MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta
Katedra speciální pedagogiky
Ucelená rehabilitace u jedinců s více vadami
Diplomová práce
Brno 2007
Vedoucí diplomové práce: PhDr. Dagmar Opatřilová, Ph.D.
Vypracoval: Bc. Petr Adamus
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracoval samostatně a použil jsem uvedenou literaturu. Souhlasím, aby práce byla zveřejněna v knihovně PdF MU a zpřístupněna studijním účelům. ………………………………… Podpis
2
Děkuji paní PhDr. Dagmar Opatřilové, Ph.D. za její odborné vedení a rady při zpracování mé diplomové práce.
3
Obsah
Úvod ……………………………………………………….…5 1
Zdravotní postižení ………………………………………...6 1.1 Postižení – kategorie a dimenze ……………………….…6 1.2 Impairment, disability, handicap …… ……... ……... ..10 1.3 Vybrané typy postižení…………………………….…….11 1.4 Charakteristika kombinovaných vad.……………….……15
Ucelená rehabilitace ………………………………….…… 18
2
2.1 Složky komplexní rehabilitace ……………………….… 18 2.2 Metody komplexní rehabilitace …………………….…... 20 2.3 Předpoklady pro úspěšný rozvoj v oblasti ucelené rehabilitace ..……………………………………………...25
3
Specifika edukace ………………………………………… ..31 3.1 Bazální stimulace ………………………………………...31 3.2 Alternativní a augmentativní komunikace ……………….35 3.3 Ergoterapie ……………………………………………….40 3.4 Materiální a technické prostředky edukace ………………43
4 Ucelená rehabilitace v praxi ..................................................45 4.1 Cíl diplomové práce, metody …………………………….45 4.2 Stručná charakteristika sledovaného zařízení ……………46 4.3 Kazuistické studie ………………………………………..52 4.4 Analýza šetření, závěry a doporučení ……………………71
Závěr ……………………………………………………………..75 Resumé ..........................................................................................76 Seznam literatury ………………………………………………..78
4
Úvod Každý, kdo přichází do styku s dětmi s jakýmkoliv postižením, zjišťuje, že jejich problém není jen zdravotní. Důsledky postižení omezují celkový rozvoj jejich osobnosti. Je narušen jejich psychomotorický vývoj, což se projevuje v oblasti psychické i sociální. Péče o tyto děti pak vyžaduje komplexní, interdisciplinární přístup. Vlivem zlepšujících se podmínek spojených s integrací dětí do běžných škol, převažují v současné době ve speciálních školách děti a žáci s těžkým kombinovaným postižením. To přináší větší nároky na vzdělávání jak pedagogů, tak i všech, kteří jakkoliv vstupují do výchovně-vzdělávacího procesu. Motivací k vypracování práce bylo prohloubit si praktické znalosti studiem nejnovějších poznatků ze speciální pedagogiky, s důrazem na ucelenou rehabilitační péči ve výchovně vzdělávacím procesu. Cílem diplomové práce je analyzovat edukační proces se zaměřením na četnost využívání podpůrných metod, u žáků s kombinovanými vadami v Základní škole a mateřské škole Naděje. Práce je rozčleněna do čtyř částí. V prvé části se zabývám popisem a charakteristikou dětí s různými druhy postižení. V druhé části popisuji složky a metody ucelené (komplexní) rehabilitační péče a zabývám se předpoklady pro úspěšný rozvoj v této oblasti. Ve třetí části se zaměřuji na specifika edukace v Základní škole a mateřské škole Naděje ve Frýdku – Místku, se zaměřením na rehabilitační třídu, kde tato ucelená péče nejvíce vyniká. Čtvrtá část je vytvořena jako část výzkumná. Zde je stručně charakterizováno sledované zařízení. Jsou zpracovány kazuistiky žáků i výsledky kvalitativního výzkumu na základě edukačně hodnotícího profilu, obsahové analýzy dokumentů a pozorování. Je analyzován edukační proces s využitím podpůrných metod u
žáků s těžkým
kombinovaným postižením a je zde zhodnocen vývoj jednotlivých žáků v několika sledovaných oblastech v období let 2005 až 2007.
5
1
Zdravotní postižení
Mezi základní práva každého dítěte na zemi patří právo na vzdělání, jak o tom hovoří článek 28 Úmluvy o právech dítěte z roku 1997. Víme, že každé dítě je jedinečnou a neopakovatelnou bytostí, která se projevuje svými vlastnostmi, dispozicemi, zájmy i svými potřebami. Toto se dotýká také oblasti vzdělávání, neboť ne všechny děti jsou schopny naplňovat své potřeby v této oblasti. Proces učení může být pro mnohé děti velmi náročný a může jim působit nejrůznější problémy. Specifickou skupinu tvoří děti se zdravotním postižením. Nový školský zákon číslo 561/2004 v § 16 odstavci 2) říká: „Zdravotním postižením je pro účely tohoto zákona mentální, tělesné, zrakové nebo sluchové postižení, vady řeči, souběžné postižení více vadami, autismus a vývojové poruchy učení nebo chování.“ Z toho je zřejmé, že i děti se zdravotním postižením mají nezadatelné právo na vzdělání, a nelze je v tomto právu jakkoliv omezovat. 1.1
Postižení – kategorie a dimenze
Různé definice pojetí tělesného postižení upozorňují na rozdíl mezi vadou (poškozením), a z toho vyplývajících následků. Tělesné vady a tělesná postižení vystupují jako vztah důvodů a následků, aniž by proti sobě stály v přísně vymezené příčinné souvislosti. Musíme však poznamenat, že rozměr postižení přímo nezávisí na stupni tělesné vady. Tělesné postižení je značně determinováno společensky. Teprve v konfrontaci s prostředím se ukazuje rozsah postižení, přičemž neadekvátní podmínky omezují možnosti postiženého a způsobují druhotné postižení. Nastává nerovnováha vztahu člověk - prostředí, která vede k poruše kvality života. S odvoláním na mezinárodní klasifikaci poškození, neschopnosti a handicapů WHO, se dá odvodit, že člověk může být z medicínského nebo právního zřetele postižený, ale z pedagogického hlediska o postižení jít nemusí. Ke stejným závěrům dospěli i speciální pedagogové v německy mluvících zemích (Vítková, 2004).
Za postižené ve smyslu pedagogickém se považují všechny děti, mladí lidé a dospělí, kteří jsou v učení, sociálním chování, v komunikaci a řeči nebo v psychomotorických schopnostech tak omezeni, že jejich spoluúčast na životě ve společnosti je podstatně ztížena. Proto vyžadují speciáněpedagogickou péči (Vernooij in Pipeková, 2006). Podle Pipekové (2006) mají jednotlivé druhy postižení své východisko v omezení zraku, sluchu, řeči, podpůrných a pohybových funkcí, inteligence, emocionality, která 6
se projevují klinickým obrazem nebo určitým chronickým onemocněním. Častým případem jsou různé kombinace postižení. Pojem „postižení“ může být chápán v různém významu. Podle Bürliho (1997) se dříve postižení vnímalo jako kategorie, byl diagnostikován defekt a podle druhu a stupně postižení pak následovalo opatření. V edukační oblasti to bylo zařazení do příslušného typu speciální školy. Současnému pojetí péče, a zejména v rámci pedagogické rehabilitace, odpovídá lépe vnímání postižení jako dimenze, tedy rozměru života. Pojetí je daleko širší než pouze zdravotnické, uplatňuje se zde interdisciplinární přístup a do popředí se dostává diagnostika psychologická a speciálně pedagogická. V těchto souvislostech je třeba stanovit specifické potřeby, a poté zvolit vhodné postupy, neboli podpůrná opatření. Ke srovnání stojí stav pedagogické péče o postižené v sousedních zemích. V Rakousku bylo v roce 1993 schváleno právo rodičů na společné vyučování postižených a nepostižených dětí ve všeobecných školách. S tímto faktem bylo nutné rozšířit síť poradenských zařízení - speciálně pedagogických (podpůrných) center, která se zajišťováním rámcových podmínek integrovaného vzdělávání zabývají. Podobně je tomu také v sousedním Německu, kde integrační snahy propukly mnohem dříve. Již v roce 1985 tehdejší ministr kultury pověřil tým odborníků zpracováním návrhu směrnice pro školní podporu postižených dětí ve škole běžného typu. Tyto směrnice vycházejí důsledně z toho, že přijetí postiženého dítěte do běžného typu školy primárně nezávisí na druhu
a stupni postižení, nýbrž spíše na
pedagogických podmínkách příslušné školy, popř. třídy. Na základě integračních snah tedy začala vznikat síť Speciálně pedagogických center. Ne všichni žáci však mohou být vzdělávání v běžné škole a je třeba jim poskytnout speciální péče ve škole zvláštní a pomocné. Nejedná se však již o separaci žáků do těchto zařízení. Pokud to podmínky dovolují, může být žák s postižením na žádost zákonných zástupců a doporučení centra plnit povinnou školní docházku v prostředí běžné základní školy. S rozvojem speciálních podpůrných center začala vznikat i centra rané podpory jako nezbytný předpoklad kvalitního celkového rozvoje postiženého dítěte. Střediska rané péče jsou v těchto zemích kooperují se zdravotnickými zařízeními a přebírají do své péče klienty s postižením okamžitě po zjištění handicapu. Díky tomuto propojení a včasné ucelené rehabilitaci mají děti se zdravotním postižením vyšší předpoklad úspěšné integrace.
7
V Dánsku je základem vzdělávací politiky princip, že každý bez ohledu na tělesné, smyslové nebo mentální postižení by měl mít stejný přístup ke vzdělávání. Tento princip ovlivňuje i školskou legislativu ve vztahu ke vzdělávání postižených dětí v této zemi. Z koncepce dánského základního školství jednoznačně vyplývá, že škola má vedle podpory a rozvoje intelektu a znalostí každého dítěte zodpovědnost i za výchovu dětí a jejich přípravu pro samostatný život. S integrací postižených dětí do základních škol začali v Dánsku již v roce 1960. Postižené děti zde začali chodit do stejných škol jako jejich zdraví kamarádi. Zákony pro zabezpečení vzdělávání zdravých i postižených jsou tedy stejné. Vyjádřeny jsou pouze specifikované podmínky pro zabezpečení speciálních potřeb postižených žáků při výuce, přičemž je respektována zásada maximálního rozvoje schopností postiženého dítěte. V Itálii je výrazem státní politiky vzdělávání postižených dětí plná integrace těchto dětí do běžných tříd v běžných školách. Postižené děti mají plnou rovnoprávnost v přístupu ke vzdělávání bez rozdílu. Výuka postižených dětí je plně začleněna do normálního vzdělávacího systému. V r. 1997 se v Benešově u Prahy konal 7. celostátní seminář se zahraniční účastí pořádaný Sdružením zdravotně postižených ČR. Hlavním tématem konference byla „Služba a podpora postiženým na všech úrovních“. Širší zastoupení zde měli zástupci zemí bývalého východního bloku. V jejich prezentaci sociální politiky státu v podpoře osob s postižením již není prevence a raná péče tak výrazná jako ve výše uvedených. V těchto zemích se začíná podpora a pomoc handicapovaným teprve zvolna rozvíjet. I tyto státy však zaznamenali určitý pokrok a mají již co prezentovat.
Společenské změny v Lotyšsku měly rovněž vliv na všeobecný přístup ke zdravotně postiženým. Stále zde ale existuje mnoho problémů, kterým tito lidé čelí. V Lotyšsku je mnoho lidí, kteří nejsou kvůli svým tělesným vadám, způsobilí ke každodenní práci. Mnozí jsou tak okázáni na materiální zajištění státem a spíš existují než žijí. Vynakládá se úsilí na to, aby byli schopni si najít užitečné zaměstnání. V r. 1991 zde bylo založeno první školící a rehabilitační centrum ALSVITJU. To poskytuje zdravotně postiženým studentům odborná školení. Z nabízených kurzů zdroje uvádí např. šití, výrobu bot, řízení
domácnosti,
zahradničení.
Někteří
studenti
využívají
nabídky
centra
k prohloubení znalostí práce s výpočetní technikou, řízení podniku – kanceláře a práci v sociálním pojištění. Centrum pro své klienty pořádá také sportovní a kulturní aktivity.
8
Dalším aktivní organizací je „Umělecké centrum“ založené pro potřeby postižených v roce 1992. Podporuje své klienty v jejich uměleckých aktivitách – malířství, fotografii, šperkařství a dalších tvůrčích procesech.
Umělecké centrum si získalo
v posledních létech velkou popularitu Založení takového uměleckého centra je unikum, protože na celém světě neexistují centra tohoto typu. Lidé pomáhající v Lotyšsku handicapovaným se tedy snaží nejen o to, aby jedinci se speciálními potřebami měli co jíst, ale také něco duši. Společenské změny se začaly projevovat i v Ruské federaci. Zdravotně postižení tak získali reálnou možnost bojovat za svá práva. Republiková organizace zdravotně postižených spolu se státní administrativou pracuje na projektech týkajících se handicapovaných. Vzniká zde síť středisek komplexní rehabilitace. Klienti zde mohou získat právní poradu, konzultovat s psychologem, najdou zde nezbytnou literaturu a rehabilitační pomůcky. V oblasti sociálních služeb však v Rusku stále schází finanční prostředky a v mnohých případech i vůle. Na Ukrajině byl v roce 1992 vytvořen Regionální fond sociální adaptace mládeže. Vznikl na základě aktivity mladých zdravotně postižených osob, rodičů zdravotně postižených
a chronicky nemocných dětí. Toto středisko organizuje pro své klienty
různé kulturní a umělecké akce, výstavy, zajišťuje jim účast na kurzech pro rozvoj dovedností (např. kurz lidové výšivky). Je plně financován z dobrovolných a členských příspěvků. Ti, kteří pečují o zdravotně postižené na si však uvědomují, že tato situace je nedostačující až tragická. Tragika spočívá v tom, že jsou osobám zdravotně postiženým upírána základní práva na osobní život, přátele, vzdělávání a přípravu na povolání, práci a lékařské služby. Centrum, kde by zdravotně postižení mohly získat tyto služby zatím na Ukrajině chybí. V Bulharsku byl v roce 1996 parlamentem přijat Zákon o podpoře rehabilitace a sociální integrace zdravotně postižených. Ten garantuje všechna práva postižených např. na vzdělání, práci, zdravotní péči apod. Ekonomická situace v zemi však nedovoluje, aby zákon úspěšně fungoval v plné míře. Svou situaci řeší země založením Celostátního rehabilitačního fondu, který finančně zabezpečuje stát a z něj jsou dále poskytovány finanční prostředky různým organizacím zdravotně postižených podle jejich potřeb. Cílem bulharských středisek, které mají své regionální pobočky po celé zemi, je zlepšit kvalitu života zdravotně postiženým. Klienti v nich mohou získat technické pomůcky, právní a sociální konzultace. V oblasti pedagogické zde působí
9
„Denní středisko pro zdravotně postižené děti“ (od 3 – 16 let), v němž děti dostávají zdravotnickou a pedagogickou péči. Po roce 1989 se začal v Polsku k řešení problémů postižených uplatňovat komplexnější přístup. Byly zaznamenány těžkosti se kterými se postižení potýkali a byly podniknuty kroky směrem k moderní rehabilitaci a integraci s ohledem na jejich fyzická, duševní, sociální a jiná omezení. Začalo vznikat mnoho nezávislých organizací – asociací, unií a nadací, jejichž činnost je zaměřena na poskytování pomoci určité skupině postižených. Například: Polská unie nevidomých, Polská unie slabozrakých, Polská asociace pro mentálně postižené, Polská společnost pro rehabilitaci postižených. Ta je jednou z největších, působí již 36 let a má v Polsku 40 poboček. Kromě přímé práce s klienty a zakládání chráněných dílen pořádá společnost také speciální kursy pro pracovní terapeuty, rodiče a dobrovolníky z ostatních organizací. Situace v péči poskytované osobám se zdravotním postižením na Slovensku je velmi podobná té v českých zemích. Je zde realizován projekt na podporu činnosti organizací v oblasti integrace zdravotně postižených občanů do společnosti. Jednotlivé organizace pak dále rozvíjejí svou činnosti v oblasti podporovaných služeb, výchovy a vzdělávání, přístupnosti prostředí, dostupnosti informací, přípravy na povolání a zaměstnávání handicapovaných v integrovaných podmínkách. 1.2
Impairment, activity, participation
V roce 1980 byla Světovou zdravotnickou organizací (WHO) pro hodnocení v rehabilitaci zavedena klasifikace s názvem International Classifikation of Impairents, Disabilites and Handicaps (IC IDH). Hodnocení probíhá na třech úrovních a byly zavedeny tyto pojmy: Impairment – je vhodné chápat jako poruchu, poškození, ztrátu, respektive abnormalitu ve funkcích či strukturách fyziologických, somatických i psychických. Tato porucha je tedy změna funkce na úrovni tělního orgánu či systému.
Disability – tímto pojmem vyjadřujeme omezení, chybění, neschopnost (ve smyslu následku poškození), v důsledku čehož nelze vykonávat aktivity právě tím způsobem, jak je to obvyklé. Jedná se tedy o poruchu na úrovni celého jedince.
Handicap – tímto pojmem rozumíme spíše znevýhodnění než postižení. Projevuje se to zejména snížením, omezením možností (výkonu) daného člověka ve srovnání s tím, 10
co by běžně zastal, pokud by nebyl znevýhodněn. Takto je tedy handicapovaný člověk znevýhodněn (poškozen) právě při plnění svých sociálních rolí. Jedná se o změnu rolí, které člověk zastává ve vztahu ke společnosti (Jankovský, 2001).
V roce 1997 nahradila WHO (obr. 1) pro velkou kritiku pojmy disability, handicap pojmy activity a participation, z důvodů špatné orientace v těchto výrazech. Poškození vede k negativní odchylce od společenského postavení (norem chování) a dává do pohybu proces vyřazování. Tento spíše negativní pohled má osoby s postižením přivést k tomu, aby se spíše začaly dívat na své pozitivní možnosti. Proto se je třeba ptát, jak člověk s postižením může prožít pokud možno aktivně a samostatně svůj život (aktivita) a jak by se mu mohla podařit jeho spoluúčast na společenském životě (participace). Nový přístup ke klasifikaci WHO směřuje podstatně více k umožnění samostatnějšího života osob s poškozením při rozsáhlé společenské integraci (Pipeková, 2006).
Tab. č. 1: Mezinárodní klasifikace postižení Znění 1980
Znění 1998 poškození
Impairment
-
tělesná (medicínská) rovina
Impairment
(organické, mentální, psychické)
Disability
schopnosti
(omezení)
aktivity
možnosti
-
Activity
personální (psychologicko/pedagogická) rovina
postižení/znevýhodnění Handicap
-
1.3
Participation
spoluúčast sociální (sociologická) rovina
Vybrané typy postižení
Podle Krause a Šandery (1975) tělesným postižením rozumíme vady pohybového a nosného ústrojí, tzn. kostí, kloubů, šlach i svalů a cévního zásobení, jakož i poškození nebo poruchy nervového ústrojí, jestliže se projevují porušenou hybností. Patří zde také deformity, abnormity (anomálie). Tělesné postižení může být vrozené nebo získané. 11
Tyto skutečnosti se pak mohou negativně projevit na vývoji osobnosti dítěte s postižením. Bývá narušen jeho psychomotorický vývoj, což se může projevit i v psychické a sociální sféře, např. v kognitivních psychických procesech, v emocionálních a sociálních projevech, ve výkonu (Jankovský, 2001). Dětská mozková obrna (DMO) I na začátku 21. století představuje dětská mozková obrna (DMO) závažný problém medicínský, společenský, ale i sociálně ekonomický. DMO lze definovat podle Krause (2005) jako perzistující, ale ne neměnné postižení hybnosti a postury, které je způsobené neprogresivním poškozením nezralého mozku v pre, peri nebo postnatálním údobí. Některé definice neobsahují horní věkovou hranici začátku příznaků, jiné ji kladou do věku 3 – 4 let.
Formy DMO : hemiparetické formy – kongenitální, získaná bilaterální spastické formy – diparetická, ataktická, triparetická, kvadruparéza dyskinetická forma cerebelární forma smíšené formy Hemiparetická kongenitální forma DMO je jednostranná porucha hybnosti, nejčastěji spastického typu. Postižená horní končetina má paži přitaženou k trupu, končetina je pokrčena v lokti, předloktí pronační, vlastní ruka je ohnuta směrem do dlaně a uchýlena k malíkové straně. Dolní končetina je volně pohyblivá v kyčelním a kolenním kloubu, na různém stupni je vytvořena koňská noha, pánev je níž, trup vychýlen k postižené straně. Získaná hemiparéza se objevuje v různém věku, ale většina z nich se projevuje v prvních třech týdnech. Začátek je obvykle akutní s křečemi nebo s bezvědomím, vyskytuje se také centrální paréza lícního nervu. U většiny případů se později rozvine spasticita. Diparetická forma se vyznačuje ochrnutím obou dolních končetin. Většina svalových skupin má zvýšené napětí – spastickou hypertonii, svaly se zkracují a tím způsobují vadné držení dolních končetin a pánve. Chůze je nůžkovitá, překračující, s došlapem na špičky (pes equinus). Kognitivní vývoj nebývá vážně narušen.
12
Diparetická forma paukospastická se vyskytuje méně. Tato forma se
projevuje
menší spasticitou, takže nevzniká překřížení dolních končetin a stehna se netřou o sebe. Ataktická forma se projevuje zvýšenou hypotonií, která postupně přechází ve spasticitu. Ve druhém roce věku se objeví třes, který může znemožnit stoj nebo chůzi bez pomoci. Triparetická forma. U této formy DMO je výrazné motorické postižení u 80 %, mentální retardace u 2/3 a epilepsie u poloviny dětí. Prognóza je většinou nepříznivá. Kvadruparetická forma je nejtěžší forma DMO. Charakterizuje ji oboustranná spasticita převážně horních končetin s postižením bulbárního svalstva. Téměř vždy se projevuje těžká mentální retardace Dyskinetická forma – dříve extrapyramidová se vyznačuje nepotlačitelnými pohyby, které se objevují spontánně v klidu nebo se dají provokovat různými podněty např. náhlým zvukem, bolestivým podnětem, afektem. Nepotlačitelné pohyby :
atetóza – pomalé, červovité, vlnité chorea – prudké, nečekané, drobné balismus – prudké, ve velkém rozsahu myoklonie – drobné pohyby jednotlivých svalů nebo svalových skupin
Nejčastěji se vyvíjí z hypotonického syndromu, což se projevuje snížením svalového tonu. Děti mají větší rozsah pohybu v kloubech. Stoj je nejistý, o široké bázi, chůze je nejistá, vrávoravá. Někdy se projevují mozečkové příznaky. Dítě nesvede střídavé pohyby končetin, při cílených pohybech horních končetin přestřelují (hypermetrie). Cerebelární forma. Její příznaky jsou značně variabilní, dlouho přetrvává hypotonický syndrom, apatie, porucha koordinace očních bulbů, prohlubuje se psychomotorická retardace. U některých dětí se kombinuje mikrocefalie, křeče a výrazná MR, u jiných kontrola posturálního tonu a rovnováhy ve stoji. Pády jsou bez snahy o vyrovnání nebo o obrannou reakci. Smíšené formy . Případy takto označované se mění podle kritérií použitých definic. Proto je potřeba provést funkční analýzu, která je základem terapie a je významnější než klasifikace.(Kraus, 2005).
DMO představuje především poruchu posturálního tonu. S touto poruchou souvisí porucha postury a koordinace pohybu, narušení jemné motoriky, nerovnoměrný vývoj, 13
nesoustředěnost, nedokonalost vnímání a nedostatečná představivost, střídání nálad a výkyvy v duševní výkonnosti. Kromě těchto základních příznaků mají děti s DMO četné problémy přidružené. Řada dětí má mentální postižení. Zvláště vysoké procento mentálního postižení se vyskytuje u forem hypotonických a kvadruparetických. U stejných skupin je i vysoké procento epileptických záchvatů. U řady dětí se vyskytují různé poruchy oční (strabismus, nystagmus), u některých se může objevit centrální postižení zraku. Velký problém pro terapii představují poruchy řeči (dysartrie, dysfázie, dyslalie). Většina dětí je emočně labilních, sociálně nezralých. S poruchou tonu a pohybu souvisí i výskyt sekundárních změn na svalech, kloubech (kontraktury svalové, subluxace kloubní, deformity páteře aj.) (Jankovský, 2001).
Neuromuskulární a svalové onemocnění Svalová hypotonie může být zapříčiněna centrální nebo periférní lézí, většinou má genový základ. Myopatie (poškození svalového vlákna) patří mezi závažná chronická svalová onemocnění dětského věku, při níž se porucha hybnosti nachází přímo ve svalu. Může být způsobeno geneticky, exogenními faktory, endokrinními vlivy, nádorem. Svalová dystrofie vede k postupnému úbytku svalstva ve všech svalech. Začíná se projevovat ve 2. až 3. roce života, a to častými pády a problémy při vstávání ze země. Prognóza je nepříznivá. Mikrocefalie je výrazné zmenšení obvodu hlavičky dítěte. Může být zřejmá už po porodu, nebo vzniká v kojeneckém věku. Příčinou jsou různé – RTG záření, léky, infekce, metabolické poruchy, dědičné faktory. Často bývá postižen i intelekt (Kotagal, 1996). Děti s kombinovaným postižením a s poruchou autistického spektra (PAS) Je zřejmé, že dochází ke kombinaci postižení, kdy je narušeno několik funkcí současně. Ve speciální pedagogice používáme termín více vad. Vždy záleží na vlastní kombinaci postižení u každého jedince, a také na tom, které z těchto postižení ho nejvíce znevýhodňuje. Na tom pak závisí léčba, rehabilitace, sociální péče i edukace. Dítě musí být vždy vzděláváno podle programu, který odpovídá druhu a stupni jeho postižení a respektuje jeho reálné možnosti. 14
Autismus je vývojové pervazivní (všepronikající) postižení postihující jedince ve všech složkách jeho osobnosti. Je poruchou celkového vývoje a způsobu poznávání světa, což je příčinou patogenního vývoje sociálních vztahů, afektivity a emotivity. Autismus je chorobná zaměřenost k vlastní osobě spojená s poruchou kontaktu s vnějším světem (Vocilka, 1994). Jedinec ztrácí schopnost najít a pochopit smysl našeho světa. Lidé s autismem vykazují nedostatky především v oblastech komunikace, sociální interakce (sociálních vztahů a omezených vzorců chování) a představivosti (imaginace) - tzv. triády. Jedná se o velmi těžké postižení, které je velmi rozmanité, projevuje se od nejútlejšího věku a, i když se projevy v průběhu času zmírňují, přetrvává celý život. Jen 5% vede v dospělosti samostatný život. Navíc toto postižení výrazně zasahuje i okolí a život rodiny postiženého. Příčina autismu leží v biologické nebo organické oblasti. Jde v podstatě o neurologickou poruchu. Autismus je porucha neurobiologického původu spočívající na genetických faktorech, která se manifestuje v chování. Bylo také zjištěno, že většina z postižených utrpěla během těhotenství, při porodu či těsně po porodu poškození mozku, nebo že se v tomto období nacházela v prostředí, ve kterém vyvíjející se mozek neměl optimální podmínky pro pozitivní růst (infekční choroby, metabolické poruchy či genetické vady). Najdeme zde také poměrně vysoké procento prokazatelných mozkových dysfunkcí (Schopler, Mesibov, 1997).
Klasifikace:
- dětský autismus - atypický autismus - rettův syndrom - aspergerův syndrom
1.4
Carakteristika kombinovaných vad Charakterizovat postižení více vadami se pokusilo celá řada autorů. Současná
odborná literatura dnes také používá pojmy těžké zdravotní postižení, kombinované vady, hluboké postižení, sdružené defekty, těžké a hluboké postižení a multihandicap. Tyto pojmy vystihují stejný okruh osob. Každý vybraný termín signalizuje určitý akcent, který zdůrazňuje těžiště postižení. V odborných textech se používá neutrální termín těžké postižení, ačkoliv je zřejmé, že termínem se popisuje jen velmi neurčitě to, co je skutečně míněno (Vančová in Opatřilová 2005). 15
Podle Vítkové(2001) se za těžké postižení se považuje zvlášť těžká forma nějakého druhu postižení. V této stati představuje těžké postižení komplex omezení člověka jako celku ve všech jeho prožitkových sférách a výrazových možnostech. Podstatně omezeny a změněny jsou schopnosti emocionální, kognitivní a tělesné, ale také sociální a komunikační. Přiřazení k tzv. hlavnímu symptomu ve smyslu klasického postižení jako je postižení tělesné, mentální nebo smyslové není možné, neboť tím by se na jedné straně ignoroval charakter komplexnosti postižení, na druhé straně celistvost individua. MŠMT ČR ve věstníku číslo 8/1997, č.j. 25602/97-22 charakterizuje vícenásobné postižení takto: „Za postiženého vícenásobným postižením se považuje dítě, respektive žák postižený současně dvěma nebo více na sobě kauzálně nezávislými druhy postižení, z nichž každé by jej vzhledem k hloubce a důsledkům opravňovalo k zařazení do speciální školy příslušného typu. Za provedení speciálně pedagogické diagnostiky odpovídá speciálně pedagogické centrum popřípadě pedagogicko-psychologická poradna, zařazené do sítě škol, předškolních zařízení a školských zařízení MŠMT ČR. Pro potřeby resortu školství se žáci s vícenásobným postižením člení do tří skupin. Skupina v níž je společným znakem mentální retardace. Ta je determinujícím faktorem pro nejvýše dosažitelný stupeň vzdělání a pro dosažitelnou míru výchovy. Proto je při rozhodování o způsobu vzdělávání pokládána za vadu dominantní. Druhou skupinu tvoří kombinace tělesných vad, smyslových a vad řeči. Specifickou skupinu tvoří děti hluchoslepé. Samostatnou skupinu tvoří děti autistické a s autistickými rysy“. Je třeba tedy vyjít z toho, že se jedná o postižení celistvosti člověka v jeho životních výkonech, které je tak těžké, že ve většině oblastí se stěží dosahuje hranice toho, co v našem mezilidském styku v širokém slova smyslu lze považovat ještě za normu. Těžké postižení představuje pro všechny zúčastěné interakční partnery omezení, ztěžuje základní kontakt mezi dvěma lidmi. V odborné literatuře se používají ještě další termíny, kterými je v podstatě míněn stejný okruh osob: těžké mentální postižení, kombinované vady, děti s extrémně psychomotoricky retardovaným vývojem, děti s těžkým narušením vnímání apod. Každý vybraný termín signalizuje určitý akcent, který zdůrazňuje těžiště postižení. V minulosti se právě ve speciální pedagogice ukázalo, že termíny se velmi rychle přežívají, a proto mění. Vítková (2003) používá termín těžké postižení a chápe ho jako komplex omezení člověka jako celku ve všech jeho prožitkových sférách a výrazových možnostech.
16
Podle Krause a Šandery (1975) tělesným postižením rozumíme vady pohybového a nosného ústrojí, tzn. kostí, kloubů, šlach i svalů a cévního zásobení, jakož i poškození nebo poruchy nervového ústrojí, jestliže se projevují porušenou hybností. Patří zde také deformity, abnormity (anomálie). Tělesné postižení může být vrozené nebo získané. Tyto skutečnosti se pak mohou negativně projevit na vývoji osobnosti dítěte s postižením. Bývá narušen jeho psychomotorický vývoj, což se může projevit i v psychické a sociální sféře, např. v kognitivních psychických procesech, v emocionálních a sociálních projevech, ve výkonu (Jankovský, 2001). Těžké postižení jde ruku v ruce s aktuálním ohrožením vitality života. Životně důležité funkce se neustále ocitají v krizi. - To se týká především onemocnění dýchacích cest a jiných infekcí - ačkoliv zde existuje možnost změny prostřednictvím aktivní činnosti člověka. - Progresivní tělesné změny (svalový tonus, deformace páteře, hrudníku...) vede k tomu, že vnitřní orgány se přemisťují a jsou omezeny ve svém vnitřním rozpínání (plíce dýchací kapacita, ledviny, játra, trávicí ústrojí). Tyto následné jevy se přidávají později jako chronická onemocnění k primárnímu poškození. - Také záchvatová onemocnění při těžkém poškození mozku přispívají k tomu, že se mnoho lidí s těžkým postižením ocitá v trvalém ohrožení života. - A tento život na "okraji života" je stále spojen s nejistotou, strachem a vzrušením, s bolestí a medicínskými intervencemi. Okolí těžce postiženého člověka je také postiženo. Strach a nejistotu střídá naděje a očekávání. Je nutná velká angažovanost a senzibilní rezervovanost. Je třeba žít pod "diktátem" aktuálního zdravotního stavu, společné plánování života orientované na budoucnost je téměř nemožné (Vítková, 2004).
17
2
Ucelená rehabilitace
Komplexní rehabilitační péče, jako nový moderní systém péče o postižené jedince, se začala rozvíjet od druhé třetiny 20. století. Podle definice OSN je ucelená rehabilitace proces, při kterém má koordinované a kombinované uplatnění lékařských, sociálních, výchovných a pracovních opatření umožnit občanům se zdravotním postižením pozvednout se na co nejvyšší možnou funkční rovinu a plně se zařadit do společnosti. Podle Jesenského (1995) je rehabilitace pojem širokospektrální, a proto je vhodné hovořit o ní jako o rehabilitaci komprehensivní – ucelené, komplexní, globální, integrální. Proto je toto období ve speciální pedagogice často charakterizováno jako období mohutného rozvoje komplexní rehabilitační péče. Jankovský (2005) uvádí, že ačkoliv se nám problematika celistvosti člověka může jevit jako příliš vzdálená a nesouvisející s daným tématem, je to jen pouhé zdání, neboť nám ve skutečnosti umožňuje vnímat rehabilitaci lidí s tělesným a kombinovaným postižením opravdu uceleně, se všemi náležitostmi, možnostmi a konsekvencemi. Pokud bychom se totiž pokusili rehabilitaci zúžit např. jen na tělesnou stránku, pak bychom o ní nemohli v žádném případě hovořit jako o rehabilitaci komprehensivní. Důležitým předpokladem dobré tělesné kondice je samozřejmě i psychická rovnováha (duševní hygiena) a nemálo otázek se dokonce dotýká problémů souvisejících s duchovní dimenzí člověka (kulturní a náboženská reflexe). Tato péče je určena osmi oblastmi, které, každá ze svého úhlu nazírání a zároveň do jisté míry na sobě závislé, charakterizují současný stav péče o postiženého člověka. 2.1
Složky komplexní rehabilitace
Podle Janovského (2005) členíme složky komplexní rehabilitace na: Léčebná - léčba akutní, operativní, medikamentózní - léčba rehabilitační, fyzioterapie, léčebná tělesná výchova, léčba prací (ergoterapie). Pedagogická Výchova a vzdělávání základní, všeobecné i odborné, příprava na povolání, výchovné poradenství. 18
Psychologická Psycho-rehabilitací se rozumí používání psychického ovlivňování postiženého při vyrovnávání se se svým handicapem, v rozvoji motivace postiženého ke všem oblastem života. Technická Ortopedické protézy a pomůcky, ortoptické, ortodontické, akustické, odstraňování architektonických zábran (bezbariérové domy, byty, dostupnost služeb). Pracovní Kvalifikace a rekvalifikace osob se změnou pracovní schopnosti – SOU, OU, SOŠ usiluje o rozvoj specifických dovedností, vědomostí, a návyků znevýhodněných osob v pracovním procesu. Právnická Zákony a směrnice k zajištění práv a péče pro postiženou mládež i dospělé občany, které jim umožňují rovnoprávné postavení ve společnosti. Sociální Zajišťuje podporu zaměstnanosti, řeší nezaměstnanost, bydlení, dopravu, důchody (invalidní, částečné), zájmové a kulturní činnosti. Snaží se všemi dostupnými prostředky o prevenci či odstranění sekundárních důsledků postižení. Ekonomická Organizace a řízení výrobní činnosti a produktivní práce invalidních občanů, státní dotace zaměstnavatelům zaměstnávajícím osoby zdravotně postižené, státní příspěvky určené na vytváření nových pracovních míst pro ZdP.
Tuto mnohoresortní a různorodou oblast, kterou KRP představuje, může garantovat a řídit jen státní orgán s vysokou mocí zákonodárnou i exekutivní (Parlament ČR, Vláda ČR). Do jisté míry se zde uplatňují i ta dobrovolná občanská sdružení, jejichž hlavní náplní je řešení problematiky ZdP občanů v naší společnosti (Pipeková, 1998).
19
2.2
Metody a techniky komplexní rehabilitace
Rehabilitace u dětí s poruchou hybnosti má velký význam a je velmi důležité zahájit ji co nejčasněji. V rámci výchovy a vzdělávání ve speciálních školách je věnována dětem ucelená rehabilitační péče, aby bylo dosaženo vyváženosti péče léčebné a pedagogické podpory. Vojtova metoda reflexní lokomoce Základy metody tvoří dva koordinační celky pohybu, které jsou vybavitelné z předem určené polohy těla stimulací specifických, senzitivních a proprioceptivních zón – reflexní plazení (v poloze na břiše) a reflexní otáčení (v poloze na zádech a boku). Reflexní plazení je založeno na reflexních podnětech z tzv. spoušťových zón. Ve skutečnosti nejde o opravdovou lokomoci z místa na místo, ale o přípravu základních souhybů trupu a kořenových částí končetin. Reflexní otáčení je pohybový komplex, který probíhá otáčením ze zad na bok a dále do polohy na břicho při vyprovokování kraulového pohybu ruky (Vojta, 1995). Vojtova metoda vyžaduje dobrou znalost celé novorozenecké a batolecí kineziologie. Metodu provádějí odborně školení fyzioterapeuti, kteří pak zacvičují rodiče ke každodennímu provádění stimulací příslušných bodů a zón několikrát denně (Pfeiffer, 1996). Bobath koncept Základem Bobath konceptu je neurovývojová terapie manželů Berty a Karla Bobathových. Bobathovi pohlížejí na dětskou mozkovou obrnu jako na neprogresivní onemocnění, které vzniklo na základě poškození nezralého dětského mozku. Tento poškozený mozek se nadále vyvíjí a nese s sebou četnou řadu příznaků. Je to především porušený vývoj dítěte v jednom nebo více vývojových aspektech a také porušený tonus a porucha koordinace pohybu. Dle kvality posturálního tonu vytvořili Bobathovi klasifikaci dětské mozkové obrny, která má sloužit především ke snadnější komunikaci mezi terapeuty a k určité orientaci ve výběru vhodných léčebných technik.Terapeut, vycházející z Bobath konceptu, na základě podrobného vyšetření, během kterého se zaměřuje na to, co dítě dovede bez dopomoci, s dopomocí, co nedovede a dle kvality tonu a pohybu stanovuje svůj léčebný plán a cíl. Tohoto cíle dosahuje za použití terapeutických nástrojů, které aplikuje velice cíleně a při tom vždy vnímá reakce pacienta na tyto techniky. Dle těchto reakcí aktuálně mění a přizpůsobuje svou terapii. 20
Terapeut provádí handling za použití jeho jednotlivých technik. Tyto techniky jsou zaměřeny především k tomu, aby příznivě ovlivnily patologický tonus pacienta, usnadnily dítěti provést pohyb co nejsprávněji a nejsnadněji. Terapeut neučí dítě pohybům, ale dělá vše pro to, aby pacient mohl pohyb sám co nejsprávněji provést. Veškerá terapie je prováděna v rámci funkční situace. Snahou terapeuta je umožnit dítěti získat novou senzomotorickou zkušenost a tím příznivě posunout jeho vývoj vpřed. Terapeut často používá četné pomůcky k dosažení zamýšleného cíle (míče, válce, lavičky, labilní plochy atd.) Základním znakem Bobath konceptu je práce v týmu. Ve středu týmu vždy stojí dítě a jeho rodina. Všichni ostatní musí na problémy dítěte pohlížet stejnýma očima a musí umět použít vhodné léčebné techniky. Předmětem jejich zájmu je nejen vývoj hrubé motoriky, ale i vývoj jemné motoriky ruky, kooordinace ruka-oko, sebeobsluha, poruchy percepce. Pozornost je také soustředěna na vývojový sled orálních pohybových vzorů, na to jak jsou tyto vzory používány při procesu krmení a při vokalizaci. Správně fungující orální pohybové vzory jsou nezbytným předpokladem pro správný vývoj řeči. Kvalita kontroly hlavy, trupu úzce souvisí s pohybovými vzory při zpracování potravy, se schopnosti fonace a artikulace, stejně tak i s manipulační schopností ruky. (Chmelová I., 2001).
Bukofaciální reedukace Bukofaciální reedukace slouží k diagnostice a terapii poruch v orofaciální oblasti při příjmu jídla a tekutin, zvýšeném slinotoku. Cílem těchto technik je lepší orientace jazyka v ústech, změna jeho polohy, aktivizace polykání, úprava funkce žvýkacího svalstva, normalizace svalového napětí, úprava a stimulace dýchání a podpora předřečového stadia. Základem bukofaciální reedukace je bukofaciální vyšetření, jehož cílem je správné navržení terapeutického programu, pravidelnost v aplikaci terapie a zapojení rodiny do těchto postupů.
Polohování Mezi základní rehabilitační techniky patří polohování, které vede k podpoře dalšího psychomotorického vývoje a odstranění patologických pohybových vzorů. Zabraňuje vzniku kontraktur, deformit a proleženin, podporuje plícní ventilaci a stimuluje oběhový systém. K polohování využíváme různé polohovací pomůcky – kvádry, klíny, válce, hady.
21
Synergetická reflexní terapie Synergetická reflexní terapie zpracovaná Vodičkovou (1999) je podpůrnou metodou, která zvyšuje účinek dalších rehabilitačních metod např. Bobathova a Vojtova metoda. SRT slučuje ve vzájemné synergii: - elementy z akupresury - reflexní masáže rukou, nohou a hlavy - klasické osteopatie - chiroterapie - myofasciálních technik - atlasové terapie podle Arlena - korekce patologického držení páteře a končetin Fyzikální terapie Je chápána jako doplněk základní léčebné metody, kterou je léčebná tělesná výchova. Z prostředků fyzikální terapie je nejčastěji využívána magnetoterapie a laseroterapie. - magnetoterapie je zaměřena především na ovlivnění regulace svalového tonu. Dochází však i ke zlepšení biorytmů, pozitivně je ovlivňována nálada dítěte a zlepšuje se psychomotorický vývoj. - laseroterapie se využívá ke snížení spasticity (Kraus, 2005) Bazální stimulace Bazální stimulace A.Fröhlicha je metodou užívanou pro těžce postižené jedince s omezeními ve všech životních funkcích. Tato metoda kompenzuje nedostatek motorických zkušeností, vlastních vjemů na základě vztahu mezi pohybem a vnímáním s vývojem myšlení. Základní myšlenkou této metody je holistický přístup k těžce postiženým pomocí podnětů somatických, vibračních, vestibulárních, smyslových, komunikačních a sociálně emocionálních. Bazální stimulace pomáhá těžce postiženým k jejich interakci s okolím (Vítková M., 2001). Psychomotorická stimulace Podle Szabové (2001) lze stimulaci definovat jako podněcování, povzbuzování k činnosti chování, konání. Stimulace může být cílená, terapeuticky vedená, ale i spontánní (běžné povzbuzování v rodině). Psychomotorická stimulace vede k rozvoji 22
hrubé i jemné motoriky, koordinace pohybů, orientace v prostoru, rovnováhy, uvědomování si tělesného schématu. Uplatňuje se významně při nedostatku podnětů v důsledku smyslového nebo tělesného postižení, ale i nedostatečné péče. Probíhá v úzké souvislosti se stimulací psychické činnosti, smyslových analyzátorů a sociální zkušenosti. Mezi prostředky psychomotorické stimulace patří pohybové hry a tanec, relaxační techniky, cvičení na rehabilitačních míčích aj. Ergoterapie Dítě s DMO poznává okolní svět skrz svou motoriku a smysly, které jsou často u této diagnózy postiženy. Ergoterapie je metodou léčebné rehabilitace, která využívá smysluplné činnosti jako prostředku léčby. Při uplatňování ergoterapie u dětí s DMO je kladen důraz na přístup neurovývojový. Děti si osvojují běžné denní činnosti zaměřené na dosažení soběstačnosti a předpracovní přípravu (Votava, 1999). Základní metodou dětské ergoterapie je hra. Hintnausová (1999) uvádí, že hra je formou spontánního učení založeného na experimentování a napodobování. Hra má pro dítě význam jako motivační prostředek i jako činitel pozitivně ovlivňující citové ladění a tlumící depresívní
prožívání
nepříznivého
zdravotního
stavu.
Kromě
významu
psychoterapeutického má vliv na celkový rozvoj osobnosti. Mezi oblasti dětské ergoterapie patří : - krmení, polykání a rozvoj motorické činnosti úst - rozvíjení jemné motoriky, pohybů manipulačních a sebeobslužných - rozvoj smyslových funkcí a senzomotorické integrace - předpracovní příprava - spolupráce s rodinou Při dětské ergoterapii je nutný individuální přístup, který respektuje věk, vyspělost, druh a stupeň postižení. Metoda dobrého startu Metoda dobrého startu podporuje psychomotorický vývoj dítěte, upravuje oslabení v oblasti zrakového a sluchového vnímání, pravolevé a prostorové orientace, jemné motoriky a grafomotoriky pomocí písní nebo říkadla. Je součástí přípravy na výuku čtení a psaní (Svobodová, 1997).
23
Canisterapie Děti s tělesným postižením pes stimuluje k pohybu (aport, hry na schovávanou), rozvíjí jemnou a hrubou motoriku, hmatové vnímání. Děti poznávají, jaké má pes potřeby – venčení, kartáčování, pití, krmení.. Seznamují se s rozdíly u plemen, s jejich povahovými vlastnostmi, s velikostí a vzhledem. U dětí s kombinovaným postižením převažuje forma individuální terapie, založené na přímém fyzickém kontaktu dítěte a psa – polohování, taktilní stimulace (Jankovský, 2001). Muzikoterapie Vychází především z výzkumu a využití různých funkcí mozkových hemisfér a z faktu, že lidský organismus není jen soustavou mechanickou a chemickou, ale především elektromagnetickou a vibrační. Pomocí muzikoterapie lze navodit vnitřní soulad. Naladěný organismus je pak silnější a odolnější. Například u dětí s DMO sledujeme hlavní přínos v uvolnění, snížení spasticity a celkové harmonizaci organismu. U aktivně zapojených jedinců se projeví i zvýšený smysl pro rytmus, zlepšení jemné motoriky, koncentrace a lepší dýchání (Kraus, 2005) Arteterapie Je to léčba pomocí výtvarných prostředků, např. kresba, malba, práce s keramickou hlínou a s různými druhy materiálů. Arteterapie má specifický význam pro děti se ZdP. Napomáhá k uvolňování spasticity, procvičování jemné motoriky, grafomotoriky, vizuomotorické koordinace či vizuální percepce. Vedle prospěchu rehabilitačního má význam i diagnostický a navíc umožňuje dítěti prožitek z vlastního úspěchu (Kraus, 2005) Hipoterapie Léčba jízdou na koni. Hlavním významem léčebné jízdy na koni je pohyb, neboť rytmus kroku koně je velmi podobný rytmu kroku člověka.Koňský hřbet při chůzi opisuje sinusoidu, která je trojrozměrná a umožňuje pohyb trupu (aniž by člověk sám pohyb vykonával) vpřed a vzad, do stran a nahoru i dolů. Kůň modifikuje elektromagnetickou činnost mozku, tj. navozuje rytmus vln, které vznikají při usínání, a ty pomáhají organizmus uvolňovat, navozují pocit klidu, jistoty a probouzejí samoozdravné procesy v organizmu. Teplota koně je o 1° vyšší než teplota člověka, což vede k spasmolytickému účinku na svaly (např. uvolnění adduktorů stehen dětí s DMO. 24
Strukturované učení Strukturované učení je strategie vyvinutá speciálně pro vzdělávání dětí s autismem, která je založena na potřebách, schopnostech a deficitech autismu. Je to systém organizace třídy a vytváření vhodných aktivit, který napomáhá dětem porozumět, co se od nich očekává a jak se úspěšně vyrovnat s handicapem. V programu TEACH je strukturalizace navíc používáno k rozvoji schopností dětí a k minimalizaci poruch chování. Strukturalizace vychází z předpokladu, že osoby s autismem trpí poruchami chování, protože prostředí a většina technik učení nepočítá s jejich individuálními potřebami. Je tedy navržena tak, aby minimalizovala problémy s chováním tím, že vytvoří prostředí, které je pro ně srozumitelné a v němž jsou úspěšné. Koriguje chování směrem k aktivnímu životu tím, že se snaží o vytvoření srozumitelného a smysluplného prostředí, které nevyvolává úzkost a frustraci, což jsou často hlavní příčiny nevhodného chování jedinců s autismem. Strukturalizace přináší zřetelné výsledky tím, že zajišťuje potřebnou dávku informovanosti a jasnosti. Vzhledem k deficitu ve schopnosti organizovat a neschopnosti porozumět a úspěšně ovládat své chování bez asistence, umožňuje strukturalizace takto postiženým, aby se dokázali sami organizovat a aby reagovali na své okolí adekvátním způsobem. Pomáhá jim při rozvíjení schopností a dovedností a minimalizuje problémy v chování. Strukturalizace je předpokladem zapojení těchto jedinců do společnosti. Čím těžší je postižení dětí, tím má strukturalizace větší význam. Její hlavní aspekty spočívají ve fyzické organizaci, časovém rozvrhu, v přehledném nerozptylujícím
prostředí,
pracovním
plánu,
vizuálně
ujasněných
úkolech,
individuálním přístupu, vizuálním strukturování a rutině. Zároveň využívá silných stránek autistických jedinců: vizuální paměti, zálibě ve stejnosti a speciálních zájmů. Taktéž potřeba postižených lidí podílet se na výběru a ovlivňování svého prostředí zde může být velmi silnou motivací. 2.3
Předpoklady pro úspěšný rozvoj v oblasti ucelené rehabilitace
Jedním ze základních předpokladů úspěšné rehabilitace handicapovaných dětí je správná diagnóza a prognóza, tj. zhodnocení současného stavu dítěte. Jde o zmapování, zjištění, určení a popis možností a schopností v oblasti somatické, psychologické a sociální. Výsledkem diagnostické činnosti je i návrh metod pro další rozvoj dítěte.
25
Diagnostika postižených by měla probíhat komplexně, interdisciplinárně. Měli by se na ní podílet odborníci jako je lékař, psycholog, speciální pedagog, sociální pracovnice a dle potřeby ještě další. Jen tak lze získat vskutku objektivní pohled na postiženého člověka. V průběhu diagnostického procesu by neměly existovat vztahy nad a podřazenosti mezi jednotlivými zastoupenými vědními obory: Podmínkou tohoto přístupu je však dostatečná informovanost a poznatky každého zúčastněného odborníka. Speciální pedagog může plně docenit lékařskou a psychologickou diagnostiku, která představuje výchozí poznatky pro jeho působení, jen tehdy, jestliže jí plně rozumí a je způsobilý ji adekvátně interpretovat ve výchově a vzdělávání. Komplexní diagnóza i prognóza zahrnují diagnózu i prognózu lékařskou, psychologickou, speciálně pedagogickou i sociální. Lékařská (zdravotnická) – zachycuje současný tělesný stav, zdravotní stav dítěte a předpokládaný vývoj tělesného a zdravotního stavu se zřetelem na produktivní věkové období. Cílem diagnostiky v medicíně je terapie, léčba pacienta, zatímco v oblasti speciální pedagogiky je diagnóza východiskem pro pedagogické vedení a působení. Diagnostika v lékařství se zaměřuje na zjištění příznaků chorob či postižení a snaží se zjistit jejich rozsah a stupeň. Zatímco speciální pedagog, ale i psycholog se ve své diagnostické činnosti zaměřují kromě patologie také na neporušené, zachované funkce, protože právě tyto jsou pro něj základem a východiskem kompenzační činnosti při nápravě a zmírňování důsledků postižení pro člověka. Lékařská diagnóza stanoví druh choroby, zatímco speciálně pedagogická diagnóza se snaží vymezit vlastnosti postiženého člověka za účelem co nejoptimálnějšího vzdělávání a jeho výchovy. Sleduje tedy hlavně jeho možné zařazení zpět do společnosti, a to buď ve smyslu plné integrace nebo alespoň některého ze stupňů socializace. Společné pro diagnostiku v lékařství a speciální pedagogice je snaha pomoci člověku. Psychologická – zachycuje současný stav psychiky dítěte a jeho předpokládaný vývoj a stav v dospělosti, a to celkový i v jednotlivých složkách psychiky, zvláště rozumové a volní. Podle Košče (1983) jsou cíle psychodiagnostiky tyto: - odhalení úrovně struktury a kvality obecných a speciálních psychických schopností
26
Psychologie disponuje množstvím ověřených diagnostických metod a psychologové jsou připravováni na diagnostickou činnost ve smyslu aplikace metod a interpretace výsledků. - identifikace různých specifických vývojových poruch Týká se hlavně struktury obecných a speciálních schopností a jejích funkcí. Strukturální a funkcionální analýza odhalí lokalizaci poruchy, která znemožňuje či ztěžuje fungování celého systému. Např. diagnostika specifických vývojových poruch učení (zrak, sluch, grafomotorika, typy paměti, prostorová orientace a pod.). - identifikace poruchy vývoje osobnosti, hlavně v emocionální a volní oblasti např. citová deprivace, labilita, přecitlivělost, poruchy vůle. V emocionální a volní oblasti se odráží postoj postiženého člověka k vlastnímu handicapu, promítá se do ní hodnocení a postoje sociálního okolí vůči postiženému, což může vést k patologickým projevům psychických stavů ve smyslu reaktivní či situační deprese, k abúlii, k disociálnímu až antisociálnímu chování a pod. - zjišťování formy interakce, která je charakteristická pro postiženého jedince a jeho sociální prostředí. Zde jsou hlavně důležité vztahy v rodině, ke škole jako instituci, později k pracovnímu prostředí, k okruhu přátel a pod.
Psycholog se při vyšetřování osobnosti postiženého jedince zaměřuje na psychické vlastnosti, procesy a stavy včetně postoje k vlastnímu postižení. Oproti tomu speciální pedagog sleduje spíše úroveň a kvalitu vzdělání, výchovy a možnosti zařazení do společnosti (Přinosilová, 2004).
Speciálně pedagogická diagnostika u jedinců s těžkým postižením – Podle Opatřilové (2005) se kromě výše uvedených postupů a zásad se zaměřujeme na funkční oblasti osobnosti. Zahrnujeme sem identifikace projevů a výkonů, jejich analýzu, monitoring a hodnocení projevů a výkonů, zpětnou vazbu a analýzu edukačních potřeb. Doporučené složky Motorika v oblasti motorických schopností je důležité zaměřit obsah na jednotlivé navzájem se prostupující složky psychomotoriky. Neuromotorika zahrnuje jemnou motoriku prstů a koordinace ruky, úchopy, pohyby mluvidel a mimiku. U hrubé motoriky sledujeme celkovou mobilitu. Senzomotorika postihuje motorickou reakci na senzorické podněty. 27
Psychomotorika je souhrn pohybových aktivit, které odráží psychické funkce a stav jedince. Sociomotorika odráží pohybové projevy jako reakci na sociální interakci. Senzorika se zaměřujeme na vývoj a reakce na senzorické podněty. Hmatové, kinestetické, vestibulární a vibrační vnímání hodnotíme v reakcích na délku trvání, intenzitu prožitku, příjemnost nebo nelibost, schopnost lokalizovat tepelné, tlakové, vibrační, kinestetické a taktilní podněty. Čichové a chuťové vnímání odráží schopnost rozlišovat vůně a pachy, jejich příjemnost, zdroj, trvání ad. Zrakové vnímání posuzujeme z hlediska schopnosti rozlišovat tvar, barvu, velikost, vzdálenost, pohybu objektu apod. Akustické vnímání sledujeme v rovině reakcí na zdroj zvuku, význam zvuku, intenzitu, výšku, vzdálenost, trvání a pohyb zvuku. Sebeobsluha
zde
se
zaměřujeme
na
celkovou
samostatnost
ve
všech
sebeobslužných činnostech. Význam spatřujeme nejen v rovině soběstačnosti, ale i v rozvoji motoriky, senzoriky a kognitivních procesů. Orientace v prostředí - tato oblast zahrnuje tři roviny posuzování. Vlastní tělo - části těla a jejich funkce. Fyzické prostředí - běžné každodenní prostředí domácí a školní Sociální prostředí - rozpoznávání lidí z nejbližšího okolí - rodiče, sourozenci, spolužáci, personál zařízení apod. Autoregulace - všímáme si vztahu k sobě samému v rovině biologických, psychických a sociálních potřeb, zda se jedná o průběh vědomý či nevědomý, jaké jsou projevy volního jednání, popř. zda se objevuje útočné jednání na vlastní osobu (autoagrese). Komunikace - u těžce kombinovaně postižených je proces komunikace výrazně narušený a omezený. Diferenciální diagnostiku komunikačních schopností provádí logoped, ale orientační posouzení komunikačních dovedností by měl zvládnout každý speciální pedagog bez ohledu na svou specializaci. Kognitivní procesy - zajímají nás projevy senzomotorické inteligence, chápání běžně užívaných pojmů, rozpoznávání souvislostí, příčin a důsledků, případné účelné použití jednoduchých nástrojů a orientace v oblasti časových představ v souvislosti s činnostmi.
28
Emocionalita velmi ovlivňuje proces učení. Všímáme si, kdy, kde a za jakých okolností jedince doprovází strach, úzkost, radost, lhostejnost, apatie, impulsívnost, spontánnost, střídání nálad, kdy je zvýšeně dráždivý, zda pláče při odloučení od rodičů apod.
Speciálně pedagogická diagnostika určuje aktuální schopnosti, dovednosti a návyky, ukazuje na individuální zvláštnosti jedince, za její pomoci určujeme krátkodobé a dlouhodobé cíle, kterých chceme dosáhnout, diagnostika ukazuje na pokroky, stagnaci nebo regres ve vývoji, plní funkci terapeutickou, umožní správný výběr terapeutických technik, usnadňuje výběr kompenzačních, rehabilitačních a technických pomůcek, naznačuje volbu metod, stimulačních a korekčních postupů, redukuje obsah v jednotlivých činnostech vzhledem k postižení, vytváří podklad pro vytvoření individuálního programu, podává komplexní obraz jedince, pomáhá předcházet vzniku sekundární defektivity, usnadňuje odpovídající zařazení do výchovně vzdělávacího procesu (Opatřilová, 2005).
Sociální – zachycuje sociální úroveň dítěte a jeho rodinné prostředí, předpoklady pro další sociální vývoj a stav v dospělosti, jestli je reálná perspektiva samostatného života ve společnosti nebo se předpokládá celoživotní rodinná či ústavní péče. Tato oblast tvoří důležitou součást komplexní diagnózy, neboť vliv sociálního prostředí je významný pro formování a tvorbu osobnostních vlastností člověka obecně, speciálně pak pro člověka postiženého či narušeného. Prostředí může jedince ovlivňovat v kladném, ale i záporném smyslu. Sociální diagnostiku většinou provádí sociální pracovnice, která se ve své činnosti orientuje na údaje týkající se: - osobní anamnézy - rodinné anamnézy - rodiny (případně náhradní rodiny či instituce - DD), . užšího sociálního prostředí (třída, pracoviště, přátelé) - širšího sociálního prostředí (škola, zaměstnání, známí) - jiných sociálních faktorů
29
Cílem sociální diagnostiky je zhodnocení činitelů, které spolupůsobí na utváření osobnosti, které ovlivňují výchovu, postoje a vztahy postiženého ke světu i sobě samému (Přinosilová, 2004).
30
3 Specifika edukace Když hovoříme o edukaci máme na mysli systém výchovy a vzdělávání. Ten patří mezi základní pedagogické pojmy a je to veškeré záměrné výchovné a vzdělávací působení na člověka, se kterým souvisí i práce všech, kteří se na výchově a vzdělávání člověka podílejí (Fialová, 2005). U dětí s postižením je hlavním cílem především zajištění co největšího rozvoje osobnosti nemocného jedince. Tento rozvoj by měl dětem a žákům s postižením umožnit co možná nelepší prožívání života. V této souvislosti se setkáváme s termínem včasná intervence, a rozumí se tím systém služeb a programů poskytovaných dětem ohroženým v sociálním, biologickém a psychickém vývoji, dětem se zdravotním postižením a jejich rodinám s cílem předcházet postižení, eliminovat nebo zmírnit jeho následky a poskytnout rodině i dítěti možnosti sociální integrace. Jestliže promeškáme období v prvních letech života dítěte a neposkytneme mu odpovídající podporu v jeho vývoji, je obtížné a často nemožné tuto situaci později napravit. Podle Vítkové (1999) tyto šance spočívající ve zmírnění nebo eliminování vznikajícího postižení, jsou dány zvláštní účinností rané stimulace, včasných zkušeností získaných z co nejranějších edukativních procesů působících na vyvíjející se dětský mozek. Teoreticky se vychází z poznatku, že mozek malého dítěte je schopen v mnohem větším rozsahu, než jsme si ochotni připustit, regenerace a kompenzace vzniklých poškození, a že tento rozvoj je podstatně závislý na včasných sociálních interakcích, tedy na edukativních procesech (Vítková 1999). 3.1 Bazální stimulace Bazální stimulace je pedagogicko-psychologickou aktivitou, kdy se snažíme nabídnout jedincům s mentálním postižením a s více vadami možnosti pro vývoj jejich osobnosti. Pojem bazální znamená elementární základní nabídku, která se nabízí v nejjednodušší podobě. Pojmem stimulace se rozumí nabídka podnětů všude tam, kde těžce postižený člověk vzhledem ke svému postižení není schopen se sám postarat o dostatečný přísun přiměřených podnětů potřebných pro svůj vývoj (Vítková, 2001). Podle Fröhlicha (1990), je základní myšlenkou bazální stimulace požadavek celistvosti, neboli holistický přístup. Základní model vychází z předpokladu, že není možné vystihnout smysluplný rozdíl mezi tělem a duší. Našimi metodami a přístupy můžeme ovlivňovat jen celého člověka, vědomé rozlišování mezi tělesným a duševním působením je nepřípustné, neboť lidská bytost je nedělitelná. 31
Celistvost Tento požadavek chápeme tak, že každá oblast působí na další, teprve pak všechny vytvářejí jednotu, všechny složky jsou stejně důležité a působí společně a nadřazování některé ze složek představuje zasahování do hodnotového systému. Tyto složky tvoří vnímání, sociální zkušenost, myšlení, komunikace, pocity, pohyb a tělesná zkušenost.
Koncepce Didaktická koncepce bazální podpory vychází z vnímání a umožňuje interakci mezi jedincem a prostředím, zajišťuje příjemné tělesné pocity, zprostředkovává zážitky těla, u těžce tělesně postižených je to nejdůležitější oblast pro učení. Uskutečňuje se pouze na základě pozitivně pociťovaného emocionálního vztahu, obsahuje základní interakční a komunikační podporu a realizuje se během aktivit celého dne.
Východiska U jedinců s těžkým zdravotním postižením jsou extrémně redukované aktivity. Tyto aktivity jsou často omezeny na nejelementárnější životní výkony, svět kolem téměř neexistuje. Pomocí základních podnětů lze alespoň částečně otevřít individuální izolaci (Opatřilová, 2005).
Základní oblasti a cíle Pomocí somatických podnětů chceme docílit pozitivní zkušenosti s vlastním tělem, primární tělesnou zkušenost pak vyvíjíme dotykem. Učíme poznat a využívat povrch těla jako orgán vnímání, podporujeme motoricky reagovat na podněty těla, učíme lokalizovat podněty na vlastním těle, vytvářet předpoklady pro základní poznatky o vlastním těle a jeho zkušenostním potenciálu. Mnoho jedinců s těžším postižením a s více vadami má velké problémy interpretovat dotek ruky jako významný kontakt. Musí dojít k intenzivnějšímu podnětu, což docílíme použitím různých materiálů. K nim patří například froté ručníky, ale i kožešinové rukavice apod. Tím, že použijeme těchto materiálů, kontakt kůže ke kůži tolik nedominuje, naopak se zesílí pocit pro vlastní tělo. Prostřednictvím podnětů se tak vytváří tělesné schéma, které si těžce postižený jedinec jinak nedokáže představit.
Vibrační podněty učí cítit vibrace. Jde o vnímání chvění a směru odkud přichází, ohmatávání vibrací na těle apod. Při akusticko-vibrační stimulaci podněcujeme sluch 32
synchronně, tzn. slyšení chvění v přímém tělesném kontaktu, když jsou hlavy těsně vedle sebe (vodivost kostí), které působí konejšivým a klidným dojmem. Vibrace se ale může stát přechodem k vnímání chvění ve směru odkud přichází, zvláště když je vibrační pomůcka opatrně umístěna na hrudníku, či na hlavě. Také neslyšící popřípadě nedoslýchaví jedinci mohou vnímat chvění a časem se naučit, že tato chvění jsou např. identická s lidským hlasem komunikujícího partnera.
Vestibulární podněty zprostředkovávají informace o poloze v prostoru a o pohybu celého těla v prostoru. Učíme vnímat různé směry (pohyb nahoru, dolů, dokola), nepociťovat tělo jenom jako podložku, snažíme se vybudovat odpovídající svalový tonus a orientovat se v prostoru. Vnější znaky u dětí pak ukazují na to, že se cítí dobře. Nabídneme-li přiměřený vestibulární podnět, pozorujeme v mnoha případech uvolněný úsměv, který se předtím neobjevil ani v příjemných situacích. Vestibulární podněty pro jedince s těžším mentálním postižením nebo s více vadami je třeba nabízet v podstatně mírnější podobě, než samostatně se pohybujícím dětem. V zásadě se jedná o pomalé kolébavé pohyby podél a napříč osou těla, zvláště ale pohyby na terapeutickém válci nebo velkém míči, které se mohou stát uvolněným tancováním podle hudby.
Orální podněty aktivizují oblast úst, je zde snaha senzibilovat pro nejrůznější vjemy, používat ústa ke zkoumání vlastností (orální hry, koordinace ruka - ústa). Dále se využívá podnětů čichových a chuťových, kdy učíme přiřadit vůně a chuť, poznat, že nos a ústa mohou zprostředkovat vjemy. U těžce postižených dětí je třeba používat pokud možno jednoznačných pachových a chuťových podnětů, které se výrazně liší od pachů všedního dne. Jedinci s těžším postižením nejsou zpočátku schopni postihnout a rozlišit různé, rychle se objevující a zase mizící vůně svého okolí. Splývají patrně s ostatními vjemy. Pedagogicko-psychologickým úkolem je tedy postarat se o jasné vnímání kontur a kontrastů. Potom se může jedinec soustředit na přijímání a zpracování nabízených aktivit.
Akustické podněty využíváme při učení reagovat na podněty, které nejsou bezprostředně vztažené k tělu. Učíme, že tóny, šumy a zvuky mohou mít různou kvalitu, přicházejí z různých směrů a mohou mít různý zdroj a různý informační charakter. Snahou je i naučit, že hluk lze vyrobit a mohu ho produkovat sám. Při podpoře samotné mohou vyvolat opakující se rytmické, s rytmem spojené nabídky pomalou orientaci na 33
slyšené. Ovšem je při tom nutné jako kontrast ticho. Pro vývoj sluchového vnímání je trvalá zvuková a hudební kulisa nevhodná. Zdá se, že je vhodné kombinovat zvukové nabídky ve smyslu intermodality s pohybem nebo s dotykem.
Pomocí taktilně haptických podnětů zřetelně vyznačujeme citlivé oblasti rukou, umožňujeme rukama něco cítit, snažíme se vytvořit možnost něco uchopit, držet a věci vědomě pustit, podporujeme poznání, že věci j sou charakteristické na omak ad.
Vizuální podněty stimulují fixovat nejjednodušší podněty, učíme vědomě aktivovat postavení očí, cvičit pohyby očí a hlavy za podnětem, cílem je naučit chápat lidi a předměty jako věci určené k pozorování. Tyto zrakové podněty jsou pak základem při vytváření hrových nabídek. Materiály, které může dítě hmatat nebo slyšet, je třeba nabízet na kontrastním pozadí, od kterého se výrazně odlišují. Kontrasty světlý - tmavý, doplňkové barvy, mohou být jednou z možností, jak předměty vůbec vizuálně vyčlenit.
Fröhlich (1981) poukazuje na různé oblasti použití metody bazální stimulace:
Podstatou bazální stimulace je aktivní zapojení vnímání těžce zdravotně postiženého jedince. Při práci dbáme na hierarchii jednotlivých oblastí vnímání, vycházíme od 34
nižších smyslů. Podněty se nabízejí postupně, vzájemně se střídají až nakonec dojde k jejich propojení. Prostřednictvím tohoto podpůrného přístupu se podařilo překročit hranice nevzdělavatelnosti
těchto jedinců. Bylo možné ukázat, že živý člověk je
schopen vstoupit do procesu interakce se svým okolím. Při vhodné volbě medií a nabídek je možná komunikace a interakce mezi lidmi i tehdy, když těžké postižení zdánlivě blokuje především schopnosti aktivity (Opatřilová, 2005; Vítková, 2001).
3.2
Alternativní a augmentativní komunikace
Augmentativní (podporující, rozšiřující) komunikace zlepšuje komunikační proces u osob s určitou schopností či předpoklady pro orální řeč, zatímco alternativní komunikace nastupuje tam, kde tyto schopnosti či předpoklady nejsou. Alternativní komunikace tedy nahrazuje orální řeč, přičemž se vždy snažíme - pokud nám to situace umožní - upřednostňovat augmentativní komunikaci před alternativní. V literatuře se objevuje často i termín totální komunikace, pod kterým rozumíme využití všech dostupných komunikačních prostředku u jedince s porušenou komunikací nonverbální komunikaci, odezírání, dyktyl, kreslení a psaní, zpěv, znaky, ikony a piktogramy atd. (Valenta, Miller, 2003).
K nejstarším prostředkům alternativní či augmentativní komunikace patří využití nonverbálních prostředků řeči (gestika, mimika. ..), známé je využití těchto systémů komunikace u sluchově postižených osob (znaková řeč, znakovaná řeč, daktyl), zrakově postižených (Brai1ovo písmo) či hluchoslepých (Lormova abeceda). Časově kratší dobu se využívají systémy alternativní a augmentativní komunikace osob s mentální retardací a pervazivní vývojovou poruchou, mezi něž patří následující systémy:
- Komunikace referenčními předměty, - Makaton, - TTT systém (Znak do řeči), - Bliss systém, - Piktogram systém a systém PCS, - Sociální čtení a prvky globálního čtení, 35
- Dosa-metoda a SNOEZELEN - Facilitovaná komunikace.
Komunikační systémy používané ve sledovaném zařízení: Referenční předměty (trojrozměrné symboly) - jde o reálné předměty (části předmětů, miniatury), které se používají k oboustranné komunikaci mezi "vychovatelem" a edukovaným k vyjádření nějaké potřeby klientem, nebo naopak k dotazu na potřebu klienta, dále ke komunikační stimulaci edukovaných a v neposlední řadě k vizualizaci aktuálně probíhajících činností. Tyto symboly slouží i jako podpora dalších komunikačních systémů (piktogramů či fotografií). Při jejich použití ve výchově osob s těžším mentálním postižením je důležité, aby byly neměnné a vždy spojeny s konkrétními situacemi. Příklad využití referenčních předmětů k dennímu rozvrhu: - lžička - čas hlavního jídla - hrneček - čas pro svačinu - boty - čas pro vycházku - štětec - čas pro výtvarnou činnost - palička na buben - čas pro rytmické cvičení atd.
Makaton je jazykový program postavený na standardizovaných znacích, které jsou doplněny orální řečí, popř. speciálními symboly. Systém byl vyvinut ve Velké Británii (logopedkou Margaret Walker) a je velmi rozšířen ve světě, kde se využívá především v nácviku komunikace dětí s mentálním postižením a autismem, popř. s kombinovaným postižením Makatonu se využívá jako prostředku ke komunikaci, jako pomůcky, která napomáhá rozvoji schopnosti vyjadřování, jako podpory nesrozumitelné orální řeči (např. při špatné artikulaci), jako zrakové podpory řeči, jako prostředku dorozumění u jedinců s přechodnými poruchami komunikace, jako podpory řeči u dětí se symptomatickými poruchami řeči. Symboly Makatonu se používají hlavně jako podpůrný prostředek rozvíjení jazyka a čtenářských dovedností, mohou být ale též využity jako primární prostředek komunikace. 36
Celý slovník obsahuje na 350 znaků, které jsou řazeny do osmi didaktických řad podle využitelnosti v denním životě i náročnosti, přičemž výuka systému pokračuje do té doby, než se dítě dostane na hranici svých možností (Kubová, 1996).
TTT systém (Znak do řeči) - systém je využíván již čtvrtstoletí především ve skandinávských zemích, v posledních letech byl adaptován i u nás. Jedná se o otevřený systém přirozených znaků, který lze libovolně upravovat pro potřeby konkrétního klienta. Při výuce systému Znak do řeči je třeba mít na zřeteli několik zásad: - pojem musí mít vždy stejný znak - znak se musí vždy doprovodit orální řečí - musíme mít jistotu, že dítě má vybudovaný rámcový pojem znakovaného slova - znak se snažíme fázovat na počet slabik znakovaného slova – au-to je složen ze dvou pohybů (Kubová in Valenta, Miller, 2003).
Ukázka TTT systému
Kniha
Stůl
Kolo
Piktogramy jsou obrázky, které zastupují jeden věcný význam a zpodobňují ho bez vazby na řeč (Kubová, 1996). Pktogramy u nás modifikovala a vydala formou slovníku "Piktogramy" i s metodickou příručkou Libuše Kubová (Tech-Market, 1997), která vřadila pro výuku tyto tématické celky v daném pořadí: rodina, části těla, věci osobní potřeby, oblečení, nábytek, nářadí, kuchyně, koupelna, potraviny, živočichové, hračky, příroda a počasí, hudba, sporty, pocity, povolání, dopravní prostředky, domova město, činnosti, vlastnosti a otázky,
37
předložky, počítání, dny v týdnu, měsíce a roční období. Výuka piktogramů je vždy provázena orální řečí a znakováním a v případě problémů s chápáním obsahu piktogramu se doporučuje spojit piktogram s obrázkem, fotografií nebo předmětem zastupujícím určitou činnost. Piktogramy slouží také při strukturování prostředí k označení míst, nábytku, místností a zkvalitňují tak orientaci v prostředí, slouží k orientaci v denních činnostech, při sestavování rozvrhu hodin. Při osvojování piktogramů je zcela zásadní spolupráce s rodinou dítěte s postižením, která musí používat doma stejné symboly, jako dítě používá ve škole. Speciální pedagog tak vlastně paralelně vzdělává i rodiče svého klienta. Pro využití piktogramů a obrázkových systémů byly již také zpracovány počítačové programy např. Méďa a obrázky, Altíkovy úkoly, nebo Altík. Jejich distribuci zajišťuje občanské sdružení Petit Olomouc.
Sociální čtení je podle Kubové, (1996) chápáno jako poznávání, interpretace a přiměřené reagování na zraková znamení a symboly, piktogramy, slova a skupiny slov, které se často objevují v okolním prostředí nebo v širším kontextu, aniž by byly využívány čtecí technické dovednosti. Sociální čtení je určeno většinou těm jedincům, jejichž mentální kapacita nestačí na osvojení si normálního čtení, a to ani globální metodou. Kategorie sociálního čtení: - soubor obrázků a textů - piktogramy, dopravní značky a symboly 3. slova a skupiny slov
Nejvhodnějším prostředím pro výuku sociálního čtení je prostředí obsahující realitu, na níž se ve výuce soustředíme, např. když dítě "učíme číst" (rozpoznávat) potraviny, nakupovat, je nejvhodnějším prostředím obchod, zatímco pro orientaci v pojmech užívaných při zhotovování jednoduchého jídla zase kuchyně. Pro
využití
postupů
sociálního
učení
je
důležitá
spolupráce
s
rodinou.
Sociální čtení také napomáhá k rozšíření slovní zásoby klientů a tam, kde je to možné se spojuje s globálním čtením.
38
Globální metoda výuky čtení je postavena na rozpoznávání slova jako obrazu. Pro výuku počátečního čtení žáků s mentálním postižením je vhodnější než mnohem náročnější analyticko-syntetická metoda. Ty děti, které nejsou schopné obsáhnout všechny grafémy nutné ke čtení, se takto naučí číst alespoň některá základní slova či slovní spojení. Kubová (1996) udává následující metodické poznámky k využití globální metody u dětí s těžším mentálním postižením: -
učební pomůcku tvoří soubory slov z nejbližší oblasti žáka (rodina, škola, příroda) zobrazené na kartách, přičemž každý obrázek je ve trojím vyhotovení pro další manipulace
-
grafémy jsou psané hůlkovým písmem a veliké tak, aby je bylo možno obtahovat, napodobovat, modelovat, stavět z prvků stavebnice atd., text je umístěn v dolní části, aby zobrazení nebylo překrýváno rukou,
-
dítě se učí správným pohybům očí při čtení (zleva doprava, shora dolů), - výuka začíná až při dosažení aktivní slovní zásoby dítěte min. 50 slov,
-
nové pojmy se exponují až při dostatečném zafixovaní předchozích,
-
paralelně rozvíjíme fonematický sluch dítěte,
-
respektujeme trojfázovost učení: 1. rozlišování a přiřazování identických obrázků (k předloženému obrázku dítě vyhledává stejný a začíná spojovat správné výrazy s předměty), 2. vybírání a vyhledávání na slovní pokyn (dítě asociuje slyšené slovo s obrázkem), 3. pojmenování (dítě vyhledává obrázek na slovní pokyn a pak samo pojmenovává).
Výměnný obrázkový komunikační systém (VOKS)
-
teoreticky vychází z principů
metody The Picture Exchange Communication System - PECS (Pondy, Frost, 1994). Systém je postaven na těchto principech: -
Vysoká motivace - konkrétní výběr odměn pro konkrétního klienta.
-
Smysluplná a účelná výměna obrázku za věc, kterou obrázek znázorňuje.
-
Podpora iniciativy klienta použitím fyzické asistence a potlačením verbálních výzev a pokynů.
-
Podpora nezávislosti uspořádáním lekcí (pozdější zařazení otázky: "Co chceš?"). 39
Cílem systému VOKS je rychlé nabytí funkčních komunikačních dovedností. Jde o způsob, jak učit klienty komunikovat, a především - jak jim osvětlit, proč komunikovat, tedy význam a sílu komunikace. Celý systém výuky je postaven tak, aby vedl klienty k nezávislosti k samostatnému používání svého komunikačního systému. Již od začátku nácviku komunikace vede klienty k iniciativnímu přístupu ke komunikaci (aby klienti sami navazovali kontakty a byli tak oni iniciátory komunikace). Systém se v co největší míře snaží o realizaci nácviku komunikačních dovedností v rámci běžných životních situací. Zdůrazňuje neoddělitelnost komunikačního systému od výchovně vzdělávacího procesu v širokém slova smyslu. Výměnný obrázkový komunikační systém je určen především pro klienty s poruchami autistického spektra a s dalšími pervazivními vývojovými poruchami, kteří mají problémy s verbální komunikací, nebo pro klienty, jejichž řeč má omezený komunikační efekt. Zohledňuje jejich specifické problémy v komunikaci - úskalí verbální komunikace i problémy s navazováním sociálních kontaktů. S úspěchem však lze VOKS využít i u klientů jiných diagnóz s výraznějšími problémy v dorozumívání se (Downův syndrom, DMO, afázie, těžké formy dysfázie...). Mívá úspěch i u klientů, kde jiné alternativní a augmentativní komunikační systémy selhaly nebo zcela neplní účel funkční a iniciativní komunikace (Knapcová, 2005). 3.3
Ergoterapie
Základem ergoterapie je proces učení. Učení je veškeré získávání nových dovedností, vědomostí a způsobů přizpůsobování se vnějšímu světu. Při ergoterapii se uplatňují především zákonitosti motorického učení. Ergoterapie je více než rozvíjení a zdokonalování fyziologických funkcí. Usilujeme v ní o spolupráci dítěte. Uvědomujeme si jak důležitá je pro úspěšnost terapie naladěnost, vnitřní připravenost a spolupráce organismu. Musíme mít na zřeteli fakt, že k tomu, aby se dítě snažilo si musí důvěřovat, že to dokáže. Častá zklamání z neúspěchu mohou vyvolat stav psychologicky označený jako naučená bezmocnost. Tomuto stavu se můžeme vyhnout přiměřeností volených úkolů, pozitivním hodnocením, projevováním důvěry a radosti z každého sebemenšího pokroku. Při ergoterapii dítěte s tělesným postižením je nutné respektovat obecné vývojové zákonitosti, jež známe ze studia pohybového vývoje zdravých dětí. Pohybový 40
vývoj je závislý na zrání centrální nervové soustavy. Je proto účelné ergoterapeutický program přizpůsobit individuálně každému dítěti podle jeho schopností a možností. Mezi první pohybové aktivity dítěte jsou pohyby jazyka a úst. Jsou základem a doprovodem sacího reflexu, který je spouštěn a řízen z nižších, podkorových oblastí mozku. Orální motoriku povzbuzujeme k činnosti přirozenými podněty - umožňujeme sání a žvýkání zdravotně nezávadných předmětů (např. šidítka, chlebové kůrky, gumové hadičky, tužšího taveného sýra, atd.). Předměty můžeme i chuťově "navonět", tj. osladit, potřít medem, čokoládou a umísťovat na různá místa v ústech. Při krmení používáme upravenou vidličku nebo lžičku. Potravu umísťujeme na přední část jazyka, používáme zahuštěnější potravu. Podle rehabilitační metody Bobathovy používáme systém orálních cvičení, při které se používá ke stimulaci měkký kartáček na zuby, kterým se stimuluje zejména jazyk. Orální motorika je důležitá i jako zdroj prvotních informací o nás samých a vnějším světě. Ústa a jazyk jsou pro dítě od druhého měsíce nástrojem, kterým zkoumá předměty a své okolí a poznává i části svého těla a je dlouho "ověřovací laboratoří" i při fungování dalších smyslů, jako je pohyb a zrak (viděný a uchopený předmět putuje do úst). Také rozvoj motoriky ruky má mimořádný význam pro sociální život dítěte. Slouží k sebeobsluze a je předpokladem pro uplatnění v pracovní činnosti (Hintnausová, Hintnaus, 1999). Dovednosti rukou lze sestavit, tak jak by se jim dítě mělo postupně učit, pouze přibližně ve vývojovou řadu. Její průběh se může u jednotlivých dětí lišit podle toho, jaká funkce je poškozena a jak velké toto poškození je.
Základní pohybové dovednosti rukou: - cílení pohybem ruky k viděnému předmětu - sevření předmětu v dlani - sevření dlaní i prsty - pohybování sevřeným předmětem (třesení, tlučení) - odstrčení či uchopení viděného předmětu - držení předmětu proti palci - mačkání, hnětení (papír, těsto, hlína) - kladení předmětu na určité místo 41
- podávání někomu, vracení - předávání z ruky do ruky - stavění na sebe - krouživý pohyb klikou - čárání po papíře s tužkou v dlani, prstem od barvy - uchopování drobných předmětů
Mezi důležité funkce ruky patří i úchop. Tato pohybová schopnost se u dítěte rozvíjí postupně. Čím je předmět drobnější, tím je jeho uchopení obtížnější. Způsob úchopu je také určen tím, o jaký předmět se jedná a jak pevné uchopení předmětu má být.
Úchopy podle Pfeiffera (1993) můžeme seřadit: - úchop dlaňový - dítě sevře náš prst, palec se držení nezúčastňuje, předmět může vyklouznout na stranu, vkládáme předmět do dlaně, umísťujeme v dosahu dítěte gumové hračky, chrastítka - úchop válcový - předmět v dlani, palec přitisknut drží malé válečky, míček, kostku, gumové ježky, trháme jablíčka, přetahuje se s hračkami na provázku, na gumě, razítkujeme, - úchop klíčový - palec se tiskne z boku na ukazovák, drží plochý předmět větší než dlaň - úchop pinzetový - palec a ukazovák svírají předmět bříšky před koncem prstů, držíme
tužku, uchopujeme menší předměty, geometrické tvary, trháme listy z
kalendáře, hrajeme si s většími korálky, navlékáme korálky a tvary na tyčku, rozbalujeme bonbony. - nehtový úchop - nejjemnější držení mezi špičkami palce a ukazováčku, drobné korálky, semínka, sirky, nit, sejeme semínka, solíme polévku, ptáčkové
zobou,
díváme se kukátkem - kruh mezi palcem a ukazovákem. - úchop klešťový - úchop cigaretový
Uvedené pohybové vzorce musí dítě ovládat, aby jich mohlo použít v běžných pohybech sebeobslužných a později pracovních. Je proto dobré, než přikročíme k určitému takovému výkonu, zvážit, zda je dítě k této činnosti připraveno, případně se vrátit k úkolu jednoduššímu, na ten pak navázat. 42
U dětí, jež mají dobré vývojové předpoklady, můžeme nacvičovat více pohybových funkcí a pohybových vzorců současně. 3.4
Materiální a technické prostředky edukace
Velmi důležitá je oblast využívání materiálních a technických pomůcek při edukaci těžce postižených. Slouží nejen k názoru, reedukaci a kompenzaci, ale dotváří celý proces intervence u jak ve škole, tak v domácím prostředí. V současné době existuje různá diferenciace, a to jednak z hlediska postižení a jednak z hlediska konkrétního využití. U těžce a kombinovaně postižených je rozdělujeme na instrukční média, technické prostředky a speciální pomůcky. Instrukční média - pomáhají zprostředkovat, přijímat a zpracovávat informace v rámci edukace a transformovat je na poznatky. Patří sem média textová, optická, akustická, audiovizuální, plastická, kombinovaná a multimediální.
Technické prostředky - plní více úkolů a mají variabilní využití. Podporují proces výchovné a komplexní rehabilitace. Zařazujeme sem prostředky edukační, diagnostické, stimulační, korekční, komunikační, lokomoční, sebeobslužné, kompenzační a rehabilitační. Speciální pomůcky – -
Kompenzační: vyrovnávají nedostatečně rozvinuté nebo porušené funkce orgánů těla, využívají zachovaných nebo jen částečně narušených funkcí a orgánů.
-
Rehabilitační: mají funkci nápravnou, upravují orgánové poškození, obnovují úplně nebo částečně jeho funkci.
-
Ortopedické: doplňují nebo nahrazují poškozenou nebo nevyvinutou funkci nebo část těla, mají esteticko-humanistickou funkci.
Úprava širšího edukačního prostředí - má také vliv na celý proces edukace. Nesmíme opomíjet zdravotní a hygienickou nezávadnost, nutnost bezbariérového přístupu, dostupnost klientům a bezpečnostní požadavky dané vyhláškami (Opatřilová, 2005; Vašek 1996).
43
Tab. č. 2: Příklady členění kompenzačních pomůcek - podle Opatřilové (2005)
stolování (držáky příborů, talířů, sklenic...)
oblékání (zapínače knoflíků, navlékač ponožek, speciální věšáky...)
Na sebeobsluhu
osobní hygiena (sedačky do vany, protiskluzové podložky, antidekubitní podušky, kartáče na umývání s přísavkami, kleštičky na nehty ad.)
Na vzdělávání
držáky na tužky, pera
těžítka, lepicí folie, stojany na knihy
speciálně upravené klávesnice od PC (dotykové, kryty s otvory, upravená myš...)
prizmatické brýle, speciálně připevněná zrcadla ke čtení
speciálně upravené lavice, lehátka, klekátka stolky na postel ad.
násadky a držáky pracovního nářadí
skládací podavače
držáky telefonního sluchátka
škrabky na zeleninu, pracovní deska s hroty
pákové nůžky
krauler (na rozvoj lezení)
Na rozvoj pohybových
rolátor, kozičky, berle, hole - jednobodové, vícebodové
dovedností
pojízdné rámy - s opěrkami, s lavičkou, (na rozvoj chůze)
protismykové nástavce na hole
pomocné schody
podle velikosti a tvaru (pro děti, dospívající a dospělé)
podle způsobu pohonu (kola, trojkolky, mechanické,
Na pracovní činnosti
Vozíky
elektrické)
podle možnosti skladování (skládací a pevné)
podle konstrukce (velká a malá kola,různé doplňky
44
4 Ucelená rehabilitace v praxi 4.1
Cíl diplomové práce, metody
Cílem diplomové práce je analyzovat edukační proces se zaměřením na četnost využívání podpůrných metod, u žáků s kombinovanými vadami. Dílčím cílem je srovnat výsledky sledovaných žáků za období - říjen 2005 až leden 2007. Pro analýzu výsledků sledovaných žáků jsem zvolil 9 posuzovaných oblastí: sebeobsluha – strava, umývání, oblékání, použití WC, jemná motorika, hrubá motorika, expresivní řeč verbální, receptivní řeč a sociální chování.
Výzkumné metody a postupy: metody přímé - pozorování – zjišťování údajů o činnosti žáků a jejich chování - experiment – ověřování vhodných postupů a metod práce s žáky - využití edukačně - hodnotícího profilu žáka
metody nepřímé - rozhovor s rodiči dětí na začátku a konci ověřování
metody dokumentové - studium dokumentace školy – ke zpracování charakteristiky školy - studium zdravotní dokumentace dětí – při zpracování kazuistických studií - studium a analýza výsledků činnosti žáků
Soubor dětí, doba sledování Zpracoval jsem 4 kazuistické studie žáků (různého věku i stupně postižení). Všechny jsou vzdělávány na základě doporučení SPC ve vzdělávacích programech Pomocná škola a Rehabilitační vzdělávací program pomocné školy. Sledování trvalo od 1. 10. 2005 do 30. 2. 2007. Dobu sledování jsem ukončil společným pobytem speciálních pedagogů a rodičů s dětmi v hotelu Rališka na Horní Bečvě za účelem zlepšení spolupráce v oblasti komplexní péče o děti v průběhu celého dne.
45
Cílovou skupinu tvořili 4 žáci: Tab. č. 3: Souhrn sledovaných žáků a jejich charakteristik Jméno
Věk
Ročník
Diagnóza
Mentální úroveň
Filip B.
7 let
1
Dětský autismus (F84.0)
Lehká až středně
Silně ADHD
těžká MR
Soc. chování – typ aktivní
8 let
Petr S.
2
Angiomatosa Struga – Weber Epileptický
Těžká MR
syndrom,
Zraková vada Soc. chování – typ pasivní
Jakub Ď.
10 let
3
Atypický
autismus
(F84.1)
Těžká MR
Adaptabilita – nízkofunkční Těžká zraková vada ve stupni praktické nevidomosti Soc. chování – typ pasivní
Lucie B.
10 let
3
Atypický
autismus
(F84.1)
Těžká MR
Adaptabilita – středněfunkční Těžká sluchová vada – úplná hluchota DMO - spastická diparéza Soc. chování – typ aktivní
4.2
Stručná charakteristika sledovaného zařízení
Analýza edukačního procesu a využití podpůrných metod v Základní škole a mateřské škole Naděje. Od 1.1.1994 dle zákona č. 564/2004 Sb. o státní správě a samosprávě ve školství byla škola zřízena jako příspěvková organizace Speciální základní a mateřská škola pro děti s více vadami Naděje, a to na základě projektu ředitelky školy PaedDr. Anny Jakobové. Společný subjekt se postupně rozšiřoval až do dnešní podoby. Od 1.1.2006 nese škola název "Základní škola a mateřská škola Naděje" (http://www.specskolynadeje.cz).
46
Základní činností všech zaměstnanců školy je respektování psychosomatických zvláštností, potřeb a individuálního vývoje dětí. V současné době zařízení pod názvem Základní škola a mateřská škola Naděje navštěvuje 18 dětí ve speciální mateřské škole a 47 žáků v základní škole. Žáci jsou vzděláváni podle vzdělávacích programů ZŠ – 2 třídy, ZvŠ - 2 třídy, PŠ - 3 třídy. Součástí školy je rehabilitace. Ve škole ordinuje 1× týdně neurolog, ortoped, logoped. Trvalým a náročným úkolem zařízení je vzdělávání žáků s těžkým zdravotním postižením s uplatňováním celostního přístupu v oblasti inhibičního polohování, bazální stimulace a alternativní komunikace jako nejnovějších metod v oblasti speciální pedagogiky.
Všichni sledovaní žáci jsou vzděláváni podle individuálně vzdělávacího programu. Vznik těchto individuálních vzdělávacích programů je
týmovou prací speciálních
pedagogů, psychologů, neurologů a rodičů žáka. Pro samotné plnění úkolů IVP je důležitá kvalitní diagnostika žáka, stanovení současné vývojové úrovně v jednotlivých oblastech osobnosti žáka. To vyžaduje vysokou odbornost pedagogů. K tomu slouží vzdělávací kurzy a odborné semináře, které naši pedagogičtí pracovníci navštěvují. Spolupracujeme s Aplou Brno, IPPP Praha, Speciálně pedagogickými centry v Ostravě i Frýdku-Místku. Materiálně technické zajištění školy se odvíjí od potřeb žáků. Škola je bezbariérová, jednopatrová budova. K přesunům dětí do patra slouží nainstalovaná plošina. Veškeré zařízení tříd je přizpůsobeno předně potřebám žáků jednotlivých tříd. Vybaveny jsou např. relaxačním kuličkovým bazénkem, rehabilitačními míči, polohovacími klíny a vaky, akupresurními míčky, pískovničkou či světelnými válci. Některé třídy jsou vybaveny počítačem s dotekovou obrazovkou, která umožňuje žákům lepší ovládání speciálních počítačových výukových programů, dále pak speciálními senzorickými klávesnicemi, velkoplošnými tlačítky apod. Rehabilitace je vybavena Hubardovou lázní, magnetem, parafínem, laserem, Terapy masterem, stabiflexem, polohovacími klíny, rotopedy apod. Relaxační místnost je vybavena light boxem se specifickými pomůckami. Pro maximální rozvoj žáků využívají pedagogové řadu speciálních metod a forem výuky. Ve třídách s autistickými dětmi se využívají některé prvky z behaviorální terapie protože chování některých žáků, se vyznačuje agresivitou ke svému okolí, sebepoškozováním, afektivními záchvaty, hyperaktivitou, stereotypním chováním a 47
ulpíváním na předmětech. Terapie probíhá v průběhu celého vyučovacího procesu, zaměřujeme se především na nalezení funkčního komunikačního systému, odstraňování úzkostí a stresu. Využíváme strukturované úkoly, procesuální schémata, tranzitní karty atd. Prevence spočívá v přizpůsobení prostředí žákům – samostatné boxy k vyučování, kouty pro individuální výuku aj. Následná práce vyžaduje zapojení a spolupráci všech zúčastněných osob. V tomto případě se jedná o učitele, personál školy i o rodinu. Postupy při nápravě musí být u všech osob podílejících se na výchově stejný, proto aby vymizelo nežádoucí chování. Alternativní a augmentativní komunikace. U žáků s těžkým mentálním, tělesným postižením a u dětí s autismem, je ve většině případů vždy narušena komunikační schopnost. Pro komunikaci s okolím je tedy používána buď částečně rozvinutá verbální řeč, podporovaná znakem do řeči, trojrozměrným předmětem, piktogramem nebo gestem. Pro nekomunikující žáky se snažíme nalézt vhodný alternativní komunikační systém, nebo kombinaci těchto systémů. Bazální stimulaci uplatňujeme u žáků s kombinovanými vadami, především při kombinaci těžkých mentálních postižení s tělesnýmí a se smyslovými vadami. Zaměřujeme se na všechny smyslové podněty. Podporujeme rozvoj všech smyslů různými speciálními pomůckami zrakovými, sluchovými, vibračními atd. Vestibulární podněty žákům poskytujeme na rehabilitačních míčích či v houpací síti. Ta zprostředkovává žákům zažívat nové pocity spojené s vnímáním vlastního těla provázené rytmickým houpáním. Během dopoledních bloků jsou žákům při všech činnostech poskytovány somatické podněty. Synergetická reflexní terapie - přínos této metody: Všeobecné reakce : - celkové zmírnění základního napětí svalstva (tonusu) a u atonických dětí celkové zvýšení tonizace svalstva - zřetelné zlepšení reakcí při Vojtově metodě - zvýšená schopnost koncentrace a vnímání - zvýšené intelektuální a tělesné aktivity, větší samostatnost - zlepšení pohybového vzoru - stabilizace a zlepšení psychického stavu, např. strach, neklid, nespavost, hyperaktivita
48
Lokální reakce : - lepší stabilita páteře - zvýšená kontrola držení hlavy a těla - u hemiparéz, triparéz a kvadruparéz se otvírají ruce, zmírňují se ohybové kontraktury, zlepšují se funkce uchopení a podepření, zlepšuje se jemná motorika a grafomotorika - zmírní se či zmizí myogenní kontraktury, zlepší se pohyblivost navazujících kloubů - částečná či úplná korektura patologického držení páteře - lepší funkce úchopu, opory a natažení rukou - lepší postavení a zatížení nohou
Reakce vztahující se k orgánům : - koordinační systém - vjemové orgány - vegetativní inervace - motorika úst - změny v krevním systému, trávení, v systému dýchacích a močových cest Orofaciální stimulaci neprovádíme u všech žáků, pouze u těch, kteří tuto metodu přijmou a není jim nepříjemná. Někteří žáci jsou totiž v obličejové části hypersenzitivní a dotyky odmítají.
Výchovně-vzdělávací proces ve třídě pomocné školy zajištují dva pedagogičtí pracovníci. Do třídy je vřazeno 5 dětí, 4 chlapci a 1 dívka. Z toho jedno dítě má svého osobního asistenta, který se aktivně účastní výchovně- vzdělávacího procesu, a jehož hlavní náplní práce je zajišťovat u svěřených dětí jejich základní potřeby - krmení, hygiena, cílené polohování, to vše pod odborným vedením speciálních pedagogů. Mezi hlavní úkoly v této třídě patří: - snaha o koordinaci výchovně-vzdělávacího procesu se zdravotní péčí (rehabilitace, neurologie, ortopedie) - respektování psychosomatických zvláštností individuálního vývoje dětí a jejich diagnóz (studium a vedení speciálně pedagogických záznamů - zdravotní dokumentace) - účinné provádění metod bazální stimulace - nezbytnost empatie a bezpodmínečné lásky pro zdravý vývoj dítěte - spolupráce s Pedagogicko psychologickou poradnou a SPC ve Frýdku-Místku, 49
SPC Kpt. Vajdy s Mgr. Hanou Novohradskou a Mgr. Pavlou Olšákovou (krajský koordinátor v oblasti péče o děti s PAS) - koordinace odborné pedagogicko zdravotní péče s výchovným poradcem na škole - rozvoj dětské kreativity, cílené relaxační a stimulační techniky - uplatňování způsobů neverbální komunikace – oční kontakt, respektování osobní zóny dítěte, saturace citových potřeb s následným navázáním fyzického kontaktu, rozvoj smyslů - percepce, bazální stimulace a grafomotoriky, kognitivních funkcí, prostorové orientace - v rámci rehabilitačního vzdělávacího zaměření na sebeobslužné činnosti (schopnost reagovat na elementární i složitější pokyny, zavádění prvků psychomotoriky, cvičení na balančních míčích (sloužících i k psychorelaxaci)
U žáků ve třídě se velmi osvědčuje možnost individuálního přístupu, za podpory mnoha speciálních pomůcek. Práce s dětmi je dále obohacena vhodnými relaxačními technikami v průběhu výchovně vzdělávacího procesu a prvky muzikoterapie. Ve velké míře se využívá ergoterapie, která stimuluje jemnou motoriku a podporuje kreativitu dětí. U dětí DMO se značně využívá výše zmíněné Bazální stimulace, která vychází z neuropsychologického vývoje se zaměřením na prenatální vývoj a na rané dětství. Opírá se o skutečnost, že každá lidská bytost, tedy i jedinec s velmi poškozeným mozkem, má potenciál se rozvíjet, dostává-li se mu nabídky podnětů a stimulů na takové úrovni, ze které je schopen profitovat. V rámci uvolnění svalových dysbalancí v orofaciální oblasti se provádí myofunkční terapie sledující fázi polykání, podporu předřečových stadií – bukofaciální reedukace. Jedním ze základních principů při práci se žáky s PAS je strukturovaná výuka strukturalizace, vizualizace, individuální přístup, TEACCH program, demonstrační metody,
Baby masáže, terapie pevného sevření, užití speciálních PC programů,
relaxačního pobytu ve Snoezeelenu, canisterapie. Pro děti s PAS je nutností správně vytvořený a promyšlený strukturovaný prostor třídy. Proto je učebna rozdělena do několika zón, které jsou od sebe odděleny nábytkem, a ve kterých jsou vykonávány činnosti či nácviky dle předem připraveného, plně vizualizovaného, denního režimu.
50
Stěžejní práce s dětmi se orientuje na zvládnutí sebeobsluhy a sebeobslužných činností, zvládnutí prostorové orientace a spolupráci s vedením rehabilitace a SPC Kpt. Vajdy. Pokoušíme se u dětí probudit jejich pozornost, vůli i paměť. Snažíme se o základní rozvoj komunikačních dovedností za odborné pomoci logopeda i všech dostupných alternativních či augmentativních pomůcek. Usilujeme o maximální míru soběstačnosti a pohybové samostatnosti. Jak jsem již uvedl, velmi důležitým prostředkem ke správnému rozvoji dětí je vhodně vytvořený denní režim, který je strukturován do několika bloků. První blok je převážně vyhrazen ranním rituálům, ve kterých klademe důraz na budování sociálních vazeb mezi dětmi navzájem a mezi dětmi a vyučujícími. Probíhá to většinou tak, že se sesedneme k sobě, zdravíme se slovně i třeba pohlazením, předáváme si zvoneček a někdy zpíváme píseň. V druhém bloku se věnujeme výchově rozumové a smyslové, kde se zaměřujeme na orientaci v čase i prostoru, vnímání tělesného schématu, barev. Dále pak nácviku akademických dovedností, čtení, psaní, počítání. Provádíme speciálně pedagogickými metodami stimulaci zraku, sluchu a hmatu i rozvoj řečových a grafických schopností, logického myšlení a paměti. Součástí třetího bloku je rehabilitační tělesná a hudební a pohybová výchova. Tady se věnujeme aktivnímu polohování v reflexně inhibičních polohách, facilitačním technikám, bazální stimulaci či senzomotorickým a psychomotorickým cvičením. To vše s maximální motivací k co možná největší samostatnosti v pohybu a s podporou nejnovějších kompenzačních pomůcek. V hudební výchově rozvíjíme cit pro rytmus i pohyb a posloucháme relaxační hudbu. V posledním čtvrtém bloku, v rámci pracovní a výtvarné výchovy, opět vedeme naše žáky k samostatnosti v sebeobslužných činnostech, například v jídle, pití i osobní hygieně, samostatnosti v oblékání, anebo při výtvarných činnostech, kde děti pracují s různými druhy materiálů či trhají, stříhají, lepí a malují. Ve škole se pro děti pedagogové snaží vytvořit příjemné a klidné prostředí, ve kterém by byly naplněny jejich základní potřeby a ve kterém se budou cítit bezpečně a jistě. Velmi důležitá je spolupráce s rodiči, kteří jsou v podstatě vnímáni jako partneři. Rodič je pro nás člověk, který nejlépe zná své dítě a s kterým se můžeme radit např. při 51
tvorbě individuálního vzdělávacího plánu. K upevnění a rozvoji vztahů jistě přispívají i školou organizované ozdravné pobyty, kterých se společně účastní děti, rodiče i pedagogové.
4. 3 Kazuistiky sledovaných žáků Pro daný výzkum jsem vybral 4 žáky, kteří se vzdělávají v základní škole Naděje ve vzdělávacím programu pomocná škola a rehabilitačním vzdělávacím programu pomocné školy. Jejich mentální úroveň je v rozmezí střední až těžké mentální retardace. Sledoval jsem jednotlivé oblasti vývoje (jemná a hrubá motorika, sebeobsluha, expresivní a receptivní řeč, sociální chování) a to v období dvou let školní docházky. Výzkum je založen na obsahové analýze dokumentace a na základě speciálně pedagogické diagnostiky.
Kazuistika č. 1 – J. D. 10 let chlapec s diagnozou atypický autismus, těžká MR, těžká zraková vada ve stupni praktické nevidomosti, epilepsie, centrální svalová hypotonie
Rodinná anamnéza Chlapec je bez sourozenců. Je z neůplné rodiny, rodiče jsou rozvedeni (2002). Otec žije jinde s novou přítelkyní, o chlapce nejeví zájem. Na rozvod J. reagoval afektivními rapty se škrábáním, kousáním, křikem a poruchami spánku, v současné době je stav upraven. Oba rodiče jsou zdrávi.Matka pobírá příspěvek na péči o osobu blízkou. Chlapec má průkaz ZTP/P. V současné době žijí s přítelem, který má na J. velmi dobrý vliv. Žijí ve státním bytě hotelového typu, 2 + 0, I. kategorie. Mají zažádáno o přidělení většího bytu.
Osobní anamnéza Chlapec je z 1. neplánovaného těhotenství, do pátého měsíce těhotenství dle matky časté infekty (chřipky, angíny, vysoké teploty). Porod o čtrnáct dní později císařským řezem, dítě bylo kříšeno, kojeno jeden měsíc. Porodní váha 2750 g, délka 50 cm. Do dvou let neklidný, uplakaný. Ve druhém měsíci oční operace, byl v péči SRP v Ostravě. Od tří let navštěvoval speciální MŠ Naděje, po dvou odkladech zahájil ve školním roce 52
2004/2005
na
doporučení
SPC
povinnou
školní
docházku.
Je
vzděláván
v rehabilitačním vzdělávacím programu PŠ ZŠ a MŠ Naděje ve Frýdku-Místku. Je v péči neurologa, dětského psychiatra, psychologa, očního lékaře, logopeda.
Z psychologického a speciálně pedagogického vyšetření 2004 :
Hrubá motorika Chlapec se pohybuje samostatně, chůzí o širší bázi s rukama před tělem. Ve třídě si bezpečně najde své místo u stolu, pracovní místo i své oblíbené „křeslo“ k odpočinku. Zvládá chůzi po schodech nahoru a dolů se střídáním nohou. Zlepšila se celková koordinace pohybů. Samostatně se nají i napije, s mírnou dopomocí se dokáže svléknout a některé části oblečení i obléknout. Zapínání a odepínání se učí, dopomoc je nutná při hygieně.
Jemná motorika Uchopuje předměty do obou rukou, palec v opozici, upřednostňuje levou ruku. Zvládá navlékat předměty na pevný návlek (trn), vkládá válečky do otvoru, malé i velké – zatím vše bez systému, staví komíny z malých i velkých lego kostek, potřeba slovního pobízení či správné motivace. Složí puzlle z geometrických tvarů, prohmatává – zkoumá předměty různých tvarů, materiálů, prohlíží si hmatové knihy i reliéfní obrázky. Grafomotorika nerozvinuta.
Soběstačnost, sebeobsluha Potřebuje dohled a částečnou dopomoc při oblékání i svlékání, vše se slovním doprovodem. Hygienu udržuje, umývání a osušení rukou – s dohledem. Nají se a napije samostatně.
Vědomosti J. zná a řekne své jméno i příjmení a bydliště. Orientuje se na těle – dokáže pojmenovat i ukázat části těla a obličeje. Zčásti rozumí slovním pokynům. Zvedne správně na pokyn levou nebo pravou horní i dolní končetinu. S mírnou nápovědou určí geometrický tvar. Pracuje u svého pracovního stolu, vše metodou strukturovaného učení. K práci je potřeba správné a cílené motivace. Ví k čemu slouží základní předměty denní potřeby, části oblečení. Sluchové vnímání je v pořádku – správně lokalizuje směr zvuku, někdy 53
pojmenuje jeho zdroj. Při nácviku Braillova písma na figurkovém šestibodu nezvládá zasouvat figurky na šestibod v požadovaném pořadí.
Komunikace Při slovní pobídce dokáže pozdravit, poděkovat, poprosit o oblíbenou věc. Mluví v krátkých větách – ne vždy gramaticky správně (ve druhé osobě). Občasné echolálie, opakování z oblíbených pořadů, reklam. V rámci strukturovaného učení používá při střídání činností v denním režimu konkrétních předmětů symbolizujících dané činnosti (poslech hudby – MC kazeta, jídlo – lžíce, práce – kostka, umývání – ručník, aj.). Pracuje s komunikátorem – vyhledává cíleně tlačítka se zvuky oblíbených zvířat (koně, psa), zvuky při pobídce zopakuje. Rád poslouchá písničky, básničky. Při zpěvu se zapojí, umí několik písní, má velmi vyvinutý cit pro rytmus.
Socializace, spolupráce s rodinou Chlapec těžce navazuje kontakt s cizími lidmi, vyžaduje stálé, klidné prostředí, ve kterém se cítí bezpečně a jistě. Při nejistotě se projevuje negativismus – kousání, škrábání, štípání. Spolupráce s maminkou je velmi dobrá.
Současný stav 2006 jsem zhodnotil na základě edukačně – hodnotícího profilu žáka
Jemná motorika •
Navléká kruhy na trn na (průměr 2 cm)
•
Zapichuje kolíky do perforované desky
•
Odšroubuje víko od krabice (lahve)
•
Postaví věž z kostek (6 kostek DUPLO)
•
Šroubuje matičku na šroubek
•
Roztrhne papír
•
Palcem a ukazováčkem uchopí předměty (pinzetový úchop)
54
Grafomotorika •
Čmárá na papír
Hrubá motorika •
Pohybuje se samostatně po rovném terénu
•
Hodí míčem
•
Při chůzi po schodech střídá nohy
•
Přednostně užívá levou ruku
•
Umí chodit po špičkách
Kognice – vědomosti •
Na slovní pokyn ukáže 5 – 10 částí těla
•
Z geometrických tvarů pojmenuje kruh, čtverec, trojúhelník
•
Napočítá do 20 (mechanicky)
•
Spojí a rozpojí kostky z lega
•
Vyjmenuje dny v týdnu (mechanicky)
•
Řekne své jméno i adresu
Imitace •
Napodobí mačkání zvukové hračky
•
Opakuje hlasy zvířat
•
Zopakuje krátké říkadlo
•
Zopakuje krátkou básničku
Řeč – receptivní •
Reaguje na pokyn – zatleskej
•
Reaguje na slovní pokyn „pá, pá“
•
Reaguje na slovní pokyn – dej mi
•
Splní jednoduchý pokyn – pojď sem, sedni si
•
Porozumí větám které obsahují jeden slovní pokyn – zuj si boty, svlékni kalhoty, jdeme ven
•
Splní dvojstupňový pokyn – sedni si a jez
55
Řeč – expresivní •
Echolálie
•
Na požádání produkuje zvuky zvířat
•
Používá fráze ze dvou slov – na otázku chceš napít džusu ? odpoví – „ chceš džus „
•
Odpoví na otázku – jak se jmenuješ?
•
Zná několik říkanek
•
Používá záporné věty ve třetí osobě jednotného čísla (nechceš, nepůjdeš)
•
Zazpívá několik písniček
•
Svou potřebu vyjádří slovním spojením – „ chceš počítač“ apod.
Sociální chování •
Reaguje na sociální kontakt – úsměv, sedne si na klín
•
Má rád dotyky známé osoby
•
Přijímá fyzický kontakt – nechá se utěšit známou osobou
•
Raduje se ze společné činnosti – vyprávění pohádek, říkadel
•
Obejme známou osobu
•
Reaguje na verbální pozdrav – popřipomenutí dospělého
Sebeobsluha •
Jí z vlastního talíře
•
Během jídla sedí u stolu
•
Stáhne si a natáhne svetr když ho má z poloviny na hlavě
•
Rukama si zuje a obuje boty
•
Svlékne a oblékne kalhoty s pomocí
•
Rozepne a zapne zip s pomocí
•
Dá ruce pod tekoucí vodu – napodobuje mytí rukou i úst
•
Utře si ruce i pusu ručníkem - naznačuje
•
Používá WC, nutná kontrola
56
Kazuistika č. 2 – L. B. 10 let
Dívka s diagnozou DMO – kvadruspastická forma, těžká MR, atypický autismus, sluchová vada ve stupni úplné hluchoty
Rodinná anamnéza Dívka nemá sourozence. Rodiče jsou rozvedeni od roku 2001, po šesti letech manželství. Dítě je v péči matky. Žije s dcerou sama v bytě 3+1, I. kategorie, s výchovou vypomáhá babička. Matka narozena v roce 1975, vzdělání SOU, pobírá příspěvek na péči o osobu blízkou. Je zdravá. Otec narozen v roce 1973, vzdělání SPŠ, abusus alkoholu – bez terapie. Kontakt s dcerou neudržuje, výživné platí exekučně. Otec otce zemřel v 54 letech na leukémii. Lucie má průkaz ZTP/P.
Osobní anamnéza Dívka je z prvního, chtěného rizikového těhotenství. V sedmém měsíci měla maminka lehčí respirační infekt, nebyla hospitalizována. Porod proběhl v termínu císařským řezem. Porodní hmotnost 3000g, délka 47 cm. Po narození kříšena, převezena na NJIP, kde pro anpoické pauzy byla na pět dní napojena na UPV, patnáct dní v inkubátoru. Kojena šest týdnů, přikrmována. Sedla si v 18. – 24. měsíci, nemluví, začala chodit v pěti letech, chůze nejistá (DMO-kvadruspastická forma). Od tří měsíců pravidelná rehabilitace – reflexní Vojtova terapie. Od tří let navštěvovala speciální MŠ Naděje, po dvou odkladech školní docházky v tomto školním roce nastoupila povinnou školní docházku. Je vzdělávána podle rehabilitačního vzdělávacího programu pomocné školy. Děvče je v péči neurologa, ORL, rehabilitačního lékaře, očního lékaře, logopeda, psychologa, psychiatra. Dále je v evidenci SPC pro PAS v Ostravě.
Z psychologického a speciálně pedagogického vyšetření 2004 :
Hrubá motorika Chůze je samostatná, ale velmi nejistá, používá Bekerovy dlahy. Po aplikaci těchto dlah se pohybové schopnosti velmi zlepšily. Po schodech se pohybuje s pomocí. Celková koordinace pohybu je narušená, nejistá. Sed na židli je samostatný. Je motoricky neobratná, někdy ztrácí rovnováhu a padá, proto je nutný stálý dohled (osobní asistent). Výrazné pohybové stereopie. Jí a pije samostatně. 57
Jemná motorika Uchopuje předměty do obou rukou, upřednostňuje levou ruku. Zvládá navlékat předměty (kroužky, korálky) na pevný návlek (trn), vkládá válečky do otvoru dle barev, třídí předměty podle tvaru, velikosti, materiálu, staví komíny z malých i velkých lego kostek.
Skládá
dřevěné
puzlle,
pracuje s
geometrickými
tvary,
zkoumá
předměty různých tvarů, materiálů, prohlíží si knihy s obrázky. Uchopí speciální pastel – kresba na úrovni čmárání.
Soběstačnost a sebeobsluha Jí samostatně, pouze u některých jídel je nutná
dopomoc druhé osoby. Pije ze
speciálního hrníčku se zatíženým dnem a dvěma uchy. Děvče je pravidelně vysazováno na WC, se střídavými úspěchy. Nadále pokračuje upevňování stereotypu v umývání a osušování rukou. Na pracovní desce dokáže zapnout i rozepnout zip. Sama se neoblékne ani nesvlékne.
Vědomosti Přiřazuje půlené obrázky, předmět – předmět, obrázek – předmět, obrázek – obrázek (fotografie, piktogram i v různých kombinacích). Třídí předměty podle tvaru, barvy, velikosti. Pracuje u svého pracovního stolu, vše metodou strukturovaného učení. K práci se využívá cílené motivace. Ví k čemu slouží základní předměty denní potřeby, části oblečení.
Komunikace Lucka verbálně nekomunikuje, nelibost dává na vědomí křikem, sebepoškozováním (kouše se do dlaně, tluče hlavou o zem). Vzhledem k diagnoze (atypický autismus) používá v rámci strukturovaného učení alternativní způsob komunikace s vizuální podporou, a to lineární obrázky s nápisem přiměřené vývojové úrovni. Tyto piktogramy jsou součástí denního režimu.
Socializace, spolupráce s rodinou Děvče samo nenavazuje kontakt s lidmi, pouze v případě potřeby přítomnou osobu přivede za ruku na místo, kam potřebuje. Vyžaduje stálé, klidné prostředí, kde má svou jistou míru předvídatelnosti. Při nejistotě se projevuje negativismus – sebeagrese (kousání, tlučení hlavou o zem). Spolupráce s maminkou je velmi dobrá. 58
Současný stav 2006 jsem zhodnotil na základě edukačně – hodnotícího profilu žáka
Jemná motorika •
Navléká kruhy na trn na (průměr 2 cm)
•
Zapichuje kolíky do perforované desky
•
Postaví věž z kostek (6 kostek DUPLO)
•
Roztrhne papír
•
Palcem a ukazováčkem uchopí předměty
•
Listuje v knize, obrací více listů najednou
•
Geometrické tvary dává do shodných otvorů
Grafomotorika •
Čmárá na papír
•
Čmárá prstovými barvami
•
Uchopí štětec a čmárá
Hrubá motorika •
Pohybuje se samostatně po rovném terénu
•
Jde cíleně k předmětu a zvedne ho
•
S dopomocí chodí po schodech, nestřídá nohy
•
Přednostně užívá levou ruku
•
Přenese předmět z místa na místo
•
S dopomocí jezdí na tříkolce
Kognice – vědomosti •
Přiřadí k sobě stejné předměty
•
Přiřadí předměty k obrázkům
•
Vkládá geometrické tvary do shodných otvorů
•
Spojí a rozpojí kostky z lega
•
Přiřadí k sobě stejné barvy
•
Složí obrázek - foto maminky ze tří kusů
•
Přiřadí geometrický tvar k shodnému obrázku 59
•
Skládá barevné kostky – najde správnou stranu
Komunikace •
Vokalizuje
•
Jednu slabiku žvatlá řetězově – „b – b“
•
Svou potřebu vyjádří tím, že dospělého dotlačí na místo, kde potřebuje
•
Reaguje na známé piktogramy z DR
Sociální chování •
Reaguje na příchod maminky do třídy
•
Tahá dospělého aby dostala co chce
•
Krátkou dobu se zúčastní hry s dospělým (kutálení míče, houpání na míči - houpačce
•
Občas sleduje ostatní děti při hře
Sebeobsluha •
Jí z vlastního talíře
•
Sama pije z hrnku
•
Během jídla sedí u stolu
•
Dle procesuálního schem. si chystá předměty ke stolování – s dopomocí
•
Neprotestuje při oblékání
•
Neprojevuje odpor při umývání
•
Dá ruce pod tekoucí vodu a napodobuje umývání
•
Je vysazována na WC, po chvíli projevy negativismu – používá pleny
60
Kazuistika č. 3 – F. B. 10 let Chlapec s diagnózou Dětský artismus, silně ADHD, fatická porucha, lehká až středně těžká MR
Rodinná anamnéza Chlapec je z 2. těhotenství, otec B. narozen v roce 1966 je zdráv. SPŠ strojní, pracuje v autoservisu jako automechanik. Matka K. narozena v roce 1970 je zdravá. SEŠ - obor administrativa, pracuje v Nemocnici ve F – M jako mzdová účetní. Mají starší Adélu, nar. 1993, navštěvuje 8.třídu ZŠ. Je zdravá, učí se velmi dobře (samé jedničky). Jedná se o úplnou čtyřčlennou rodinu, obývají státní byt, velikosti 2+1, I. byt. kat. Manželství harmonické.
Osobní anamnéza Chlapec z 2. těhotenství se bez potíží narodil o 2 dny dřív. Rychlý porod, křičel hned, kříšen nebyl. PV 3050gr, PM 52 cm. Jako kojenec byl velmi neklidný, v noci se probouzel co hodinu, chodit začal v 10-ti měsících věku, seděl v 7 měsících. Kojen byl 4 měsíce, první slovíčka vyslovil ve 2 letech, pak přestal, hygienu udržuje od 2 ,5 let. Jí samostatně, je pravák, v jídle vybíravý. Užíval léky na spaní, nyní bere homeopatika. Je v péči psychiatra. Autismus byl potvrzen v říjnu 2003 na Dětské klinice v Brně. Do dvou let byl s matkou doma, od září 2002 do dubna 2003 navštěvoval běžnou MŠ, kde měl problémy. Poté začal navštěvovat ZŠ a MŠ Naděje. Rodiče jsou zde spokojeni. Od září 2006 pokračuje tamtéž, vzděláván podle vzdělávacího programu pomocná škola. Má tendence jednat destruktivně, je velmi neklidný. SPC doporučuje pedagogického asistenta.
Z psychologického a speciálně pedagogického vyšetření 2004 :
Hrubá motorika Povaha chůze samostatná, po schodech chodí sám, střídá nohy. Koordinace pohybů je dobrá-je hyperaktivní, rád překonává překážky, rád se houpe na židli či na židli klečí. Ale na pokyn SEDNI SI, chvíli vydrží sedět. Napodobí pohyby dospělého s pomocí, snaží se. Pohybová stereotypie se během vyšetření neprojevila, je stále v pohybu. Nemá 61
rád fyzický kontakt, uhne při pohlazení. Poznámky: Potřebuje názor a strukturu i v pohybové aktivitě, ve chvilce vyleze na parapet okna.
Jemná motorika Navléká na kolík, šňůru, na pokyn vše uklidí na dané místo. Při vyšetření plnil rychle jeden úkol za druhým, jakmile příprava chvíli trvala, hned se postavil a utekl. Staví komín z 8 kostek a více, koordinace oko-ruka je výborná, úchop prstový, až po upozornění správně uchopil silnou pastelku . Obratný ve stavění i podle předlohy ( názoru), činnosti náročné na přesnost zvládá jen s pomocí názoru, musí vědět, co má dělat a pak pracuje samostatně ( zasunuje, přiřazuje, třídí). Grafomotorika, kresba: dle učitele zvládne vodorovnou čáru a kruh s názorem ( od bodu k bodu, vystřižená šablona). Schopnost grafomotorické nápodoby špatná, linie přímá, omalovánku začmáral všemi barvami bez rozmyslu. Motorika na úrovni 3 let, možnosti dalšího růstu schopností a dovedností. Latera1ita-pravák. Poznámky: Pevná židle s opěrkou na ruce, na které by se nemohl houpat a rychle z ní vstát.
Verbá1ní projev Není schopen verbálně komunikovat, někdy vydá ze sebe nesrozumitelný zvuk. Náhradní komunikační systém-pomocí černobílých piktogramu, v denním a pracovním režimu se velmi dobře orientuje, musí mít vyplněnu každou volnou minutu, aby se neprojevila hyperaktivita. Zatím musí stále kontrolovat a dohlížet dospělý, zda činnost dle režimu skutečně splnil. Během pobytu v zařízení se výrazně zklidnil. Neumí naznačit, co chce,sám si vybírá ve volné chvíli hračky. Na pokyn dospělého reaguje, když mu rozumí, tak ho splní. Poznámky: Zavést komunikační sešit u hraček, hračky schovat, aby byl nucen ukázat v sešitě.
62
Rozumové schopnosti Roztřídí číslice, přiřadí k číslicím počet, roztřídí geometrické tvary a písmena, ale na pokyn už daný tvar či číslici či písmeno nepodá. Jednoduché úsudkové příklady řeší rád, má rád vkládání a přiřazování do dvojic. Barvy přiřadil a na pokyn podával dané barvy. Orientace je dobrá, rozliší zvířata -třídění dle návodu. Myšlení konkrétní, myšlení rychlé, pracuje rychle např. bez problému přiřadil předmět+obrázek (piktogram) a na požádání uklidil daný předmět. Dle učitelky je schopen přiřadit nápisy slov. Poznámky: Nutno střídat činnosti oblíbené a méně oblíbené.
Vnímání Sluch normální, zrak normální, oční kontakt je schopen navázat jen na pár vteřin, sleduje vše kolem sebe. Dle grafu vývojové škály úroveň 3-4 let, šedé pole ukazuje možnosti dalšího rozvoje vědomostí a dovedností. Poznámky: Na jméno reaguje krátkým očním kontaktem.
Pozornost Krátkodobá, stále pozoruje vše kolem sebe, odbíhá, ale je schopen se soustředit a splnitt daný úkol, ale musí vědět, co má dělat. Chlapec je lehce unavitelný. Poznámky: Na učení samostatná malá místnost bez hraček a vedlejších rušivých aktivit.
Sebeobsluha Samostatný při jídle, pití a oblékání, je schopen dle názoru si připravit potřeby k jídlu. Velmi rád jí suchý rohlík či chleba, ve chvilce vezme rohlík sousedovi. Některá jídla odmítá, maso a příloha musí být zvlášť. Doma jí rád hranolky a řízek. Hygienu zachovává sám pomocí piktogramu, ale je nutno ho zkontrolovat, jestli někam nevylezl. Poznámky: Je samostatný, ale je nutný dohled dospělého-je hyperaktivní, nebezpečí úrazu. Na ukládání oblečení vytvořit schéma=názor ve skříňce, vést k samostatnosti, je schopen si uklidit.
Charakteristické vlastnosti chování •
sociálně málo adaptabilní
•
vážné, bez úsměvu během celého vyšetření 63
•
dítě impulsivně dráždivé, výbušné
•
snaživé při práci- musí vědět, co po něm chceme : neubližuje dětem
•
reakce na pochvaly(motivaci-sladkost)
•
reakce na cizího člověka-utíká, více neklidný
Sociální interakce Narušená, chlapec je schopen přizpůsobit své chování sociálnímu kontextu pomocí dospělého-asistent pedagoga; nerozumí sociálním signálům, kvalita komunikace narušená. Chlapec používá denní režim který je tvořen piktogramy. Vhodnou motivací je odměna formou zajímavé činnosti, sladkosti.
Současný stav 2006 jsem zhodnotil na základě edukačně – hodnotícího profilu žáka
Jemná motorika •
spojuje díly různých stavebnic . navléká korálky na šňůru
•
provléká tkaničky otvory
•
šroubuje
•
našroubuje víčko na láhev
•
zasouvá kolíky do otvorů
•
stříhá papír po rovné čáře
•
spojuje několik dílů stavebnic podle předlohy - LEGO, PANELA ... ..
Grafomotorika •
nesprávný úchop tužky
•
lateralita - pravák
•
čmárá, napodobuje kresbu kruhu
•
spojuje body ve vertikální a horizontální línii . maluje štětcem
•
snaží se vybarvit ohraničený tvar
Hrubá motorika •
chůze samostatná 64
•
pohybově obratný
•
zdolává jednoduché překážkové dráhy . vyleze na žebřík
•
koulí a hází míč
Kognice - vědomosti •
rozlišuje a přiřazuje barvy, tvary velikosti
•
skládá obrázky z částí, puzzle,
•
přiřazuje písmena, nápisy, číslice, počet teček
•
přiřazováním rozliší obrázky rozdílné v malých detailech . třídí podobné předměty pod piktogram (auta, kostky..)
•
nápodobou postaví stavbu z kostek
•
spojuje části stavebnic podle algoritmu
•
třídit skupiny podobných předmětů
•
doplňuje řadu podle daného vzorce
•
skládat obrázkové kostky (12)
•
ukazuje některé pojmenované části těla
•
práce na PC - pasívní sledování, přiřazování
•
přiřadí geometrický tvar ke stejnému obrázku
Komunikace Imitace •
Napodobí mačkání zvukové hračky
Řeč – receptivní •
Reaguje na pokyn – zatleskej
•
Reaguje na slovní pokyn „Ahoj“
•
Reaguje na slovní pokyn – dej mi
•
Splní jednoduchý pokyn – pojď sem, sedni si, ….
•
Porozumí větám které obsahují i více slovní pokyn – zuj si boty, svlékni kalhoty, jdeme ven, …
•
Splní dvojstupňový pokyn – sedni si a jez
•
nekomunikuje verbálně
•
naváže oční kontakt na výzvu 65
•
zápor vyjádří gestem
•
Ukáže a podá známé předměty i obrázky
Sebeobsluha •
jí lžíci samostatně
•
chystá předměty ke stolování
•
po jídle nádobí samostatně uklízí na určené místo
•
pod dohledem si nalije sám pití do hrníčku
•
odšroubuje a zašroubuje PET láhev
•
samostatně se svléká a obléká
•
chodí sám na WC, umyje se, utře, potřebuje mírný dohled . samostatně ukládá věci na určené místo
Sociální chování •
při všech činnostech projevy psychomotorického neklidu
•
na vyzvání naváže oční kontakt
•
zapojuje se do společné činnosti s ostatními
•
na vyzvání se přivítá, rozloučí s dospělými, pohladí spolužáky . hraje jednoduché hry s dospělým (pexeso, domino..), respektuj . umí počkat, až na něj přijde řada
Kazuistika č. 4 – P. S. 8 let Chlapec s
diagnózou Sturge Weber
sy, glaukom,
astigmatismus
hypermetropicus,
hypermetropia, amblyopia, sekundární epileptický syndrom, těžká mentální retardace.
Rodinná anamnéza Chlapec je z 2. těhotenství, otec J. narozen v roce 1973 je zdráv. Matka B. narozena v roce 1975 je zdravá, vyučená. Pracuje na zemědělském statku jako ošetřovatelka dobytka. Rodiče spolu nežijí. V současnosti matka žije s přítelem. Chlapec má dva sourozence – sestry. Starší M. narozená 1995 navštěvuje ZŠ, mladší K. narozená v roce 2003, navštěvuje MŠ. Obě jsou zdrávy. Osobní anamnéza Chlapec je
z 2. těhotenství, porod proběhl v termínu, císařským řezem, byl umístěn v
66
inkubátoru. PH 3500g, PM 55cm. Chlapec prodělal operaci ucha, je v péči pediatra, neurologa, očního lékaře, logopeda. Od 5 let navštěvoval MŠ Naděje ve Frýdku-Místku. V současné době je žákem 2. třídy ZŠ a MŠ Naděje a je vzděláván podle rehabilitačního vzdělávacího programu pomocné školy. P. má
moc rád hudbu, poslouchá rádio (vydrží u něj delší dobu), líbí se mu zvukové hračky, obrázkové knihy. Vyhraje si s auty, traktory, apod. Má rád zvířata - pozná je, ukáže je na obrázcích. Nemluví, pokud něco potřebuje, ukáže si na to. Pravidelnou logopedickou péči má zajištěnou ve škole.
Z psychologického a speciálně pedagogického vyšetření 2004 :
Hrubá motorika Povaha chůze je samostatná, ale méně obratná. Při chůzi ze schodů a do schodů střídá nohy, přidržuje se. Menší míč nechytí, ani jej aktuálně neháže, podává jej. Zlepšila se celková koordinace pohybů. Samostatně se nají i napije, s mírnou dopomocí se dokáže svléknout a některé části oblečení i obléknout. Zapínání a odepínání se učí, dopomoc je nutná při hygieně.
Jemná motorika Kresba je na úrovni čárání (naznačuje klubíčko), svislé a vodorovné čáry zatím nenapodobí. Tužku bere do pravé ruky, není upevněn správný úchop. Peletky vkládá do skleničky, uchopuje je dlaní a více prsty; přesype je z jedné skleničky do druhé. S ukazováním zasune kolíčky do perforované desky. Korálky vloží do tuby s mírnou dopomocí; více užívá pravou ruku (levou si většinou nepomáhá).
Komunikace Spontánně se P. řečově neprojevuje. Zvládá napodobení zvuků zvířat a některých dopravních prostředků (napodobení houkání při pohybu vláčku, apod.). Rozumí jednoduchým instrukcím. Podívá se na svůj obraz v zrcadle, usměje se. V knížce listuje po více stránkách, se zájmem si prohlíží obrázky. Ukáže téměř všechny požadované obrázky. Smyslová výchova Se zaujetím sleduje pohybující se osoby i předměty. Velmi jej zaujaly pohybující se 67
bublinky z bublifuku (chytá je, šlape na ně), sám však foukat neumí. Intenzivně fixuje zrak na lesklý předmět v různých směrech. Pozoruje svůj obraz v zrcadle, usmívá se, mává na sebe. Při manipulaci s předměty upřednostňuje pravou ruku, po celou dobu manipulace předmět sleduje. Na pokyn správně ukládá předměty do nádoby. Třídění prvků podle obsahu (hrušky, jablka, banány) zvládá, přiřazování barevných kuliček do příslušného barevného kelímku se nedaří. Třídění obrázků dle obsahu se nepovedlo, s obrázky si hraje a skládá vedle sebe. V oblasti vizuomotorické koordinace napodobí jednoduchý pohyb dle dospělého (ruce nahoru, dolů...), složitější pohyb nenapodobí (místo dřepu si klekne). Pěkně navléká na trn jednotlivá dřevěná barevná kolečka. O navlékání velkých korálků na bužírku nejeví zájem. Staví komín ze sedmi kostek. Přikládá na nakreslené obrázky na dřevěné desce odpovídající tvary, ale nepřesně je umisťuje. Tvary zvířátek do příslušných otvorů na desce neumístí. Dané zvířátko mezi ostatními však dokázal lehce vyhledat a ozvučit zmáčknutím příslušného obrázku na straně desky. Tužku drží nesprávným úchopem v pravé ruce, dle nápodoby zvládá "klubíčko" a "zobání ptáčkům". Dokáže se orientovat v místnosti (dojít ke dveřím, k umyvadlu). Pojmy nahoru, dolů nechápe. Adekvátně reaguje na své jméno, otáčí se za zvukem, napodobuje zvuky domácích zvířat. Petra zaujala zvuková koule, kterou dokázal sám vhozením míčku ozvučit. Dále jeho pozornost upoutal" déšť", se kterým sám správně manipuloval. Samostatně bubnuje paličkou na bubínek, ke zpěvu se nepřidá. Vibrační hračky také sám uvede do chodu. Rozumová výchova Ukazuje základní části těla na své osobě, přikládání jednotlivých částí obličeje na látkový vzor se nedaří. U předmětů denní potřeby správně ukazuje jejich využití (čepice na hlavu, bota na nohu, lžíce na jídlo...). Na požádání vyhledá ve skupině zvířat kočku, psa, koně, krávu, prase. Rozumové schopnosti j sou aktuálně rozloženy v pásmu těžké mentální retardace.
Sebeobsluha Sám se nají lžící. Obleče a obuje se s pomocí, dokáže si svléknout některé části oblečení. Hygienu udržuje, na záchod si sám zajde, přes noc nosí pleny
68
Současný stav 2006 jsem zhodnotil na základě edukačně – hodnotícího profilu žáka Jemná motorika •
Sejme snadno sundatelný poklop
•
Zmačká měkký papír do kuličky
•
Roztrhne papír
•
Palcem a ukazováčkem uchopí předměty (pinzetový úchop)
•
Listuje v knize, otáčí více listů najednou
•
Navléká kruhy na trn na (průměr 2 cm)
Grafomotorika •
Čmárá na papír
Hrubá motorika •
Pohybuje se samostatně po rovném terénu
•
Hodí míčem
•
Při chůzi po schodech střídá nohy
•
Vyleze na židli
•
Slabě kopne do míče
•
Přednostně užívá pravou ruku
•
Umí běhat
•
Jezdí na odrážedle
Kognice – vědomosti •
Roztřídí dvě základní barvy s pomocí (modrá, červená)
•
Geometrické tvary vloží do shodných otvorů s pomocí (■ ▲ ● ▬)
•
Páruje obrázky s pomocí
Imitace •
Napodobí mačkání zvukové hračky
•
Záměrně napodobuje zvuky které je schopen vydávat
•
Opakuje hlasy známých zvířat
•
Usměje se jako odpověď na úsměv
69
Řeč – receptivní •
Reaguje na pokyn – zatleskej
•
Reaguje na slovní pokyn „pá, pá“
•
Reaguje na slovní pokyn – dej mi
•
Splní jednoduchý pokyn – pojď sem, sedni si (doprovázený gesty)
•
Porozumí větám které obsahují jeden jednoducý slovní pokyn – zuj si boty, jdeme ven
•
Splní dvojstupňový pokyn – sedni si a jez
Řeč – expresivní •
Občas produkuje zvuky zvířat
•
Ukáže na známé obrázky zvířat (kráva, pes, slepice)
•
Vokalizuje slabiky – „ba, ba – ne, ne, ma, ma“ – bez sociálně komunikačního významu
Sociální chování •
Reaguje na sociální kontakt – úsměv, sedne si na klín
•
Vůči mamince pozitivní sociální reakce (radost)
•
Přijímá fyzický kontakt – nechá se utěšit známou osobou
•
Projevuje zájem o ostatní děti, zatím s nimi nespolupracuje
•
Obejme známou osobu
•
Zůčastní se kontaktu s dospělým, který vyžaduje vzájemnou aktivitu 2 – 3 minuty (čtení, prohlížení knížky)
Sebeobsluha •
Jí z vlastního talíře
•
Během jídla sedí u stolu
•
Dá ruce pod tekoucí vodu – napodobuje mytí rukou i úst
•
Utře si ruce i pusu ručníkem s pomocí
•
Nosí pleny, na potřebu neupozorní
•
Při pravidelném vysazování na WC, potřebu vykoná
70
4.4
Analýza šetření, závěry a doporučení
Graf č. 1.
72 60 48 36 24 12 0
1.1.2005 1.1.2007
se be ob slu ha -s t se be rav ob a slu se ha be -o b ob lék slu án ha í -p o už í vá se ní be WC ob slu ha -u m ýv án jem í ná mo tor ika hr u bá mo tor ika ex p r. řeč ve rb . rec ep tiv ní řeč so c. ch ov án í
mentální úroveň v měsících
Graf č. 1: grafické znázornění vývoje J. D.
Graf č. 1. ukazuje posun ve vývoji chlapce J.D. Z výsledků je zřejmý posun ve všech sledovaných oblastech, zejména v oblasti expresivní řeči, sebeobsluhy v umývání, stravování, používání WC, hrubé motorice a to až o 9 měsíců.
Graf č. 2.
48 36 24 12
1.1.2005
0
1.1.2007
se be ob slu ha -s t se be rav ob a slu se ha be -o b ob lék slu án ha í -p o už í vá se ní be WC ob slu ha -u m ýv án jem í ná mo tor ika hr u bá mo tor ika ex p r. řeč ve rb . rec ep tiv ní řeč so c. ch ov án í
mentální úroveň v měsících
Graf č. 2: grafické znázornění vývoje L. B.
71
Graf č. 2 nám zaznamenává velmi výrazný posun žákyně L.B. v oblasti jemné motoriky a to o 21 měsíců. V ostatních oblastech je posun menší, pohybuje se od 1 do 6 měsíců. V receptivní řeči není vzhledem k postižení posun žádný.
Graf č. 3.
84 72 60 48 36 24 12 0
1.1.2005 1.1.2007
se be ob slu ha -s t se be rav ob a slu se ha be -o b ob lék slu án ha í -p o už í vá se ní be WC ob slu ha -u m ýv án jem í ná mo tor ika hr u bá mo tor ika ex p r. řeč ve rb . rec ep tiv ní řeč so c. ch ov án í
mentální úroveň v měsících
Graf č. 3: grafické znázornění vývoje F. B.
V grafu č. 3 sledujeme u žáka F.B. pouze minimální posun ve sledovaných oblastech. Ten se pohybuje od 1 do 8 měsíců, v oblasti sebeobsluhy v oblékání je posun větší a to o 11 měsíců. I přes velké úsilí se v receptivní řeči F.B. nic nezměnilo.
72
Graf č. 4.
48 36 24 12
1.1.2005
0
1.1.2007
se be ob slu ha se -st be rav ob a slu ha ob se be lék ob án slu í ha -p o se už be í vá ob .. slu ha -u m ýv án jem í ná mo tor ika hru bá mo tor ika ex p r. řeč ve rb . rec ep tiv ní řeč so c. ch ov án í
mentální úroveň v měsících
Graf č. 4: grafické znázornění vývoje P. S.
V grafu č. 4. je zřetelný posun ve všech oblastech, nejvíce však v sebeobsluze – používání WC o 9 měsíců a hrubé motorice o 10 měsíců. V ostatních sloupcích sledujeme posun od 1 do 5 měsíců.
Ze všech grafů je zřejmé, že ani v jedné ze sledovaných oblastí nedošlo k regresu již získaných dovedností a schopností. U všech sledovaných žáků je zřetelný menší nebo větší posun v získaných schopnostech. Pouze ve dvou případech ve sledovaném sloupci – receptivní řeč, nedošlo vzhledem k postižení k žádnému posunu. Z uvedených skutečností se potvrzuje, že edukace a komplexní rehabilitace má u takto těžce postižených velmi pozitivní vliv na celkový rozvoj.
Děti s různými druhy postižení mají často vlivem svého handicapu omezený přísun podnětů z okolí, nedostatek vlastních zkušeností, které se projevují ve snížené aktivitě dítěte. Dochází ke zpomalení rozvoje poznávacích procesů, rozvoj běžných dovedností a návyků je omezen. Na základě speciálně pedagogické diagnostiky a analýzy výsledků šetření jsem zjistil, že při zajištění komplexní péče u dětí s různým typem postižení, v moderním pojetí komplexní rehabilitační péče, tzn. součinností pedagogů, lékařů, rehabilitačních pracovníků a rodičů, došlo u všech sledovaných dětí ke zlepšení ve všech sledovaných oblastech, a tím k celkovému rozvoji dovedností, smyslového
73
vnímání, rozumových schopností, komunikačních a sociálních dovedností. Výsledkem je celkové zlepšení kvality života dětí. Pro dobré fungování ucelené rehabilitace je nutná návaznost a prolínání jejich jednotlivých složek a vzájemná spolupráce těch, kteří s dítětem pracují. V praxi se často setkávám s pedagogy, kteří věnují velké úsilí přípravě vyučování, motivaci, volbě těch nejlepších pomůcek, ale zapomínají, že základem úspěchu práce s dětmi s poruchou hybnosti, dětmi s autismem či různými kombinovanými vadami je týmová spolupráce všech odborníků. Mám na mysli velmi úzkou spolupráci speciálních pedagogů, pracujících s dětmi s rozličnými typy postižení, a rehabilitačními pracovníky, fyzioterapeuty, lékaři, pracovníky SPC a rodiči. S jistotou můžeme také potvrdit, že podpůrné metody, které byly vyjmenovány a realizovány, jsou pro práci s postiženými žáky velmi důležité a velkou mírou se podílejí na jejich celkovém rozvoji. Zdůrazňuji také potřebu velmi kvalitně a kvalifikovaně vybírat a jistě i používat nejrůznější typy kompenzačních pomůcek. V třídách pomocné školy a rehabilitačních třídách je velmi důležité pro správný rozvoj dětí vhodně vytvořit denní režim, a strukturovat ho do několika bloků. První blok můžeme například vyhradit ranním rituálům, ve kterých klademe důraz na budování sociálních vazeb mezi dětmi navzájem a mezi dětmi a vyučujícími. Druhý blok můžeme zaměřit na rozumovou a smyslovou výchovu, kde se zaměřujeme na orientaci v čase i prostoru, vnímání tělesného schématu, barev. Dále pak nácviku akademických dovedností, čtení, psaní, počítání. Můžeme speciálně pedagogickými metodami provádět stimulaci zraku, sluchu a hmatu i rozvoj řečových a grafických schopností, logického myšlení a paměti. Ve třetím bloku může probíhat rehabilitační tělesná a hudební a pohybová výchova. Tady se věnujeme aktivnímu polohování v reflexně inhibičních polohách, facilitačním technikám, bazální stimulaci či senzomotorickým a psychomotorickým
cvičením.
To
vše
s maximální
motivací
k co
možná
největší samostatnosti v pohybu a s podporou nejnovějších kompenzačních pomůcek. V hudební výchově můžeme rozvíjet cit pro rytmus i pohyb, poslouchat relaxační hudbu. Čtvrtý blok se může zaměřit na pracovní a výtvarou výchovu, kde opět vedeme žáky k co největší samostatnosti v sebeobslužných činnostech, například v jídle, pití i osobní hygieně, samostatnosti v oblékání, anebo při výtvarných činnostech, kde děti pracují s různými druhy materiálů či trhají, stříhají, lepí a malují. Každá nová činnost by měla začínat vždy nejjednoduššími prvky, které postupně přecházejí ve složitější, zvyšuje se
74
jejich náročnost. Pro rychlejší osvojování, navození pohody a radosti z jakékoliv činnosti je vhodné používat nejrůznější motivační prvky. Nejdůležitější součástí týmu, který pečuje o děti, jsou rodiče. Dobu sledování a výzkumu jsem ukončil společným pobytem dětí, rodičů a pedagogů. Cílem pobytu bylo sjednotit péči o děti v průběhu celého dne. Pobyt byl velmi důležitý pro navázání bližších kontaktů, důvěry mezi rodiči a učiteli, rodiči navzájem. Předali jsme si informace ze všech oblastech péče o děti. Pobyt byl povzbuzením k novým aktivitám tam, kde se zdálo, že se nedá už nic zlepšit. Sladili jsme představy o možnostech rodiny. Pobyt byl velkým přínosem i pro nás pedagogy. Poznali jsme, co znamená pečovat o postižené dítě 24 hodin denně. Uvědomili jsme si, že naše požadavky a představy v péči o dítě někdy narážejí na zajištění běžného chodu rodiny. V dnešní době je široká nabídka metod a terapií, úkolem odborníků a speciálních pedagogů je vybrat a poradit rodičům ty, které jsou nejdůležitější. Je potřeba nastavit program stimulací dle individuálních potřeb dítěte a možností rodiny. Jedině kvalitně fungující rodina může zajistit péči o dítě s postižením.
75
Závěr Přístup společnosti, legislativa i systém výchovy a vzdělávání jedinců s více vadami se u nás od roku 1989 podstatně změnil. Se stále se zlepšující speciálněpedagogickou diagnostikou, zlepšujícími se podmínkami ve vzdělávacích zařízeních a zvyšující se kvalifikovaností speciálních pedagogů se prokazatelně dosahuje lepších výsledků ve vzdělávání takto postižených dětí, a tím jistě dochází ke zkvalitnění prožívání jejich života. Je proto naší povinností zajistit těmto dětem cílenou a dobře promyšlenou speciálně pedagogickou péči, která povede k rozvoji jejich schopností a dovedností ve všech oblastech. Tématem diplomové práce byla ucelená rehabilitace jedinců s více vadami. Cílem diplomové práce bylo zhodnotit vývoj u jednotlivých žáků na základě edukačního profilu žáka v období od ledna 2005 do ledna 2007. Na výsledných grafech můžeme sledovat postupný vývoj v jednotlivých sledovaných oblastech. V první kapitole vymezuji pojem zdravotního postižení, terminologii a etiologii, zabývám se DMO, neuromuskulárním a svalovým onemocněním, kombinovaným postižením a poruchou autistického spektra. V závěru první kapitoly pak charakterizuji kombinované vady. Druhá kapitola popisuje ucelenou rehabilitaci. Jsou zde popsány složky, metody i techniky komplexní rehabilitace. Dále se zabývám předpoklady úspěšného rozvoje v oblasti ucelené rehabilitace, komplexní diagnózou i prognózou lékařskou, psychologickou, speciálně pedagogickou i sociální. Ve třetí kapitole se zabývám jednotlivými metodami, které se využívají při práci ve třídě. Popisuji bazální stimulaci, alternativní a augmentativní komunikaci, dále pak ergoterapii a popisuji materiální a technické prostředky edukace. Čtvrtá kapitola je vytvořena jako výzkumná část. Zde je stručně charakterizováno sledované zařízení. Jsou zpracovány kazuistiky žáků i výsledky kvalitativního výzkumu na základě edukačně hodnotícího profilu, obsahové analýzy dokumentů a pozorování. Analyzoval jsem edukační proces s využitím podpůrných metod u
žáků s těžkým
kombinovaným postižením a hodnotil vývoj jednotlivých žáků v těchto sledovaných oblastech – sebeobsluha – strava, umývání, oblékání, použití WC, jemná motorika, hrubá motorika, expresivní řeč verbální, receptivní řeč a sociální chování.
76
Resumé Předložená diplomová práce se zabývá problematikou ucelené rehabilitační péče ve výchově a vzdělávání. Cílem této práce bylo analyzovat edukační proces žáků a využívání podpůrných metod u žáků s kombinovaným postižením v Základní škole a mateřské škole Naděje a zhodnotit
vývoj jednotlivých žáku na základě edukačně
hodnotícího profilu a speciálně pedagogické diagnostiky v období dvou let. Teoretická část se zabývá popisem a charakteristikou dětí s vybranými typy postižení a kombinovanými vadami. Dále pak jsou zde popsány složky i metody komplexní rehabilitační péče a také předpoklady pro úspěšný rozvoj v oblasti ucelené rehabilitace. Popsána jsou i specifika edukace jako bazální stimulace, ergoterapie, alternativní a augmentativní komunikace a materiálně technické prostředky edukace. Praktická část je vytvořena jako část výzkumná. Zde je stručně charakterizováno sledované zařízení. Jsou zpracovány kazuistiky žáků i výsledky kvalitativního výzkumu na základě edukačně hodnotícího profilu, obsahové analýzy dokumentů a pozorování. Je analyzován edukační proces s využitím podpůrných metod u
žáků s těžkým
kombinovaným postižením a je zde zhodnocen vývoj jednotlivých žáků v několika sledovaných oblastech v období let 2005 až 2007.
77
Summary The presented thesis deals with the problems of complex rehabilitative care in educational and pedagogical process. The aim of this thesis is to analyze educational process and use of supportive methods of pupils with combined afflictions as well as to evaluate their individual development during a period of two years on the basic of educationally evaluative profile and special pedagogy diagnostic tests. The research was conducted at the Nursery and Primary school „Hope“. The theory part describes and characterizes children with specific types of afflictions and combined handicaps. Further, it gives an account of methods of complex rehabilitative care and premises for successful development in an area of complex rehabilitation. It also features the specifications of education as basal stimulation, ergo therapy, alternative and augmentative communication and materially technical means of education. The practical part is a research. There is a short characteristic of earlier mentioned educational institution followed by case reports of pupils, results of qualitative research (based on the educationally evaluative profile), content analysis of documents and observations. The educational process (with the use of supportive methods for children with serious combined afflictions) is analysed and evaluated. The results or development of individual pupils is presented in several observed areas. The research was conducted during 2005 and 2007.
78
Seznam použité literatury: 1. BÜRLI, A. Sonderpädagogik international. Vergleiche, Tendenzen, Luzern, Edition SZH 1997. 2. FRANIOK, P. Kapitoly z teorie speciální pedagogiky. Ostrava : Ostravská univerzita, Pedagogická fakulta, 2003. ISBN 80-7042-280-7. 3. HINTNAUSOVÁ, M. – HINTNAUS, L. Účast rodičů a pedagogů při ergoterapii dětí se zdravotní postižením. Praha : IPPP, 1999. 4. CHMELOVÁ, I. Bobath koncept v léčbě dětí s DMO. Nové Město : 9. Novoměstské dny, 2001. 5. JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postižením. Praha: Triton, 2001, ISBN 80-7254-192-7. 6. JESENSKÝ, J. Základy komprehenzivní pedagogiky. Hradec Králové: Gaudeamus, 2000. 7. KOTAGAL, S. Základy dětské neurologie. Praha 1999. 8. KRAUS, J. a kolektiv, Dětská mozková obrna. Praha : Grada, 2005. ISBN 80-247-1018-8. 9. KRAUS, J.–ŠANDERA, O. Tělesně postižené dítě. Praha : SPN, 1975. ISBN 14324-75. 10. KVĚTOŇOVÁ-ŠVECOVÁ, L. Oftalmopedie. Brno: Paido, 2000. 11. OPATŘILOVÁ, D. Pedagogická intervence v raném věku u jedinců s dětskou mozkovou obrnou. Brno: MU, 2004. ISBN 80-210-3242-1. 12. OPATŘILOVÁ, D. Metody práce u jedinců s těžkým postižením a více vadami. Brno: MU, 2005. ISBN 80-210-3819-5. 13. PIPEKOVÁ, J. (ed.) Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido, 2006. 14. SCHOPLER, MESIBOV. Autistické chování. Praha: Portál, 1997. 15. ŠVARCOVÁ, I. Mentální retardace. Praha: Portál, 2000, ISBN 80-7178-506-7. 16. ŠVARCOVÁ, I. Vzdělávací program rehabilitačních tříd pomocné školy. Speciální pedagogika 3/2000 17. VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, 1999, ISBN 80-7178-214-9. 18. VALENTA, M., MÜLLER, O. Psychopedie. Praha: Parta, 2003. ISBN 80-7320039-2. 19. VANČOVÁ, A. Edukácia viacnásobne postihnutých. Bratislava: Sapentia, 2001. ISBN 80-967180-7-X. 79
20. VÍTKOVÁ, M. Somatopedické aspekty. Brno: Paido, 1999, ISBN 80-85931-69-9. 21. VÍTKOVÁ, M. (ed.) Integrativní speciální pedagogika. Integrace školní a sociální. Brno: Paido, 2004, ISBN 80-7315-071-9. 22. VÍTKOVÁ, M., KVĚTOŇOVÁ-ŠVECOVÁ, L., MADLENER, L, ŘEHŮŘEK, J. Možnosti reedukace zraku při kombinovaném postižení. Brno: Paido, 1999, ISBN 80-85931-75-3. 23. VÍTKOVÁ, M. Podpora vzdělávání dětí a žáků s těžkým zdravotním postižením II. Metoda bazální stimulace. Praha: Institut pedagogicko-psychologického poradenství ČR, 2001. 24. VOCILKA, M.: Výchova a vzdělávání autistických dětí. Praha: Septima, 1994. 25. VODIČKOVÁ, R. Synergetická reflexní terapie u mozkových pohybových poruch, craniosakrální terapie. In Dítě se zdravotním postižením. Praha, 1999. 26. Vyhláška 72/2005 o poskytování služeb ve školách a školských poradenských zařízeních 27. Vyhláška 73/2005 o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných 28. Zákon 561/2004 o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon) 26. ZVOLSKÝ, P. Speciální psychiatrie. Praha: UK, 1996.
80
