LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Salam sejahtera, Perkenalkan nama saya Leo Marthin Nduru, sedang menjalani pendidikan kedokteran di Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Perilaku Mengenai Keputihan dengan Riwayat Kejadian Keputihan pada Ibu-Ibu Nelayan di Kelurahan Bagan Deli Kecamatan Medan Belawan”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui sajauh mana anda memahami tentang keputihan dan pntingnya menjaga daerah vagina serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari. Manfaat penelitian ini adalah agar anda mengetahui tentang pentingnya menjaga keberdihan daerah vagina sebagai bentuk pencegahan penyakit. Saya sangat mengharapkan pertisipasi ibu-ibu sekalian dalam penelitian ini. Perlu anda ketahui bahwa penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan dan tidak akan berdampak negatif kepada anda. Semua informasi yang ibu berikan akan dijamin kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Oleh karena itu saya sangat mengharapkan partisipasi ibu-ibu sekalian untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur dan tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari manapun. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan dan partisipasi ibuibu sekalian, saya mengucapkan terima kasih.

Peneliti

(Leo Marthin Nduru)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK IKUT PENELITIAN (INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur :

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami penelitian

yang

HUBUNGAN

PERILAKU

dilakukan

MENGENAI

dengan

judul

KEPUTIHAN

:

DENGAN

RIWAYAT KEJADIAN KEPUTIHAN PADA IBU-IBU NELAYAN DI KELURAHAN BAGAN DELI KECAMATAN MEDAN BELAWAN

Yang dibuat oleh : Nama : Leo Marthin Nduru NIM

: 120100199

Dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk berperan serta menjadi subjek penelitian dan bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan data yang diperlukan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

(

)


LAMPIRAN 3

KUESIONER PENELITIAN

Pada kesempatan ini, saya akan mengajukan pertanyaan kepada anda mengenai pengetahuan, sikap, dan perilaku anda sehari-hari mengenai kebersihan alat genital dan keputihan. Jawaban yang anda berikan tidak akan berdampak negatif pada anda. Terima kasih.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama

:

2. Umur

:

3. Pekerjaan

:

B. PENGETAHUAN Petunjuk Pengisian Kuesioner Pada lembar pertanyaan di bawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia di bagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang / check list (√). Dimohon agar pengisian kuesioner penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan jujur karena tidak ada dampak buruk dari hasil penelitian ini.

BENAR : jika menurut anda pernyataan tersebut benar SALAH : jika menurut anda pernyataan tersebut salah.

NO. 1.

PERNYATAAN

BENAR

SALAH

Pengetahuan tentang kebersihan alat kelamin (vagina) dan keputihan dapat diperoleh dari internet

2.

Sebelum membasuh alat kelamin harus mencuci tangan dengan sabun terlebih dahulu


3.

Salah satu cara untuk mencegah terjadinya kelembapan pada vagina adalah dengan mencukur sebagian rambut 1 kali dalam sebulan

4.

Cara membasuh daerah vagina adalah dari depan (vagina) ke belakang (anus)

5.

Membasuh atau membersihkan daerah vagina yang benar adalah dengan menggunakan sabun

6.

Untuk mengeringkan daerah vagina setelah buang air kecil dan buang air besar adalah dengan menggunakan tisu berparfum

7.

Jenis pakaian dalam (celana dalam) yang baik adalah terbuat dari bahan nilon.

8.

Pakaian dalam yang terbuat dari bahan nilon dapat membuat daerah vagina menjadi lembab.

9.

Pakaian dalam yang terbuat dari bahan nilon lebih baik daripada yang terbuat dari bahan katun.

10.

Mengganti pakaian dalam 1 kali dalam 1 hari sudah cukup

11.

Memakai pakaian dalam selama 2 hari berturut-turut adalah kebiasaan baik

12.

Cairan pembersih khusus vagina baik digunakan setiap hari

13.

Membersihkan daerah vagina lebih baik selalu menggunakan larutan antiseptik khusus vagina

14.

Keputihan ada 2, yaitu keputihan normal dan keputihan tidak normal

15.

Keputihan selalu disebabkan oleh kebersihan daerah vagina yang buruk

16.

Keputihan normal adalah keputihan yang keluar saat sebelum dan setelah menstruasi

17.

Rasa gatal pada saat keputihan selalu normal

18.

Keputihan yang tidak normal adalah yang berwarna


bening seperti lender 20.

Infeksi jamur merupakan salah satu penyebab keputihan tidak normal

21.

Pemakaian cairan antiseptik khusus vagina dapat mengganggu keseimbangan bakteri normal pada vagina

22.

Pakaian dalam berbahan katun dapat menyerap keringat dengan baik

23.

Pembalut yang baik adalah yang lembut dan menyerap dengan baik

24.

Mengganti celana dalam 2 kali dalam sehari dapat mencegah terjadinya keputihan

C. SIKAP Petunjuk pengisian kuesioner Pada lembar pertanyaan di bawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia di bagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang / check list (√). Dimohon agar pengisian kuesioner penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan jujur karena tidak ada dampak buruk dari hasil penelitian ini.

SS

: Sangat Setuju

S

: Setuju

TS

: Tidak Setuju

STS

: Sangat Tidak Setuju

NO. 1.

PERNYATAAN

SS

S

TS

STS

Kebersihan daerah vagina adalah hal yang sangat penting untuk mencegah terjadinya keputihan

2.

Sebelum menyentuh daerah vagina harus mencuci tangan terlebih dahulu


3.

Cara benar untuk membasuh daerah vagina adalah dari arah depan (vagina) ke belakang (anus)

4.

Membasuh daerah vagina dari arah depan ke belakang untuk mencegah bakteri dari anus masuk ke vagina

5.

Untuk membasuh daerah vagina harus menggunakan air dari kran langsung karena merupakan air yang bersih

6.

Untuk menghindari kelembapan di daerah vagina, seharusnya vagina dikeringkan dengan tisu setelah buang air besar atau buang air kecil

7.

Pemakaian cairan antiseptik khusus daerah vagina dapat mengganggu keseimbangan bakteri normal dalam vagina

8.

Saat menstruasi sebaiknya mengganti pembalut 2-3 kali sehari

9.

Celana dalam yang terbuat dari bahan katun dapat menyerap keringat

10.

Mengganti celana dalam 2 kali sehari adalah salah satu contoh menjaga kebersihan daerah vagina

11.

Celana dalam yang lembab dapat menyebabkan keputihan

12.

Rambut kemaluan harus dicukur agar daerah vagina tidak lembab


D. TINDAKAN Petunjuk pengisian kuesioner Pada pertanyaan dibawah ini, pilihlah salah satu yang paling menggambarkan kebiasaan anda sehari-hari yang selalu anda lakukan dengan mengisi tanda silang (X) pada jawaban.

1. Sebelum menyentuh daerah vagina, apakah anda selalu mencuci tangan terlebih dahulu? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda selalu menggunakan air dalam ember atau air tampungan untuk membersihkan daerah vagina? a. Ya b. Tidak 3. Apakah anda menggunakan cairan antiseptik khusus vagina untuk membersihkan daerah vagina? a. Ya b. Tidak 4. Apakah anda selalu membersihkan daerah vagina dari arah depan (vagina) ke belakang (anus)? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anda menggunakan sabun atau cairan pembersih lain untuk membersihkan daerah vagina? a. Ya, jika ya sebutkan… b. Tidak 6. Setelah buang air besar atau buang air kecil apakah anda selalu mengeringkan daerah vagina? a. Ya b. Tidak


7. Saat menstruasi apakah anda menggunakan pembalut yang lembut dan menyerap dengan baik? a. Ya b. Tidak 8. Dalam sehari berapa pembalut yang anda gunakan saat menstruasi? a. 1 b. 2-3 9. Berapa kali dalam sehari anda mengganti celana dalam? a. 1 kali b. 2 kali 10. Bahan celana dalam yang anda gunakan setiap hari terbuat dari apa? a. Katun b. Nilon c. Lainnya, sebutkan… 11. Apakah anda menggunakan celana dalam yang ketat? a. Ya b. Tidak 12. Apakah anda mencukur rambut kemaluan anda? a. Ya b. Tidak 13. Berapa kali dalam sebulan anda mencukur rambut kemaluan anda? a. Tidak pernah b. 1 kali

E. KEPUTIHAN 1. Kapan saja anda mengalami keputihan? a. Sebelum dan sesudah menstruasi b. Setiap saat 2. Jelaskan keputihan yang biasa anda alami!


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: LEO MARTHIN NDURU

Tempat / tanggal lahir

: Medan, 04 Agustus 1994

Pekerjaan

: Mahasiswa Kedokteran

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jln. Meteorologi IV no. 22, Medan

No. Telepon

: 0857-6074-8398

Orang Tua

: Hendrik Nduru (Ayah) : Raya Tumiar N. Sinurat (Ibu)

Riwayat Pendidikan

:

1. Sekolah Dasar Budi Murni VI Medan (2000-2006) 2. Sekolah Menengah Pertama Budi Murni I Medan (2006-2009) 3. Sekolah Menengah Atas Santo Thomas I Medan (2009-2012)

Riwayat Organisasi

:

1. Anggota Sie. Dana dan Usaha Standing Committee on Reproductive Health including AIDS (2014-2015) 2. Anggota Sie. Acara Paskah FK USU 2013 3. Wakil Ketua Kepanitiaan Natal FK USU 2014


RINCIAN BIAYA PENELITIAN

NO.

NAMA

BIAYA

1.

Fotokopi Kuesioner

Rp 45.000,00

2.

Bahan ATK

Rp 100.000,00

3.

Biaya Literature

Rp 100.000,00

4.

Jilid biasa

Rp 50.000,00

5.

Jilid lux

Rp 80.000,00

6.

Print (80mgr)

Rp 250.000,00

7.

Tanda Terima Kasih

Rp 525.000,00

8.

Transportasi

Rp 100.000,00 TOTAL

Rp 1.250.000,00















LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Recommend Documents