Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN
Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul “ Pengetahuan dan sikap wanita menikah tentang pemeriksaan Pap Smear di Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai Barat Tahun 2013”. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu
kegiatan
dalam
menyelesaikan
Tugas
Akhir
Pendidikan
Sarjana
Keperawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan dan sikap wanita menikah tentang pemeriksaan Pap Smear di Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai Barat. Adapun manfaat dari penelitian ini nantinya adalah bagi pelayanan keperawatan sebagai Sebagai informasi yang dapat meningkatkan pengetahuan, pelayanan dan pendidikan kesehatan tentang pemeriksaan Pap Smear, bagi pendidikan keperawatan untuk mengetahui aplikasi teori yang diperoleh dari institusi dengan kondisi di masyarakat tentang perilaku wanita menikah tentang pemriksaan Pap Smear serta dapat digunakan sebagia bahan pustaka untuk penelitian selanjutnya. Penelitian ini juga dapat memberikan keuntungan kepada ibu-ibu di Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai Barat tentang pemeriksaan Pap Smear untuk mencegah resiko kanker serviks pada wanita. Pengumpulan data dalam penelitian ini akan dilakukan melalui beberapa tahapan. Pertama saya akan menjelaskan kepada saudara tentang hak-hak sebagai responden sebelum pengisian kuesioner dilaksanakan, jika saudara menyetujui
Universitas Sumatera Utara
permohonan kuesioner selanjutnya saya akan memberikan informed consent (lembar persetujuan menjadi responden) untuk ditandatangani, saya akan menjelaskan cara pengisian kuesioner dan akan memberikan waktu dan mendampingi saudara dalam mengisi kuesioner. Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi saudara bersifat sukarela dan saudara berhak untuk menolak menjadi responden tanpa sanksi apapun. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas maupun pendapat yang saudara berikan, dan informasi yang didapat hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini saja. Demikian lembar penjelasan ini saya buat, atas partisipasinya saya ucapkan terima kasih.
Medan, Juli 2013 Peneliti
Wan Asta Triana
Universitas Sumatera Utara
Lampiran2 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengetahuan dan Sikap Wanita Menikah Tentang Pemeriksaan Pap Smear di Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai Barat Tahun 2013 Oleh Wan Asta Triana Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui Pengetahuan dan sikap wanita menikah tentang pemeriksaan Pap Smear di Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai Barat. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saya mengharapkan kesediaan Ibu mengisi kuesioner dengan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Ibu menandatangani formulir persetujuan ini.
Terima kasih atas
partisipasi Ibu dalam penelitian ini. Dumai, Peneliti
(Wan Asta Triana )
2013
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA (KUESIONER) Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah setiap pertanyaan dan alternatif jawaban dengan baik 2. Silang dan isilah salah satu jawaban yang paling benar 3. Mohon anda periksa kembali semua pertanyaan apakah sudah diisi dengan benar 4. Pertanyaan yang telah diisi lengkap, mohon dikembalikan kepada peneliti A. DATA DEMOGRAFI 1. Umur anda saat ini
: ..........................................Tahun
2. Pendidikan
: SD SMA
SMP Perguruan Tinggi
3. Pekerjaan
:Tidak Bekerja Petani
Wiraswasta PNS
4. Pendapatan perbulan
:
< Rp. 500.000,Rp. 500.000-1.000.000,Rp.1.000.000-2.000.000 Rp. > 2.000.000,-
5. Sumber Informasi tentang Pap Smear
: Tenaga Kesehatan Media cetak/elektronik
Tetangga Tidak pernah mendengar
B. Pengetahuan Petunjuk : Pilihlah salah satu pernyataan dibawah ini dengan benar. 1. Pemeriksaan Pap Smear adalah a. Pemeriksaan pada serviks (mulut rahim) b. Pemeriksaan pada vagina c. Tidak tahu
Universitas Sumatera Utara
2. Manfaat pemeriksaan Pap Smear pada wanita menikah atau yang sudah berhubungan seksual adalah a. Untuk melihat keadaan otot vagina b. Untuk melihat adanya infeksi c. Tidak tahu 3. Yang wajib melakukan pemeriksaan Pap Smear adalah a. Wanita menikah atau sudah berhubungan seksual b. Wanita yang belum menikah atau wanita tidak memiliki suami c. Tidak tahu 4. PemeriksaanPap Smear pada wanita yang sudah menikah atau berhubungan seksual sebaiknya dilakukan a. Setahun sekali b. 3 tahun sekali c. Tidak tahu 5. Pada wanita yang sudah menikah atau berhubungan seksual usia 35-40 sebaiknya dilakukan dalam periode waktu a. Setahun sekali b. 2 tahun sekali c. Tidak tahu 6. Pada wanita umur 70 tahun dan mendapatkan hasil negatif tidak perlu melakukan pemeriksaan Pap Smear a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 7. Wanita yang tidak memiliki suami atau pasangan tidak perlu melakukan pemeriksaan Pap Smear a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 8. Syarat untuk melakukan pemeriksaan Pap smear salah satunya adalah a. Diluar menstruasi b. Pada saat menstruasi c. Tidak tahu 9. Pemeriksaan Pap Smear memerlukan biaya yang tidak murah a. Ya b. Tidak tahu c. Tidak 10. Tempatmelakukan pemeriksaan Pap smear adalah a. Tidak tahu b. Di mana saja c. Di rumah sakit
Universitas Sumatera Utara
A. Sikap Petunjuk Pengisian : Beri tanda check list (√) sesuai dengan pernyataan STS : Sangat Tidak setuju TS : Tidak Setuju S : Setuju SS : Sangat setuju NO
PERNYATAAN
1.
Saya akan melakukan pemeriksaan Pap Smear setelah saya menikah Saya harus melakukan pencegahan dengan melakukan pemeriksaan Pap Smear sebelum saya terkena kanker serviks Saya tidak mau melakukan pemeriksaan Pap Smear karena memerlukan biaya yang mahal Saya yang sudah tidak memiliki suami tetapi mempunyai anak tetap melakukan pemeriksaan Pap smear Saya tidak mau melakukan pemeriksaan Pap Smear karena menyangkut bagian sensitif perempuan Apabila saya menikah dengan usia muda (18 tahun) wajib melakukan Pap smear Saya tidak mau melakukan pemeriksaan Pap smear dengan dokter yang tidak ahli Saya melakukan pemeriksaan Pap Smear apabila sudah terkena kanker serviks Saya yang sudah melakukan pemeriksaan Pap Smear dan hasilnya negatif maka saya tidak perlu untuk melakukan pemeriksaan Pap Smear kembali Saya tidak mau melakukan Pap Smear karena rumah sakit jauh dari tempat tinggal saya
2.
3.
4.
5.
6. 7. 8. 9.
10.
STS
TS
S
SS
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Tansaksi Dana
Persiapan Proposal sampai sidang skripsi -
Biaya Survey Awal
Rp
250.000,-
-
Biaya kertas print proposal
Rp
50.000,-
-
Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka
Rp
50.000,-
-
Biaya internet
Rp
50.000,-
-
Transportasi
Rp
50.000,-
-
Perbanyak proposal dan penjilidan
Rp
100.000,-
-
Konsumsi saat sidang proposal
Rp
70.000,-
-
Biaya perbanyak kuesioner
Rp
50.000,-
-
Biaya transportasi
Rp
300.000,-
-
Biaya administrasi surat
Rp
100.000,-
-
Biaya print skripsi dan perbaikan
Rp
50.000..-
-
Biaya perbanyak skripsi
Rp
50.000,-
Rp 2.020.000,-
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 Daftar Riwayat Hidup
Nama
:Wan Asta Triana
Tempat Tanggal Lahir
: Bengkalis, 01 Mei 1987
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Kenanga Sari, Setia Budi-Medan
No Telepon/Hp
: 085278087022
Orangtua (Ayah)
: Wan Rahzain (Alm)
Orangtua (Ibu)
: Wan Arenneri
Riwayat Pendidikan
:
1. Tahun 1993 - 1999
:SDN 009 Bengkalis, Riau
2. Tahun 1999 - 2002
:SLTPN 01 Bengkalis, Riau
3. Tahun 2002 - 2005
:SMAN 01 Bengkalis, Riau
4. Tahun 2005 - 2008
:Akper Sri Bunga Tanjung Dumai, Riau
5. Tahun 2012- Sekarang: Mahasiswa S1 Keperawatan ekstensi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara
Universitas Sumatera Utara
