MAGYAR KÉPZŐMŰVÉSZETI EGYETEM BUDAPEST
Alaptámogatás pályázati űrlapja 2013/2014. tanév I. félévére
Leadási határidő: 2013. október 2. (HÖK Irodában, ügyeleti időben) DJB tölti ki! Bíráló:
Elért pontszám:
Hiányzó dokumentumok:
I. A pályázó adatai: Név:……………………………………………… Finanszírozási forma:...........………………….. Évfolyam:…………..
Államilag támogatott (Á) vagy költségtérítéses (K)
Szak:…………………………………
Neptun kód:………………………….. Anyja neve: ……………………………………………… Születési idő: …………….év…………………………hónap ………….nap Születési hely:………………………………. Állampolgárság:……….…… Állandó lakcím: ………………………………………………. Tartózkodási cím: ……………………………………………….
Telefonszám:………………………………………………….. E-mail cím: …………………………………………………… Bp-től való távolság: - Jeggyel utazik (MÁV, VOLÁN, BKV nem számít) 0 km (helyben lakó) 251-350 km
1-50 km 51-150 km 151-250 km
350 km felett
1
……pont
-Naponta ingázik (bérlettel utazik) 500 Ft – 2000 Ft 2001 Ft – 5000 Ft 5001 Ft – 8000 Ft 8001 Ft – 12000 Ft (A pályázathoz egy menetjegyet/ bérletet és a lakcímkártya fénymásolatát kell csatolni.)
II. A hallgató lakhatási körülményei a tanév ideje alatt
……pont
+ pont jár: Amennyiben a hallgató tudja igazolni, hogy az MKE kollégiumában nem kapott elhelyezést, azért lakik ALBÉRLETBEN .
III. A pályázó családi adatai:
……pont
ota miatt rászoruló
Házas és házastársa az eltartó
A pályázó az alábbi definíciók értelmében hátrányos helyzetű: → az a beiratkozás időpontjában 25. életévét be nem töltött hallgató (jelentkező), akit középfokú tanulmányai során családi körülményei, szociális helyzete miatt a jegyző védelembe vett, illetve aki után rendszeres gyermekvédelmi támogatást folyósítottak, illetve rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult, vagy állami gondozott volt,
2
→ halmozottan hátrányos helyzetű hallgató: az a hátrányos helyzetű hallgató (jelentkező), akinek a tankötelessé válásának időpontjában törvényes felügyeletét ellátó szülője, - a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvényben szabályozott eljárásban tett önkéntes szülői nyilatkozat szerint legfeljebb alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezett, valamint az, akit tartós nevelésbe vettek fogyatékossággal élő vagy egészségi állapota miatt rászorult hallgató: az a hallgató, aki a) fogyatékossága miatt állandó vagy fokozott felügyeletre, gondozásra szorul, illetve aki fogyatékossága miatt rendszeresen személyi és/vagy technikai segítségnyújtásra és/vagy szolgáltatásra szorul, vagy b) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette és ez az állapot egy éve tart vagy előreláthatólag még legalább egy évig fennáll; IV. Családi körülmények, jövedelmek:
……pont
IV. Családi körülmények, jövedelmek:
Családtagok (eltartók, eltartottak, pályázó): Minden hallgatónak (önellátónak is!) kötelező kitölteni a különélés ellenére is, és önmagával együtt számítva az egy főre jutó jövedelmet. Kitöltetlen táblázat a pályázatból való automatikus kizárást jelent!
Egy háztartásban élők: - még nem iskolaköteles vagy tanuló testvér . . . . fő - kollégista/albérletben lakó testvér . . . . .fő - saját gyermek . . . . .fő - regisztrált háztartásbeli szülő . . . . fő - munkanélküli testvér: segéllyel/segély nélkül ……fő ………….. hónapja/éve - munkanélküli szülő: segéllyel/segély nélkül …… fő ……….. . . .hónapja/éve - munkanélküli házastárs: segéllyel/ segély nélkül . . . . .fő - egy évnél régebben munkanélküli/ háztartásbeli ……..fő - rokkantnyugdíjas szülő/testvér ……..fő - fogyatékos szülő/testvér ……..fő - orvosi kezelés alatt álló: ……..fő Név A pályázó (saját magam)
Munkavállaló
Segélyben nem részesülő munkanélküli
Nyugdíjas, kiskorú, tanuló
Rokkantnyugdíjas
Egyéb
Nettó havi jövedelem
-
-
x
-
-
-
A megfelelő foglalkozási kategóriába tegyen x-et!
Egyéb jövedelmek (összjövedelembe beletartozó jövedelmek) A támogatás megnevezése
havi összege. Ft/ hó Ft/ hó Ft/ hó Ft/ hó Ft/ hó Ft/ hó
Tartásdíj Árvaellátás Családi pótlék Segélyek (pl. munkanélküli segély) Diákhitel Egyéb (hitelek) Igazolás: két hónapnál nem régebbi szelvény, számlakivonat
3
1 főre jutó havi nettó jövedelem: összjövedelem
Ft/ fő
=
eltartók + eltartottak + pályázó V.A kérelem indoklása: Itt megjelölhető a papírokkal nem igazolható körülmények, kiemelkedő tanulmányi eredmény, közéleti tevékenység (pl. IMDK, sikeres versenyek, szakmai konferencián előadó; HÖK), egyéb nehézségek, pl.: rendszeres egészségügyi kiadás, illetve amiről a pályázó említést kíván tenni. A pontozás külön elbírálás alapján történik; kitöltetlen indoklás esetén automatikusan 0 pont jár érte.
.............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ….......................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………….. Kijelentem, hogy a fent leírt adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy az adatok valódiságát az arra jogosultak ellenőrizhetik és kérésükre további szükséges adatokat biztosítok. Az igénylőlap hiányos kitöltése, valótlan adatok közlése, illetve hiányzó dokumentumok esetén az elbírálásból, illetve a támogatásból való automatikus kizárással jár. A kizárás ellen fellebbezésnek helye nincs. Alulírott pályázó, a jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Képzőművészeti Egyetem a személyes adataimat a szociális támogatás szükséges eljáráshoz felhasználja, és azokat nyilvántartásba vegye. Jelen hozzájárulási nyilatkozat kiterjesztően nem értelmezhető, a személyes adatokat a Magyar Képzőművészeti Egyetem kizárólag a szociális támogatás elbírálásához veheti igénybe.
………..……………..... …..………..….hó ……nap
………..………… ……. pályázó aláírása
4
Kitöltési útmutató Késve leadott pályázatokat, illetve igazolásokat nem fogadunk el! Pályázatbeadás a kiírt ügyeleti időben, a HÖK irodában, átvételi elismervény ellenében történik. A pályázatot magyar nyelven kell kitölteni, valamint a csatolt dokumentumokhoz magyar nyelvű fordítást kell mellékelni! Az igénylőlap hiányos kitöltése, valótlan adatok közlése, illetve hiányzó dokumentumok esetén az elbírálásból, illetve a támogatásból való automatikus kizárással jár. A kizárás ellen fellebbezésnek helye nincs. A kitöltéssel kapcsolatosan felmerült problémák tisztázása érdekében a pályázat leadása előtt a Diákjóléti Bizottság által megadott időpontban kérhet segítséget, vagy a
[email protected] e-mail címre írhat. Kérjük, hogy a pályázati kiírásban történő esetleges változásokat kövesse a www.mke.hu vagy a www.kepzo.hu weboldalakon! A szükséges igazolásokat kérjük hiánytalanul csatolni! Szükséges mellékletek: a csatolt igazolások két hónapnál régebbiek nem lehetnek (kivéve: APEH jövedelemigazolás)
Kijelentem, hogy a kitöltési útmutatóban foglaltakat elolvastam. Tudomásul vettem, hogy amennyiben nem teljesítem a kitöltési útmutatóban foglaltakat a pályázatom automatikus kizárásra kerül.
Bp. 2013…………………. …………………………………… Pályázó aláírás
5
