32
Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum wr. Wb. Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i, Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama saya dr.Juang Usman Rangkuti, peserta Program Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FKUSU). Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian saya adalah “HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI DENGAN
ANGKA HARAPAN HIDUP (
HEMODIALISIS
PHASE ANGLE
)
/
HEMOPERFUSI PADA PASIEN
HEMODIALISIS REGULER.”
Penelitian ini bertujuan untuk menilaipengaruhkombinasi hemodialisis dan hemoperfusi: terhadap status nutrisi pasien hemodialisis reguler pasien hemodialisis reguler. Apabila memang terbukti kombinasi ini memang memperbaiki status nutrisi pasien hemodialisis reguler sehingga bisa kita persentasikan kepada pihak yang terkait agar bisa diterapkan secara rutin kepada semua pasien hemodialisis reguler. Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, menjalani pemeriksaan fisik. Kemudian di lakukan pemeriksaan BIA. Perlu saya ingatkan, keikutsertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah sukarela dan tidak dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin kerahasiaannya. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu, Saudara/idapat menanyakan langsung kepada saya : Nama
: dr. Juang Usman Rangkuti
Alamat
: Jln Setia budi Dalam No.8 Helvetia Timur - Medan
No. telp
: 082369057567
Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/isaya ucapkan terima kasih. Hormat saya, dr.Juang Usman Rangkuti
Universitas Sumatera Utara
33
Lampiran 3 SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
:
Alamat
:
Umur
:
Jenis kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
No. telp/HP
:
tahun
Setelahmendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ”HUBUNGAN antara kombinasi hemodialisis / hemoperfusi dengan HARAPAN HIDUP ( phase angle ) pada pasien hemodialisis reguler”.Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan,
2014
Saksi,Yang memberi pernyataan,
(.......................................) (.......................................)
*
Coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
34
Lampiran 4 Tanggal:
MR :
No. peserta :
DATA PESERTA I. IDENTITAS PRIBADI Nama
Kode : X/Y *
:
Tempat/Tanggal lahir : Jenis kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Pekerjaan
:
Pendidikan terakhir
:
Status
: Kawin/Belumkawin*
Etiologi
:
No.telp/Hp
:
II.PEMERIKSAAN FISIK Parameter
Sebelum
Setelah
hemodialisis/hemoperfusi
hemodialisis/hemoperfusi
2
BMI (kg/m )
III. PEMERIKSAAN BIA Parameter Phase
Sebelum
Setelah
hemodialisis/hemoperfusi
hemodialisis/hemoperfusi
Angle
0
()
* Coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
35
Lampiran 5 LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN BIA
Universitas Sumatera Utara
36
Lampiran 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama
:
dr. Juang Usman Rangkuti
Tempat/Tgl. lahir
:
Longat / 7 Juli 1977
Jenis kelamin
:
Pria
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Dokter
NIP
:
197706062006041025
Pangkat/Gol.
:
Penata / IIIC
Istri
:
dr. Hilda Sungkar
Anak
:
Syauqie Alfathir Husni Rangkuti Aqsha Husni Rangkuti
Alamat pekerjaan
:
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUP. H. Adam Malik Medan Jl. Bunga Lau no.17 Medan Alamat rumah
:
Jl. Setia budi dalam No.8 Helvetia Timur
Medan Telepon selular
:
082369057567
II. PENDIDIKAN 1. SD Negeri Longat Panyabungan Barat (1990-1996) Mandailing Natal-Sumut 2. SMPN 2 Panyabungan Kota1996-1999) Mandailing Natal - Sumut 3. SMA Negeri 01 Panyabungan Kota (1993-1996) Mandailing Natal - Sumut 4. Fakultas Kedokteran UISU (1996-2004) Medan –Sumut. 5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012 - sekarang) di Medan-Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
37
III. RIWAYAT PEKERJAAN Dokter PTT Puskesmas Longat , Mandailing Natal 2004-2006. Dokter PNS Puskesmas Longat , Mandailing Natal 2006 – 2007
IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
V. KURSUS PENATARAN VI. KARYA ILMIAH 1. Juang Usman Rangkuti, Abdurrahim R Lubis, Harun Rasyid Lubis. Hipertensi pada sindroma Metabolik. medan, 2013.
VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH. 1. Panitia dan peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan, 12-15 Desember 2012. 2. Peserta simposium Ginjal dan Hipertensi degan tema Therapi Pengganti Ginjal (KSGH RASYIDA). Medan 9 November 2013 3. Peserta Round table discussion Hepamox on Treatment Non Alcoholik Fatty Liver Disease , Rumah PAPDI. Medan 22 Maret 2014 4. Peserta Medical Skill Upgrade in Gastroenterology-Hepatology, Hotel Grand Aston City Hall. Medan 5 April 2014
Universitas Sumatera Utara
38
Lampiran 7 HASIL PENELITIAN Karakteristik Subjek Penelitian
Perbedaan Phase Angle Sebelum dengan sesudah kombinasi T-Test
Perbedaan Phase Angle berdasarkan jenis kelamin
Universitas Sumatera Utara
39
T-test
Perbedaan Phase Angle berdasarkan Etiologi T-test
Universitas Sumatera Utara
40
Lampiran 8 MASTER TABEL
Universitas Sumatera Utara
