Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalamualaikum Wr.Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Dessi Harvaningsih Siregar, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Konsumsi Junk Food dengan Obesitas”. Obesitas merupakan kelebihan lemak tubuh yang dialami oleh seseorang secara kronis. Pada kondisi normal, lemak tubuh berfungsi sebagai cadangan energi, pengatur suhu tubuh, dan fungsi-fungsi lainnya. Namun, bila lemak tubuh tersebut berlebih, akan disimpan di dalam tubuh sebagai cadangan lemak. Inilah yang menimbulkan kegemukan (Mumpuni& Wulandari, 2010). Kebutuhan energi dan zat-zat gizi remaja lebih besar jika dibandingkan dengan kebutuhan dewasa. Hal ini disebabkan karena remaja lebih banyak beraktifitas dan masa remaja merupakan masa pertumbuhan yang sangat pesat serta kebiasaan remaja yang suka ngemil dan makan-makanan jajanan diluar bersama teman-teman sebaya yang berlemak tinggi seperti bakso, junk food dan lain-lain (Mitayani&Sartika, 2010, hal. 73). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi hubungan antara konsumsi junk food dengan obesitas pada remaja. Kami akan memberikan kuesioner kepada saudara / saudari yang berisi tentang : a. Data demografi seperti kelas, umur, jenis kelamin dan suku yang di dapatkan dari siswa/siswi SMA Dharma Pancasila Kelurahan Selayang Medan.
Universitas Sumatera Utara
b. Kuesioner yang berisikan jenis-jenis makanan beserta frekuensinya yang akan diisi oleh siswa/siswi SMA Dharma Pancasila Kelurahan Selayang Medan. c. Melakukan penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan siswa/siswi SMA Dharma Pancasila Kelurahan Selayang Medan. Partisipasi saudara/saudari bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini saudara/saudari tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila saudara/saudari membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nam
: Dessi Harvaningsih Siregar
Alamat
: Dr. Mansyur Jl. Pembangunan No. 12
No. HP
: 087763600204 Terimakasih saya ucapkan kepada saudara/saudari yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan saudara/saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan saudara/saudari bersedia mengisi lembar persutujuan yang telah kami siapkan.
Medan,
Maret 2014
( Peneliti )
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Judul
: Hubungan Konsumsi Junk Food dengan Obesitas pada Siswa di SMA Dharma Pancasila Kelurahan Selayang Medan Tahun 2014
Peneliti
: Dessi Harvaningsih Siregar
Nim
: 135102131
Alamat
: Dr. Mansyur Jl. Pembangunan No.12 Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan untuk menyelesaikan
tugas akhir Program Studi D-IV Bidan Pendidik yang bertujuan untuk mengetahui Hubungan Konsumsi Junk Food dengan Obesitas pada Siswa di SMA Dharma Pancasila Kelurahan Selayang Medan. Partisipasi saudara/saudari dalam penilitian ini bersifat sukarela. Saudara/saudari mempunyai hak bebas berpartisipasi atau menolak menjadi responden dan jika anda tidak bersedia menjadi responden maka saya tetap menghargai dan tidak akan mempengaruhi terhadap proses penelitian ini. Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas, jika anda mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini, maka peneliti dengan senang hati akan memberikan penjelasan. Atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Medan, Maret2014 Peneliti
Responden
(
)
( Dessi Harvaningsih Siregar )
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KONSUMSI JUNK FOOD DENGAN OBESITAS PADA SISWA DI SMA DHARMA PANCASILA KELURAHAN SELAYANG MEDAN TAHUN 2014
I. IDENTITAS A. PETUNJUK PENGISIAN Isilah data di bawah ini dengan benar
No. Responden
B. IDENTITAS RESPONDEN Kelas
:
Umur
:
Jenis Kelamin : Suku
:
II. FREKUENSI KONSUMSI JUNK FOOD Berilah tanda checklist√) ( pada frekuensi makan sesuai dengan jenis makanan yang tertera dan berilah keterangan makanan apa yang anda makan sesuai jenis tersebut pada kolom keterangan nama makanan. N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nama Makanan
>1x/ hari
1x/ hari
Frekuensi Makan 4-6x/ 1-3x/ 1x/ 1x/ mng mng bln thn
Keterangan
Gorengan Fried Chicken Kentang Goreng Fizza Siomay Sosis Bakso / Miso Bakso Bakar Asinan Minuman Ringan Jajanan Ringan Es Krim
Universitas Sumatera Utara
III. STATUS OBESITAS SISWA LEMBAR ENTRY DATA ( diisi oleh peneliti)
Tinggi Badan
Berat Badan
IMT
Terimakasih banyak atas partisipasi yang saudara/saudari berikan dalam penelitian ini
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 Protap Penelitian 1. Penelitian menjelaskan tujuan penelitian. 2. Memberikan Informed concent kepada responden. 3. Meminta kesediaan responden untuk mengisi lembar kuesioner. 4. Peneliti menjelaskan cara mengisi lembar kuesioner. 5. Mengoreksi kelengkapan jawaban lembar kuesioner. 6. Menganalisis data yang sudah terkumpul.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 MASTER DATA PENELITIAN
No
Kelas
Umur
J K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
15 16 15 15 15 16 16 14 16 15 15 15 14 15 16 15 16 15 16 15 16 16 16 16 17 17 17 15 15 15 15 17 16 16 15 18 17 17 17 17 16 17 17 17 17
2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
Suku
BB
TB
IMT
3 1 2 2 3 3 4 4 3 1 2 3 1 1 4 3 1 4 3 1 3 4 4 3 3 2 1 1 2 1 4 3 3 2 1 1 4 3 1 4 3 1 3 1 1
65 56 52 91 62 82 61 58 62 68 62 72 65 58 68 62 69 58 59 48 65 52 63 55 68 88 65 45 63 52 47 54 58 64 59 65 53 55 61 54 74 52 67 66 50
158 156 151 171 154 158 162 146 164 153 156 154 149 150 158 153 173 153 154 154 158 155 154 148 159 170 154 155 166 166 157 150 166 166 166 162 164 156 164 151 155 151 162 154 156
1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1
Frek Kon sums i 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1
P P P P P P P P P P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
P 11
P 12
Skor
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1
7 7 4 1 9 12 12 8 12 8 9 10 8 10 12 12 12 5 12 8 10 8 12 7 12 12 12 2 2 3 0 7 4 5 3 8 2 4 2 9 11 5 3 12 6
1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1
0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
Universitas Sumatera Utara
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
17 17 16 17 16 17 16 16 18 17 17 15 17 17 16
2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 3 4 1 1 2 1 3 2 1 2 2 1 2
18 56 69 57 73 70 65 90 75 70 65 48 52 69 64
150 148 151 149 154 162 152 170 169 176 180 146 156 171 172
1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1
1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1
0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1
0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
Keterangan : Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki 2. Perempuan
Obesitas
Suku
: 1. Jawa 2. Mandailing 3. Karo 4. Melayu
Frekuensi
: 1. Tingkat I = > 25 – 29,9 2. Tingkat II = ≥ 30 : 1. Jarang 2. Sering
Universitas Sumatera Utara
5 7 5 8 4 3 9 5 7 8 0 4 4 4 7
Lampiran 8
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
III.
DATA PRIBADI Nama Umur Tempat/ Tgl. Lahir Agama Alamat
: : : : :
Dessi Harvaningsih Siregar 21 Tahun Besilam, 10 Desember 1992 Islam Besilam Dusun III Jawa Kecamatan Padang Tualang Kabupaten Langkat
DATA ORANG TUA Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Alamat
: : : : :
Ilham Siregar Wiraswasta Fathimah Syam Ibu Rumah Tangga Besilam Dusun III Jawa Kecamatan Padang Tualang Kabupaten Langkat
RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Tahun 1997-1998 : 2. Tahun 1998-2004 : 3. Tahun 2004-2007 : 4. Tahun 2007-2010 : 5. Tahun 2010-2013 : 6. Tahun 2013-2014 :
TK AL-ANSHAR Tg. Pura SD N.1 Tg. Pura SMP N.1 Tg.Pura SMA N.1 Tg. Pura Akademi Kebidanan Kholisatur Rahmi Binjai D-IV Bidan Pendidik USU
Universitas Sumatera Utara
