znakovém jazyce pouze jeden.
83
¾
Soubor situačních obrázků se cvičeními Byla vyzkoušena i práce se souborem situačních obrázků pro rozvoj slovní zásoby.
Vzhledem k tomu, že na mluvenou řeč Klára nereagovala, pracovala s ní paní logopedka ve znakovém jazyce. Nebylo možné se při práci řídit úkoly, které jsou součástí souboru. Paní logopedka zkoušela pouze pojmenovávat obrázky a nabádala Kláru, aby slova pomocí znaků opakovala. To se povedlo jen párkrát. Poté zkusila přiřazování stejných obrázků. To dívka také nezvládala, výběr možností musel být omezen na 2 až 3 kartičky. V tomto případě byla schopná přikládat, i když občas s chybami. Z pozorování práce Kláry s pomůckami je patrné, že byly úkoly pro tuto dívku příliš náročné. Vzhledem k úrovni jejích schopností by bylo vhodné zvolit jednodušší typy pomůcek. Po vyzkoušení materiálů s Klárou se nedá říci, že by za neúspěchem během práce stály nedostatky materiálů samotných. Spíše by bylo vhodné určit věkovou hranici, od které je použití těchto materiálů nejvhodnější. Pokud by se vycházelo z výsledků pozorování těchto čtyř dětí, lze stanovit věkovou hranici 5 let.
5.6 Shrnutí výzkumného šetření Hlavním cílem diplomové práce bylo sledování rozvoje komunikační schopnosti dětí po kochleární implantaci při práci s pomůckami, které byly v rámci praktické části vytvořeny a tím i ověřit jejich kvalitu. Za tímto účelem byly sledovány čtyři děti předškolního věku po kochleární implantaci. S každým dítětem byl vyzkoušen jak percepční test, tak soubor situačních obrázků se cvičeními pro rozvoj slovní zásoby. Vzhledem k tomu, že byla úroveň schopností u těchto dětí poměrně rozlišná, byly výsledky práce popsány u každého dítěte jednotlivě. Tři děti ze čtyř zvládly práci s pomůckami bez problémů či s menšími potížemi. Čtvrté dítě nebylo schopno vzhledem k nízké úrovni svých komunikačních schopností s pomůckami pracovat, tak jak bylo určeno. Na základě této práce a po konzultaci s odborníky ze speciálně pedagogického centra byly pomůcky schváleny jako vhodné pro využití v praxi.
84
V rámci diplomové práce bylo položeno několik výzkumných otázek. První otázka byla, zda-li je aktuální množství, kvalita a dostupnost pomůcek pro práci s dětmi po kochleární implantaci dostačující. Po konzultaci s paní logopedkou ze speciálně pedagogického centra bylo zjištěno, že dostupnost a množství pomůcek pro práci s dětmi po kochleární implantaci dostačující není. Velká většina pomůcek, s nimiž v centru pracují si musí pedagogové sami vytvářet. Není možné, až na pár výjimek, takové pomůcky někde zakoupit. Co se týče kvality, dá se říci, že je na dobré úrovni. To především v centru, se kterým byla navázána spolupráce. Ukázka pomůcek ze speciálně pedagogického centra je fotograficky zdokumentována a uvedena ve třetí podkapitole praktické části práce. Druhá výzkumná otázka zní, zda nějaké pomůcky při individuální logopedické práci u dětí po kochleární implantaci chybí. Odpověď na tuto otázku byla také zjišťována na základě rozhovoru s paní logopedkou ze speciálně pedagogického centra. Logopedka usoudila, že je nedostatek pomůcek a materiálů na rozvoj slovní zásoby. Materiály, které jsou s dětmi používány jsou stále stejné a při častém využívání ztrácí motivační funkci. Proto je vhodné předkládat dětem často nové, zajímavé pomůcky, které je motivují k práci. Z tohoto důvodu bylo rozhodnuto, že jedna vytvářená pomůcka bude zaměřena na rozvoj slovní zásoby. Dále paní logopedka upozornila na fakt, že mezi pomůckami zcela chybí obrazový materiál k percepčnímu testu. Proto byl jako druhý vytvářený matriál zvolen právě percepční test. Třetí výzkumná otázka zjišťuje, zda-li jsou vyrobené pomůcky přínosné a vhodné pro využití v praxi. Odpověď na třetí výzkumnou otázku byla zjištěna přímou prací s dětmi po kochleární implantaci a konzultací s odborníky ze speciálně pedagogického centra. Pomůcky byly vyzkoušeny se čtyřmi dětmi předškolního věku, jedním chlapcem a třemi dívkami. Vzhledem k velkým rozdílům ve schopnostech dětí jsou výsledky práce s pomůckami popsány u každého dítěte jednotlivě a výsledky nejsou zevšeobecněny. Pomůcky byly prokonzultovány s odborníky a schváleny jako vhodné pro praxi. Staly se součástí materiálů speciálně pedagogického centra a budou využívány speciálními pedagogy ve zmiňovaném centru.
85
Závěr Podle statistik se ročně v České republice narodí na devadesát neslyšících dětí. Některé děti přijdou o svůj sluch po narození, již v raném věku. V těchto případech nastává nelehká situace pro rodiče dítěte. Ti se snaží svému dítěti pomoci a hledají zázračnou léčbu, která by dokázala sluchové postižení odstranit. Když objeví možnost kochleární implantace, často se domnívají, že ten zázrak, který ,,vyléčí“ jejich dítě, našli. Toto je však mylná představa, protože samotným voperováním kochleárního implantátu se sluch nenavrátí. Kochleární implantaci předchází a následuje dlouhodobá, náročná rehabilitace, která vyžaduje účast jak odborníků na tuto problematiku, tak nejbližší rodiny dítěte. Je to běh na dlouhou trať, který ale může přinést úžasné výsledky. Tato diplomová práce se zabývá právě rehabilitací po kochleární implantaci. Konkrétně rozvojem komunikační schopnosti u dětí v předškolním období, které podstoupily kochleární implantaci. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části je objasněna problematika sluchu a sluchového postižení, technologické parametry kochleárního implantátu, obdobím před kochleární implantací a operací a obdobím po kochleární implantaci. Poslední, pátá kapitola je zaměřena prakticky. V rámci praktické části byly vytvořeny dva materiály pro práci s dětmi po kochleární implantaci. Je to obrazový materiál k percepčnímu testu a soubor situačních obrázků se cvičeními pro rozvoj slovní zásoby. Kvalita materiálů byla ověřena při práci se čtyřmi předškolními dětmi s kochleárním implantátem. Oba materiály byly odborně schváleny jako vhodné pro využití v praxi a budou využívány speciálně pedagogickým centrem, se kterým byla navázána spolupráce. Kompletní výsledky ověřování materiálů, jejich tvorba a analýza dalších pomůcek, které jsou při práci s těmito dětmi využívány, jsou uvedeny ve zmiňované, páté kapitole. Oba vytvořené materiály byly nafoceny a fotografie uvedeny v příloze práce. Originální materiály jsou samostatně volně přiložené k diplomové práci, kde je možné do nich nahlédnout. Logopedická péče před a po kochleární implantaci je stěžejní pro rozvoj komunikační schopnosti. Je to náročná a dlouhodobá záležitost, ale pokud je prováděna kvalitně a
86
poctivě na všech stranách, jak na straně odborníků, tak na straně dítěte a jeho rodiny, přináší zasloužené výsledky. Kochleární implantace nabízí do budoucnosti možnost plnohodnotného života, bez každodenního se potýkání s komunikačními bariérami a nepochopením mezi slyšícími a neslyšícími a možnost bezproblémového uplatnění se na trhu práce. To je přínosné nejen pro jedince se sluchovým postižením, ale i pro slyšící společnost, které může takový člověk významně přispět.
87
Resumé Diplomová práce se zabývá rozvojem komunikační schopnosti dětí po kochleární implantaci. Je zde objasněna problematika sluchu a sluchového postižení, technologické parametry kochleárního implantátu, období před kochleární implantací, operace a období po kochleární implantaci. V rámci praktické části byly vytvořeny dva materiály určené k rehabilitaci dětí po kochleární implantaci, jejichž kvalita byla ověřena při přímé práci s vybranými dětmi s kochleárním implantátem. Zároveň byl analyzován aktuální stav, kvalita a dostupnost pomůcek, které jsou v rámci logopedické rehabilitace po kochleární implantaci využívány.
Summary Diploma thesis deals with development of communication skills of children after cochlear implantation. There is clarified the issue of hearing and hearing impairment, technological parameters of the cochlear implant, the period prior to cochlear implantation, operation and post-cochlear implantation. In the practical part were developed two kinds of the rehabilitation of children after cochlear implantation. Their quality was verified in direct work with selected children with a cochlear implant. There was also analyzed the current status, quality and availability of tools which are used in the speech rehabilitation after cochlear implantation.
88
Použité zdroje Literatura DVOŘÁK, J. Logopedický slovník. Žďár nad Sázavou : Logopedia clinica, 2001. ISBN 80902536-2-8. DVOŘÁČKOVÁ, H. Percepční test. Metodický materiál vytvořený autorkou pro práci s dětmi se sluchovým postižením v SPC pro sluchově postižené. 2012. FREEMAN, R. D. CARBIN, C. F. BOESE, R. H. Tvé dítě neslyší? Praha : FRPSP, 1991. HOLMANOVÁ, J. Logopedická péče o děti s kochleárním implantátem. In FEDERACE RODIČŮ A PŘÁTEL SLUCHOVĚ POSTIŽENÝCH, o.s. Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha : FRPSP, o.s., 2009. ISBN 978-80-86792-23-1. HOLMANOVÁ, J. Raná péče o dítě se sluchovým postižením. Praha : Septima, 2005. ISBN 80-7216-213-6. HOLMANOVÁ, J. Vady a poruchy sluchu z hlediska klinické logopedie. In ŠKODOVÁ, E. JEDLIČKA, I. Klinická logopedie. Praha : Portál, 2007. ISBN 978-80-7367-340-6. HORÁKOVÁ, R. Uvedení do surdopedie. In PIPEKOVÁ, J. a kol. Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno : Paido, 2010. ISBN 978-80-7315-198-0. HOUDKOVÁ, Z. Sluchové postižení u dětí. Praha : Triton, 2005. ISBN 80-7254-623-6. HRUBÝ, J. Velký ilustrovaný průvodce neslyšících a neoslýchavých po jejich vlastním osudu 2. díl. Praha : Septima, 1998. ISBN 80-7216-075-3.
89
CHRÁSKA, M. Metody pedagogického výzkumu. Praha : Grada, 2007. ISBN 978-80-2471369-4. JEDLIČKA, I. Vady a poruchy sluchu z hlediska otorinolaryngologie a foniatrie. In ŠKODOVÁ, E. JEDLIČKA, I. Klinická logopedie. Praha : Portál, 2007. ISBN 978-807367-340-6. KABELKA, Z. Operační zákrok – kochleární implantace u dítěte. In FEDERACE RODIČŮ A PŘÁTEL SLUCHOVĚ POSTIŽENÝCH, o.s. Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha : FRPSP, o.s., 2009. ISBN 978-80-86792-23-1. KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1110-9. KRAHULCOVÁ, B. Komunikace sluchově postižených. Praha : Karolinum, 2001. ISBN 80-246-0329-2. LEJSKA, M. Poruchy verbální komunikace a foniatrie. Brno : Paido, 2003. ISBN 80-7315038-7. LUDÍKOVÁ, L., POTMĚŠIL, M. Kombinované vady. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. ISBN 80-244-1154-7. Materiál firmy Cochlear: Přinášíme nejlepší sluchový výkon. Nejnovější systém Cochlear Nucleus. 2011. NOVÁK, A. Foniatrie a pedaudiologie I. Praha : vlastní náklady autora, 1994. NOVÁK, A. Protetická péče o sluchově postižené. Praha : vlastní náklady autora, 2004.
90
POTMĚŠIL, M. Čtení k surdopedii. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2003. ISBN 80-244-0766-3. POTMĚŠIL, M. Úvodní stati k výchově a vzdělávání sluchově postižených. Praha : Fortuna, 1999. ISBN 80-7168-715-4. SLOWÍK, J. Speciální pedagogika. Praha : Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1733-3. SVOBODOVÁ, K. Logopedická péče o děti s kochleárním implantátem. Praha : Septima, 2005. ISBN 80-7216-214-4. ŠEDIVÁ, Z. Psychologie sluchově postižených ve školní praxi. Praha : Septima, 2006. ISBN 80-7216-232-2. ŠLAPÁK, I. FLORIÁLNOVÁ, P. Kapitoly z otorinolaryngologie a foniatrie. Brno : Paido, 1998. ISBN 80-85931-67-2. TICHÝ, T. Technické aspekty kochleárních implantací I. In FEDERACE RODIČŮ A PŘÁTEL SLUCHOVĚ POSTIŽENÝCH, o.s. Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha : FRPSP, o.s., 2009. ISBN 978-80-86792-23-1. VANĚČKOVÁ, V. Výchova řeči sluchově postižených dětí v předškolním věku. Praha : Septima, 1996. ISBN 80-85801-83-3. VYMLÁTILOVÁ, E. Kandidáti a uživatelé kochleárního implantátu. In FEDERACE RODIČŮ A PŘÁTEL SLUCHOVĚ POSTIŽENÝCH, o.s. Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha : FRPSP, o.s., 2009. ISBN 978-80-86792-23-1.
91
VYMLÁTILOVÁ, E. Problematika sluchových vad z hlediska klinické psychologie. In ŠKODOVÁ, E. JEDLIČKA, I. Klinická logopedie. Praha : Portál, 2007. ISBN 978-807367-340-6.
Internetové zdroje Audiogram [online]. [cit. 20. 1. 2012]. Dostupné na World Wide Web < http://www.galenicamedical.cz/galenicamedical/eshop/28-1-ZDRAVOTNICKETISKOPISY >. Anatomická stavba ucha [online]. [cit. 20. 1. 2012]. Dostupné na World Wide Web < http://fyzika.jreichl.com/main.article/view/201-stavba-a-popis >. Kochleární implantát – naděje nebo prokletí? [online]. [cit. 28. 1. 2012]. Dostupné na World Wide Web < http://ruce.cz/clanky/441-kochlearni-implantat-nadeje-nebo-prokleti >. Product images [online]. [cit. 30. 1. 2012]. Dostupné na World Wide Web < www.cochlear-europe.com/media/product_images.asp >. Nucleus Freedom [online]. [cit. 10. 2. 2012]. Dostupné na World Wide Web < http://www.aima.cz/novinky.htm >. Kochleární implantáty Nucleus [online]. [cit. 10. 2. 2012]. Dostupné na World Wide Web < http://www.aima.cz/implantaty.htm >. Řečové procesory [online]. [cit. 10. 2. 2012]. Dostupné na World Wide Web < http://www.aima.cz/procesory.htm >.
92
Aima s.r.o. [online]. [cit. 10. 2. 2012]. Dostupné na World Wide Web < http://www.aima.cz/aima_kont.htm >. Cochlear Ltd. [online]. [cit. 10. 2. 2012]. Dostupné na World Wide Web < http://www.aima.cz/cochlear_ltd.htm >. Předoperační příprava [online]. [cit. 10. 2. 2012]. Dostupné na World Wide Web < www.aima.cz/priprava.htm >. Kochleární implantát [online]. [cit. 30. 1. 2012]. Dostupné na World Wide Web < www.suki.cz/index.php?clanek=2 >. Organizace [online]. [cit. 30. 1. 2012]. Dostupné na World Wide Web < www.ckid.cz >. Kochleární implantáty [online]. [cit. 4. 2. 2012]. Dostupné na World Wide Web < www.audionika.cz/medel/?kochlearni-implantaty >. Nadační příspěvky [online]. [cit. 15. 2. 2012]. Dostupné na World Wide Web < www.prolomene-ticho.cz/prispevky/ >. Metodický potup vyšetření dětí před kochleární implantací [online]. [cit. 20. 2. 2012]. Dostupné na World Wide Web < www.fnmotol.cz/metodicky-postup-vysetreni-deti-predkochlearni-implantaci.html?pracoviste=6 >. Globální metoda čtení [online]. [cit. 1. 3. 2012]. Dostupné na World Wide Web < www.globalni-cteni.cz/clanek/globalni-metoda-cteni/ >. SSEP [online]. [cit. 15. 3. 2012]. Dostupné na World Wide Web < http://www.lekarionline.cz/orl-otorinolaryngologie/zakroky/casna-diagnostika-vad-sluchu-u-novorozencu-akojencu >.
93
Rozvoj slovní zásoby [online]. [cit. 20. 3. 2012]. Dostupné na World Wide Web < http://www.tamtam-praha.cz/informace_pro_vas.php?page=info_pro_vas_dite >. Nucleus
5
[online].
[cit.
2. 4. 2012].
Dostupné
na
World
Wide
Web
<
http://www.suki.cz/dokumenty/letak-nukleus.pdf >.
Internetové zdroje využité k tvorbě obrazového materiálu a pomůcek Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 20. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://politika-volby.signaly.cz/1005/analyza-programu-politickych-stran-2 >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 20. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.tiskatka.cz/skolni-razitka/24-dopravni-prostredky-razitka.html >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 20. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://ojarovi.blogspot.com/ >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 20. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.omalovankykvytisknuti.info/domaci-zviratka >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 20. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.omalovankykvytisknuti.info/ovoce-a-zelenina >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 20. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.predskolaci.cz/?p=7409 >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 26. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.predskolaci.cz/?p=7346 >.
94
Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 26. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://rexik.zoznam.sk/omalovanky/strana/23/podla_mena >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 26. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.i-creative.cz/2009/11/23/banan-ovocne-omalovanky-k-vytisknuti/ >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 26. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://wiki.rvp.cz/Kabinet/0.0.0.Kliparty/J%C3%ADdlo >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 26. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.omalovanky-zde.cz/novinky_omalovanky_2011_04_15.php >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 26. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.kubesova.cz/maminka_s_de_atkem >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 28. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.krkouni.cz/omalovanky-new/ >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 28. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://xn--omalovnky51a.eu/omalov%C3%A1nky/j%C3%ADzdn%C3%AD%20kolo_1168 >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 28. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.globalni-cteni.cz/clanek/situacni-obrazky/ >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 29. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.detskeomalovanky.cz/805/jezek/ >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 29. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.predskolaci.cz/?p=7346 >.
95
Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 29. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://fotoalba.centrum.cz/photo.php?pid=19835333 >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 20. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://chytrasova.blogspot.com/2010/06/omalovanka-sova.html >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 29. 11. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://wiki.rvp.cz/Kabinet%2F0.0.0.Kliparty%2FOvoce >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 2. 12. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.onlineomalovanky.cz/Omalov%C3%A1nky-medv%C3%ADdek-p%C3%BAwinnie-the-pooh_2.html >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 2. 12. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.rodina.cz/clanek2213.htm >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 2. 12. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.kvalitniomalovanky.cz/online-omalovanky-k-vytisknuti-kvetiny-rostliny.html >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 2. 12. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.onlineomalovanky.cz/Omalov%C3%A1nky-n%C3%A1stroje-avybaven%C3%AD.html >. Obrázky ke tvorbě materiálů [online]. [cit. 2. 12. 2011]. Dostupné na World Wide Web < http://www.rostaci.cz/detsky-koutek/hry-venku/prolezani-pavucinou >.
96
Seznam obrázků Obrázek 1: Anatomická stavba ucha (www.fyzika.jreichl.com) ......................................... 11 Obrázek 2: Formulář audiogramu (www.galenicamedical.cz) ............................................ 18 Obrázek 3: Kochleární implantát průřez (www.ruce.cz) ..................................................... 24 Obrázek 5: Kochleární implantát Nucleus Freedom a řečový procesor Nucleus Freedom . 30 Obrázek 4: Kochleární implantát Nucleus 5 a řečový procesor Nucleus 5.......................... 31 Obrázek 7: Nácvik globálního čtení – ovoce ....................................................................... 61 Obrázek 8: Nácvik globálního čtení – různé předměty........................................................ 61 Obrázek 9: Nácvik globálního čtení – dopravní prostředky ................................................ 62 Obrázek 10: Nácvik globálního čtení – části obličeje.......................................................... 62 Obrázek 11: Rozvoj slovní zásoby – motorka ..................................................................... 63 Obrázek 12: Rozvoj slovní zásoby – domácí zvířata ........................................................... 63 Obrázek 13: Rozvoj slovní zásoby – ruka............................................................................ 64 Obrázek 14: Rozvoj slovní zásoby – dlouhý x krátký ......................................................... 64 Obrázek 15: Rozvoj slovní zásoby – předložky................................................................... 64 Obrázek 16: Rozvoj slovní zásoby – situační obrázek......................................................... 65 Obrázek 17: Rozvoj správné výslovnosti – samohlásky U, E ............................................. 65 Obrázek 18: Rozvoj správné výslovnosti – samohlásky...................................................... 66 Obrázek 19: Rozvoj porozumění – pohádka........................................................................ 66 Obrázek 20: Rozvoj porozumění – situační obrázek ........................................................... 67 Obrázek 21: Rozvoj porozumění – Co dělá? ....................................................................... 67 Obrázek 22: Rozvoj porozumění – sázení fazolí ................................................................. 67 Obrázek 23: Rozvoj sluchového vnímání – zvukový domeček ........................................... 68 Obrázek 24: Rozvoj hlasové produkce – zvířata.................................................................. 69 Obrázek 25: Rozvoj analýzy a syntézy – skládačka ............................................................ 70 Obrázek 26: Rozvoj analýzy a syntézy – puzzle.................................................................. 70 Obrázek 27: Rozvoj analýzy a syntézy – přiřazovací puzzle............................................... 70 Obrázek 28: Rozvoj analýzy a syntézy – skládačka auta..................................................... 71 Obrázek 29: Rozvoj jemné motoriky – oblékací panenka ................................................... 71
97
Obrázek 30: Rozvoj jemné motoriky – domino................................................................... 72 Obrázek 32: Rozvoj jemné motoriky – zatloukání míčků ................................................... 73 Obrázek 33: Speciální pomůcka pro práci s dětmi s KI....................................................... 73
Seznam tabulek Tabulka 1: Klasifikace sluchových vad 1 (Lejska, M. 2003) .............................................. 14 Tabulka 2: Klasifikace sluchových vad 2 (Horáková, R. in Pipeková, J. 2010).................. 15
Seznam příloh Příloha č. 1: Fotodokumentace percepčního testu Příloha č. 2: Fotodokumentace souboru situačních obrázků se cvičeními Příloha č. 3: Ukázka cvičení k situačnímu obrázku Domácí zvířata
98
Příloha č. 1: Fotodokumentace percepčního testu
7
8
Příloha č. 2: Fotodokumentace souboru situačních obrázků se cvičeními
9
10
Příloha č. 3: Ukázka cvičení k situačnímu obrázku Domácí zvířata
Domácí zvířata Úkoly k obrázku: 1. Spoj smazatelným fixem jednotlivé obrázky domácích zvířat se zvířaty na obrázku v horní části (př. najdi a spoj koně, krávu, kočku, holuba…). 2. Vybarvi smazatelným fixem obrázky podle slovní instrukce (např. vybarvi kozu, kočku a psa). 3. Přilož vystříhané obrázky jednotlivých obrázků
domácích zvířat do horního
obrázku podle slovní instrukce (např. najdi a přilož kartičku kočky na kočku do horního obrázku). 4. Vyhledávej jednotlivé kartičky domácích zvířat podle slovní instrukce (např. najdi kartičku kočky, krávy, holuba a psa). 5. Ukazuj a jmenuj nahlas jednotlivé domácí zvířata na horním obrázku.
11
