interne geneeskunde Kracht in diversiteit. Magazine voor de internist Hoogleraar, internist en diabetesonderzoeker Eelco de Koning

interne geneeskunde Nummer 2 Jaargang 4 juni 2013

Magazine voor de internist

Nederlandse Internisten Vereniging

Hoogleraar, internist en diabetesonderzoeker Eelco de Koning

Zorg in samenhang Pijler 2 uit het Visiedocument

25e Internistendagen Een foto-impressie

30 jaar DESGDiabetescursus Interview met Bob Michels

Kracht in diversiteit.

Prof. Eelco de Koning Prof. Eelco de Koning is ‘kersvers’ hoogleraar, internist en betrokken bij fundamenteel wetenschappelijk diabetesonderzoek. Hij heeft een ‘translationele positie’ in het LUMC. “Ik weet wat er op basaal wetenschappelijk gebied gebeurt èn wat in de kliniek haalbaar is.”

DESG-diabetescursus12 Cursusleider Bob Michels heeft in 30 jaar geen cursus gemist

Oratie prof. Margriet Schneider  20 Kunnen artsen in deze tijd hun eed nog wel gestand doen?

ZORG IN SAMENHANG

rubrieken

Pijler 2 uit het Visiedocument

OPLEIDINGS­ VISITATIES

Recente ontwikkelingen

8

26

De 25 Internistendagen e

Een foto-impressie

Dr. C.J. Roosprijs 2013  Mariëlle Beerepoot wint prijs voor beste proefschrift

23

JNIV15 Interne Geneeskunde voor dummies: kwaliteitsindicactoren

Historie30 Op lelievoeten, Podaleirios, de eerste internist

JNIV goes global: de Opiniesessie tijdens de Internistendagen

De medicus in het theater ‘Pelléas et Mélisande’ van Claude Debussy

32

Medisch nieuws Medische wetenswaardigheden

34

Yvo Smulders Cryptomnesie (niet lezen!)

36

E-mail uit het buitenland: Diana Huis in ’t Veld was werkzaam in Zuid-Afrika

16

Hora est 29 Stellingen uit recente proefschriften

InHoud

INTERVIEW4

11

interne geneeskunde

2 · 2013

1

Van de voorzitter

Ontwikkelingen Deze blog schrijf ik in de trein op weg naar de Medicals in Riel (bij Tilburg). Ik ga mij zo onderdompelen in twee dagen rollenspelen, en het herhaald afwerken van het begin van het alfabet (de ABCDE-systematiek van de acute geneeskunde) om de jonge collega’s beter toe te rusten voor de opvang van hun patiënten. Nog maar kort na het geweld van de 25e Internistendagen: wat een feest was het weer! Meer deelnemers dan ooit tevoren, nieuwe onderwerpen die niet meer uit het programma weg zijn te denken (heilige huisjes), beste proefschriften, een knallend Rotterdams cabaret mét uitsmijter en big party op donderdagavond. De JNIV heeft in het verleden al vele malen bewezen een goed oog te hebben voor belangrijke ontwikkelingen. Daarom was ik erg verheugd over de grote opkomst bij hun opiniesessie over ‘Europa’. De ‘periode Kaasjager’ waarin al deze prachtige programmaonderdelen tot stand kwamen, is helaas afgesloten. Maar met de komst van Ann Reyners zal de vernieuwing die werd ingezet, gecontinueerd kunnen worden. Ik ben benieuwd wie van de eminente dames en heren die 25 jaar geleden met de NIVdagen begonnen, deze ontwikkeling hadden voorzien. Na ‘de dagen’ kwamen we echter weer snel terug in de rauwe werkelijkheid. “Patiënten mijden zorg door de verhoging van het eigen risico”; “productie in de ziekenhuizen neemt af, vooral in snijdende vakken”; “specialisten frauderen op grote schaal”. En alsof het allemaal nog niet voldoende is, blijkt er ook nog regelmatig sprake van sexuele intimidatie tijdens de opleiding en wordt de werkeloosheid onder jonge klaren zo langzamerhand een reëel probleem. Dat laatste fenomeen wordt natuurlijk voor een deel verklaard door de dalende productie. Maar het lijkt er toch ook op dat de aannames die het capaciteitsorgaan drie jaar geleden deed, voor een deel onjuist bleken. Het is dan ook terecht dat de Raad Opleiding van de Orde van Medisch Specialisten een oproep heeft gedaan om bij veranderende omstandigheden niet slechts éénmaal per drie jaar een capaciteitsbepaling te doen. Een werkloze medisch specialist is niet alleen een persoonlijk drama maar ook een verspilling van opleidingsgelden. En dat brengt ons weer op het belang van de samenwerking tussen de OMS en de wetenschappelijke verenigingen. Een stuurgroep bereidt nu een vergaande samenwerking voor. Hierover is meer bekendgemaakt op de algemene ledenvergadering van de OMS op 20 juni jl. Ter afleiding van bovengenoemde ontwikkelingen is er in deze Interne Geneeskunde weer heel veel te lezen over verschillende aspecten van ons werk. Ik wens u veel leesplezier. Frank Bosch, voorzitter NIV

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 4e jaargang, nummer 2, juni 2013

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2013 Website NIV: www.internisten.nl

interne geneeskunde

2 · 2013

3

4

interne geneeskunde

2 · 2013

Coverinterview

Dit artikel is de eerste in een serie interviews met collega-internisten die recent hoogleraar zijn geworden. Zij vertellen over hun passie voor het vak, over onderzoek en over de missie die zij hebben.

Positie tussen wetenschap en kliniek Hij is ‘kersvers’ hoogleraar, internist en betrokken bij fundamenteel wetenschappelijk diabetesonderzoek. Prof. Eelco de Koning heeft een ‘translationele positie’ in het LUMC. “Ik weet wat er op basaal wetenschappelijk gebied gebeurt èn wat in de kliniek haalbaar is.” Vanwege de breedte van het vak heeft De Koning de interne geneeskunde altijd interessant gevonden. Maar gaandeweg zijn studie en opleiding kreeg hij ook steeds meer belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek. “Tijdens mijn studie liep ik stage in Oxford, bij de Diabetes Research Laboratories. Ik deed onderzoek naar pathologische veranderingen van eilandjes van Langerhans bij diabetes mellitus type 2 en dat vond ik heel inspirerend. Later heb ik ook een maand lang een keuze-coschap in het diabetescentrum in Malmö gedaan. Daar zag ik de impact van de

ziekte op de patiënt.” Na zijn studie kon De Koning starten met de opleiding tot internist, maar hij wilde eerst promotieonderzoek doen. Daarvoor ging hij opnieuw naar Oxford om het eilandjesonderzoek te vervolgen. In 1994 is hij gepromoveerd en daarna heeft hij in Utrecht specialisaties gedaan in Interne Geneeskunde en in Endocrinologie.

Combinatie Het onderzoek vond hij erg boeiend, maar tegelijk wist De Koning dat hij geen fulltime-onderzoeker wilde

Ik denk dat er altijd mensen nodig zijn op ‘tussenposities’

blijven. Want de patiëntenzorg zou hij nooit willen missen. “Ik heb interesse in de diagnostiek en het begeleiden van patiënten. Dat zit nu eenmaal in me. Juist de combinatie van zorg en onderzoek sprak me erg aan. Kùn je dat combineren?, vroeg ik me af. Tegelijk poli’s èn basaal wetenschappelijk onderzoek doen, dat vond ik wel een uitdaging.” Zijn deze twee kanten van diabetes ook werkelijk te combineren? Volgens De Koning wel: “Zolang je je maar bewust bent van wat haalbaar is. Een basaal wetenschappelijk onderzoeker wordt ongetwijfeld eerder expert op een bepaald gebied als die daar fulltime mee bezig is. Maar ik zit in een andere positie. Meer translationeel. Ik heb ervaring in het laboratorium en kan goed meepraten over basaal wetenschappelijk onderzoek, zonder expert in alle technieken te zijn. Aan de andere kant weet ik wat in de kliniek gebeurt. Ik denk dat

interne geneeskunde

2 · 2013

TEKST: KEES VERMEER – FOTO’S: BART VERSTEEG

Eelco de Koning is hoogleraar, internist en diabetesonderzoeker

5

er altijd mensen nodig zijn op zulke ‘tussenposities’. Zelf doe ik ongeveer vijftig procent wetenschap en dertig tot veertig procent klinisch werk. Aan beide kanten zie ik de uitdagingen.” Een van de grote uitdagingen is om diabetes mellitus type 1 te genezen. Sinds de ontdekking van insuline is

weliswaar goede behandeling mogelijk, maar het blijft een behandeling van symptomen. “Ondanks behandeling met insuline blijven langetermijncomplicaties ontstaan. En de insulinetherapie zelf, met het risico op hypo’s, heeft een enorme impact op het leven van de patiënt. Daarom willen we

naar echte oplossingen. De focus van het onderzoek is het vervangen van de insulineproducerende cellen. In Leiden doen we dat al heel lang met pancreastransplantatie. Ik ben zelf in het LUMC sterk betrokken geweest bij het opzetten van een programma voor isolatie en transplantatie van eilandjes, waardoor we sinds 2007 deze nieuwe vorm van celtherapie kunnen aanbieden. Het is een weinig belastende procedure doordat we de eilandjes van Langerhans via een infuus in de vena portae aan patiënten kunnen geven. Mensen met ernstige hypoproblematiek zijn daarmee van hun klachten af.”

Stamcellen

Curriculum vitae Naam: Eelco de Koning Leeftijd: 49 jaar Opleidingen: - 1983-1991 Geneeskunde, Utrecht - 1991-1994 Promotieonderzoek, Oxford, Engeland - 1994-2000 Interne Geneeskunde, Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en UMC Utrecht - 2000-2001 Endocrinologie, UMC Utrecht Promotie: Utrecht, 1994 Proefschrift: Islet amyloid and islet amyloid polypeptide Loopbaan: - 2001-2004 Internist-endocrinoloog, UMC Utrecht - 2004-heden Internist-endocrinoloog, afdeling Nierziekten en afdeling Endocrinologie, LUMC - 2004-2005 Visiting scientist, Joslin Diabetes Center, Boston, U.S.A Huidige functies: - Bijzonder hoogleraar diabetologie, LUMC – Groepsleider Hubrecht Instituut

6

interne geneeskunde

2 · 2013

In het LUMC worden nu jaarlijks twintig tot dertig transplantaties gedaan. Er wordt gestreefd naar vijf tot tien transplantaties met eilandjes van Langerhans per jaar. Bij mensen met diabetes mellitus type 1 en nierfalen is de eerste keuze een gecombineerde pancreas- en niertransplantatie. Bij mensen met diabetes mellitus type 1 die al eerder een niertransplantatie hebben ondergaan of zonder nierfalen is er een keuze als ze in aanmerking komen voor transplantatie. Welke behandeling dan wordt gedaan, hangt af van verschillende factoren zoals leeftijd, conditie, comorbiditeit, chirurgisch-technische aspecten en voorkeur van de patiënt. De uitkomsten van pancreastransplantatie zijn nu nog wel beter dan van eilandjestransplantatie. Daarom heeft een pancreastransplantatie de voorkeur als de patiënt een operatie aankan. De Koning is vanaf 2006 hoofd van het klinisch eilandjestransplantatie­ programma van het LUMC. Voor transplantaties zijn ziekenhuizen afhankelijk van orgaandonoren. En die zijn er veel te weinig. Daarom is nu de hoop gevestigd op stamcelonderzoek. Het LUMC is daar inmiddels een paar jaar mee bezig en De Koning werkt vanaf 2010 tevens een dag per week in het Hubrecht Instituut in Utrecht. Daar werkt een onderzoeksgroep aan speciale kweektechnieken om stamcellen uit de pancreas te transformeren naar insulineproducerende bètacellen.

Grote stappen Door de transplantaties geneest al een klein deel van de patiënten met diabetes mellitus type 1. Denkt De Koning dat deze ziekte in de toekomst bij alle patiënten is te genezen? En zal hij dat

zelf nog meemaken? “Ik denk dat ik wel grote stappen zal zien in het stamcelonderzoek. We zullen steeds verder komen in het gebruik van alternatieve celbronnen voor het maken van nieuwe insulineproducerende cellen. Maar het is moeilijk te voorspellen wanneer we er voldoende kunnen maken die bovendien veilig genoeg zijn om meteen te kunnen transplanteren.” Ook voor diabetes mellitus type 2 zal het onderzoek van belang zijn. Vanuit het LUMC is recent een onderzoek in het wetenschappelijk tijdschrift Diabetes gepubliceerd over de verandering van insulineproducerende bètacellen in glucagonproducerende alfacellen. “Bètacellen kunnen dus niet alleen gaan disfunctioneren doordat ze kapot gaan, maar ook doordat ze een ander celtype worden. Daar zitten raakvlakken met het eilandjesonderzoek. We onderzoeken ook bij diabetes mellitus type 2 hoe cellen gaan disfunctioneren en welke factoren schade veroorzaken.” Over de financiering van dit soort basaal onderzoek maakt De Koning zich wel zorgen. Want dat wordt steeds moeilijker. “In eerste instantie klop je aan bij gezondheidsfondsen of de overheid. Daarnaast kun je samenwerken met biotechnologische of farmaceutische bedrijven. We richten ons tevens op private donateurs. We houden bijeenkomsten en nodigen bijvoorbeeld mensen uit om in het laboratorium te komen kijken. Maar het ontwikkelen van nieuwe celtherapieën kost veel geld. Vanuit de overheid is minder steun te verwachten. Vergeleken met veel andere landen waarmee wij ons graag meten, wordt hier te weinig geld gestoken in het Life sciences and Health-onderzoek.

Meerwaarde De Koning prijst zich gelukkig met de positie waarin hij zich bevindt en met de groep mensen die hij om zich heen heeft. Hij houdt voeling met wetenschappelijke ontwikkelingen, mede door samenwerking met andere instituten. Zo wordt bijvoorbeeld samen met de universiteiten in Twente en Groningen onderzoek gedaan op het gebied van biomaterialen. Ook dat vindt De Koning boeiend om te doen. Andersom heeft zijn positie ook een belangrijke meerwaarde voor de onderzoekers: De Koning neemt hen mee naar de kliniek, waar zij kunnen zien wat hun onderzoek betekent voor de praktijk. “De mensen die eilandjes isoleren en basaal onderzoek doen,

Met patiënten mee Dat prof. Eelco de Koning geen ‘wetenschapper pur sang’ is, bewijst onder andere zijn inzet voor patiënten. Via de Bas van de Goor Foundation heeft hij in 2008 als expeditie-arts met diabetes mellitus type-1-patiënten de Kilimanjaro beklommen. “Een heel rijke ervaring”, zegt hij daarover. “Normaal zie je patiënten alleen tien minuten in je spreekkamer. Maar daar trok ik twee weken met patiënten op en zag ik dagelijks wat diabetes betekent in hun leven. Later heb ik met diabetes mellitus type-2-patiënten de Toubkal beklommen in Marokko. Dat was ook geweldig. Mensen waren heel gemotiveerd om te werken aan hun gezondheid. Allemaal doorzetters, en iedereen heeft de top gehaald. Ik zet me graag in voor dit soort uitdagingen die een positieve boodschap uitdragen over diabetes. Je komt zo op een andere manier veel te weten over patiënten.”

Ik neem onderzoekers mee naar de kliniek, waar zij kunnen zien wat het onderzoek betekent voor de praktijk gaan ook mee naar een transplantatie. Het werkt erg motiverend om te laten zien dat het product vanuit het lab direct nut heeft voor de patiënt. Met name binnen een academisch ziekenhuis, waar wordt geprobeerd om het wetenschappelijk onderzoek te koppelen aan klinische innovatie, is het van belang dat je dat deelt met je medewerkers. Vanuit mijn positie kan ik dat relatief makkelijk doen.” Om op zijn huidige plek te komen, zijn voor De Koning een aantal keuzes belangrijk geweest. Zo heeft hij er zelf voor gekozen om na zijn studie geneeskunde eerst drie jaar lang fundamenteel onderzoek te gaan doen op een laboratorium. Dat heeft voor hem de basis gelegd om de ‘wetenschap-

pelijke taal’ te begrijpen. “Eilandjes kweken, histologie, allerlei proeven…, dat heb ik zelf in het verleden allemaal gedaan. Nu zit ik veel meer in de klinische transplantaties, maar ik kan nog steeds goed meepraten over het basale onderzoek. Terwijl ik tegelijk weet dat er mensen zijn die daar veel meer over weten. Maar dat is prima, zo hoort het ook. Je hoeft niet op alle gebieden alles te weten.”

interne geneeskunde

2 · 2013

7

VISIEDOCUMENT

Zorg in samenhang Pijler 2 uit het Visiedocument

TEKST: Hans Ablij, Marcel Hovens, Johanneke Portielje – BEELD: SHUTTERSTOCK

In oktober 2012 is het rapport Visiedocument Medisch Specialist 2015 verschenen, geschreven in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen. In dit strategische document wordt beschreven wat nodig is om de ontwikkelingen rondom oplopende zorgkosten het hoofd te bieden en de hoge kwaliteit van de medisch-specialistische zorg te borgen en verder te ontwikkelen. Het document rust op vier pijlers, waarvan de eerste pijler, Transparante zorg, in het vorige nummer aan bod is gekomen. In dit nummer zal de tweede pijler, Zorg in samenhang, worden toegelicht.

8

interne geneeskunde

2 · 2013

Zorg in samenhang Onder zorg in samenhang verstaan we concentratie en spreiding van zorg, samenwerking met en taakverdeling tussen eerste, tweede en derde lijn, taakherschikking en afstemming tussen zorg en welzijn. Een andere veelgebruikte verzamelterm voor al deze veranderingen is ‘herinrichting van het zorglandschap’. Er zijn over het toekomstige zorglandschap inmiddels grote, dikke rapporten geschreven door verschillende onderzoeksbureaus. In de inhoud van deze rapporten is de medisch specialist niet gekend, uitgezonderd een enkele hoogleraar die een mening etaleert die vaak niet breed wordt gedragen binnen de beroepsgroep. In sommige rapporten worden plannen voorgesteld waarin de hele infrastructuur op de schop moet, hetgeen alleen maar gepaard kan gaan met een enorme kapitaalvernietiging. Het Visiedocument medisch Specialist 2015 geeft nadrukkelijk geen

blauwdruk voor de gewenste veranderingen in het zorglandschap maar schetst de randvoorwaarden die nodig zijn om met ‘zorg in samenhang’ de volgende doelen te bereiken: kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid. In het Visiedocument wordt voorts vastgesteld dat er behoefte is aan diversiteit: enerzijds zal er in de toekomst behoefte zijn aan voortgaande specialisatie: patiënten kiezen vaker voor gespecialiseerde klinieken (oogheelkunde, orthopedie) waar doelmatigheid en service hoog in het vaandel staan. Anderzijds is er door de steeds hogere leeftijd van patiënten en de daarmee gepaard gaande multimorbiditeit een toenemende behoefte aan geïntegreerde zorg in multidisciplinaire ziekenhuizen.

Kernpunten De kernpunten van de pijler ‘Zorg in samenhang’, zijn:

• Kies voor bottom up in plaats van top down bij de herinrichting van het zorglandschap. • Zet in op samenwerking in netwerken en met de eerstelijnszorg. • Werk aan taakherschikking waar dit de kwaliteit en doelmatigheid ten goede komt. • Bouw voort op ervaringen met internetcommunities en virtuele netwerken. • Experimenteer met buurtgezondheidscentra.

Bottom-up: de medisch specialist als strateeg Het Visiedocument stelt een bottomupbenadering voor in de reorganisatie van de zorg: de medisch specialist moet een leidende rol spelen bij het inzetten van de veranderingen. De organisatie van de zorg moet worden overgelaten aan lokale en regionale initiatieven van ziekenhui-

interne geneeskunde

2 · 2013

9

zen en medisch specialisten, en niet aan overheden en zorgverzekeraars. Regionaal kan worden bepaald hoe de ziekenhuisfuncties worden verdeeld, afgestemd met patiënten en op de lokale behoeften. Het is dus van groot belang dat regionale samenwerking goed van de grond komt en dat de medisch specialist en de raden van bestuur tot goede afspraken komen. Er wordt veel gesproken over volumenormen. In de interne geneeskunde is er zeer beperkt bewijs dat een minimale volumenorm leidt tot hogere doelmatigheid en hogere kwaliteit. Volumenormen zijn vooral voortgekomen uit de heelkunde. Voor een beperkt aantal laagvolume-ingrepen zal een minimale volumenorm wel gelden, zoals de oesofagus- en pancreaschirurgie. Maar voor vele andere ingrepen is dit maar de vraag. Wellicht dat de economische wet van de toe- en afnemende meeropbrengst wel gaat gelden: er is voor een bepaalde ingreep een optimum per chirurg. Binnen de interne geneeskunde moeten we stelling nemen tegen algemene volumenormen. Wellicht zijn er uitzonderingen. Men kan denken aan zeldzame maligniteiten of zeldzame infectieziekten, waarbij expertise alleen kan worden opgedaan bij een minimaal aantal patiënten.

Dat minimum kan overigens vaak niet worden onderbouwd met harde cijfers. Voorts kunnen er economische redenen zijn om de zorg te concentreren: mensen en middelen die nodig zijn voor een adequate diagnostiek of behandeling zijn schaars ofwel kostbaar. In dat geval kan concentratie wenselijk zijn mits deze niet nadelig is voor de kwaliteit van de zorg. Met de uitgebreide differentiatie binnen de interne geneeskunde is lang geleden al een duidelijke concentratie van zorg tot stand gebracht bij interne superspecialisten. Hoewel de NIV naar doelmatige zorg streeft, stellen we dat volumenormen niet misbruikt moeten worden om te bezuinigen op de gezondheidszorg als dit de kwaliteit niet dient.

Samenwerking met de eerste lijn, buurtgezondheidscentra Hoewel de samenwerking tussen eerste en tweede lijn in het algemeen goed verloopt, zijn er zaken die nog winst kunnen opleveren in kwaliteit en doelmatigheid. Er zullen betere afspraken gemaakt moeten worden over de zorg voor bejaarde en hoogbejaarde patiënten en voor patiënten met chronische aandoeningen. Patiënten met ernstige multimorbi-

Een goede regionale samenwerking is van groot belang

ZORG IN SAMENHANG IN DE PRAKTIJK Vanuit de visie te investeren in samenwerking met partners in de eerstelijnszorg is de maatschap Interne geneeskunde Rijnstate Arnhem intensief gaan samenwerken met het gezondheidscentrum in het naburige Velp. Een keer per zes weken komt een internist een middag op bezoek in het gezondheidscentrum. Samen met praktijkondersteuners en huisartsen worden dan geselecteerde patiënten gezien. Het accent ligt hierbij op diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Daarnaast bespreekt de internist vooraf ingestuurde casuïstiek, meestal een tiental verschillende problemen die het gehele spectrum van de interne geneeskunde kunnen omvatten. Bovendien wordt ook enige tijd uitgetrokken om kort onderwijs aan praktijkondersteuners en huisartsen te geven. Tussen de bezoeken door zijn de betrokken specialisten laagdrempelig te consulteren via e-mail. Ook voor patiënten die door de internist zijn terugverwezen naar diabetes- of CVRM-zorg in de eerste lijn wordt zo de continuïteit van zorg gewaarborgd. Het is eenvoudiger een patiënt weer terug te verwijzen naar de huisarts als die weet dat de specialist ook bij de controles in het gezondheidscentrum meekijkt.

10

interne geneeskunde

2 · 2013

diteit hebben vaak geen baat bij een opname in het ziekenhuis en kunnen zelfs schade ondervinden door onnodig medisch handelen. De zorg voor deze mensen zou in vele gevallen in de eerste lijn moeten blijven, wellicht op consultbasis ondersteund door een internist als generalistisch specialist. In het Visiedocument wordt beschreven dat geëxperimenteerd dient te worden met buurtgezondheidscentra waar de medisch specialist buiten de muren van het ziekenhuis op consultbasis werkt (zie ook het praktijkvoorbeeld in de kadertekst). Potentieel zouden internisten daar een belangrijke adviserende rol kunnen spelen bij de behandeling van patiënten met multimorbiditeit. De internist kan dan ook een niet te onderschatten rol spelen bij een goed werkende poortfunctie tussen eerste en tweede lijn. Ten slotte kan de internist in het terugdringen van ongewenste polyfarmacie bij de (hoog)bejaarde patiënt expertise leveren.

Taakherschikking Taakherschikking wordt in de pijler ‘zorg in samenhang’ ook genoemd als middel om kwaliteit en doelmatigheid te bevorderen. Taakherschikking vindt binnen de interne geneeskunde al vrij uitgebreid plaats. Op veel gebieden worden werkzaamheden overgenomen door gespecialiseerde verpeegkundigen en physician assistants. De ervaringen met deze professionals zijn overwegend goed en algemeen leeft het gevoel dat taakherschikking de kwaliteit van de zorg ten goede komt maar het is onzeker of de zorg er goedkoper of doelmatiger van wordt. De discussie over de wijze waarop taakherschikking verder kan worden ontwikkeld, zal binnen de NIV nog uitgebreid aan de orde moeten komen.

Internetcommunities en virtuele netwerken In het Visiedocument wordt gepleit voor het gebruik van internet om patiënten te helpen bij het regisseren van hun eigen zorg rond specifieke aandoeningen. Als voorbeelden worden Mijnzorgnet.nl en www.parkinsonnet.nl genoemd. Het gebruik van het internet binnen de interne geneeskunde staat nog in de kinderschoenen en moet zich nog ontwikkelen. Voor diabetes mellitus, bij uitstek een aandoening waarbij de patiënt zelf zijn/ haar behandeling regisseert, zouden internetcommunities wellicht veel kunnen betekenen.

De 25E INTERNISTENDAGEN IN BEELD

Diner

Prof. dr. M.G. Netea en prof. dr. J.W.A. Smit tijdens een plenaire sessie Laten we het nuttige met het aangename combineren…

Sessie Meet the expert

De oud-commissievoorzitters blikken terug op 25 jaar Internistendagen onder leiding van Twan Huys Sessie met Samuel Shem BEELDEN: JELLE VAN DER HELM (NIV)

Waar kun je beter contacten leggen dan op het Internistenplein?

interne geneeskunde

2 · 2013

11

INTERVIEW

DESG-diabetescursus bestaat 30 jaar Cursusleider Bob Michels heeft geen cursus gemist In 1983 was de eerste DESGdiabetescursus voor arts-assistenten in opleiding tot internist of kinderarts. Deze landelijke cursus bestaat dit jaar dus 30 jaar en vrijwel alle internisten in Nederland hebben deze gevolgd. Vanaf het eerste uur is dr. Bob Michels, voorzitter van de DESG en inmiddels ‘rustend’ internist van het AMC, bij deze cursus betrokken. Aanvankelijk als spreker, later in opvolging van dr. Karel Bakker ook als organisator. Hij heeft in al die jaren geen cursus gemist.

TEKST: KEES VERMEER– FOTO’S: BART VERSTEEG

De DESG (voluit: Diabetes Education Study Group) is in 1982 opgericht door de internisten Vas Cejka, Guus Hulst en Henk Pelser en kinderarts Mu Bruining. Doel is het verbeteren van de kwaliteit van de diabeteszorg door scholing aan (para)medici. “Het idee is dat we daarbij geen onderscheid maken tussen behandelaars van kinderen en van volwassenen”, legt Michels uit. “Want jonge patiënten worden volwassen en continuïteit van zorg vereist inzicht in elkaars problematiek. We zien soms dat kinderartsen weinig weten over de problemen op latere leeftijd, en dat internisten weinig kennis hebben van de basis van de diabetes. Daarom willen we dat niet scheiden. Van de deelnemers is ongeveer een derde kinderarts in opleiding, en twee derde internist in opleiding. Assistenten vinden deze cursus erg prettig, want hierdoor hebben zij al kennis van diabetes als zij de werkvloer op gaan.”

12

Organisatie De tweedaagse cursus werd aanvankelijk twee keer, maar al vrij snel drie keer per jaar gehouden. Dat gebeurt nu al meer dan twintig jaar in Bilderberg-hotel De Klepperman in Hoevelaken. “Die locatie bevalt zeer goed. Het hotel straalt rust en ruimte uit en dat heb je nodig voor een cursus als deze. Je kunt ’s avonds aan de bar nog wat drinken met elkaar

interne geneeskunde

2 · 2013

en de volgende dag zie je elkaar weer voor de tweede cursusdag.” Per keer zijn er ruim vijftig deelnemers. Zij beoordelen de cursus altijd zeer goed en er is een wachtlijst van een jaar. De cursus beslaat twee volle dagen en kent een straf tempo, vertelt Michels. “Uit de evaluaties blijkt dat de deelnemers liever een langere cursus zouden willen. Maar dat is organisatorisch niet te doen. De assistenten zouden dan bovendien te lang van hun werk weg zijn. Dit is een basiscursus en je kunt niet alles behandelen.” Naast Michels wordt de cursus thans geleid door kinderarts-diabetoloog Henk Jan Aanstoot (Diabeter, Rotterdam), internist-endocrinoloog Loek de Heide (Medisch Centrum Leeuwarden), en kinderarts Roos Nuboer (Meander MC Amersfoort). “Voor de verschillende onderwerpen hebben we vaak verschillende sprekers, die elkaar afwisselen”, vertelt Michels. “We leren van elkaar en passen de voordrachten aan als dat nodig is. Zelf blijf ik bij via de vakliteratuur, via lezingen die ik nog geef en dingen die ik soms doe voor de industrie. En in het AMC mag ik soms nog meekijken met een patiënt.”

Theorie en praktijk Als cursusboek wordt altijd het Handboek Diabetes Mellitus aanbevolen. De eerste versie daarvan, in 1991 gepubliceerd onder leiding van internist Evert van Ballegooie, is uit de diabetescursus voortgekomen. Het boek wordt nog steeds geprezen als standaardwerk voor de Nederlandse situatie. Om het programma gevarieerd te houden, wordt theorie afgewisseld met casuïstiek en praktijk. Zo worden complicaties besproken of wordt gediscussieerd over de keuze van insuline en doseringen. Gastsprekers zijn diëtistes met specifieke expertise op het gebied van diabetes, diabetesverpleegkundigen, een medisch psycholoog, een gynaecoloog en andere internis-

ten. De deelnemers oefenen tevens praktische zaken, zoals het meten van bloedglucosewaarden en het in de buik prikken met een insulinepen. Er zijn gezamenlijke sessies met alle deelnemers, bijvoorbeeld over de oorzaak van diabetes mellitus type1. Daarnaast zijn er specifieke sessies met aparte groepen, over onderwerpen als het instellen van een kind op insuline of voeding bij kinderen. Het programma van de cursus past zich aan de ontwikkelingen aan, vertelt Michels. “De diabeteszorg is nu heel anders dan vroeger. Dertig jaar geleden waren er bijvoorbeeld nog geen diabetesverpleegkundigen. Pas in 1986 werden de eersten opgeleid en nu is hun bijdrage in de zorg groot en onmisbaar. Drie van hen komen in de cursus een verhaal houden en doen de praktische instructies met meters en pennen. Andersom ga ik zelf naar verpleegkundige opleidingen om over diabetes te spreken. De interactie tussen artsen en verpleegkundigen is nu de basis van de teambehandeling.”

Kinderartsen De cursus blijft zich ontwikkelen, vervolgt Michels. “Momenteel speelt de vraag in hoeverre we ons moeten richten op de kindergeneeskunde. Niet alle kinderartsen zijn immers fulltime bezig met diabetes. De diabeteszorg verschuift meer naar gespecialiseerde kinderartsen in gespecialiseerde centra. De discussie gaat nu over de vraag wat een algemeen pediater moet weten van diabetes. Zelf denk ik dat een kinderarts wel een beeld moet hebben van wat diabetes is.” De interactie tussen de deelnemers is een belangrijke meerwaarde van de cursus, blijkt iedere keer uit de evaluaties. “Je zit als groep bij elkaar en men vindt het prettig om van gedachten te wisselen over bepaalde vragen of problemen. Je hoort praktijkervaringen van anderen en dat is leerzaam. Tegenwoordig worden veel cursussen online aangeboden, maar een digitale

Curriculum vitae Naam: Bob (R.P.J.) Michels Leeftijd: 69 jaar Opleidingen: - 1966-1974: studie geneeskunde aan Universiteit van Amsterdam - 1974-1979: specialisatie inwendige geneeskunde (aandachtsgebied endocrinologie) in het Binnengasthuis te Amsterdam - 1982: promotie aan Universiteit van Amsterdam op proefschrift ‘Computersimulatie van de glucosestofwisseling bij type 2 diabetes’; promotor prof. dr. V. Cejka Loopbaan: - Gewerkt in Binnengasthuis, later overgaand in AMC te Amsterdam - Sedert eind 2008 gepensioneerd; nadien tot begin 2013 Bachelorcoördinator Geneeskunde in het AMC.

interne geneeskunde

2 · 2013

13

Michels: “Onderwijs is leuk! Ik laat er alles voor vallen” cursus zou dit nooit kunnen vervangen.” Niet alleen voor de deelnemers is de cursus boeiend, ook voor Michels zelf. Na dertig jaar doet hij het nog steeds niet ‘op de automatische piloot’ en heeft hij er nog geen genoeg van. “Onderwijs is leuk! Ik laat er alles voor vallen. Ik was zelfs een keer mijn trouwdag vergeten tijdens een diabetescursus”, reageert hij. “Ook in het AMC heb ik veel onderwijs gegeven. De diabetescursus is extra leuk omdat we het inmiddels als vriendenclub organiseren. We kennen elkaar immers al zo lang. Bovendien zijn de deelnemers iedere keer een gretige club. En het breidt zich steeds verder uit. Bijvoorbeeld huisartsen vragen ook om een cursus, of verpleegkundigen, of kinderdiabetesteams. Afhankelijk van waar de vraag ligt, willen we daarin meehelpen, samen met bijvoorbeeld de DiHag en Langerhansstichting.”

Trots De cursus wordt dus nog steeds breed gedragen, zowel door de cursisten als door de organisatie en de gastspre-

14

interne geneeskunde

2 · 2013

kers. De sprekers zijn trots op de uitnodiging om aan de cursus mee te werken, weet Michels. “Zo hebben we voor het onderdeel over nierschade onder andere prof. Christiansen uit Denemarken als gastspreker. Hij doet dat al heel lang. Internisten in Denemarken zouden ook graag zo’n cursus willen, maar daar komt dat niet van de grond. Ook hier zie je in andere vakgebieden dat een gezamenlijke cursus vaak niet lukt. Er is toch een drijvende kracht voor nodig en ook een pool van sprekers. Het is niet vrijblijvend, maar iedere keer weer organiseren en evalueren. We krijgen ook wel eens kritiek, maar dat moet kunnen. Want daarmee kun je iets veranderen. We kijken kritisch naar elke evaluatie en sturen de commentaren naar de sprekers en naar elkaar.” Ook van de gastsprekers wordt serieuze inzet verwacht. Toen er nog met dia’s werd gewerkt, kreeg de organisatie eens een dag van tevoren een afmelding van een spreker die een dia niet kon vinden. “Dan lig je er bij ons uit. Er was ook een keer een professor die op het laatste moment zelf niet kon en daarom zijn assistent stuurde. Toen hebben we tegen ieder-

een volgehouden dat de spreker echt de professor was, haha. Achteraf niet goed natuurlijk. Nu zouden we dat niet meer doen. Want we streven naar hoge kwaliteit.” Michels is blij dat de tijd met de dia’s voorbij is. De digitalisering heeft vele nieuwe mogelijkheden gebracht om het lesgeven leuker en interessanter te maken. “Je kunt veel meer variëren, bijvoorbeeld met foto’s en filmpjes. Bovendien kun je sneller inspelen op nieuwe ontwikkelingen op het gebied van diabetes. Het is ook veel makkelijker geworden om informatie te delen. Zo stellen sinds kort de sprekers hun presentaties digitaal beschikbaar.”

Doorgaan Een verandering die momenteel gaande is, is het verwerken van informatie over prednison en diabetes. Daarover werd een vraag gesteld naar aanleiding van een verhaal van een verpleegkundige in een andere cursus. “Nu wordt bij ons ook naar dat onderwerp gevraagd. Het is een nieuw thema, waar nog niet veel protocollen voor bestaan. We zijn dat onderwerp nu aan het integreren in de cursus.” De diabetescursus loopt dus nog lang niet op z’n eind. De cursus ontwikkelt zich continu. “We willen er graag mee doorgaan”, laat Michels weten. “Ik heb nu de meeste vrije tijd, maar ook de anderen zijn er nog volop mee bezig. Een club van dertig jaar laat elkaar niet zo maar vallen.”

Beginnend arts-assistenten Interne Geneeskunde hebben veel vragen. Domme vragen bestaan niet, wordt wel gezegd. Toch is er vaak enige schroom om ze te stellen. Daarom deze nieuwe rubriek met een knipoog. In de aankomende edities van Interne Geneeskunde zullen verschillende, wat minder belichte onderwerpen in de opleiding onder de loep worden genomen. De spits wordt afgebeten met dr. Jeroen Schouten, internist-intensivist in het Canisius Wilhelmina ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen en voorzitter van de commissie Kwaliteitsmeting van de NIV. Wat zijn kwaliteitsindicatoren? ‘In de meest gangbare definitie gaat het om meetbare elementen van zorg die reflectie op de kwaliteit van deze zorg mogelijk maken. Binnen processen van bijvoorbeeld een behandeling worden kernaspecten aangewezen die als indicatoren kunnen dienen. Het is belangrijk om kwaliteit te meten om a/ te zien hoe goed de zorg is georganiseerd en b/ om verantwoording af te leggen aan andere partijen in de zorg die daar behoefte aan hebben. Het doel is dus om de zorg meetbaar en inzichtelijk te maken en op basis van deze gegevens zo nodig verbeterstrategieën uit te zetten.’ Gaat het om iets ‘nieuws’? ‘In de zorg vormen kwaliteitsindicatoren een relatief nieuw item. Binnen andere sectoren zoals bijvoorbeeld voeding en industrie bestaan ze al veel langer. Het onderwerp neemt de laatste jaren een vlucht, met name onder druk van de zorgverzekeraars.’ Wat doet de commissie Kwaliteitsmeting van de NIV? ‘Het reguliere werk bestaat uit het beoordelen van indicatoren die worden aangedragen vanuit verzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zo wordt bijvoorbeeld vanuit de Inspectie een thema als ‘veiligheid’ aangedragen en wordt de NIV gevraagd om mee te denken over de ontwikkeling van indicatoren. De commissie fungeert als ‘doorgeefluik’ aan de verschillende deelverenigingen, van wie een afgevaardigde zich weer bezighoudt met dit onderwerp.’

andere woorden er wordt geen controle voor de ‘casemix’ uitgevoerd. Het doel van de commissie Kwaliteitsmeting is om verantwoorde registraties op te zetten waarmee betrouwbare benchmarkgegevens voor onze eigen leden beschikbaar worden. Verzekeraars vragen hier uiteindelijk ook om, maar met een ander doel. Als we dan toch transparant willen zijn, kunnen we dat beter goed doen.’ Wat zijn de doelstellingen vanuit de NIV? ‘Doel van de commissie is a/ ondersteuning bieden aan bestaande registraties om deze beter te maken en b/ het opzetten van nieuwe registraties. Dit laatste kost erg veel geld en daarbij is structurele ondersteuning van de zorgverzekeraars waarschijnlijk essentieel. Het streven is om hiervoor met alle wetenschappelijke deelverenigingen samen een soort format/convenant te ontwikkelen. Belangrijk daarbij is dat de wetenschappelijke vereniging hoofdeigenaar blijft van deze registratie en dat het systeem goed op orde moet zijn voordat informatie naar buiten wordt gebracht. Daarover bestaan vanzelfsprekend zorgen binnen onze beroepsgroep. Daarnaast is het belangrijk dat iedereen goed wordt gemotiveerd om mee te werken aan deze registraties. Om de registratielast te verlichten, dienen slimme tools ontwikkeld te worden om deze te integreren binnen bestaande elektronische patiëntendossiers.’

Interne geneeskunde voor dummies

Kwaliteitsindicatoren

Waarom is dit onderwerp voor arts-assistenten van belang? ‘Verantwoording afleggen over wat je doet is echt een kernzaak geworden. Hoewel je als arts-assistent nog relatief beschermd bent en niet degene bent die die informatie moet opzoeken of leveren, is het een belangrijk onderwerp waarvan je je bewust moet zijn. Op dit moment wordt er nog te weinig aandacht besteed aan kwaliteit en veiligheid binnen de opleiding tot medisch specialist. Tijdens de Internistendagen dit jaar zijn voor het eerst drie onderwerpen op dit gebied op de agenda gezet.’

TEKST: ANNE-ELS VAN DE LOGT– BEELD: SHUTTERSTOCK

De Commissie Kwaliteitsindicatoren heet inmiddels commissie Kwaliteitsmeting. Waarom? ‘Het meten van indicatoren is maar één aspect van het meten van kwaliteit en het probleem is daarbij dat je maar hele beperkte informatie krijgt over het gehele proces. Bij een aandoening als een longontsteking kun je bijvoorbeeld kijken naar de ‘PSI-score’ en ‘duur tot eerste antibioticatoediening’, maar daar breng je nog niet het hele proces mee in kaart. Een ander belangrijk probleem is dat er automatisch nog geen correctie wordt uitgevoerd voor de populatie waarin een meting wordt uitgevoerd. De patiëntenpopulatie van een academisch ziekenhuis kan niet zonder meer met die van een klein perifeer ziekenhuis worden vergelijken, met

interne geneeskunde

2 · 2013

15

16

TEKST EN BEELDEN: DIANA HUIS IN ’T VELD

E-mail uit het buitenland

s t a a l p d n a t S

interne geneeskunde

2 · 2013

 P R E T O  R I  A

Van: Standplaats: Periode:

Diana Huis in ’t Veld, vijfdejaars AIOS interne-infectieziekten in UMCN Pretoria, Zuid-Afrika (en Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen/Universiteit van Antwerpen) Mei 2010-december 2012

Wat heb je gedaan in het buitenland? Ik kreeg de kans om mijn promotieonderzoek te doen in Zuid-Afrika via het Instituut voor Tropische Geneeskunde en de Universiteit van Antwerpen. Mijn studies zouden gebaseerd zijn op twee grote internationale trials bij HIV-patiënten die, om verschillende redenen, uiteindelijk nooit zijn gestart. Ik heb mijn promotie volledig moeten omgooien en ter plekke verschillende klinische studies opgezet, allemaal op het gebied van hiv en tuberculose. Hoe heb je het wonen en werken in Zuid-Afrika ervaren? Zuid-Afrika lijkt van buitenaf een positieve ontwikkeling te hebben doorgemaakt na de apartheid, maar in praktijk bleek dit in (voormalig apartheid-bolwerk) Pretoria nauwelijks het geval. Dit was zeer tekenend voor mijn verblijf daar. De verschillen in het land zijn enorm; arm en rijk, zwart en wit, staats- en privé-instellingen enz. In de praktijk is het leven tussen ‘zwarte’ en ‘blanke’ mensen nog volledig gescheiden en speelt de criminaliteit een grote rol in het dagelijks leven, waar ook ik niet aan ontkwam. Maar je moet ook wel risico’s nemen, anders kun je bijna niks in dit land. Ik bezocht bijvoorbeeld wel alleen de township klinieken, terwijl dit sterk werd afgeraden. Kun je je werkomstandigheden omschrijven? Ik werkte in een ‘zwart’ staatsuniversiteitsziekenhuis en in hiv-klinieken in de townships. En ik woonde in een ‘witte’ wijk in Pretoria. Ik heb ontzettend veel geleerd over infectieziekten, maar ook over ‘public health’, doordat er de laatste jaren veel ingrijpende veranderingen zijn ingevoerd in het nationale hiv-programma. Mijn creativiteit werd serieus op de proef gesteld doordat niets loopt zoals je verwacht. Op mijn werk waren er enkele mensen die mij hebben gesteund, maar ik heb ook meermaals moeten horen dat mijn aanwezigheid als blanke niet gewenst was. De hiërarchie is zeer sterk en de meeste professoren duldden op geen enkele manier tegenspraak, zelfs niet van specialisten. Dit betekende dat ik me nederig heb moeten opstellen om mijn doelen te kunnen verwezenlijken. Er is veel corruptie en de meeste artsen in dit ziekenhuis werken alleen voor het geld en zijn ook niet geïnteresseerd in het doen van onderzoek (want dit houdt hard werken in voor relatief weinig geld). Daarnaast werkt vrijwel elke arts ook in een privékliniek (waar meer geld te verdienen is) en dit betekent dat er rond 14 uur nauwelijks een arts meer te vinden is in het ziekenhuis. De klinieken worden voornamelijk gerund door enkele verpleegkundigen en zijn overvol. De werkomstandigheden zijn schrijnend, de bijscholing minimaal en er zijn vaak tekorten bijvoorbeeld aan medicatie, waardoor de zorg voor, in dit geval hivpatiënten, ernstig tekort schiet. Het contrast met sommige andere Zuid-Afrikaanse universiteiten en ziekenhuizen, waar het niveau vergelijkbaar is met Nederland, is groot.

Verpleegkundig e interviewt patiënt voor e en studie

Ja rakanda-c

ity, Pretoria

Hoe is het afgelopen? Het was een uitdaging om ondanks de moeilijke omstandigheden toch mijn werk te kunnen doen. Ik heb ontzettend veel geleerd in deze periode, zowel op professioneel als op persoonlijk vlak. Door met de juiste mensen samen te werken, heb ik mijn onderzoeken af kunnen maken. Ik had drie zeer capabele en betrouwbare verpleegkundigen in dienst, zonder wie de onderzoeken nooit zouden zijn geslaagd. De uitstapjes in dit prachtige land maakten ook veel goed. Nu terug en hoe verder? Ik ben nu, na mijn terugkeer uit Zuid-Afrika, mijn studies in Antwerpen aan het uitwerken. Per 1 januari 2014 hervat ik mijn specialisatie interne-infectieziekten in het UMCN.

In g ezelscha p van drie verpleegkundig en

interne geneeskunde

2 · 2013

17

INTERVIEW

Prof. Margriet Schneider: ‘De individuele professionele autonomie reikt verder dan de spreekkamer’

TEKST: MIRJAM BEDAF – BEELD:

Kunnen artsen in deze tijd, waarin de zorg steeds complexer en grootschaliger, en financiën dominanter worden, hun eed nog wel gestand doen? Deze vraag houdt hoogleraar Margriet Schneider dagelijks bezig, als divisievoorzitter, opleider en ambassadeur van kwaliteit en veiligheid. Niet verwonderlijk dat ze ook tijdens haar oratie haar zorgen hierover uit.

20

‘Onze eed is niet slechts een formaliteit. Het is een persoonlijke verklaring van toewijding en een uitdrukking van de waarden van het vak van arts. Het belang van de patiënt wordt voorop gesteld’, stelt hoogleraar Margriet Schneider, voorzitter van de divisie Interne Geneeskunde & Dermatologie van het UMC Utrecht, opleider interne geneeskunde en ambassadeur van het thema Kwaliteit & Veiligheid. ‘De zorg is echter te ingewikkeld en veeleisend geworden voor individuele artsen. Zelfstandig handelen is niet meer genoeg. Moderne artsen werken multidisciplinair samen. Een integraal perspectief op kwaliteit en veiligheid is hierbij essentieel.’

interne geneeskunde

2 · 2013

Geoliede machine Als eerste moeten we daarom begrijpen hoe onze complexe ziekenhuisorganisatie op alle fronten in elkaar zit. Ten tweede moeten we meten of we het goed doen. En ten derde moeten we onze jonge collega’s met de paplepel ingieten hoe deze geoliede machine tegenwoordig in elkaar zit. Dat is te lezen in de oratie getiteld “Dat beloof ik” die Scheider op 21 maart jl. uitsprak. ‘De vorige generatie artsen leerde vooral over medische kennis en kunde. Ze moest verder zelf maar uitzoeken hoe het er in een ziekenhuis aan toe ging. Maar dat is nu niet meer genoeg.’ Ze noemt een transmuraal voorbeeld: ‘We sturen mensen naar huis met een lijstje met medicatie en hopen dat het vervolg goed gaat. Maar als we eerlijk zijn: de brief is meestal niet op tijd bij de huisarts. De huisarts vergelijkt vaak niet wat de patiënt eerder voorgeschreven kreeg, en de medicatie wordt niet vanzelfsprekend aangepast in het EPD van de huisarts. De apotheek weet niets over de nieuwe medicatie. De patiënt komt thuis en doet zijn medicijnkastje open. Hij heeft wellicht nog medicij-

nen op merknaam, terwijl wij generiek voorschrijven. Hij ziet niet dat een bepaalde dosis is gehalveerd of juist verhoogd. Kortom, de patiënt gaat van alles door elkaar halen en maakt misschien nog uit zuinigheid oude pillen op. Niet voor niets is een aanzienlijk deel van de heropnames in de interne geneeskunde te wijten aan aanpassingen van medicatie.’

De zwakste schakel Maar hoe bedrijven we de zorg dan het beste in deze tijd? Volgens Schneider door onder andere standaarden in te voeren en zorgregistraties bij te houden. Daarmee wil ze niet zeggen dat ze voorstander is van sec kwaliteitsindicatoren per aandoening bijhouden. Integendeel. ‘Kwaliteitsindicatoren zijn er om zorgkwaliteit meetbaar en transparant te maken. Maar er zijn er heel veel. In totaal zeker 2200. Ze brengen enorme administratieve lasten met zich mee, terwijl de interpretaties verschillen’, aldus Schneider. ‘Je bent als ziekenhuis zo goed als je zwakste schakel en de slechtste ervaring die de patiënt

uiteindelijk heeft. Daarom heeft het UMC Utrecht gekozen voor een kwaliteitssysteem dat die zorg integraal op patiëntniveau toetst: een normenkader vastgesteld door de Joint Commission International (JCI). Hierbij wordt niet alleen papierwerk getoetst maar juist of de zorg goed wordt uitgevoerd. Het doel is goede evidence based medische zorg als ziekenhuis als geheel, van het moment dat de patiënt binnenkomt totdat hij weer naar huis gaat.

Enthousiast door tracers Tijdens een audit voor accreditatie toetsen de auditors van de JCI of het normenkader tot de gewenste resultaten voor de patiënt leidt. Dit gebeurt aan de hand van tracers, als het ware “speurtochten” van het laatste tot het eerste contact van de patiënt met het ziekenhuis. ‘Het is een enorm inspirerend instrument’, vindt Schneider. ‘Om deze tracers uit te voeren zijn zeventig medewerkers opgeleid, waaronder bestuursleden, medisch afdelingshoofden en leidinggevende verpleegkundigen. Zij gaan door het huis om collega’s te bevragen de zorg voor een bepaalde patiënt van het laatste contact terug naar het eerste contact met ons ziekenhuis. Inmiddels hebben

we 500 tracers uitgevoerd op alle mogelijke afdelingen. Op die manier gaan collega’s van verschillende afdelingen met elkaar in gesprek. Centraal staat: doe je wat je hebt afgesproken en wat je wilt bereiken, en heeft de patiënt die zorg ook als goed ervaren? Hierdoor komen vragen naar boven als: “Waarom doe ik dit eigenlijk op deze manier? We houden ons eigenlijk helemaal niet aan het protocol…” En omgekeerd werkt het ook: “Doen wij dit op onze afdeling eigenlijk zelf wel zoals dat onderling is afgesproken?” De tracers hebben dus een enorm effect. Er is hierdoor vanuit de werkvloer meer vraag naar nieuwe ziekenhuisbrede protocollen over bijvoorbeeld behandeling van delier en het registreren van pijn.’

Verwonderen Schneider evalueert momenteel de daadwerkelijke uitkomst van het systeem op patiëntniveau, rekening houdend met de complexe sociale context van het ziekenhuis. Het AMC in als eerste geregistreerd door de JCI en het UMC Utrecht gaat als tweede op. Verder zijn er op dit moment nog een stuk of tien ziekenhuizen die warmlopen voor deze methode. ‘Als meer ziekenhuizen het JCI-keurmerk

hebben, kunnen we wellicht afstappen van de individuele indicatoren.’ Een ander project waar Schneider enthousiast over is, is “Verwonder en verbeter”, waarin aios zich uitspreken over zaken waaraan ze zich “verwonderen”, of zoals Schneider zelf zegt: ‘Ergeren’. ‘Deze verbetersessies zijn een enorm succes, en hebben ook op andere afdelingen navolging gekregen. Jonge artsen leren dat ze wel degelijk iets kunnen doen aan een bepaalde situatie binnen het ziekenhuis’, legt Schneider uit. ‘En dat is precies wat ik van artsen wil.’ Concluderend stelt Schneider dat we ons, rekening houden met onze organisatie, transparanter en toetsbaarder moeten opstellen. ‘En wanneer we deze uitdagingen positief oppakken, vervullen we nog steeds onze rol in de ziekenhuisorganisatie en de samenleving en blijven we trouw aan hetgeen we beloofd hebben. Dat beloof ik.’

Noot: De volledige oratietekst van Margriet Schneider is te downloaden op de website van de Universiteit Utrecht: http://www.uu.nl/faculty/medicine/NL/ Actueel/agenda/Pages/Oratie-MargrietSchneaider.aspx

De JNIV heeft een nieuw bestuur

V.l.n.r., van boven naar beneden: Thijs, Mart, Erik, Esther, Anne-Els, Monique, Eva, Kim, Lena, Carolien, Astrid, Hinke, Fabienne, Suthesh, Claire, Marije, Roderick. In het septembernummer van Interne Geneeskunde stellen de bestuursleden zich voor.

interne geneeskunde

2 · 2013

21

JNIV

Opiniesessie: JNIV goes global Een bomvolle zaak ondanks het weer, en pittige discussies…Ook dit jaar had de JNIV weer een ‘hot topic’ te pakken tijdens de JNIVopiniesessie, die gehouden werd tijdens de 25e Internistendagen.

TEKST: CAROLIEN Beukhof, KIM BUNTHOF (bestuur JNIV) – FOTO’S: J. van der Helm (NIV)

Na de aftrap door JNIV-voorzitter Monique Slee-Valentijn wist Roger Duckitt, ex-voorzitter van de Young Internists van de European Federation of Internal Medicine (EFIM), de droge regelgeving door zijn manier van vertellen levendig te verwoorden. Uit zijn verhaal bleek dat de belangrijkste Europese regelgeving bestaat uit afspraken uit Lissabon (2007), waarin onder andere staat dat je minimaal 5500 uur moet leren voordat je zelfstandig internist bent. Uitgaande van 42 normale werkweken per jaar (8 x 5 uur) komt dit neer op 3,27 jaren. Uit inventarisatie van de EFIM blijkt echter dat de gemiddelde opleidings-

22

duur in alle landen langer is, te weten gemiddeld 5 jaar. Daarna navigeerden Frank Bosch en Roger Duckitt als discussieleiders de aanwezigen door verschillende stellingen. ‘We moeten streven naar een uniforme opleiding tot internist in Europa’ Bij deze eerste stelling bleek de mening van de aanwezigen erg verdeeld. Ondanks de grote overeenkomsten tussen internisten binnen Europa, lijkt het realiseren van een uniforme opleiding praktisch moeilijk uitvoerbaar. Zo bestaat bijvoorbeeld in Denemarken geen algemeen internist meer. ‘De Nederlandse opleiding is de beste’ Deze stelling werd als erg arrogant ervaren. We kunnen wel degelijk leren van andere landen, lichtten

verschillende internisten en assistenten met buitenlandse ervaring toe. Een punt dat werd aangedragen, was bijvoorbeeld het ontbreken van training in niet-medische competenties als financiële aspecten en management van zorg. Dit is iets waar we in het komende jaar als JNIV aandacht aan willen schenken. ‘Arbeidsmigratie moet mogelijk zijn’ Bij de stemming over deze stelling bleek een daverende meerderheid vóór te zijn. Een groot gedeelte van de aanwezigen wil zelf ook graag een periode in het buitenland kunnen werken. ‘Uitwisseling tijdens de opleiding is wenselijk’ Ook over de laatste stelling waren de meeste opleiders en arts-assistenten het eens. Met name om niet-medische competenties te ontwikkelen zoals organisatie, samenwerking, communicatie en reflectie wordt dit van toegevoegde waarde geacht. Exchange Ten slotte lichtte Carolien Beukhof, portefeuille Europa binnen de JNIV, de mogelijkheden voor een buitenlandse stage toe. De huidige afspraken zijn na te lezen op de NIV website: http:// www.internisten.nl/home/junior­ afdeling/bestuur/veel-gestelde-vragen. Een potentiële nieuwe manier is het exchangeprogramma vanuit de EFIM. Participatie hieraan zal besproken worden binnen het Concilium. Het gaat vooralsnog om korte stages van een maand. Zie voor meer informatie http://www.efim.org/en/europeanexchange-programme-950. De JNIV kijkt terug op een geslaagde bijeenkomst en hoopt ook volgend jaar weer veel JNIV’ers te ontmoeten tijdens de JNIV-opiniesessie!

interne geneeskunde

2 · 2013

DR. C.J. Roosprijs 2013

Tijdens de Internistendagen in Maastricht vond op 25 april jl. de sessie Topproefschriften plaats. Tijdens deze sessie hielden de drie genomineerden voor de Dr. C.J. Roosprijs allen een voordracht. De jury kende de prijs voor het beste proefschrift vervolgens toe aan dr. Mariëlle Beerepoot (zie kadertekst voor het juryrapport). Op deze pagina’s leest u een drieluik van de kanshebbers. Wie waren zij en waarop promoveerden zij?

Mw. dr. A.A.M. (Astrid) van der Veldt. De eerste genomineerde was mw. dr. A.A.M. (Astrid) van der Veldt, AIOS Interne Geneeskunde aan het VUmc. Zij promoveerde op 4 juli 2012 bij prof. dr. A.A. Lammertsma en prof. dr. E.F. Smit. De copromotoren waren dr.ir. M. Lubberink en dr. N.H. Hendrikse. De titel van haar genomineerde proefschrift luidde Towards personalized treatment planning of chemotherapy: [11C]docetaxel PET studies in lung cancer patients. Het proefschrift is onderdeel van een dubbelpromo-

tie. Op 4 juli 2012 heeft Astrid van der Veldt ook het proefschrift met de titel Sunitinib for advanced renal cell cancer – Clinical and pharmacodynamic aspects cum laude verdedigd. In het eerste proefschrift, dat werd genomineerd voor de Dr. C.J. Roosprijs, wordt de toepasbaarheid van positronemissietomografie (PET) -scans met [11C]docetaxel voor patiënten met longcarcinoom beschreven. Het promotie-onderzoek PET maakt het mogelijk om de farmacokinetiek en -dynamiek van geneesmiddelen in vivo te monitoren. Door een microdosis of tracerdosis van een chemotherapeuticum radioactief te labelen, kan met PET de opname van het chemotherapeuticum in tumoren worden gemeten. Het gebruik van radioactief gelabelde geneesmiddelen is een veelbelovende techniek om een meer specifieke behandeling voor individuele patiënten met een maligniteit te realiseren. Daarom werd in VUmc het chemotherapeuticum docetaxel gelabeld met de positron emitter koolstof-11 ([11C]docetaxel).

Samenvattend tonen de studies in dit proefschrift een aantal belangrijke bevindingen bij patiënten met longcarcinoom: • Bijna de helft van de geïnjecteerde dosis van docetaxel accumuleert in de lever, terwijl slechts < 1% van de totale therapeutische dosis uiteindelijk tumoren bereikt.

V.l.n.r.: mw. dr. A.E. (Annemarie) Brouwer (jurylid 2013, winnares 2012); mw. dr. A.A.M. (Astrid) van der Veldt (2e prijs 2013); mw. dr. M.A.J. (Mariëlle) Beerepoot (winnares 2013); dr. D.H. (Daniël) van Raalte (2e prijs 2013); dr. J.C. (Julius) Roos (juryvoorzitter).

interne geneeskunde

2 · 2013

TEKST EN BEELDEN: ASTRID VAN DER VELDT, DANIËL VAN RAALTE, MARIËLLE BEEREPOOT, NIV – BEELD: JELLE VAN DER HELM (NIV)

Dr. Marïëlle Beerepoot winnaar Dr. C.J. Roosprijs

23

• De opname van [11C]docetaxel in tumoren is variabel en sterk gerelateerd aan tumorperfusie. • Na premedicatie met dexamethason is de opname van [11C]docetaxel in tumoren lager. • Hogere [11C]docetaxel-opname in tumoren is gerelateerd aan een betere tumorrespons na een behandeling met docetaxel • De angiogeneseremmer bevacizumab doet de opname van [11C]docetaxel in tumoren binnen enkele uren significant afnemen. De beschreven studies bieden een goed raamwerk voor de klinische validatie van andere gelabelde geneesmiddelen voor patiënten met een maligniteit. Ten slotte kan worden geconcludeerd dat de effecten van angiogeneseremmers op het transport van chemotherapie naar tumoren verder onderzocht dienen te worden, zodat angiogeneseremmers zo effectief mogelijk kunnen worden ingezet voor de behandeling van patiënten met een maligniteit. De resultaten suggereren dat angiogeneseremmers zoals bevacizumab de opname van chemotherapie in tumoren nadelig kunnen beïnvloeden. Voor een betere effectiviteit van dergelijke combinatietherapie is het belangrijk om de tijdstippen van toediening te optimaliseren, zodat gestreefd kan worden naar ‘scheduled drug delivery’. Reactie Astrid van der Veldt: “In mijn omgeving is leuk en enthousiast gereageerd op de nominatie, maar zonder de hulp van velen om mij heen waren deze studies niet mogelijk geweest. Voor dergelijke klinische PET-studies zijn namelijk een complexe infrastructuur en gekwalificeerd personeel

24

interne geneeskunde

2 · 2013

nodig, waaronder chemici, analisten, medisch nucleair werkers, nucleair geneeskundigen en fysici.”

Dr. D.H. (Daniël) van Raalte De tweede genomineerde voor de Dr. C.J. Roosprijs was dr. D.H. (Daniël) van Raalte. Hij is AIOS Interne Geneeskunde in het Kennemer Gasthuis te Haarlem en in het VUmc te Amsterdam. Daniël van Raalte promoveerde onlangs cum laude bij het diabetescentrum van het VUmc onder begeleiding van prof. dr. M. Diamant op zijn onderzoek naar de diabetogene effecten van glucocorticoïden. Ook is hij, naast zijn klinische werkzaamheden, momenteel als postdoctorale onderzoeker verbonden aan diezelfde afdeling. De titel van zijn proefschrift luidde Diabetogenic Effects of Glucocorticoid Drugs: the Knowns and the Unknowns. Het promotie-onderzoek Glucocorticoïden worden door artsen vaak voorgeschreven vanwege hun ontstekingsremmende werking, bijvoorbeeld aan patiënten met reumatoïde artritis. In hoge dosering veroorzaken glucocorticoïden echter veel bijwerkingen, waaronder effecten op de stofwisseling die frequent leiden tot het ontstaan van suikerziekte. Het was bekend dat glucocorticoïden in hoge dosering de werking van het hormoon insuline belemmeren (‘insulineresistentie’), wat leidt tot verhoogde glucoseconcentraties. Vanwege de ontwikkeling van nieuwe glucocorticoïdmedicatie die wel ontstekingsremmende effecten houdt, maar waarschijnlijk minder bijwerkingen op de stofwisseling heeft, is er thans hernieuwde interesse in de mechanismen waardoor de huidige glucocorticoïden suikerziekte veroorzaken. In het onderzoek toonden dr. Van Raalte c.s. aan dat glucocorticoïden niet alleen insulineresistentie veroorzaken maar ook de werking van de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier verstoren. Dit laatste proces leidt tot onvoldoende insuline- en overmatige glucagonproductie. Naast het ontstaan van insulineresistentie is er dus ook een tekort aan insulineproductie. De overmatige glucagonproductie leidt tot verhoogde glucoseproductie door de lever. Tevens bleek in het onderzoek dat ook bij lage dosering glucocorticoïden de suikerstofwisseling negatief wordt beïnvloed, met name in de periode na de maaltijden in de middag en avond, terwijl de nuchtere waarden weinig

veranderden. Dit bleek al bij een dosering van 7,5 mg prednisolon equivalent per dag, een dosering die vaak voor langere periode wordt gegeven en als ‘veilig’ wordt aangemerkt. Ten slotte werd gevonden dat de glucagon-like peptide (GLP)-1-agonist exenatide, een darmhormoon dat is geregistreerd voor de behandeling van ‘gewone’ suikerziekte, de effecten van glucocorticoïden op de suikerstofwisseling kon voorkomen in een proof-ofprinciplestudie bij gezonde mannen. Verdere studies moeten uitwijzen of deze middelen ook werkzaam zijn bij patiënten die met glucocorticoïden worden behandeld in een klinische setting. Stellingen uit het proefschrift • Doseringen van prednisolon 7,5 mg per dag equivalent kunnen niet zondermeer als veilig worden beschouwd voor wat betreft hun metabole bijwerkingenprofiel. • A good plan executed today is better than a perfect plan executed at some indefinite point in the future (General George S. Patton Jr.)

Dr. M.A.J. (Mariëlle) Beerepoot  De derde genomineerde was dr. M.A.J. (Mariëlle) Beerepoot. Zij is AIOS Interne Geneeskunde in het AMC te Amsterdam. Momenteel is zij bezig met de stage longziekten in het Westfries Gasthuis te Hoorn. Zij promoveerde op 25 januari jl. onder begeleiding van prof. dr. J.M. Prins (AMC). De copromotoren waren dr. S.E. Geerlings (AMC), dr. G. ter Riet (AMC) en dr. E.E. Stobberingh (MUMC). De titel van haar proefschrift luidde

Women with recurrent urinary tract infections. Antibiotic resistance and non-antibiotic prophylaxis. Het promotie-onderzoek Urineweginfecties komen vaak voor, vooral bij vrouwen. Bij recidiverende urineweginfecties kan dagelijks een lage dosis antibiotica worden geslikt om nieuwe infecties te voorkomen. Dit kan echter leiden tot antibioticaresistentie. In twee grote landelijke gerandomiseerde trials onderzocht Beerepoot of cranberry’s en lactobacillen een alternatief zouden kunnen zijn voor antibiotica ter preventie van recidiverende urineweginfecties bij vrouwen. De antibiotica bleken duidelijk effectiever dan de cranberry’s en slechts iets effectiever dan de lactobacillen, maar leidden tot hoge percentages antibioticaresistentie. Er was geen toename van de antibioticaresistentie met cranberry’s en lactobacillen. Nietantibiotische middelen, zoals lactobacillen, kunnen een aanvaardbaar alternatief zijn om urineweginfecties te voorkomen. Stellingen uit het proefschrift • Due to the lack of collateral damage (no increase in resis-

Een fragment uit het juryrapport van de toekenning van de Dr. C.J. Roosprijs 2013: (…) De belangstelling voor de sessie Topproefschriften was verheugend groot, en met reden. De voordrachten van dr. Mariëlle Beerepoot, dr. Daniël H. van Raalte en van dr. Astrid A.M. van der Veldt waren boeiend en klinisch van groot belang. Na afloop heeft de jury bij monde van de voorzitter bekendgemaakt dat de eerste prijs gewonnen is door Mariëlle Beerepoot. Behalve een geldprijs ontvingen de drie laureaten een door Ferry Wouda fraai gekalligrafeerde oorkonde. In het juryrapport valt te lezen dat de eerste prijs aan Mariëlle Beerepoot is toegekend omdat haar proefschrift een onderwerp behandelt dat door zijn omvang meer aandacht verdient dan het gewoonlijk krijgt in de wetenschappelijke literatuur, namelijk de chronisch recidiverende urineweginfectie bij vrouwen. In voorbeeldig opgezette onderzoeken laat zij zien dat niet-antibiotische profylaxe met bijvoorbeeld vossenbessenextract of met lactobacillus minder effectief is dan behandeling met antibiotica, maar dat het laatste gepaard ging met snelle ontwikkeling van resistentie van de bacteriële verwekker tegen antibiotica, een probleem dat wereldwijd steeds meer de aandacht trekt. (…) Bron: www.drcjroosstichting.nl

tance) and patient preferences for ‘natural’ remedies, non-antibiotic prophylaxis can be an acceptable alternative to prevent recurrent UTIs despite its lower effectiveness (this thesis). • If the world fails to mount a more serious effort to fight infectious diseases, antimicrobial resistance will increasingly threaten to send the world back to a pre-antibiotic age (Gro Harlem Brundtland).

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg, 110 mg of 150 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: 1. Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met: CVA, TIA of systemische embolie in de anamnese, en/of LVEF < 40%, en/of symptomatische hartfalen (≥ NYHA 2), en/of ≥ 75 jaar en/of ≥ 65 jaar in combinatie met diabetes mellitus, coronair vaatlijden of hypertensie 2. Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet openen. Preventie van CVA of systemische embolie: 300 mg per dag, ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten, daarna 10 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Na TKO of THO is bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante bloedingen, laesie of aandoening met significant risico op majeure bloedingen, gelijktijdige behandeling met andere anticoagulantia, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol, tacrolimus en dronedarone, kunsthartklep waarvoor antistollingsbehandeling vereist is. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Voor de start van de behandeling met dabigatran dient de nierfunctie bepaald te worden door berekening van de creatinineklaring (m.b.v. de Cockgroft-Gaultmethode). Tijdens de behandeling dient de nierfunctie bepaald te worden in klinische situaties waarbij verwacht wordt dat de nierfunctie zal afnemen of verslechteren en tenminste eens per jaar bij patiënten ≥ 75 jaar of met nierinsufficiëntie. Bij patiënten met een verhoogde kans op bloedingen dient een dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie. Een stollingstest (dTT, ECT of aPTT) kan worden gebruikt om patiënten met verhoogde dabigatran concentraties te identificeren. Een INR-test is onbetrouwbaar bij patiënten die Pradaxa gebruiken. Patiënten die dabigatran etexilaat gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Niet gebruiken tijdens zwangerschap of borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Er is geen of weinig ervaring met de volgende behandelingen die de kans op bloedingen, in combinatie met het gebruik van Pradaxa, kunnen verhogen: anticoagulantia zoals UFH, LMWH en heparinederivaten, trombolytische middelen, vitamine K-antagonisten, rivaroxaban of andere orale anticoagulantia en plaatjesaggregratieremmers zoals GPIIb/IIIa-receptorantagonisten, ticlopidine, prasugrel, ticagrelor, dextran en sulfinpyrazon. Zowel het gebruik van acetylsalicylzuur, clopidogrel, SSRI’s, SNRI’s, als chronisch gebruik van NSAID’s verhoogden in de RE-LY-studie het risico op bloedingen bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Dabigatran etexilaat is een substraat voor de effluxtransporter Pglycoproteïne. Proteaseremmers beïnvloeden Pglycoproteïne en gelijktijdige behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van P-glycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum Perforatum), carbamazepine of fenytoïne) dient vermeden te worden. Preventie van CVA en systemische embolie: Nauwgezet medisch toezicht (met aandacht voor verschijnselen van bloeding of anemie) is vereist wanneer dabigatran gelijktijdig wordt toegediend met sterke Pglycoproteïneremmers (zoals amiodaron, verapamil, kinidine, ketoconazol en claritromycine), in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. Bij patiënten die tegelijk dabigatran etexilaat en verapamil krijgen, dient de dosis dabigatran te worden verlaagd naar 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaamheid van dabigatran niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd. Preventie van VTE: Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid en abnormale leverfunctie/leverfunctietest (minder dan 10%). Preventie van CVA en systemische embolie: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 16,5% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 3,5%). Dabigatran werd in de RELY studie gerelateerd aan een hogere incidentie van majeure gastro-intestinale bloedingen. De toediening van een protonpompremmer kan overwogen worden om een gastro-intestinale bloeding te voorkomen. Preventie van VTE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 en 150 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011. Registratiedatum 18 maart 2008 (VTE) en 4 augustus 2011 (CVA). Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS, mits voorgeschreven door een specialist. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: 24 januari 2013. Referenties: [1] Connolly SJ et al., NEJM 2009; 361(12):1139-1151 Erratum in: NEJM 2010; 363(19):1875-1876. [2] Pradaxa® 1B-tekst, Boehringer Ingelheim. [3] Boehringer Ingelheim data on file.

3052/PRA - IB 90x132.indd 1

Reactie Dr. Suzanne Geerlings, copromotor: “Het is onvoorstelbaar wat een hoeveelheid werk Mariëlle voor de uitvoer van deze twee ingewikkelde trials verzet heeft. Daarnaast is zij zeer creatief gebleken in het reclame maken voor deze studie om voldoende deelnemers te werven. Dankzij haar is dit project een groot succes geworden.”

Verkorte productinformatie Trajenta® Samenstelling: 5 mg linagliptine per tablet. Farmacotherapeutische groep: Dipeptidylpeptidase-4-remmer (DPP-4-remmer), ATC-code: A10BH05. Indicaties: Trajenta® is geïndiceerd voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 om de bloedglucoseregulatie te verbeteren bij volwassenen. Trajenta® is geïndiceerd als monotherapie bij patiënten bij wie dieet en lichaamsbeweging alleen geen adequate verbetering geeft en voor wie metformine ongeschikt is als middel wegens onverdraagbaarheid of is gecontra-indiceerd wegens nierinsufficiëntie. Trajenta® is ook geïndiceerd als combinatietherapie: in combinatie met metformine wanneer dieet en lichaamsbeweging plus metformine alleen geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft; in combinatie met een sulfonylureumderivaat en metformine wanneer dieet en lichaamsbeweging plus duale behandeling met deze geneesmiddelen geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft en in combinatie met insuline met of zonder metformine wanneer deze therapie alleen, met dieet en lichaamsbeweging, geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft. Dosering: Eenmaal per dag 5 mg. Bij patiënten met een verminderde nierfunctie of leverfunctie hoeft de dosering van Trajenta® niet te worden aangepast. Aanpassing van de dosering op basis van leeftijd is niet nodig. Als linagliptine wordt gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat of met insuline, kan worden overwogen om de dosering van het sulfonylureumderivaat of insuline te verlagen om de kans op hypoglykemie te verminderen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor enig bestanddeel van het product. Waarschuwingen: Trajenta® mag niet worden gebruikt bij patiënten met diabetes type 1 of voor behandeling van diabetische ketoacidose. In klinische onderzoeken naar Trajenta® als onderdeel van combinatietherapie met geneesmiddelen waarvan niet bekend is dat ze hypoglykemie veroorzaken (metformine), waren de gemelde hypoglykemiepercentages bij Trajenta® gelijk aan die bij patiënten die placebo gebruikten. Wanneer Trajenta® werd gebruikt als aanvulling op een sulfonylureumderivaat (met een achtergrond van metformine), nam de incidentie van hypoglykemie meer toe dan die van placebo. Het is bekend dat sulfonylureumderivaten en insuline hypoglykemie veroorzaken. Voorzichtigheid is dan ook geboden wanneer Trajenta® wordt gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat en/of insuline. Er kan een dosisverlaging van het sulfonylureumderivaat of insuline worden overwogen. Er zijn spontaan gemelde bijwerkingen van acute pancreatitis gerapporteerd tijdens postmarketingervaring met linagliptine. Als pancreatitis wordt vermoed, moet inname van Trajenta worden gestaakt. Interacties: Linagliptine is een zwak remmer van CYP3A4 en is geen inductor van CYP-iso-enzymen. Linagliptine remt Pglyco-proteïnegemedieerd transport van digoxine met lage potentie. Volledige werkzaamheid van linagliptine in combinatie met sterke Pgpinductoren, zoals rifampicine wordt wellicht niet bereikt, met name bij lange-termijntoediening. Uit klinische gegevens blijkt dat de kans op klinisch significante interacties door gelijktijdig toegediende geneesmiddelen laag is. Bijwerkingen: In placebogecontroleerde onderzoeken was de algehele incidentie van bijwerkingen bij patiënten behandeld met placebo gelijk aan die van patiënten behandeld met 5 mg Trajenta® (63,1% versus 60,3%). Het staken van de behandeling als gevolg van bijwerkingen kwam vaker voor bij patiënten die een placebo ontvingen in vergelijking met 5 mg Trajenta® (4,4% versus 3,3%). De meest gemelde bijwerking was hypoglykemie zoals gezien bij de drievoudige combinatie Trajenta® plus metformine plus sulfonylureumderivaat 14,6% vs. 7,6% bij placebo. In de placebogecontroleerde onderzoeken trad bij 6,2% van de patiënten ‘hypoglykemie’ op als bijwerking bij Trajenta®. Hiervan was 5,1% een lichte vorm en 1,0% een matige vorm en 0,1% werd geclassificeerd als een ernstige vorm. Pancreatitis werd vaker gemeld bij patiënten gerandomiseerd op linagliptine (5 gevallen bij een totaal van 4302 patiënten die linagliptine kregen tegenover 1 geval bij 2364 patiënten die placebo kregen). Verpakking: Trajenta® tabletten worden geleverd in blisterverpakkingen van 28 tabletten. Afleverstatus: U.R. Registratie: Trajenta® 5 mg: EU/1/11/707/003 (28 tabl). Vergoeding en prijzen: Trajenta® 5 mg tabletten worden volledig vergoed voor mono, duo en triple therapie binnen het GVS. Trajenta wordt niet vergoed in combinatie met insuline. Voor prijzen, zie KNMP-taxe. Voor volledige product-informatie is de IB-tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel: 0800-2255889. Datum: 24 oktober, 2012. Referenties: [1] Gallwitz et al., 2-year efficacy and safety of linagliptin compared with glimepiride in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin: a randomised, doubleblind, non-inferiority trial. June 28, 2012, The Lancet [2] 1B-tekst Trajenta [3] Del Prato et al., Diabetes, Obesity and Metabolism 2011; 13:258-267 [4] Taskinen et al., Diabetes, Obesity and Metabolism 2011; 13:65-74.

13xxx-TRA - IB 90x132 OKT2012 1 13-03-13 16:17

interne geneeskunde

2 · 2013

21-01-13 14:00

25

VISITATIES

Ontwikkelingen in de opleidingsvisitaties RGS heeft taken MSRC overgenomen

Om een opleidingserkenning te verkrijgen en te behouden dient een kliniek minstens eenmaal per vijf jaar te worden gevisiteerd. De voorbereiding van een visitatie kost de betreffende kliniek veel tijd en moeite, waarbij vele uren gaan zitten in administratieve rompslomp. Maar het is vaak ook een prikkel om de opleiding weer eens kritisch te beschouwen en zo nodig te verbeteren. In de praktijk vallen een aantal zaken op. Paetrick Netten (lid MSRC 2012) en Ser Peters (lid RGS 2013) zetten ze hieronder uiteen.

TEKST: Paetrick Netten (lid MSRC 2012), Ser Peters (lid RGS 2013)

Visitaties in 2012

26

In 2012 werden 12 klinieken gevisiteerd in het kader van de opleiding. Om zoveel mogelijk uniformiteit te verkrijgen in de beoordeling van de opleidingen en de besluitvorming is voor een vaste werkwijze gekozen, die uit de volgende stappen bestond: • De Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) verzoekt een visitatiecommissie ad hoc een visitatie uit te voeren. Deze commissie bestaat uit een hoofdopleider uit een universitair medisch centrum, een perifeer opleider, een vertegenwoordiger van een enkelvoudig profiel en een AIOS interne geneeskunde. • Van de visitatiedag wordt een rapport samengesteld, waarin alle bevindingen worden gedocumenteerd. Hierin komt te staan of aan alle (rand)voorwaarden wordt voldaan om de opleiding voort te zetten of te verkrijgen. • Dit kan resulteren in maatregelen die kunnen worden opgelegd door de MSRC. Deze maatregelen zijn, in afnemende mate van zwaarte: (i) voorwaarden, (ii) zwaarwegende adviezen en (iii) aanbevelingen. De zwaarte van de maatregel hangt onder andere af van de regelge-

interne geneeskunde

2 · 2013

•

•

•

•

ving die wordt overtreden. In afnemende mate van belangrijkheid van regelgeving zijn dat: (i) het kaderbesluit, (ii) een specifiek besluit interne geneeskunde en (iii) het landelijk opleidingsplan. Ook speelt hierbij een rol of de overtreding van de regel al bij een vorige visitatie is gesignaleerd. Over voorwaarden en zwaarwegende adviezen moet binnen een vooraf bepaalde termijn worden gerapporteerd aan de MSRC, waarbij het duidelijk moet zijn hoe men aan de maatregelen heeft voldaan. Dit is niet nodig voor aanbevelingen. Het visitatierapport wordt vervolgens besproken in de plenaire visitatiecommissie (PVC) van het Concilium Medicinae Internae, en daarna opgestuurd naar de MSRC. De secretaris van de MSRC beoordeelt het rapport en voorziet dit van eventueel commentaar. De visitatiecommissie ad hoc heeft dan nog de mogelijkheid om zaken te verduidelijken of aan te passen. Daarna wordt het rapport, voorzien van commentaar, besproken in de plenaire vergadering van de MSRC, waarin alle specialismen een vertegenwoordiger hebben, die zonder last of ruggenspraak het rapport beoordelen. Vervolgens ontvangt de gevisiteerde opleider/opleidingsgroep het conceptrapport en heeft de opleider/opleidingsgroep zes weken de tijd om hierop te reageren. Daarna wordt het rapport definitief. Deze werkwijze kan leiden tot veranderingen in de door de visitatiecommissie ad hoc geadviseerde maatregelen.

Voorwaarden 2012 Ter illustratie zijn hieronder de meest voorkomende voorwaarden weergegeven uit de visitatierapporten van 2012, met tussen haakjes het aantal keren

van voorkomen. Ook worden de mogelijke oorzaken van het niet voldoen aan de voorwaarden weergegeven. 1. De opleider en de overige leden van de opleidingsgroep dragen zorg voor een zodanige balans, of het verbeteren van de balans, tussen de werkbelasting/bedrijfsvoering en de opleiding, opdat er geen opleidingsmomenten verloren gaan en een adequate voorbereiding van de patiëntenzorg en verdieping voor de AIOS mogelijk is. (5x) Oorzaak: tijdens sommige stages, opleidingsonderdelen, of diensten kunnen de opleidingsaspecten in het gedrang komen, bijvoorbeeld door drukte in de patiëntenzorg. Hierdoor zijn de AIOS vaak niet in staat de verplichte onderwijsmomenten te volgen. 2. De opleider en de overige leden van de opleidingsgroep dragen er zorg voor dat nieuw opgenomen patiënten binnen 24 uur gezien worden tezamen met de AIOS. (2x) De leden van de opleidingsgroep dragen zorg voor een structurele en tijdige supervisie op de verpleegafdeling/polikliniek/SEH. (4x) Oorzaak: ook supervisoren kunnen het vaak te druk hebben met allerlei activiteiten, waardoor er te weinig tijd overblijft voor de gewenste supervisie van een AIOS. 3. De opleider en de overige leden van de opleidingsgroep dragen er zorg voor dat het opleidingsonderdeel interne geneeskunde (klinische stage)

in het eerste opleidingsjaar wat betreft opzet/structuur, inhoud en uitvoering voldoet aan de vereisten van het specifiek besluit en het landelijk opleidingsplan. (4x) Oorzaak: in de praktijk blijft het lastig om de leerdoelen van het eerste jaar uit het landelijk opleidingsplan Eén team, één taak, goed vorm te geven. Tijdens de Landelijke Opleidersdag Interne Geneeskunde, Beter naar 2013, gehouden in december 2011, kwam dit ook naar voren. Gevraagd werd aan de NIV commissie Revisie Opleidingsplan 1.1. om aan te geven waar de AIOS na het eerste jaar moet staan. 4. De opleidingsgroep draagt er zorg voor dat de AIOS gedurende het opleidingsonderdeel consulten het gehele palet van consultvragen van snijdende en beschouwende specialismen geboden wordt. (3x)

Oorzaak: met de fusies van diverse ziekenhuizen en als gevolg daarvan het werken op meerdere locaties, is het soms moeilijk om de AIOS tijdens het opleidingsonderdeel consulten voldoende specifieke klinische patiëntenproblemen te bieden. 5. De opleider en overige leden van de opleidingsgroep dragen er zorg voor dat, in beginsel, een vertegenwoordiger van het specialisme waarvoor de AIOS ook dienst doet, aanwezig is tijdens het dagelijks generaal rapport. (3x) Oorzaak: conform het specifiek besluit (B.7.2.) dienen de collega’s van andere specialismen waarvoor de AIOS interne geneeskunde poort- en wachtfuncties verricht, aantoonbaar een bijdrage te leveren aan de opleiding, inclusief het onderwijs. Dit moet blijken uit de aanwezigheid van de betref-

fende specialisten bij het generaal dagelijks rapport óf door het geven van feedback aan de dienstdoende AIOS tijdens een eigen dagelijks rapport van het betreffende specialisme én door het geven van cursorisch onderwijs. 6. De leden van de opleidingsgroep dragen er zorg voor dat, in beginsel, de dienstdoende internist aanwezig is tijdens het generaal dagelijks rapport. (2x) Oorzaak: parttime werken, planning van de diensten binnen poliklinische activiteiten en werken op meerdere locaties, zijn vaak de oorzaken dat de dienstdoende internist de AIOS niet kan ondersteunen bij het bespreken van het gevoerde beleid tijdens de dienst op het ochtendrapport. 7. Tijdens het opleidingsonderdeel interne geneeskunde (klinische stage) in het eerste opleidingsjaar dient de AIOS alléén gesuperviseerd te worden door internisten. (2x) Oorzaak: veel internisten vormen maatschappen of vakgroepen met MDL-artsen. Het is volgens de regelgeving echter niet toegestaan dat het eerste jaar wordt doorgebracht op een afdeling MDL-ziekten en er supervisie wordt gegeven door MDL-artsen. 8. De leden van de opleidingsgroep dragen er zorg voor, in beginsel, allen aanwezig te zijn in de ten minste viermaal per jaar te houden en te notuleren opleidingsvergadering met alle AIOS, uitsluitend ter bespreking van opleidingszaken, met als oogmerk de kwaliteit van de opleiding in de opleidingskliniek te bevorderen en te bewaken. (2x) 9. De leden van de opleidingsgroep dragen er zorg voor dat tweemaal per maand een bespreking met de afdeling Pathologie plaatsvindt. (2x) 10. De leden van de opleidingsgroep houden in het kader van onderlinge toetsing verplichte complicatie- en kwaliteitsbesprekingen. (2x) Veelvoorkomende zwaarwegende adviezen De modernisering van de medischspecialistische opleidingen verloopt niet altijd conform het verplichte tijdspad, wat leidt tot het zwaar­ wegende advies: “De opleider en de opleidingsinrichting dragen zorg voor een verdere uitwerking van het lokaal opleidingsplan met een beschrijving van de opzet, inhoud, uitvoering en kwali­ teit van het opleidingsonderdeel (de opleidingsonderdelen) dat (die) hij verzorgt/wil verzorgen, waarin de koppe-

interne geneeskunde

2 · 2013

27

ling van leerdoelen (met competenties en subcompetenties), leermiddelen, te bereiken bekwaamheidsniveau, duur/ periode, toetsing, (aanvullend) lokaal cursorisch onderwijs en kwaliteits­ borging is vast­gelegd.” Tijdens de opleidingsonderdelen poliklinisch werken is het verreist dat alle polipatiënten worden besproken door de supervisor. Ook dient er een structureel overleg te zijn tussen de AIOS en supervisoren tijdens het opleidingsonderdeel consulten, waarbij er ook tijd moet worden ingeruimd voor visite lopen langs probleempatiënten.

Visitaties na januari 2013 Op 1 januari 2013 is de MSRC opgehouden te bestaan. De taken zijn overgenomen door de Registratie­ commissie Geneeskundig Specialisten (RGS), een samenbundeling van de drie registratiecommissies: • de MSRC; • de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC);

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE EZETROL® 10 mg, tabletten Samenstelling Elke tablet bevat 10 mg ezetimibe. Farmacotherapeutische categorie: andere lipideverlagende middelen, ATC-code: C10A X09 Indicaties Primaire hypercholesterolemie: EZETROL, toegediend samen met een statine, is aangewezen als aanvullende therapie bij dieet voor patiënten met primaire (heterozygote familiaire en niet-familiaire) hypercholesterolemie die niet voldoende onder controle zijn met een statine alleen.EZETROL monotherapie is aangewezen als aanvullende therapie bij dieet voor patiënten met primaire hypercholesterolemie bij wie een statine ongeschikt wordt geacht of niet verdragen wordt. Homozygote familiaire hypercholesterolemie (HoFH): EZETROL, toegediend samen met een statine, is aangewezen als aanvullende therapie bij dieet voor patiënten met HoFH. Patiënten kunnen ook aanvullende therapie krijgen (bijvoorbeeld LDL-aferese). Homozygote Sitosterolemie (Fytosterolemie): EZETROL is aangewezen als aanvullende therapie bij dieet voor patiënten met homozygote familiaire sitosterolemie. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Therapie met EZETROL samen met een statine toegediend, is gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap en borstvoeding en bij patiënten met een actieve leverziekte of een onverklaarbare persisterende verhoging van serumtransaminasen. Waarschuwingen en voorzorgen Skeletspieren: Sinds de introductie van EZETROL zijn er gevallen van myopathie en rabdomyolyse gemeld. De meeste patiënten die rabdomyolyse kregen, gebruikten een statine samen met EZETROL. Rabdomyolyse is echter zeer zelden gemeld met EZETROL als monotherapie en ook zeer zelden bij de toevoeging van EZETROL aan andere middelen waarvan bekend is dat deze een hoger risico op rabdomyolyse geven. Als myopathie wordt vermoed moeten EZETROL, een eventuele statine en eventuele andere middelen die de patiënt gelijktijdig gebruikt direct worden gestaakt. Alle patiënten die op EZETROL worden ingesteld moeten over het risico van myopathie worden geïnformeerd. Leverinsufficiëntie: EZETROL wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matige of ernstige leverinsufficiëntie. Kinderen (leeftijd 10 tot 17 jaar): De effectiviteit en het veiligheidsprofiel van EZETROL samen met simvastatine (tot 40 mg/dag) toegediend zijn beoordeeld in een gecontroleerd klinisch onderzoek bij patiënten van 10 tot 17 jaar met heterozygote familiaire hypercholesterolemie. In dit beperkte gecontroleerde onderzoek was er in het algemeen geen waarneembaar effect op de groei of seksuele rijping bij de adolescente jongens of meisjes. Het effect van ezetimibe gedurende een behandelingsperiode > 33 weken op de groei en seksuele rijping is echter niet onderzocht.

28

interne geneeskunde

• de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC). De argumenten voor deze (onvermijdelijke) samenvoeging zijn volgens het KNMG het toenemende aantal artsen, specialismen en profielen. In 2012 zijn er 33 specialismen en 8 profielen met in totaal 40.531 geregistreerden. Daarnaast wordt genoemd de toenemende complexiteit van het vak, maar ook het veranderen van de grenzen tussen de klassieke beroepsdomeinen en de gewenste versterking van de samenhang van de beroepsgroepen in de gezondheidszorg. De huidige eisen die de maatschappij aan de kwaliteit van de gezondheidszorg stelt en de mate van transparantie die wordt verwacht, heeft ook tot deze bundeling van krachten geleid. De nieuwe voorzitter van de RGS, prof. dr. Bas Schreuder, stelt in een toelichting dat de RGS streeft naar uniformiteit waar mogelijk en naar uniciteit waar noodzakelijk. Schreuder: “De rol van de RGS is straks niet alleen controlerend, maar ook gericht op kwaliteitsbevordering. Daar moeten regelgeving en het toezicht aansluiting op vinden, ook

EZETROL is niet onderzocht bij patiënten jonger dan 10 jaar of bij premenarchale meisjes. Fibraten: De veiligheid en werkzaamheid van EZETROL samen met fibraten zijn niet vastgesteld. Ciclosporine: Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van ezetimibe naast therapie met ciclosporine. Anticoagulantia: Als EZETROL aan warfarine, een andere coumarine-anticoagulans, of fluindion wordt toegevoegd, moet het International Normalised Ratio (INR) goed worden gecontroleerd. Bijwerkingen EZETROL alleen toegediend: Vaak: buikpijn, diarree, winderigheid, vermoeidheid. Soms: verhogingen van ALT en/of AST, verhoogd bloed-CPK, verhoogd gamma-glutamyltransferase, afwijkende resultaten van leveronderzoeken, hoest, dyspepsie, gastro-oesofageale reflux, misselijkheid, artralgie, spierspasmen, nekpijn, verminderde eetlust, opvliegers, hypertensie, pijn op de borst, pijn. Additionele bijwerkingen van EZETROL samen met een statine toegediend: Vaak: ALT en/of AST verhoogd, hoofdpijn, myalgie. Soms: paresthesie, droge mond, gastritis, pruritus, uitslag, urticaria, rugpijn, spierzwakte, pijn in de extremiteiten, asthenie, perifeer oedeem. EZETROL samen met fenofibraat: Maagdarmstelselaandoeningen: buikpijn (vaak). Sinds de introductie van het product zijn de volgende aanvullende bijwerkingen gemeld. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: trombocytopenie. Zenuwstelselaandoeningen: duizeligheid, paresthesie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: dyspnoe. Maagdarmstelselaandoeningen: pancreatitis, constipatie. Huid- en onderhuidaandoeningen: erythema multiforme. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie, myalgie, myopathie/rabdomyolyse. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: asthenie. Immuunsysteemaandoeningen: overgevoeligheid, waaronder uitslag, urticaria, anafylaxie en angio-oedeem. Lever- en galaandoeningen: hepatitis, cholelithiasis, cholecystitis. Psychische stoornissen: depressie. Afleverstatus: UR Verpakking 3 strips à 10 tabletten Vergoeding en prijzen EZETROL wordt volledig vergoed. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens EZETROL voor te schrijven. Merck Sharp & Dohme BV Waarderweg 39 2031 BN Haarlem www.msd.nl Oktober 2010.

2 · 2013

in samenhang met andere kwaliteitsbevorderende systemen. We moeten voorkomen dat we dezelfde dingen gaan meten of een ‘papieren tijger’ worden, maar willen inzicht krijgen in hoe er gewerkt en opgeleid wordt.” In de komende periode zal dit alles verder vorm krijgen. Met betrekking tot de geplande visitaties in 2013 zal er nog niet veel veranderen. Nog steeds wordt er een visitatiecommissie ad hoc samengesteld, die in overleg met de PVC interne geneeskunde een visitatierapport opstelt. Dit wordt beoordeeld door de secretaris van de RGS en na overleg met het lid RGS interne geneeskunde in concept opgestuurd naar de opleider/opleidersgroep. In de toekomst zullen er wel veranderingen volgen, waarbij wordt gedacht aan verdere mandatering van secretarissen van de RGS en in de toekomst mogelijk visitaties van een gehele opleidingsregio. Binnen de RGS en CGS (College Geneeskundige Specialismen) is het rapport van Rolf de Folter, getiteld Op weg naar modernisering van het toezicht op de opleiding, een belangrijke leidraad bij het veranderingsproces. We houden u op de hoogte.

Victoza® 6 mg/ml, EU/1/09/529/002 (verpakking met 2 voorgevulde pennen). Samenstelling: liraglutide 6 mg/ml; oplossing voor injectie in een voorgevulde pen. Een voorgevulde pen bevat 18 mg liraglutide in 3 ml. Indicaties: Behandeling van volwassenen met type 2 diabetes mellitus om glykemische controle te bereiken in combinatie met metformine of een SU-derivaat bij patiënten bij wie onvoldoende glykemische controle werd bereikt bij maximaal verdraagbare doseringen van monotherapie met metformine of een SU-derivaat, of in combinatie met metformine en een SU-derivaat of metformine en een TZD bij patiënten bij wie onvoldoende glykemische controle werd bereikt bij een duale behandeling. Dosering: Ter verbetering van de gastro-intestinale verdraagbaarheid is de startdosering 0,6 mg liraglutide per dag. Na tenminste één week dient de dosering te worden verhoogd naar 1,2 mg. Enkele patiënten hebben naar verwachting baat bij een verhoging van de dosering van 1,2 mg naar 1,8 mg en op basis van klinische respons, kan de dosering na tenminste één week worden verhoogd naar 1,8 mg om de glykemische controle verder te verbeteren. Doseringen hoger dan 1,8 mg per dag worden niet aanbevolen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Werking: Liraglutide is een GLP-1-analoog met 97% sequentiehomologie met humaan GLP-1 dat zich bindt aan de GLP-1-receptor en deze activeert. De werking van liraglutide wordt mogelijk gemaakt via een specifieke interactie met GLP-1-receptoren, hetgeen leidt tot een verhoging van cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP). Liraglutide stimuleert de insulinesecretie op een glucoseafhankelijke manier. Tegelijkertijd verlaagt liraglutide een ongewenst hoge glucagonsecretie, eveneens op een glucoseafhankelijke manier. Bij hoge bloedglucoseconcentraties wordt zo de insulinesecretie gestimuleerd en de glucagonsecretie geremd. Omgekeerd vermindert liraglutide tijdens hypoglykemie de insulinesecretie terwijl de glucagonsecretie niet wordt belemmerd. Het mechanisme voor het verlagen van de bloedglucoseconcentratie zorgt ook voor een lichte vertraging van de maaglediging. Liraglutide vermindert het lichaamsgewicht en de lichaamsvetmassa via mechanismen die betrekking hebben op een verminderd hongergevoel en een verlaagde energie-inname. Bijwerkingen: De meest frequent gerapporteerde bijwerkingen tijdens klinisch onderzoek waren aandoeningen van het gastro-intestinale systeem: misselijkheid en diarree kwamen zeer vaak voor, terwijl braken, obstipatie, abdominale pijn en dyspepsie vaak voorkwamen. Bij het begin van de behandeling met Victoza® kunnen deze gastro-intestinale bijwerkingen frequenter voorkomen. Bij voortzetting van de behandeling nemen deze bijwerkingen gewoonlijk binnen enkele dagen of weken af. Hoofdpijn en rhinofaryngitis kwamen ook vaak voor. Daarnaast kwam hypoglykemie vaak voor, en zeer vaak als Victoza® wordt gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat. Ernstige hypoglykemie is voornamelijk waargenomen bij de combinatie met een sulfonylureumderivaat. Allergische reacties waaronder urticaria, rash en pruritus zijn gemeld na het in de handel brengen van Victoza®. Belangrijkste waarschuwingen: Victoza® mag niet worden gebruikt bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Victoza® is geen vervanger voor insuline. De toevoeging van liraglutide bij patiënten die reeds met insuline behandeld worden, is niet geëvalueerd en wordt daarom niet aanbevolen. Er is beperkte ervaring met patiënten met congestief hartfalen NYHA-klasse I-II. Er is geen ervaring bij patiënten met congestief hartfalen NYHA-klasse III-IV. Er is beperkte ervaring bij patiënten met IBD en diabetische gastroparese en Victoza® wordt daarom niet aanbevolen voor deze patiënten. Gebruik van GLP-1analogen werd geassocieerd met het risico op pancreatitis. Er zijn enkele gevallen van acute pancreatitis gemeld. Schildklierbijwerkingen, met inbegrip van een verhoogde calcitoninespiegel, struma en schildkliertumor werden gemeld in klinische studies, in het bijzonder bij patiënten met een voorgeschiedenis van schildklieraandoeningen. Patiënten die Victoza® krijgen in combinatie met een sulfonylureumderivaat hebben mogelijk een verhoogd risico op hypoglykemie. Klachten en verschijnselen van dehydratatie, inclusief een gewijzigde nierfunctie, werden gemeld bij patiënten die behandeld worden met Victoza®. Patiënten die behandeld worden met Victoza® dienen geïnformeerd te worden over het potentiële risico op dehydratatie met betrekking tot gastro-intestinale bijwerkingen en dienen voorzorgsmaatregelen te nemen om een vochttekort te voorkomen. Bewaren: Bewaren in de koelkast (2°C - 8°C). Niet in de vriezer bewaren. Niet in de buurt van het vriesvak bewaren. Na ingebruikname: 1 maand houdbaar. Bewaren beneden 30°C of bewaren in de koelkast (2°C - 8°C). Laat de pendop op de pen ter bescherming tegen licht. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, overige bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, met uitzondering van insulines. ATC-code: A10BX07 Afleverstatus: U.R. Datum: maart 2013. Zie voor de volledige productinformatie www.ema.europa.eu. Referenties: 1. IMS Nederland, december 2012 2. Farminform, november 2012 3. SmPC Victoza®, maart 2013 4. Pratley R et al, One year of liraglutide treatment offers sustained and more effective glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both in combination with metformin, in patients with type 2 diabetes: a randomised, parallel-group, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011 Apr;65(4):397-407. Novo Nordisk B.V. Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn T +31 (0)172 44 96 00 [email protected] novonordisk.nl diabetesbehandelaar.nl

6-0016 VT Bijsluiter_3jr_90x132mm_18042013.indd 1

24-04-13 12:0

Hora Est

Stellingen uit recente proefschriften

The patient redesigns the trial in real life. (Gerben ter Riet) If evolution really works, how come mothers only have two hands? (Milton Berle) Success is the ability to go from one failure to another with no loss of enthusiasm. (Winston Churchill) Mariëlle A.J. Beerepoot, Women with recurrent urinary tract infections. Antibiotic resistance and non-antibiotic prophylaxix (Amsterdam, 25 januari 2013)

Door het modern competentiegerichte opleiden van arts-assistenten is de opleidingsverhouding niet meer die van meester-gezel maar die van ouder-kind. Het nieuwe opleiden kan daarmee worden samengevat als ‘pamperen’. Het ietwat stoffige imago van de internist is meer gebaat bij een abonnement op Top Gear dan op Arts en Auto. C.P.C. de Jager, Markers of infectious disease emergencies. Focus on patients with communityacquired pneumonia (Amsterdam, 31 mei 2013)

De term ‘zelfcontrole’ zou veranderd moeten worden in ‘zelfmeting’ (ZMB: het Zelf Meten van Bloedglucosewaarde. (dit proefschrift) Naast de PIF (proefpersonen informatie formulier) zou een POV (proefpersonen onderzoeksverslag met minimaal de algemene onderzoeksresultaten) verplicht gesteld moeten worden in onderzoeken die vallen onder de wet Medischwetenschappelijk onderzoek (WMO). Hanneke Hortensius, Self-monitoring of blood glucose in insulin-treated patients with diabetes (Groningen, 15 mei 2013)

Foute keuzes bestaan niet, beschouw ze als alternatieve routes. (Loesje) In Nieuw-Zeeland blijkt de populariteit van een oncoloog aan de frequentie waarin hij of zij wordt vernoemd in rouwadvertenties. Nothing is ‘impossible’. The word spells itself ‘I’m possible’. Marion Kuper-Hommel, Extranodal lymphomas of the MALT spectrum. Epidemiology, Pathogenesis and Clinical Features. (Nijmegen, 25 april 2013)

interne geneeskunde

2 · 2013

29

HISTORIE TEKST EN BEELDEN: H.F.P. Hillen

30

Op lelievoeten, Podaleirios, de eerste internist Zo begon de geschiedenis van de internisten voor de poorten van Troje… Niemand minder dan Homerus beschreef de heldhaftige en medische rol van de tweelingzonen van Asklepios, Machaon en Podaleirios (figuur 1). Gewonde en zieke Griekse helden werden voor de poorten van Troje voortreffelijk behandeld door de broers. In de Ilias werden zij al genoemd bij de behandeling van Menelaos en Achilles. Van Machaon en Podaleirios – telgen uit een voorname en getalenteerde familie – werd ook veel verwacht. Twee dochters uit het gezin, Hygeia en Panacea, zouden ook veel bereiken in de gezondheidszorg. Door vader Asklepios en schoonvader Poseidon was blijkbaar gezorgd voor een goede medische opleiding waarbij ook rekening was gehouden met de verschillende talenten van de tweeling. Een jongere tijdgenoot van Homerus, de dichter Arktinos van Milete (775 v. Chr.) heeft in het gedicht De plundering van Troje de verdeling van de verschillende gaven mooi bezongen: “Machaon, van wie gezegd wordt dat hij alleen de chirurgie beoefent, terwijl Podaleirios ziekten behandelt. De een gaf hij snelle en vaardige handen om pijlen uit het vlees te trekken of te snijden en alle soorten van wonden te genezen, maar in het hart van de ander legde hij de volledige en volmaakte kennis om alle onzichtbare dingen te kunnen verklaren en om ongeneesbaar te kunnen genezen.” Met vooruitziende blik had Machaon dan ook de naam gekregen van machaera (μαχaιρα), het mes. De naam van Podaleirios wees al vanaf zijn geboorte in een meer contemplatieve richting. Hij die de voet (podos, ποδοσ) zal zetten in het lelie-

interne geneeskunde

2 · 2013

veld (leirion, λειριον) met een verwijzing naar de toepassing van kruiden in de geneeskunde.

De eerste internist Door de klassieke mythe en door de vanzelfsprekendheid van de chirurgen om Machaon als hun oervader aan te nemen, werd Podaleirios omarmd door de dokters die onzichtbare interne ziekten moesten duiden en door de dokters die niet sneden maar kruiden of diëten toepasten. Podaleirios, werd daarmee de oervader van de inwendige geneeskundige. Natuurlijk waren de interne genees-

kunde en de internist nog niet bekend in het klassieke Griekenland, maar het onderscheid tussen de vooral uitwendige heelkunde en de inwendige geneeskunde werd ook in de vroege medische literatuur al gemaakt. Het tweede hoofdstuk uit het vierde boek van het Corpus Hippocraticum draagt de titel Interne aandoeningen (De internis affectionibus). De rol van Podaleirios als voorvader van de inwendige geneeskunde is in de literatuur geleidelijk gegroeid. In 1729 noemt Daniel Le Clerc in de eerste Histoire de la Medecine Podaleirios als médecin en Machaon als chirurgien (figuur 2).

Figuur 1. Asklepios en zijn familie, afgebeeld op een votieftablet (c. 300 v. Chr), gevonden bij Thyrea. De zonen Machaon en Podaleirios werden de oervaders van de chirurgen en de internisten. De dochters Hygeia en Panacea werden godinnen van gezondheid en medische behandeling.

Beeld: Nationaal Archeologisch Museum Athene.

Voorvader van Hippocrates Machaon overleefde de Trojaanse oorlog niet. Podaleirios echter kon zich na de overwinning op Troje vestigen in Caria in Klein-Azië, aan de zuidwestkust van Turkije, ter hoogte van het eiland Kos. Hij werd een gerespecteerd arts, huwde Syrna, de dochter van koning Damatheus, en stichtte met haar de fameuze medische familie van de Asklepiaden, waaruit Hippocrates zou voortkomen. In de Histoire de la Medecine nam Le Clerc de stamboom van de familie van Podaleirios tot Hippocrates op. De betekenis van Podaleirios als grondlegger van de beschouwende inwendige geneeskunde werd door die rechtstreekse lijn naar Hippocrates zodanig versterkt dat er in latere literatuur zelfs werd gesproken van

Podaleirios als god van de interne geneeskunde. Het archeologisch museum van Dion in Macedonië bezit een beeld met de inscriptie “Podaleirios” (figuur 3). Op het eiland Kos bevindt zich een klein maar interessant archeologisch museum. In een van de hoeken van dat museum staat een klein, wit marmeren beeldje van een jonge man in de kracht van zijn leven. Bij dit beeldje hoort het bijschrift: “Podaleirios. Son of Asclepios, god of internal medicine”. Op gezag van Homerus, door de mythe in de Ilias en in de loop van de geschiedenis is deze zoon van Asklepios en de voorvader van Hippocrates terecht de oervader van de inwendige geneeskunde geworden. Daarmee werd Podaleirios letterlijk op lelievoet de eerste internist.

Figuur 2. Titelblad van Histoire de la Medecine van Daniel Le Clerc. In 1729 werd dit eerste boek over de geschiedenis van de geneeskunde uitgegeven in Den Haag. In het boek is de stamboom van de Asklepiaden opgenomen. Podaleirios de zoon van Asklepios is hierin vermeld als de voorvader van Hippocrates.

Figuur 3. Marmeren beeld met inscriptie “Podaleirios” op de sokkel.

Beeld: Archeologisch museum Dion.

Literatuur

• Le Clerc D. Histoire de la Médecine. Isaac van der Kloot: Den Haag, 1729, pp. 53, 287. • Edelstein EJ, Edelstein L. Asclepius. Collection and interpretation of the testimonies, vols.1-2. • Hesiodos. The Homeric hymns and Homerica. Loeb Classical Library, Cambridge, Mass: London, 1970. • Homerus. Ilias verzen B 731 e.v.,- 193 e.v.,- 517 e.v. • Johns Hopkins University Press: Baltimore, 1948. Reprinted 1998. • Kucharz EJ, Kotulska A. Did the ancient Greeks have a god of internal medicine? Eur J Intern Med. 2005;16:287. • Sigerist HE. Anfänge der Medizin. Europa Verlag: Zürich, 1963, pp. 521-4.

interne geneeskunde

2 · 2013

31

De medicus in het theater 10

‘Pelléas et Mélisande’ van Claude Debussy

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK

Een anonieme dokter die het slachtoffer van een crime passionel niet kan redden, maar mogelijk wel de hand heeft in de komst van een nieuwgeborene

32

Achille-Claude Debussy werd in 1862 in Saint-Germain-en-Laye geboren als oudste zoon van een winkelier. Met Maurice Ravel wordt hij gezien als de grondlegger van het muzikale impressionisme, een typering waaraan Debussy zelf een grondige hekel had en die hij categorisch afwees. Vernieuwend was zijn muziek in ieder geval wel. Zijn grootste en beroemdste orkestrale werken zijn Prélude á l’après-midi d’un faune (1894) en La Mer (1904). Zijn composities voor pianosolo zijn echter het meest omvangrijk en bekendst: deux arabesques, petite suite, préludes en études. Hij heeft één (voltooide) opera geschreven: Pelléas et Mélisande, naar het verhaal van de Belgische schrijver Maurice Maeterlinck (1862-1949). De titel zou geassocieerd kunnen worden met een Griekse mythe. Niets is minder waar. Het verhaal van Maeterlinck heeft zijn wortels in het zogeheten symbolisme, waarin mystiek en spiritualiteit de boventoon voeren en dat in geen relatie staat tot de Griekse mythologie. De première van de opera vond plaats in de Parijse Opéra-Comique op 30 april 1902. Het was geen doorslaand succes. Het publiek bleef wel verwonderd achter, wellicht door een onbewust collectief voorgevoel dat ze aanwezig waren geweest bij een mijl-

interne geneeskunde

2 · 2013

paal in de 20e -eeuwse muziek. Pelléas et Mélisande heeft sindsdien een vaste plek in de operahuizen.

Claude Debussy Debussy kwam niet uit een muzikale familie. Hij begon met pianolessen op zijn zevende. Al snel werd zijn talent op het klavier onderkend, en op zijn tiende(!) werd hij toegelaten tot het Parijse conservatorium. In de elf jaar dat hij op het Conservatoire verbleef, kreeg hij onderricht in het hele palet van de conventionele muziekleer. Maar al die jaren was hij muzikaal tegendraads en op zoek naar een eigen idioom. Hoe onconventioneel ook, in 1884 won hij met zijn compositie L’enfant prodigue de Prix de Rome. Het verplichte verblijf van vier jaar in de Villa Medici in Rome viel hem zwaar. Hij had geen enkele interesse in de cultuur van de Eeuwige Stad, het eten vond hij niet te pruimen en de opera’s van Verdi en Donizetti kon hij niet waarderen. Na twee jaar gaf hij er de brui aan en keerde hij terug naar Parijs. Zijn composities werden steeds onconventioneler, zo niet revolutionairder, iets waar zijn omgeving maar moeilijk mee uit de voeten kon. De componist Jules Massenet noemde hem een enigma. Debussy was nog korte tijd beïnvloed door de muziek van Richard Wagner, maar ontwikkelde met de tijd een heel eigen stijl. Debussy had enkele stormachtige liefdesrelaties. Hij eindigde bij Emma Bardac (1862-1934), die hem zijn enige

kind schonk: dochter Claude-Emma, beter bekend onder haar koosnaam Chou-Chou. Een misantroop was Debussy niet, maar waarschijnlijk was Chou-Chou de enige persoon die hij (onvoorwaardelijk) liefhad. In 1909 werd Debussy gediagnosticeerd met rectumcarcinoom. Twee jaar voor zijn dood in 1919 was hij een van de eerste patiënten die een colostoma kreeg. Nog geen jaar na de dood van haar vader overlijdt Chou-Chou tijdens een epidemie aan difterie.

Het verhaal Golaud, de kleinzoon van koning Arkel, ontmoet de mysterieuze Mélisande bij een bron in het woud. Hij ziet in haar een verloren ziel en is gebiologeerd door haar zwijgzaamheid. Het lukt hem om haar over te halen met hem mee te gaan. Zes maanden later zijn de twee getrouwd en Golaud vraagt in een brief aan zijn broer Pelléas om zijn grootvader gunstig te stemmen voor dit al gesloten huwelijk. De oude en blinde koning berust in het huwelijk. Op het kasteel ontmoet Pelléas Mélisande en er ontstaat een grote aantrekkingskracht tussen de twee. Ze hebben later meerdere heimelijke ontmoetingen. Eerst in het park, alwaar Mélisande haar trouwring verliest in een fontein. Later verschijnt Pelléas onder aan het raam van de zingende Mélisande, die haar lange haar naar beneden laat hangen, zodat Pelléas het speels kan strelen en kussen. Golaud

vermaant Pelléas te stoppen met deze kinderlijke aandacht voor Mélisande. Ze is zwanger en heeft alle rust nodig om een gezond kind ter wereld te kunnen brengen. Omdat Pelléas de volgende dag moet vertrekken om een stervende kameraad te bezoeken, hebben de twee nog een laatste ontmoeting. Die avond verklaart Pelléas voor het eerst zijn liefde aan Mélisande en een vurige kus volgt. Maar wie staat daar achter een boom mee te kijken en te luisteren? Golaud! Hij trekt een zwaard en doodt Pelléas en verwondt zijn zwangere echtgenote.

Schoonheid en mystiek, maar uiteindelijk draait het om een femme fatale Pelléas et Mélisande staat bol van het symbolisme en mystiek. Meerdere scenes laten het publiek met vraagtekens achter, op zoek naar de diepere betekenis, als die al aanwezig is. Bij de eerste ontmoeting ligt er een kroon in de bron waar Mélisande door Golaud wordt gevonden. Is Mélisande van koninklijke bloede? Ze rept er zelf met geen woord over. Eigenlijk zegt ze sowieso nauwelijks een woord. Ze hult zich in een bijna stilzwijgen tijdens de opera, waarbij alleen zo nu en dan enkele tranen over haar wangen rollen. Het blijft volstrekt onduidelijk waar ze vandaan komt en wat haar doel is in de verhandelingen op het toneel. Hoe aantrekkelijk! Maar doorgaans is het ach en wee bij Mélisande, tot en met haar laatste regels. Want veel goeds

heeft deze wereld ook haar kersverse dochter niet te bieden, volgens haar. Dan het verlies van de ring: op hetzelfde moment slaat de klok twaalf en valt Golaud van zijn paard. Als Mélisande op dwingend verzoek van Golaud, samen met Pelléas, de verloren ring moet gaan zoeken, komen ze drie slapende zwervers/bedelaars tegen in een grot. Wat doen deze drie mannen daar? En wat schuilt er achter deze scene? We komen er niet achter, want de twee geliefden verlaten onverrichter zake de grot. Al met al draait het gewoon om een driehoeksverhouding. De rationele weduwnaar Golaud, die het gevoel heeft dat Mélisande voor hem gezonden is. Met haar mystieke gedrag is ze welhaast onweerstaanbaar. Dan de twijfelaar Pelléas, met zijn kinderlijk onschuldige gevoelens voor Mélisande. Wie zou ook niet verliefd worden op een schoonheid met een haarlengte waarlangs je naar boven zou kunnen klauteren als ze het vanuit het bovenste raampje van het slot naar beneden laat hangen? En dan zegt ze ook nog zo weinig! Geen woord te veel. Stille wateren hebben diepe gronden? De afgrond is inderdaad diep, want Pelléas en Mélisande moeten hun liefde met de dood bekopen.

De dokter stond erbij en keek ernaar? Volgens de aanwezige dokter in de laatste scene zijn Mélisande’s verwondingen niet zo ernstig dat ze daaraan

zal bezwijken: “Ce n’est pas de cette petite blessure qu’elle peut mourir; un oiseau n’en serait pas mort.” (“Ze kan niet aan deze kleine verwonding sterven; een vogel zou er nog niet aan doodgaan.”). Maar de lezer en de luisteraar weten bij deze woorden al dat het niet zo kan eindigen, niet in de opera. In het kasteel baart de (dodelijk) gewonde Mélisande nog wel een gezonde dochter. Of de dokter de bevalling doet, valt niet uit het libretto op te maken, maar we moeten er maar van uit gaan dat dat wel zo is. Waarom wordt hij anders opgevoerd? Toch niet alleen om te zeggen dat het allemaal wel meevalt met de verwondingen van Mélisande, terwijl ze enkele maten later haar laatste adem uitblaast? Nee zeg. Volgende aflevering: Der Rosenkavalier van Richard Strauss

interne geneeskunde

2 · 2013

33

Medisch nieuws

NEFROLOGIE

OUDERENGENEESKUNDE

Distributie lichaamsvet en renale hemodynamiek

Subsidie voor onderzoek naar dementie

Centrale adipositas is geassocieerd met een toegenomen risico op het ontwikkelen van nierziekten op latere leeftijd. Arjan Kwakernaak van het Universitair Medisch Centrum Groningen onderzocht bij 315 gezonde deelnemers of de verdeling van het lichaamsvet of juist overgewicht in het algemeen daarbij een rol speelt. Hij beschrijft in de Journal of the American Society of Nephrology dat de ‘waist-to-hip’-ratio is geassocieerd met een lagere glomerulaire filtratiesnelheid, een lagere effectieve renale plasmaflow en een hogere filtratiefractie, ook na correctie voor geslacht, leeftijd, bloeddruk en body mass index (BMI). Een centrale vetdistributie lijkt dus, onafhankelijk van BMI, geassocieerd met een ongunstig hemodynamisch profiel in de nieren, dat ten grondslag zou kunnen liggen aan het toegenomen risico op nierziekten. Kwakernaak AJ, et al. J Am Soc Nephrol, 11 april 2013 [Epub]

De komende vier jaar stelt het ministerie van VWS 32,5 miljoen euro beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek naar dementie. De plannen staan beschreven in het Deltaplan Dementie dat drie belangrijke punten omvat: 1) wetenschappelijk onderzoek gericht op preventie, behandeling en genezing van dementie, 2) Nationaal Dementie Register om inhoud en omvang van de problematiek inzichtelijk te maken en effect van onderzoek te meten, 3) landelijk e-healthportaal waar professionals, patiënten en mantelzorgers elkaar kunnen vinden. Prof. dr. Philip Scheltens, directeur van het VUmc Alzheimercentrum en initiatiefnemer, is enthousiast: “Het antwoord op dementie moet uit wetenschappelijk onderzoek komen. De overheid en alle deelnemende partijen nemen met het Deltaplan Dementie samen hun verantwoordelijkheid om dit antwoord te vinden.” VUmc, 4 april 2013

ENDOCRINOLOGIE Toolbox diabetes en ramadan Nederland telt zo’n 90.000 moslims met diabetes mellitus, waarvan er ongeveer 70.000 deelnemen aan de ramadan. Helaas gebeurt dat niet altijd in overleg met de behandelaar. De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) en de Jan van Ooijenstichting (JVO) pleiten er daarom voor om in de spreekkamer het gesprek aan te gaan over de lastige combinatie van diabetes en ramadan. Door veranderingen in het dagritme, het aantal maaltijden en de inname van calorieën en koolhydraten is de kans groot dat de diabetes tijdens het vasten ontregeld raakt. Uit internationaal onderzoek blijkt dat tijdens de ramadan beduidend vaker sprake is van hypoglykemieën. Het risico op hyperglykemie is bij diabetes type 1 driemaal hoger en bij diabetes type 2 tot vijfmaal hoger dan normaal. Mensen met diabetes type 1 hebben ook een verhoogde kans op ketoacidose. Daarnaast lopen mensen met hoge hematocrietwaarden het risico bloedstolsels te ontwikkelen die kunnen leiden tot een hartaanval of beroerte. Begeleiden van mensen met diabetes tijdens de vastenmaand is maatwerk. NDF en JVO hebben speciaal hiervoor de toolbox Diabetes en ramadan ontwikkeld. De toolbox biedt zorgverleners praktische handvatten om goede afspraken te maken met de patiënt, zodat deze op verantwoorde wijze kan deelnemen aan de ramadan. De toolbox bevat ook een poster die in de wachtkamer kan worden gehangen en flyers, om zowel behandelaar als patiënt te stimuleren het gesprek aan te gaan. Een medicatiekaart met schema’s voor de aanpassing van het medicijngebruik rondom de ramadan maakt ook onderdeel uit van de toolbox. De presentatie van de toolbox is een eerste stap in een meerjarig project dat uiteindelijk moet leiden tot een breed gedragen en goed uitvoerbaar nationaal protocol Diabetes en ramadan. Het project is een samenwerking van NDF (www.diabetesfederatie.nl) en JVO (www.janvanooijen.nl) en wordt mede mogelijk gemaakt door MSD en Novartis. Bron: Nederlandse Diabetes Federatie

34

interne geneeskunde

Verkorte productinformatie Bydureon® (2013 maart 07) Farmaceutische vorm en samenstelling: Bydureon 2 mg poeder en oplosmiddel voor suspensie voor injectie met verlengde afgifte. Elke injectieflacon bevat 2 mg exenatide. Farmacotherapeutische groep: overige bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, met uitzondering van insulines ATC-code: A10BX04. Indicaties: Bydureon is geïndiceerd voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 in combinatie met: metformine, sulfonylureumderivaten, thiazolidinedionen, metformine en een sulfonylureumderivaat, metformine en een thiazolidinedion bij volwassenen bij wie geen adequate glykemische controle werd bereikt bij maximaal verdraagbare doseringen van deze orale behandelingen. Dosering: De aanbevolen dosering is 2 mg exenatide eenmaal per week. Bydureon moet wekelijks op dezelfde dag van de week worden toegediend. Bydureon kan op ieder moment van de dag worden toegediend, met of zonder maaltijden. Als er een dosis wordt gemist, moet die worden toegediend zodra dit praktisch mogelijk is. Er mogen geen 2 injecties op dezelfde dag worden gegeven. De veiligheid en werkzaamheid van exenatide is nog niet vastgesteld voor patiënten onder de 18 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Bydureon mag niet worden gebruikt door patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Bydureon dient niet als intraveneuze of intramusculaire injectie te worden toegediend. Bydureon wordt niet aanbevolen voor gebruik door patiënten met terminale nierziekte of ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min). De klinische ervaring bij patiënten met matige nierinsufficiëntie is erg beperkt en het gebruik van Bydureon wordt niet aanbevolen. Het gebruik van Bydureon wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige gastro-intestinale ziekte. Er zijn zeldzame, spontaan gemelde voorvallen van acute pancreatitis geweest. Patiënten dienen geïnformeerd te worden over de karakteristieke kenmerken hiervan: aanhoudende, ernstige abdominale pijn. Als er een vermoeden van pancreatitis is, dient het gebruik van Bydureon en andere mogelijk verdachte geneesmiddelen gestaakt te worden. Behandeling met Bydureon dient niet hervat te worden nadat pancreatitis is gediagnosticeerd. Gewichtsverlies van meer dan 1,5 kg per week is waargenomen bij patiënten die met exenatide zijn behandeld. Gewichtsverlies op deze schaal kan schadelijke gevolgen hebben. Na discontinuering kan het effect van Bydureon voortduren omdat de plasmaspiegels van exenatide afnemen over een periode van 10 weken. De keuze van een ander geneesmiddel en de bepaling van de dosis dient in overeenstemming hiermee overwogen te worden: bijwerkingen kunnen voortduren en de werking kan, op zijn minst gedeeltelijk, voortduren tot de exenatide spiegels afnemen. Bydureon mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Het gebruik van Bydureon dient minstens 3 maanden vόόr een geplande zwangerschap te worden gestaakt. Bydureon mag niet worden gebruikt in de periode waarin borstvoeding wordt gegeven. Interacties: HMG-CoA-reductaseremmers, warfarine en/of cumarinederivaten. Gelijktijdig gebruik van Bydureon met insuline, derivaten van Dfenylalanine (meglitiniden), alfaglucosidaseremmers, dipetidyl peptidase 4-remmers of andere GLP1receptoragonisten is niet onderzocht. Gelijktijdig gebruik van Bydureon en exenatide tweemaal daags (Byetta) is niet onderzocht en wordt niet aanbevolen. Tijdens klinische onderzoeken is gebleken dat de kans op hypoglykemie verhoogd was bij gebruik van Bydureon in combinatie met een sulfonylureumderivaat. Bovendien hadden patiënten met lichte nierinsufficiëntie die een combinatie met een sulfonylureumderivaat kregen in klinische studies een verhoogd optreden van hypoglykemie, vergeleken met patiënten met een normale nierfunctie. Om het risico van hypoglykemie bij gebruik van een sulfonylureumderivaat te verlagen, dient verlaging van de dosis van het sulfonylureumderivaat te worden overwogen. Bij gelijktijdig gebruik van warfarine en exenatide zijn er enkele gevallen van verhoogd INR (International Normalized Ratio) gerapporteerd, soms gepaard gaand met bloedingen. Bijwerkingen: zeer vaak (≥ 1/10): hypoglykemie (met een sulfonylureumderivaat), obstipatie, diarree, misselijkheid, braken, jeuk op de injectieplaats, hyperhidrose, asthenie, schrikachtigheid; vaak (≥ 1/100, < 1/10): verminderde eetlust, duizeligheid, hoofdpijn, opzwelling van de buik, buikpijn, dyspepsie, oprispingen, flatulentie, gastro-oesofageale reflux, vermoeidheid, erytheem of huiduitslag op de injectieplaats, slaperigheid, smaakstoornis, acute pancreatitis; zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000): dehydratie, gewoonlijk met misselijkheid, braken en/of diarree, vlekkerige of pukkelvormige huiduitslag, jeuk en/of urticaria, angioneurotisch oedeem, alopecia, veranderde nierfunctie, waaronder acuut nierfalen, verslechterd chronisch nierfalen, nierinsufficiëntie, toegenomen serumcreatinine, international normalised ratio (INR) verhoogd met gelijktijdig gebruik van warfarine, in sommige rapportages geassocieerd met bloedingen; zeer zelden (< 1/10.000): anafylactische reactie. Aflevering: U.R., gedeeltelijke vergoeding Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.b-ms.nl en www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: BristolMyers Squibb BV, Postbus 514, 3440 AM Woerden. Tel. 0348 574222. AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. Referenties 1. BYDUREON SPC. 2. Buse JB, Nauck M, Forst T, et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (DURATION-6): a randomised, open-label study. Lancet. 2013;381:9861. 3. Bergenstal RM, Wysham C, MacConell L, et al. Efficacy and safety of exenatide once weekly versus sitagliptin or pioglitazone as an adjunct to metformin for treatment of type 2 diabetes (DURATION-2): a randomised trial. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Drucker DJ, Buse JB, Taylor K, et al. Exenatide once weekly versus twice daily for the treatment of type 2 diabetes: a randomised, open-label, non-inferiority study. Lancet. 2008;372:1240-1250. 5. Blevins T, Pullman J, Malloy J, et al. DURATION-5: exenatide once weekly resulted in greater improvements in glycemic control compared with exenatide twice daily in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type 2 diabetes (DURATION-3): an open-label randomised trial. Lancet. 2010;375:2234-2243. 7. Buse JB, Drucker DJ, Taylor KL, et al. DURATION-1: exenatide once weekly produces sustained glycemic control and weight loss over 52 weeks. Diabetes Care. 2010;33:1255-1261. 8. MacConell L, Pencek R, Li Y, et al. Exenatide once weekly: sustained improvement in glycemic control and cardiometabolic measures through 3 years. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2013;6:31-41. 1449NL062013 1055NL13PR05513

2 · 2013

AZBY1312.v2 VPI 90132.indd 1

12-06-13

Column

HeinSmulders Yvo Visser Cryptomnesie (niet lezen!) Een goed idee leidt tot waardering, en waardering is fijn. Maar dat een idee goed is wordt niet altijd direct herkend. Pas als de briljante diagnose na een tijdje wordt bevestigd, de rekentruc meer pegels in kas brengt, of het onderzoeksidee leidt tot subsidie, komt de welverdiende aai over de bol. Welke bol dan precies geaaid moet worden lijkt eenvoudig, maar niets blijkt minder waar. Mensen hebben namelijk last van cryptomnesie. Cryptomnesie (‘verborgen herinnering’) behelst ons onvermogen om een idee tot de bron te herleiden en regelmatig onterecht aan onszelf toe te schrijven. Dat onvermogen heeft niets met ellebogenmentaliteit of narcisme van doen: het voltrekt zich onbewust. Kennelijk gaat een idee van een ander een eigen leven leiden, maakt wat rondjes door het brein, en in no time denk je oprecht dat het van jou is. Dit tot verbijstering van andere betrokkenen, inclusief de werkelijke bedenker, die dezelfde overtuiging hebben. Net als je denkt dat de oogsttijd is aangebroken kom je bedrogen uit. Je diagnose klopt en je collega kraait de victorie. Onderzoek naar cryptomnesie wijst uit dat persoonlijke belangen er nauwelijks toe doen. Sterker, een omgekeerd belang, namelijk om de juiste bron aan te wijzen in ruil voor een financiële beloning, helpt niet. Een rommelig verlopende brainstorm is een risicosituatie, en het idee van iemand die net vóór jou het woord had eigen je jezelf makkelijker toe. Helemaal gevaarlijk is een bespreking beleggen waarin je anderen vraagt jouw idee aan te scherpen: ze gaan er massaal mee vandoor, onbewust! Eigen aan cryptomnesie is dat je het alleen bij de ander kunt herkennen, niet bij jezelf. Je kunt zien dat persoon B zich het idee van persoon A toe-eigent, maar het heeft geen zin om dat B te verwijten: de kans dat het onbewust gebeurt is groot. Je veroorzaakt een bitter conflict, zonder eenvoudige uitweg. Cryptomnesie bij jezelf herkennen is onmogelijk. Het verschil tussen zeker en heel erg zeker weten dat het jouw idee was is immers betekenisloos. Alleen als je afstand van een claim op een idee doet, ben je veilig. Misschien zit in cryptomnesie wel een kern van rechtvaardigheid. In de dialoog tussen mensen gaan oplossingen volgens mij op een zeker moment in de lucht hangen. Bepaalt het toeval dan niet via wiens neuronen het een weg naar de stembanden vindt? Niet zelden zie je bij meerdere mensen vrijwel gelijktijdig eenzelfde gedachte ontstaan, en als je dan net een slok koffie hebt genomen heb je gewoon pech. Ergens kun je dan wel billijken dat iedereen de vlag wil uitsteken. Dat grootheid ‘in the cloud’ zit en gedragen wordt door tijdgeest en momentum, niet door individuele personen, gaat volgens sommigen ook op voor bijvoorbeeld uitvinders en grote componisten, zoals Bach, of Mozart. Bach signeerde trouwens niet met zijn naam, maar met SDG: soli deo gloria. Hoe dan ook, als u dit allemaal gelooft, en bereid bent u ernaar te gedragen, dan is de consequentie dat u zelden of nooit nog veilig een idee kunt claimen. Met een dictafoon door het leven gaan, een notaris aan je zijde nemen, of telkens getuigenissen en camerabeelden verzamelen is op zijn minst problematisch. U kunt proberen uw collega’s van het bestaan van cryptomnesie te overtuigen om de pijn wat te delen, en ze u niet kirrend van plezier keer op keer afstand zien doen. Maar de kans dat dat lukt is niet heel groot. Nee, als u mij gelooft, dan gaat u dalen, en dalen, en dalen. Bugger. Maar ik waarschuwde u toch? Niet lezen!

36

interne geneeskunde

2 · 2013