Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth, Saudara………………………………………………………………………………………
Saya yang bernama Albert Prawira, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, bersama dengan ini memohon kesediaan Saudara untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian kami yang berjudul : Kondisi oral higiene dan karies gigi pada vegetarian dan non vegetarian di Maha Vihara Maitreya Medan Dengan Tujuan : Untuk mengetahui kondisi oral higiene dan karies gigi pada vegetarian dan non vegetarian di Maha Vihara Maitreya Medan. Dalam penelitian tersebut, kepada Saudara akan dilakukan pemeriksaan oral higiene (kebersihan gigi dan mulut) dan pemeriksaan karies gigi dengan menggunakan kaca mulut dan sonde yang telah disterilkan. Sterilisasi dilakukan dengan merendam alat pemeriksaan ke dalam larutan antiseptik desinfektan Dettol dan kemudian alat dikeringkan dengan menggunakan kain yang bersih, sehingga alat-alat tersebut dapat dijamin bersih/bebas kuman/suci hama. Pemeriksaan dilakukan dengan menggerakkan/menyentuhkan sonde di sekeliling permukaan gigi yang diperiksa dan untuk membantu penglihatan pada gigi dalam rongga mulut digunakan kaca mulut. Pemeriksaan tidak akan menimbulkan rasa sakit dan pendarahan sama sekali. Setelah
Universitas Sumatera Utara
dilakukan pemeriksaan, kepada Saudara akan diberikan kuesioner yang berisi beberapa pertanyaan untuk diisi. Keuntungan menjadi subjek penelitian adalah subjek penelitian dapat mengetahui tingkat kebersihan gigi dan mulut (oral higiene) dan status karies gigi, karena kedua faktor ini sangat berpengaruh terhadap kesehatan gigi dan mulut pada umumnya. Jika Saudara bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Subjek Penelitian harap ditandatangani. Perlu Saudara ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung apabila terdapat hal-hal yang dirasakan merugikan Saudara. Mudah-mudahan keterangan diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Medan,…………………….. Peneliti,
Albert Prawira Hp : 0819633665
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENJADI SUBJEK PENELITIAN
Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul :
Kondisi oral higiene dan karies gigi pada vegetarian dan non vegetarian di Maha Vihara Maitreya Medan
Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini untuk diteliti oleh peneliti Albert Prawira sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan,……………………2010 Tanda tangan,
(……………………………………………….)
Alamat
:…………………………………………………………
No Telp/Hp
:…………………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 Universitas Sumatera Utara Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan/ Kesehatan Gigi Masyarakat Kuesioner Survei Pendahuluan Kondisi Oral Higiene dan Karies Gigi Pada Vegetarian dan Non Vegetarian di Maha Vihara Maitreya Medan Nama: Umur: Jenis Kelamin:
1. Apakah Anda menjalankan pola makan vegetarian? a. Ya b. Tidak 2. Jika Anda menjalankan pola makan vegetarian, termasuk tipe vegetarian apakah Anda dan sudah berapa lama Anda menjalankannya? Tipe vegetarian
:........................................................................
Lama bervegetarian :........................................................................
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 Universitas Sumatera Utara Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan/ Kesehatan Gigi Masyarakat
KONDISI ORAL HIGIENE DAN KARIES GIGI PADA VEGETARIAN DAN NON VEGETARIAN DI MAHA VIHARA MAITREYA MEDAN
Nama Responden
:
Kelompok
:
Pemeriksa
:
No. Kartu : 1. Vegetarian 2. Non Vegetarian
A. Umur responden: B. Jenis kelamin responden: a. Laki-laki b. Perempuan C. Pendidikan responden: a. Tidak sekolah/tidak tamat SD b. Tamat SD/SMP c. Tamat SMU/D1/D2 d. Tamat Perguruan Tinggi (D3/S1)
Universitas Sumatera Utara
Indeks Debris
16
11
Skor Kriteria Debris 0 tidak ada 1 < 1/3, ada extrinsik stain 2 > 1/3 - < 2/3 3 > 2/3 *X: Bila gigi tidak ada
26
46
31
1. Skor Debris
36
:
=
Indeks Kalkulus
16
11
Skor 0 1 2
Kriteria Kalkulus tidak ada supragingival < 1/3 - supragingival > 1/3 - < 2/3 - subgingival tidak mengelilingi leher gigi 3 - supragingival > 2/3 - subgingival mengelilingi leher gigi *X: Bila gigi tidak ada
26
46
31
36
2. Skor Kalkulus :
3. OHIS
=
:
Indeks DMFT
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
4
5 +
D Kriteria: D = Mi = Me = F = 0 = -= X =
6 +
Mi
7 +
Me
8 =
F
DMFT
Gigi dengan karies yang belum ditambal. Gigi dengan lesi karies yang tidak dapat ditambal lagi dan harus dicabut. Gigi dengan lesi karies yang tidak dapat ditambal lagi dan sudah dicabut. Gigi dengan lesi karies dan sudah ditambal dengan sempurna. Gigi tidak ada kelainan/sehat. Gigi yang belum tumbuh. Gigi yang tidak tumbuh.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 Universitas Sumatera Utara Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan/ Kesehatan Gigi Masyarakat
No. Kartu :
Kuesioner mengenai pola makan dan waktu-waktu menyikat gigi pada vegetarian dan non vegetarian Nama: Kelompok:
1. 2.
Vegetarian Non vegetarian
Petunjuk: Untuk pertanyaan nomor 1, 2 dan 3 berikan tanda benar () pada kotak pilihan yang Anda rasa tepat! (jawaban boleh lebih dari satu) 1. Apakah jenis makanan sumber karbohidrat yang paling banyak dan paling sering Anda konsumsi dalam seminggu?
Padi-padian dan hasil olahannya seperti nasi, bubur, ketan Gandum dan hasil olahannya seperti roti, biskuit, dan aneka jenis mi Jagung dan hasil olahannya seperti nasi jagung, kue jagung, maizena Umbi-umbian seperti kentang, ubi, singkong, talas Gluten (daging tiruan yang terbuat dari tepung)
2. Apakah jenis makanan sumber protein yang paling banyak dan paling sering Anda konsumsi dalam seminggu?
Kedelai serta berbagai jenis hasil olahannya seperti tahu, tempe, TVP (Textured Vegetable Protein)
Kacangan-kacangan seperti kacang hijau, kacang merah, kacang tanah, dan lain sebagainya
Daging unggas (ayam, bebek) dan daging ternak (sapi, kambing, domba, rusa, babi) Ikan Telur Susu
Universitas Sumatera Utara
3. Apakah jenis makanan sumber vitamin dan mineral yang paling banyak dan paling sering Anda konsumsi dalam seminggu? a. Golongan sayur-sayuran
Bayam, kapri Wortel, brokoli, sawi, lobak, terong, tauge, bit, labu Kol, selada, kembang kol, asparagus, seledri, tomat, mentimun, rebung, jamur-jamuran
b. Golongan buah-buahan
Apel, pir, alpukat Jeruk, pepaya, mangga, kiwi, sunkist, strawberry Pisang, semangka, melon, nenas, anggur, buah persik
Petunjuk: Untuk pertanyaan nomor 4 tuliskan pilihan yang Anda rasa paling tepat pada kotak jawaban! 4. Kapan waktu biasanya Anda menyikat gigi? a. Saat mandi pagi dan mandi sore b. Setiap sehabis makan dan sebelum tidur c. Sesudah makan pagi dan sebelum tidur d. Tidak tentu
Universitas Sumatera Utara
