LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Asslammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “ pengetahuan ibu tentang faktor maternal dan kualitas pelayanan antenatal yang berisiko terhadap kejadian BBLR di Klinik Hj. T. Syarifah Amelia Silvia tahun Tahun 2013 “. Kualitas pelayanan antenatal diberikan selama masa hamil secara berkala sesuai dengan pedoman pelayanan antenatal yang telah ditentukan untuk memelihara serta meningkatkan kesehatan ibu selama hamil sesuai dengan kebutuhan sehingga dapat menyelesaikan kehamilan dengan baik dan melahirkan bayi sehat. Pelayanan antenatal yang berkualitas dimulai dari pelayanan di tempat pendaftaran, pelayanan kesehatan, meliputi anamnese, pelayanan fisik maupun laboratorium, penyuluhan perorangan atau konseling sampai dengan pelayanan obat dan rujukan. Proses pelayanan tersebut dipengaruhi tenaga professional, dana, sarana dan prosedur kerja yang tersedia agar mendapatkan kualitas yang baik ( Mufdlilah, 2009). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Faktor maternal dan kualitas pelayanan antenatal yang berisiko terhadap kejadian BBLR. Kami akan membagikan kuesioner/lembar pertanyaan kepada ibu tentang : a. Data demografi seperti umur, pendidikan, pekerjaan, Jumlah anak. b. Memberi waktu selama 30 menit untuk melakukan pengisian data serta mengisi kuesioner.
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJAUN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : No Responden
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian “ pengetahuan ibu tentang faktor maternal dan kualitas pelayanan antenatal yang berisiko terhadap kejadian BBLR di Klinik Hj. T. Syarifah Amelia Silvia tahun Tahun 2013 “. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,
2013
(
Universitas Sumatera Utara
)
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Judul penelitian
: Pengetahuan ibu tentang faktor maternal dan kualitas pelayanan yang berisiko terhadap kejadian berat badan lahir rendah di Klinik Hj. T. Syarifah Amelia Silvia Tahun 2013.
Pembimbing
: dr. Ichwanul Adenin, Sp.OG-K
Saya adalah mahasiswi program studi DIV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara yang melakukan penelitian ini dengan tujuan untuk mengetahui pengetahuan ibu tentang faktor maternal dan kualitas pelayanan antenatal yang berisiko terhadap kejadian BBLR di Klinik Hj. T. Syarifah Amelia Silvia tahun 2013. Saya sangat mengharapkan kesediaan santri untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang membahayakan kepada ibu. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sangsi apapun. Semua informasi yang ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan dalam penelitian ini. Jika ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan santri menandatangani formulir ini. Terima kasih atas perhatian dan partisipasinya.
Medan, Responden
(
2013 Peneliti
)
(Sri Nurahayu)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN IBU TENTANG FAKTOR MATERNAL DAN KUALITAS PELAYANAN YANG BERESIKO TERHADAP KEJADIAN BBLR
No Responden:………………….
Petunjuk: Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan ibu saat ini. Serta lingkarilah pilihan jawaban yang telah disediakan.
A. Identitas Responden a. Umur ibu sekerang
:……… tahun
b. Umur ibu saat menikah
:……… tahun
c. Status
: a. kawin b. tidak kawin
d. Pendidikan Terakhir
: a. Tidak Sekolah b. SD c. SMP d. SMA e. Diploma
d. Pekerjaan
: a. Ibu Rumah Tangga b. Lainnya, sebutkan:…………..
e. Jumlah Anak
: a. Hamil Pertama b. 1 orang c. 2 orang d. 3 orang e. 4 orang f. > 4 orang
Universitas Sumatera Utara
Pertanyaan pengetahuan tentang faktor maternal dan kualitas pelayanan antenatal yang berisiko terhadap BBLR 1. Apakah ibu mengetahui apa itu Berat Badan Lahir Rendah? a. Bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2.500 gram. b. Bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 3000 gram. c. Bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari 2.500 gram. 2. Apakah ibu mengetahui apa itu mutu pelayanan antenatal? a. Kualitas pelayanan antenatal diberikan selama masa hamil secara berkala sesuai dengan pedoman pelayanan antenatal yang telah ditentukan. b. Kualitas pelayanan antenatal yang diberikan kepada ibu hamil c. Kualitas yang diberikan secara rutin. 3. Apakah ibu mengetahui faktor yang menyebabkan Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah? a. Faktor Ibu saja. b. Faktor ibu, faktor lingkungan, keadaan sosial, faktor janin. c. Faktor suami. 4. Apakah ibu mengetahui berapakah berat badan bayi yang dikatakan Berat badan Lahir Rendah? a. Kurang dari 3000 gram. b. Berat 1.500-2.500 gram. c. Lebih dari 3000 gram. 5. Apakah ibu tahu manfaat pemeriksaan kehamilan? a. Untuk mengetahui keadaan bayi. b. Menegakkan kepercayaan pada ibu. c. Mendeteksi komplikasi yang mengancam jiwa dan untuk menjamin proses alamiah kelahiran berjalan normal dan sehat.
Universitas Sumatera Utara
6. Apakah ibu tahu tujuan dari asuhan antenatal? a. Untuk memantau kesehatan bayi. b. Untuk memantau kehamilan dan bayinya. c. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi. 7. Dimanakah ibu pertama kali memeriksakan kehamilan? a. Dirumah dukun. b. Posyandu/ polindes. c. Tempat praktik Dokter/ Bidan. 8. Apakah ibu mengetahui penyakit yang
menyebabkan Berat Badan Lahir
Rendah? a. Anemia dan Epilepsi. b. Flu, hipertensi dan maag. c. Anemia, Maag dan pusing. 9. Apakah ibu mengetahui faktor yang mempengaruhi mutu/ kualitas pelayanan? a. Adanya petugas kesehatan, terpenuhinya kebutuhan bidan akan supervivi yang menfasilitasi. b. pelayanan yang aman. c. hak untuk kelangsungan pelayanan. 10. menurut ibu salah satu jawaban dibawah ini yang dapat menyebabakan berat badan lahir rendah? a. Perokok, dan hamil diluar nikah atau tidak diinginkan. b. Olahraga c. Berpoya-poya
Universitas Sumatera Utara
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan menceklis ya atau tidak No 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
pernyataan
Jawab Ya Tidak
Skor
Apakah waktu ibu hamil pernah memeriksakan kehamilan. Apakh ibu Pada kehamilan terakhir pernah mengalami kelainan Apakah Jarak kelahiran anak ibu kurang dari 2 tahun Apakah selama ibu hamil mempunyai kebisaan merokok Apakah selama Ibu hamil pernah minum minuman yang beralkohol Apakah menurut ibu Pemenuhan kebutuhan nutrisi yang cukup, sangat penting bagi pertumbuhan dan perkembangan bayi yang dikandung Apakah menurut ibu gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok itu dapat mengganggu kesehatan janin Apakah menurut ibu penyakit anemia bisa mengganggu kehamilan dan kesehatan janin Penyakit menurut ibu penyakit epilepsy atau ayan bisa mengganggu kehamilan Apakah dengan ekonomi yang rendah atau kurang dapat mengganggu perkembangan janin Apakah ibu melakukan kunjungan ANC lebih dari 3 kali selama hamil Apakah berat badan ibu ditimbang setiap pemeriksaan Apakah tekanan darah ibu rutin diperiksa setiap pemeriksaan kehamilan Apakah ibu mempunyai buku KIA/ KMS kehamilan Apakah ibu diberi vitamin pada setiap melakukan kunjungan kehamilan Apakah jarak faslitas kesehatan atau klinik dengan rumah ibu memerlukan waktu lama Apakah ibu berkunjung kefasilitas kesehatan menggunakan alat transportasi Apakah ibu berkunjung kefasilitas kesehatan menggunakan biaya/ ongkos Apakah jarak rumah ibu dengan fasilitas kesehatan membuat ibu enggan untuk berkunjung Apakah jarak fasilitas kesehatan kerumah ibu membuat ibu malas datang
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama
: Sri Nurahayu
Tempat/ Tgl Lahir
: Babussalam, 22 September 1989
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Kedudukan di Keluarga
: Anak ke Dua dari 4 Bersaudara
Alamat
: Babussalam, Riau
DATA ORANG TUA Nama Ayah
: Sunarmin
Pekerjaan
: Petani
Nama Ibu
: Sri Adah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Babussalam, Riau
RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Tahun 1996-2002
: SD
2. Tahun 2002-2005
: Mts Almanar Pujud
3. Tahun 2005-2009
: Ma Irsyadul Islamiah
4. Tahun 2009-2012
: D-III Akademi Kebidanan Indah Medan
5. Tahun 2012-2013
: D-IV Bidan Pendidik Fkep USU
Universitas Sumatera Utara
