LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini , saya, dr.Fahmi akan melakukan penelitian yang berjudul ”Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari”. Penelitian ini bertujuan melihat apakah ada hubungan semakin tinggi kadar D-dimer saat awal pemeriksaan pada pasien pneumonia komunitas semakin tinggi pula angka kematian 30 hari. Sebagai informasi, D-dimer menandakan adanya aktivasi sistem bekuan pada penyakit infeksi paru, sehingga dapat memudahkan untuk mengidentifikasi derajat keparahan dan pemberian antibiotik sejak awal pada pasien dengan pneumonia komunitas. Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu penelitian, dilakukan pengukuran tekanan darah (TD), rontgen dada, pemeriksaan laboratorium awal berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc oleh ahlinya untuk menilai parameter darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar D-dimer, biakan darah serta biakan dahak. Bisa ditemukan efek samping seperti sedikit rasa sakit/kebiruan pada saat pengambilan darah, bila Bapak/Ibu merasa terganggu dapat melaporkan pada kami. Kemudian peserta penelitian akan di follow up selama 30 hari dengan sebagian Bapak/Ibu akan mendapat terapi/obat sesuai dengan standar pengobatan pneumonia komunitas. Setelah hasil akhir diperoleh, nantinya akan terlihat apakah terdapat hubungan kadar D-dimer saat awal pemeriksaan pada pasien dengan jumlah kematian 30 hari. Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan penyediaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada: Nama : dr. Fahmi Alamat : Jl. Pringgan No. 51 A Dusun I Helvetia - Medan Telepon : 085261343212

Peneliti,

(dr. Fahmi)

82 Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:...........................................................................................

Alamat

:...........................................................................................

Umur

:........................ Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan. No Telp/HP

:

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini , menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ” Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari ”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan, ...........................2013

Saksi

Yang Memberi Pernyataan

(.............................................)

(..................................)

83 Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3 Tanggal

:

MR

:

No.Peserta

:

Data Peserta I. IDENTITAS PRIBADI. Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status No Telp/Hp

: : : Laki-laki/Perempuan. : : : Kawin/Belum Kawin. :……………..........

II. PEMERIKSAAN FISIK Sensorium : Tekanan Darah : ............. mmHg Nadi : ............. x/menit

Kode : X / Y

Pernafasan : .......... x/menit Temperatur : ...........oC

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Parameter

Nilai

Hb (gr/dl) Leukosit (mm3 ) Ureum (mg/dl) Creatinin (mg/dl) D-dimer (μg/ L) Kultur Darah Kultur Dahak IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto Thoraks PA :

84 Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK PENELITIAN

85 Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.

DATA PRIBADI Nama

:

dr. Fahmi

Tempat/Tgl Lahir

:

Simpang Ulim / 08 April 1972

Jenis Kelamin

:

Pria

Agama

:

Islam

Pekerjaan

:

Dokter PPDS

NIP

:

19720408 200212 1 005

Pangkat/ Gol.

:

Penata / IIIc

Istri

:

Hj. Cut Miflisadiana, SEAk

Anak

:

1. Nadhiratul Jasmine 2. Farah Adeeba (Alm)

Alamat Pekerjaan

:

Fakultas Kedokteran USU Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU RSUP. H. Adam Malik Medan Jl. Bunga Lau no.17 Medan

II.

Alamat Rumah

:

Jl. Pringgan No. 51A Dusun I Helvetia-Medan

Telepon selular

:

081360054333/085261343212

PENDIDIKAN 1.

SDN Tanjong Minjei (1978 – 1984) di Simpang Ulim, Aceh Timur

2.

SLTPN 1 Panton Labu (1984 – 1987) di Panton Labu, Aceh Utara

3.

SMAN 5 Kodya Banda Aceh (1987 – 1990) di Banda Aceh, NAD

4.

Fakultas Kedokteran UISU (1990 – 2000 ) di Medan

5.

PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2007 – sekarang) di Medan

86 Universitas Sumatera Utara

III. RIWAYAT PEKERJAAN Dokter PTT di Puskesmas Cot Geulungku Kab.Bireuen tahun 2000-2001. Dokter PTT di Puskesmas Kuta Krueng Kab.Pidie tahun 2001-2003. Dokter PNS di Puskesmas Mutiara Kab.Pidie tahun 2003-2006.

IV. KEANGGOTAAN PROFESI

V.

1.

Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

2.

Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

KURSUS PENATARAN USG Tahap I PUSKI USG Tahap II PUSKI

VI. KARYA ILMIAH 1.

Fahmi, Savita Handayani, Dairion Gatot. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura pada Kehamilan dengan Manifestasi Perdarahan Sub-Arachnoid dan Penyakit Jantung Anemia. Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam (KOPAPDI XIV) 2009. Jakarta, 11-14 Nopember 2009.

2.

Fahmi, Alwinsyah Abidin. Pneumothoraks Spontan Primer Pada Wanita Dewasa Muda. National Congress-XII of Indonesian Respirology Society 2012. Makasar, 25-27 Mei 2012.

VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1.

Peserta dan Panitia Simposium New Era in Therapeutic Options Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008.

87 Universitas Sumatera Utara

2.

Peserta Simposium “Penanganan Thalassemia secara Menyeluruh” dalam rangka hari ulang tahun ke-56 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, 24 Mei 2008

3.

Peserta Workshop Hepatitis C Gastroentero-Hepatologi Update VI 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 16 Oktober 2008

4.

Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update VI 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 17-18 Oktober 2008

5.

Peserta

Festschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tiara Convention Centre Medan, 10 Nopember 2008 6.

Peserta Expert Meeting “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy” Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP. Dr. Adam Malik Medan, 18 Maret 2009

7.

Peserta Simposium “Landmark Trial in The Management of Hypertension & Diabetes” . PAPDI Sumut. Hotel JW Mariot Medan, 7 Maret 2009

8.

Peserta Workshop “Update from Clinical to Application in Internal Medicine”. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan 20-22 April 2009

9.

Peserta Simposium “Update from Clinical to Application in Internal Medicine”. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan 23-25 April 2009

10. Peserta Workshop On Osteoporosis “Osteoporosis Crunch Time” Medan, 8 Agustus 2009 11. Peserta Simposium “Acute Coronary Syndrome and Antibiotics”, JW Marriott Medan, 14-15 Agustus 2009 12. Panitia dan peserta Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009. Medan, 910 Oktober 2009

88 Universitas Sumatera Utara

13. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PAPDI XIV Jakarta, 11-14 November 2009 14. Pembicara Makalah Bebas Oral/Poster pada Kongres Nasional PAPDI XIV Jakarta, 14 November 2009 15. Peserta Workshop Basah “Bursal Injection”

pada Kongres Nasional

PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009 16. Peserta Workshop Kering “Insulin” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 1114 November 2009 17. Peserta Workshop Kering “Terapi SIDA & Berbagai Komplikasinya” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009 18. Peserta Workshop Kering “EKG Dasar & Lanjut” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009 19. Peserta Workshop Kering “Analisa Gas Darah & Elektrolit”

pada

Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009 20. Peserta Workshop Kering “Kiat Internis menghadapi Tuntutan Pasien di Bidang Penyakit Dalam”

pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel

Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009 21. Peserta Workshop Kering “Tatalaksana TB yang sulit & Penerapan ISTC” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009 22. Peserta Workshop Ultrasonography 11th Annual Scientific Meeting Internal Medicine Depatrment of Internal Medicine , Medan 1-3 April 2010

89 Universitas Sumatera Utara

23. Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intra Lesion and Visco Supplement dalam Rheumatology Update 2010, RSU. Prof. Dr. Boloni Medan, 30 Juli 2010 24. Peserta Simposium Rheumatology Update 2010, Hotel Grand Aston City Hall Medan, 30-31 Juli 2010 25. Peserta Roadshow “Medskup Cardio-Metabolic”, Grand Aston City Hall Medan, 2 April 2011 26. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Pertama bagi PPDS Penyakit Dalam. Departemen Penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. Medan 23-26 September 2010 27. Peserta Workshop Management of Problematic Asthma Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011 28. Peserta Workshop Insulin in Daily Practice Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011 29. Peserta Workshop Hypertension Crisis in Daily Practice Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011 30. Peserta Workshop New Hope for COPD Patient Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011 31. Peserta dan panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011 32. Peserta Simposium The 6 th New Trend in Cardiovascular Management, JW. Marriott Hotel Medan, 23-25 Juni 2011 33. Peserta Simposium Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabets : “Stepwise Treatment From Sulfonilurea to Insulin Inisiation & Intensification (Basal and Basal Plus), Emerald Ball Room, Grand SwissBelhotel Medan, 3 Juli 2011

90 Universitas Sumatera Utara

34. Peserta Seminar Sehari Lymphoma Update : Deteksi Dini dan Penatalaksanaan, RSUP. H. Adam Malik Medan, 16 Juli 2011 35. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Kedua bagi PPDS Penyakit Dalam. Departemen Penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. Medan 8-11 November 2011 36. Peserta Simposium The New Option of Insulin Resistance Treatment in Type 2 Diabetes, Hermes Palace Hotel Medan, 20 November 2011 37. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PERPARI XII Makasar, 25-27 Mei 2012 38. Pembicara Makalah Bebas Oral/Poster pada Kongres Nasional PERPARI XII Makasar, 25-27 Mei 2012 39. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PAPDI XV Medan, 12-15 Desember 2012.

91 Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6 UJI STATISTIK NPar Test One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test a,b

N Umur TDS TDD Nadi Laju pernpasan Suhu Hb Leukosit Ureum D-DIMER PCT Skor Curb 65

57 57 57 57

Normal Parameters Mean St d. Dev iation 52.39 14.092 110.88 18.056 70.53 11.087 95.04 10.316

Most Extreme Dif f erences Absolute Positiv e Negativ e .079 .075 -.079 .235 .235 -.133 .250 .250 -.171 .151 .122 -.151

Kolmogorov -Smirnov Z .595 1.777 1.886 1.142

Asy mp. Sig. (2-tailed) .871 .004 .002 .147

57

28.02

3.975

.165

.123

-.165

1.243

.091

57 57 57 57 57 57 57

37.260 9.995 14387.06 47.879 1897.14 8.7825 1.95

.8202 2.6320 5081.705 54.1849 1476.110 17.87021 1.540

.168 .069 .116 .277 .202 .312 .240

.168 .069 .070 .277 .202 .296 .240

-.062 -.069 -.116 -.241 -.112 -.312 -.139

1.269 .524 .873 2.092 1.524 2.355 1.808

.080 .946 .432 .000 .019 .000 .003

a. Test distribution is Normal. b. Calculated f rom data.

Frequency Table Jenis kel amin

Valid

Laki-laki Perempuan Total

Frequency 25 32 57

Percent 43.9 56.1 100.0

Valid Percent 43.9 56.1 100.0

Cumulat iv e Percent 43.9 100.0

D-DIMER

Valid

< 500 500-999 1000-1999 >= 2000 Total

Frequency 10 12 11 24 57

Percent 17.5 21.1 19.3 42.1 100.0

Valid Percent 17.5 21.1 19.3 42.1 100.0

Cumulat iv e Percent 17.5 38.6 57.9 100.0

50 Universitas Sumatera Utara

Skor Curb 65

Valid

0 1 2 3 4 5 Total

Frequency 11 18 6 9 11 2 57

Percent 19.3 31.6 10.5 15.8 19.3 3.5 100.0

Valid Percent 19.3 31.6 10.5 15.8 19.3 3.5 100.0

Cumulat iv e Percent 19.3 50.9 61.4 77.2 96.5 100.0

D-dimer * skor CURB-65 Crosstab

D-DIMER

< 500

500-999

1000-1999

>= 2000

Total

Count % wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb % of Total Count % wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb % of Total Count % wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb % of Total Count % wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb % of Total Count % wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb % of Total

65

65

65

65

65

Skor Curb 65 0-2 3-5 10 0 100.0% .0% 28.6% .0% 17.5% .0% 12 0 100.0% .0% 34.3% .0% 21.1% .0% 11 0 100.0% .0% 31.4% .0% 19.3% .0% 2 22 8.3% 91.7% 5.7% 100.0% 3.5% 38.6% 35 22 61.4% 38.6% 100.0% 100.0% 61.4% 38.6%

Total 10 100.0% 17.5% 17.5% 12 100.0% 21.1% 21.1% 11 100.0% 19.3% 19.3% 24 100.0% 42.1% 42.1% 57 100.0% 100.0% 100.0%

51 Universitas Sumatera Utara

Chi-Squar e Tests Value 49.264a 62.259

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by -Linear Association N of Valid Cases

3 3

Asy mp. Sig. (2-sided) .000 .000

1

.000

df

34.845 57

a. 3 cells (37.5%) hav e expected count less t han 5. The minimum expected count is 3.86.

Crosstab

D-DIMER

>= 500

< 500

Total

Skor Curb 65 3-5 0-2 22 25 46.8% 53.2% 100.0% 71.4% 38.6% 43.9% 0 10 .0% 100.0% .0% 28.6% .0% 17.5% 22 35 38.6% 61.4% 100.0% 100.0% 38.6% 61.4%

Count % wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb 65 % of Total Count % wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb 65 % of Total Count % wit hin D-DIMER % wit hin Skor Curb 65 % of Total

Total 47 100.0% 82.5% 82.5% 10 100.0% 17.5% 17.5% 57 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by -Linear Association N of Valid Cases

Value 7.623b 5.776 11.063

7.489

df 1 1 1

1

Asy mp. Sig. (2-sided) .006 .016 .001

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

.005

.004

.006

57

a. Computed only f or a 2x2 table b. 1 cells (25.0%) hav e expect ed count less than 5. The minimum expected count is 3. 86.

52 Universitas Sumatera Utara

Uji Korelasi Pearson 5000

4000

D-DIMER

3000

2000

1000 R Sq Linear = 0.9

0 0

1

2

3

4

5

Skor Curb 65

Correlati ons Skor Curb 65

D-DIMER

Skor Curb 65 1

D-DIMER .949** .000 68 68 .949** 1 .000 68 68

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N

**. Correlation is signif icant at the 0.01 lev el (2-tailed).

53 Universitas Sumatera Utara

Death day 30 * Skor Curb 65 * D-dimer Crosstab

D-DIMER >= 500

Death day 30

Hidup

Mati

Total

< 500

Death day 30

Hidup

Total

Count % wit hin Death day % wit hin Skor Curb % of Total Count % wit hin Death day % wit hin Skor Curb % of Total Count % wit hin Death day % wit hin Skor Curb % of Total Count % wit hin Death day % wit hin Skor Curb % of Total Count % wit hin Death day % wit hin Skor Curb % of Total

30 65

30 65

30 65

30 65

30 65

Skor Curb 65 0-2 3-5 22 5 81.5% 18.5% 88.0% 22.7% 46.8% 10.6% 3 17 15.0% 85.0% 12.0% 77.3% 6.4% 36.2% 25 22 53.2% 46.8% 100.0% 100.0% 53.2% 46.8% 10 100.0% 100.0% 100.0% 10 100.0% 100.0% 100.0%

Total 27 100.0% 57.4% 57.4% 20 100.0% 42.6% 42.6% 47 100.0% 100.0% 100.0% 10 100.0% 100.0% 100.0% 10 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests D-DIMER >= 500

< 500

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by -Linear Association N of Valid Cases Pearson Chi-Square N of Valid Cases

Value 20.395b 17.813 22.181

df 1 1 1

19.961

1

Asy mp. Sig. (2-sided) .000 .000 .000

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

.000

.000

.000

47 .c 10

a. Computed only f or a 2x2 table b. 0 cells (.0%) hav e expect ed count less than 5. The minimum expected count is 9.36. c. No statistics are computed because Death day 30 and Skor Curb 65 are constants.

54 Universitas Sumatera Utara

T-Test Group Statistics

D-DIMER PCT

Death day 30 Hidup Mati Hidup Mati

N

Mean 1156.32 3267.65 3.1184 19.2610

37 20 37 20

Std. Dev iation 936.074 1309.924 7.85272 25.42306

Std. Error Mean 153.890 292.908 1.29098 5.68477

Independent Samples Test Levene's Test f or Equality of Variances

F D-DIMER Equal variances assumed Equal variances not assumed PCT Equal variances assumed Equal variances not assumed

3.059

23.406

Sig. .086

.000

t-test for Equality of Means

t

df

Sig. (2-tailed)

Mean Diff erence

Std. Error Diff erence

95% Confidence Interv al of the Diff erence Lower Upper

-7.044

55

.000

-2111.326

299.728

-2711.994

-1510.658

-6.381

29.741

.000

-2111.326

330.873

-2787.306

-1435.345

-3.582

55

.001

-16.14262

4.50638

-25.17361

-7.11163

-2.769

20.981

.012

-16.14262

5.82951

-28.26643

-4.01881

55 Universitas Sumatera Utara