Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bersama dengan ini saya, Linda, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saat ini. saya sedang mengadakan penelitian sebagai salah satu kegiatan dalam memenuhi tugas dan melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi. Penelitan tersebut berjudul: “Kondisi Rongga Mulut Pada Atlet Mahasiswa di Lingkungan Universitas Sumatera Utara”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kondisi rongga mulut pada atlet mahasiwa di lingkungan Universitas Sumatera Utara. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberikan informasi mengenai kondisi rongga mulut pada atlet mahasiswa di lingkungan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini saya lakukan dengan melakukan pemeriksaan keadaan rongga mulut dengan menggunakan probe, kaca mulut, sonde, dan pinset, serta melakukan wawancara untuk pengisian kuesioner. Penelitian ini tidak membahayakan dan tidak mempunyai efek samping. Identitas saudara/i akan disamarkan, sehingga hanya peneliti, dokter pembimbing peneliti, dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika Saudara/i telah mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia untuk menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya Saudara/i untuk mengisi dan menandatangani surat pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang terlampir pada lembar berikutnya. Perlu Saudara/i ketahui, bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudara/i dapat mengundurkan diri dari penelitian ini bila Saudara/i merasa keberatan. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat
keluhan, silahkan
segera diinformasikan kepada peneliti Linda (085296624241).
Universitas Sumatera Utara
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktunya, saya ucapkan terima kasih. Peneliti,
(Linda)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Setelah membaca semua keterangan dan penjelasan secara lengkap sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Kondisi Rongga Mulut Pada Atlet Mahasiswa di Lingkungan Universitas Sumatera Utara”, saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Mahasiswa Peneliti,
Medan,…………….2016 Peserta Peneliti
……………………... (Linda)
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT KONDISI RONGGA MULUT PADA ATLET MAHASISWA DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS SUMETERA UTARA No. Kartu : Tanggal : Nama pemeriksa : Nama responden : Umur : A. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan B. Cabang olahraga : a. Basket b. Bela diri c. Bulu tangkis d. Futsal
A e. Sepak bola f. Tenis meja g. Tenis lapangan h. Voli
Kebiasaan berolahraga 1. Sudah berapa lama (tahun) anda aktif berolahraga sebagai atlet? a. 1-2 tahun b. 3-4 tahun c. > 4 tahun 2. Berapa lama (jam) anda berolahraga dalam seminggu (durasi olahraga)? a. 5-6 jam b. 7-8 jam c. > 8 jam Perilaku kebiasaan meminum sports drinks 3. Apakah anda sering mengonsumsi sports drinks (minuman olahraga)? a.Ya b. Tidak 4. Jika ya, jenis minuman yang paling sering anda minum?(boleh lebih dari 1) a. Minuman berkarbonasi, sebutkan: (contoh: UC1000, red bull, lucozade) ……………………………………………………………..
B
1
2
3
4
b. Minuman tidak berkarbonasi, sebutkan: (contoh: powerade, gatorade, pocari sweat, mizone, vitazone, fatigon hydro) …………………………………………………………………...
Universitas Sumatera Utara
5. Dalam sehari, berapa kali anda mengonsumsi sports drinks? a. 1x sehari b. 2x sehari c. > 3x sehari d. Tidak tentu
5
Riwayat trauma 6. Apakah anda pernah mengalami trauma dental? : a. Ya
b. Tidak
6
Jika jawaban ya, lanjut ke pertanyaan no. 7 7. Tipe trauma dental yang terjadi: (dapat lebih dari 1) a. Retak mahkota g. Luksasi ekstrusi b. Fraktur enamel yang tidak kompleks i. Luksasi intrusi c. Fraktur enamel-dentin j. Laserasi d. Fraktur mahkota yang kompleks k. Abrasi e. Subluksasi l. Tanpa keterangan f. Luksasi
7
Pemeriksaan klinis 8. Terdapat karies atau tidak a. Ada b. Tidak 9.
8
Pemeriksaan Pengalaman Karies Gigi Tetap (Indeks DMFT menurut Klein)
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
D
9
Mi
10
Me
11
F
12
DMFT
13
Universitas Sumatera Utara
Kriteria: D = Gigi dengan karies yang belum ditambal. Mi = Gigi dengan lesi karies yang tidak dapat ditambal lagi dan harus dicabut. Me = Gigi dengan lesi karies yang tidak dapat ditambal lagi dan sudah dicabut. F = Gigi dengan lesi karies dan sudah ditambal dengan sempurna. 0 = Gigi tidak ada kelainan/sehat. X = Gigi yang tidak tumbuh. 10. Terdapat erosi atau tidak a. Ya b. Tidak
14
11. Pemeriksaan Tingkat Keparahan Erosi Gigi (Indeks Eccles)
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
Skor Kriteria : 0 1 2 3
15
= Tidak terdapat erosi gigi = Lesi superfisial, hanya pada permukaan enamel. Terlihat enamel tipis dan berkilat = Lesi terlokalisasi, < 1/3 permukaan dentin. Terdapat lesi yang berbentuk cawan dan lekukan yang dalam pada enamel dan dentin = Lesi general, > 1/3 permukaan dentin, kehilangan banyak jaringan dentin
Kategori Keparahan : a. Ringan : Min. 1 gigi mendapat skor 1 b. Sedang s/d berat : Min. 1 gigi mendapat skor 2 atau 3 Kategori keparahan erosi
16
Universitas Sumatera Utara
12.
Pemeriksaan skor rata-rata gingivitis (indeks Loe dan Silness) Skor gingiva = gigi 4 indeks = V Mv Dv O 16 Gigi 44 V Mv Dv O Skor gingiva = gigi 4 indeks =
Skor indeks gingiva =
=
= 4
=
4 =
12 32
=
24 36
= 4
=
4 =
Σ skor gingiva gigi indeks Σ gigi indeks yang diperiksa =
=
17
Kriteria : 0 = Gingiva normal 1 = Peradangan ringan, terlihat perubahan sedikit pada warna gingiva, pembengkakan sedikit, dan tidak ada pendarahan sewaktu probing 2 = Peradangan sedang, terlihat gingiva memerah, mebengkak dan mengilat, terjadi pendarahan sewaktu probing 3 = Peradangan berat, terlihat merah yang jelas, membengkak, adanya ulser, dan kecenderungan terjadi pendarahan spontan Kategori gingivitis : a.Ringan : 0,1-1,0 b.Sedang : 1,1-2,0 c.Berat : 2,1-3,0 Kategori gingivitis
18
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Universitas Sumatera Utara
