LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. M. Syukri Hamonangan akan melakukan penelitian yang berjudul “Kejadian Edema Sistoid Makula Paska Operasi Katarak dengan Pemeriksaan Optical Coherence Tomography Di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan.” Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui timbulnya pembengkakan berbentuk kista di pusat retina yang timbul setelah operasi katarak dengan pemeriksaan alat optical coherence tomography di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr Pirngadi Medan, serta memberikan gambaran faktor resiko jenis operasi katarak, letak lensa tanam, kehilangan cairan isi bola mata, trauma iris, sisa korteks lensa, peradangan setelah operasi, umur, riwayat darah tinggi, riwayat sakit gula terhadap timbulnya pembengkakan berbentuk kista di pusat retina setelah operasi katarak di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan. Manfaat penelitian untuk memberikan informasi tentang kejadian pembengkakan berbentuk kista di pusat retina setelah operasi katarak di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr Pirngadi Medan sehingga dapat diambil kebijakan yang berhubungan dengan penatalaksanaan serta memberikan referensi data tentang penderita pembengkakan berbentuk kista di pusat retina setelah operasi katarak untuk penelitian selanjutnya. Penelitian yang akan dilakukan berupa pemeriksaan ketebalan retina dengan menggunakan alat stratus optical coherence tomography merek Zeiss buatan Jerman. Alat ini merupakan alat yang aman serta tidak menimbulkan efek samping. Pada pemeriksaan ini, Bapak/Ibu dipersilakan duduk senyaman mungkin pada bangku yang telah disediakan di depan alat. Selanjutnya Bapak/Ibu agar menempatkan dahi dan dagu pada sandaran alat

yang ada. Bapak/Ibu kemudian melihat

Universitas Sumatera Utara

lurus ke objek (titik merah) yang terlihat di dalam alat. Selanjutnya pemeriksa

akan

memfoto

retina

Bapak/Ibu

dan

menganalisa

ketebalan/pembengkakan retina dengan alat tersebut. Pemeriksaan dengan alat ini akan dilakukan pada minggu 1, 2, 4, 8 dan 12 setelah operasi katarak yang Bapak/Ibu jalani. Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dan pemeriksaan ketebalan retina dengan menggunakan alat optical coherence tomography. Bapak/Ibu berhak untuk menolak dan tidak ikut serta dalam penelitian ini. Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian juga berhak apabila sewaktu-waktu Bapak/Ibu ingin mengundurkan diri dari penelitian ini dan tidak akan dituntut apapun. Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan pada Bapak/Ibu. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya : Nama

: dr. M. Syukri Hamonangan

Alamat

: Jl. Karya Wisata Gg. Karya Bersama No. 7A Medan.

Telepon/ HP : 081264336323

Medan,………………..2015

(dr. M. Syukri Hamonangan)


Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN) Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: ………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………...

Umur

: ………… Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian“Kejadian Edema Sistoid Makula Paska Operasi Katarak dengan Pemeriksaan Optical Coherence Tomography Di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan.” Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,………………..2015

(……………………………)


Lampiran 3 DATA PENELITIAN NO

Nama

Umur

Sex

At Pb Bn P Shn Hyt Pnt Htb OD

67 thn

Lk

Shr Akn Smh

1 2 3 4

Fako 54 thn 37 thn

Lk Lk

64 thn

Lk

70 thn

Lk

5 6

58 thn

Lk Fako

An Slf

21 thn

Pr Fako

Hrm Srt

54 thn

Pr

9

Fako M Shl

66 thn

Lk

10

Fako Nrm Trg

64 thn

Pr

11

Fako Nkj Pnt Htb OS

75 thn

Pr Fako

64 thn

Lk

13

Visus minggu 2

Visus minggu 4

Visus minggu 8

Visus minggu 12

5/6 PH 5/6 5/10 PH 5/8 5/33 PH 5/10

5/10 PH 5/6 5/5,5 PH 5/5,5 5/6 PH 5/6 5/12 PH 5/10

5/6 PH 5/5 5/5,5 PH 5/5,5 5/6 PH 5/6 5/12 PH 5/10

5/6 PH 5/5 5/5,5 PH 5/5,5 5/6 PH 5/6 5/12 PH 5/10

1/60 PH -

5/8 PH 5/6

5/7 PH 5/6

5/5

5/5

1/60 PH 2/60 PH 5/60 5/60 PH 5/25 3/60 PH 5/50 2/60 PH 5/16 5/25 PH 5/10 1/60 PH 5/60

5/12 PH 5/8 5/12 PH 5/10

5/8 PH 5/6 5/12 PH 5/10

5/6 PH 5/5 5/5,5 PH 5/5,5 5/6 PH 5/6 5/12 PH 5/10 5/5,5 PH 5/5 5/5,5 PH 5/5,5

5/5

5/5

5/10 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/10 PH 5/8 5/8 PH 5/5,5 5/12 PH 5/10

5/8 PH 5/7

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/5

5/8 PH 5/5

5/8 PH 5/5

5/8 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/12 PH 5/8

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/8 PH 5/6 5/25 PH 5/10 5/50 PH 5/12 5/25 PH 5/8 5/33 PH 5/10 5/60 PH 5/16 5/60 PH 5/25 5/25 PH 5/16 5/50 PH 5/25 2/60 PH 5/50 5/50 PH 5/25 5/50 PH 5/10 5/50 PH 5/16

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/16 PH 5/6 5/33 PH 5/10 5/16 PH 5/7

5/16 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/12 PH 5/7 5/10 PH 5/6

5/10 PH 5/7 5/10 PH 5/6

5/10 PH 5/7 5/10 PH 5/6

5/25 PH 5/8 5/25 PH 5/12 5/33 PH 5/10

5/16 PH 5/7 5/25 PH 5/12

5/12 PH 5/7 5/12 PH 5/10

5/12 PH 5/7 5/12 PH 5/10

5/25 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/25 PH 5/8

5/25 PH 5/7

5/12 PH 5/7

5/12 PH 5/7

5/25 PH 5/8 5/33 PH 5/10 5/50 PH 5/10 5/25 PH 5/10 5/50 PH 5/16

5/12 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/16 PH 5/7 5/50 PH 5/10

5/10 PH 5/7

5/10 PH 5/7

5/25 PH 5/8

5/25 PH 5/8

5/10 PH 5/7 5/33 PH 5/16

5/10 PH 5/7 5/33 PH 5/16

5/10 PH 5/7 5/33 PH 5/16

ECCE Abd azs

57 thn

Lk

14

1/60 PH ECCE

Ftm Sgt Kr

60 thn 69 thn

Pr Lk

Sgp Sbk

66 thn

Pr

17

ECCE ECCE

1/300 PH 1/300 PH LP PH -

ECCE St Jrh

68 thn

Pr

18

1/300 PH ECCE

Tmb Rj

72 thn

Lk

19

1/300 PH ECCE

Jnd Lmb

63 thn

Lk

20

1/60 PH ECCE

Ksb Smj

64 thn

Lk

21

1/60 PH ECCE

Lls Sry

44 thn

Pr

22 23

Visus minggu 1 5/25 PH 5/10

Fako

8

15 16

Fako Fako

Visus Pre operasi 2/60 PH 5/50 2/60 PH 5/25 2/60 PH 2/60 PH 5/60

Fako

7

12

Jenis Operasi Fako

1/300 PH ECCE

Mdn Efd M Nr Jmb

68 thn

Lk

1/300 PH ECCE

64 thn

Lk

24

1/60 PH ECCE

Slm Npt

85 thn

Lk

1/60 PH -


NO

CME

Peradangan COA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

Robekan Kapsul Posterior tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

Letak IOL

Traum a iris

posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber posterior chamber

tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak ada tidak ada ada ada tidak tidak ada tidak tidak tidak tidak

Sisa korteks lensa tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada ada ada tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

Riwayat DM

Riwayat Hipertensi

tidak 3 tahun 1 tahun tidak tidak tidak tidak tidak tidak 2tahun 4 tahun tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak 5 tahun 3 tahun tidak tidak tidak tidak tidak 3 tahun 5 tahun tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak


NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Rata-rata ketebalan makula minggu 1 200 218 215 224 183 219 206 197 225 228 222 207 240 237 232 235 260 245 232 242 229 227 231 237







Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.

Identitas Nama

: dr. M. Syukri Hamonangan

Tempat/tanggal lahir

: Padangsidimpuan/ 23 Oktober 1979

Suku/bangsa

: Mandailing/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Karya Wisata Gg. Karya Bersama No. 7A Medan

II.

III.

Keluarga Istri

: drg. Eva Dian Sari Siregar

Anak

: Rivandri Alimu Faiq Daulay

Pendidikan SD Negeri 142417 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1992 SMP Negeri 1 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1995 SMU Negeri 1 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1998 Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2004

IV.

Riwayat Pekerjaan PNS di Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Tapanuli Selatan tahun 2005 s/d sekarang.

V.

Perkumpulan Profesi Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Anggota Muda Persatuan Dokter Mata Indonesia (PERDAMI)

VI.

Journal Reading


1. Outdoor Activity and Myopia in Singapore Teenage Children. 2. Management of Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction: External and Endonasal Dacryocystorhinostomy. Is There a Third Way? 3. CNS Metastasis From Malignant Uveal Melanoma: a Clinical and Histopatological. 4. Neuro-ophthalmologic Aspect of Multiple Sclerosis: Using Eye Movement As a Clinical and Experimental Tool. 5. Risk Factors for Progression to Blindness in High Tension Primary Open Angle Glaucoma: Comparison of Blind and Non Blind Subjects. 6. Normative Data for Macular Thicness by High Definition Spectral Domain Optical Coherence Tomography (Spectralis). 7. Retinoscopic (Refractive) Estimation of Axial Length In Pediatric Aphakia: a Comparison With Ultrasonic Measurement. VII.

Tulisan 1. Sikloplegia dan Non Sikloplegia Refraksi dan Over Refraksi. 2. Konsep Dasar Imunologi. 3. Melanoma Maligna.

VIII.

Karya Ilmiah

1. M. Syukri Hamonangan, Suratmin. Orbital Prostese for Recurrent Socket Problem. Poster. The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9 - 11 Maret 2012. 2. M. Syukri Hamonangan, Nurchaliza H. Siregar, Syaiful Bahri, Masang Sitepu, Aslim D. Sihotang. Karakteristik Penderita Kelainan Refraksi Di RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2013. Penelitian. The 40th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Bandung, 13 – 15 Agustus 2015. IX.

Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah 1. Peserta The 8th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit Tinggi, 1113 Maret 2011. 2. Peserta The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9 11 Maret 2012.


3. Peserta, Ministry of Health HMDP Visiting Expert, Prof. David B. Granet's Programme, Singapura, 7 – 9 Mei 2012. 4. Peserta, The 37th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Surabaya, 5 - 7 Juli 2012 5. Peserta, Daily Practice In Pediatric Ophthalmology, Medan, 25 Mei 2013. 6. Peserta, The 39th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Yogyakarta, 30 Oktober -1 November 2014. 7. Peserta, The 40th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Bandung, 13 – 15 Agustus 2015.


Lampiran 6

STATUS PASIEN EDEMA SISTOID MAKULA PASKA OPERASI KATARAK I. Data Demografi Nama

: …………………………………………………………….

No. MR

: …………………………………………………………….

Alamat lengkap

: …………………………………………………………….

Telepon

: …………………………………………………………….

Umur

: ………. tahun

Jenis kelamin

: laki-laki/Perempuan

Suku

: …………………………………………………………….

Pekerjaan

: …………………………………………………………….

Pendidikan terakhir

: …………………………………………………………….

II. Pemeriksaan Pre Operasi Katarak



Tanggal pemeriksaan



Anamnesis:

: …………………… 2015

1. Keluhan Utama : 2. Riwayat Penyakit Sekarang : 3. Riwayat Penyakit Dahulu : DM (+/-) …….. tahun, terkontrol / tidak HT (+/-) ……... tahun, terkontrol / tidak




Status Oftalmikus: Mata Kanan Visus

VOD:

PH:

Mata Kiri VOS:

PH:

Palpebra Superior Palpebra Inferior Konjungtiva Tarsal Sup Konjungtiva Tarsal Inf Konjungtiva Bulbi Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa

III. Proses Operasi Katarak Tanggal operasi : ………………………2015 Jenis Operasi

: Fakoemulsifikasi

Operator

:

Proses operasi

:

/ ECCE



Letak IOL

: in the bag / sulcus / anterior chamber



Kehilangan vitreous

: ada / tidak



Trauma iris

: ada / tidak



Sisa korteks lensa

: banyak / sedikit / tidak ada


IV. Pemeriksaan Post Operasi Katarak 

Minggu I Tanggal Pemeriksaan: …………………..2015 Status Oftalmikus Visus

Mata Kanan / Kiri VO :

PH:

Palpebra Superior Palpebra Inferior Konjungtiva Tarsal Sup Konjungtiva Tarsal Inf Konjungtiva Bulbi Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa Funduskopi

Mata Kanan / Kiri

Media Papil Retina Makula

OCT

Mata Kanan / Kiri

Fovea Temporal Inner Makula Superior Inner Makula Nasal Inner Makula Inferior Inner Makula Temporal Outer Makula


Superior Outer Makula Nasal Outer Makula Inferior Outer Makula CME : ada / tidak



Minggu II Tanggal Pemeriksaan: …………………..2015 Status Oftalmikus Visus


PH:


Mata Kanan / Kiri


OCT

Mata Kanan / Kiri

Fovea


Temporal Inner Makula Superior Inner Makula Nasal Inner Makula Inferior Inner Makula Temporal Outer Makula Superior Outer Makula Nasal Outer Makula Inferior Outer Makula CME : ada / tidak 

Minggu IV Tanggal Pemeriksaan: …………………..2015 Status Oftalmikus Visus


PH:


Mata Kanan / Kiri

Media Papil Retina


Makula

OCT

Mata Kanan / Kiri

Fovea Temporal Inner Makula Superior Inner Makula Nasal Inner Makula Inferior Inner Makula Temporal Outer Makula Superior Outer Makula Nasal Outer Makula Inferior Outer Makula CME : ada / tidak 

Minggu VIII Tanggal Pemeriksaan: …………………..2015 Status Oftalmikus Visus


PH:

Palpebra Superior Palpebra Inferior Konjungtiva Tarsal Sup Konjungtiva Tarsal Inf Konjungtiva Bulbi Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil


Lensa Funduskopi

Mata Kanan / Kiri


OCT

Mata Kanan / Kiri

Fovea Temporal Inner Makula Superior Inner Makula Nasal Inner Makula Inferior Inner Makula Temporal Outer Makula Superior Outer Makula Nasal Outer Makula Inferior Outer Makula CME : ada / tidak 

Minggu XII Tanggal Pemeriksaan: …………………..2015 Status Oftalmikus Visus


PH:

Palpebra Superior Palpebra Inferior Konjungtiva Tarsal Sup Konjungtiva Tarsal Inf Konjungtiva Bulbi


Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa Funduskopi

Mata Kanan / Kiri


OCT

Mata Kanan / Kiri

Fovea Temporal Inner Makula Superior Inner Makula Nasal Inner Makula Inferior Inner Makula Temporal Outer Makula Superior Outer Makula Nasal Outer Makula Inferior Outer Makula CME : ada / tidak


LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Recommend Documents