Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství. Informovanost pacientů o epidurální anestézii

Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Anetta Zezulková

Informovanost pacientů o epidurální anestézii

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Olga Janíková

Brno 2013

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje

Brno 25.dubna 2013 .

…………………………….

Děkuji Mgr. Olze Janíkové za odborné vedení, cenné rady a podněty při zpracování bakalářské práce. Děkuji pacientům za vyplňování dotazníků a za jejich čas, který u vyplňování strávili.

OBSAH

ÚVOD ……………………………………………………………………………..…..7 1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY…………………………….........…8 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU…………………………………………..…..9 2.1 Charakteristika informovanosti:………………………………………………......9 2.1.1. Základní strategie informovanosti……………………………………………...9 2.1.2 Informovaný souhlas…………………………………………………………....9 2.1.2.1 Formy informovaného souhlasu……….………………………………….….10 2.1.3 Neposkytnutí informovaného souhlasu………………………………………...11 2.2 Zdroje informací………………………………………..………………………...11 2.3 Pravidla komunikace……………………………………………………………..12 2.4 Práva pacientů………………………………..…………………………………..12

3 EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE………………………………………………..….….13 3.1 Historie epidurální anestézie……………………………………………….…….13 3.1.1 Počátky epidurální anestézie………………………………….…………..……13 3.2 Pojem epidurální anestézie………………………………………………….…...14 3.2.1 Anatomie a fyziologie epidurálního prostoru…………………….…………....14 3.3 Bolest…………………………………………………………………..…….......16 3.3.1 Rozdělení bolesti……………………………………………………………….16 3.3.2 Fyziologie bolesti……………………………………………………...…..…...17 3.4 Epidurální anestézie v praxi…………………………………………….….…….17 3.4.1 Indikace epidurální anestézie………………………………………..……..…..18 3.4.2 Kontraindikace epidurální anestézie………………………………………...…19 4

3.5 Pomůcky k epidurální anestézii……………………………………...……….…..21 3.5.1 Epidurální jehly…………………………………………………………...…....22 3.5.2 Epidurální katétry…………………………………………….……...…………22 3.5.2.1 Zavedení epidurálního katétru……………………………………….....…….23 3.6 Příprava pacienta před epidurální anestézii………………………………...…….24 3.6.1 Předanestetické vyšetření……………………………………...…………...…..24 3.7 ASA klasifikace…………………………………………………..……………....27 3.8 Poloha pacienta……………………………………………………………......….28 3.8.1 Poloha vleže……………………………………………………………..……...28 3.8.2 Poloha vsedě……………………………………………………..…….……….29 3.8.3 Poloha na břiše……………………………………………….……….………..29 3.9 Techniky provedení epidurální anestézie………………….………….…….……30 3.9.1 Technika ztráty odporu……………………………………………….….….….30 3.9.2 Metoda visící kapky………………………………….…………………..…….30 3.9.3 Provedení epidurálního znecitlivění…………………………………...……….30 3.10 Lokální anestetika………………………………………………………….……31 3.10.1 Aplikace lokálního anestetika…………………………………….…..……….32 3.10.2 Jednorázová aplikace lokálního anestetika………………………….…….…..32 3.10.3 Kontinuální aplikace lokálního anestetika…………………………….………33 3.10.4 Opakovaná aplikace lokálního anestetika………………………………..……33 3.10.5 Kontinuální epidurální infúze…………………………………………………33 3.11 Komplikace epidurální anestézie………………………………………………..34 3.11.1 Časné komplikace……………………………………………………….…….34 3.11.2 Pozdní komplikace……………………………………………...……………..35 3.12 Kombinovaná epidurální a subarachnoidální anestézie………………….….…..37 5

3.12.1 Subarachnoidální anestézie………………………………………………...….37 3.12.2 Subarachnoidální prostor……………………………………………….…..…37 3.13 Pooperační péče o pacienta po epidurální anestézii……………………….…....37 3.14 Kaudální blokáda………………………………………………………………..38 3.14.1 Provedení kaudálního znecitlivění…………………………………………….39 4 METODIKA……………………………………………………………….……….40 5 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A ANALÝZA DAT………………………………….42 6 DISKUZE………………………………………………………………………..…61 7 NÁVRH NA ŘEŠENÍ…………………………………………………………...…65 ZÁVĚR…………………………………………………………………………….…66 ANOTACE …………………………………………………………………..………68 LITERATURA A PRAMENY…………………………………….…………………70 SEZNAM ZKRATEK………………………………………………………………..75 SEZNAM TABULEK………………………………………………………………..76 SEZNAM GRAFŮ……………………………………………………………..…….77 SEZNAM OBRÁZKŮ ………………………………………..……………………..79 SEZNAM PŘÍLOH…………………………………………………………………..79 PŘÍLOHY………………………………………….…………………………………80

6

ÚVOD

Informovanost pacienta je v dnešní společnosti důležitým nástrojem pro poskytování zdravotních služeb. Jen těžko bychom hledali pacienta, který by nechtěl být před terapeutickým nebo diagnostickým výkonem informován. Každá osoba má právo na informace o zdravotním stavu, terapeutických a léčebných postupech, způsobu léčby, ale také má právo tyto informace odmítnout a být informován o možných důsledcích a rizicích. V Úmluvě o lidských právech a biomedicíně se uvádí, že „jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotyčná osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas.“1Bez informovaného souhlasu není možné pacienta léčit. Podle mého názoru se informovanost řadí mezi první příčky, které vedou k dobré spolupráci pacienta s multidisciplinárním týmem. Epidurální anestézie je ve zdravotnictví hojně používanou metodou, což mě motivovalo k sepsání bakalářské práce na téma: „Informovanost pacientů o epidurální anestézii.“ Při praktické výuce na vysoké škole jsem prošla nespočet oddělení a nejvíce mě zaujala práce anesteziologické sestry na operačním sále, což je další důvod, který mě vedl k sepsání této práce. Epidurální anestézie je využívána zejména v chirurgických oborech k dočasnému přerušení vedení nervových vzruchů, což je vyvoláno injekcí lokálního anestetika do epidurálního prostoru.2 Epidurální znecitlivění je možno provést v kterémkoliv úseku páteře, čímž je nejčastějším místem lumbální páteř. Svojí bakalářskou prací jsem chtěla zjistit informovanost pacientů o epidurální anestézii. Jednalo se o pacienty, kteří byli hospitalizováni na chirurgické, ortopedické a neurochirurgické klinice ve FN Brno. Ve FN u sv. Anny to byli pacienti na ortopedické a neurochirurgické klinice. Cílem mé práce bylo zjistit informovanost pacientů o epidurální anestézii, srozumitelnost a dostatečnost podaných informací, zdravotnického pracovníka, který informace o epidurální anestézii podal a obavy z epidurální anestézie.

1 2

HAŠKOVCOVÁ H., Informovaný souhlas proč a jak?, s. 25 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 542

7

1 CÍL PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY

CÍL 1 Zjistit, zda byli pacienti před plánovaným operačním výkonem dostatečně informováni o epidurální anestézii. Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládám, že 100 % dotázaných pacientů uvede, že bylo informováno o epidurální anestézii. Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládám, že více jak 75 % dotázaných pacientů uvede, že bylo informováno o epidurální anestézii od anesteziologického lékaře. Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládám, že pro více jak 75 % dotázaných pacientů byly podané informace srozumitelné. Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládám, že pro více jak 50 % dotázaných pacientů byly podané informace dostačující.

CÍL 2 Zjistit, jaké měli pacienti obavy z epidurální anestézie. Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládám, že více jak 50 % dotázaných pacientů uvede, že se obává bolesti při provedení výkonu. Očekávaný výsledek č. 6: Předpokládám, že pro více jak 50 % dotázaných pacientů uvede, že se obává poškození míchy. Očekávaný výsledek č. 7: Předpokládám, že více jak 25 % dotázaných pacientů uvede, že se obává bolesti v průběhu operace.

8

2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU

2.1 Charakteristika informovanosti

2.1.1 Základní strategie informovanosti Problematice informovanosti se věnuje Úmluva o lidských právech a biomedicíně v kapitole III, článek 10, který se nazývá Soukromí a právo získat informace.  „Každý má právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví.“  „Každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním vztahu. Nicméně přání každého nebýt takto informován je nutno respektovat.“  „Ve výjimečných případech mohou být práva uvedená v předchozím bodu omezena zákonem, je – li to v zájmu pacienta.“3 Povinností zdravotníků je ochrana soukromí každého pacienta, která souvisí se správným zacházením zdravotnické dokumentace a také s nesdělováním citlivých informací třetím osobám. V minulosti určoval lékař, zda pacientovi sdělit informace, v současnosti je toto právo delegováno jen na pacienta. Ten rozhoduje, zda chce nebo nechce být informován o svém zdravotním stavu.4

2.1.2 Informovaný souhlas Informovaný souhlas je významným prostředkem pro poskytování informací a je považován za patřičný projev pacientovy vůle. V současné době bez informovaného souhlasu není možné pacientovi poskytnout zdravotní péči. 5 Základní právní aspekty informovaného souhlasu jsou uvedeny v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně, podle které je „ jakýkoliv zákrok v oblasti péče

3 4 5

HAŠKOVCOVÁ H., Informovaný souhlas proč a jak?, s. 23 Srov. Tamtéž, s. 23 Srov. HAŠKOVCOVÁ H., Informovaný souhlas proč a jak?, s. 23

9

o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas.“6 Existují výjimky, tzv. stavy krajní nouze, kdy informovaný souhlas nelze od pacienta získat a lékařský zásah je nutno udělat neodkladně pro záchranu zdraví a života nemocného. V takové situaci se předpokládá pacientův souhlas (presumpce souhlasu). Důležitým krokem je tuto skutečnost zaznamenat do zdravotnické dokumentace a nahlásit na soud. Po zlepšení zdravotního stavu pacienta (pacient je při vědomí, orientovaný), je nutné ho informovat o krocích, které byly provedeny a získat informovaný souhlas pro další léčbu. 7 2.1.2.1 Formy informovaného souhlasu Při podávání informací lze využít tří základních způsobů, jak dané informace poskytnout. Mohou být podány ústně, konkludentně nebo písemně. S ústní a konkludentní formou informovaného souhlasu se nejčastěji pacient setkává v ordinacích praktických lékařů. To znamená, že pacientům souhlas vyplynul ze situace a je proveden s význačným souhlasným gestem (např. na základě lékařova vyzvání pacient natáhne paži pro odběr krve).8 Další formou informovaného souhlasu je písemný informovaný souhlas. Než je pacientovi poskytnut písemný informovaný souhlas, je nutné ho nejprve informovat ústně. Ústní forma informovaného souhlasu se volí tehdy, když chceme, aby pacient porozuměl obsahu informovaného souhlasu, protože písemná forma souhlasu je psána odborným jazykem a pacient by obsahu nemusel rozumět.9 Písemný informovaný souhlas (pozitivní revers) je listina, ve které pacient svým podpisem stvrzuje, že obdržel podané informace.10„Písemný souhlas obsahuje údaj o účelu, povaze, pravděpodobnosti úspěchu, následcích a možných rizicích zdravotního výkonu.“11

6

ŠTEFAN J., HLADÍK J., Soudní lékařství a jeho moderní trendy, s. 378 Srov. HAŠKOVCOVÁ H., Informovaný souhlas proč a jak?, s. 25 8 Srov. Tamtéž, s. 27 9 Srov. HAŠKOVCOVÁ H., Informovaný souhlas proč a jak?, s. 28 10 Srov. PTÁČEK R., Etika a komunikace v medicíně, s. 453 11 ŠKRLA P., ŠKRLOVÁ M., Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních, s. 113 7

10

Součástí písemného souhlasu je také sdělení o tom, zda plánovaný výkon je možno nahradit alternativní, méně invazivní metodou. Také obsahuje informace o pracovní neschopnosti po provedení zdravotního zákroku, pokud se takové omezení předpokládá. Posledním důležitým bodem je vyslovení pacienta o tom, že informace, které získal, mu byly vysvětleny a sděleny zdravotnickým pracovníkem, že těmto informacím rozuměl a měl příležitost se zeptat na doplňující otázky, které mu byly srozumitelně zodpovězeny.12

2.1.3 Neposkytnutí informovaného souhlasu Diagnostické a léčebné zákroky jsou považovány za protiprávní jen tehdy, kdy pacient neposkytl informovaný souhlas. Existují výjimky, kdy je možné provést diagnostické a léčebné zákroky bez informovaného souhlasu. Mezi ně řadíme nemoci, které podléhají režimu povinného léčení. Dále pokud se jedná o osobu, která jeví známky duševní choroby nebo intoxikace a ohrožuje sebe nebo své okolí. Jde – li o nosiče, ve smyslu zákona č.258/ 2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví.13

2.2 Zdroje informací Zdrojem informací se pro pacienta stává kromě zdravotnických pracovníků, také zdravotnická dokumentace, rodinný příslušník, doprovod, odborná literatura nebo informace získané z internetu.14 Za kvalitu a rozsah informací, které jsou podávány pacientovi, odpovídá ošetřující lékař.15 Pokud se jedná o lékařský výkon, tak informace pacientovi podává pouze lékař. Pokud výkon provádí nelékařský zdravotnický pracovník (např. fyzioterapeut, 12

Srov. ŠKRLA P., ŠKRLOVÁ M., Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních, s. 113 Srov. HAŠKOVCOVÁ H., Informovaný souhlas proč a jak?, s. 48 14 Srov. JUŘENÍKOVÁ P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 24 15 Srov. HAŠKOVCOVÁ H., Informovaný souhlas proč a jak?, s. 32 13

11

všeobecná sestra, porodní asistentka), tak informace sděluje ten zdravotnický pracovník, který je samostatně způsobilý k výkonu daného zákroku nebo k poskytování dané péče.16

2.3 Pravidla komunikace Pro správnou komunikaci mezi zdravotnickým pracovníkem a pacientem je důležité dodržet základní pravidla komunikace. Informace, které zdravotnický pracovník pacientovi podává, by měly být vysvětleny jasně a srozumitelně. Lékař nebo jiný zdravotnický pracovník by měl od pacienta získat zpětnou vazbu, zda informacím, které mu byly podány, rozuměl. Při rozhovor je také důležité, aby zdravotnický pracovník udržel s pacientem oční kontakt, respektoval jeho přání a soukromí, zachoval důvěrnost informací a vyjádřil mu emoční podporu. Pacient by se měl lékaře nebo kteréhokoliv jiného zdravotnického pracovníka zeptat na veškeré informace, které jsou mu nejasné nebo mu nejsou srozumitelné. Měl by být upřímný, sdělit veškeré informace o svém zdravotním stavu, dodržovat lékařovy pokyny a také mu sdělit veškeré pochybnosti.17

2.4 Práva pacientů V roce 1971 došlo k zveřejnění prvního etického kodexu Práva pacientů. V České republice je historie práv pacientů poměrně krátkou záležitostí.18 „Česká verze etického kodexu Práv pacientů byla koncipována na základě Vzorových práv pacientů, která zveřejnil Americký svaz občanských svobod v roce 1985. Práva byla vyhlášena Centrální etickou komisí Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) dne 25. 2. 1992.“19

16

Srov. MACH J., Lékař a právo praktická příručka pro lékaře a zdravotníky, s. 116 Srov. HONZÁK R., Komunikační pasti v medicíně, s. 7 - 8 18 Srov. HAŠKOVCOVÁ H., Informovaný souhlas proč a jak?, s. 16 - 17 19 PLEVOVÁ I. a kolektiv., Etika v ošetřovatelství, s. 84 17

12

3 EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE

3.1 Historie epidurální anestézie

3.1.1 Počátky epidurální anestézie James Leonard Cohring byl pravděpodobně prvním člověkem, který v roce 1885 provedl epidurální anestézii, při které aplikoval kokain mezi dorzální výběžky pacienta, čímž došlo k znecitlivění v dolní polovině těla.20 Technika epidurálního bloku v lumbální oblasti byla provedena až o několik let později, a to v roce 1920 španělským vojenským chirurgem Fidelem Miravé Pagésem (1886 – 1923). Pagés zemřel rok poté, co byla vydána jeho publikace a technika epidurálního bloku byla zapomenuta. O deset let později byla znovuobjevena italským chirurgem Achillem Mario Dogliottim (1897 – 1933). Dogliotti používal k detekci epidurálního prostoru metodu ztráty odporu, naopak Pagés používal taktilní metodu. Epidurální anestézie byla řadu několika let podrobně zkoumána. Na počátku 30. let 20. století se o její studium zasloužil argentinský chirurg Alberto Gutiérrez, který publikoval mnoho prací o použití a technice epidurální anestézie a popsal identifikaci epidurálního prostoru „signo de la gota“, což znamená metoda kapky. Další významnou osobností byl Pío Manuela Martineze Curbela (1906 – 1962), který se seznámil s technikou jednorázové epidurální anestézie a později vypracoval techniku kontinuální epidurální anestézie, kterou pomocí Tuoyho jehly a uretrálního katétru poprvé provedl v roce 1947. Angelo Luigi Soresi (1877 -1951) byl prvním člověkem, který použil kombinovanou subarachnoidální a epidurální anestézii. V Bukurešti byla provedena jednorázová subarachnoidální anestézie a pokračující epidurální anestézie švédským chirurgem Ioanem Curelaru, který zdůraznil její účinnost, bezpečnost, ekonomičnost a časovou neomezenost.21 Krční epidurální anestézie byla popsána v roce 1933. V osmdesátých letech dochází k renesanci metody a v únoru 1994 byla v České republice provedena první krční epidurální anestézie u

20

Srov. NALOS D., MACH D. a kolektiv, Periferní nervové blokády pro klinickou praxi včetně ultrazvukového navádění, s. 22 - 23 21 Srov. Tamtéž, s. 27

13

operace krčních tepen.22 Epidurální anestézie dnes patří k nejužívanějším technikám regionální anestézie.23

3.2 Pojem epidurální anestézie „Epidurální znecitlivění je dočasné přerušení vedení nervových vzruchů vyvolané injekcí lokálního anestetika do epidurálního prostoru páteřního kanálu. Může být provedena v kterémkoliv úseku páteře.“24 Epidurální anestézie se řadí do kategorie místní (lokální) anestézie.25 Podle místa punkce epidurálního prostoru se rozděluje na krční (cervikální), thorakální (hrudní) a lumbální (bederní) epidurální anestézii. Lumbální oblast bývá nejčastější.26 Dále je třeba se zmínit o epidurální blokádě, což je metoda neuroaxiálního znecitlivění, která působí lokálně v oblasti míchy a v kořenech míšních nervů. Díky této metodě je možno zamezit funkčnosti a citlivosti nervové tkáně, a to diferencovaně i lokálně. Při aplikaci lokálního anestetika do epidurálního prostoru dochází k senzorické blokádě a k vyřazení sympatických vláken a motoriky. Tato metoda se hojně využívá zejména při porodních bolestech, chirurgických zákrocích, ale také při akutních a chronických bolestech.27

3.2.1 Anatomie a fyziologie epidurálního prostoru Epidurální (také peridurální nebo extradurální) prostor je oblast, která se nachází mezi tvrdou plenou (dura mater) a páteřním kanálem.28 „Kraniálně začíná v úrovni foramen magnum, kaudálně končí jako hiatus sacralis. Ventrálně je prostor ohraničen ligamentum longitudinale posterius, obratlovými těly a meziobratlovými ploténkami, laterálně periostem pediklů a mezižeberními otvory.

22

Srov. PODLAHA J., Chirurgie extrakraniálního karotického řečiště, s. 12 Srov. ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 103 24 LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 542 25 Srov. SLEZÁKOVÁ L. a kolektiv, Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty II, pediatrie, chirurgie, s. 83 26 Srov. KASAL E. a kolektiv, Základy resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty, s. 70 27 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 542 28 Srov. HOUDEK M. a kolektiv, Neuromodulace, s. 63 23

14

Dorzálně je epidurální prostor ohraničen periostem ventrální plochy obratlových oblouků, kloubních výběžků a žlutým vazem.“29 Obrázek 1 - Anatomie epidurálního prostoru (převzato z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Epidur%C3%A1ln%C3%AD _anestezie_v_porodnictv%C3%AD)

Průměr peridurálního prostoru je v jednotlivých úsecích rozdílný. Nejširším místem je oblast lumbální páteře (5-6 mm), zužuje se v oblasti hrudní páteře (3-5 mm) a nejužší místo se nachází v oblasti krční páteře (asi 3 mm). Střední bederní oblast je nejjednodušším a nejbezpečnějším přístupem pro epidurální anestézii, jelikož jsou zde trnové výběžky uloženy téměř vodorovně a tímto se epidurální prostor stává nejprostornějším. V oblasti hrudní páteře je punkce epidurálního prostoru obtížnější vzhledem ke střechovitě přes sebe ležících trnových výběžků.30 Uvnitř epidurálního prostoru se nachází lymfatické cévy, kořeny míšních nervů, řídké tukové vazivo a síť žil a tepen.31

29

HOUDEK M. a kolektiv, Neuromodulace, s. 63 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 544 31 Srov. ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 103 30

15

3.3 Bolest WHO (World Health Organization) definuje bolest jako „nepříjemný senzorický a emocionální zážitek, spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně, nebo který je v termínech takového poškození popisován.“32 Jedinec bolest vnímá vždy subjektivně.33 „Bolest patří k fenoménům, které nás ochraňují a upozorňují na nějaké nebezpečí.“34

3.3.1 Rozdělení bolesti Dle časového průběhu lze bolest rozdělit na akutní a chronickou. Akutní bolest vzniká ihned po bolestivém podnětu. Vyznačuje se jako pálivá, ostrá bolest, která vychází z kůže, svalů a kloubů. Bolest trvá krátkodobě, je vyšší intenzity a pro jedince má většinou ochranný charakter. Celková reakce organismu na bolest může být doprovázena tachykardii, tachypnoem, vysokým krevním tlakem, pocením na dlaních a ploskách nohou, dilatací zorniček.35 Chronická bolest trvá dlouhodobě, déle než 3 – 6 měsíců. Nemá ochranný a signalizační význam.36Chronická bolest se nejčastěji vyskytuje při bolestech pohybového aparátu, hlavy, obličeje, také u nádorových onemocnění a při fantomových bolestech.37 Pacient trpící chronickou bolestí se projevuje bolestivým chováním, vzdycháním,

pláčem,

bolestivými

grimasy,

zaujímáním

úlevových

poloh

a také častými návštěvami lékaře a nákupem léků.38

32

ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 115 Srov. OPAVSKÝ J., Bolest v ambulantní praxi :od diagnózy k léčbě častých bolestivých stavů, s.19 34 ROKYTA R. a kolektiv, Bolest a jak s ní zacházet, s. 15 35 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 137 36 Srov. HAKL M. kolektiv, Léčba bolesti : současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů, s. 19, 33 37 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 137 38 Srov. ROKYTA R. a kolektiv, Bolest a jak s ní zacházet, s. 35 33

16

3.3.2 Fyziologie bolesti Receptory bolesti (nociceptory) se nachází v kůži, sliznicích a ve všech tkáních těla (kostech, svalech, cévách, orgánech zažívacího traktu, ledvinách). Nociceptory jsou tvořeny

zakončeními

tenkých,

myelizovaných

nervových

vláken

(C

a

δA - vláken). Podnět, který vyvolá poškození tkáně, nejprve mechanicky podráždí zakončení δA – vláken. Poškození buněk uvolňuje molekuly (serotonin, bradykinin, kyselé látky, kyslík a další peptidy), které depolarizují nervová zakončení a dochází ke vzniku akčních potenciálů na aferentních C- vláken. Informace z receptorů, které jsou připojeny na δA – vlákna, jsou vedeny specifickými dráhami do talamu a do somatosenzorické oblasti mozkové kůry. Dochází ke vjemu ostré a dobře lokalizovatelné bolesti. Receptory, které jsou napojeny na C – vlákna, vedou signály pomalejšími nespecifickými dráhami retikulární formace mozkového kmene. Těmi je jedinec vnímá tupou, dlouhotrvající a obtížně lokalizovatelnou bolest. Neurony retikulární formace bývají spojeny s oblastmi limbického systému a hypotalamu. Úlohou limbického systému je odpovědnost za emoční reakci a případné změny chování, zatímco hypotalamus řídí vegetativní reakci.39

3.4 Epidurální anestézie v praxi Epidurální

anestézie

vyžaduje

dostatečné

množství

času

a

zkušenosti

provádějícího anesteziologa. Při tomto druhu znecitlivění se podávají lokální anestetika, která způsobí znecitlivění v určitém úseku páteře.

40

„ Předností je možnost vyvolat

diferencovanou blokádu sympatických, senzorických i motorických funkcí, jakož i možnost prodloužit znecitlivění na dny až týdny.“41

39

40 41

Srov. LANGMEIER M. a kolektiv, Základy lékařské fyziologie, s. 230 Srov. LARSEN R., Anestezie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 549 LARSEN R., Anestezie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 549

17

3.4.1 Indikace epidurální anestézie Akutní

bolesti

mohou

být

způsobeny

úrazem,

operačním

výkonem.

Pro farmakoterapii akutní bolesti platí analgetický žebříček WHO od zhora dolů („step down“). Nejprve jsou podávána silná opioidní analgetika pro silné bolesti, při středně silné bolesti lze aplikovat slabá opioidní analgetika a u mírných bolestí se podávají analgetika neopioidního typu.42 Epidurální anestézie se využívá také u chronických bolestí, které se vyskytují zejména u nádorových onemocnění.43 Základní farmakoterapií je třístupňový analgetický žebříček WHO s volbou analgetika zdola nahoru („step up“).

44

Neopioidní

analgetika lze podat u mírných bolestí. U středně silné bolesti jsou aplikována slabá opioidní analgetika s neopioidním analgetikem. Pokud pacient trpí silnou bolestí, tak se slabé opioidy vyměňují za silné opioidy a zároveň se podávají neopioidní analgetika.45 Mezi neopioidní analgetika patří léky, které mají nejčastěji analgetickoantipyretický účinek. Mezi ně se řadí např. Paracetamol, Metamizol, Ibuprofen.46 Slabá opioidní analgetika představují skupinu léků, jako jsou např. Kodein a Tramadol. Do skupiny silných opioidů patří např. Morfin, Fentanyl, Sufentanil, Oxycodon, Afentanil.47 K tlumení pooperačních bolestí se využívá zvláštního způsobu analgezie, a tím je analgezie řízená pacientem (patient controled analgesia, PCA). Principem této analgezie je aplikace analgetika nitrožilní nebo epidurální cestou. Základní parametry jsou dány ordinací lékaře a pacient je nemůže sám ovlivnit. Bolusová dávka je aplikována na jedno spuštění přístroje pacientem a je chráněna bezpečnostním intervalem (lock – out interval), což je doba, po kterou přístroj analgetikum nedávkuje, ani když ho pacient spouští sám. Úspěchem před zahájením PCA je podat dávku analgetika tak, aby bolest

42

Srov. MÁLEK J., ŠEVČÍK P. a kolektiv, Léčba pooperačních bolestí, s. 13, 119 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 140 44 Srov. MÁLEK J., ŠEVČÍK P. a kolektiv, Léčba pooperačních bolestí, s. 119 45 Srov. HAKL M. kolektiv, Léčba bolesti: současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů, s. 52 46 Srov. MÁLEK J., ŠEVČÍK P., Léčba pooperační bolesti, s. 35, 37, 40 47 Srov. KASAL E. a kolektiv, Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty, s. 31 - 32 43

18

byla účinně potlačena ještě před nasazením přístroje. Výhodou této analgezie je zajištění kvalitnější analgezie a větší spokojenost pacienta.48 Epidurální analgezie je také jednou z nejúčinnějších metod v ovlivnění bolesti při porodu. Porodní analgezie musí co nejméně ovlivnit kontrakce dělohy a v případě potřeby musí být možnost přejít z epidurální analgezie na celkovou anestezii pro císařský řez. K porodní epidurální analgezii se využívají lokální anestetika ze skupiny amidů (např. bupivakain, ropivakain) pro jejich menší toxicitu a delší účinek. Pro přechodné přerušení nervových vzruchů se podává lokální anestetikum do epidurálního prostoru v lumbální oblasti. Přerušení vnímání bolesti je důsledkem specifické blokády natriových kanálů, které jsou řízeny napětím v membránách neuronů. Tím nedochází ke vzniku akčního potenciálu. Injekce s lokálním anestetikem dosáhne účinku na neuronech difúzí. Pro epidurální porodní analgezii lze také podat lokální anestetika a opioidy (např. sufentanil, fentanyl).49 Bederního epidurálního znecitlivění se využívá při operacích na dolních končetinách, pánvi, urogenitálního traktu a podbřišku. Méně často se používá hrudní anestézie, která se používá pro operační výkony v oblasti nadbřišku a hrudníku. Epidurální blokádu lze také využít pro operační výkony v oblasti krku (např. operační výkony na krčních tepnách, štítné žláze, příštítných tělískách a na horních končetinách).50

3.4.2 Kontraindikace epidurální anestézie Neurologické onemocnění (např. neuropatie, demyelinizace, roztroušená skleróza) může způsobit poruchy čití, hybnosti nebo vznik míšních hemangiomů z důvodu provedení epidurální anestézie.51 Absolutní kontraindikací je septický stav pacienta, protože v případě provedení epidurální anestézie hrozí vznik septické meningitidy.52 Pacienti s poruchou krevní srážlivosti (trombocytopenií, trombocytopatií, krvácivými

48 49 50 51 52

Srov. MÁLEK J., ŠEVČÍK P. a kolektiv, Léčba pooperačních bolestí, s. 34 Srov. ROZTOČIL A. a kolektiv, Moderní porodnictví, s. 316 Srov. ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 103 Srov. Tamtéž, s. 103 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 523

19

chorobami) nebo pacienti léčící se antikoagulačními nebo antiagregančními látkami,53 jsou ohroženi rizikem krvácivých stavů, včetně vzniku epidurálního hematomu.54 Pokud pacient nesouhlasí s provedením epidurální anestézie, nesmí mu být epidurální znecitlivění provedeno.55 K obtížnému provedení epidurální blokády mohou vést i anatomické deformity.56Další kontraindikací epidurální anestézie je přecitlivělosti na lokální anestetika.57 Alergická reakce se objevuje častěji u anestetik esterového typu, vzácněji se alergie vyskytuje u amidů, proto se doporučuje použít amid s odlišnou chemickou strukturou (alifatický nebo pipekolylxylididový řetězec). Mezi amidy s alifatickým řetězcem patří např. lidokain, etidokain a mezi amidy s pipekolylxylididovým řetězcem lze použít např. bupivakain a ropivakain.58 Reakce vzniká ihned po podání lokálního anestetika a může vést až ke vzniku anafylaktického šoku. Léčba alergické reakce spočívá v zastavení přívodu vyvolávajícího agens, a pokud to lze, tak ukončit anestézii. Poté se pacientovi podávají kortikosteroidy, které antagonizují některé účinky uvolněného histaminu a antihistaminika, která brání dalšímu uvolňování histaminu.59 Toxická reakce může vzniknout dvěma způsoby. Prvním způsobem, kdy dochází k toxické reakci, je podání příliš vysoké dávky lokálního anestetika, která v krvi dosáhne dostatečné koncentrace a dochází k rozvoji toxických příznaků. Častější, druhou cestou je podání správné dávky lokálního anestetika do nesprávného místa, kdy je dávka anestetika aplikována do cévy.60 Toxická reakce se projevuje parestéziemi, necitlivostí okolo úst, kovovou chutí na jazyku, poruchami zraku, sluchu, dále se objevují křeče, kóma a útlum dechu. Terapie spočívá v přerušení aplikace lokálního anestetika, hyperventilací kyslíku a aplikování antikonvulziv.61

53

Srov. ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 103 Srov. PILNÝ J., SLODIČKA R. a kolektiv, Chirurgie ruky, s. 26 55 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. Přepracované a rozšířené vydání, s. 523 56 Srov. ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 103 57 Srov. PILNÝ J., SLODIČKA R. a kolektiv, Chirurgie ruky, s. 26 58 Srov. MÁLEK J. a kolektiv, Praktická anesteziologie, s. 49, 58 59 Srov. KASAL E. a kolektiv, Základy anesteziologie, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty, s. 38, 157 60 Srov. NALOS D., MACH D. a kolektiv, Periferní nervové blokády pro klinickou praxi včetně ultrazvukového navádění, s. 44 61 Srov. PILNÝ J., SLODIČKA R. a kolektiv, Chirurgie ruky, s. 26 54

20

3.5 Pomůcky k epidurální anestézii K epidurální anestézii se využívá souprava pomůcek. Pomůcky musí být sterilní a jsou na jedno použití.62 Soupravy pro epidurální znecitlivění obsahují: - 1 epidurální katétr s bakteriálním filtrem - 1 epidurální jehlu (velikosti 17G nebo 18G) - kanyly pro kožní pupen a infiltraci anestézie - 2ml, 5 ml stříkačku a 10 ml bezodporovou stříkačku - perforovanou roušku - tampóny - tampónové kleště Dále si asistující sestra připraví sterilní stolek, dezinfekci na místo vpichu, lokální anestetikum k infiltraci místa punkce, 10 ml fyziologického roztoku, lokální anestetikum k epidurální anestézii, náplast nebo šicí materiál, sterilní rukavice.63 Lokální

anestetikum,

které

se

podává

k epidurální

anestézii

je

např.

1% Mesocain. Dále je důležité připravit pomůcky pro lékaře, které zahrnují ústenku, čepici a empír.64 Obrázek 2 - Sterilní stolek (převzato z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/biopsietransplantovanych-ledvin-na-uz-vysetrovne-462307)

62

Srov. LARSEN R., Anestezie 7. Přepracované a rozšířené vydání, s. 552 Srov. JECK – THOLE S., HALLBAUM I., PICHLMAYR I., Anesteziologie praktická příručka, s. 199 64 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 140 63

21

3.5.1 Epidurální jehly 1, Tuohyho jehla - patří mezi nejčastější typ jehly pro punkci epidurálního prostoru. Její velikost je 9 – 10 cm. Pomocí zaobleného hrotu jehly dochází k nižšímu riziku punkce dura mater. Nevýhodou je těžší zavedení epidurálního katétru. 2, Crawforda jehla - tento typ jehly se využívá při postranním přístupu do epidurálního prostoru. Výhodou je snadnější zavedení epidurálního katétru. 3, Jehla s křidélky - se volí pro techniku visící kapky.65 Obrázek 3 - Epidurální jehla (převzato z: http://www.zelenahvezda.cz/zdravotnicke-potreby/perican-r)

3.5.2 Epidurální katétry K podání lokálního anestetika nebo opioidů do extradurálního prostoru se používají epidurální katétry. Tyto katétry jsou určeny ke kontinuální epidurální anestézii a/nebo k podávání opakovaných (tzv. bolusových) dávek analgetik. Epidurální katétry jsou

vyrobeny

z radioopákních

plastů

(teflon)

v průměru

20

G

a jejich délka je 90 – 100 mm. Katétry by měly být vyrobené z průhledného materiálu z důvodu možnosti sledování, zda z něj nedochází k odtoku mozkomíšní moku nebo krve. Epidurální katétry jsou obohaceny o ocelový mandrén, který napomáhá

65

Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 553

22

k proniknutí do epidurálního prostoru. Periferní konec epidurální katétru je označen po 5- ti cm.66 Obrázek 4 - Epidurální set (převzato z: http://www.dahlhausen.cz/katalog/zdravotnicky-material/epiduralni-set1524/)

3.5.2.1 Zavedení epidurálního katétru Anesteziolog provede punkci epidurálního prostoru a jehlou zavede epidurální katétr. Dalším krokem je vyvedení jehly a provlečení epidurálního katétru přes kůži pacienta. Po zavedení epidurálního katétru se na jeho konec nasadí bakteriální filtr, který brání možnosti vzniku infekce v místě vpichu. Epidurální katétr se asepticky kryje sterilním krytím a náplastí se fixuje ke kůži pacienta. Důležitou úlohou anesteziologa je sledování krve a mozkomíšního moku, zda nedochází k jejich odtoku z katétru. Objevíli se krev nebo mozkomíšní mok, je to známka příliš hlubokého zavedení katétru, kde mohlo dojít ke smotání, zalomení katétru nebo opuštění epidurálního prostoru, což negativně ovlivní provedení anestézie nebo neumožnění znecitlivění. Pokud odtok krve nebo mozkomíšního moku neustupuje, punkce epidurálního prostoru by měla být zvolena v jiné úrovni páteře.67

66

Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 554 Srov. Tamtéž, s. 558

67

23

3.6 Příprava pacienta před epidurální anestézii „Cílem předoperačního vyšetření je identifikovat rizikovou skupinu pacientů, posoudit riziko operace a navrhnout opatření, které riziko sníží – předoperační kardiovaskulární intervenci, úpravu farmakoterapie, způsob, rozsah a načasování operačního výkonu, perioperační a pooperační péči.“68 „ Doporučený postup vyšetření před diagnostickými nebo léčebnými výkony operační a neoperační povahy s požadavkem anesteziologické péče je dán metodickým pokynem České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny.“69

3.6.1 Předanestetické vyšetření Pacient se s anesteziologem setkává většinou den před operací v rámci tzv. předanestetické

vizity.

Pacienti

s ambulantními

výkony

většinou

navštěvují

anesteziologické ambulance.70 K získání co největšího počtu validních informací od pacienta slouží předoperační (anesteziologický) dotazník, který pacient obdrží před plánovaným operačním výkonem a vyplněný jej předává anesteziologovi v rámci předanestetické vizity.71 Do předanestetického vyšetření patří: 1, anamnéza se zaměřuje na celkový zdravotní fyzický a duševní stav pacienta, výskyt předchozích a přítomných onemocnění, užívání součastných medikamentů, alergická onemocnění, abúzus, provedení předchozího anestézie, jejich snášenlivost a výskyt případných komplikací, aplikace krevních derivátů a výskyt možných komplikací.72 2, klinické vyšetření  vyšetření dýchacího systému, při kterém lékař provádí poslech plic, při vyšetření dýchacích cest se zjišťují případné známky, které by mohly způsobit obtížnější intubaci

68

ŠTEJFA M. a spolupracovníci, Kardiologie 3., přepracované a doplněné vydání, s. 389 MÁLEK J. a kolektiv, Praktická anesteziologie, s. 69 70 Srov. Tamtéž, s. 74 71 Srov. SKALICKÁ H., Předoperační vyšetření, s. 101 72 Srov. MÁLEK J. a kolektiv, Praktická anesteziologie s. 69 69

24

pacienta.73 Detekce případných známek se provádí pomocí Mallampatiho klasifikace, která je rozdělena do čtyř stupňů a hodnotí viditelnost hltanu v oblasti měkkého patra při maximálním otevření úst a vypláznutí jazyka. Pacient je vyšetřován v poloze vsedě. Obtížnou intubaci u pacienta lze očekávat od III.stupně Mallampatiho klasifikace. 74

I. stupeň II. stupeň

vidíme měkké patro, uvulu, hltan, tonsily, patrové oblouky vidíme měkké patro, uvulu, hltan

III. stupeň

vidíme měkké patro, báze uvuly

IV.stupeň

vidíme pouze tvrdé patro

Obrázek 5- Mallampatiho klasifikace (převzato z: http://www.drpaulose.com/laser-treatment/osa-surgeryand-mallampati-score)



vyšetření kardiovaskulárního systému zahrnuje měření krevního tlaku, pulzu a zjišťuje stav žilního systému.75



vyšetření jednotlivých úseků páteře vzhledem k plánované technice se provádí proto, že by patologie mohla způsobit obtížnější provedení výkonu. 76 Páteř se vyšetřuje ve stoji, při pohybu, při předklonu a záklonu a úklonech do stran. Pohledem se vyšetřují změny páteře v rovině frontální, sagitální, rotaci páteře, pátrá se po deformitách hrudníku, postavení pánve a změnách měkkých tkání, hlavně po

73

Srov. MÁLEK J. a kolektiv, Praktická anesteziologie, s. 69, 75 Srov. TELEMEDICINA.MED.MUNI.CZ [online]. Zajištění dýchacích cest jako akutní a jako plánovaný výkon [cit. 2013 – 01-25] Dostupné na: http://telemedicina.med.muni.cz/pdm/detska-anesteziologieresuscitace/res/f/zajisteni-dychacich-cest-text.pdf 75 Srov. MÁLEK J. a kolektiv, Praktická anesteziologie, s. 75 76 Srov. Tamtéž, s. 75 74

25

změnách paravertebrálního svalstva. Dále si na páteři všímáme, zda je ve střední rovině nebo se vychyluje do stran (skolióza). Vybočení páteře se znázorňuje tím, že se tlakem prstu jede po trnových výběžcích.77 3, základní laboratorní vyšetření se provádí ke zhodnocení kompenzace přidružených chorob a k detekci nepoznaných onemocnění. Mezi základní laboratorní vyšetření patří vyšetření krevního obrazu, moči a sedimentu. Dále se laboratorní vyšetření mohou rozšířit dle současného onemocnění nebo podle typu operačního výkonu na vyšetření krevní skupiny, iontů, hladiny glykémie, lipázy, amylázy atd. Další vyšetření dle aktuálního

stavu

pacienta

se

provádí

vyšetření

jaterních

testů

a renálních funkcí. Důležitou roli hraje vyšetření hemokoagulačního screeningu (Quickova testu, INR, aPTT, krevních destiček) a další možné výběrové odběry, které odebíráme ráno v den operace.78 4, další možná vyšetření dle přítomnosti přidružených onemocnění, konziliární vyšetření se provádí elektrokardiogram (EKG), který se dělá u pacientů starších 40 let nebo u mladších pacientů, kteří mají pozitivní kardiologické vyšetření. Dále se provádí RTG srdce a plic u pacientů nad 40 let nebo u pacientů mladších 40- ti let, kteří mají pozitivní kardiologický nebo plicní nález nebo je podezření na chorobu nitrohrudních orgánů (např. tuberkulóza, nádorové onemocnění, bronchopneumonie nebo fluidotorax). Konziliární vyšetření se indikuje u pacientů s přidruženou chorobou a provádí ho specialista, který se zabývá daným oborem (např. kardiolog, nefrolog, pneumolog, diabetolog a další). Specialista po vyšetření pacienta navrhne další postup předoperačního vyšetření a popřípadě indikuje doplňující vyšetření.79 5, informovaný souhlas s anestézií – pacient získává informace o průběhu, rizicích, vzniku možných komplikací anestézie od anesteziologického lékaře, které souvisí s plánovaným diagnostickým nebo terapeutickým výkonem. Po vysvětlení dává pacientovi k podpisu informovaný souhlas, kde pacient svým podpisem stvrzuje, že mu byly podány informace v souvislosti s terapeutickým nebo diagnostickým výkonem.80

77

Srov. SOUČEK M., ŠPINAR J., SVAČINA P. a kolektiv, Vnitřní lékařství pro stomatology, s. 99 Srov. ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 55 79 Srov. Tamtéž, s. 55 80 Srov. MÁLEK J. a kolektiv, Praktická anesteziologie, s. 76 78

26

6, premedikace je farmakologická příprava pacienta před operací. Rozděluje se na tzv. prepremedikaci, která se pacientům podává u plánovaných výkonů večer den před operačním

výkonem,

nejčastěji

perorálně.81

Lékař

ordinuje

na

základě

předanestetického vyšetření hypnotika ze skupiny barbiturátů, benzodiazepinů a jiné. Mezi ně řadíme např. nitrazepam, diazepam nebo flunitrazepam. Prepremedikace se podává pacientovi k zajištění klidného spánku. Účelem premedikace je zklidnit pacienta, zmírnit jeho strach a usnadnit úvod do anestézie. Důležité je snížit úroveň metabolismu a tím dochází ke snížení nároků na kyslík a spotřeby anestetik. Dalším účelem premedikace je snížit sekreci z dýchacích cest a salivaci anticholinergiky, snížení výskytu pooperační nauzey a zvracení. Premedikace se podává pacientovi 30 – 45 minut před začátkem anestézie a to buď per os nebo intramuskulárně .82

3.7 ASA klasifikace ASA klasifikace (American Society of Anesthesiologists) se používá pro stanovení míry anesteziologického rizika.83 Dále se také využívá ke zhodnocení celkového fyzického stavu pacienta, který je zařazen do jedné z pěti klasifikačních skupin a poukazuje na fyzický stav pacienta před anestézii.84 „ ASA I - zdravý pacient bez patologického klinického (psychosomatického) a laboratorního nálezu. Chorobný proces, jenž je indikací k operaci, je lokalizovaný a nezpůsobuje systémovou poruchu

ASA II - mírně až středně závažné systémové onemocnění, pro které je pacient operován, případně vyvolané jiným patofyziologickým procesem (např. lehká hypertenze, diabetes mellitus, anémie, pokročilý věk, obezita, chronická bronchitis, lehká forma ICHS)

81

Srov. ZEMAN M., KRŠKA Z. a kolektiv, Chirurgická propedeutika, s. 137 Srov. MÁLEK J. a kolektiv, Praktická anesteziologie s. 76 - 77 83 Srov. PILNÝ J., SLODIČKA R. a kolektiv, Chirurgie ruky, s. 23 84 Srov. MIKŠOVÁ Z., FROŇKOVÁ M., ZAJÍČKOVÁ M., Kapitoly z ošetřovatelské péče II aktualizované a doplněné vydání, s. 91 82

27

ASA III - závažné systémové onemocnění kterékoliv etiologie omezující aktivitu nemocného (např. angina pectoris, stav po infarktu myokardu, závažná forma diabetu, srdeční selhání) ASA IV - závažné, život ohrožující systémové onemocnění, které není vždy operací řešitelné (např. srdeční dekompenzace, nestabilní angina pectoris, akutní myokarditida, pokročilá forma plícní, ledvinné, jaterní a endokrinologické nedostatečnosti, hemoragický šok, peritonitida, ileus) ASA V – moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možnosti záchrany života U akutních výkonů se ASA klasifikace doplňuje písmenem E (emergency), čímž se vyjadřuje, že klinický stav pacienta je horší než odpovídající stupeň ASA klasifikace.“85

3.8 Poloha pacienta Punkce epidurálního prostoru a následného zavedení epidurální katétru se provádí v poloze vsedě, vleže na boku a v poloze na břiše.86

3.8.1 Poloha vleže Pacient je na lůžku umístěn tak, aby ležel rovnoběžně s okrajem lůžka nebo operačního stolu. Pacient provede „kočičí hřbet“, kdy kolena musí být tažena směrem k břichu, pacient prohne svá záda a brada je tlačena na prsa. Tím se oddálí prostor mezi trnovými výběžky lumbálních obratlů a zjednoduší provedení vlastního výkonu. Hlava může být mírně podložená polštářem. Ramena a pánev by měly být v souladu s kolmou rovinou postele nebo operačního stolu, aby se předešlo rotaci páteře. Správnou fixaci polohy provádí asistent, který stojí před pacientem.87

85

RYBKA J., Diabetes mellitus - komplikace a přidružená onemocnění:diagnostické a léčebné postupy , s. 268 Srov. LARSEN R., Anestézie 7., přepracované a rozšířené vydání, s. 530 87 Srov. WONG C., Spinal and epidural anaesthesia, s. 29 86

28

Obrázek 6- poloha pacienta vleže (převzato z: http://www.sanquis.cz/index2.php?linkID=art847)

3.8.2 Poloha vsedě Pacient sedí zády až na kraji lůžka nebo operačního stolu a provede „ kočičí hřbet“, kdy kolena přitáhne směrem k břichu, prohne záda a bradu tlačí na prsa. Tím dochází k oddálení trnových výběžků a k snadnějšímu provedení výkonu. Před pacientem stojí asistent, který fixuje správnou polohu pacienta.88

3.8.3 Poloha na břiše Této polohy využíváme při výkonech na hrázi nebo distální části páteře. Pacient je umístěn obličejem na postel nebo operační stůl. Prohnutí páteře získáme přelomením stolu a pod břicho může dát polštář, který napomáhá k většímu ohnutí zad pacienta.89

88 89

Srov. LARSEN R., Anestézie 7., přepracované a rozšířené vydání, s. 530 Srov. WONG C., Spinal and epidural anaesthesia, s. 29

29

3.9 Techniky provedení epidurální anestézie Epidurální prostor lze detekovat pomocí dvou metod. Využívá se metoda „visící kapky“ a technika „ztráty odporu“.90

3.9.1 Technika ztráty odporu („loss-of-resistance“) Technika ztráty odporu se provádí pomocí bezodporové stříkačky, která je naplněna fyziologickým roztokem nebo vzduchem a je připevněna ke konusu epidurální jehly. Proniknutím jehly do epidurálního prostoru dochází k znatelné ztrátě odporu a jednoduché aplikaci vzduchu nebo fyziologického roztoku do epidurálního prostoru.91

3.9.2 Metoda visící kapky („hanging drop“) Metoda visící kapky využívá konusu epidurální jehly, na který se aplikuje kapka fyziologického roztoku a vlivem negativního tlaku je kapka nasáta do hubice jehly92.

3.9.3 Provedení epidurálního znecitlivění Pacient je uložen do jedné z výše uvedených poloh na operační stůl nebo lůžko. Anesteziolog si označí místo vpichu, které i s okolím odezinfikuje dezinfekčním roztokem. Předem v označeném místě vpichu zavede epidurální jehlu s mandrénem, která prochází skrz ligamentum interspinale. Průchodem ligamentum interspinale může slyšet „ skřípavý odpor“, což poukazuje na dobrou cestu do epidurálního prostoru. Epidurální jehlu dále zavádí do místa, kde cítí zvýšený odpor, který značí detekci žlutého vazu. V tomto místě odstraní mandrén a na jehlu nasadí stříkačku vyplněnou fyziologickým roztokem nebo vzduchem. Jednou rukou přidržuje jehlu a druhou rukou uchopí stříkačku a palcem tlačí na píst stříkačky. Pokud je stříkačka naplněna vzduchem, je citít pérování. Při proniknutí jehly žlutým vazem dojde k náhlé ztrátě odporu a vzduch nebo 90

Srov. KASAL E. a kolektiv, Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivné péče pro lékařské fakulty, s. 71 91 Srov. ROZTOČIL A. a kolektiv, Moderní gynekologie, s. 390 92 Srov. ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 104

30

fyziologický roztok ve stříkačce se může bez známek odporu aplikovat. Ztráta odporu je ukázkou proniknutí do epidurálního prostoru. Pokud pacient pociťuje pronikání vzduchu nebo fyziologického roztoku do epidurálního prostoru nebo mírný bolestivý tlak, je to známkou, že epidurální jehla se nachází v epidurálním prostoru. Potom se odstraní stříkačka z konusu jehly a může se zavést epidurální katétr nebo podat jednorázovou dávku lokálního anestetika.93

3.10 Lokální anestetika „Lokální anestetika jsou látky, které blokují vznik a vedení vzruchu ve všech vzrušivých tkáních (periferní nervy, míšní kořeny, mícha, mozek, srdeční sval, svalová tkáň).“94 Lokální (místní) anestetika se rozdělují do dvou základních skupin na estery a amidy. Mezi přirozeného zástupce skupiny esterů se patří kokain. Mezi hlavní zástupce syntetických esterů lze zařadit prokain a tetrakain. Představiteli skupiny amidů jsou lidokain, bupivakain, ropivakain, trimekain.95 Na trhu se tyto látky nacházejí pod svým firemním názvem. Prokain lze nalézt v procain léčiva 1% inj. sol.96 Přípravek Drill orm. pas. obsahuje účinnou látku tetrcain hydrochloridum.97 Firemním názvem lidokainu je Lidocaine 2% inj.sol.98 Účinná látka bupivakain je obsažena v Marcaine.99 V Naropinu 0,2% - 1% inj. se nachází ropivakain.100 Trimekain lze nálezt v Mesocainu.101 Pro zvýšení epidurální blokády je možné přidat k lokálním anestetikům také látky s opioidními účinky, mezi které patří např. fentanyl, morfin, sufentanil, petidin, alfentanil.102 Při aplikaci lokálního anestetika injekcí, dochází k epidurální analgezii jen na dobu několika hodin. Pokud je potřeba pacientovi podávat opakované dávky nebo kontinuální 93

Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 556 DOSTÁLOVÁ T., SEYDLOVÁ M. a kolektiv, Stomatologie, s. 79 95 Srov. ZEMAN M., KRŠKA Z. a kolektiv, Chirurgická propedeutika, s. 155 96 Srov. MEDICAL TRIBUNE, Pharmindex Brevíř 17. vydání, s. 935 97 Srov. DOLEŽEL M. a kolektiv, Farmaceutická chemie léčiv působících na autonomní nervový systém, s. 130 98 Srov. MEDICAL TRIBUNE, Brevíř 2010 Kardiologie/Angiologie 3. vydání, s. 414 99 Srov. KASAL E. a kolektiv, Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty, s. 40 100 Srov. LULLMANN H., MOHR K., WEHLING M, Farmakologie a toxikologie překlad 15., zcela přepracované vydání, s. 320 101 Srov. DOSTÁLOVÁ T., SEYDLOVÁ M. a kolektiv, Stomatologie, s. 80 102 ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 36 - 37 94

31

infúzi, zpravidla je zaveden epidurální katétr. K léčbě bolestí po operačních výkonech se využívají běžná lokální anestetika s dlouhodobým účinkem, mezi která se řadí např. bupivakain nebo ropivakain. Tyto lokální anestetika jsou podávány v nízkých koncentracích a vyvolávají „ diferenční blokádu“ senzitivních vláken a tím dochází k zachování motoriky kosterního svalstva.103

3.10.1 Aplikace lokálního anestetika K aplikaci lokálního anestetika lze využít epidurální jehlu nebo katétr. Lokální anestetikum se aplikuje jehlou především u předpokládaných krátkých výkonů. Pokud lze aplikovat lokální anestetikum katétrem, je důležité nejprve provést aspiraci a negativní test. Negativní test slouží k ověření polohy jehly v epidurálním prostoru. Nejprve se provede aspirace a následně se aplikuje 3 – 5 ml testovací dávky lokálního anestetika. Jestliže pacient pocítí tupost a teplo v dolních končetinách, je to známkou subarachnoidálního podání. Pokud se neobjeví známky subarachnoidální aplikace, opět je důležité aspirovat stříkačku s lokálním anestetikem a poté podat zbytek lokálního anestetika. Úkolem sestry při aplikaci lokálního anestetika je kontrola srdeční frekvence, krevního tlaku a reakce senzorické a motorické funkce.104

3.10.2 Jednorázová aplikace lokálního anestetika Množství podání lokálního anestetika záleží na počtu jednotlivých segmentů, které je potřeba blokovat. V průběhu aplikace se anestetikum několikrát aspiruje, po podání

poloviny

množství

lokálního

anestetika

anesteziolog

odstraní

jehlu

a kontroluje, zda nedochází k odtoku mozkomíšního moku. Pokud mozkomíšní mok neodtéká, podává zbývající polovinu anestetika. Jednorázová aplikace lokálního anestetika je v praxi menší předností. Většinou je nahrazena kontinuálním podáváním lokálního anestetika.105

103

Srov. LARSEN R., Anestézie 7., přepracované a rozšířené vydání, s. 802 Srov. Tamtéž, s. 558 - 559 105 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 558 104

32

3.10.3 Kontinuální aplikace lokálního anestetika Kontinuální epidurální anestézie umožňuje řízení délky a rozsahu anestézie. Využívá se při dlouhodobých operacích, k léčbě pooperačních bolestí a při porodní anestezii a analgezii.106Epidurálním katétrem, který je zaveden v epidurálním prostoru, se vstřikuje dostatečné množství lokálního anestetika, které zvyšuje stupeň epidurální anestézie, rozsah působení a prodlužuje délku trvání epidurální anestézie.107

3.10.4 Opakovaná aplikace lokálního anestetika Opakovaná dávka lokálního anestetika se podává podle potřeby a v časovém intervalu, která je naordinována lékařem. Důležité je podat lokální anestetikum včas, aby nedošlo ke vzniku tachyprofylaxe. Při opakované aplikaci dochází ke zvýšenému nebezpečí vzniku toxické reakce na lokální anestetikum, proto se doporučuje podávat anestetika s dlouhodobějším účinkem (např. bupivakain, ropivakain a levobupivakain). Další důležitou zásadou je dodržení časového intervalu, kdy bupivakainu dodržuje odstup nejméně 2 hodiny.108

3.10.5 Kontinuální epidurální infúze Kontinuální infúze lokálního anestetika se podává pro vyváženější analgezii a aplikují se anestetika s nízkou koncentrací (např. bupivakain) pro zachování hybnosti a snížení výskytu nežádoucích účinků. Také pokles krevního tlaku a předávkování lokálním anestetikem se vyskytuje méně. V průběhu infúze je úkolem sestry kontrolovat rozsah analgezie. Katétr, kterým je podávána infúze může později dislokovat a proniknout tvrdou plenou nebo do krevní žíly, proto by měla být kontinuální epidurální infúze aplikována na jednotce intenzivní péče pro případnou perforaci tvrdé pleny.109

106 107 108 109

Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 558 Srov. JECK – THOLE S., Anesteziologie praktická příručka, s. 197 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 558 -559, 804 Srov. Tamtéž, s. 558 -559, 804

33

3.11 Komplikace epidurální anestézie Komplikace, které se mohou objevit při epidurální anestézií, se rozdělují z časového hlediska na časné a pozdní.

3.11.1 Časné komplikace Časné komplikace se objevují v průběhu epidurální anestézie nebo krátce po ní. Mezi tyto komplikace lze zařadit: 

Hypotenze Hypotenze je typickou komplikací pro epidurální anestézii. Příčinou je blokáda

preganglionárních sympatických vláken. Léčba spočívá v elevaci dolních končetin, doplnění oběhu a podání vazopresorické podpory např. efedrinem.110 

Totální spinální anestézie Totální spinální anestézie nastává při nepoznané punkci tvrdé pleny, kdy je do

subarachnoidálního prostoru aplikováno lokální anestetikum používané pro epidurální anestézii. Projevuje se okamžitou ztrátou vědomí, mydriázou, poklesem krevního tlaku a zástavou dýchání. Intervencí anesteziologického týmu je zajištění průchodnosti dýchacích cest, oxygenaci a obnovu základních životních funkcí.111 

Punkce epidurální žíly Punkce epidurální žíly vzniká tehdy, jestliže není epidurální jehla zavedena středem

žlutého vazu. Projevuje se krvácením, které je krátké a nepatrné, proto bývá punkce žíly v epidurálním prostoru často přehlížena. Nebezpečí spočívá v aplikaci lokálního anestetika jehlou nebo katétrem do epidurální žíly a následným rozvojem toxické reakce.112Léčba toxické reakce musí být zahájena ihned po zjištění příznaků neurotoxicity (např. kovová chuť v ústech, mravenčení jazyka a kolem úst, hučení v uších, nystagmus, zhoršení vnímání, svalový třes, záškuby, křeče, ztráta vědomí, 110

Srov. KASAL E. a kolektiv, Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty, s. 74 111 Srov. Tamtéž, s. 74 112 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 564

34

hypoventilace až zástava dechu) a kardiotoxicity (např. vazodilatace cév při vyšších koncentracích lokálního anestetika, vazokonstrikci cév při nižších koncentracích lokálního anestetika, zpomalení vedení vzruchů v srdci, způsobenou blokádou sodíkových kanálu myokardu, kontraktilita myokardu, bradykardie až srdeční selhání). Při zjištění těchto příznaků je důležité přerušit aplikaci lokálních anestetik, zajistit průchodnost dýchacích cest, ventilaci a úpravu hypovolémie.113 

Masivní epidurální anestézie Masivní epidurální anestézie vzniká nejčastěji při předávkování pacienta lokálním

anestetikem, které nebylo přizpůsobeno věku pacienta nebo neakceptování chorob, které vyžadují menší dávku lokálního anestetika (např. diabetes mellitus, ateroskleróza). Léčba je stejná jako při totální subarachnoidální anestézii.114

3.11.2 Pozdní komplikace Pozdní komplikace vznikají za několik hodin nebo dnů po epidurální anestézii. Mezi tyto komplikace patří: 

Retence moči Retence moči patří k pozdním komplikacím, kdy vlivem epidurální anestézie

dochází k útlumu nutkání na mikci. Příčinou je blokáda parasympatiku v lumbální oblasti a ovlivnění detruzoru močového měchýře.115 Pacient, který podstoupil výkon v epidurální anestézii, by se měl do 4 hodin po výkonu vymočit, aby se předešlo přeplnění močového měchýře.116 

Iatrogenní punkce dury jehlou nebo perforace katétrem Iatrogenní punkce dury jehlou nebo perforace katétrem je spojená s následnými

postpunkčními bolestmi hlavy.117 Začátek bolesti souvisí s polohou nemocného, tedy vestoje nebo vsedě. V poloze vleže dochází ke zmírnění bolestí. Postupně dochází

113 114 115 116 117

Srov. MÁLEK J. a kolektiv, Praktická anesteziologie, s. 59 - 61 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 564 Srov. DOLEŽAL A. a kolektiv, Porodnické operace, s. 84 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 538 Srov. ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 105

35

k zhoršování při používání břišního lisu. Bolest má charakter tupého tlaku v záhlaví šířící se přes temeno hlavy do oblasti čela a očí. K těmto příznakům dochází zpravidla po 48 hodinách po punkci. Napadnou známkou pro diagnostikou postpunkční bolesti hlavy je, že postižený udává, že takovou bolest nezažil.118 Léčba spočívá v doplnění objemu krystaloidy, podání analgetik ke snížení bolesti, dodržování klidu na lůžku.119 V případě selhání konzervativní léčby se provádí zátka epidurálně aplikovanou autologní krví (tzv. blood – patch).120 Nemocnému se odebereme 10 – 20 ml žilní krve a aplikuje se epidurálně v místě předchozího vpichu. Pacient se na 30 – 60 minut pokládá na lůžko a bolesti by měly okamžitě ustoupit.121 

Epidurální hematom Epidurální hematom vzniká při poruchách krevní srážlivosti nebo u pacientů, kteří

jsou léčeni antikoagulačními látkami.122 Epidurální hematom patří mezi méně časté komplikace a vyžaduje okamžité neurochirurgické řešení.123 

Epidurální absces Epidurální absces především vzniká po kontinuální kaudální anestézii, který

způsobuje Staphylococcus aureus.

Léčba spočívá v provedení laminektomie

a nasazení cílené antibiotické léčby.124

118

Srov. DOLEŽAL A. a kolektiv, Porodnické operace, s. 73 Srov. KASAL E. a kolektiv, Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče pro lékařské fakulty, s. 74 120 Srov. Tamtéž, s. 74 121 Srov. LARSEN R., Anestézie 7., přepracované a rozšířené vydání, s. 538 122 Srov. MUMENTHALER M., BASETTI C., DAETWYLER CH., Neurologická diferenciální diagnostika překlad 5., přepracované a rozšířené vydání, s. 207 123 Srov. ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 105 124 Srov. LARSEN R., Anestézie 7., přepracované a rozšířené vydání, s. 565 119

36

3.12 Kombinovaná subarachnoidální a epidurální blokáda

3.12.1 Subarachnoidální anestézie „Subarachnoidální anestézie je přechodné přerušení vedení v nervech míšních kořenů injekcí lokálního anestetika do lumbálního subarachnoidálního prostoru“125. Nejčastěji se využívá meziobratlových prostorů, kde je subarachnoidální anestézie prováděna v úrovni obratlů L4-L5, L3-L4, zřídka se využívají obratle L2-L3.126

3.12.2 Subarachnoidální prostor

„Je prostor, který se nachází pod pavučnicí a je vyplněn mozkomíšním mokem.“127Kombinovaná subarachnoidální a epidurální blokáda využívá výhody obou technik najednou. Suarachnoidální blokáda způsobuje rychlejší nástup účinku a blokádu nervových vláken. Zatímco epidurální blokáda umožňuje prodloužení účinku pomocí zavedeného epidurálního katétru.128

3.13 Pooperační péče u pacienta po epidurální anestézii U pacienta po epidurální anestézii jsou sledovány vitální funkce (vědomí, tep, dech, krevní tlak, tělesná teplota), které se měří v pravidelných intervalech. První hodinu se vitální funkce měří po 15- ti minutách, druhou hodinu po 30 – ti minutách a následně do 24 hodin každou hodinu.129Pacient je po operačním výkonu hospitalizován na standardním oddělení nebo na jednotce intenzivní péče.130Dalším krokem je kontrolování místa vpichu a sledování fixace epidurálního katétru.

125

LARSEN R., Anestézie 7., přepracované a rozšířené vydání, s. 510 Srov. MÁLEK J. a kolektiv, Praktická anesteziologie, s. 112 127 ROZTOČIL A., Moderní gynekologie, s. 390 128 Srov. ADAMUS M. a kolektiv, Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 114 129 Srov. SLEZÁKOVÁ L. a kolektiv, Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty II – pediatrie, chirurgie, s. 74 130 Srov. SLEZÁKOVÁ L. a kolektiv, Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty II – gynekologie a porodnictví, onkologie, psychiatrie, s. 33 126

37

Při zalomení nebo neprůchodnosti epidurálního katétru se může objevit prosakování čiré nebo krví zbarvené tekutiny v místě vpichu provedené punkce epidurálního prostoru. Nedostatečný analgetický účinek se může projevit při rozpojení katétru a únikem lokálního anestetika nebo také při zalomení nebo neprůchodnosti epidurálního katétru. Při těchto problémech je nezbytné zastavit podání lokálního anestetika, zkontrolovat infuzní set a aplikovat 1-2 ml fyziologického roztoku. Při rozpojení epidurálního katétru může dojít k úniku aplikované směsi nebo k nedostatečnému analgetickému účinku, proto je důležité zastavit aplikaci směsi, zkontrolovat infuzní set a asepticky k sobě spojit rozpojené konce a informovat lékaře. Infekce v místě vpichu se může projevit zarudnutí s následnou bolestí, výtokem hnisavé sekrece nebo bolestivostí při podávání medikace do epidurálního katétru. Pokud se objeví jeden z těchto příznaků je nutné zastavit epidurální aplikaci a informovat lékaře. Ve většině případů se provede odstranění epidurálního katétru a konec katétru se pošle na bakteriologické vyšetření. Aspirace více než 0,5 ml čiré nebo krví zbarvené tekutiny je známkou uložení epidurálního katétru v subarachnoidální oblasti. Je nutné zastavit podání medikace do epidurálního katétru a nahlásit to lékaři. Dále se provádí pravidelné sterilní převazy epidurálního katétru a kontrolování místa vpichu. Sleduje se také bolest pacienta, při které ošetřující sestra provádí záznam a hodnocení bolesti, podává naordinované léky proti bolesti a také sleduje diurézu pacienta kvůli mikčnímu centru, které se nachází v míše. Podle indikace lékaře také podává pacientovi medikaci.131

3.14 Kaudální blokáda Kaudální blokáda je zvláštním typem epidurální anestézie, při které je lokální anestetikum aplikováno cestou hiatus canalis sacralis.132 „Kost křížová vzniká splynutím pěti křížových obratlů. Osu kosti tvoří canalis sacralis, která je pokračováním páteřního kanálu a je otevřeně ukončena na úrovni pátého křížového obratle otvorem (hiatus sacralis), který vzniká jako defekt kanálu při

131 132

Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 140 - 141 Srov. ZEMAN M., KRŠKA Z. a kolektiv, Chirurgická propedeutika, s. 157

38

chybění oblouku obratle (arcus vertebrae) a je uzavřen membránou, ligamentum sacrococcygeale.“133 Kaudální anestézie se využívá k blokádě S2 a S5 segmentů a kostrčních svalů. Indikací kaudální anestézie jsou výkony, které jsou prováděny v anální oblasti, v oblasti rekta a vaginální výkony. Dále lze kaudální blokádu využít při operacích pod úrovní pupku u dětí, která je často kombinována s celkovou anestézií. Pro provedení kaudálního znecitlivění anesteziolog používá předem připravené soupravy, které jsou určeny pro epidurální anestézii.134

3.14.1 Provedení kaudálního znecitlivění Punkce sakrálního kanálu vyžaduje dostatečné množství zkušeností a zručností provádějícího anesteziologa, jelikož technika punkce je dost obtížná. Pacienta je uložen do polohy na břiše nebo do polohy na boku. Anesteziolog provede dezinfekci místa vpichu a vyhmátne si trojúhelníkový hiatus sacralis. Po vyhmátnutí hiatu sacralis vytvoří kožní pupenec, kterým zavede jehlu (asi 5 cm dlouhá) pod úhlem 120 0 skrz ligamentum sacrococcygeum. Proniknutí jehly skrz ligamentum sacrococcygeum cítí přímo. Hrot jehly se nachází v sakrálním kanálu, v kterém jehlu skloní a zasune zhruba o 1,5 cm dopředu. Zasunutí jehly nesmí být příliš hluboké, jinak může nastat riziko punkce tvrdé pleny.

Dále anesteziolog provede aspiraci a do sakrálního kanálu

vstříkne 2 ml vzduchu. Pokud pacient cítí „podivný pocit“ v oblasti inervace sakrálních segmentů, je to známka správného umístění jehly. Poté se aplikuje lokální anestetikum bez známky odporu a pacient by měl pocítit nepříjemný tlak.135

133

HOUDEK M. a kolektiv, Neuromodulace, s. 64 Srov. LARSEN R., Anestézie 7. přepracované a rozšířené vydání, s. 567 135 Srov. Tamtéž, s. 568 134

39

4 METODIKA

V průzkumné části bakalářské práce se zabývám informovaností respondentů o epidurální anestézii. Ke sběru dat jsem zvolila dotazníkové šetření, které bylo anonymní. Dotazník ke své bakalářské práci jsem vytvořila na základě stanovených cílů tak, abych mohla potvrdit nebo vyvrátit očekávané výsledky. Dotazník patří k nejběžnějším nástrojům, který slouží pro sběr dat pro různé typy průzkumů. Obsahuje několik otázek, jejichž cílem je získat názory a fakta od respondentů. Otázky jsou formulovány jasně a srozumitelně. Výhodou této metody je jednoduché zpracování a vyhodnocování dat, ekonomicky výhodné shromažďování dat a jednoduchost vyplnění. Nevýhodou dotazníků může být obtížné získání respondentů, zkreslení a neuvedení pravdivých informací, nepochopení otázky respondentem a riziko nízké návratnosti dotazníků.136 K provádění průzkumu jsem podala žádosti o umožnění dotazníkového šetření ve FN u sv. Anny v Brně a ve FN Brno. Tyto žádosti byly oběma náměstkyněmi pro ošetřovatelskou péči schváleny. Ve FN Brno byly dotazníky distribuovány na chirurgické, ortopedické a neurochirurgické klinice v období 13. 12. 2012 – 19. 2. 2013. Celkem jsem distribuovala 80 dotazníků. Jejich návratnost byla 63 (78,75 %) dotazníků. Pro neúplnost údajů jsem musela vyřadit ještě 15 dotazníků. Při analýze výsledků jsem počítala, že 100 % bylo 48 dotazníků. Ve FN u sv. Anny v Brně byly dotazníky distribuovány na ortopedické a neurochirurgické klinice v období 6. 2. 2012 – 14. 3. 2013. Na chirurgické klinice dotazníky nebyly distribuovány pro jejich nepovolení vrchní sestrou chirurgické kliniky. Celkem jsem distribuovala 48 dotazníků. Návratnost byla 42 (87,5 %) dotazníků. Pro nedostatečné vyplnění jsem musela vyřadit ještě 4 dotazníky. Při analýze výsledků jsem počítala, že 100 % bylo 38 dotazníků. Dotazník obsahoval 18 otázek (viz příloha č. 3). Položky dotazníků jsem seřadila tak, aby byly jednoduché, srozumitelné, dostačující pro průzkum, respondenta nenamáhaly a nedělaly mu problémy při jejich vyplňování. První tři položky byly zaměřeny na demografické údaje respondentů. Ostatní položky se zaměřovaly na problémy, na které jsem v průzkumu hledala odpověď. 136

Srov. Dotazník – online. [cit. 2013 – 03 - 31]. Dostupné na : http://www.dotaznik-online.cz/index.htm

40

V dotazníku byly použity otevřené, polozavřené, dichotomické, výběrové a výčtové otázky. Výsledky průzkumu jsem zpracovala do tabulek a grafů za použití absolutní a relativní četnosti. Výsledky byly zaokrouhleny na jedno desetinné číslo. Zpracování dat jsem provedla v programu Microsoft Office Excel a Microsoft Office Word 2007.

41

5 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A ANALÝZA DAT

Ve FN Brno jsem celkem distribuovala 80 dotazníků a vrátilo se mi jich 63 (78,73 %). Pro nedostatečné vyplnění jsem musela vyřadit dalších 15 dotazníků. Ve FN u sv. Anny v Brně jsem celkem distribuovala 48 dotazníků. Návratnost byla 42 (87,5 %) dotazníků. Pro neúplnost údajů jsem vyřadila další 4 dotazníky. Zpracování dat je uvedeno v následujících tabulkách, grafech a statisticky vyhodnocených výsledcích. Statistické výsledky jsou zobrazeny v počtech nebo-li absolutních četnostech a v procentech (%) nebo-li relativních četnostech.

Analýza jednotlivých položek Analýza otázky č. 1 Tab. č. 1 - Pohlaví respondentů Pohlaví respondentů

FN USA

FN Brno

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Muži

19

50

25

52

Ženy

19

50

23

48

Celkem

38

100

48

100

Položka č. 1 (tab. č. 1) rozděluje respondenty dle pohlaví. Z celkového počtu 38 (100 %) dotazovaných respondentů bylo 19 (50 %) dotázaných respondentů ženského pohlaví a 19 (50 %) dotázaných respondentů mužského pohlaví ve FN USA. Z celkového počtu 48 (100 %) respondentů bylo 25 (52 %) respondentů mužského pohlaví a 23 (48 %) respondentů ženského pohlaví ve FN Brno.

42

Analýza otázky č. 2 Tab. č. 2 - Věk respondentů Věk respondentů

FN USA

FN Brno

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Do 20 – ti let 21 – 30 let 31 – 40 let 41 – 50 let 51 – 60 let 61 a více let

0 9 8 6 7 8

0 23,6 21,1 15,8 18,4 21,1

0 6 14 7 9 12

0 12,5 29,2 14,6 18,7 25

Celkem

38

100

48

100

V položce č. 2 (tab. č. 2) jsem zjišťovala věk dotázaných respondentů. Ve FN USA bylo nejpočetnější skupinou 9 (23,6 %) respondentů ve věku 21 – 30 let. Druhou skupinou byl věk 31 – 40 let v počtu 8 (21,1 %) respondentů a 61 a více let v počtu 8 (21,1 %) respondentů. Následující skupinou byl věk 51 – 60 let v počtu 7 (18,4 %) dotázaných respondentů. Věková skupina 41 – 50 let byla zastoupena v počtu šesti (15,8 %) respondentů. V poslední skupině do 20 – ti let nebyl žádný (0 %) dotázaný respondent. Ve FN Brno měla největší zastoupení skupina 31 – 40 let v počtu čtrnácti (29,2 %) respondentů. Za ní následovala skupina 61 a více let v počtu dvanácti (25 %) dotázaných respondentů. Třetí nejvíce odpovídanou skupinou bylo 9 (18,7 %) respondentů ve věku 51 – 60 let. V počtu 7 (14,6 %) respondentů byla skupina 41 – 50 let. Následující skupina 21 – 30 let byla zastoupena v počtu šesti (12,5 %) dotázaných respondentů. Ve skupině do 20 – ti let nebyl žádný (0 %) respondent.

43

Analýza otázky č.3 Tab. č. 3 - Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Vzdělání respondentů

FN USA

FN Brno

Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%)

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Základní vzdělání Vyučen bez maturity Vyučen s maturitou Středoškolské vzdělání Vyšší odborné vzdělání Vysokoškolské vzdělání

0 11 4 16 1 6

0 29 10,5 42,1 2,6 15,8

5 15 5 13 2 8

10,4 31,2 10,4 27,1 4,2 16,7

Celkem

38

100

48

100

V položce č. 3 (tab. č. 3) jsem zjišťovala nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. Ve FN USA bylo nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské v počtu šestnácti (42,1 %) dotázaných respondentů. Následující zastoupenou skupinou byli respondenti s vyučením bez maturity v počtu jedenácti (29 %) respondentů. Vysokoškolské vzdělání mělo 6 (15,8 %) respondentů. 4 (10,5 %) dotázaní respondenti byli vyučeni s maturitou. Ve skupině s dosaženým vyšším odborným vzděláním byl 1 (2,6 %) respondent. Základní vzdělání neměl žádný (0 %) respondent. Ve FN Brno bylo nejvíce zastoupenou skupinou 15 (31,2 %) respondentů se vzděláním vyučení bez maturity. Za ní následovala skupina se středoškolským vzděláním v počtu třinácti (27,1 %) dotázaných respondentů. Vysokoškolského vzdělání dosáhlo 8 (16,7 %) respondentů. Vyučeno s maturitou bylo 5 (10,4 %) respondentů. Následující skupinou byli respondenti se základním vzděláním v počtu pěti (10,4 %) respondentů. Poslední skupinou s vyšším odborným vzděláním tvořili 2 (4,2 %) dotázaní respondenti.

44

Analýza otázka č. 4 Tab. č. 4 - Informovanost respondenta o epidurální anestézii před plánovaným operačním výkonem Informovanost respondenta

FN USA

FN Brno

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Ano

38

100

48

100

Ne

0

0

0

0

Celkem

38

100

48

100

V položce č. 4 (tab. č. 4) jsem se zaměřila na informovanost pacientů o epidurální anestézii před plánovaným operačním výkonem. Ve FN USA bylo informováno 38 (100 %) dotázaných respondentů. Žádný (0 %) respondent nebyl informován o epidurální anestézii. Ve FN Brno bylo informováno 48 (100 %) respondentů. Žádný (0 %) respondent nebyl informován.

45

Analýza otázky č.5 Tab. č. 5 - Informace o epidurální anestézii podal Informace o anestezii podal

epidurální

FN USA

FN Brno

Absolutní Relativní Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%) četnost (n) četnost (%) Anesteziologický lékař Od ošetřujícího lékaře na oddělení Od sestry na oddělení Od anesteziologické sestry Od jiného zdravotnického pracovníka (např. sanitář, fyzioterapeut) Nevím

29 5

76,3 13,2

36 7

75 14,6

1 2 0

2,6 5,3 0

0 2 1

0 4,2 2

1

2,6

2

4,2

Celkem

38

100

48

100

Položka č. 5 (tab. č. 5 a graf č. 1) se zaměřuje od koho pacienti získali nejvíce informací ohledně epidurální anestézie. Ve FN USA získalo největší počet informací 29 (76, 3%) respondentů od anesteziologického lékaře. 5 (13,2 %) respondentů označilo, že nejvíce informací o epidurální anestézii získalo od ošetřujícího lékaře. Anesteziologická sestra podala nejvíce informací 2 (5,3 %) dotázaným respondentům. Jeden (2,6 %) respondent získal nejvíce informací o epidurální anestézii od sestry na oddělení. Jeden (2,6 %) respondent neodpověděl na tuto otázku. Ve FN Brno získalo nejvíce informací o epidurální anestézii 36 respondentů (75 %) od anesteziologického lékaře. Sedm (14,6 %) respondentů uvedlo, že nejvíce informací získalo od ošetřujícího lékaře. Anesteziologická sestra podala nejvíce informací o epidurální anestézii 2 (4,2 %) respondentům. 2 respondenti (4,2 %) nedokázali odpovědět, kdo jim poskytl

nejvíce

informací

ohledně

epidurální

anestézie.

Nejvíce

informací

o epidurální anestézii získal 1 (2,0 %) respondent od jiného zdravotnického personálu (např. fyzioterapeut, sanitář). Sestra na oddělení nepodala nejvíce informací o epidurální anestézii žádnému (0 %) dotázanému respondentovi.

46

Graf č. 1 - Informace o epidurální anestézii podal

Analýza otázky č. 6 Tab. č. 6 - Způsob získání informací o epidurální anestézii Způsob získaných informací

FN USA

FN Brno

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%)

Ústně (rozhovor)

38

100

44

91,6

Písemně (informační

0

0

4

8,4

Instruktážní film, video Jiný způsob

0

0

0

0

0

0

0

0

Celkem

38

100

48

100

leták, brožura apod.)

Položkou č. 6 (tab. č. 6) jsem zjišťovala jakým způsobem respondenti získali informace o epidurální anestézii. Ve FN USA získalo 38 (100 %) dotázaných respondentů informace o epidurální anestézii ústně. Jinou možnou odpověď nezvolil žádný (0 %) respondent. Ve 47

FN Brno získalo 44 (91,6 %) respondentů informace o epidurální anestézii ústně. 4 (8,4 %) respondenti získali informace o epidurální anestézii v písemné formě (např. informační leták, brožura apod.). Na položku jiným způsobem neodpověděl žádný (0 %) dotázaný respondent. Analýza otázky. č. 7 Tab. č. 7 - Počet zúčastněných osob při rozhovoru Zúčastněné osoby

FN USA FN Brno Absolutní Relativní Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%) četnost (n) četnost (%)

2 osoby (já a informující osoba)

32

84,2

42

87,5

Více osob

6

15,8

6

12,5

Celkem

38

100

48

100

V položce č. 7 (tab. č. 7) jsem se zaměřovala na počet zúčastněných osob při podávání informací o epidurální anestézii. Ve FN USA se rozhovoru zúčastnilo 32 (84,2 %) respondentů a informující osoba. Více osob se zúčastnilo u šesti (15,8 %) respondentů. Mezi nejčastější zúčastněné osoby patřili lékař, spolupacienti a sestra. Ve FN Brno se rozhovoru účastnilo 42 (87,5 %) respondentů a informující osoba. 6 (12,5 %) respondentů označilo, že se rozhovoru zúčastnilo více osob, mezi které nejčastěji patřili spolupacienti, lékař a sestra.

48

Analýza otázky č.8 Tab. č. 8 - Spokojenost respondentů se způsobem podání informací o epidurální anestézii Způsob

FN USA

FN Brno

podání informací Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Velmi

24

63,2

36

75

Částečně

14

36,8

12

25

Nespokojen

0

0

0

0

Celkem

38

100

48

100

Položka č. 8 (tab. č. 8) ukazuje, jaká byla spokojenost pacientů se způsobem podání informací o epidurální anestézii. Velmi spokojeno bylo 24 (63,2 %) respondentů. Následující skupinou bylo 14 (36,8 %) respondentů, kteří byli spokojeni s podáváním informací o epidurální anestézii jen částečně. Žádný (0 %) respondent nebyl nespokojen s podáváním informací ve FN USA. Ve FN Brno bylo velmi spokojeno 36 (75 %) respondentů. 12 (25 %) respondentů bylo spokojeno jen částečně a žádný (0 %) respondent nebyl nespokojen s podáváním informací.

49

Analýza otázky č. 9 Tab. č. 9 - Místo podání informací o epidurální anestézii Místo podaní informací

FN USA

FN Brno

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

V anesteziologické ambulanci V pracovně lékaře Na pracovně sester Na pokoji pacientů Na operačním sále (předsálí)

1

2,6

15

31,3

4 2 17 14

10,5 5,3 44,8 36,8

8 0 17 4

16,7 0 35,4 8,3

Jinde

0

0

4

8,3

Celkem

38

100

48

100

V položce č. 9 (tab. č. 9 a graf č. 2) jsem zjišťovala, kde respondentům byly podány informace o epidurální anestézii. Ve FN USA bylo nejpočetnější skupinou 17 (44,8 %) dotázaných respondentů, kteří označili, že informace získali na pokoji pacientů. 14 (36,8 %) respondentů získalo informace o epidurální anestézii na operačním sále (v předsálí). V pracovně lékaře získali informace 4 (10,5 %) respondenti. Nejméně zastoupenou skupinou byli 2 (5,3 %) respondenti, kteří své informace získali na pracovně sester. Jeden (2,6 %) respondent získal informace v anesteziologické ambulanci. Na otázku jinde neodpověděl žádný (0 %) respondent. Ve FN Brno získalo informace na pokoji pacientů 17 (35,4 %) respondentů. Další skupinu tvoří 15 (31,3 %) dotázaných respondentů, kteří informace získali v anesteziologické ambulanci. 8 (16,7 %) respondentů své informace získalo na pracovně lékaře. Na operačním sále (v předsálí) získali informace o epidurální anestézii 4 (8,3 %) respondenti. Další skupinou byli 4 (8,3 %) respondenti, kteří své informace získali na jiném místě. Nejčastějším jiným místem byla jídelna. Na pracovně sester nezískal žádný (0 %) respondent informace.

50

Graf č. 2 - Místo podaných informací

Analýza otázky č.10 Tab. č. 10 - Srozumitelnost informací o epidurální anestézii Srozumitelnost informací

FN USA

FN Brno

Absolutní Relativní Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%) četnost (n) četnost (%) Ano, informace byly srozumitelné Ano, informace byly srozumitelné, ale na některé informace jsem se musel/a zeptat Ne, podaným informacím jsem nerozuměl/a, ale měl/a jsem možnost se zeptat

24

63,2

38

79,2

13

34,2

10

20,8

1

2,6

0

0

0

0

0

100

48

100

0 Ne, podaným informacím jsem nerozuměl/a, ale neměl/a jsem možnost se zeptat Celkem

38

Položka č. 10 (tab. č. 10 a graf č. 3) poukazuje na srozumitelnost podaných informací. Ve FN USA byly podané informace srozumitelné pro 24 (63,2 %) dotázaných 51

respondentů. Další méně početnou skupinou bylo 13 (34,2 %) respondentů, pro které podané informace byly srozumitelné, ale na některé informace se museli zeptat. Jeden (2,6 %) respondent podaným informacím nerozuměl, ale měl možnost se zeptat. Podaným informacím nerozuměl a neměl možnost se zeptat žádný (0 %) dotázaný respondent. Ve FN Brno 38 (79,2 %) respondentů rozumělo podaným informacím. Pro 10 (20,8 %) dotázaných respondentů byly informace srozumitelné, ale na některé informace se museli zeptat. Žádný (0 %) respondent neodpověděl, že by podaným informacím nerozuměl, ale měl možnost se zeptat. Také žádný (0 %) respondent neoznačil, že by podaným informacím nerozuměl a neměl možnost se zeptat.

Graf č. 3 - Srozumitelnost podaných informací

52

Analýza otázky č.11 Tab. č. 11 - Dostatečnost podaných informací Dostatečnost informací

FN USA

FN Brno

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Ano

34

89,5

44

91,7

Ne Nevím

1 3

2,6 7,9

0 4

0 8,3

Celkem

38

100

48

100

V položce č. 11 (tab. č. 11) jsem se zaměřovala na dostatečnost podaných informací. Ve FN USA dostačující informace získalo 34 (89,5 %) dotázaných respondentů. Informace, které byly nedostačující, získal jeden (2,6 %) respondent. 3 (7,9 %) respondenti nevěděli, zda podané informace pro ně byli dostačující. Ve FN Brno získalo dostačující informace 44 (91,7 %) respondentů. Kolonku nevím, zaškrtli 4 (8,3 %) dotázaní respondenti. Nedostatečné informace nezískal žádný (0 %) respondent. Analýza otázky č. 12 Tab. č. 12 - Podepsání informovaného souhlasu s epidurální anestézii Informovaný souhlas s epidurální anestézii

FN USA

FN Brno

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Ano Ne Nevím

36 2 0

94,7 5,3 0

42 4 2

87,5 8,3 4,2

Celkem

38

100

48

100

V položce č. 12 (tab. č. 12) jsem zjišťovala, zda respondenti podepsali informovaný souhlas s epidurální anestézii. Ve FN USA podepsalo informovaný souhlas s epidurální

53

anestézií 36 (94,7 %) respondentů. 2 (5,3 %) respondenti informovaný souhlas nepodepsali, protože jejich zákrok byl proveden v celkové anestézii. Žádný respondent (0 %) neodpověděl na kolonku nevím. Ve FN Brno 42 (87,5 %) respondentů podepsalo informovaný souhlas s epidurální anestézií. Skupinu tvořící 4 (8,3 %) respondenti informovaný souhlas s epidurální anestézií nepodepsali, protože jejich zákrok byl proveden v celkové anestézii. 2 (4,2 %) respondenti uvedli, že neví, zda informovaný souhlas podepsali.

Analýza otázky č. 13

Tab. č. 13 - Důležitost informací o epidurální anestézii Důležitost informací

FN USA

FN Brno

Absolutní Relativní Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%) četnost (n) četnost (%) Ano, podané informace pro mě byly důležité

26

68,4

30

62,5

Spíše ano Spíše ne Ne, podané informace pro mě nebyly důležité

11 0 1

29,0 0 2,6

17 1 0

35,4 2,1 0

Nevím

0

0

0

0

Celkem

38

100

48

100

V položce č. 13 (tab. č. 13 a graf č.4) jsem se zaměřovala na důležitost informací o epidurální anestézii. Ve FN USA byly podané informace důležité pro 26 (68,4 %) dotázaných respondentů. Spíše ano uvedlo 11 (29 %) respondentů. Jeden (2,6 %) respondent uvedl, že informace, které získal, pro něho nebyly důležité. Na kolonku spíše ne neodpověděl žádný (0 %) dotázaný respondent. Žádný (0 %) respondent neodpověděl na kolonku nevím. Ve FN Brno 30 (62,5 %) dotázaných respondentů uvedlo, že podané informace byly pro ně důležité. Skupina sedmnácti (35,4 %) respondentů odpověděla, že podané informace pro ně byly spíše důležité. Na kolonku spíše ne odpověděl jeden (2,1

54

%) respondent. Žádný (0 %) respondent neodpověděl na položku nevím. Možnost podané informace pro mě nebyly důležité, neodpověděl žádný (0 %) dotázaný respondent.

Graf č. 4 - Důležitost podaných informací

55

Analýza otázky č. 14

Tab. č. 14 - Obavy z epidurální anestézie FN USA

FN Brno

Obavy z epidurální anestézie Absolutní Relativní Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%) četnost (n) četnost (%) Bolest při provedení výkonu

26

29,9

21

30,9

Poškození míchy

19

21,8

19

29,0

Bolest v průběhu operace

21

24,1

15

22,1

4

4,6

3

4,4

10

11,5

6

8,8

5

5,8

2

2,9

2

2,3

2

2,9

87

100

68

100

Krvácení Zanesení infekce Alergická reakce (léky, dezinfekce) Jiné Celkem

Položka č. 14 (tab. č. 14 a graf. č.5) zjišťovala, jaké obavy měli respondenti z epidurální anestézie. Respondenti měli možnost více odpovědí. Ve FN USA bylo 26 (29,9 %) odpovědí na položku bolest při provedení výkonu. 21 (24,1 %) odpovědí bylo zaškrtnuto na položce bolest v průběhu operace. V devatenácti (21,8 %) odpovědích byla uvedena položka poškození míchy. Položka zanesení infekce byla zodpovězena

v deseti

(11,5

%)

odpovědích.

Na

položce

alergická

reakce

(léky, dezinfekce) bylo zaškrtnuto 5 (5,8 %) odpovědí. Ve 4 (4,6 %) odpovědích byla zodpovězena položka krvácení. Na položku jiné byly získány 2 (2,3 %) odpovědi. Důvody na zodpovězení této položky byly, že respondent bude vnímat dění kolem sebe a další obavou byl strach z bolesti, které nikdo neuvěří. Ve FN Brno byla nejvíce zodpovězena položka bolest při provedení výkonu s 21 (30,9 %) odpověďmi. V devatenácti (29,0 %) odpovědích byla zaškrtnuta položka poškození míchy. Na položku bolest v průběhu operace bylo získáno 15 (22,1 %) odpovědí. 6 (8,8 %) odpovědí bylo zaškrtnuto na položce zanesení infekce. Na položku krvácení bylo zodpovězeno ve 3 (4,4 %) odpovědích. 2 (2,9 %) odpovědi byly zaškrtnuty na položku alergická reakce (léky, dezinfekce). Na položku jiné byly získány 2 (2,9 %) odpovědi. Důvody pro zodpovězení této otázky byly, aby to dopadlo dobře a další obavou byl stav po anestézii.

56

Graf č. 5 - Obavy respondentů z epidurální anestézie

57

Analýza otázky č. 15

Tab. č. 15 - Průběh epidurální anestézie Průběh epidurální anestézie

FN USA

FN Brno

Absolutní Relativní Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%) četnost (n) četnost (%) Podle mých představ Jak mi byla vysvětlena Jinak než mi bylo vysvětleno S komplikacemi Jiná odpověď Epidurální anestézie neproběhla Celkem

9

22

12

24,4

24 0 4 3

58,6 0 9,7 7,3

29 0 2 4

59,2 0 4,1 8,2

1

2,4

2

4,1

41

100

49

100

Položka č. 15 (tab. č. 15 a graf č. 6) ukazuje, jak respondenti zhodnotili průběh epidurální anestézie. Respondenti měli možnost více odpovědí. Ve FN USA bylo 9 (22,0 %) odpovědí, kdy epidurální anestézie proběhla podle respondentových představ. Nejvíce odpověďmi 24 (58,6 %) byla zodpovězena položka, jak mi byla vysvětlena. Ve 4 (9,7 %) odpovědích bylo uvedeno, že epidurální anestézie proběhla s komplikacemi. 3 (7,3 %) odpovědi byly uvedené na kolonku jiná odpověď. Nejčastější odpovědi byly, že respondenti zákrok v epidurální anestézii prospali. Další odpovědí bylo, že zákrok v epidurální anestézii proběhl lépe, než respondent očekával. Na tuto otázku neodpověděl 1 (2,6 %) respondent. Na položku jinak než mi bylo vysvětleno, nebyla uvedena žádná odpověď. Ve FN Brno bylo 29 (59,2 %) odpovědí, kdy epidurální anestézie proběhla, jak mi byla vysvětlena. 12 (24,4 %) odpovědí bylo zaškrtnuto na položce, že epidurální anestézie proběhla podle respondentových představ. Epidurální anestézie proběhla s komplikacemi ve 2 (4,1 %) odpovědích. Ve 4 (8,2 %) odpovědích byla zvolena jiná odpověď. Zvolenou odpovědí bylo, že u respondenta neproběhla epidurální anestézie a zákrok byl proveden v celkové anestézii. 2 (4,1 %) respondenti na otázku neodpověděli. Žádná (0 %) odpověď nebyla uvedena u položky jinak než mi byla vysvětlena. 58

Graf č. 6 - Průběh epidurální anestézie

Analýza otázky č. 16

Tab. č. 16 - Doporučení epidurální anestézie svému známému Doporučení epidurální anestézie známému

FN USA

FN Brno

Absolutní Relativní Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%) četnost (n) četnost (%) Ano Ne

35 3

92,1 7,8

43 5

89,6 10,4

Celkem

38

100

48

100

V položce č. 16 (tab. č. 17) jsem zjišťovala, zda by respondenti doporučili epidurální anestézii svému známému. Ve FN USA by epidurální anestézii doporučilo 35 (92,1 %) respondentů. 3 (7,8 %) respondenti by epidurální anestézii nedoporučili pro neznalost problematiky o epidurální anestézii, strach a také podle posouzení jiných pacientů. Ve FN Brno by epidurální anestézii doporučilo 43 (89,6 %) respondentů. Epidurální anestézii svému známému by nedoporučilo 5 (10,4 %) respondentů.

59

Nejčastější důvody byly, že epidurální anestézie je nebezpečná a také, že respondenti nemají odbornou kvalifikaci k doporučení. Analýza otázky č. 17 Tab. č. 17 - Prodělaná epidurální anestézie v minulosti Prodělaná epidurální anestézie v minulosti

FN USA Absolutní četnost (n)

FN Brno

Relativní četnost (%)

Absolutní četnost (n)

Relativní četnost (%)

Ne

28

73,7

33

68,8

Ano (kolikrát)

10

26,3

15

31,2

Celkem

38

100

48

100

Položkou č. 17 (tab. č. 17) jsem zjišťovala, zda respondenti v minulosti prodělali epidurální anestézii. Ve FN USA 28 (73,7 %) respondentů neprodělalo epidurální anestézii. 10 (26,3 %) respondentů mělo v minulosti provedenou epidurální anestézii. Nejčastější odpovědí bylo, že epidurální anestézii respondenti prodělali 1x krát. Další častou odpovědí bylo, že u některých respondentů byla epidurální anestézie prováděna 2x krát. Méně častou odpovědí byla, že respondenti podstoupili epidurální anestézii 3x krát. Ve FN Brno neprodělalo epidurální anestézii 33 (68,8 %) respondentů. Patnácti (31,2 %) respondentům byla epidurální anestézie v minulosti provedena. Nejčastěji byla respondentovi provedena 1x krát. Další častou odpovědí bylo, že epidurální anestézie byla respondentovi prováděna 2x krát. Méně častou odpovědí bylo, že respondent byl v epidurální anestézii 3x krát.

Analýza otázky č. 18 Připomínky respondentů: Z celkového počtu 86 dotazníků se žádný respondent nevyjádřil k tématu o epidurální anestézii nebo k dotazníku.

60

6 DISKUZE V bakalářské práci jsem zjišťovala, jak jsou pacienti informováni o epidurální anestézii. Podkladem pro mou práci bylo dotazníkové šetření u respondentů, kteří byli po operačním výkonu hospitalizováni na chirurgické, ortopedické a neurochirurgické klinice ve FN Brno a na neurochirurgické a ortopedické klinice ve FN u sv. Anny. Na chirurgické klinice jsem průzkum neprováděla z důvodu nepovolení dotazníkového šetření vrchní sestrou chirurgické kliniky. Při sestavování dotazníků jsem vycházela ze stanovených cílů a očekávaných výsledků. Dotazník obsahoval 18 položek. Na základě těchto položek jsem vytvořila 18 tabulek a 6 grafů. Ve své práci jsem zpracovávala celkem 86 dotazníků. 48 dotazníků bylo z FN Brno a 38 dotazníků z FN u sv. Anny. Z celkového počtu bylo 44 (51,2 %) dotázaných mužů a 42 (48,8 %) dotázaných žen. Dotazníkového šetření se zúčastnili respondenti různých věkových skupin. Ve věku 31 – 40 let odpovídalo 22 (25,6 %) respondentů, kteří byli zároveň nejvíce odpovídající skupinou. Naopak nejméně zastoupenou věkovou skupinou byla skupina do 20 – ti let, kde neodpovídal žádný (0 %) respondent. Dále jsem respondenty rozdělila podle nejvyššího dosaženého vzdělání. Nejvyšší dosaženým

vzděláním

bylo

vzdělání

středoškolské,

kterého

dosáhlo

29 (33,7 %) respondentů. Naopak 5 (5,8 %) respondentů mělo základní vzdělání. Cílem č. 1 jsme zjišťovaly, zda byli respondenti před plánovaným operačním výkonem dostatečně informováni o epidurální anestézii. V očekávaném výsledku č. 1 jsem předpokládala, že 100 % dotázaných respondentů bylo informováno o epidurální anestézii. V průzkumu jsem zjistila (v položce č. 4), že o epidurální anestézii bylo informováno všech 86 (100 %) respondentů. Očekávaný výsledek č. 1 se potvrdil. V očekávaném výsledku č. 2 jsem předpokládala, že více jak 75 % dotázaných respondentů uvede, že byli informováni o epidurální anestézii od anesteziologického lékaře. V průzkumu jsem zjistila (v položce č. 5), že informace o epidurální anestézii od anesteziologického lékaře získalo 65 (75,6 %) respondentů, což je podle mého názoru nedostačující. Někteří respondenti uvedli, že nejvíce informací o epidurální anestézii získali

od

ošetřujícího

lékaře

na

oddělení,

od

sestry

na

oddělení,

od anesteziologické sestry. 3 (3,5 %) respondenti uvedli, že neví, od koho získali 61

nejvíce informací o epidurální anestézii ve Jeden (1,2 %) respondent uvedl, že informace o epidurální anestézii získal od jiného zdravotnického pracovníka. Tímto pracovníkem byl fyzioterapeut. Je to ojedinělá situace, kdy fyzioterapeut podal informace o epidurální anestézii. Očekávaný výsledek č. 2 se mi potvrdil. Další položkou č. 6 v dotazníku jsem zjistila, že 82 (95,3 %) respondentů získali informace o epidurální anestézii ústní formou. 4 (4,7 %) respondenti získali informace o epidurální anestézii v písemné podobě. Domnívám se, že informace v písemné podobně získali respondenti v informovaném souhlasu o epidurální anestézii. Na základě položky č. 7 jsem zjistila, že se rozhovoru při podávání informací o epidurální anestézii zúčastnili pouze dvě osoby (respondent a informovující osoba) u 74 (86,1 %) respondentů u kterých bylo dodrženo soukromí při podávání informací. Více osob bylo zúčastněno u 12 – ti (13,9 %) respondentů, kteří se zúčastnili rozhovoru při podávání informací o epidurální anestézii. Nejčastějšími osobami byl lékař, sestra a spolupacienti. V položce č. 8 mě zajímalo, jak respondenti byli spokojeni se způsobem podání informací. Velmi spokojeno bylo 60 (69,8 %) respondentů. Dalších 26 (30,2 %) bylo spokojeno se způsobem podání informací jen částečně. Respondenti neměli možnost uvádět, proč byli spokojeni jen částečně. Položkou č. 9 jsem zjistila, že 34 (39,5 %) respondentů získalo informace o epidurální anestézii na pokoji pacientů. 4 (4,7 %) respondenti uvedli, že informace získali na jiném místě, čímž byla jídelna. Položka č. 10 souvisela s očekávaným výsledkem č. 3, kde jsem předpokládala, že pro více jak 75 % dotázaných respondentů byly podané informace srozumitelné. V průzkumu jsem zjistila, že podané informace byly srozumitelné pro 62 (72,1 %) respondentů. Očekávaný výsledek č. 3 nebyl splněn. Zde bych srovnala svůj výsledek s hodnocení respondentů v bakalářské práci Evy Smutné, z roku 2009137. Z jejího průzkumu vyplývá, že informace o epidurální anestézii byly srozumitelné pro 27 (81,8 %) respondentů. V očekávaném výsledku č. 4 jsem předpokládala, že pro více jak 50 % respondentů byly podané informace dostačující. V průzkumu jsem zjistila (v položce

137

Srov. SMUTNÁ E., Srovnání psychického a somatického stavu žen rodících spontánně nebo císařským řezem, s. 70, Bakalářská práce, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Brno 2009

62

č. 11), že pro 78 (90,7 %) respondentů byly podané informace o epidurální anestézii dostačující. Očekávaný výsledek č. 4 byl splněn. Následující položkou č. 12 jsem zjistila, že informovaný souhlas s epidurální anestézii podepsalo 78 (90,7 %) respondentů. 6 (7,0 %) respondentů informovaný souhlas s epidurální anestézii nepodepsalo, protože jejich zákrok byl v souvislosti s komplikacemi stavu proveden v celkové anestézii. Další položkou č. 13 v dotazníku jsem zjistila, že informace o epidurální anestézii byly

důležité

pro

56

(65,1

%)

respondentů.

Za

nedůležité

informace

o epidurální anestézii považoval 1 (1,2 %) respondent. Cílem č. 2 jsme zjišťovaly, jaké měli pacienti obavy z epidurální anestézie. V očekávaném výsledku č. 4 jsem předpokládala, že více jak 50 % dotázaných respondentů uvede, že se obává bolesti při provedení výkonu. V průzkumu jsem zjistila, že bolesti při provedení výkonu se obávalo 47 (54,7 %) respondentů. Očekávaný výsledek byl splněn. V očekávaném výsledku č. 5 jsem předpokládala, že více jak 50 % dotázaných respondentů uvede, že se obává poškození míchy. V průzkumu jsem zjistila, že poškození míchy se obávalo 38 (44,2 %) respondentů. Očekávaný výsledek nebyl splněn. V očekávaném výsledku č. 6 jsem předpokládala, že více jak 25 % dotázaných respondentů uvede, že se obává bolesti v průběhu operace. V průzkumu jsem zjistila, že 36 (41,9 %) respondentů se obávalo bolesti v průběhu operace. Očekávaný výsledek byl splněn. Další položkou, kterou měli respondenti možnost zakřížkovat, bylo krvácení, kterého se obávalo 7 (8,1 %) respondentů. Obavu ze zanesení infekce mělo 16 (18,6 %) respondentů. Další možností, které se mohli respondenti obávat v souvislosti s epidurální anestézii byla alergická reakce na léky nebo dezinfekci. Této reakce se obávalo 7 (8,1 %) respondentů. Respondenti měli možnost zvolit i položku jiné, kterou uvedli 4 (4,7 %) respondenti. Jejich odpovědí bylo, že mají strach z bolesti, které nikdo neuvěří, ze stavu po anestézii. Další obavou bylo, že budou vnímat dění kolem sebe a taky se báli, aby vše dopadlo dobře. Položkou č. 15 jsem zjistila, že 53 (58,9 %) respondentů zhodnotilo, že epidurální anestézie proběhla tak, jak jim byla vysvětlena. Naopak u šesti (6,7 %) respondentů epidurální anestézie proběhla s komplikacemi. Další položkou č.16 v dotazníku jsem

63

zjistila, že 78 (90,7 %) respondentů by epidurální anestézii doporučilo svému známému nebo známé. Zde bych srovnala svůj výsledek s hodnocením respondentů v bakalářské práci Evy Staškové, z roku 2008.138 Z jejího průzkumu vyplývá, že epidurální anestézii by svému známému či známé doporučilo 43 (93,48 %) respondentů. V následující položkou č. 17 jsem zjistila, že epidurální anestézii v minulosti neprodělalo 61 (70,9 %) respondentů. Naopak 25 (29,1 %) respondentů prodělalo epidurální anestézii nejméně jednou. Poslední položka v dotazníku byla otevřená, kde se respondenti mohli vyjádřit k dané problematice nebo k dotazníku. Na tuto otázku se nevyjádřil žádný respondent. Pro větší objektivnost dotazníkového šetření bych příště zvolila metodu pomocí rozhovoru nebo bych se snažila dotazníky vyplnit dohromady s respondenty. Dále bych oslovila i porodnické oddělení ve FN Brno v Bohunicích a na Obilním trhu, kde je epidurální anestézie hodně využívána v souvislosti s porodem dítěte a tím by došlo k většímu počtu respondentů. Myslím si, že by můj průzkum mohl přispět k lepší orientaci a předcházení chyb zdravotnického personálu v poskytování informací o epidurální anestézii. Tím by mohlo dojít k vyšší kvalitě a efektivitě poskytnutých informací. Na základě výsledků by měla být vyšší informovanost o epidurální anestézii od anesteziologického lékaře, zajištění soukromí při poskytování informací a zvolit vhodné místo, kde by toto soukromí bylo dodrženo. Dále by se měla věnovat větší pozornost způsobu podaných informací, aby všichni informováni pacienti s tímto způsobem byli nadmíru spokojeni.

138

Srov. STAŠKOVÁ E., Narkóza či epidurál?, s. 48, Bakalářská práce, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Brno 2008

64

7 NÁVRH NA ŘEŠENÍ

Na základě analýzy výsledků dotazníkového šetření jsem si připravila následující návrhy na řešení:  Seznámit s výsledky šetření management FN Brno a FN u sv. Anny v Brně  Zajistit více soukromí pacientům, kteří jsou informováni o epidurální anestézii a zajistit vhodné místo pro dodržení soukromí  Věnovat více pozornosti způsobu podání informací o epidurální anestézii  Zaměřit se na vyšší informovanost o epidurální anestézii od anesteziologického lékaře

65

ZÁVĚR

Bakalářská práce měla za cíl zjistit, jak jsou pacienti informováni o epidurální anestézii. Práce se zabývá informovaností pacientů, kteří byli hospitalizováni na chirurgické, ortopedické a neurochirurgické klinice ve FN Brno. Ve FN u sv. Anny se jednalo o pacienty, kteří byli hospitalizováni na neurochirurgické a ortopedické klinice. Práce je tvořena z teoretické a praktické části. V teoretické části jsem se zaměřila na charakteristiku informovanosti, informovaný souhlas a jeho formy, zdroje informací, pravidla komunikace a práva pacientů. V následující kapitole jsem se věnovala samotnému pojmu epidurální anestézie, bolesti a její fyziologii, přípravě pacienta k epidurálnímu znecitlivění, lokálním anestetikům, pooperační péči o pacienta a kaudální blokádě. V praktické části jsem pomocí dotazníkového šetření ověřovala očekávané výsledky k jednotlivým cílům. V prvním cíli jsem zjišťovala, zda byli pacienti před plánovaným operačním výkonem dostatečně informováni o epidurální anestézii. V očekávaném výsledku č. 1 jsem předpokládala, že 100 % dotázaných pacientů uvede, že bylo informováno o epidurální anestézii. Všichni pacienti byli před plánovaným operačním výkonem dostatečně informováni o epidurální anestézii. Očekávaný výsledek byl splněn. V očekávaném výsledku č. 2 jsem předpokládala, že více jak 75 % dotázaných pacientů uvede, že bylo informováno o epidurální anestézii od anesteziologického lékaře. Informace o epidurální anestézii získalo od anesteziologického lékaře 65 (75,6 %) respondentů. Očekávaný výsledek byl splněn. V očekávaném výsledku č. 3 jsem předpokládala, že pro více jak 75 % dotázaných pacientů byly podané informace srozumitelné. V průzkumu se mi ukázalo, že informace byly srozumitelné pro 62 (72,1 %) respondentů. Očekávaný výsledek nebyl splněn.

66

V očekávaném výsledku č. 4 jsem předpokládala, že pro více jak 50 % dotázaných pacientů byly podané informace dostačující, byl splněn. Pro 78 (90,7 %) respondentů byly informace o epidurální anestézii dostačující. Očekávaný výsledek byl splněn. V druhém cíli jsem zjišťovala, jaké měli pacienti obavy z epidurální anestézie. V očekávaném výsledku č. 5 jsem předpokládala, že pro více jak 50 % dotázaných pacientů uvede, že se obává bolesti při provedení výkonu. Tento očekávaný výsledek nebyl splněn. V očekávaném výsledku č. 6 jsem předpokládala, že pro více jak 50 % dotázaných pacientů uvede, že se obává poškození míchy, který nebyl splněn. Poškození míchy se obávalo 38 (24,5 %) respondentů. Očekávaný výsledek nebyl splněn. V očekávaném výsledku č. 7 jsem předpokládala, že více jak 25 % dotázaných pacientů uvede, že se obává bolesti v průběhu operace. Očekávaný výsledek nebyl splněn, protože bolesti v průběhu operace se obávalo 36 (23,2 %) respondentů.

67

ANOTACE

Příjmení a jméno autora: Zezulková Anetta Instituce:

Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Informovanost pacientů o epidurální anestézii

Vedoucí práce:

Mgr. Olga Janíková

Počet stran:

91

Počet příloh:

6

Rok obhajoby:

2013

Klíčová slova:

informovanost informovaný souhlas pacient epidurální anestézie

Bakalářská práce se zaměřuje na informovanost pacientů o epidurální anestézii ve FN Brno a ve FN u sv. Anny v Brně. V teoretické části je charakterizována informovanost, informovaný souhlas a jeho formy, zdroje informací, pravidla komunikace a práva pacientů. Dále byla věnována velká pozornost principu epidurální anestézii, bolesti a její fyziologii, přípravě pacienta k epidurální anestézii, lokálním anestetikům, pooperační péči o pacienta a v neposlední řadě kaudální blokádě. Praktická část práce zkoumá informovanost pacientů o epidurální anestézii, dostatečnost a srozumitelnost informací a také zjišťuje obavy pacientů z epidurální anestézie. Bylo sesbíráno 86 dotazníků, ze kterých byla zjišťována informovanost a spokojenost dotázaných pacientů.

68

ANOTATION

Name of the author:

Zezulková Anetta

Institution:

Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing

Title of the work:

Patients awareness about epidural anaesthesia

Academic advisor:

Mgr. Olga Janíková

Number of pages:

91

Number of supplemets:

6

Year of defense:

2013

Key words:

awareness informed consent epidural anaesthesia patient

Bachelor's thesis focuses on the patients awareness about epidural anaesthesia at the University Hospital Brno and University Hospital St. Anna in Brno. In the theoretical part is characterized awareness, informed consent and its forms, sources of information, communication rules and patients' rights. In addition, much attention was paid to the principle of epidural anesthesia, pain and its physiology, patient preparation for epidural anaesthesia, local anesthetics, postoperative patient care and not least caudal blockade. The practical part of this thesis examines the patients awareness about epidural anaesthesia, sufficiency and clarity of the information and also identifies concerns of patients from epidural anesthesia. 86 questionnaires, from which were ascertained awareness and satisfaction of patients, were collected.

69

LITERATURA A PRAMENY

ADAMUS, Milan a kolektiv. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010. 343 s. ISBN 978 – 80 – 244 – 2425 – 5. DOLEŽAL, Antonín. Porodnické operace. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 376 s. ISBN 978-80-247-0881-2. DOLEŽAL, Martin. Farmaceutická chemie léčiv působících na autonomní nervový systém. Vyd. 1. Praha: Univerzita Karlova, 2009, 134 s. ISBN 978 – 80 – 246 – 1633 - 9. DOSTÁLOVÁ, Taťjana a Michaela SEYDLOVÁ. Stomatologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 193 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 2700 - 4. HAKL, Marek. Léčba bolesti: současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 231 s. ISBN 978 – 80 – 204 – 2473 - 0. HAŠKOVCOVÁ, Helena. Informovaný souhlas proč a jak? 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 103 s. ISBN 978 – 80 – 726 - 2437 – 3. HOUDEK, Michael. Neuromodulace. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 294 s. ISBN 978 – 80 – 247 - 0429 - 6. IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005, 98 s., ISBN 80 – 244 – 0992 – 5. JECK-THOLE, Sabine, Ingrid HALLBAUM a Ina PICHLMAYR. Anesteziologie: praktická příručka. 1. vyd. Martin: Osveta, 1998, 312 s. ISBN 80 – 888 - 2482 - 6. JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace ve zdravotnické praxi, 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 80 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 2171 – 2. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 1830 - 9.

70

KASAL,

Eduard.

Základy

anesteziologie,

resuscitace,

neodkladné

medicíny

a intenzivní péče. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003, 197 s. ISBN 80 – 246 – 0556 – 2. LANGMEIER, Miloš. Základy lékařské fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 320 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 2526 - 0. LÜLLMANN,

Heinz,

Klaus

MOHR

a

Martin

WEHLING. Farmakologie

a toxikologie. Vyd. 2. Praha: Grada, 2004, 725 s. ISBN 80 – 247 – 0836 - 1. MACH, Jan. Lékař a právo: praktická příručka pro lékaře a zdravotníky), 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 320 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 3683 – 9. MÁLEK, Jiří a Pavel ŠEVČÍK. Léčba pooperační bolesti. 2., dopl. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 153 s. ISBN 978 – 80 – 204 – 2453 - 2. MEDICAL TRIBUNE. Pharmindex brevíř. 17. vyd. Praha: Medical Tribune CZ, s.r.o, 2008, 1178 s., ISBN 978 – 80 – 87135 – 05 – 1. MEDICAL TRIBUNE, Brevíř Kardiologie/Angiologie. 3.vyd. Praha: Medival Tribune CZ, s.r.o, 2010, 865 s., ISBN 978 – 80 – 87135 – 20 – 4. MIKŠOVÁ,

Zdeňka,

Marie

FROŇKOVÁ

a

Marie

ZAJÍČKOVÁ. Kapitoly

z ošetřovatelské péče 2. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 171 s. ISBN 80 – 247 – 1443 - 4. MUMENTHALER,

Marco,

Claudio

L.

BASSETTI

a

Christof

J.

DAETWYLER. Neurologická diferenciální diagnostika. 1. české vyd. Praha: Grada, 2008, 369 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 2298 - 6. NALOS, Daniel, MACH, Dušan. Periferní nervové blokády: pro klinickou praxi včetně ultrazvukového

navádění,

1.

vyd.

Praha:

Grada,

2010.

192

s.

ISBN

978 – 80 – 247 – 3280 – 0. OPAVSKÝ, Jaroslav. Bolest v ambulantní praxi: od diagnózy k léčbě častých bolestivých stavů. Praha: Maxdorf, 2011, 394 s. ISBN 978 – 80 – 734 5 – 247 - 6. PILNÝ, Jaroslav a Roman SLODIČKA. Chirurgie ruky. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 395 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 3295 - 4.

71

PODLAHA, Jiří. Chirurgie extrakraniálního řečiště. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 95 s. ISBN 80 – 247 - 1520 - 1. PTÁČEK, Radek, BARTŮNĚK, Petr a kolektiv. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2011. 528 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 3976 – 2. ROKYTA, Richard. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 174 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 3012 - 7. ROZTOČIL, Aleš. Moderní gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 508 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 2832 - 2. ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 405 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 1941 - 2. RYBKA, Jaroslav. Diabetes mellitus - komplikace a přidružená onemocnění: diagnostické a léčebné postupy. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 317 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 1671 - 8. SKALICKÁ, Hana. Předoperační vyšetření: návody pro praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 149 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 1079 - 2. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty: pediatrie, chrirurgie. 2. vyd. Praha: Grada, 2012, 264 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 3602 - 0. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty: gynekologie a porodnictví, onkologie, psychiatrie. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 214 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 2270 - 2. SMUTNÁ, Eva. Srovnání psychického a somatického stavu žen rodících spontánně nebo císařským řezem, s. 70, Bakalářská práce, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Brno 2009

STAŠKOVÁ, Eva, Narkóza či epidurál , s. 48, Bakalářská práce, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Brno 2008 ŠKRLA, Petr, ŠKRLOVÁ, Magda. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních, 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 199 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 2616 – 8.

72

ŠTEFAN, Jiří, HLADÍK, Jiří a kolektiv. Soudní lékařství a jeho moderní trendy. 1. vyd. Praha: Grada, 2012. 448 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 3594 – 8. ŠTEJFA, Miloš. Kardiologie. 3., přepr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007, 722 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 1385 - 4. WONG, A. Cynthia. Spinal and epidural anesthesia. 1. vyd. New York: McGraw Hill Medical, 2007, 374 s., ISBN 007143772X . ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA. Chirurgická propedeutika. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011, 512 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 3770 - 6.

ELEKTRONICKÉ ZDROJE: TELEMEDICINA.MED.MUNI.CZ [online]. Zajištění dýchacích cest jako akutní a jako plánovaný výkon. Dostupné na: http://telemedicina.med.muni.cz/pdm/detskaanesteziologie-resuscitace/res/f/zajisteni-dychacich-cest-text.pdf [cit. 2013 – 01 - 25] DOTAZNIK – ONLINE. CZ [online]. Dotaznik – online… jak na dotaznik. Dostupné na : http://www.dotaznik-online.cz/index.htm [cit. 2013 – 03 – 31] ZELENAHVEZDA.CZ [online]. Epidurální jehly a sety. Dostupné na: http://www.zelenahvezda.cz/zdravotnicke-potreby/perican-r [cit. 2013 – 04 – 09] DAHLHAUSEN. CZ [online]. Epidurální set. Dostupné na: http://www.dahlhausen.cz/katalog/zdravotnicky-material/epiduralni-set-1524/ [cit. 2013 – 04 – 09] WIKISKRIPTA.CZ [online]. Epidurální anestézie v porodnictví. Dostupné na: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Epidur%C3%A1ln%C3%AD_anestezie_v_porodn ictv%C3%AD [cit. 2013 – 04 – 09] DRPAULOSE.COM [online]. Mallampati score. Dostupné na: http://www.drpaulose.com/laser-treatment/osa-surgery-and-mallampati-score [cit. 2013 -04 – 09] ZDRAVI.E15.CZ [online]. Biopsie transplantovaných ledvin na UZ vyšetřovně. Dostupné na: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/biopsie-transplantovanych-ledvin-na-uzvysetrovne-462307 [cit. 2013 - 04 – 09] 73

SANQUIS. CZ [online]. Porodní analgezie. Dostupné na: http://www.sanquis.cz/index2.php?linkID=art847 [cit. 2013 – 04 – 09] MPSV.CZ [online]. Práva pacientů ČR. Dostupné na: http://www.mpsv.cz/cs/840 [cit. 2013 - 04 – 18]

74

SEZNAM ZKRATEK

aPTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas ASA American Society of Anesthesiologist cit.

citace

č.

číslo

ČR

Česká republika

EKG elektrokardiografie FN

fakultní nemocnice

G

Gauge

ICHS ischemická choroba srdeční inj.

injekční

INR

protrombinový čas

L

lumbální oblast

MZ

Ministerstvo zdravotnictví

orm.pas.

pastilky na cucání

PCA Patient controled analgesia RTG

rentgen

s.

strana

Sb.

sbírka

sol.

roztok

srov. srovnáno sv.

svatá

USA u sv. Anny vyd.

vydání

75

SEZNAM TABULEK

Tab. č. 1 - Pohlaví respondentů .................................................................................... 42 Tab. č. 2 - Věk respondentů .......................................................................................... 43 Tab. č. 3 - Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů .................................................... 44 Tab. č. 4 - Informovanost respondenta o epidurální anestézii před plánovaným operačním výkonem ...................................................................................................... 45 Tab. č. 5 - Informace o epidurální anestézii podal ........................................................ 46 Tab. č. 6 - Způsob získání informací o epidurální anestézii ......................................... 47 Tab. č. 7 - Počet zúčastněných osob při rozhovoru ...................................................... 48 Tab. č. 8 - Spokojenost respondentů se způsobem podání informací o epidurální anestézii ........................................................................................................................ 49 Tab. č. 9 - Místo podání informací o epidurální anestézii ............................................ 50 Tab. č. 10 - Srozumitelnost informací o epidurální anestézii ....................................... 51 Tab. č. 11 - Dostatečnost podaných informací ............................................................. 53 Tab. č. 12 - Podepsání informovaného souhlasu s epidurální anestézii ....................... 53 Tab. č. 13 - Důležitost informací o epidurální anestézii ............................................... 54 Tab. č. 14 - Obavy z epidurální anestézie ..................................................................... 56 Tab. č. 15 - Průběh epidurální anestézie ....................................................................... 58 Tab. č. 16 - Doporučení epidurální anestézie svému známému ................................... 59 Tab. č. 17 - Prodělaná epidurální anestézie v minulosti ............................................... 60

76

SEZNAM GRAFŮ

Graf č. 1 - Informace o epidurální anestézii podal ....................................................... 47 Graf č. 2 - Místo podaných informací........................................................................... 51 Graf č. 3 - Srozumitelnost podaných informací ............................................................ 52 Graf č. 4 - Důležitost podaných informací ................................................................... 55 Graf č. 5 - Obavy respondentů z epidurální anestézie .................................................. 57 Graf č. 6 - Průběh epidurální anestézie ......................................................................... 59

77

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obrázek 1 - Anatomie epidurálního prostoru .............................................................. 15 Obrázek 2 - Sterilní stolek ............................................................................................ 21 Obrázek 3 - Epidurální jehla ......................................................................................... 22 Obrázek 4 - Epidurální set .......................................................................................... 23 Obrázek 5- Mallampatiho klasifikace ........................................................................... 25 Obrázek 6- poloha pacienta vleže ................................................................................. 29

78

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č.1

Žádost o povolení distribuce dotazníků ve FN Brno

Příloha č.2

Žádost o povolení distribuce dotazníků ve FN u sv. Anny v Brně

Příloha č.3

Dotazník

Příloha č.4

Informovaný souhlas o epidurální anestézii

Příloha č.5

Anesteziologický dotazník

Příloha č.6

Etický kodex Práva pacientů

79

Příloha č. 1 Žádost o povolení distribuce dotazníků ve FN Brno

80

81

Příloha č.2 Žádost o povolení distribuce dotazníků ve FN u sv. Anny v Brně

82

Příloha č. 3 Dotazník

Dobrý den vážená paní / vážený pane, Jmenuji se Anetta Zezulková a jsem studentkou oboru všeobecná sestra na Masarykově univerzitě. Chtěla bych Vás požádat o vyplnění dotazníku, který bude podkladem pro moji bakalářskou práci na téma „ Informovanost pacientů o epidurální anestézii“. Dotazník je anonymní. Pokud není uvedeno jinak, označte prosím jen jednu Vámi volenou odpověď. Děkuji za Váš čas a ochotu. 1. Jaké je Vaše pohlaví? a) muž b) žena 2. Jaký je Váš věk? a) b) c) d) e) f)

do 20 -ti let 21 - 30 let 31 - 40 let 41 - 50 let 51 - 60 let 61 a více let

3. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a) b) c) d) e) f)

základní vyučen bez maturity vyučen s maturitou středoškolské vzdělání vyšší odborné vzdělání vysokoškolské vzdělání

4. Byl/a jste před plánovaným operačním výkonem informován/a o epidurální anestézii? a) ano b) ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 4 ne, dále neodpovídejte. 5. Od koho jste získal/a nejvíce informací ohledně epidurální anestézie? a) od anesteziologického lékaře b) od ošetřujícího lékaře na oddělení c) od sestry na oddělení 83

d) od anesteziologické sestry e) od jiného zdravotnického pracovníka (např. sanitář, fyzioterapeut) f) nevím 6. Jakým způsobem jste výše uvedené informace získal/a? a) ústně (rozhovor) b) písemně (informační leták, brožura apod.) c) instruktážní film, video d) jiný způsob (uveďte, prosím, jaký) ………………………………………………….. Pokud jste informace získal/a rozhovorem, zodpovězte prosím i otázku č. 7 7. Kolik osob se rozhovoru zúčastnilo? a) dvě osoby (já a informující osoba) b) více osob (uveďte prosím, které osoby)……………………………………………… 8. Jak jste spokojen/a se způsobem podání informací? a) velmi b) částečně c) nespokojen (uveďte, prosím, proč) ………………………………………………..

9. Kde jste podané informace získal/a? a) b) c) d) e) f)

v anesteziologické ambulanci v pracovně lékaře na pracovně sester na pokoji pacientů na operačním sále (předsálí) jinde (uveďte, prosím, kde) …………………………………………………

10. Byly pro Vás podané informace srozumitelné? a) ano, všechny informace byly srozumitelné b) ano, některé informace byly srozumitelné, ale na některé informace jsem se musel/a zeptat c) ne, podaným informacím jsem nerozuměl/a, ale měl/a jsem možnost se zeptat d) ne, podaným informacím jsem nerozuměl/a, ale neměl/a jsem možnost se zeptat

84

11. Byly pro Vás podané informace dostačující? a) ano b) ne c) nevím 12. Podepsal/a jste informovaný souhlas s epidurální anestézií? a) ano b) ne (uveďte, prosím, proč)……………………………………………………….. c) nevím 13. Byly pro Vás podané informace důležité? a) ano, podané informace pro mě byly důležité b) spíše ano c) spíše ne d) ne, podané informace pro mě nebyly důležité e) nevím Na otázku č. 14 máte možnost více odpovědí 14. U jednotlivých položek označte křížkem, čeho jste se obával/a? položka

obával/a jsem se

neobával/a jsem se

bolest při provedení výkonu poškození míchy bolest v průběhu operace krvácení zanesení infekce alergická reakce (léky, dezinfekce) jiné (uveďte, prosím, jaké)

U otázky. č. 15, můžete uvést více možných odpovědí. 15. Pokuste se zhodnotit průběh epidurální anestézie? Epidurální anestézie proběhla… a) b) c) d) e)

…podle mých představ … jak mi byla vysvětlena … jinak než mi bylo vysvětleno … s komplikacemi jiná odpověď, uveďte……………………………………………

85

16. Doporučil/a byste epidurální anestézii své/mu známé/mu? a) ano b) ne (uveďte, prosím, proč) ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. .................... 17. Prodělal/a jste někdy v minulosti epidurální anestézii? a) ne b) ano (pokud ano, kolikrát……..........)

18. Pokud byste se chtěl/a vyjádřit k výše uvedenému tématu nebo dotazníku, zde je prostor pro Vaše připomínky: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……

86

Příloha č. 4 Informovaný souhlas

87

88

Příloha č. 5 Anesteziologický dotazník

89

Příloha č. 6 Etický kodex Práva pacientů

PRÁVA PACIENTŮ

1. Pacient má právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky. 2. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu, jakož i možnost denně se stýkat se členy své rodiny či s přáteli. Omezení takovéhoto způsobu (tzv. kontinuálních) návštěv může být provedeno pouze ze závažných důvodů. 3. Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického či terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje i více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má rovněž právo znát jména osob, které se na nich účastní. 4. Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a má být současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí. 5. V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace a léčba jsou věcí důvěrnou a musí být provedena diskrétně. Přítomnost osob, které nejsou na léčbě přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám nevybral. 6. Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování. 7. Pacient má právo očekávat, že nemocnice musí podle svých možností přiměřeným způsobem vyhovět pacientovým žádostem o poskytování péče v míře odpovídající povaze onemocnění. Je-li to nutné, může být pacient předán jinému léčebnému ústavu, případně tam převezen po té, když mu bylo poskytnuto úplné zdůvodnění a informace o nezbytnosti tohoto předání a ostatních alternativách, které při tom existují. Instituce, která má nemocného převzít do své péče, musí překlad nejprve schválit. 8. Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou kontinuitou. Má právo vědět předem, jací lékaři, v jakých ordinačních hodinách a na jakém místě jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že nemocnice určí 90

postup, jímž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péče. 9. Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení v případě, že se lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či experimentu. Písemný vědomý souhlas nemocného je podmínkou k zahájení neterapeutického i terapeutického výzkumu. Pacient může kdykoliv, a to bez uvedení důvodu, z experimentu odstoupit, když byl poučen o případných zdravotních důsledcích takového rozhodnutí. 10. Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří musí respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony. 11. Pacient má právo a povinnost znát a řídit se platným řádem zdravotnické instituce, kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient má právo kontrolovat svůj účet a vyžadovat odůvodnění jeho položek bez ohledu na to, kým je účet placen.139

139

MPSV.CZ [online]. Práva pacientů ČR. Dostupné na: http://www.mpsv.cz/cs/840 [cit. 2013 - 04 – 18]

91