Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera, Saya Dziah Marhani sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan skripsi di Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang berjudul “Kondisi Periodontal pada Pasien Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik yang dibuat di Instalasi Prostodonsia RSGM FKG USU”. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan bantuan Bapak/Ibu pemakai GTSL Akrilik yang dibuat di klinik Prostodonsia FKG USU untuk dapat berpartisipasi menjadi subjek penelitian saya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan desain GTSL Akrilik, kondisi dukungan dan kebersihan gigi dan gigi tiruan pasien dengan keparahan penyakit periodontal. Alur penelitian yang akan dilakukan adalah peneliti akan memberikan kuesioner kepada Bapak/ Ibu pengguna GTSL Akrilik. Kemudian para calon subjek penelitian akan dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Jika subjek memenuhi kriteria, maka akan dilakukan pemeriksaan pada gigi dan gigi tiruan Bapak /Ibu meliputi pemeriksaan indeks plak, indeks gusi, indeks jaringan pendukung gigi, kedalaman poket jaringan pendukung gigi, dan derajat kegoyangan gigi. Lalu hasil pemeriksaan yang diperoleh akan dianalisa. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi penyakit periodontal pada pemakai GTSL akrilik yang dibuat di klinik Prostodonsia FKG USU. Manfaat penelitian ini adalah untuk Memberikan informasi mengenai hubungan desain GTSL Akrilik, kondisi dukungan serta kebersihan gigi dan gigi tiruan pasien dengan keparahan penyakit periodontal, meningkatkan kesadaran para pasien pemakai GTSL agar selalu menjaga kebersihan rongga mulut dan gigi tiruannya.
Universitas Sumatera Utara
Demikian gambaran penelitian yang akan saya lakukan. Besar harapan saya apabila Bapak/Ibu dapat membantu saya untuk melakukan penelitian ini. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Salam Hormat, Peneliti
Dziah Marhani (110600040)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nim
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
No. Hp
:
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul: “Kondisi Periodontal pada Pasien Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik yang dibuat di Instalasi Prostodonsia RSGM FKG USU” Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan, Pembuat pernyataan
(...................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN DEPARTEMEN PERIODONSIA
“Kondisi Periodontal pada Pasien Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik yang dibuat di Instalasi Prostodonsia RSGM FKG USU”
I. Data Responden No.Pemeriksaan
:
Tanggal Pemeriksaan : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No.Telepon / HP
:
-
-
II. Riwayat Pemakaian GTSL Akrilik 1. Berapa lama Bapak/Ibu menggunakan gigi tiruan akrilik? a. 3-6 bulan
b. 7-12 bulan c.>1 tahun
2. Dimana Bapak/Ibu membuat gigi tiruan? a. Klinik Prostodonsia FKG USU b. Klinik dokter gigi lain c. Tukang gigi 3. Kapan saja Bapak/Ibu menggunakan gigi tiruan? a. Sepanjang hari (siang dan malam) dan pada saat tidur
Universitas Sumatera Utara
b. Pagi dan siang hari (tidur di lepas) c. Pada waktu makan saja d. Digunakan saat pergi keluar rumah saja 4. Berapa kali Bapak/Ibu membersihkan gigi tiruan dalam sehari? a. 1 hari sekali b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari d. > 4 kali sehari 5. Bagaimana cara Bapak/Ibu membersihkan gigi tiruan? a. Merendam gigi tiruan dalam larutan b. Menyikat gigi tiruan dengan pasta c. Dan lain-lain, sebtkan.............................................................................. 6. Selama pemakaian gigi tiruan, apa masalah yang Bapak/Ibu alami? Lingkari yang pernah dialami: a. Longgar b. Terlalu ketat c. Sering menumpuk sisa makanan d. Melukai gusi e. Sulit membersihkan 7. Selama pemakaian gigi tiruan, apakah Bapak/Ibu pernah memeriksakan kembali gigi tiruan ke dokter gigi? a. Ya, pernah b. Tidak pernah 8. Apakah Bapak/Ibu mengetahui manfaat dari penggunaan gigi tiruan yang Bapak/Ibu gunakan? a. Ya, sebutkan............................................................................................. b. Tidak, sebutkan.......................................................................................
Universitas Sumatera Utara
III. Riwayat Penyikatan Gigi 1. Berapa kali Bapak/Ibu menyikat gigi dalam sehari? a. 1 hari sekali b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari d. > 4 kali sehari 2. Bagaimana cara Bapak/Ibu membersihkan gigi dan mulut selama pemakaian gigi tiruan? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Menyikat gigi b. Berkumur-kumur c. Menggunakan benagn gigi d. Menggunakan tusuk gigi e. Dan lain-lain, sebutkan.................................................................................
IV. Kondisi/ Desain GTSL (dijawab oleh peneliti) 1. Klasifikasi Kennedy : RA/RB a. Kelas I b. Kelas II c. Kelas III d. Kelas IV e. .................................................................................................................... 2. Jumlah gigi yang masih tinggal di rongga mulut: Rahang Atas
:
Rahang Bawah
:
3. Jumalah cangkolan (retainer) yang terdapat pada gigi tiruan: Rahang Atas
:
Rahang Bawah
:
4. Apakah GTSL yang digunakan terletak dengan tepat pada rongga mulut? a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN KLINIS STATUS PERIODONTAL I. Indeks Plak skor 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Gigi 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 skor
Indeks Plak =
jumlah skor Jumlah gigi yang diperiksa
II. Indeks Gingiva skor 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Gigi 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 skor
Skor indeks gingiva : Jumlah skor dari gigi yang diperiksa Jumlah gigi yang diperiksa
=
Universitas Sumatera Utara
III. Indek Periodontal skor 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Gigi 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 skor
IV. Kedalaman Poket skor 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Gigi 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 skor
V. Mobilitas Gigi skor 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Gigi 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 skor
Universitas Sumatera Utara
