LAMPIRAN 2
.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth, Saya dr Lenni Evalena Sihotang, saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : “ KADAR ADIPONEKTIN PLASMA PADA TINGKATAN KEPARAHAN SIROSIS HATI “. Penelitian ini mencoba menganalisa kadar adiponektin pada berbagai tingkatan keparahan pada penderita Sirosis Hati. Peningkatan kadar adiponektin pada penderita Sirosis hati semakin meningkat sejalan dengan tingkat keparahannya artinya semakin tinggi nilai adiponektin plasmanya semakin berat kerusakan hatinya. Guna membuktikan kadar adiponektin plasma pada tingkatan keparahan Sirosis Hati, maka saya mengikutsertakan bapak/ibu penderita Sirosis Hati dalam penelitian ini untuk dilakukan pemeriksaan adiponektin plasma. Untuk itu saya akan mencatat identitas bapak/ibu (Nomor urut penelitian, tanggal berobat, nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, suku, pekerjaan, pendidikan, alamat), gejala dan tanda penyakit yang bapak/ibu derita. Pada lembaran penelitian selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan kadar
Universitas Sumatera Utara
adiponektin plasma. Dengan adanya hasil pemeriksaan kadar adiponektin plasma ini, bapak/ibu dapat mengetahui nilai kadar adiponektin dalam darah bapak/ibu, sehingga bapak/ibu dapat mengetahui seberapa berat tingkat keparahan penyakit hati yang bapak/ibu derita. Dalam mengikuti penelitian ini, bapak/ibu tidak dikenakan biaya apa-apa.
Bapak/Ibu Yth, Manfaat yang bapak/ibu peroleh dari penelitian ini adalah adanya hasil pemeriksaan kadar adiponektin plasma dapat diketahui berapa nilai kadar adiponektin plasma bapak/ibu, sehingga bapak/ibu dapat mengetahui seberapa berat tingkat keparahan penyakit hati yang bapak/ibu derita
Bapak/Ibu Yth Untuk memeriksakan adiponektin plasma ini, maka bapak/ibu akan diambil darahnya setelah bapak/ibu berpuasa mulai jam 10 malam sampai diambil darah pada jam 8 pagi harinya untuk mendapatkan hasil yang akurat. Setelah pengambilan darah ini bapak/ibu sudah diperbolehkan untuk sarapan dan darah yang diambil tadi akan dibawa ke laboratorium Prodia untuk diperiksa kadar adiponektinnya.
Bapak/Ibu Yth, Pemeriksaan kadar adiponektin plasma setelah pemeriksaan ini dilakukan tidak akan menimbulkan hal-hal yang dapat membahayakan bapak/ibu. Bila terjadi
Universitas Sumatera Utara
hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung bapak/ibu dapat menghubungi saya (HP. 081260035393, 061-77442544) Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP H.Adam Malik Medan jam 08.00 s/d 14.00 WIB (hari Senin s/d Kamis) dan jam 08.00 s/d 12.00 WIB (hari Jumat dan Sabtu) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telepon/HP saya untuk mendapatkan pertolongan,
saya
akan
bertanggung
jawab
untuk
memberikan
biaya
pelayanan/pengobatan/membantu mengatasi masalah efek samping yang terjadi akibat pengambilan adiponektin plasma.
Bapak/Ibu Yth, Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standart rutin sesuai dengan standart prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanya langsung kepada saya.
Bapak/Ibu Yth, Pada penelitian ini identitas bapak/ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komite etik yang bisa melihat data bapak/ibu. Kerahasiaan data bapak/ibu sepenuhnya akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian
Universitas Sumatera Utara
Medan, .............................2010 Peneliti
(dr Lenni Evalena Sihotang)
LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
No. Telp
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia untuk ikut dalam penelitian : ” KADAR ADIPONEKTIN PLASMA PADA TINGKATAN KEPARAHAN SIROSIS HATI.” Demikian surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, ................. 2010
Universitas Sumatera Utara
(............................................)
LAMPIRAN 4 PROFIL PESERTA STUDI
I.
Anamnese Pribadi
II.
Nama
: ………………………
Umur
: …………....................
Jenis Kelamin
: …………………........
Alamat
: …………………………………………………………
No. Telp
: …………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik : BB : …….
TB: ……..
IMT: …… kg/m2
III. Laboratorium: - Darah rutin
: Hb : …….. Leukosit: ………
- LFT
: Bil Total:…… Bil Direk:……. SGOT: …….. SGPT:
- Albumin
: ……
- PT
: ……
- Viral Marker : HBsAg: …..
Trombosit : ……….
anti HCV :……
- KGD puasa : ……. - RFT
IV.
USG
: Ureum : …….
Kreatinin : ……..
CrCl : ………
:
Universitas Sumatera Utara
V.
CHILD PUGH
: ……….
VI.
ADIPONEKTIN PLASMA : …………
LAMPIRAN 5 ETIKA KEDOKTERAN
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama
: Lenni Evalena Sihotang
NIP
: 140 362 006
Pangkat /Golongan : Penata / III c Tempat/ tgl lahir
: Medan, 10 Februari 1974
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jl. AR Hakim/Pendidikan lrg Horas no 8 Medan
II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SD RK 1 Sibolga
: Ijazah tahun 1986
2. SMP Fatima Sibolga
: Ijazah tahun 1989
3. SMA St Thomas 1 Medan
: Ijazah tahun 1992
4. Fak.Kedokteran USU Medan
: Ijazah tahun 1998
III. Riwayat Pekerjaan 1. Dokter PTT di Puskesmas Teluk Singkawang Kecamatan Teluk Singkawang, Kabupaten Bungo Tebo, Provinsi Jambi 1999-2001 2. PNS di RSUD Muara Bungo, Kabupaten Bungo, Provinsi Jambi 20012005. IV. KEANGGOTAAN PROFESI
Universitas Sumatera Utara
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam (PAPDI)
V. KARYA ILMIAH DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM. 1. Lenni Sihotang, Ameliana P, Dasril Efendi, Leonardo B Dairy, Gontar A Siregar, Juwita Sembiring, Mabel Sihombing, Betthin Marpaung, Sri M Sutadi, Lukman H Zain, Diverticular Bleeding in Upper Gastrointestinal Tract, PIN XIV PPHI KONAS XIII PGI –PEGI 2007, Shangrila Hotel, Surabaya, 12-15 Juli 2007 2. Lenni Sihotang, R. Tunggul Sukendar, Zulhemi Bustami, Salli R. Nasution. Evaluasi Tentang Penggunaan Akses Femoral Pada Pasien Hemodialisis di RSUP. H. Adam Malik Medan. Kongres Nasional X PERNEFRI & Annual Meeting 2008. Bandung, 28-30 November 2008.
VI. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH. 1. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update III 2004. Medan, 17-18 September 2004. 2. Peserta pada Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update III 2005, Medan, 17-18 September 2005 3. Peserta pagi Farmaka ‘Pengenalan dan penanggulangan Klinis Praktis Anxietas’, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan 14 Mei 2005
Universitas Sumatera Utara
4. Peserta
Gastroentero-Hepatologi
Update
IV
2006,
Medan
8-9
September 2006 5. Peserta Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Medan 07 September 2006 6. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 08-09 September 2006 7. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006. 8. Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Melitus bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Medan 24-27 Mei 2007 9. Peserta Workshop EKG in daily Practice , Meda 14 April 2007 10. Peserta Road Show PAPDI 2007 Which Anti Hypertension’s giving the smart solution for asian? Hotel Tiara Medan 14 April 2007 11. Peserta pada Pertemuan Ilmiah Nasional ke XIV Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, Kongres ke XIII PGI,PEGI , Surabaya 12-15 Juli 2007 12. Pembicara pada Pertemuan Ilmiah Nasional ke XIV PPHI, Kongres ke XIII PGI, PEGI, Surabaya 12-17 Juli 2007 13. Peserta DHF course II “Meningkatkan Kepedulian Masyarakat Terhadap Demam Berdarah Dengue”, Medan 24 Februari 2007 14. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.
Universitas Sumatera Utara
15. Peserta pada The 4th New Trend in Cardiovascular Management Theme From Infant to Adult, Medan 15 -16 Juni 2007 16. Pesrta simposium Current issuees : Urinary tract stone, prostate and overactive bladder, Medan 3 Maret 2007 17. Peserta Workshop dan Simposium Gastroentero-Hepatologi Update V , Medan 09-10 Nopember 2007 18. Panitia Pelatihan Edukator Diabetes Dasar, divisi Endokrin dan Metabolik Dept Ilmu Peny.Dalam RSUP H Adam Malik, Medan 23-26 Juli 2007 19. Peserta “Simposium of Venous Thromboembolism “, Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia cabang Medan, Medan, 26 Juli 2008 20. Peserta Pletaal simposium “Update on Management of vascular events”, Medan 2 Februari 2008. 21. Peserta simposium “New Era in Therapeutic Options” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008. 22. Peserta simposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan, 14 Juni 2008. 23. Peserta simposium ” ONTARGET : A land mark trial in Cardio & Vascular protection”. Departemen Kardiologi & Kdokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. Medan, 5 Juli 2008 24. Peserta pada “Symposium on Hypertension” , Medan 19 Januari 2008
Universitas Sumatera Utara
25. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VI 2008, Hotel Danau Toba Medan , 17-18 Oktober 2008. 26. Peserta pada KONAS X Pernefri & Annual Meeting 2008, Bandung 2830 Nopember 2008 27. Pembicara pada KONAS X Pernefri & Annual Meeting 2008, Bandung 28-30 Nopember 2008 28. Peserta simposium “ Festschrift Prof.Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPDKGH. Medan , 10 November 2008 29. Peserta Simposium “Landmark trial in management of hipertension & Diabetes” . PAPDI Sumut. Medan, 7 Maret 2009 30. Peserta Simposium “Update on diabetes management and medical nutrition therapy “. Medan, 17 April 2010. 31. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009. Mdan, 9-10 Oktober 2009. 32. Peserta Workshop on Osteoporosis “ Osteoporosis Crunch Time”. Medan, 8 Agustus 2009. 33. Peserta workshop Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes “Stepwise Intensification of Insulin Treatment from Basalto Basal Plus/Bolus” Medan 12 Juli 2009. 34. Peserta Simposium 11th Annual Scientific Meeting Internal medicine Depatrment of Internal Medicine , Medan 1-3 April 2010. 35. Peserta pad 2nd Regional Symposium of Thrombosis Hemostasis”, Medan, 5 Juni 2010
Universitas Sumatera Utara
36. Peserta workshop “Practics, Diagnostic, and management of Hepatitis B&C “ dalam rangka HUT FK USU ke 58 Medan, 15 Juli 2010. 37. Peserta roadshow “Medical Skill Upgrade” (MEDSKUP) workshop Gastroentero-hepatologi, Meda 17 Juli 2010. 38. Peserta Workshop Injeksi Intra Artikular pada Rheumatology Update 2010, Medan 30 Juli 2010. 39. Peserta simposium Rheumatology Update 2010 Clinical Rheumatology in Daily Practice, Medan 31 Juli-1 Agustuss 2010.
Universitas Sumatera Utara
