Behandeling Neurochirurgische patient
Astrid Hoedemaekers Internist-Intensivist
[email protected]
Secundaire hersenschade
• Oxygenatie • Circulatie • Intracraniele druk • Temperatuur • Hb • Milieu interne
Effect secundair insult op uitkomst (n = 9205)
McHugh et al , J Neurotrauma 2007
Effect secundair insult op uitkomst
McHugh et al , J Neurotrauma 2007
Luchtweg
• Verlies van slikfunctie • Verlies van glottis sluiting • Onvoldoende hoestprikkel • Afname AMV met daling bewustzijn • Risico op infectie, hypoxemie en hypercapnie
Beademing
• Oxygenatie • Ventilatie
Hypoxie en hyperoxie zijn schadelijk
• Project IMPACT database • Ontwikkeld door de SCCM • Volwassen patiënten na reanimatie • 1 ABG na opname op de IC • Hyperoxia: PaO > 40kPa • Normoxia • Hypoxia: PaO <8kPa of P/F<300 e
2
2
Kilgannon et al, JAMA 2010
Hyperoxie vs hypoxie
Kilgannon et al, JAMA 2010
Kilgannon et al, JAMA 2010
Hoe meer hoe schadelijker
Kilgannon et al, Circulation 2011
Effect dosis afhankelijk
Kilgannon et al, Circulation 2011
Ventilatie: relatie CO2 en CBF
Beademing: CO2
Coles et al, CCM 2002 Marion et al, CCM 2002
Effect van PaCO2 op CBF na reanimatie
Bisschops et al, CCM 2010
Glucose regulatie bij neuro-IC patiënten
• Glucose is brandstof • Glucose is toxisch
Glucose concentratie in hersenen is lager
Meierhans et al, Crit Care 2010
Intensieve insuline therapie tijdens microdialyse
Vespa et al, CCM 2006
Anaerobe verbranding bij glucose < 6 mmol/l
Meierhans et al, Crit Care 2010
Hypoglycemie
• • • •
Stress respons Metabole ontregeling Toename cerebrale bloed flow Verlies van autoregulatie
Oddo et al, CCM 2008
Hogere suikers beter?
bloed glucose >7.8 mmol/l onafhankelijke risicofactor mortaliteit
Schlenk et al, Neurocrit Care 2009
Glucose als vijand
• Toename van hersenschade tgv • Inflammatie • Afname CBF • Toename lactaat en vrije radicalen • Toename excitatoire aminozuren • Mitochondriale dysfunctie • Endotheel dysfunctie
Strakke glucose regulatie op de neuro-IC? Au t eu r
Ja a r
N
Aa n do eni ng
Uit kom st
Bil ot t a
20 0 7
78
SAB
Ne g at i ef
Gray
20 0 7
93 3
CV A
Ne g at i ef
O k san en
20 0 7
90
P os t an ox is c h
Ne g at i ef
Bil ot t a
20 0 8
97
T BI
Ne g at i ef
Bil ot t a
20 0 8
48 3
Ne ur oc h ir ur g ie
Ne g at i ef
Br uno
20 0 8
46
CV A
Ne g at i ef
G r ee n
20 1 0
81
Ne ur oI C
Ne g at i ef
Coe st e r
20 1 0
88
T BI
Ne g at i ef
Frequenter hypoglycemieen (afname infecties)
Welke glucose waardes nastreven?
• Voorkom hypoglycemieen • Voorkom forse hyperglycemieen • Streef glucose 8 mmol/l
Welk Hb nastreven?
• Hb ≥ 6,4 mmol/l: • Hb < 4,5 mmol/l: • Hb 4,5-6,3:
geen PC wel PC PC als groot risico op cerebrale ischemie of beperkte cardiovasculaire reserve
Leal et al, ICM 2006; COCC 2008
Conclusies
• Secundaire hersenschade belangrijke factor in prognose van patient • Normoxie en normocapnie • Adeqate cerebrale perfusie (geen plaats voor permissive hypotension) • Sedatie en osmotherapie bij hoge ICP • Voorkom hypoglycemieen
Tumorchirurgie
• Primaire hersentumoren • Gliomen 50% • Meningeomen • Hypofyse adenomen • Schwannomen 10% • Rest • Gliomen • Glioblastomen • Astrocytomen • Ependymomen • Medulloblastomen • Rest
20% 15% 15%
55% 20,5% 6% 6% 9%
(48%) (8%) (44%)
Post-operatieve zorg na trepanatie
• Localisatie tumor vs kliniek • Complicaties (optreden nieuwe kliniek) • Bloeding • Hydrocephalus • Insulten • Meningitis • Hyponatriemie • Oedeem rond tumor
Vasogeen hersenoedeem
J. H. Galicich
L. A. French
Kim et al, Biochem Biophys Res 20
Steroiden
• Afname vasogeen oedeem • Herstel tight junctions (occludin) • Remmen schade BBB door cytokines • Upregulatie Ang-1 • Verbetering endotheel functie • Anti-neoplastisch effect • Effect sterkst bij gliomen en metastasen
Peri-operatieve zorg bij SAB
• ISAT trial 2002 • relative risico reductie dependency or death endovascular versus neurosurgical treatment 22·6% (95% CI 8·9–34·2) (absoluut 6·9% (2·5–11·3))
Long-term follow-up: ISAT 2005
Rebleed
• 5-10% 0-72 h • Risico hoger bij • slechte SAH • grotere aneurysmas • Sentinel bleeds • Endovasculaire ingreep < 3 uur na ictus
Anti-fibrinolytica (langdurige toediening)
• Minder bloedingen • Geen verbetering uitkomst • Wrschl meer ischemische events
Anti-fibrinolytica (kortdurige toediening)
Algemene peri-operatieve maatregelen bij SAB
• Ongezekerd aneurysma • Adequate bloeddruk controle, voorkom forse schommelingen • Rust, zn met sedatie • Adequate pijnbestijding • Pneumatische kousen • Controle stolling, zn correctie • Cave hydrocephalus • Gezekerd aneurysma • Ascal na coiling • Herstart nadroparine • Alert op ischemie
Decompressie craniectomieen
Meta-analyse 2012
• Verlaging ICP: direct en blijvend 24-48 h • ICPs lager dan voor DC • 8-20% geen ICP daling: sterke associatie met slechte uitkomst
Bor-Seng-Shu, JNS 2012
Bij TBI
Cooper et al, NEJM 2011
Complicaties
Plaats in protocol •
•
•
Algemeen maatregelen om de ICP te verlagen opsporen van de oorzaak, eventueel met behulp van nieuwe beeldvorming, EEG etc Controleer of het hoofd in de juiste positie ten opzichte van de romp is gepositioneerd Onderzoek of de patiënt adequaat gesedeerd is en voldoende pijnstilling heeft. Controleer en behandel eventuele afwijkingen in pH en hyperthermie Controleer in geval van een EVD of deze adequaat draineert 1e lijns therapie CSF drainage indien mogelijk Evacuatie intracraniele ruimte-innemende afwijkingen Hyperosmolaire behandeling met mannitol of hypertoon zout geen zekere voorkeur voor een van beide middelen, alhoewel hypertoon zout in combinatie met een zetmeel product een langere en grotere daling in de ICP veroorzaakt dan mannitol (Niveau C) NaBic 8.4% in bolus toediening van 100 ml verlaagt de intracraniele druk en is een alternatief in geval van metabole acidose Preventief gebruik is niet geïndiceerd, dus alleen toediening als bolus op indicatie Toediening gebeurt preferentieel via een centrale lijn maar kan ook perifeer Plasma osmolaliteit > 320 mOsm/kg verhoogt het risico op nierfalen Dosering: Mannitol 20% 100-200 ml per gift Hypertoon zout (NaCl 10%): dosering 50-100 ml per gift 2e lijnstherapie Decompressie craniectomie (link naar protocol NCH) (Niveau D) Inclusie ICP > 25 mmHG gedurende minmaal 1 uur ondanks maximale standaard en 1e lijns therapie binnen 72 uur na ongeval. Leeftijd ≤ 50 jaar ASA klasse ≤ 2 voor het trauma De definitie van maximale osmotherapie is in dit geval een maximum serum natrium spiegel in het bloed van 150 mmol/l. In principe dient een decompressie craniotomie overwogen te worden voor inductie van hypothermie. Evt kan milde hypothermie toegepast worden bij onvoldoende resultaat na decompressieve craniectomie Exclusie Bilaterale wijde lichtstijve pupillen sedert binnenkomst Mortaliteit 14 dagen ≥ 85% obv crash trial prognose (http://www.crash2.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/index.html) Hypothermie
• • • • • • • •
•
• • • • • • •
•
•
• • • • • • • • •
DC bij maligne media infarct
Arnaout, neurosurg focus 2011
Zorg bij post-operatieve DC
• VPK zorg aanpassen aan botdefect • Mobilisatie met helm • Adequate perfusie • Cave hydrocephalus • Pas bij volledige ontzwelling terugplaatsing botflap
