Ede Diabetes en Nierziekten 2012 Workshop B Chronische Nierschade (CNS/CNI) bij de Oudere Patient
1
Prevalentie
2
Pre-test quiz
3
Detectie
Stijn Konings / internist - nefroloog
4
Praktijkvoorbeeld
Catharina ziekenhuis Eindhoven
5
Gevolgen CNS/CNI
6
Behandeling CNS/CNI in relatie met de leeftijd
7
Post-test quiz inclusief Take Home Message
2
Waar of Niet Waar 1 In de MDRD formule zit de leeftijd al verwerkt en is daarom ook betrouwbaar bij ouderen met CNS en dientengevolge is een correctie voor de leeftijd niet nodig . 2
Bij de oudere patient met CNS moet de bloeddruk even krachtig worden behandeld als bij de jongere patient met CNS.
3
Bij de oudere patient met CNS moet het cholesterolgehalte even krachtig worden behandeld als bij de jongere patient met CNS.
4
Overgewicht bij ouderen met CNS is een zeer krachtige risicofactor die met een streng dieet moet worden behandeld om gewichtsreductie te bewerkstelligen om het hiermee gepaard gaande risico te beperken. Voor DM 2 geldt mutatis mutandis hetzelfde.
5 3
Sterke toename aantal patiënten met chronische nierinsufficiëntie (CNI)
4
Renine Data Instroom naar leeftijd
5
6
14-3-2012
1
PREVALENTIE
Indeling nierinsufficiëntie In verschillende Stadia
Prevalentie van CNS 3-5 in ”gezonde” personen
Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade
7
Wetzels JF et al. Kidney Int. 2007;72:632-637
2
Richtlijn CNS 2009 | Behandeling van nierschade
GEVOLGEN VAN CHRONISCHE NIERSCHADE
Nierfunctie als risicofactor
Age-Standardized Rates of Death from Cardiovascular Event According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory Adults
Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade
11
Foley RN et al. AJKD 1998;32:S112
12
2
14-3-2012
2
13
14
Serum creatinine niet sensitief voor detectie nierinsufficiëntie
Schatting van GFR: MDRD formule beter bij nierinsufficiëntie
K/DOQI
15
16
MDRD vs Cockcroft-Gault MDRD
Cockcroft-Gault
• Iothalamaat GFR ml/min/1,73 m2 • Onderschatting bij vrouwen • Onderschatting bij hoge GFR
• Creatinineklaring ml/min • Onderschatting bij ouderen • Overschatting bij obesitas
• Creatinine calibratie essentieel
• Creatinine calibratie?
Niet geschikt voor: Kinderen Veranderde lichaamsbouw
Niet geschikt voor: Kinderen Veranderde lichaamsbouw
17
Corrigeer MDRD voor leeftijd 1 ml/ jaar fysiologisch verlies vanaf 30 jr
18
14-3-2012
3
Screening MDRD op Populatie niveau
Performance of the CKD-EPI and MDRD Study equations in estimating measured GFR in the external validation data set.Both panels show the difference between measured and estimated versus estimated GFR. A smoothed regression line is shown with the 95% CI (comp...
MDRD Onderschatting bij vrouwen Onderschatting bij hoge GFR Creatinine calibratie essentieel Niet geschikt voor: Kinderen Veranderde lichaamsbouw
Levey A S et al. Ann Intern Med 2009;150:604-612
19
©2009 by American College of Physicians
Ziek vs niet Ziek Verwijzing oudere patient met CNS
22
TELENEFROLOGIE
Chronische Nierinsufficientie: Een zaak voor Shared Care ? Stijn Konings Internist-Nefroloog CZE
Richtlijn CNS 2009 | Behandeling van nierschade
14-3-2012
4
Risico om te sterven tgv ESRD
26
RRT bij de oudere patient
Dhr. F (1935) • • • •
IDDM Moeizame zelfregulatie Multipele complicaties: st na onderbeensamputatie beiderzijds Chronische NF# : Volgens MDRD st III • Kreatinine: 189 (24-01-2012) • MDRD: 55
• Is deze MDRD betrouwbaar in deze situatie ?
27
28
Kreatinine / MDRD
Dhr. F (1935)
29
30
14-3-2012
5
Dhr. F (1935) • • • •
IDDM Moeizame zelfregulatie Multipele complicaties: st na onderbeensamputatie beiderzijds Chronische NF# : Volgens MDRD st III • Kreatinine: 189 (24-01-2012) • MDRD: 55
• •ECC herberekening vanwege amputatie ipv MDRD: 17,78 ml/min (St. IV) •(Wsch nog overschatting gezien tubulaire secretie kreat bij slechte klarinG)
31
Extra-ossale calcificaties
32
Vaatwand afwijkingen bij nierfalen Mate van coronaircalcificatie gecorreleerd aan hyperfosfatemie, verhoogd Ca x P, calciuminname
33
34
Arteriële calcificaties en mortaliteit bij chronische nierinsufficiëntie
35
Blacher, hypertension 2001
36
14-3-2012
6
Aortic Stiffening and Early Wave Reflection Young compliant arteries : Normal PW velocity (8 m/sec)
Systole Diastole (1) Ventricular-Vascular coupling (2) ↑ coronary blood flow
Elderly stiff arteries with CRI : Increased PW velocity (12 m/sec)
Systole (1) Ventricular-vascular mismatch (2) The reflected wave increases or “augments” central SBP during late systole:
37
38
39
40
Multifactoriële etiologie PTH
Systemic Toxicity
PTH
Bone Disease
Calcium Vit D
Phosphorus
FGF23 Goodman WG. Semin Dial. 2004;17:209-216. Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. Picton ML, et al. Kidney Int. 2000;58:1440-1449. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107. 41 Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. National Kidney
Kidney Disease 42 Menu
14-3-2012
7
Eigen onderzoek, aanleiding
Laag Vit. D Cardiovasculaire Risicofactor (JAGS 2009, Cardiovasc. Ther. 2010, Lancet 2006)
43
44
Resultaten (2)
NFN richtlijn
100 90 80
% patiënten
70 % patiënten <30
60
% patiënten >50 50
% patiënten >80
40 30 20
• Periodieke bepaling - calcium - fosfaat - PTH - AF - vitamine D • Vitamine D deficiëntie (<30 nmol/l)/ insufficiëntie (30-80 nmol/l) corrigeren • Streven naar spiegel >80 nmol/l
10 0 0 45
2
4
6
8
10
12
14
aantal maanden na start
Dieetkenmerken: •Eiwitbeperkt dieet: 0.8 g a 1,0 /lichaamsgewicht Bij BMI >27, corrigeren tot gewicht dat bij BMI 27 hoort •Natriumbeperkt: maximaal 2400 mg (4 a 6 gr zout, NaCl) •Kaliumbeperking: afh van lab-uitslagen: Serumkalium > 5 mmol/l: 2000-3000 mg per dag •Fosfaatbeperking: afh. van lab-uitslagen: Serumfosfaat >1,5 mmol/l / 800-1000 mg Bij gebruik van fosfaatbinders afstemming fosfaatintake 47
46
Vervolg Calcium: < 2000 mg, calcium houdende fosfaatbinders vermijden Vocht: minimaal 1,5 tot 2 liter per dag patiënten met hartfalen: vochtbeperking van 1,5 tot 2 liter bij gebruik van hoge dosering antidiuterica; vochtbeperking 1.5 liter icm Na beperking Vermindering van eiwitinname leidt ook tot afname van fosfaatbelasting cq verlaging van het serumfosfaatspiegel
48
14-3-2012
8
Microalbuminurie en Survival
Progressie CNS en Eiwitbeperkt dieet
49
50
KDIGO Controversies Conference: voorstel voor aanpassingen in de classificatie van CKD
Levey AS et al. Kidney International. 2010, online publication 8 December
51
52
Hoe Laag moet de bloeddruk bij de oudere patient met CNS ? 140 a 160 syst accepteren ?
Toevoegen spironolacton aan ACE-remming bij prot.leidt tot minder snelle GFR afname
Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5
53
Bianchi S et al. Kidney Int 2006;70:2116-2123
53
54
2
14-3-2012
9
Effect Chol. Verlaging bij CNS SHARP studie
55
Effect Chol. Verlaging bij de Oudere Patient
56
DM 2 op Oudere Leeftijd
Overgewicht
AJKD 2001;37:720
Patiënten met nierinsufficiëntie juist vaker ondervoed
Overgewicht bij de Oudere Patient en Mortaliteit
Bij sterk verminderde NF: vaak smaakveranderingen of een slechte eetlust 59
60
14-3-2012
10
Effect van stoppen met roken op nierfunctie
Nicotine abusus
AJKD 2000;35:687 Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5
61
62
Phisitkul K et al. Am J Med Sci. 2008;335(4):284-291
62
2
Waar of Niet Waar: De Antwoorden 1 In de MDRD formule zit de leeftijd al verwerkt en is daarom ook betrouwbaar bij ouderen met CNS en dientengevolge is een correctie voor de leeftijd niet nodig . (niet waar) 2
Bij de oudere patient met CNS moet de bloeddruk even krachtig worden behandeld als bij de jongere patient met CNS. (niet waar)
3
Bij de oudere patient met CNS moet het cholesterolgehalte even krachtig worden behandeld als bij de jongere patient met CNS. (niet waar)
4
Overgewicht bij ouderen met CNS is een zeer krachtige risicofactor die met een streng dieet moet worden behandeld om gewichtsreductie te bewerkstelligen om het hiermee gepaard gaande risico te beperken. (niet waar) Voor DM 2 geldt mutatis mutandis hetzelfde. (Niet waar)
5 63
64
Take Home Message Voorkom Progressie nierfunctieverlies. - Behandelen hypertensie (< 130/85 mmHg) bij proteinurie >1 gr/24 uur RR 125/75 mmHg, Cave ouderen - Minimaliseren proteïnurie - Behandelen dyslipidemie en overgewicht, Cave ouderen - Stoppen met roken - Eiwitbeperkt dieet, Cave ondervoeding - Corrigeren calcium fosfaat metabolisme, start Vit. D suppletie CKD-Epi gaat wsch. de MDRD vervangen tzt, corrigeer MDRD voor leeftijd Denk bij de oudere patient met CNS aan de Leiden 85 plus studie, mogelijk dan targets minder scherp stellen, mbt. Gewicht, bloeddruk en cholesterol ! 65
66
14-3-2012
11
67
14-3-2012
12
