LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang, Saya Desi Khairunnisa, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan melakukan penelitian yang berjudul “Status Antioksidan Total pada Saliva Pasien Periodontitis Kronis di Instalasi Periodonsia FKG USU”. Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian ini bertujuan untuk mengetahui status antioksidan pada pasien periodontitis kronis dan subjek sehat tanpa kelainan periodontal. Manfaat penelitian ini adalah memberikan informasi dan pengetahuan kepada Bapak/Ibu untuk menjaga hidup sehat dan konsumsi makanan sehat agar status antioksidan total dalam tubuh kembali stabil dan sehat. Bapak/Ibu sekalian, kebersihan mulut yang buruk dapat menimbulkan berbagai penyakit gusi dimulai gusi mudah berdarah sampai ke tahap yang parah gusi mulai turun dan gigi mudah goyang. Hal ini juga dapat semakin diperparah dengan kebiasaan hidup tidak sehat seperti merokok. Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini saya akan meminta Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner. Dan setelah lembar kuesioner dikembalikan saya akan memeriksa rongga mulut Bapak/Ibu dengan kaca mulut, prob periodontal dan selama pemeriksaan tidak akan menimbulkan sakit. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, dan tidak ada pemaksaan dari peneliti. Apabila bapak/Ibu tidak bersedia tidak akan ada perubahan mutu pelayanan dari klinik ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan. Pada penelitian ini, identitas bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu dapat dijamin sepenuhnya.
Universitas Sumatera Utara
Apabila selama menjalankan penelitian ini terjadi keluhan pada Bapak/Ibu dapat menghubungi saya Desi Khairunnisa di nomor telepon 082165105857. Demikianlah infomasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
(Desi Khairunnisa)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ...............................................................
Alamat
: ...............................................................
No telepon/ HP: ..............................................................
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Status Antioksidan Total pada Saliva Pasien Periodontitis Kronis Di Instalasi Periodonsia FKG USU”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan,............................. Yang menyetujui, Subjek penelitian
(........................................)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
No. Urut
DEPARTEMEN PERIODONSIA
:
Tanggal Pemeriksaan:
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Data Subjek Penelitian UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Status Antioksidan Total pada Saliva Pasien Periodontitis Kronis Di Instalasi Periodonsia FKG USU
KUESIONER
I. Data Responden Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: L/P
Telp. / HP
:
tahun
II. Status Kesehatan Rongga Mulut Pilih salah satu jawaban yang biasa anda lakukan 1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari? a. Ya
b. Tidak
1
2. Berapa kali dalam sehari anda menyikat gigi ? a. 1 x sehari b. 2-3 x sehari
2
c. lebih dari 3 x sehari 3. Apakah anda rutin menggunakan obat kumur setelah menyikat gigi ? a. Ya
3 b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
4. Kapan terakhir kali Anda berobat ke dokter gigi? a. 1-4 minggu yang lalu b. 1-3 bulan yang lalu
4
c.lebih dari 3 bulan 5. Apakah Anda memakai gigi palsu? a. Ya
b. Tidak
5
6. Apakah Anda seorang perokok? a. Ya
b. Tidak
6
7. Sudah berapa lama anda merokok ? a. 6 bulan b. 1 tahun
7
c. > 1 tahun 8. Apakah ada mengonsumsi obat rutin ? a. Ya
b. Tidak
8
9. Apakah anda pernah di rawat di Rumah Sakit ? a. Ya
b. TIdak
9
10. Apakah anda mengonsumsi alkohol ? a. Ya
b. Tidak
10
Universitas Sumatera Utara
III. Pemeriksaan Klinis Rongga Mulut -
Kedalaman Poket ( Probing Depth ) Hasil Pengukuran
Skor
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
-
Kehilangan perlekatan (Clinical Attachment Level) Hasil Pengukuran
Skor
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
-
Plaque Index ( PI ) Hasil Pengukuran
Skor
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
Universitas Sumatera Utara
-
Papillary Bleeding Index (PBI) Hasil pengukuran
Skor
v o 18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
o v
-
Calculus Index Hasil pengukuran
Skor
v o 18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
o v
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4 ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Peralatan Penelitian Harga
Jumlah Harga
Satuan (Rp)
(Rp)
No
Peralatan
Kuantitas
1.
Tabung Eppendorf
40 unit
Rp
1.000,-
Rp
40.000,-
2.
Wadah saliva
45 unit
Rp
1.000,-
RP
45.000,-
3.
Prob
2 unit
Rp 185.000,-
Rp
370.000,-
4.
Kaca mulut
2 unit
Rp 32.000,-
Rp
64.000,-
5.
Sonde
2 unit
Rp 20.000,-
Rp
40.000,-
6.
Pinset
2 unit
Rp 35.000,-
Rp
70.000,-
7.
Nearbeken
2 unit
Rp 25.000,-
Rp
50.000,-
Total
Rp
679.000,-
2. Bahan Penelitian No
Bahan
Kuantitas
1.
Cotton roll
1 bungkus
2.
Reagen DTAC
3. 4.
Harga Satuan
Jumlah Harga
(Rp)
(Rp)
42.500,-
Rp
42.500,-
50 set
Rp 100.000,-
Rp
5.000.000,-
Sarung tangan
1 kotak
Rp 56.000,-
Rp
56.000,-
Masker
1 kotak
Rp
Rp
25.000,-
Total
Rp
25.000,-
Rp 5.123.500,-
Universitas Sumatera Utara
3. Administrasi dan lain-lain No
1.
2.
Peralatan
Kuantitas
Fotokopi lembar
50 set
pemeriksaan Administrasi Ethical
-
Clearance
3.
Pemeriksaan Sampel
4.
Souvenir
Harga
Jumlah Harga
Satuan (Rp)
(Rp)
Rp
200,-
-
Rp
10.000,-
Rp
100.000,-
40 sampel
Rp 10.000,-
Rp
400.000,-
40 unit
Rp 10.000,-
Rp
400.000,-
Total
Rp
910.000,-
4. Total Dana yang Dibutuhkan No
Keterangan
Jumlah (Rp)
1
Peralatan Penelitian
Rp
2
Bahan Penelitian
Rp 5.123.500,-
3
Administrasi dan lain-lain
Rp
Total
679.000,-
910.000,-
Rp 6.712.500,-
Total Biaya Penelitian Rp 6.712.500,Terbilang : “Enam Juta Tujuh Ratus Duabelas Ribu Lima Ratus Rupiah”
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
T-Test PI Case Processing Summary Cases Kelompok subjek indeks plak
Valid N
Percent
Missing N
Total
Percent
N
Percent
periodontitis kronis
20 100.0%
0
.0%
20
100.0%
periodonsium sehat
20 100.0%
0
.0%
20
100.0%
Descriptives Kelompok Subjek indeks plak
Periodontitis kronis
Statistic Mean 95% Confidence Interval for Mean
30.3760 3.72739 Lower Bound
22.5745
Upper Bound
38.1775
5% Trimmed Mean
29.4433
Median
27.5100
Variance
277.869
Std. Deviation
periodonsium sehat
Std. Error
16.66941
Minimum
4.16
Maximum
73.38
Range
69.22
Interquartile Range
26.38
Skewness
.886
.512
Kurtosis
.924
.992
Mean 95% Confidence Interval for Mean
14.4500 3.41781 Lower Bound
7.2964
Universitas Sumatera Utara
Upper Bound
21.6036
5% Trimmed Mean
12.8889
Median
9.5000
Variance
233.629
Std. Deviation
15.28493
Minimum
1.00
Maximum
56.00
Range
55.00
Interquartile Range
14.75
Skewness
1.698
.512
Kurtosis
2.435
.992
Tests of Normality Kelompok subjek indeks plak
Kolmogorov-Smirnova Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Periodontitis kronis
.157
20
periodonsium sehat
.208
20
Statistic
df
Sig.
*
.946
20
.315
.023
.785
20
.001
.200
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
Mann-Whitney Test Ranks kelompok subjek indeks plak
N
Mean Rank Sum of Ranks
periodontitis kronis
20
26.50
530.00
periodonsium sehat
20
14.50
290.00
Total
40
Universitas Sumatera Utara
Test Statisticsb indeks plak Mann-Whitney U 80.000 Wilcoxon W 290.000 Z -3.247 Asymp. Sig. (2-tailed) .001 Exact Sig. [2*(1-tailed .001a Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: kelompok subjek
T-Test PBI Case Processing Summary Cases kelompok subjek indeks pendarahan gingival
Valid N
Missing
Percent
N
Total
Percent
N Percent
Periodontitis kronis
20 100.0%
0
.0%
20 100.0%
periodonsium sehat
20 100.0%
0
.0%
20 100.0%
descriptive Tests of Normality kelompok subjek indeks pendarahan gingival
Kolmogorov-Smirnova Statistic
df
Sig.
Shapiro-Wilk Statistic
df
Sig.
periodontitis kronis
.162
20
.180
.923
20 .116
Periodonsium Sehat
.212
20
.019
.804
20 .001
a. Lilliefors Significance Correction
Universitas Sumatera Utara
Mann-Whitney Test Ranks kelompok subjek indeks pendarahan gingival
N
Mean Rank Sum of Ranks
periodontitis kronis
20
30.40
608.00
periodonsium sehat
20
10.60
212.00
Total
40
Test Statisticsb indeks pendarahan gingival Mann-Whitney U Wilcoxon W Z
2.000 212.000 -5.369
Asymp. Sig. (2-tailed)
.000
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
.000a
a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: kelompok subjek
Universitas Sumatera Utara
Uji Normalitas Shapiro – Wilk Tests of Normality Subjek Penelitia n Status Antioksidan
Kolmogorov-Smirnova Statistic
df
Sig.
Shapiro-Wilk Statistic
df
Sig.
periodon titis kronis
.150
20
.200*
.944
20
.286
periodon sium sehat
.165
20
.159
.910
20
.064
a. Lilliefors Significance Correction
Universitas Sumatera Utara
Descriptives Subjek Penelitian Status Antioksidan
Statistic
periodontitis Mean kronis 95% Confidence Interval for Mean
Std. Error
181.545 18.5417 Lower Bound
142.737
Upper Bound
220.353
5% Trimmed Mean
183.500
Median
199.000
Variance
6875.874
Std. Deviation
82.9209
Minimum
27.9
Maximum
300.0
Range
272.1
Interquartile Range
106.8
Skewness
-.462
.512
Kurtosis
-.699
.992
periodonsium Mean sehat 95% Confidence Interval for Mean
152.935 Lower Bound Upper Bound
112.956 192.914
5% Trimmed Mean
146.339
Median
125.000
Variance
7297.103
Std. Deviation
19.1012
85.4231
Minimum
48.6
Maximum
376.0
Range
327.4
Interquartile Range
123.4
Skewness
1.099
.512
Kurtosis
.918
.992
Universitas Sumatera Utara
Uji t- Independent T-Test Group Statistics Subjek Penelitian Status Antioksidan
N
Mean
Std. Deviation Std. Error Mean
periodontitis kronis
20 181.545
82.9209
18.5417
periodonsium sehat
20 152.935
85.4231
19.1012
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variance s
t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference
F Sig.
t
Status Equal .00 .987 1.07 Antioksida variance 0 5 n s assumed Equal variance s not assumed
Std. Sig. Mean Error (2- Differen Differen Df tailed) ce ce Lower
Upper
38
.289 28.6100 26.6205
- 82.5003 25.280 3
1.07 37.9 5 66
.289 28.6100 26.6205
- 82.5019 25.281 9
Universitas Sumatera Utara
Frequencies periodontitis kronis Jenis Kelamin Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid laki-laki
4
20.0
20.0
20.0
perempuan
16
80.0
80.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
Frequencies periodonsium sehat Jenis Kelamin Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid laki-laki
5
25.0
25.0
25.0
perempuan
15
75.0
75.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
Jenis Kelamin * kelompok Crosstabulation Subjek Periodontiti Peridonsiu s kronis m sehat Jenis Kelamin
laki-laki
Count
5
9
% within Jenis Kelamin
44.4%
55.6% 100.0%
% of Total
10.0%
12.5%
22.5%
16
15
31
perempuan Count
Total
4
Total
% within Jenis Kelamin
51.6%
48.4% 100.0%
% of Total
40.0%
37.5%
77.5%
20
20
40
Count % within Jenis Kelamin
50.0%
50.0% 100.0%
% of Total
50.0%
50.0% 100.0%
Universitas Sumatera Utara
