Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA ATAU WALI CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Eriska Novia Saputri, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi Dan Intervensi Dini Tumbuh kembang (SDIDTK) Anak Prasekolah
Di Tk Wilayah Kerja Puskesmas Rantang Medan
Tahun 2014”. Masa usia dini adalah masa yang sangat menentukan bagi perkembangan dan pertumbuhan anak selanjutnya karena merupakan masa peka dan masa emas dalam kehidupan anak. Rentang anak usia dini dari lahir sampai usia 6 tahun adalah usia kritis sekaligus strategis untuk menumbuh kembangkan berbagai kemampuan, kecerdasan, kemampuan fisik, kognitif, bahasa, sosio-emosional, dan spiritual. Hal ini mengisyaratkan bahwa semua pihak perlu memahami pentingnya masa usia dini untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan (Yamin & Sabri, 2013, hlm.4). SDIDTK yang dilakukan pada anak usia dini sangatlah penting karena masa pertumbuhan dan perkembangan yang paling pesat pada otak manusia. PAUD atau TK memberikan upaya untuk menstimulsi, membimbing, mengasuh, dan pemberian kegiatan pembelajaran yang akan menghasilkan kemampuan dan keterampilan pada anak sebelum memasuki pendidikan lebih lanjut (Fadlillah, 2012, hlm.66). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pertumbuhan dan perkembangan anak prasekolah di TK wilayah kerja puskesmas Rantang Medan tahub 2014. Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada bapak/ibu wali responden tentang : a. Data demografi seperti usia anak, jenis kelamin anak. b. Melakukan pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan anak dengan melakukan penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan anak, memeriksa penglihatan dan pendengaran anak, mendeteksi masalah
Universitas Sumatera Utara
perkembangan,
dan
masalah
mental
emosional
anak.
Kegiatan
pemeriksaan anak dilakukan dalam waktu 30 menit.
Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nama
: Eriska Novia Saputri
Alamat
: Jl. Periuk No. 96 C, ayahanda, Medan
No.HP : 085278415219 Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian
ini.
Keikutsertaan
Bapak/Ibu
dalam
penelitian
ini
akan
menyumbangkan sesuatu ilmu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, Peneliti
2014
( Eriska Novia Saputri)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah saya mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian pelaksanaan stimulasi, deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) anak prasekolah Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan mengizinkan dilakukan pemeriksaan pertumbuhan perkembangan pada anak saya: Nama
:
Tanggal lahir/umur
:
Jenis Kelamin
:
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2014 Orang tua Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Kuesioner Penelitian Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi Dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Prasekolah Di TK Wilayah Kerja Puskesmas Rantang Medan Tahun 2014
Karakteristik Responden No. Responden
:
Nama Sekolah
:
Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
(Diisi Oleh Peneliti)
Universitas Sumatera Utara
KPSP Pada Anak Umur 60 Bulan 1.
Isilah titik dibawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan. “Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”……….. “Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”…………….. “Apa yang kamu lakukakn jika kamu lelah?”…………… Jawab “Ya” bila anak menjawab 3 pertanyaan dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika dingin jawaban yang benar adalah “menggigil”, “pakai mantel”, atau “masuk kedalam rumah” Jika lapar jawaban yang benar adalah “makan” Jika lelah jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”, “berbaring atau tidur-tiduran”, “istirahat” atau “diam sejenak” 2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? 3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan, jika perlu tunjukan caranya, dan beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah anak mempertahanakn keseimbangannya selama 6 detik atau lebih ? 4. Jangan mengoreksi atau membantu anak. jangan mennyebut “lebih panjang”. Perhatikan dua garis ini pada anak. Tanyakan : “mana garis yang panjang” Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang, setelah anak menunjuk putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk putar lagi dan ulangi pertanyaan tadi. Apakah anak dapat menunjuk garis sebanyak 3 kali dengan benar?
5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini dikertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan . Apakah anak dapat mendapat menggambar seperti contoh ini
Bicara & bahasa
Ya
Tidak
Sosialisasi & Ya kemandirian Gerak kasar Ya
Tidak
Gerak hlmus Ya
Tidak
Gerak hlmus Ya
Tidak
Bicara & bahasa
Ya
Tidak
Sosialisasi & Ya kemandirian Bicara & Ya bahasa
Tidak
Tidak
Jawaban : Ya
Jawaban : Tidak
6.
Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberi perintah berikut ini: “Letakkan kertas di atas lantai” “ Letakkan kertas ini di bawah kursi” “Letakkan kertas ini di depan kamu” “Letakkan kertas ini dibelakang kamu” Jawaban Ya hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “dibawah”, “didepan”, dan “dibelakang”. 7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda meninggalkannya 8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan katakan pada anak: “Tunjuk segi empat merah” “ Tunjuk segi empat kuning” “Tunjuk segi empat biru” “Tunjuk segi empat hijau” Dapatkah anak menunjuk keempat gambar tersebut dengan benar?
Tidak
9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
Gerak kasar
Ya
Tidak
10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
Sosialisasi & Ya kemandirian
Tidak
Universitas Sumatera Utara
KPSP Pada anak umur 66 Bulan. 1.
Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini dikertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan . Apakah anak dapat mendapat menggambar seperti contoh ini
Gerakan hlmus
Ya
Tidak
Bicara & Bahasa
Ya
Tidak
Sosialisasi & Kemandirian Bicara & Bahasa
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Gerak hlmus
Ya Ya
Tidak Tidak
Gerak Hlmus
Ya
Tidak
Bicara & bahasa
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
Jawaban : Ya Jawaban : Tidak 2. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberi perintah berikut ini: “Letakkan kertas di atas lantai” “ Letakkan kertas ini di bawah kursi” “Letakkan kertas ini di depan kamu” “Letakkan kertas ini dibelakang kamu” Jawaban Ya hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “dibawah”, “didepan”, dan “dibelakang”. 3. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda meninggalkannya 4. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan katakan pada anak: “Tunjuk segi empat merah” “ Tunjuk segi empat kuning” “Tunjuk segi empat biru” “Tunjuk segi empat hijau” Dapatkah anak menunjuk keempat gambar tersebut dengan benar? 5. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki? 6. dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? 7. Suruh anak menggambar ditempat kosong yang tersedia. Katakan kepadanya : “Buatlah gambar orang”. Jangan memberi perintah lebih dari itu. jangan bertanya atau mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar,. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, tangan dan kai dinilai satu bagian. dapatkah anak sedikitnya menggambar 3 bagian tubuh? 8. Pada gambar orang ayang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak setidaknya menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh ? 9. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan: “ Jika kuda besar maka tikus…………………..” “Jika api panas maka es………………………..” “ Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang …………” Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria)? 10. Apakah anak anda dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis atau bola kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya? (bola besar tidak ikut dinilai)”
Universitas Sumatera Utara
KPSP Pada Anak Umur 72 Bulan 1.
Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan katakan pada anak:
“Tunjuk segi empat merah” “ Tunjuk segi empat kuning” “Tunjuk segi empat biru” “Tunjuk segi empat hijau” Dapatkah anak menunjuk keempat gambar tersebut dengan benar? 2. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki? 3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? 4. Suruh anak menggambar ditempat kosong yang tersedia. Katakan kepadanya : “Buatlah gambar orang”. Jangan memberi perintah lebih dari itu. jangan bertanya atau mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, tangan dan kaki dinilai satu bagian. dapatkah anak sedikitnya menggambar 3 bagian tubuh? 5. Pada gambar orang ayang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak setidaknya menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh ? 6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan: “ Jika kuda besar maka tikus…………………..” “Jika api panas maka es………………………..” “ Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang …………” Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria)? 7. Apakah anak anda dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis atau bola kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya? (bola besar tidak ikut dinilai)” 8. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan, jika perlu tunjukan caranya, dan beri anak kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah anak mempertahanakn keseimbangannya selama 11 detik atau lebih ? 9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak menggambar seperti contoh ini?
Jawaban : “ YA” Jawaban : “ Tidak” 10. Isilah titik dibawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan samapi 3 kali bila anak menanyakan. “Sendok dibuat dari apa?”…………………. “Sepatu dibuat dari apa?”………………….. “Pintu dibuat dari apa?” …………………… Apakah anak dapat menjawab 3 pertanyaan tersebut dengan benar? Sendok dibuat dari besi , baja, plastik, kayu. Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu. Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca
Bicara & Bahasa
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
Sosialisasi & kemandirian Gerak hlmus
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Gerak hlmus
Ya
Tidak
Sosialisasi & kemandirian
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
Gerak hlmus
Ya
Tidak
Bicara & bahasa
Ya
Tidak
Universitas Sumatera Utara
Instrumen Tes Daya Dengar Menurut Umur Anak
UMUR LEBIH DARI 3 TAHUN 1. Perhatikan benda-benda disekeliling anak seperti sendok,
Ya
Tidak
Ya
Tidak
cangkir, bola, bunga dan sebagainya. Suruh anak menyebutkan nam benda tersebut. Apakah anak dapat menyebut nama benda-benda tersebut dengan benar? 2. Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter didepan anak. suruh naka mengulangi angka-angka yang telah anda ucapkan : “Empat, “satu”, “delapan”, atau meniru dengan jari tangannya. kemudian tutup mulut anda dengan buk/kertas, ucap empat angka yang berlainan. Apakah anak dapat mengulangi atau meniru ucapan anda dengan menggunakan jati tangannya? ( anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih keras
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Masalah Mental Emosional No.
Pertanyaan
Ya
1. Apakah anak anda sering terlihat marah tanpa sebab yang jelas ? (seperti banyak menangis, mudah tersinggung, atau bereaksi berlebihan terhadap hlm-hlm yang sudah biasa dihadapinya) 2. Apakah anak anda tampak mengindar dari teman-temanya atau anggota keluarganya? (seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau metrasa sedih sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hlm-hlm yang biasa dinikmatinya) 3. Apakah anak anda terlihat berprilaku merusak an menentang terhadap lingkungn sekitarnya? Seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya, atau menyiksa binatang atau anak –anak lainya) Dan tampak tidak peduli terhadap nasihat-nasihat yang sudah diberikan kepadanya? 4. Apakah anak anda memperlihatkan adanya rasa ketakutan atau kecemasan yang berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya dan tidak sebnding dengan ank lain yang seusianya? 5. Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya konsentrasi yang buruk atau muah teralihkan perhatiannya. sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau prestasi belajarnya? 6. Apakah anak anda menunjukkan prilaku kebingungan sehingga mengalami kesulitan dalam komunikasi dan membuat keputusan? 7. Apakah anak anda menunjukan perubahan pola tidur ? (seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari, sering terbangun saat tidur malam oleh karena mimpi buruk, mengigau). 8. Apakah anak anda mengalami perubangan pola makan? (seperti ekhilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau makan sama sekali) 9. Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut, atau keluhankeluhan fisik lainnya? 10. Apakah anak anda sering mengeluh sering putus asa atau berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya? 11. Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran prilaku atau ekmampuan yang dimilikanya? (seperti ngompol kembali, menghisap jempol, atau tidak mau berpisah dengan orang tua atau pengasuhnya 12. Apakah anak andamelakukan perbuatan yang berulang-ulang tanpa alasan yang jelas?
Universitas Sumatera Utara
Tidak
Formulir Deteksi Dini Gangguan Pemusatan Perhatian Dan Hiperaktif (GPPH) (Abbreviated Conner Ratting Scale) NO.
KEGIATAN YANG DIAMATI
0
1
2
3
1. Tidak kenal lelah atau aktifitas yang berlebihan 2. Mudah menjadi gembira atau impulsif 3. Mengganggu anak-anak lain 4. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang perhatian pendek 5. Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus menerus 6. Kurang perhatian, mudah teralihkan 7. Permintaannya harus segera terpenuhi, mudah menjadi frustasi 8. Sering dan mudah menangis 9. Suasana hatinya mudah berubah dengan cepatdan drastis 10. Ledakan kekesalan,\ tingkah laku eksplosif dan tak terduga Jumlah Nilai total :
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 PROTAP PENELITIAN TENTANG PELAKSANAAN STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK PRASEKOLAH DI TK WILAYAH KERJA PUSKESMAS RANTANG TAHUN 2014
1. Memperkenalkan diri dan menberitahukan maksud dan tujuan pemberian informasi tentang stimulasi, deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak. 2. Memberikan informed concent
kepada orang tua wali responden yang
mengizinkan anaknya menjadi responden penelitian. 3. Peneliti melakukan pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan anak prasekolah yang meliputi pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, deteksi dini perkembangan, deteksi dini masalah mental emosional. 4. Menganalisa data yang sudah terkumpul dan disajikan dalam bentuk tabel.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Master Table Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi Dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) Anak Pra-Sekolah di Tk Wiayah Kerja Puskesmas Rantang Tahun 2014 No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Umur
J. Kelam in
2 2 3 2 2 2 3 3 1 3 3 1 3 2 2 3 3 3 2 3 1 2 1 2 2 3 2 2 1 1 3 2 2 2 2 2 3 3 2
1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
LK
49 47 49 49 47,5 51,5 48 49 49 48 50 50 47 47 49 46 49,5 49,5 46 49 50 47 48,5 48 50 49 49 50 49 48 50 51 49 50 50 50 50 49 49
ko de
1 2 1 1 2 1
1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pertumbuhan IMT (Indeks Masa Tubuh) BB TB IMT Kode 26 15 19 18 16 25 19 19 19 19 20 16 17 13 20 14 19 20 15 17 18 14 18 14 18 19 15 24 20 15,5 19 30 17 24 14,5 19,5 20 18 14
124 109 117,5 117,5 122,5 119 117 118 113 118,5 115,5 105,5 113 112,5 117 111 118 122 118 117 112,5 107,5 112 111 121,5 117 110 108 110 109 111 116,5 108,5 108 113,5 107 110,5 109 97,5
16,88 18 13,57 12 12,3 17,85 13,57 13,57 14,61 13,57 15,03 14,41 13,07 10 14,28 11,66 13,57 13,3 10,71 12,5 13,84 12,17 14,4 11,38 12 13,57 12,5 20 16,5 12,9 15,7 21,4 14,1 20 11,15 17,72 16,7 15 14,7
1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 3 2 1 2 1 3 2 1 2 4 1 2 1 5 1 4 3 1 1 1 1
TD L
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Perkembangan KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan)
TD D
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1
P 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 4 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1
P 6 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 7 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1
P 8 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 10 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
KMME (Kuesioner Masalah Mental Emosional)
Total Kode 10 7 10 10 7 9 9 9 10 7 8 10 7 10 10 9 9 10 9 8 10 10 10 10 10 8 8 7 10 9 8 10 9 8 9 9 8 9 10
1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1
P 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 3 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1
P 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 8 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1
P 9 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
P 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
P 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
GPPH ( Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktif) total 12 12 12 10 10 12 12 12 12 12 10 10 11 12 10 12 12 12 10 12 10 11 12 12 12 11 12 12 10 12 12 10 10 12 12 12 10 12 12
ko de 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1
P 1 1 0 1 2 1 0 2 0 1 1 2 1 0 0 2 2 3 0 1 1 0 1 1 2 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 2 0 2 0
P 2 2 2 1 3 2 1 1 1 2 2 0 1 1 2 3 2 2 3 1 2 2 1 2 0 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 3 1
P 3 2 0 0 0 2 2 1 0 2 2 1 2 2 0 0 1 0 0 0 2 0 0 2 1 2 2 0 0 2 1 1 2 2 2 2 1 0 0 1
P 4 0 2 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 2 1 1 1 0 2 0 2 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0
P 5 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0
P 6 1 2 1 2 1 2 1 0 3 1 0 0 1 2 2 1 1 0 0 1 2 1 1 0 0 1 0 0 0 2 2 2 1 3 2 1 0 2 2
P 7 2 0 1 2 3 2 2 0 1 1 0 0 1 0 2 0 3 1 0 2 0 1 3 0 0 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 0 2 2
P 8 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 0 2 2 1 2 1 1 0 1 1 1 1 2 0 2 2 2 1 1 1 0 1 2 2 1 2 1 2 1
P 9 1 0 0 1 2 2 1 1 2 3 0 1 2 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 0 1 2 3 1 2 1 0 2 3 2 2 1 1 1 1
P 10 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 2 0 0 0 0 1 0 1 2 0 3 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1
Total kode 10 8 5 15 14 12 11 5 16 14 5 9 11 8 15 10 12 5 9 10 8 5 14 5 9 11 12 5 14 9 6 12 14 16 12 11 5 15 9
1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1
Universitas Sumatera Utara
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
1 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 1 2 1 2 2 2 3 3 2 2 3 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1
49 50 49 49 49 48 49 48 48 49 49 47,5 49 50 50 48 49 49 48 50 48 47 48 49 49,5 51
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
18 16 16,5 22,5 23 16 18 15 14 25 20 16 18 26 16 17 25 28 16 19 24 30 17 23 19 24
111,5 106 109,5 106 117 105 112 109 102 114 112 110 117 113 118 110 119 115 107 115 111 120 113 114 106 114
15 14,5 13,75 20,45 16,4 14,54 14,4 12,5 13,4 19,23 16 13,2 12,8 20,47 11,51 14,16 17,8 21,21 14 14,6 19,51 20,83 13.07 17,69 17,27 18,46
Keterangan : Umur : 1 = 60 Bulan 2 = 66 Bulan 3 = 72 Bulan
1 1 1 4 1 1 1 2 1 4 1 1 2 5 3 1 1 5 1 1 4 5 1 1 1 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0
9 10 9 10 10 8 9 8 10 10 9 8 8 10 8 7 9 10 10 10 9 10 8 10 10 7
1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2
1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 12 12 12 12 12 11 10 12 11 12 12 11 10 10 12 12 11 12 10 12 12 11 12 12 11
0 1 1 0 1 0 1 0 2 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 2 0 1 1 0 2 1
2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 0
1 1 2 0 0 2 2 2 1 1 0 2 1 1 1 0 2 2 1 2 1 2 0 2 2 2
0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1
1 2 1 1 0 1 2 1 0 1 0 1 0 2 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 0 3 2 1 0 0 0 1 1 2 1 2 1 1 0 1
1 1 1 0 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 0 0 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1
0 3 2 1 1 2 2 1 2 0 2 2 1 3 2 1 1 2 0 3 1 2 2 0 3 2
0 3 2 0 0 2 2 2 1 0 3 2 1 3 2 1 0 3 1 2 0 1 1 2 2 0
0 2 1 0 0 1 2 0 1 0 2 1 1 2 0 0 0 1 1 1 1 2 1 1 2 0
6 16 16 8 5 11 15 12 11 6 12 16 9 16 9 5 7 14 8 17 9 12 10 9 15 8
IMT (indeks Massa Tubuh ) : 1 = Normal 2 = Kurus 3 = Sangat Kurus 4 = Gemuk 5 = Sangat Gemuk
KMME
GPPH
: 1 = Normal 2 = Gangguan
KPSP (Kuesioner Pra skriningg Perkembangan) 1 = Normal 2 = Meragukan 3 = Penyimpangan
TDL
: 1 = Normal 2 = Gangguan Penglihatan
TDD
: 1 = Normal 2 = Gangguan Pendengaran
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki 2 = Perempuan Lingkar Kepala : 1 = Normal 2 = Mikrosefali
2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2
1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1
: 1 = Normal 2 = Gangguan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS Nama
: Eriska Novia Saputri
Tempat/Tanggal Lahir
: Magetan, 08 November 1991
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Belum Menikah
Anak Ke
: Pertama (1) dari tiga (3) bersaudara
Nama Ayah
: H. Sumiran (Alm)
Nama Ibu
: Khayati
Alamat
: Jln. Merdeka Timur
B. RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun 1997-2003
: SD 005 Batu Gajah
Tahun 2003-2006
: SMP N 004 Pasir Penyu
Tahun 2006-2009
: SMA N 1 Pasir Penyu
Tahun 2009-2012
: D-III Kebidanan Fakultas Keperawatan dan Kebidanan
Universitas
Prima
Indonesia
Medan Tahun 2013-2014
: D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
