Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth, Saudara………………………………………………………………………………… ……
Saya yang bernama Chandra Susanto, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, bersama dengan ini memohon kesediaan Saudara untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian kami yang berjudul : Akibat dari Maloklusi Pada Anak SMU Negeri 1 Binjai Keterangan yang diterima
: Maloklusi adalah bentuk gigitan menyimpang dari bentuk standar
sebagai bentuk yang normal Dengan Tujuan : 1. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi berdasarkan persepsi individu (perceived need) pada siswa SMU 2. Mengetahui akibat dari maloklusi pada siswa SMU 3. Mengetahui permintaan terhadap perawatan maloklusi (demand) pada siswa SMU 4. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi yang ditentukan melalui pemeriksaan peneliti (evaluated need) pada siswa SMU
Universitas Sumatera Utara
Dalam penelitian tersebut, kepada Saudara akan dilakukan pemeriksaan oklusi secara visual dengan menggunakan rol milimeter dan kaca mulut yang telah disterilkan. Sterilisasi dilakukan dengan merendam alat pemeriksaan ke dalam larutan antiseptik desinfektan Dettol dan kemudian alat dikeringkan dengan menggunakan kain yang bersih, sehingga alat-alat tersebut dapat dijamin bersih/bebas kuman/suci hama. Pemeriksaan tidak akan menimbulkan rasa sakit dan pendarahan sama sekali. Setelah dilakukan pemeriksaan, kepada Saudara akan diberikan kuesioner yang berisi beberapa pertanyaan untuk diisi. Keuntungan menjadi subjek penelitian adalah subjek penelitian dapat mengetahui grade maloklusi berdasarkan estetik komponen dari IOTN. Jika Saudara bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Subjek Penelitian harap ditandatangani. Perlu Saudara ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung apabila terdapat hal-hal yang dirasakan merugikan Saudara. Mudah-mudahan keterangan diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Medan,…………………….. Peneliti,
Chandra Susanto Hp : 08196014267
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN UNTUK MENJADI SUBJEK PENELITIAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Kelas
:
Alamat
:
No telp/HP
:
Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul Akibat dari Maloklusi Pada Anak SMU Negeri 1 Binjai Dan saya memahaminya, maka Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian
ini untuk diteliti oleh peneliti
Chandra Susanto sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya. Medan,……………………2010 Tanda tangan,
(……………………………………………….)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth, Saudara………………………………………………………………………………… ……
Saya yang bernama Chandra Susanto, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, bersama dengan ini memohon kesediaan Saudara untuk mengijinkan anak anda berpartisipasi sebagai subjek penelitian kami yang berjudul : Akibat dari Maloklusi Pada Anak SMU Negeri 1 Binjai Keterangan yang diterima
: Maloklusi adalah bentuk gigitan menyimpang dari bentuk standar
sebagai bentuk yang normal Dengan Tujuan : 1. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi berdasarkan persepsi individu (perceived need) pada siswa SMU 2. Mengetahui akibat dari maloklusi pada siswa SMU 3. Mengetahui permintaan terhadap perawatan maloklusi (demand) pada siswa SMU 4. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi yang ditentukan melalui pemeriksaan peneliti (evaluated need) pada siswa SMU
Universitas Sumatera Utara
Dalam penelitian tersebut, kepada anak anda akan dilakukan pemeriksaan oklusi secara visual dengan menggunakan rol milimeter dan kaca mulut yang telah disterilkan. Sterilisasi dilakukan dengan merendam alat pemeriksaan ke dalam larutan antiseptik desinfektan Dettol dan kemudian alat dikeringkan dengan menggunakan kain yang bersih, sehingga alat-alat tersebut dapat dijamin bersih/bebas kuman/suci hama. Pemeriksaan tidak akan menimbulkan rasa sakit dan pendarahan sama sekali. Setelah dilakukan pemeriksaan, kepada anak anda akan diberikan kuesioner yang berisi beberapa pertanyaan untuk diisi. Keuntungan menjadi subjek penelitian adalah subjek penelitian dapat mengetahui grade maloklusi berdasarkan estetik komponen dari IOTN. Jika Saudara bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan mengijinkan anak anda menjadi Subjek Penelitian harap ditandatangani. Perlu Saudara ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan anak anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung apabila terdapat hal-hal yang dirasakan merugikan anak anda.
Universitas Sumatera Utara
Mudah-mudahan keterangan diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara mengijinkan anak anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Medan,…………………….. Peneliti,
Chandra Susanto Hp : 08196014267
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN KEPADA ORANG TUA CALON SUBJEK PENELITIAN
Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul :
Akibat dari Maloklusi Pada Anak SMU Negeri 1 Binjai Dan saya memahaminya, maka : Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia memberi persetujuan kepada anak saya untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini untuk diteliti oleh peneliti
Chandra Susanto sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya. Medan,……………………2010 Tanda tangan,
(……………………………………………….) Alamat
:…………………………………………………………
No Telp/Hp
:…………………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Departemen Kedokteran Gigi Pencegahan Kesehatan Gigi Masyarakat LEMBARAN PEMERIKSAAN EVALUATED NEED PADA SISWA SMA NEGERI I BINJAI
Nama Responden
:
Grade
:
Pemeriksa
:
No. Kartu :
Apakah anda menggunakan pesawat orthodonti? a. Tidak b. Sedang c. Sudah Jika jawaban a atau c maka dilakukan pemeriksaan evaluated need Grade 1
Grade 2
Normal dengan deep bite 2-3 mm
Ada pengaruh terhadap estetis
g d
d
Grade 3 h. i. j. k. l. m. n.
Diastema Protusi Intrusi/ekstrusi Deep bite 2-3mm Cross bite Crowded Open bite
(-) (-) (-) (+) (-) (-) (-)
h. i. j. k. l. m. n.
Diastema Protusi Intrusi/ekstrusi Deep bite>2mm Cross bite Crowded Open bite
(-) (-) (-) (+) (-) (-) (+)
Universitas Sumatera Utara
Grade 3
Grade 4
Ada pengaruh terhadap estetis
Ada pengaruh terhadap estetis,pengunyahan dan bicara
Grade 5
a
g g h. i. j. k. l. m. n.
c Diastema Protusi Intrusi/ekstrusi Deep bite>2mm Cross bite Crowded Open bite
(-) (-) (+) (-) (-) (-) (+)
d
h. i. j. k. l. m. n.
Diastema Protusi Intrusi/ekstrusi Deep bite>2mm Cross bite Crowded Open bite
Grade 5
Grade 6
Pengaruh terhadap estetik, pengunyahan dan bicara
Pengaruh terhadap estetik dan pengunyahan
a
(+) (-) (-) (+) (-) (-) (+)
a b d
h. i. j. k. l. m. n.
g
Diastema Protusi Intrusi/ekstrusi Deep bite>2mm Cross bite Crowded Open bite
g (+) (+) (-) (+) (-) (-) (-)
h. i. j. k. l. m. n.
d
Diastema Protusi Intrusi/ekstrusi Deep bite>2mm Cross bite Crowded Open bite
c (-) (-) (+) (+) (-) (-) (+)
Universitas Sumatera Utara
Grade 7
Grade 8
Pengaruh terhadap estetik, pengunyahan
Pengaruh terhadap estetik,dan pengunyahan f
f b
b h. i. j. k. l. m. n.
c
d
Diastema Protusi Intrusi/ekstrusi Deep bite>2mm Cross bite Crowded Open bite
(-) (+) (+) (+) (-) (-) (-)
g
c h. i. j. k. l. m. n.
Diastema Protusi Intrusi/ekstrusi Deep bite>2mm Cross bite Crowded Open bite
Grade 9
Grade 10
Pengaruh terhadap estetik, pengunyahan dan bicara
Pengaruh terhadap estetik, pengunyahan dan bicara
a
f
b e h. i. j. k. l. m. n.
Diastema Protusi Intrusi/ekstrusi Deep bite>2mm Cross bite Crowded Open bite
e
d (+) (+) (-) (+) (+) (-) (-)
h. i. j. k. l. m. n.
c (-) (+) (+) (-) (-) (+) (+)
b a
Diastema Protusi Intrusi/ekstrusi Deep bite>2mm Cross bite Crowded Open bite
d
c (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Departemen Kedokteran Gigi Pencegahan Kesehatan Gigi Masyarakat Kuesioner mengenai akibat dari maloklusi yang dirasakan siswa SMU Negeri I Binjai
Nomor kartu : Tanggal
:
A. IDENTITAS RESPONDEN Nama
:
Umur
:
Alamat
:
1. Berapa tingkat penghasilan orang tua setiap bulan? a. < Rp 1000.000 b. Rp 1000.000 – Rp 3000.000 c. Rp 3000.001 – Rp 5000.000 d. Rp 5000.001 - Rp 7000.000 e. > Rp 7000.000 2. Tingkat pendidikan akhir ibu/wali a. SD/SLTP / Tidak sekolah b. SMA/D1/D2
Universitas Sumatera Utara
c. Sarjana 3. Apakah anda pernah memakai pesawat ortodonti? a. Belum pernah b. Sedang memakai, Pesawat ortodonti jenis................ c. Sudah pernah, Pesawat ortodonti jenis................... Jika jawaban a maka lanjutkan ke pertanyaan berikut B. PERCEIVED NEED 4. Apakah anda merasa susunan gigi anda rapi? a. Ya b. Tidak Jika tidak maka lanjutkan ke pertanyaan selanjutnya. AKIBAT DARI MALOKLUSI 5. Apakah anda memiliki gangguan pengunyahan? a. Ya b. Tidak 6. Jika ya, gangguan pengunyahan apa yang sering anda alami a. Makanan tersangkut di gigi b. Pengunyahan pada satu sisi c. Rahang terasa sakit saat mengunyah d. ..................................... 7. Apakah anda memiliki gangguan dalam berbicara? a. Ya
Universitas Sumatera Utara
b. Tidak 8. Jika ya, gangguan bicara apa yang sering anda alami a. Kesulitan dalam mengucapkan huruf……. b. Pengucapan sulit dimengerti c. ………………………………….. 9. Apakah susunan gigi anda mempengaruhi penampilan dan kepercayaan diri anda? a. Ya b. Tidak 10. Jika ya, permasalahan apa yang sering anda hadapi a. Sulit bergaul b. Mudah tersinggung c. Malas keluar rumah d. .............................
C. DEMAND 11. Apakah anda mau melakukan perawatan untuk mendapatkan susunan gigi yang lebih rapi? a. Mau b. Tidak mau Jika jawaban b lanjutkan ke pertanyaan berikut
Universitas Sumatera Utara
12. Apa alasan anda tidak mau melakukan perawatan untuk mendapatkan susunan gigi yang lebih rapi? a. Rasa sakit b. Biaya c. Rasa malu d. ..................................
Universitas Sumatera Utara
