LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi adik-adik semua, Perkenalkan nama saya Tika Elmayanti Purba, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya ingin memberitahukan kepada adik-adik semua bahwa saya sedang melakukan penelitian dengan judul “Penyebab Defisiensi Nutrisi Pada Murid Penderita Angular Cheilitis di Sekolah Dasar St.Antonius 1 dan Sekolah Dasar Negeri 060895 di Kecamatan Medan Baru Medan.” Untuk adik-adik ketahui, angular cheilitis adalah penyakit yang terjadi di sudut mulut berupa keropeng atau pengelupasan kulit. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui penyebab defisiensi nutrisi pada anak yang menderita angular cheilitis di SD St.Antonius 1 dan SD Negeri 060895. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberi masukan kepada para guru agar dapat memberi pengertian pada anak didiknya mengenai gizi yang baik, bagi Dinas Kesehatan bermanfaat untuk memberikan penyuluhan mengenai kesehatan gigi dan mulut pada anak usia sekolah dan bagi tenaga kesehatan dapat memberi informasi sehingga dapat menanggulangi pasien dengan benar. Adik-adik, penyakit gigi dan mulut tidak hanya gigi berlubang tetapi juga melibatkan bagian tubuh lainnya disekitar gigi-geligi seperti luka di sudut bibir, lidah dan pipi bagian dalam. Penyakit-penyakit ini ada yang dapat sembuh sendiri ada juga yang dapat mengganggu fungsi mulut sebagai pintu masuk makanan dan bahkan dapat merupakan tandatanda dari penyakit lainnya seperti defisiensi nutrisi, anemia dan lain-lain.
Universitas Sumatera Utara
Saya akan mencatat identitas adik-adik. Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan diantaranya dengan mengukur lingkaran lengan atas untuk mengetahui status gizi adik-adik dan melihat keadaan sudut mulut adik-adik dengan kaca mulut. Setelah itu, saya akan bertanya beberapa pertanyaan melalui kuesioner mengenai pengetahuan gizi dan kebiasaan makan adik-adik serta pengaruh adat yang mempengaruhi gizi dalam kehidupan sehari-hari adik. Tidak ada efek samping didalam pemeriksaan yang akan saya lakukan.
Partisipasi adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi efek samping sama sekali. Apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang adik-adik alami, silahkan hubungi saya, Tika Elmayanti Purba (HP: 085265802369). Peneliti
Tika Elmayanti Purba
Universitas Sumatera Utara
INFORMED CONSENT
Saya yang namanya tersebut di bawah ini: Nama
:
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat
: Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.
Medan, Peneliti
(Tika Elmayanti Purba)
/ / 2010
Peserta Penelitian
------------------------
Universitas Sumatera Utara
Lembar Kuesioner Penelitian Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Departemen Ilmu Penyakit Mulut
Penyebab Defisiensi Nutrisi Murid Penderita Angular Cheilitis di Sekolah Dasar St.Antonius I dan Sekolah Dasar Negeri 060895 Kecamatan Medan Baru Medan
No .Kartu : Tanggal
:
/ 12 / 2010
DATA IDENTITAS RESPONDEN Nama : Kelas : Umur : Tanggal Lahir : Jenis kelamin : Agama :
KUESIONER KEBIASAAN MAKAN ANAK PETUNJUK : Lingkari jawaban yang menurut adik benar, jawaban tidak boleh lebih dari satu. 1. Frekuensi makan dalam satu hari : 1. ≥ 3 kali 2. 2 kali
Universitas Sumatera Utara
3 .1 kali 2. Keteraturan makan
: 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
3. Menu makan setiap hari
: 1. Makanan pokok+lauk pauk+ sayuran+buah 2. Makanan pokok+lauk pauk+ sayuran/buah 3.Makanan pokok+lauk/sayuran
4. Kebiasaan makan bersama keluarga
: 1. Ya 2. Tidak
5. Kebiasaan sarapan pagi
: 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
6. Kebiasaan minum susu
: 1. Selalu 2. Kadang-kadang
7. Konsumsi makanan junk food
: 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
8. Konsumsi makanan jajanan
: 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER PENGETAHUAN ANAK SD TENTANG GIZI PETUNJUK : Berilah tanda (v) pada kolom jawaban yang tersedia No
Pertanyaan
Benar
1
Wortel baik untuk kesehatan mata
2
Saos merupakan bahan makanan yang tidak sehat
3 4
Buah dan sayuran merupakan bahan makanan sumber vitamin Makanan yang tertutup lebih baik untuk dikonsumsi
5
Susu baik untuk pertumbuhan tulang dan gigi
6
8
Minuman yang menggunakan pemanis buatan baik untuk kesehatan Kalau mau jajan sebaiknya memilih di tempat yang bersih Sayuran adalah bahan makanan sumber vitamin
9
Kekurangan vitamin A dapat menurunkan penglihatan
10
Ciki atau makanan jajanan tidak mengandung zat besi
11
14
Tempe dan tahu adalah bahan makanan yang mengandung protein Dalam memasak sebaiknya tidak menggunakan garam beryodium Kalau mau makan sebaiknya cuci tangan terlebih dahulu Kekurangan vitamin C dapat menyebabkan sariawan
15
Larutan gula garam diberikan pada anak yang diare
16
Fungsi sarapan pagi untuk meningkatkan konsentrasi pada saat belajar Makanan bergizi adalah empat sehat lima sempurna
7
12 13
17 18
Salah
Makanan yang mengandung pewarna buatan dan pengawet dapat membahayakan kesehatan
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER PENGARUH ADAT TERHADAP STATUS GIZI PETUNJUK : Lingkari jawaban yang menurut adik benar dan isi pertanyaan isian
1. Kebiasaan memanfaatkan unit pelayanan kesehatan masyarakat : a. Dukun/Shinshe/Pengobatan sendiri b. Puskesmas/Rumah Sakit 2. Jika jawaban No. 1 adalah Poin b, frekuensi menggunakan unit pelayanan kesehatan
masyarakat :
a. Sangat jarang b. Kadang-kadang c. Sering 3.
Prinsip diet/Makanan pantangan a. Ya b. Tidak Jika ada makanan pantangan, tuliskan apa-apa saja: -
Dari golongan karbohidrat
:
-
Dari golongan protein hewani :
-
Dari golongan protein nabati :
-
Dari golongan sayur-sayuran :
-
Dari golongan buah-buahan :
Universitas Sumatera Utara
HASIL UJI STATISTIK DEFISIENSI NUTRISI DENGAN ANGULAR CHEILITIS PADA SD ST.ANTONIUS I DAN SD NEGERI 060895 BERDASARKAN USIA, KELAS DAN JENIS KELAMIN
1. Hasil statistik pada SD St.Antonius I
Frequencies
Statistics Usia
Jenis Kelamin
N Valid Missing
Kelas
7
7
7
0
0
0
Mean
9.29
4.14
Median
9.00
4.00
Frequency Table
Usia Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
6
1
14.3
14.3
14.3
7
1
14.3
14.3
28.6
9
2
28.6
28.6
57.1
11
2
28.6
28.6
85.7
12
1
14.3
14.3
100.0
Universitas Sumatera Utara
Usia Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
6
1
14.3
14.3
14.3
7
1
14.3
14.3
28.6
9
2
28.6
28.6
57.1
11
2
28.6
28.6
85.7
12
1
14.3
14.3
100.0
Total
7
100.0
100.0
Jenis Kelamin Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Laki-laki
5
71.4
71.4
71.4
Perempuan
2
28.6
28.6
100.0
Total
7
100.0
100.0
Kelas Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
satu
1
14.3
14.3
14.3
dua
1
14.3
14.3
28.6
empat
2
28.6
28.6
57.1
enam
3
42.9
42.9
100.0
Total
7
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Bar Chart
Universitas Sumatera Utara
2. Hasil statistik pada SD Negeri 060895
Frequencies
Statistics Usia N
Valid Missing
Jenis Kelamin
Kelas
10
10
10
0
0
0
Mean
9.30
3.90
Median
9.50
4.50
Universitas Sumatera Utara
Frequency Table
Usia Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
6
1
10.0
10.0
10.0
7
1
10.0
10.0
20.0
8
1
10.0
10.0
30.0
9
2
20.0
20.0
50.0
10
2
20.0
20.0
70.0
11
2
20.0
20.0
90.0
12
1
10.0
10.0
100.0
10
100.0
100.0
Total
Jenis Kelamin Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
1
7
70.0
70.0
70.0
2
3
30.0
30.0
100.0
Total
10
100.0
100.0
Kelas Cumulative Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
Universitas Sumatera Utara
Valid
satu
2
20.0
20.0
20.0
dua
1
10.0
10.0
30.0
empat
2
20.0
20.0
50.0
lima
3
30.0
30.0
80.0
enam
2
20.0
20.0
100.0
Total
10
100.0
100.0
Bar Chart
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
