77
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Ronnie Juliandri akan melakukan penelitian yang berjudul “Perbandingan Penurunan Tekanan Intra Okuli (TIO) pada penderita Glaukoma Sudut Terbuka Primer antara pemberian
Acetazolamide
dan
Timolol
maleat
dengan
pemberian
Acetazolamide dan Latanoprost di RSUP. H. Adam Malik Tahun 2014 ”. Penelitian ini bertujuan untuk menilai berapa persentase penurunan Tekanan Intra Okuli (TIO) / Tekanan bola mata pada penderita glaukoma sudut terbuka primer (gangguan saraf mata) pada pemberian acetazolamide dan timolol maleat dengan pemberian acetazolamide dan latanoprost, dan manakah yang lebih efektif dalam menurunkan Tekanan bola mata pada penderita gangguan saraf mata, apakah pemberian acetazolamide dan timolol maleat atau pemberian acetazolamide dan latanoprost. Adapun manfaat penelitian ini nantinya didapat efektifitas dari pemberian obat pada penderita gangguan saraf mata di RSUP. H. Adam Malik Medan, dan sebagai informasi kepada masyarakat, khususnya pada penderita gangguan saraf mata tentang efektifitas obat termasuk juga mengenai dosis, efek samping, dan cara pemberian obat. Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini secara suka rela nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dan bersedia untuk diperiksa matanya. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan, bagian
Universitas Sumatera Utara
78
depan (segmen anterior) bola mata dan pengukuran sudut bilik mata, pengukuran tekanan bola mata, dan pemeriksaan oftalmoskop direk pada penderita gangguan saraf mata. Pemeriksaan ini dilakukan ± 30 menit. Segala biaya
pemeriksaan menjadi tanggung jawab peneliti. Bila
Bapak/Ibu masih terdapat pertanyaan, maka dapat menghubungi saya :
Nama
: dr. Ronnie Juliandri
Alamat
: Jl. Asrama perum Bumi Asri Blok G 204 Medan.
Telepon/ HP : 085261137968
(dr. Ronnie Juliandri)
Universitas Sumatera Utara
79
Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Alamat
:
Pekerjaan
Tahun
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang “Perbandingan Penurunan Tekanan Intra Okuli (TIO) pada penderita Glaukoma Sudut Terbuka Primer antara pemberian Acetazolamide dan Timolol maleat dengan pemberian Acetazolamide dan Latanoprost di RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2014”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan,.............………………..2014
(........................................)
Universitas Sumatera Utara
80
Lampiran 3 : Master Data Penelitian NO
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
SUKU
VISUS - PINHOLE (PH)
(thn) 2
3
4
5
6
OD 7
PH 8
OS 9
PH 10
R.SRGH
2
3
5
1
1
1
3
2
SRP
2
4
2
2
3
2
2
2
US
2
3
1
1
4
1
4
1
AS
2
4
5
3
2
1
6
6
F. RGK
1
1
3
1
4
1
3
1
MRHD
1
1
2
4
2
1
2
1
MHD.S
1
1
3
3
2
1
2
1
RIF.R
2
2
1
1
5
5
3
1
EH
2
3
1
1
1
1
1
1
PTR.B
2
1
5
1
1
1
1
1
SU
1
1
1
2
2
1
2
1
NUR
2
3
5
3
1
1
1
1
Wil W
1
1
3
1
3
1
3
1
SIL .J
2
1
3
6
2
1
3
1
D.SIB
1
4
4
1
1
1
1
1
EK.S
2
1
1
4
1
1
1
1
SUS
2
2
5
2
6
6
3
1
K.SIM
1
4
4
1
4
4
1
1
AN. T
2
1
2
1
5
5
1
1
BN.Rgk
1
3
1
1
4
3
4
3
ROS.T
2
3
6
1
6
6
2
1
KAS
1
3
1
4
4
2
2
1
SHR
1
1
3
4
3
2
3
2
D.LSTR
2
1
1
3
1
1
1
1
1
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Universitas Sumatera Utara
81
SR.S
1
4
2
1
5
5
2
1
R.PRP
2
3
5
1
1
1
1
1
A.SRG
2
4
6
1
2
1
3
1
PDMN.S
1
3
1
1
2
1
1
1
YY
1
3
1
7
1
1
1
1
RUS
2
3
1
3
1
1
1
1
RN.CS
2
1
1
1
1
1
1
1
HRT
2
3
1
7
5
5
2
1
HNP
2
3
1
7
1
1
1
1
HND
1
2
1
4
1
1
4
2
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Keterangan: Jenis kelamin: • ♂ • ♀
=1 =2
Umur: • 18 – 39 • 40 – 49 • 50 – 59 • >60
=1 =2 =3 =4
Pekerjaan: • PNS • wiraswasta • Mahasiswa • Pensiunan • IRT • Tidak bekerja
=1 =2 =3 =4 =5 =6
Suku: • • • • • • •
=1 =2 =3 =4 =5 =6 =7
Batak Jawa Melayu Aceh Karo Nias Minang
Universitas Sumatera Utara
82
Visus dan Pinhole: • • • • • •
• • •
5/5 – 5/16 5/25 – 5/50 5/60 – 3/60 < 3/60 – 1/60 < 1/60 - LP NLP
=1 =2 =3 =4 =5 =6
Pasien dengan nomor urut 1 – 17 adalah subjek penelitian kelompok 1 (Acetazolamide 250 mg + Timolol Maleat 0,5%) Pasien dengan nomor urut 18 – 34 adalah subjek penelitian kelompok 2(Acetazolamide 250 mg + Latanoprost Total : 34 subjek penelitian
Universitas Sumatera Utara
83
CDR (Cup disc Ratio) NO
Waktu
TI0
TIO
Kel. Obat I
Kel Obat II
OD/OS
Nama pemeriksaan
OD
OS
1 1
2 R.SRGH
11 3
12 1
13 1
14 1
15 4
16 1
2
SRP
3
1
1
1
6
1
3
US
3
3
1
1
4
5
4
AS
3
3
1
1
8
1
5
F. RGK
2
1
1
1
4
1
6
MRHD
2
2
1
1
5
1
7
MHD.S
3
3
1
1
5
4
8
RIF.R
1
2
1
1
1
5
9
EH
2
2
1
1
4
5
10
PTR.B
3
3
1
1
4
5
11
SU
2
2
1
1
4
4
12
NUR
1
2
1
1
1
5
13
Wil W
3
3
1
1
3
5
14
SIL .J
1
3
1
1
1
4
15
D.SIB
3
3
1
1
4
1
16
EK.S
3
3
1
1
6
4
17
SUS
1
3
1
1
1
4
18
K.SIM
1
2
1
2
1
4
19
AN. T
1
2
1
2
1
4
20
BN.Rgk
3
3
1
2
4
5
21
ROS.T
1
2
1
2
6
3
22
KAS
1
3
1
2
1
4
23
SHR
1
2
1
2
4
4
Universitas Sumatera Utara
84
24
D.LSTR
3
3
1
2
4
4
25
SR.S
2
2
1
2
4
5
26
R.PRP
2
2
1
2
5
5
27
A.SRG
3
3
1
2
4
4
28
PDMN.S
3
2
1
2
4
3
29
YY
2
2
1
2
4
4
30
RUS
2
2
1
2
3
5
31
RN.CS
3
3
1
2
5
4
32
HRT
1
2
1
2
4
4
33
HNP
3
3
1
2
6
4
34
HND
2
2
1
2
6
4
2
1
5
1
2
1
3
2
2
1
6
1
2
1
3
1
2
1
2
1
2
1
4
2
2
1
1
3
2
1
3
3
2
1
3
3
2
1
3
2
2
1
1
3
2
1
3
3
2
1
1
3
2
1
3
1
2
1
5
2
2
1
1
3
2
2
1
3
2
2
1
3
2
2
3
2
2
2
5
3
2
2
1
2
Universitas Sumatera Utara
85
2
2
3
2
2
2
3
2
2
2
3
3
2
2
3
3
2
2
3
3
2
2
3
2
2
2
3
3
2
2
3
3
2
2
3
3
2
2
3
3
2
2
4
2
2
2
5
3
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
2
3
1
4
1
3
1
3
1
3
1
2
1
3
1
3
2
3
1
1
2
3
1
3
3
3
1
3
2
3
1
3
2
3
1
1
2
3
1
3
3
3
1
1
3
3
1
3
1
3
1
4
2
3
1
1
3
3
2
1
3
3
2
1
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
1
2
3
2
2
2
3
2
2
2
3
2
2
2
3
2
3
3
3
2
3
2
3
2
3
3
3
2
3
2
3
2
3
3
3
2
2
3
Universitas Sumatera Utara
86
3
2
3
3
3
2
4
2
3
2
5
3
4
1
3
1
4
1
3
1
4
1
3
2
4
1
3
1
4
1
2
1
4
1
2
1
4
1
3
2
4
1
1
2
4
1
3
3
4
1
3
2
4
1
3
2
4
1
1
2
4
1
3
3
4
1
1
2
4
1
3
1
4
1
3
2
4
1
1
2
4
2
1
2
4
2
1
2
4
2
3
3
4
2
3
2
4
2
1
2
4
2
2
2
4
2
3
2
4
2
2
2
4
2
3
3
4
2
3
2
4
2
3
2
4
2
3
2
4
2
3
3
4
2
3
2
4
2
3
3
4
2
3
2
4
2
3
3
5
1
3
1
5
1
3
1
5
1
3
2
5
1
3
1
5
1
2
1
5
1
2
1
Universitas Sumatera Utara
87
5
1
3
2
5
1
1
2
5
1
3
3
5
1
3
2
5
1
3
2
5
1
1
2
5
1
3
2
5
1
1
2
5
1
3
1
5
1
2
2
5
1
1
2
5
2
1
2
5
2
1
2
5
2
3
3
5
2
3
2
5
2
1
2
5
2
2
2
5
2
3
2
5
2
2
2
5
2
3
3
5
2
3
2
5
2
3
2
5
2
3
2
5
2
3
2
5
2
3
2
5
2
3
2
5
2
3
2
5
2
3
2
Keterangan: Cup Disc Ratio (CDR): • < 0,4 • 0.5 – 0.6 • 0.7 – 0.8
=1 =2 =3
Waktu Pemeriksaan: • H–0 • Minggu ke-2 • Bulan - 1 • Bulan - 2 • Bulan – 3
=1 =2 =3 =4 =5
OD / OS: • OD
=1
Universitas Sumatera Utara
88
•
OS
Tekanan Intra Okuli (TIO) • tidak dilakukan pemeriksaan • 10 – 15 mmHg • 16 – 21 mmHg • 22 – 25 mmHg • 26 – 29 mmHg • 30 – 35 mmHg • 36 – 39 mmHg • > 40 mmHg
=2
=1 =2 =3 =4 =5 =6 =7 =8
Universitas Sumatera Utara
89
NAMA
OBAT ACETAZOLAMIDE 250 Mg+ TIMOLOL MALEAT 0,5% TEKANAN INTRA OKULI (TIO) H-0
MINGGU II
BULAN I
BULAN II
BULAN III
OD
OS
OD
OS
OD
OS
OD
OS
OD
OS
R.SRGH
4
1
3
1
3
1
3
1
3
1
SRP
6
1
5
1
3
1
3
1
3
1
US
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
AS
8
6
6
5
4
3
3
3
3
3
F. RGK
4
1
3
1
3
1
2
1
2
1
MRHD
5
4
2
3
2
2
2
2
2
2
MHD.S
5
4
4
3
3
2
3
3
3
3
RIF.R
1
4
1
3
1
2
1
2
1
2
EH
4
5
3
3
3
3
3
3
3
3
PTR.B
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
SU
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
NUR
1
4
1
3
1
3
1
3
1
3
Wil W
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
SIL .J
1
5
1
3
1
2
1
3
1
3
D.SIB
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
EK.S
6
6
5
4
4
4
3
3
2
3
SUS
1
6
1
5
1
5
1
3
1
3
2
NAMA
OBAT ACETAZOLAMIDE 250 Mg+ LATANOPROST TEKANAN INTRA OKULI (TIO) H-0 MINGGU II BULAN I BULAN II BULAN III O OD OS OD OS OD OS D OS OD OS
2 K.SIM
1
4
1
3
1
3
1
2
1
2
AN. T
1
4
1
3
1
2
1
2
1
2
BN.Rgk
5
5
2
2
2
2
2
3
2
3
ROS.T
1
3
1
3
1
2
1
2
1
2
KAS
1
4
1
2
1
2
1
2
1
2
SHR
1
4
1
2
1
2
1
2
1
2
D.LSTR
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
SR.S
5
5
3
3
2
2
2
2
2
2
R.PRP
5
5
3
3
3
3
3
3
3
3
A.SRG
5
4
3
3
2
2
2
2
2
2
PDMN.S
4
3
2
2
2
3
2
2
2
2
YY
5
4
3
3
2
2
2
2
2
2
RUS
5
5
3
3
3
3
3
3
2
2
RN.CS
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
HRT
1
4
1
3
1
3
1
3
1
2
Universitas Sumatera Utara
90
HNP
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
HND
4
4
3
3
3
3
2
3
2
2
Tekanan Intra Okuli (TIO) • Tidak dilakukan pemeriksaan = 1 • 10 – 15 mmHg =2 • 16 – 21 mmHg =3 • 22 – 25 mmHg =4 • 26 – 29 mmHg =6 • 36 – 39 mmHg =7 • > 40 mmHg =8
Universitas Sumatera Utara
91
Lampiran 4 : Surat Persetujuan Komite Etik
Universitas Sumatera Utara
92
Lampiran 5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Identitas Nama : Tempat/Tgl Lahir : Pangkat/ Korp/ NRP: Satuan Kerja : Suku/Bangsa Agama Ayah Ibu Istri Anak
: : : : : :
Alamat
:
dr. Ronnie Juliandri Medan/ 19 Juli 1971 Kapten Laut (Kesehatan)/ NRP. 16236/P Pangkalan Utama TNI Angkatan Laut I, Belawan Jawa / Indonesia Islam H.Rosakim,SH. MH Hj. Nurhana. dr. Mediyanti Rayfa Qadra Raihan Rousdy Bahari Raysa Balqis Raihana Natasha Jl. Asrama Perum Bumi Asri Blok G 204 Kecamatan Medan Helvetia Medan
Pendidikan: 1. 2. 3. 4.
SD Kemala Bhayangkari Medan, Tamat Tahun 1984 SMP Negeri 1 Banda Aceh, Tamat Tahun 1987 SMA Negeri 1 Banda Aceh, Tamat Tahun 1990 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Tamat Tahun 2001 5. Program Magister Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2012 Riwayat Pekerjaan/ Jabatan/ Penugasan 1. 2. 3.
Dokter pada Diklat Kanwil Departemen Penerangan Sumatera Utara, Tahun 2001. Komandan Pleton Evak-A/ Denkes Marinir/DenBanpur- Mar/Brig-Mar BS/ Cilandak , Jakarta, Tahun 2003. Komandan Pleton Kes / Yonif-2 Marinir/ Brig-2 Mar/ Cilandak, Jakarta, Tahun 2004.
Universitas Sumatera Utara
93
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Komandan Pleton Kes / Satgas Tempur Marinir “Rencong Sakti XXV/ Nanggroe Aceh Darussalam” , Tahun 2004. Staf -1 (Bid.Intel) /Satgas-Pur Marinir “Rencong Sakti XXV/ Nanggroe Aceh darussalam”, Tahun 2004. Komandan Pleton Kes / Yonif-6 Marinir/ Brig-2 Mar/ Cilandak, Jakarta, Tahun 2005. Komandan Pleton Kes / Satgas Marinir “Gurita -05”/Nanggroe Aceh Darussalam - Selat Malaka , Tahun 2005. Staf -1 / Satgas Marinir “Gurita -05”/Nanggroe Aceh Darussalam Selat Malaka, Tahun 2005. Kasubbag UGD Rumkit TNI - AL Dr.Komang Makes / Lantamal I Belawan , Tahun 2006. Kasub Bag. Kesum Rumkit TNI – AL Dr.Komang Makes/ Lantamal I Belawan, Tahun 2007. Pama Detasemen Markas Lantamal I Belawan, Tahun 2008 s/d Sekarang.
Medali/ Tanda Jasa/ Tanda Kehormatan 1. “SATYALANCANA DHARMA NUSA” / OPERASI DARURAT MILITER/ NAD 2004 2. “SATYALANCANA BHAKTI SOSIAL”/ SATGAS KEMANUSIAAN BENCANA TSUNAMI /NAD 2005 3. “SATYALANCANA DHARMA NUSA “/ SATGAS MARINIR “GURITA 05”- NAD/ SELAT MALAKA 2005 4. “SATYALANCANA BHAKTI SOSIAL” / SATGAS SURYA BHASKARA JAYA TNI AL /ASAHAN 2007 5. “SATYALANCANA KESETIAAN VIII TAHUN” Perkumpulan Profesi 1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Medan 2. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Sumatera Utara Tulisan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Dinamika Akuos Humor Anisometropia Myopia Ulkus Kornea Bakterial Karsinoma Sel Skuamosa Anterior Iskemik Optik Neuropati ICE syndrome Diabetik retinopati
Universitas Sumatera Utara
94
8. Retinoblastoma 9. Entropion kongenital Karya Ilmiah 1. Juliandri Ronnie, Wardhani Shanti, Dr.Suratmin. Sp.M (K). Squamous Cell Carcinoma. Laporan Kasus. The 36TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2 Oktober 2011. 2. Ronnie Juliandri, Prof. Dr. H.Aslim D Sihotang, Sp.M (KVR), DR.Dr. Masitha Dewi Sari, Sp.M (K),Prevalensi Kebutaan Katarak di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011. Peneltian Program Magister. The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9 – 10 Maret 2012
Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah 1. Peserta The 36th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2 Oktober 2011 2. Peserta National Healthcare Group Eye Institute 4 th International Ophthalmology Congress. Evolving Paradigms in cataract Surgery. Singapore, 10 – 12 November 2011. 3. Peserta The 12 th National Eye Care Week 2011. Healthy Eye, Healthy Children, Public Forum Proggramme. Singapore, 12th November 2011. 4. Peserta The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9-11 Maret 2012 5. Peserta At The National Congress and Annual Meeting of PERDAMI, Palembang, 29 – 31 Agustus 2013. 6. Peserta The 39 th Annual Meeting Of The Indonesian Ophthalmologist Association. Yogyakarta, 30 Oktober – 1 November 2014.
Universitas Sumatera Utara
95
Lampiran 6 STATUS PENDERITA GLAUKOMA SUDUT TERBUKA PRIMER (POAG)
Tanggal pemeriksaan
: ……………………………………………
No . M R
: ……………………………………………
I.
Data Demografi Nama
: ……………………………………................……
Nama Suami/Istri/ortu: …………………………………..................…... Alamat lengkap
: ………………………………………………….....
Telepon
: …………………………………………………….
Jenis kelamin
:
Pekerjaan
: ………………………………………………….....
Umur
: ………………………………………………….....
Suku
: …………………………………………………….
laki-laki/Perempuan
II.
Anamnesis
1.
Keluhan Utama
2.
Riwayat Penyakit Sekarang:
3.
Riwayat Penyakit Dahulu:
III.
Pemeriksaan Umum
:
Keadaan Umum: •
Kesadaran
:
..................................
•
Tekanan darah
:
.................... mmHg
Universitas Sumatera Utara
96
•
Nadi
:
..........
x/menit
•
Pernapasan
:
...........
x/menit
•
Suhu
:
...........
IV.
0
C
Status Oftalmologi : Keterangan
OD
OS
Visus Palpebra Superior Palpebra Inferior KonjungtivaTars.Superior KonjungtivaTars.inferior Konjungtiva Bulbi Kornea Kamera Okuli Anterior Iris Pupil Lensa Pemeriksaan Oftalmoskopi : Media
:
Papil
:
Retina
:
Universitas Sumatera Utara
97
Makula
:
V. Pemeriksaan Tekanan Intra Okuli (TIO)
VI.
a.
Okuli Dekstra : .................mmHg
b.
Okuli Sinistra : .................mmHg
Pemeriksaan Gonioskopi a.
Okuli Dekstra : .................
b.
Okuli Sinistra : .................
VII.
Diagnosa :
VI.
Therapi :
Universitas Sumatera Utara
