LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1

51

Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini saya, dr.Asri Ludin Tambunan, peserta Pendidikan Pasca Sarjana Ilmu Penyakit Dalam / Magister Klinik FK USU Medan akan melakukan penelitian yang berjudul ”Hubungan antara kejadian Anemia dengan kadar CD4 pada pasien HIV/AIDS yang Mendapat ARV dengan Regimen yang mengandung Zidovudine ”. Penelitian ini bertujuan melihat pengaruh pemberian obat antiretroviraldengan Regimen yang mengandung Zidovudineterhadapkejadian Anemia pada dikaitkan dengan jumlah CD4 pasien HIV/AIDS. Sebagai informasi, yang dikatakan sebagai penderita HIV-AIDS adalah subyek yang terinfeksi virus HIV yang memerlukan terapiobat anti virus untuk mengobati penyakitnya. Diperlukan kepatuhan untuk meminum obat anti virus tersebut agar keberhasilan terapi dapat tercapai.Namun demikian, dapat terjadi keadaan Anemia pada pasien dengan pemberian obat anti virus tersebut.Untuk itu peneliti ingin mengetahui apakah ada hubungan antara obat tersebut dengan kejadian timbulnya Anemia. Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu penelitian, dilakukan pengukuran tekanan darah (TD), berat badan (BB), tinggi badan (TB), parameter kegemukan (IMT),pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah sebanyak 15 cc (1 sendok makan)yang akan diambil dari lengan oleh ahlinya untuk menilai parameter darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, dan juga 20 cc urin dan 1 (satu ) pot feces untuk menilai efek dari pemberian obat antiretroviral yang telah Bapak/Ibu minum.Selanjutnya dilakukan pemeriksaan darah rutin setiap 2 minggu selama 3 bulan Segala biaya pemeriksaan laboratorium menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan atau keluhan sewaktu penelitian ini berjalan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada: Nama : dr. Asri Ludin Tambunan Alamat : Jl. Karya Cipta No.29Medan Telepon : 081375190076

Peneliti,

(dr.Asri Ludin Tambunan)

52

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :........................................................................................... Alamat :........................................................................................... Umur :........................ Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan. No Telp/HP : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini , menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ”Hubungan antara kejadian Anemia dihubungkan dengan CD4 pada pasien HIV/AIDS yang Mendapat ARV ( Zidovudine ) .Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan, ...........................2014 Saksi

Yang Memberi Pernyataan

(.............................................)

(.............................................)

53

Lampiran 4

KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN I.IDENTITAS PRIBADI Nama Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status No Telp/Hp

: : Laki-laki/Perempuan. : : : Kawin/Belum Kawin. :

II.ANAMNESIS PENYAKIT DAN PENGOBATAN Anamnesis Penyakit dan Terapi 1. Diabetes Mellitus / dalam terapi Diabetes mellitus 2. Hipertensi, kardiovaskular dan strokes 3. Penyakit gangguan fungsi ginjal 4. Penyakit gangguan fungsi hati 5. Hamil/Menyusui/Terapi Hormonal 6. Perokok. 7.Penyakit Saluran Cerna 8.Penyakit kelainan Darah III.PEMERIKSAAN FISIK Tekanan Darah : ....... mmHg.

Nadi : ..........x/mnt

Pemeriksaan Parameter Antrometri. Parameter Antropometri Berat Badan (kg) Tinggi Badan (m2) Indeks Massa Tubuh (kg/m2 ) IV.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

54

Ya

Tidak

Parameter Metabolik Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit Hitung jenis lekosit Ureum Kreatinin SGOT SGPT LDH CD4 Albumin SI TIBC Ferritin Serum V.EFEK SAMPING YANG TIMBUL: (Sebutkan)...................

55

Lampiran 5 Tabel Pasien dengan ARV dengan Regimen yang mengandung Zidovudin

56

Lampiran 6 Tabel pasien dengan ARV dengan Regimen yang mengandung Tenovofir

57

Lampiran 6 Daftar Riwayat Hidup Penulis

I. IdentitasPribadi Nama

: dr. Asri ludinTambunan

Tempat/TglLahir : Medan / 29November 1976 Suku/Bangsa

: Batak/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. KaryaCipta No 29, Medan Johor, Medan

II. Keluarga Istri

: dr. Jelita SiregarMked(ClinPath),SpPK

Anak

: Adam Yafiq ZahranTambunan Raisa Nabila Tambunan Aldy Ryan Tambunan

III. Pendidikan SD Swasta Methodist, Lubuk PakamTamat Tahun 1989 SLTPSwasta Methodist, Lubuk pakamTamat Tahun 1992 SMA Negeri, Lubuk PakamTamat Tahun 1995 FakultasKedokteranUniversitasSumatera UtaraTamatTahun 2002 IV. RiwayatPekerjaan Dokter PTT Pemko Medan (2002-2006) PNS Pemko Medan (2006 – sekarang) V. PerkumpulanProfesi IDI Medan

58

VI. Journal Reading: 1. Association of Diabetes and Hemodialysis With Ankle Pressure and Ankle-Brachial Index in Japanese PatientsWith Critical Limb Ischemia. 2. Intravenous iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausalwomen with low serum ferritin concentration 3. Acetaminophen Use and the Risk ofAsthma in Children and AdultsA Systematic Review and Metaanalysis 4. Inflammation and Hypertension in Rheumatoid Arthritis 5. Liver disease in adult patients with cystic fibrosis: A frequent and independent prognostic factor associated with death or lung transplantation VII. TulisanIlmiah 1. KECEMASAN DAN KUALITAS TIDUR 2. NSAID NEFROPATI 3. IDIOPATIK PULMONARY FIBROSIS

VIII.

Publikasi Ilmiah 1. Tambunan Asri Ludin, Ginting fransciscus, Ginting Josia, INFEKSI LUKA OPERASI DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN, Laporan Kasus, PETRI, Bali, 2011 2. Tambunan Asri Ludin, Handayani Savita, Gatot Dairion. TROMBOSIS PADA JANTUNG AKIBAT DEFISIENSI PROTEIN S. Laporan Kasus KOPAPDI, 2013

59

Lampiran 7 OUTPUT ANALISIS Kelompok Zidovudin Crosstabs Notes Output Created

13-MAR-2015 14:35:07

Comments Input

Data

D:\PROJECT\STATISTIK\PENY DALAM\ASRI TAMBUNAN\data dr Asril.sav

Active Dataset

DataSet1

Filter

kelompok = 1 (FILTER)

Weight

<none>

Split File

<none>

N of Rows in Working Data File Missing Value

Definition of Missing

Handling

35 User-defined missing values are treated as missing.

Cases Used

Statistics for each table are based on all the cases with valid data in the specified range(s) for all variables in each table.

60

Syntax

CROSSTABS /TABLES=anemia_awal anemia_akhir BY katCD4_awal katCD4_akhir /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ RISK /CELLS=COUNT EXPECTED ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL.

Resources

Processor Time

00:00:00,03

Elapsed Time

00:00:00,03

Dimensions Requested

2

Cells Available

174734

Warnings No measures of association are computed for the crosstabulation of anemia_awal * katCD4_awal. At least one variable in each 2-way table upon which measures of association are computed is a constant. No measures of association are computed for the crosstabulation of anemia_awal * katCD4_akhir. At least one variable in each 2-way table upon which measures of association are computed is a constant.

Case Processing Summary Cases Valid

anemia_awal * katCD4_awal

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

35

100,0%

0

0,0%

35

100,0%

61

anemia_awal * katCD4_akhir anemia_akhir * katCD4_awal anemia_akhir * katCD4_akhir

35

100,0%

0

0,0%

35

100,0%

35

100,0%

0

0,0%

35

100,0%

35

100,0%

0

0,0%

35

100,0%

anemia_awal * katCD4_awal Crosstab katCD4_awal >= 200

< 200

Total

14

21

35

14,0

21,0

35,0

40,0%

60,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

Count

14

21

35

Expected Count

14,0

21,0

35,0

40,0%

60,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

anemia_awal tidak anemia Count Expected Count % within anemia_awal % within katCD4_awal Total

% within anemia_awal % within katCD4_awal

Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square .a N of Valid Cases

35

62

a. No statistics are computed because anemia_awal is a constant.

Risk Estimate Value Odds Ratio for anemia_awal (tidak

.a

anemia / .) a. No statistics are computed because anemia_awal is a constant. anemia_akhir * katCD4_akhir Crosstab katCD4_akhir

anemia_akhir anemia

>= 200

< 200

Total

Count

11

7

18

Expected Count

11,8

6,2

18,0

61,1%

38,9%

100,0%

47,8%

58,3%

51,4%

12

5

17

11,2

5,8

17,0

70,6%

29,4%

100,0%

52,2%

41,7%

48,6%

23

12

35

% within anemia_akhir % within katCD4_akhir tidak anemia Count Expected Count % within anemia_akhir % within katCD4_akhir Total

Count

63

Expected Count % within anemia_akhir % within katCD4_akhir

23,0

12,0

35,0

65,7%

34,3%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

Chi-Square Tests Asymp. Sig.

Exact Sig. (2- Exact Sig. (1sided)

sided)

,725

,408

Value

df

(2-sided)

,349a

1

,555

Continuity Correction

,055

1

,815

Likelihood Ratio

,350

1

,554

Pearson Chi-Square b

Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

,339

1

,561

35

a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,83. b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value

Lower

Upper

,160

2,680

,866

,536

1,398

1,322

,518

3,374

Odds Ratio for anemia_akhir (anemia / ,655 tidak anemia) For cohort katCD4_akhir = >= 200 For cohort katCD4_akhir = < 200 N of Valid Cases

35

64

Kelompok Tenovovir Crosstabs Notes Output Created

13-MAR-2015 14:42:08

Comments Input

Data


Active Dataset

DataSet1

Filter


Weight

<none>

Split File

<none>



Handling


Cases Used


Syntax

CROSSTABS /TABLES=anemia_awal BY katCD4_awal /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ RISK /CELLS=COUNT EXPECTED ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL.

Resources

Processor Time

00:00:00,02

Elapsed Time

00:00:00,06


2

65

Cells Available

174734


anemia_awal * katCD4_awal

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

35

100,0%

0

0,0%

35

100,0%

anemia_awal * katCD4_awal Crosstabulation katCD4_awal

anemia_awal anemia

>= 200

< 200

Total

Count

1

20

21

Expected Count

1,2

19,8

21,0

4,8%

95,2%

100,0%

50,0%

60,6%

60,0%

1

13

14

,8

13,2

14,0

7,1%

92,9%

100,0%

50,0%

39,4%

40,0%

Count

2

33

35

Expected Count

2,0

33,0

35,0

5,7%

94,3%

100,0%

% within anemia_awal % within katCD4_awal tidak anemia Count Expected Count % within anemia_awal % within katCD4_awal Total

% within anemia_awal

66

% within

100,0%

katCD4_awal

100,0%

100,0%



sided)

1,000

,647

Value

df

(2-sided)

,088a

1

,766

Continuity Correction

,000

1

1,000

Likelihood Ratio

,087

1

,768

Pearson Chi-Square b


,086

1

,770

35

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,80. b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate 95% Confidence Interval Value

Lower

Upper

,037

11,332

,667

,045

9,802

1,026

,862

1,220

Odds Ratio for anemia_awal (anemia / ,650 tidak anemia) For cohort katCD4_awal = >= 200 For cohort katCD4_awal = < 200 N of Valid Cases

35

67

Crosstabs Notes Output Created

13-MAR-2015 14:42:38

Comments Input

Data


Active Dataset

DataSet1

Filter


Weight

<none>

Split File

<none>



Handling


Cases Used


Syntax

CROSSTABS /TABLES=anemia_akhir BY katCD4_akhir /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ RISK /CELLS=COUNT EXPECTED ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL.

Resources

Processor Time

00:00:00,00

Elapsed Time

00:00:00,02


2

Cells Available

174734

68


anemia_akhir * katCD4_akhir

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

35

100,0%

0

0,0%

35

100,0%

anemia_akhir * katCD4_akhir Crosstabulation katCD4_akhir

anemia_akhir anemia

>= 200

< 200

Total

Count

2

8

10

Expected Count

3,7

6,3

10,0

20,0%

80,0%

100,0%

15,4%

36,4%

28,6%

11

14

25

9,3

15,7

25,0

44,0%

56,0%

100,0%

84,6%

63,6%

71,4%

Count

13

22

35

Expected Count

13,0

22,0

35,0

37,1%

62,9%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

% within anemia_akhir % within katCD4_akhir tidak anemia Count Expected Count % within anemia_akhir % within katCD4_akhir Total

% within anemia_akhir % within katCD4_akhir

69



sided)

,259

,175

Value

df

(2-sided)

Pearson Chi-Square

1,762a

1

,184

Continuity Correctionb

,884

1

,347

Likelihood Ratio

1,875

1

,171


1,712

1

,191

35

a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,71. b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value

Lower

Upper

,056

1,811

,455

,122

1,695

1,429

,897

2,276

Odds Ratio for anemia_akhir (anemia / ,318 tidak anemia) For cohort katCD4_akhir = >= 200 For cohort katCD4_akhir = < 200 N of Valid Cases

35

Crosstabs Notes Output Created

15-MAR-2015 16:32:16

Comments

70

Input

Data

D:\PROJECT\STATISTIK\PENY DALAM\ASRI TAMBUNAN\13 Maret 2015\data dr Asril.sav

Active Dataset

DataSet1

Filter

katCD4awal = 1 (FILTER)

Weight

<none>

Split File

<none>



Handling


Cases Used


Syntax

CROSSTABS /TABLES=anemia_awal BY anemia_akhir /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=MCNEMAR /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL.

Resources

Processor Time

00:00:00,00

Elapsed Time

00:00:00,00


2

Cells Available

174734

Warnings

71

No measures of association are computed for the crosstabulation of anemia_awal * anemia_akhir. At least one variable in each 2-way table upon which measures of association are computed is a constant.


anemia_awal * anemia_akhir

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

2

100,0%

0

0,0%

2

100,0%

anemia_awal * anemia_akhir Crosstabulation anemia_akhir

anemia_awal anemia

Count

Total

1

1

% within anemia_awal 100,0%

100,0%

% within anemia_akhir 50,0%

50,0%

tidak anemia Count

Total

tidak anemia

1


100,0%


50,0%

Count

2

2


100,0%


100,0%

Chi-Square Tests Asymp. Sig. Value

1

df

(2-sided) 72

McNemar-Bowker Test N of Valid Cases

.

.a

.

2

a. Computed only for a PxP table, where P must be greater than 1. Crosstabs Notes Output Created

15-MAR-2015 16:32:50

Comments Input

Data

D:\PROJECT\STATISTIK\PENY DALAM\ASRI TAMBUNAN\13 Maret 2015\data dr Asril.sav

Active Dataset

DataSet1

Filter

katCD4awal = 2 (FILTER)

Weight

<none>

Split File

<none>



Handling


Cases Used


73

Syntax

CROSSTABS /TABLES=anemia_awal BY anemia_akhir /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=MCNEMAR /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL.

Resources

Processor Time

00:00:00,02

Elapsed Time

00:00:00,02


2

Cells Available

174734


anemia_awal * anemia_akhir

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

33

100,0%

0

0,0%

33

100,0%

anemia_awal * anemia_akhir Crosstabulation anemia_akhir tidak anemia anemia anemia_aw anemia Count 9 11 al % within 45,0% 55,0% anemia_awal % within 90,0% 47,8% anemia_akhir tidak Count 1 12 74

Total 20 100,0% 60,6% 13

anemia

Total

% within anemia_awal % within anemia_akhir Count % within anemia_awal % within anemia_akhir

Chi-Square Tests Value

Exact Sig. (2-sided)

McNemar ,006a Test N of Valid 33 Cases a. Binomial distribution used.

75

7,7%

92,3%

100,0%

10,0%

52,2%

39,4%

10

23

33

30,3%

69,7%

100,0%

100,0% 100,0%

100,0%

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Recommend Documents