LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Sari Andriyani, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK-USU) di RSUP.H.Adam Malik Medan. Saya akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Derajat Skor Melihat Keparahan Pneumonia (CURB-65) Saat Awal Masuk Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Penghambat Bekuan Darah (Antithrombin III)”. Penelitian ini bertujuan untuk menentukan beratnya pneumonia komunitas yang dialami oleh pasien berdasarkan skor keparahan Pneumonia (CURB-65) terhadap nilaipenghambat bekuan darah (Antithrombin III) pada saat awal pasien pneumonia komunitas datang ke rumah sakit. Manfaat Penelitian dengan diketahuinya hubungan derajat skor keparahan Pneumonia (CURB-65) terhadap nilai penghambat bekuan darah (Antithrombin III) pada saat awal pasien pneumonia komunitas datang ke rumah sakit, dapat membantu klinisi dalam mengidentifikasi derajat keparahan Pneumonia sehingga dapat menentukan arah tatalaksana pasien pneumonia komunitas secara dini dan membantu klinisi dalam mengambil keputusan untuk pemberian antibiotika serta bisa menjadi acuan /biomarker untuk melihat beratnya pneumonia (melalui skor CURB-65) sehingga penanganan Pneumonia komunitas secara cepat dan tepat menurunkan angka mortalitas. Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dilakukan pengukuran tekanan darah (TD), pemeriksaan rontgen dada, serta pemeriksaan laboratorium awal berupa pemeriksaaan darah rutin, fungsi ginjal, biakan darah/ST, biakan sputum/ST. Kemudian dilakukan pemeriksaaan laboratorium berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc oleh ahlinya untuk pemeriksaanAntithrombin III (AT-III). Pada pengambilan darah ini mungkin Bapak/Ibu merasakan sedikit rasa sakit/ timbul kebiruan pada tempat pengambilan darah tetapi ini tidak merupakan hal yang memberatkan. Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan perlengkapan menjadi tanggung jawab peneliti.Semua data yang terkumpul saya jamin kerahasiaannya. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya : Nama

: Dr. Sari Andriyani

Alamat

: Jl. Villa Inasti Blok F no: 2 Karya wisata 1, Johor Medan

Telepon/ HP : 08126502821

(Dr. Sari Andriyani)

Universitas Sumatera Utara

34

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: ………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………

Umur

: …………Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan No Telp/HP :……………………………………………………………….. Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang “Hubungan Derajat Skor CURB-65 Saat Awal Masuk Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Nilai Antithrombin III (AT-III)”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, ………………..2013

Peneliti

( Dr. Sari Andriyani )

Pasien

(.......................................)

Saksi, (................................)


35

LAMPIRAN 3 LEMBAR KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PRIBADI.

Tanggal pemeriksaan :……………………………………………………………. No M R

: …………………………………………………………….

I.Data Demografi Nama

: …………………………………………………………….

NamaSuami/Istri/Ortu:……………………………………………………………. Alamat lengkap

: …………………………………………………………….

No Telp/HP

: …………………………………………………………….

Jenis kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Pekerjaan

: …………………………………………………………….

Umur

: …………………………………………………………….

Suku

: …………………………………………………………….

II.Anamnesis 1.

Keluhan Utama

2.

Riwayat Penyakit Sekarang:

3.

:

Riwayat Penyakit Dahulu: III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Parameter

Nilai

Hb (gr/dl) Leukosit (mm3 ) Ureum (mg/dl) Creatinin (mg/dl) Antithrombin III (%) Kultur Sputum Kultur Darah

ii

36


LAMPIRAN 4 LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK PENELITIAN

37



LAMPIRAN 5 UJI STATISTIK

Rerata Nilai AT-III terhadap Skor CURB-65

Nonparametric Correlation Korelasi Spearman AT-III terhadap Skor CURB-65

Correlations Spearman's rho

AT-III

Skor Crub 65

Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N

AT-III Skor Crub 65 1.000 -.747** . .000 55 55 -.747** 1.000 .000 . 55 55

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).


Means Plots 105.0

Mean of AT-III

100.0

95.0

90.0

85.0

80.0 Ringan (0-1)

Sedang (2)

Berat (3-5)

Skor Crub 65

Skor CURB-65

Korelasi AT-III terhadap Skor CURB-65 kor CURB-65

T-Test

Group Statistics

AT-III

Diagnosis Sepsis Non Sepsis

N

32 23

Mean 86.413 98.122

Std. Deviation 15.1403 8.2334

Std. Error Mean 2.6764 1.7168

39


Frequency Table

40 Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 7 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

Identitas Nama : Dr. Sari Andriyani Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 01 Desember1982 Suku/Bangsa : Indonesia Agama : Islam Alamat Rumah : Jl. Villa Inasti Blok F no :2 Karya Wisata I, Johor, Medan Telepon selular : 08126502821 Alamat Pekerjaan : - Fakultas Kedokteran USU Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan - Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU RSUP. H. Adam Malik Medan Jl. Bunga Lau no.17 Medan

II.

Riwayat Pendidikan 1. SD Perguruan Nasional Khalsa Medan , Tamat Tahun 1994 2. SMP Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 1997 3. SMA Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 2000 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2006 5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2007 – sekarang) di Medan

III.

Keanggotaan Profesi -Anggota IDI Medan -PAPDI Sumatera Utara

IV.

KARYA ILMIAH

1. Sari Andriyani, Josia Ginting. Pemberian ARV Protease Inhibitor Pada Pasien HIV. Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam (KOPAPDI XIV) 2009. Jakarta, 11-14 Nopember 2009.


ii

2. Sari Andriyani, Zuhrial Zubir, E.N.Keliat, Alwinsyah Abidin. Empyema (Piothorax). Symposium The 11 th National Congresss of PERPARI, Chest And Critical Care In Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK UNSRI, 2010-Palembang, 4-5 Juni 2010. V. 1.

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH Peserta Simposium New Era in Therapeutic Options Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008.

2.

Peserta Simposium “Penanganan Thalassemia secara Menyeluruh” dalam rangka hari ulang tahun ke-56 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, 24 Mei 2008

3.

Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update VI 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 17-18 Oktober 2008

4.

Peserta Festschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tiara Convention Centre Medan, 10 Nopember 2008

5.

Peserta Expert Meeting “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy” Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H. Adam Malik Medan, 18 Maret 2009

6.

Peserta Simposium “Landmark Trial in The Management of Hypertension & Diabetes” .PAPDI Sumut. Hotel JW Mariot Medan, 7 Maret 2009.

7.

Peserta Workshop “Update from Clinical to Application in Internal Medicine”. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan 20-22 April 2009.

8.

Peserta Simposium “Update from Clinical to Application in Internal Medicine”. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan 23-25 April 2009. Peserta Workshop “Achieving Ambitious Glycemic Target in Diabetes : Stepwise Intensification of Insulin Treatment from Basal to Basal Bolus Plus/Bolus” Medan, 12 Juli 2009. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009. Medan, 9-10 Oktober 2009 Peserta Simposium pada Kongres Nasional PAPDI XIV Jakarta, 11-14 November 2009

9.

10. 11.


12. 13. 14.

Pembicara Makalah Bebas Oral/Poster pada Kongres Nasional PAPDI XIV Jakarta,14 November 2009. Peserta Workshop Basah “Bursal Injection” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009 Peserta Workshop Kering “Insulin” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

15.

Peserta Workshop Kering “Terapi SIDA & Berbagai Komplikasinya” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

16.

Peserta Workshop Kering “EKG Dasar & Lanjut” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

17.

Peserta Workshop Kering “Analisa Gas Darah & Elektrolit” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

18.

Peserta Workshop Kering “Kiat Internis menghadapi Tuntutan Pasien di Bidang Penyakit Dalam” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

19.

Peserta Workshop Kering “Tatalaksana TB yang sulit & Penerapan ISTC” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009.

20.

Peserta Scientific Weekend Early Insulin Inisiation, How, When and What Insulin according to Daily Practice Need, Grand Swiss Bell hotel Medan, 21 November 2009.

21.

Peserta Workshop Confronting Obstacles in Managing Type 2 DM Controlling HbA1C Effectively without Compromise, Grand Aston Hotel Medan, 6 Desember 2009.

22.

Peserta Workshop Ultrasonography 11th Annual Scientific Meeting Internal Medicine Depatrment of Internal Medicine , Medan 1-3 April 2010.

23.

Peserta Simposium pada Symposium The 11 th National Congresss of PERPARI, Chest And Critical Care In Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK UNSRI, 2010Palembang, 4-5 Juni 2010.

24.

Pembicara Makalah Bebas Oral/Poster pada Symposium The 11 th National Congresss of PERPARI, Chest And Critical Care In Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK UNSRI, 2010-Palembang, 4-5 Juni 2010.

42


25.

Peserta Workshop “Inhalation Therapy” pada Symposium The 11 th National Congresss of PERPARI, Chest And Critical Care In Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit

Dalam FK

UNSRI, 2010-Palembang, 4-5 Juni 2010. 26.

Peserta Workshop “Pulmonary Tuberculosis from A to Z”

pada Symposium The 11 th

National Congresss of PERPARI, Chest And Critical Care In Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK UNSRI, 2010-Palembang, 4-5 Juni 2010. 27.

Peserta Simposium New Advances in Treatment of Type 2 Diabetes, JW. Marriott Medan, 18 Juli 2010.

28.

Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intra Lesion and Visco Supplement dalam

Rheumatology Update 2010, RSU. Prof. Dr. Boloni Medan, 30 Juli 2010. 29. 30. 31. 32. 33.

34. 35. 36. 37. 38. 39.

40.

Panitia & Peserta Simposium Rheumatology Update 2010, Hotel Grand Aston City Hall Medan, 30-31 Juli 2010. Peserta Roadshow “Medskup Cardio-Metabolic”, Grand Aston City Hall Medan, 2 April 2011. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011. Peserta Simposium The 6th New Trend in Cardiovascular Management, JW. Marriot Hotel Medan, 23-25 Juni 2011. Peserta Simposium Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes : “Stepwise Treatment From Sulfonilurea to Insulin Inisiation & Intensification (Basal and Basal Plus), Emerald Ball Room, Grand Swiss-Belhotel Medan, 3 Juli 2011. Panitia & Peserta Seminar Sehari Lymphoma Update : Deteksi Dini dan Penatalaksanaan, RSUP. H. Adam Malik Medan, 16 Juli 2011. Peserta Workshop Manajemen Terapi Cairan pada Pasien Kegawatdaruratan”, JW. Marriott Hotel Medan, 22 Oktober 2011. Panitia dan Peserta Rheumatologi Update Departemen Penyakit Dalam FK USU, Medan, 9-10 Juli 2011. Peserta Simposium The New Option of Insulin Resistance Treatment in Type 2 Diabetes, Hermes Palace Hotel Medan, 20 November 2011. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII & Infection Update V 2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012. Peserta Workshop “Hepatitis B kronik” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII & Infection Update V 2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012. Peserta Workshop “Barriers of Insulin Therapy” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII &Infection Update V 2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012.


41. 42.

43. 44. 45. 46.

Peserta Workshop “EKG” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII & Infection Update V2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012. Peserta Workshop “Perkembangan Terkini Diagnosa & Tatalaksana HIV” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII & Infection Update V 2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012. Peserta Workshop “DHF” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII & Infection Update V 2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 9-10 Juni 2012. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update X 2012, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 4-6 Oktober 2012. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PAPDI XV Medan, 12-15 Desember 2012. Peserta Workshop Terapi Insulin”pada Kongres Nasional PAPDI XV Medan, 12-15 Desember 2012.


LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Recommend Documents