Kwaliteit als leidraad bij veranderende neurochirurgische zorg

Februari 2016 / vol. 7 / nr. 1

www.medidact.com/neurologie Redactioneel

Overdrijven in de wetenschap Wetenschappers zijn de laatste 40 jaar steeds meer superlatieven voor hun werk gaan gebruiken om maar op te vallen ten opzichte van hun ‘peers’, schreef de Utrechtse psychiater Christiaan Vinkers in BMJ. Of dit een goede trend is staat te bezien, maar zonder de onontbeerlijke noodzakelijke aandacht komt een ontdekking niet voor het voetlicht en kunnen we als maatschappij hier niet de vruchten van plukken. Dat doet me denken aan OostenrijksSilezische monnik Gregor Johan Mendel, die gezien wordt als een van de grondleggers van de genetica. Zijn publicatie in 1886 kreeg aanvankelijk nauwelijks aandacht, maar pas toen in 1900 zijn werk werd herontdekt en wereldkundig gemaakt, kreeg hij pas de ‘credits’ die zijn baanbrekende werk verdiende. Meer aandacht zou zeker op zijn plaats zijn geweest. Zo zal, naast de excessen over het overdreven aanprijzen van je eigen publicaties, in het

huidige nummer het belang aan bod komen van een behandeling met diepe hersenstimulatie bij geheugenproblematiek naar aanleiding van het proefschrift uit december 2015 van Sarah-Anna Hescham. Door middel van neuromodulatie met een lead ter plaatse van onder meer de fornix kon men een stabilisatie van de geheugenfunctie bewerkstelligen. Een belangrijke stap voorwaarts lijkt me, als de langetermijnresultaten in andere systematische onderzoeken bevestigd kunnen worden en men het optimale locus kan vaststellen voor DBS bij geheugenstoornissen. Voor de praktijk is dit natuurlijk niet de ideale oplossing voor de enorme aantallen dementiepatiënten die we in de nabije toekomst mogen verwachten. Immers, na het stellen van de diagnose in een vroege fase hopen we juist in de fase van progressieve mild cognitieve impairment (MCI) het tij te kunnen keren, hetzij door preventieve maatregelen zoals het behandelen

van cardiovasculaire risicofactoren, hetzij door selectieve behandelingsvormen. Daarom zullen we het ook hebben over de waarde van reuktesten om de ziekte van Alzheimer in een vroege fase op te sporen. De aandacht die we in het huidige nummer aan bovenstaande onderwerpen en aan tal van geselecteerde actuele onderwerpen schenken, is onzes inziens zeker niet overbemeten. Neuro-informatica en ‘personalized healthcare’ zijn hot topics. Ook het stuk van de hand van de Rotterdamse pijnspecialist Frank Huygen, over de ontoereikende behandeling van patiënten met chronische pijn en de extreem lange wachtlijsten, verdient zeker uw aandacht. Dr. J.P. ter Bruggen, neuroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘s-Hertogenbosch

Symposium ‘Neuroinformatics and personalized health care’

3

Ocrelizumab bij relapsing remitting en primair progressieve MS

5

Vanishing white matter kent een extreme klinische variatie

6 6

Symposium ‘Translational Network in Nederland’ Pijnpunten in het huidige beleid aangestipt en aangepakt

9

Oratie neurochirurg Ronald Bartels ‘Alles komt goed’

Kwaliteit als leidraad bij veranderende neurochirurgische zorg

Chronische vermoeidheid bij MS laat zich moeilijk beïnvloeden

11

Ronald Bartels, sinds juni vorig jaar hoogleraar Neurochirurgie in het Radboudumc, wil in 2016 inzichtelijk maken hoe het is gesteld met de kwaliteit van zorg op de Nijmeegse afdeling Neurochirurgie. Tijdens zijn oratie stelde hij verder dat specialisatie en centralisatie kunnen bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van de neurochirurgie in Nederland. De neurochirurgie zal in de nabije toekomst belangrijke veranderingen ondergaan, stelde Ronald Bartels tijdens zijn oratie eind november. Enerzijds bijvoorbeeld wat betreft zorgplanning en chirurgische techniek als gevolg van ontwikkelingen in ICT en robotica (zie kader), maar anderzijds ook als gevolg van allerlei maatschappelijke ontwikkelingen. Op dit laatste soort ontwikkelingen zitten de doorgaans behoudende neurochirurgen waarschijnlijk niet te wachten, aldus Bartels tijdens zijn toespraak. Want hoewel zij gewoonlijk vooraan staan bij het implementeren van nieuwe chirurgische technieken, zijn zij volgens de nieuwe hoogleraar vaak veel minder vooruitstrevend als het gaat om het doorvoeren van andere veranderingen. Met de titel van zijn oratie ‘Alles komt goed’ wilde Bartels hen echter een hart onder de riem steken.

Diepe hersenstimulatie veel belovend bij geheugenverlies

12 Grote stap in behandeling bacteriële hersenvliesontsteking

13

De verantwoordelijkheid van de arts in het vliegtuig

14 15

Kwaliteit uitdrukken Toch zullen ook behoudende artsen moeten meegaan met huidige trends zoals de

Prof. dr. R.H.M.A. Bartels, neurochirurg Radboudumc te Nijmegen

Agenda

MEDIDACT | Neurologie

1

Neurochirurgie

ISSN 2211-1689 Februari 2016, vol. 7 – nr. 1 Wetenschappelijke adviesraad Dr. J.P. ter Bruggen, neuroloog Den Bosch, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, dr. E. Hoogervorst, neuroloog Nieuwegein, dr. J. Killestein, neuroloog VUmc Amsterdam, mw. dr. C.E. Teunissen, onderzoeker VUmc Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Prof. dr. R. Bartels, mw. dr. S. Claessens, drs. D. Dresden, mw. prof. dr. W. van der Flier, mw. dr. S. Hescham, prof. dr. F. Huijgen, M. Martens MSc, dr. J. Mostert, drs. T. van Venrooij, drs. K. Vermeer, dr. M. Rietberg, drs. F. van Wijck Redactie Van Zuiden Communications Redactie Medidact Neurologie Mw. drs. M.J. Vreeburg Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn 0172-476191 [email protected] Uitgever en advertenties Van Zuiden Communications Donald Mackay 0172-476191 [email protected] Abonnementen Voor Nederland en België aanmelden via de uitgever: € 105,00 en € 160,00 per jaar, ex 6% BTW Adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Opmaak HGPDESiGN

toegenomen roep om inzicht in de kwaliteit van zorg, meent Bartels. Samen met collega’s werkt hij daarom aan een kwaliteitsregistratiesysteem waarin niet alleen alle neurochirurgische handelingen zullen worden geregistreerd, maar ook zal worden vastgelegd hoe patiënten de zorg hebben ervaren. “Kwaliteit wordt momenteel uitgedrukt in allerlei vage termen”, stelt Bartels. “Daar zijn we echt nog mee aan het worstelen, hoewel het begrip hiervan wel steeds beter wordt. Ik denk dat kwaliteit heel duidelijk benoemd moet worden en dat je dit enerzijds doet door naar medisch-inhoudelijke parameters te kijken en daarnaast naar wat de patiënt belangrijk vindt. In 2016 wil ik voor onze afdeling van elke ingreep die hier gedaan wordt de kwaliteit inzichtelijk hebben.”

hiervan niet in aantallen uitgevoerde operaties uitdrukt maar dat het belangrijk is dat je dit probeert te registreren in maat en getal.”

Voldoende vaardigheden opdoen Een andere manier om de kwaliteit van de neurochirurgie te verbeteren, is door de specialisatie van het vakgebied verder door te voeren, stelt de Nijmeegse wervelkolomchirurgiespecialist. “De meeste neurochirurgen denken dat we nog steeds mensen moeten opleiden tot algemeen neurochirurg. Zo ben ik ook opgeleid. Als er nu iemand zou binnenkomen met een bloedend aneurysma, zou ik bij wijze van spreken zo dat aneurysma

De huidige methode waarmee in de neurochirurgie een kwaliteitstempel wordt verleend, de volumenormen, zijn niet geschikt als kwaliteitsindicator, benadrukt Bartels. “Dat

kunnen behandelen. Maar als ik die patiënt was, zou ik niet graag door mij geopereerd worden.” “Toch denken nog veel collega’s dat we neurochirurgen zo moeten opleiden dat ze alles kunnen”, vervolgt Bartels. “Dat is echter niet meer van deze tijd. Ten eerste vanwege de kwaliteitseisen die gesteld worden maar ook omdat er inmiddels een hele andere manier van werken is gekomen met arbeidsuren van acht tot zes. Deze andere manier van werken betekent echter wel dat er minder

Drukwerk Mediacenter Rotterdam Medidact Neurologie is een multimediaal concept dat de specialist en andere geïnteresseerden middels vak- en congresnieuws snel op de hoogte brengt van belangrijke ontwikkelingen binnen het vakgebied. Medidact Neurologie biedt u wekelijks nieuws, een tweemaandelijkse e-nieuwsbrief, congres e-nieuwsbrieven, video-updates en de krant Medidact Neurologie. Via een gedrukte krant en op digitale wijze via onze app voor de smartphone/ tablet en een e-nieuwsbrief bent u snel bij. De krant Medidact Neurologie verschijnt vier maal per jaar en wordt kosteloos toegezonden aan neurologen, arts-assistenten in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Disclaimer Medidact Neurologie bestaat grotendeels uit bijdragen van wetenschapsjournalisten. Noch de redactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Medidact Neurologie kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Transparantie Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen we naar www.transparantieregister.nl Copyright ©2016, Van Zuiden Communications Overname van tekst of foto’s uit Medidact Neurologie of gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

2


Er is geen literatuur over de relatie tussen kwaliteit en aantallen operaties in de neurochirurgie is natuurlijk de grootste dooddoener die er is omdat binnen de neurochirurgie op bijna alle vlakken sprake is van weinig frequente, hoog complexe zorg. Ik denk dat je de kwaliteit

Herinrichting zorg Een dergelijke verandering van het type neurochirurgen dat wordt opgeleid, zou ook gepaard moeten gaan met een herinrichting en centralisatie van het aanbod van neurochirurgische zorg, bepleit Bartels. Daarbij draagt centralisatie volgens hem ook bij aan een betere kwaliteit. “Wellicht dat je dan niet

Toch denken nog veel collega’s dat we neurochirurgen zo moeten opleiden dat ze alles kunnen

Maat en getal Daarbij zal deze informatie uiteindelijk gepubliceerd worden op het internet zodat iedereen de cijfers kan inzien, vertelt Bartels. “Ik ben niet bang om die gegevens te delen. Ten eerste ben ik ervan overtuigd dat we het goed doen en anderzijds, als we het niet helemaal goed doen, moeten anderen eerst nog maar eens laten zien dat zij daadwerkelijk beter presteren. Daarbij legt dit bloot wat aandachtspunten zijn, dus zullen we hierdoor alleen maar beter worden. Je moet ook openstaan voor verbetering.”

gebied te concentreren en niet meer de hele breedte van het veld te overzien. Een ander argument is dat we een verkorting van de opleiding moeten realiseren en dat krijg je prima voor elkaar met een specialisatie na een basisopleiding van één of twee jaar.”

uren besteed worden aan het onderhouden van vaardigheden. Terwijl als je je wel volledig specialiseert, je wel voldoende vaardigheden opdoet. Dan hoef je je slechts op een klein

meer in alle klinieken een breed aanbod kunt aanbieden maar dat is eigenlijk ook helemaal niet nodig. Je zou bijvoorbeeld met 15 wervelkolomchirurgen in Nijmegen en 15 wervelkolomchirurgen in Leiden het grootste deel van Nederland kunnen bedienen. Als je dat ook zou doen met de andere deelgebieden dan heb je misschien 100 tot 130 gespecialiseerde neurochirurgen nodig voor de hele neurochirurgische zorgvraag.” Bartels verwacht daarbij dat wanneer neurochirurgen niet zelf dergelijke maatregelen zullen nemen, deze mogelijk zullen worden opgelegd door anderen. “Dan krijg je mogelijk een zelfde verhaal als in de heelkunde waar de volumenormen door de ziektekostenverzekeraars zijn aangescherpt toen er onvoldoende verschuiving was in het aanbod van zorg. En op zich zou ik die verzekeraars geen ongelijk kunnen geven. Want wat we nu hebben gedaan is een getal noemen om de verzekeraars tevreden te stellen. Er zit geen enkel argument voor het bevorderen van kwaliteit achter, ook omdat er in de neurochirurgie helemaal geen literatuur is over de relatie tussen kwaliteit en aantallen operaties.”

Volumenormen

Robots en ICT-gedreven zorg Ook ontwikkelingen op het vlak van robotica en ICT zullen naar verwachting van Bartels de komende jaren de zorg en de neurochirurgie in het bijzonder sterk beïnvloeden. “Het is de vraag of in de toekomst mensen nog op door ons bepaalde momenten op een poli komen”, aldus Bartels. “De vermogens van de ICT zijn dusdanig groot en de moderne generatie is zo handig met deze middelen, dat ik voorzie dat we uiteindelijk op een door de patiënt vastgesteld moment geconsulteerd zullen gaan worden, hetzij elektronisch hetzij fysiek. En dat we dan vervolgens samen gaan kijken waar een ingreep bijvoorbeeld het beste gedaan kan worden. Daarnaast verwacht ik dat robots steeds meer taken op zich zullen nemen. Een aantal dingen die we als chirurgen doen, zoals zien, voelen en herkennen van weefsels, dat kunnen robots ook. Alles wat wij onder ervaring scharen, kunnen robots ook. Dit zal op korte termijn gecombineerd worden binnen één apparaat en dan kun je feilloos een operatie uitvoeren. Een van de dingen die we daarom gaan doen, samen met de technische universiteiten in Eindhoven en Twente, is het ontwikkelen van een robot voor spinale chirurgie. En dan geen apparaat dat je nog zelf moet bedienen, maar dat echt zelfstandig kan opereren. Robots kunnen waarschijnlijk toch beter, sneller en met minder weefselschade opereren en zijn daarbij 24 uur per dag, 365 dagen per jaar inzetbaar.” Naast de ontwikkeling van nieuwe technieken zoals de operatierobot wordt een tweede speerpunt in Nijmegen het opzetten van een biobank met voornamelijk bloedmonsters van patiënten. Bartels: “Daarmee willen we kijken of er bepaalde humorale of genetische factoren gerelateerd zijn aan een bepaalde uitkomst. Uiteindelijk willen van te voren kunnen zeggen hoeveel kans patiënten hebben op een bepaalde complicatie of wat de kans is dat een operatie succesvol is.”

“De volumenormen zullen daarbij geen effect hebben op het aanbod van de zorg, voornamelijk omdat de cijfers het gevolg zijn van een polderproces”, stelt Bartels. “Daarmee zullen de verzekeraars echter uiteindelijk niet tevreden zijn. Zij zullen waarschijnlijk alsnog scherpere eisen stellen en dat heeft mogelijk wel consequenties. Dat we als beroepsgroep zijn meegegaan in het benoemen van aantallen voor volumenormen vind ik een groot gemis. Ik verwacht dat we de rekening hiervoor nog gaan betalen.” Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist

Reuk als voorspeller

Verband tussen reukstoornis en Alzheimer Een olfactorische achteruitgang gaat gepaard met het optreden van amnestische Mild Cognitive Impairment (aMCI) en vervolgens progressie van aMCI tot de ziekte van Alzheimer. Deze resultaten van de populatiegebaseerde prospectieve Mayo Clinic Study of Aging verschenen onlangs in JAMA Neurology. Om het optreden van MCI of de ziekte van Alzheimer te vertragen of te voorkomen, zijn markers voor een vroege opsporing essentieel. Een olfactorische achteruitgang zou een belangrijke voorspellende factor voor het optreden van deze aandoeningen kunnen zijn en daarom kunnen helpen bij het identificeren van personen met een verhoogd risico.

Reuk als voorspeller Bij de deelnemers aan deze prospectieve studie vond bij aanvang en iedere 15 maanden een klinische evaluatie plaats in de periode 2004-10. Ze werden geclassificeerd in normale cognitie, amnestische MCI (aMCI),

niet-amnestische MCI (naMCI) en dementie. Met de Brief Smell Identification Test (B-SIT) werd het olfactorische functioneren beoordeeld.

Uitkomsten Van de 1.630 deelnemers met een normale cognitie ten tijde van de geurtest overleden 33 personen gedurende de follow-upperiode en 167 personen waren lost to follow-up. De geëvalueerde deelnemers met een normale cognitie waren gemiddeld 79,5 jaar oud, 49,4% was man, de gemiddelde onderwijsduur was 14,3 jaar en 25,4% was APOE-ε4drager. Na gemiddeld 3,5 jaar hadden 250

van hen MCI ontwikkeld. Vergeleken met het hoogste kwartiel van de B-SIT-score (Q4, de beste scores) waren de hazard ratio’s voor het ontwikkelen van MCI 1,12 voor Q3 (p = 0,68), 1,95 voor Q2 (p = 0,003) en 2,18 voor Q1 (slechtste scores, p = 0,001) na correctie voor geslacht en onderwijs. Er was geen verband met naMCI. Na correctie voor de belangrijkste voorspellers van MCI bleef B-SIT een significante voorspeller voor MCI (HR 1,10; p < 0,001).

Conclusies Deze bevindingen komen overeen met eerdere studies die een verband tussen olfactorische achteruitgang en cognitieve stoornissen in het latere leven vonden. Dit wijst erop dat olfactorische testen potentieel nuttig zijn voor screening op MCI en dat MCI vaak progressie tot dementie vertoont.

Roberts RO, Christianson TJ, Kremers WK, et al. Association Between Olfactory Dysfunction and Amnestic Mild Cognitive Impairment and Alzheimer Disease Dementia. JAMA Neurol. 2015 Nov 16. Epub ahead of print.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

‘E-health: belangrijk dat de medische en technologische wereld elkaar weten te vinden’

Symposium Neuroinformatics and personalized health care Neuro-informatica is een groeiend onderzoeksveld. Er zijn inmiddels vele startups en technologische bedrijven, maar er lijkt een gat te ontstaan met de medische praktijk. Het is belangrijk dat die twee werelden elkaar weten te vinden, stelt Marijn Martens van het Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour (afdeling Neuro-informatica) van de Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij was hoofdorganisator van het symposium ‘Neuroinformatics and personalized health care’, op 26 november jl. in Nijmegen.

Grote aantallen nodig

initiatief met genetische data van inmiddels 500.000 mensen. Zij worden gevolgd gedurende 25 jaar. Ook allerlei andere data worden verzameld, zoals hersenscans van uiteindelijk 100.000 mensen. Ten opzichte van de UK Biobank zijn de Nederlandse biobanken een beetje versnipperd. Enkele biobanken worden beheerd door het VUmc. Dr. Charlotte Teunissen, een van de sprekers op het symposium, is betrokken bij de biobank voor MS- en alzheimerpatiënten. Zij is tevens programmaleider van het VUmc-gedeelte van het Parelsnoerprogramma van het NFU, waarin patiëntenmateriaal wordt verzameld via de acht UMC’s in Nederland.”

Het ochtendprogramma ging vooral over multiple sclerosis (MS) met als speciale gast prof. Paul Matthews (Imperial College London), voorzitter van de Imaging Working Group voor de UK Biobank. “In Engeland wordt de biobank groot aangepakt”, vertelt Martens. “Het is een helder omschreven

Martens hoopt dat de Nederlandse biobanken zullen groeien. Om genetische en medische verschillen tussen patiënten te bestuderen, zijn immers grote aantallen gegevens nodig. “Zeker als het gaat om kleine verschillen of effecten. Met grote groepen kunnen we

Hersenziekten vragen bij uitstek om persoonlijke zorg. De oorzaak van de ziekte is vaak multifactorieel, wat leidt tot grote variatie in de patiëntengroep. Technologische ontwikkelingen zoals genetische profilering, hersenscans en slimme draagbare apparaten bieden nieuwe mogelijkheden om patiënten te volgen. Maar deze mogelijkheden worden nog niet optimaal benut en zijn nog niet voldoende gevalideerd. Doel van het symposium was om te bespreken hoe technologieën gebruikt kunnen worden voor persoonlijke zorg.

Get connected, and... stay tuned

medidact.com/neurologie MEDIDACT | Neurologie

3

Neuro-informatica tevens populatieverschillen onderzoeken. Het is bijvoorbeeld bekend dat de genetische profielen verschillen tussen landen. De populatie in Nederland is genetisch te onderscheiden van die in Duitsland of de VS. Voor bestudering van genetische aspecten in Nederland is dus ook een Nederlandse populatie nodig.”

allerlei metingen, zoals bloeddruk, hartslag of glucose. Er zijn al veel apparaten op de markt, maar die zijn nog niet allemaal gevalideerd. Dat is een taak voor de medische wereld, want technologen zijn vooral bezig met ontwikkeling en marketing.”

Datalandschap Expertise Dr. Wim van Hecke – mede-oprichter van het Belgische bedrijf Icometrix – besprak MRIbiomarkers voor het volgen van MS-patiënten. “Erg interessant”, vindt Martens. “En sowieso goed voor neurologen om te weten dat dat bedrijf er is. Zij krijgen jaarlijks enkele duizenden scans toegestuurd vanuit ongeveer 150 centra over de hele wereld. Zij analyseren die en bouwen zo expertise op. Het bedrijf heeft al een grote database van patiënten die zij in de tijd hebben gevolgd. Het is mogelijk om heel kleine verschillen te zien en zo de ziekteprogressie nauwkeurig te volgen. Bij gezonde mensen neemt het hersenvolume ongeveer 0,3% per jaar af, bij MS-patiënten is dat iets meer. Afnames in de orde van die grootte kunnen uit de scans worden gehaald. Het bedrijf kent alle soorten scanners en protocollen. Neurologen kunnen scans digitaal insturen en krijgen een rapport terug met een betrouwbare analyse. Het kan voor neurologen interessant zijn om de analyse van scans uit te besteden. Ik was erg onder de indruk van de kwaliteit van de scans die het bedrijf

Wij kunnen wel mooie toepassingen en mogelijkheden bedenken, maar wat wil de patiënt zelf?

Martens zelf is betrokken bij een MS-project, waarin het biologisch profiel van patiënten wordt samengevoegd met genetische data die uit de literatuur bekend zijn. “We verzamelen daarvoor alle studies over MS, genetica en biomarkers. De gegevens stoppen we in een datalandschap, waarmee we gegevens van individuele patiënten willen gaan vergelijken. Daarnaast ontwikkelen we een app waarmee patiënten zichzelf kunnen monitoren. MS-patiënten zijn vaak jongere mensen die gewend zijn om met apps om te gaan. Met die gegevens kunnen we patiënten langdurig volgen. We kunnen daarmee een patiëntenprofiel opstellen, met parameters die voor hen belangrijk zijn. Bovendien kunnen we nagaan of dat verandert bij bijvoorbeeld wisselen van medicatie. Zo kunnen we snel zien of medicatie aanslaat.”

Marijn Martens is onderzoeker aan het Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour (afdeling Neuroinformatica) van de Radboud Universiteit in Nijmegen. Martens werkt voor zijn onderzoek aan computationele modellen van de hersenen en meet de elektrische activiteit in kweekjes van hersencellen, om de ontwikkeling van de hersenen te bestuderen. In 2011 werkte Martens hiervoor samen met Istituto Italiano di Tecnologia (Genua, Italië). Momenteel is hij projectmanager van de DiaPro MS-app, waarmee MS-behandelaars een persoonlijke diagnose, prognose en uiteindelijk behandeling kunnen bieden op basis van het individuele patiëntenprofiel (genetisch/biochemisch en longitudinaal). Bovendien kunnen patiënten de app gebruiken om zichzelf te monitoren met slimme draagbare apparaten. DiaPro MS-app is een samenwerking tussen DrugTargetID (een spin-out- bedrijf van de Radboud Universiteit voor drug discovery voor complexe hersenziektes) en orikami (een datascience-bedrijf). Van 2008 tot 2009 was Martens lid van de Onderwijscommissie voor Cognitieve Neurowetenschappen. In 2008 was hij tevens medeoprichter van Betahunter VOF, een online platform voor vacatures in de natuurwetenschappen.

Volgens Martens is het van belang om bij deze ontwikkelingen de patiënt goed in het oog te houden: waar staat die in het geheel? “Wij kunnen wel mooie toepassingen en mogelijkheden bedenken, maar wat wil de patiënt zelf? Wil die daar gebruik van maken? Zo ja, dan moeten behandelaars de patiënt leren om daar mee om te gaan. Uit gesprekken die ik zelf met patiënten heb gehad, blijkt dat zij erg

bezig zijn met hun ziekte. De meesten willen precies weten wat er met hen aan de hand is. En velen staan open voor zelfmonitoring als dat nuttig en betrouwbaar is. Ook daarom is het nodig om technologische mogelijkheden te valideren.” Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist

NIEUW

VERNIEUW HET MOLECUUL.

EN TÓCH VERTROUWD

1

VERNIEUW DE MOGELIJKHEDEN. Voor uw volwassen patiënten met relapsing remitting MS

1

liet zien. Het is een sprekend voorbeeld van personalized diagnosis die door een bedrijf gedaan kan worden.”

Vertrouwen

4


PLEGRIDY (peginterferon beta-1a) is het eerste gepegyleerde interferon voor de behandeling van RRMS ®

1-4

PLEGRIDY biedt ten opzichte van placebo: Effectiviteit bij RRMS: - 36% afname van de jaarlijkse relapse rate - 54% reductie van het risico op invaliditeitsprogressie - 86% reductie in gadolinium aankleurende laesies 1

Een goed omschreven bijwerkingenprofiel

1

Een subcutane toediening, slechts eens per 2 weken

1

Referenties en productinformatie elders in dit tijdschrift

om de 2 weken s.c. genjecteerd

1

november 2015 - PE-NED-0072

In het middagprogramma stond de rol van de patiënt centraal. Patiënten zijn tegenwoordig niet alleen beter geïnformeerd, maar hebben ook veel meer mogelijkheden om zichzelf te monitoren. “De vraag wordt nu: hoe ver wil je de patiënt betrekken bij de diagnose en het beloop van de ziekte? Dat wordt steeds relevanter”, weet Martens. “Deze trend vraagt een andere houding van behandelaars. Als je een apparaat meegeeft aan de patiënt, geef je ook een stukje vertrouwen mee dat de patiënt er goed mee kan omgaan. En een apparaat levert veel data. Hoe gaan we daar mee om? Dataanalyse is het veld van de neuro-informatica en ook daar is aansluiting nodig bij de medische wereld.” Martens zou graag zien dat er meer samenwerking komt tussen medische centra en technologische bedrijven. Nieuwe technologieën moeten medisch gevalideerd worden, en de medische wereld moet leren omgaan met de technologische mogelijkheden. Zo zijn genoombrede DNA-bepalingen betaalbaar geworden voor diagnostiek. Maar om dat waardevol te maken, zijn veel patiëntendata nodig. “Daarnaast zijn er veel devices die patiënten bij zich kunnen dragen voor

Ocrelizumab bij RRMS en PPMS

Ocrelizumab bij relapsing remitting en primair progressieve MS Op het congres van de European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) werden de resultaten van drie studies naar de effectiviteit en veiligheid van ocrelizumab bij relapsing remitting en primair progressieve MS gepresenteerd. In de OPERA I- en II-studies werd de werkzaamheid van het anti-CD20-antilichaam vergeleken met IFN-β1a bij patiënten met RRMS en in de ‘late-breaking’ ORATORIO-studie werd ocrelizumab placebogecontroleerd onderzocht bij PPMS.

OPERA I en II OPERA I en II waren gericht op het onderzoeken van de effectiviteit en veiligheid van ocrelizumab ten opzichte van IFN-β1a bij respectievelijk 821 en 835 patiënten met RRMS. Zij kregen ocrelizumab 600 mg i.v. elke 24 weken of 44 µg IFN-β1a s.c. driemaal per week gedurende een periode van 96 weken. Patiënten waren 18-55 jaar (gemiddeld 37,0 en 37,3 jaar op baseline in OPERA I en II) met een diagnose relapsing MS (RMS, 2010 gereviseerde McDonald-criteria) en ≥ 2 gedocumenteerde klinische aanvallen in de afgelopen 2 jaar of 1 aanval in het jaar voorafgaand aan screening. In beide studies was 66% van de patiënten vrouw. De gemiddelde baseline EDSS-scores waren respectievelijk 2,77 en 2,75 voor OPERA I en II. De gemiddelde duur van de klachten was 6,48 en 6,70 jaar en de gemiddelde tijd sinds de diagnose 3,77 en 4,14 jaar. Het aantal patiënten dat in de voorgaande 2 jaar geen MS-medicatie kreeg was 595 (72,5%) en 616 (73,8%). Op baseline hadden 40,3 en 40,2% van de patiënten gadolinium-aankleurende (Gd+) T1-laesies; het gemiddelde aantal was 1,78 en 1,87. Tijdens de behandelperiode van 2 jaar was de relaps rate 47% lager bij patiënten behandeld met ocrelizumab dan bij patiënten behandeld met IFN-β1a. Ocrelizumab reduceerde ook het risico op invaliditeitsprogressie met 40% na 12 en 24 weken behandeling. Ook hadden patiënten behandeld met ocrelizumab 95% minder Gd+-laesies ten opzichte van patiënten behandeld met IFN-β1a.

placebogroep. Behandeling met ocrelizumab resulteerde ook in een afname in de looptijd van 29%. Na 120 weken was het volume van T2-gewogen laesies bij patiënten in de ocrelizumab-groep 3,4% lager dan op baseline en de afname van het hersenvolume was bij deze patiënten 17,5% lager dan bij patiënten in de placebogroep. Alle trials toonden een

Hauser, SL. et al. Efficacy and safety of ocrelizumab in relapsing multiple sclerosis - results of the interferon- beta-1a-controlled, double-blind, Phase III OPERA I and II studies. ECTRIMS 2015. Abstract 246. Montalban, X. et al. Efficacy and safety of ocrelizumab in primary progressive multiple sclerosis - results of the placebo-controlled, double-blind, Phase III ORATORIO study. ECTRIMS 2015. Abstract 2368. Fyfe I. In the news: Ocrelizumab excites ECTRIMS. Nat Rev Neurol. 2015;11;667.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Commentaar dr. Jop Mostert, neuroloog Rijnstate te Arnhem “De resultaten van de OPERA-studies tonen wat we graag zien: een effectief medicijn met weinig (ernstige) bijwerkingen. Patiënten hebben bijna geen aankleuringen meer en er is een forse reductie in de relaps rate ten opzichte van interferon. Bij PPMS is het effect op progressie echter maar net significant, daar ben ik zelf iets minder enthousiast over. Wat daarbij opvalt, is dat de ORATORIO-populatie relatief veel aankleuringen heeft op baseline. Verder betreft het een relatief jonge populatie met een korte ziekteduur. Het lijkt er dan ook op dat hier met name de inflammatoire component van MS werd behandeld, waardoor toch een klein significant effect werd gevonden. Uit subgroepanalyses zal moeten blijken of het inderdaad de jonge groep met veel aankleuring is die goed reageert. Om de degeneratie te remmen is wellicht toch een middel met een ander aangrijpingspunt nodig. Voor RRMS is ocrelizumab echter een veelbelovend nieuw middel dat kan worden toegevoegd aan het huidige arsenaal. Halverwege 2017 wordt de uitspraak van de EMA verwacht en gezien deze resultaten zal dat positief uitpakken. In de tussentijd kan het middel in studieverband worden voorgeschreven. Wat de plaatsbepaling betreft is er zeker wat te zeggen voor snel starten met ocrelizumab. Maar hoe is de veiligheid op lange termijn? Bij het sterk gelijkende rituximab kan PML optreden. Gebeurt dat hier ook en zo ja, in welke frequentie? Verder was bij PPMS een disbalans te zien in het optreden van maligniteiten. Dat kan toeval zijn geweest, maar zeker wanneer je jonge patiënten gedurende lange tijd gaat behandelen, wil je geen verhoogd risico op maligniteiten zien. Daarnaast spelen uiteraard de kosten een rol. De prijsstelling van ocrelizumab is nog onbekend, maar het zal zeker geen goedkoop middel worden.”

1,3 miljoen voor betere behandeling Het programma Snel Beter Behandelen van de Hersenstichting steunt onderzoek naar de ontwikkeling van nieuwe behandelingen die binnen vijf jaar kunnen worden toegepast. De eerste vijf gehonoreerde voorstellen ontvangen samen ruim 1,3 miljoen euro. Zo wordt in het UMCU het effect van bumetanide bij autisme onderzocht en zullen wetenschappers in VUmc een individuele doseringsstrategie voor natalizumab onderzoeken. AMC-onderzoekers gaan met de subsidie de mogelijkheid bestuderen om het plaatsen van diepe hersenelektroden patiëntvriendelijker te maken. Daarnaast wordt in Maastricht de effectiviteit van behandeling van een beroerte tot 12 uur na het ontstaan van klachten onderzocht, terwijl LUMC-onderzoekers een innovatieve manier introduceren om de totale systeemvertraging bij een beroerte te registreren. Hersenstichting, 22 december 2015

Overdrijven in de wetenschap Wetenschappers zijn in de afgelopen vier decennia meer uitgesproken geworden in het beschrijven van hun onderzoek, zo concluderen psychiater Christiaan Vinkers van het UMCU en collega’s in het British Medical Journal. In deze periode is het gebruik van positieve woorden (zoals novel, innovative en unprecedented) in wetenschappelijke publicaties negen keer zo groot geworden. Volgens Vinkers wordt deze trend mede bepaald door de huidige ‘publish-or-perish -cultuur waarin wetenschappelijke kwaliteit wordt gemeten aan de hand van het aantal publicaties en de tijdschriften waarin wordt gepubliceerd. Vinkers: “Jouw studie moet opvallen tussen duizenden anderen. Een juiste context en bespreking van de nuances en beperkingen zijn echter essentieel voor een juist begrip en interpretatie van wetenschap.” UMCU, 15 december 2015

Idiopathische intracraniële hypertensie in kaart

ORATORIO In de ‘late-breaking’ placebogecontroleerde ORATORIO-studie werden 732 patiënten 2:1 gerandomiseerd naar 600 mg ocrelizumab (als 2 infusies van 300 mg met een interval van 14 dagen) of placebo elke 24 weken. De patiënten waren 18-55 jaar (gemiddeld 44,6), hadden een diagnose PPMS (2005 gereviseerde McDonald-criteria), een ziekteduur < 15 jaar bij patiënten met een EDSS-score > 5,0 bij screening en < 10 jaar bij patiënten met een EDSS-score ≤ 5,0 bij screening. 49,3% van de patiënten was vrouw en 94,1% was blank. De gemiddelde baseline EDSS-score was 4,70; de gemiddelde duur van de klachten 6,48 jaar en de gemiddelde tijd sinds diagnose 2,82 jaar. 656 (89,6%) patiënten waren in de voorgaande 2 jaar niet behandeld met MS-medicatie. Op baseline had 26,4% van de patiënten Gd+ T1-laesies; het gemiddelde aantal was 1,0. Patiënten die ocrelizumab kregen hadden een 24% lager risico op ziekteprogressie na 12 weken en een 25% lager risico na 24 weken in vergelijking met patiënten in de

vergelijkbaar aantal bijwerkingen in de experimentele en controlegroepen.

Korte berichten

In Lancet Neurology verscheen onlangs een overzichtsartikel waarin de mechanismen achter en de behandeling van idiopathische intracraniële hypertensie worden besproken. Aangezien de aandoening voornamelijk optreedt bij jonge vrouwen met overgewicht, zal de incidentie naar verwachting toenemen. De klinische presentatie is zeer variabel; symptomen kunnen bestaan uit hoofdpijn, visusstoornissen, pulsatiele tinnitus en rug- en nekpijn. Hoewel een evidence-based beleid ontbreekt, kunnen recente ontwikkelingen de kennis over de oorzaken verbeteren en aanknopingspunten bieden voor de behandeling. Zo zijn van acetazolamide gunstige effecten gerapporteerd bij patiënten met milde visusstoornissen en blijkt gewichtsverlies een effectieve ziektemodificerende strategie. Lancet Neurol. 2016;15:78-91. Dr. J.P. Mostert, neuroloog Rijnstate


5

Vanishing white matter

Hersenziekte vanishing white matter kent een extreme klinische variatie Vanishing white matter (VWM) is een intrigerende wittestofziekte, een autosomaal recessieve aandoening, die veroorzaakt kan worden door mutaties in de vijf genen die coderen voor eiwitcomplex eIF2B dat een cruciale rol speelt bij initiatie van de translatie van vrijwel elk eiwit. VWM is een van de vaakst voorkomende erfelijke ziekten van de witte stof op de kinderleeftijd, maar de ziekte kan op elke leeftijd voorkomen. VWM-patiënten vertonen veelal tekenen van toenemende neurologische achteruitgang met overwegend motorische problemen. De ziekte is fataal. Er is geen specifieke behandeling voor VWM. Het belangrijkste doel van ons onderzoek was om de kennis van de klinische variatie en de correlatie tussen fenotype en genotype te vergroten. Klinische variatie bij VWM De leeftijd bij begin van de ziekte, de ernst en het ziekteverloop variëren enorm onder VWM-patiënten. Ons onderzoek beschrijft het grootste cohort tot nu toe. We zagen dat het VWM-ziektespectrum bestaat uit een continuüm van fenotypen met extreem grote variabiliteit: van symptomen voor de geboorte en overlijden in de eerste maanden van het leven tot milde verschijnselen op volwassen leeftijd. Bij de meeste patiënten openbaart de ziekte zich op de kinderleeftijd. Hoe jonger de patiënt is als de eerste symptomen zichtbaar worden, hoe ernstiger het ziekteverloop is. We vonden een groter aantal vrouwelijke tiener- en volwassen patiënten met een trend voor hogere overlevingskansen en later verliezen van de loopvaardigheid vergeleken met mannen. Mogelijk wordt dit verschil verklaard door het algemene gat in levensverwachting tussen mannen en vrouwen, daarnaast worden mild aangedane vrouwen bij wie de eierstokken zijn aangedaan mogelijk sneller herkend.

MRI-kenmerken VWM Kenmerkende bevindingen op MRI zijn symmetrische diffuse afwijkingen in de cerebrale witte stof, die verdwijnt in een soort ‘wegsmeltend’ patroon. Vastgestelde MRI-criteria zijn goed toepasbaar voor herkenning van VWM-patiënten met een typische presentatie, maar zijn niet geschikt voor het identificeren

van ongewone MRI-varianten, zoals de ernstigst en de mildst aangedane patiënten. We onderzochten de MRI-kenmerken van de vroege stadia van de ziekte, nog voorafgaand aan de fase van cysteuze degeneratie van de witte stof. In de vroege stadia laat MRI niet noodzakelijkerwijs diffuus afwijkende witte stof zien en cysteuze degeneratie hoeft niet perse aanwezig te zijn. Als de MRI niet aan de criteria voor VWM voldoet, helpt het om

hersenplak toonde aan dat de gebieden met restrictie van de diffusie een hogere celdichtheid lieten zien en geen weefseldegeneratie vertoonden.

Genotype-fenotype correlatie De verklaring voor de grote fenotypische variatie in VWM is complex. Bepaalde mutaties zijn consequent geassocieerd met een mild of juist ernstig fenotype, anderzijds kunnen omgevingsfactoren en/of andere genetische factoren dan de eIF2B-mutaties ten minste een deel van het fenotype verklaren, gezien de fenotypische heterogeniteit binnen families. Wij hebben gekeken naar de correlatie tussen genotype en fenotype en naar de vraag of het klinisch fenotype van samengesteld heterozygote patiënten wordt bepaald door de mildste mutatie, de meest ernstige mutatie of door beide. Onze bevindingen geven aan

Het fenotype wordt bepaald door het samenspel van beide mutaties

te kijken naar het corpus callosum: als de binnenrand is aangedaan, moet VWM worden overwogen. Op diffusiegewogen beelden toont de verdwijnende en cysteuze witte stof een verhoogde diffusiviteit. Bij sommige patiënten worden echter gebieden met diffusierestrictie gevonden. We onderzochten het voorkomen van diffusiebeperking. Gebieden met een lagere diffusiecoëfficiënt werden gevonden in de relatief gespaarde gebieden bij VWM. Patiënten met diffusierestrictie waren jonger en hadden een kortere duur van de ziekte. Histopathologische analyse van een

dat het fenotype niet wordt bepaald door de ernstigste of mildste mutatie alleen, maar wordt bepaald door het samenspel van beide mutaties. Deze conclusie is belangrijk voor artsen en genetici die informatie verstrekken aan patiënten en families.

eIF2B-disfunctie We onderzochten de functionele effecten van bepaalde mutaties door co-expressie van gemuteerde en gezonde subunits in humane cellen. We combineerden dit met meten van de eIF2B-activiteit in cellen van patiënten. De effecten van de onderzochte mutaties zijn divers. Opvallend was dat sommige van

H.D.W. van der Lei promoveerde op 1 december 2015 aan de Vrije Universiteit Amsterdam op het proefschrift getiteld: ‘Vanishing white matter. A study of phenotypic variation and the relationship between genotype and phenotype’. Als promotor trad op prof. dr. M.S. van der Knaap. Copromotoren waren dr. G.C. Scheper en dr. G.E.M. Abbink.

de onderzochte mutaties ernstige ziekte veroorzaken maar geen impact hebben op de geteste eIF2B-parameters. Sommige mutaties resulteerden zelfs in een verhoogde eiwitactiviteit. Meting van daling van deze activiteit zoals eerder wel gepubliceerd in gekweekte cellen van patiënten, heeft dus een zeer beperkte waarde als diagnostische test. Mw. dr. H. van der Lei

Symposium Translational Network in Nederland: samenwerking is de sleutel Goede samenwerking tussen fundamenteel en klinisch onderzoekers en tussen wetenschappers en farmaceutische industrie is essentieel om stappen te zetten in dementie-onderzoek, stelt hoogleraar Wiesje van der Flier, hoofd wetenschappelijk onderzoek van het VUmc Alzheimercentrum en een van de sprekers tijdens het symposium. Beide vormen van samenwerking winnen steeds meer terrein, stelt zij op basis van een recent symposium vast. Eind vorig jaar werd voor het tweede jaar het symposium Translational Network in Nederland gehouden. Het heeft als doel fundamenteel en klinisch onderzoek op het gebied van dementie bij elkaar te brengen. Is er dan een kloof tussen deze twee onderzoekslijnen? Wiesje van der Flier, een van de initiatiefnemers van het Deltaplan Dementie, twijfelt even en zegt dan: “Kloof vind ik een groot woord. Fundamenteel en klinisch onderzoek zijn twee werelden die niet zonder

6


elkaar kunnen, en het is soms moeilijk de brug tussen beide te vinden. De zoektocht begint in muizen of celmodellen in het laboratorium en dan blijkt steevast dat de mens zich anders gedraagt. Het is dus zaak om als fundamenteel en klinisch onderzoeker actief met elkaar op te trekken. Binnen de Neuroscience Campus Amsterdam waaraan ik verbonden ben, gebeurt dit gelukkig ook heel goed. De kern is beide disciplines bij elkaar te brengen om uitgaand van de patiënt te discussiëren over

wat nodig is, zodat fundamenteel onderzoekers weer verder kunnen in het laboratorium. Een sprekend voorbeeld zijn de microbloedingen die we als clinici zien in de hersenen van mensen met dementie. Wij willen weten wat die betekenen. De fundamenteel wetenschap-

waarvan wij dan in de kliniek weer verder kunnen.” In andere gevallen is de verbinding minder eenvoudig te leggen, erkent Van der Flier. Ze vertelt: “Bij de ziekte van Alzheimer gebeurt heel veel in de hersenen van mensen, waarbij

“Fundamenteel en klinisch onderzoek zijn twee werelden die niet zonder elkaar kunnen, en het is soms moeilijk de brug tussen beide te vinden” pers onderzoeken hersenen van mensen met dementie die zijn overleden en zien daarin dat het eiwit amyloïd zich in de vaatcellen van deze mensen nestelt. Dat is kennis op basis

de eiwitten amyloïd en tau betrokken zijn. In muismodellen is dit moeilijk na te bootsen, omdat daarin altijd maar één van die beide eiwitten een rol speelt. Andersom wordt in

Symposium Translational Network muismodellen soms iets ontdekt dat van praktische waarde lijkt, maar dat in de mens niet op dezelfde manier blijkt te werken. Spijtig, maar het hoort erbij in de wetenschap. Ook onderzoek dat niet het gewenste resultaat oplevert, levert kennis op die waardevol kan zijn voor volgend onderzoek.”

Uitkomstmaat beschrijven Wat kan intussen worden gedaan om ‘study designs’ bij nieuwe trials te verbeteren, zodat de klinische waarde van de uitkomst groter wordt? ‘’Over dit onderwerp gaf Philip Scheltens een mooie voordracht tijdens het congres”, zegt Van der Flier. “Een heel belangrijk aspect is een heldere omschrijving van de uitkomstmaat. Bij Alzheimer bijvoorbeeld is verlies van zelfstandigheid in het dagelijks leven een heel belangrijk aspect. Alleen… de vragenlijsten die worden gebruikt om dit concept te meten zijn allemaal ontwikkeld in de jaren zestig, toen het dagelijks leven er nog heel anders uitzag. Bovendien was de zogenaamde psychometrische kwaliteit onvoldoende. Het is daarom heel belangrijk gebleken dat Sietske Sikkes (neuropsycholoog en epidemioloog in het VUmc) de Amsterdam

IADL Questionnaire heeft ontwikkeld, een vragenlijst die alle dagelijkse activiteiten van mensen in kaart brengt. Het mooie van die lijst is dat die individueel toepasbaar is, maar toch met hetzelfde construct werkt en dus te herleiden is tot resultaten die goed vergelijkbaar zijn met elkaar. Deze vragenlijst wordt inmiddels internationaal steeds meer toegepast. Een enorme erkenning voor de waarde ervan, en een reflectie van de grote nood in het veld om tot een uitkomstmaat te komen die aansluit bij de vragen die we als wetenschappers hebben.” Op dit moment werkt Sikkes, samen met onder andere Engelse onderzoekers, ook aan de ontwikkeling van een cognitieve vragenlijst.

Samenwerking wetenschap en industrie Nieuw aan het tweede symposium Translational network in Nederland was de vertaling van fundamentele inzichten in behandeling door academische en industriële partners bij elkaar te brengen. “Dat is nog redelijk nieuw, maar we zien het wel steeds meer gebeuren”, zegt Van der Flier. “Het is ook enorm belangrijk dat dit gebeurt. De

Prof. dr. W. van der Flier, hoofd onderzoek VUmc Alzheimercentrum te Amsterdam

academische wereld heeft niet de draagkracht om geneesmiddelen te ontwikkelen en naar de markt te brengen, en de farmaceutische industrie heeft de wetenschappelijke kennis van de academie nodig.”

Op de vraag of hierbij sprake is van argwaan bij wetenschappers zegt Van der Flier: “Gezonde argwaan is altijd goed. Natuurlijk heeft de industrie een winstoogmerk, maar het doel is toch voor beide partijen om tot een werkend geneesmiddel te komen. Er is ook voldoende ruimte om dat met gebruikmaking van elkaars kennis te doen. Vergeet niet dat het huidige kabinet de samenwerking heel erg afdwingt.”

Al een feit

Search less, and...

medidact.com/neurologie Medidact Neurologie houdt u op de hoogte van belangrijk vak- en congresnieuws Registreer nu en Medidact doneert € 5,- aan een fonds naar keuze

Van der Flier had vooraf de indruk dat het symposium een bijdrage zou gaan leveren aan versterking van de band tussen wetenschappers en industrie. “Maar”, zegt ze, “wat ik tijdens het symposium hoorde liet juist zien hoezeer die samenwerking al een feit is. De sessie waarin een update werd gegeven over het Memorabel-programma onderstreepte dit heel duidelijk. Bij alle projecten in dit kader die tijdens deze sessie werden besproken, werd de betrokkenheid van het bedrijfsleven bij het onderzoek nadrukkelijk onderstreept. Deze sessie liet heel mooi zien wat het Deltaplan Dementie nu al aan onderzoekslijnen en kennis oplevert. Voor mij was deze sessie dan ook een van de hoogtepunten van het symposium. Een andere belangrijke sessie was die van Matthias Jucker. Hij is een fundamenteel onderzoeker uit Duitsland, die de overeenkomst onderzoekt tussen de ontwikkeling van het amyloïd bij Alzheimer en die van prionen bij de ziekte van CreutzfeldtJacob. De manier waarop amyloïd zich verspreidt in de hersenen lijkt overeenkomst te vertonen met de manier waarop prionen dit doen bij Creutzfeldt-Jacob. Kennis over hoe die verspreiding in de hersenen verloopt, kan als basis dienen om een manier te vinden om die verspreiding te stoppen.” Zelf verzorgde Van der Flier een lezing over de ABIDE-studie waarmee ze bezig is, en die erop gericht is de grote vooruitgang in diagnostische tests voor dementie te vertalen naar de praktijk. “We moeten bepalen welke test we bij welke patiënt doen en hoe we de resultaten gebruiken bij mensen die al wel een milde cognitieve achteruitgang hebben, maar nog niet ziek zijn. Wat vertel je die mensen? Heel mooi bij deze studie is dat we er geheugenpoli’s in tien perifere centra bij betrekken. Een sprekend voorbeeld van vertaling van wetenschappelijke kennis naar de dagelijkse praktijk.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

47929 MD Adv Neuro_190x230_01.indd 1

27-01-16 16:28


7

Bewegingsarmoede

Korte berichten Vaker in verpleeghuis na staken donepezil Uit observationele studies was al naar voren gekomen dat medicamenteuze behandeling van dementie gepaard gaat met een minder snelle opname in een verpleeghuis. Een gerandomiseerde trial bij patiënten met milde tot matige ziekte van Alzheimer toonde echter geen effect. In de DOMINO-AD-trial uit Engeland en Schotland is onderzocht wat het effect is van voortzetting of staken van donepezil en het starten van memantine op de kans dat alzheimerpatiënten op een later moment in een verpleeghuis opgenomen moesten worden. De studie laat zien dat het staken van donepezil bij patiënten met matige tot ernstige Alzheimer het risico op een verpleeghuisopname vergroot. Dit effect trad op gedurende een behandeling van 12 maanden, maar verdween in de loop van de daaropvolgende drie jaar. Er werd geen effect van memantine gevonden. Lancet Neurol. 2015;14:1171-81.

Zes miljoen voor experimentele behandeling clusterhoofdpijn

Hoogfrequente rTMS effectief tegen bewegingsarmoede Bewegingsarmoede (freezing of gait, FOG) heeft een negatieve invloed op de mobiliteit en balans. In eerdere studies is het effect van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) op FOG bij parkinsonpatiënten onderzocht. Een recent cross-over onderzoek toonde dat hoogfrequente rTMS op de primaire motorische cortex van de dominante hersenhelft van het onderbeen (M1-LL) kan dienen als een add-on behandeling voor het verbeteren van FOG bij parkinsonpatiënten. Bijna de helft van de parkinsonpatiënten ervaart minstens twee keer per maand FOG, een kortdurende episodische afwezigheid of duidelijke vermindering van de voorwaartse beweging van de voeten ondanks de intentie om te lopen. Bij patiënten met een gevorderd ziektestadium heeft 80% last van dit probleem.

en diepe hersenstimulatie (DBS) van de nucleus subthalamicus. Revalidatie wordt

netwerken wordt gemoduleerd. Metaanalyses toonden een bescheiden effect van hoogfrequente rTMS op het motorisch functioneren van parkinsonpatiënten. In de gerefereerde gerandomiseerde dubbelblinde cross-over studie is bij 17 parkinson patiënten het effect van hoogfrequente rTMS (90% van de motorische drempel in rust; 10 Hz, 1000 pulsen) over de M1-LL gedurende vijf sessies in een week geëvalueerd. Als con-

Revalidatie wordt niet standaard toegepast bij Parkinson en de invasiviteit is een groot nadeel van DBS

FOG aangepakt Levodopa is de meest voorkomende behandeling van FOG. Hiervan zijn echter steeds hogere doses nodig, omdat het effect vermindert naarmate de ziekte vordert. Andere behandelopties zijn intensieve fysiotherapie

niet standaard toegepast bij Parkinson en de invasiviteit is een groot nadeel van DBS. rTMS is een niet-invasieve vorm van hersenstimulatie, waarbij de hersenactiviteit in specifieke gedistribueerde cortico-subcorticale

trole-interventie werd sham-stimulatie met een twee weken durende wash-out periode toegediend.

Significante verbeteringen De primaire uitkomsten werden voorafgaand, direct na en een week na de interventie gemeten met behulp van het Permanent Start 180° Turn Test (SS-180) met behulp van een video-analyse en de FOG-Q-vragenlijst. Bij deze analyses werden significante verbeteringen gevonden in rTMS-groep in vergelijking met de controlegroep. De secundaire uitkomstmaten bestonden uit Timed Up and Go (TUG)-taken en de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale deel III (UPDRS-III). Deze parameters toonden eveneens significante verbeteringen in de rTMSgroep gedurende de follow-upperiode.

Minister Schippers van VWS heeft toestemming verleend om per 1 januari 2016 stimulatie van de achterhoofdzenuw voor medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn volledig te vergoeden binnen het basispakket, mits de ingreep wordt uitgevoerd binnen het ICON-onderzoek. Deze voorwaardelijke financiering geldt voorlopig voor een periode van maximaal vier jaar. De zorgverzekeraars reserveren hiervoor een bedrag van ruim zes miljoen euro. De ICON-studie wordt gecoördineerd vanuit het LUMC (prof. dr. M.D. Ferrari en drs. I.F. de Coo) en uitgevoerd in samenwerking met Erasmus MC, Radboudumc, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis en Zuyderland MC. LUMC, 6 januari 2016

Kim MS, Hyuk Chang W, Cho JW, et al. Efficacy of cumulative high-frequency rTMS on freezing of gait in Parkinson’s disease. Restor Neurol Neurosci. 2015;33:521-30.


Rol van het ISPD-gen bij spierdystrofie Enkele jaren geleden ontdekten onderzoekers van het Radboudumc dat het walker-warburgsyndroom vaak wordt veroorzaakt door een mutatie in het ISPD-gen. De functie van ISPD bij de mens was echter niet bekend. Radboudpromovenda Moniek Riemersma: “We hebben nu aangetoond dat ISPD een nieuwe suikerbouwsteen maakt, die belangrijk is voor het vastkoppelen van een suikerstaart aan het eiwit dystroglycaan. Merkwaardig genoeg is deze suikerbouwsteen nooit eerder gevonden bij de mens. Daarnaast zagen we dat als deze suikerbouwsteen niet goed wordt ingebouwd in het eiwit dystroglycaan, de stabiliteit en structuur van de spier- en hersencellen sneuvelen.” De onderzoekers beschrijven hun bevindingen in Chemistry & Biology. Chem Biol. 2015;22:1643-52.

Verkorte productinformatie Betaferon® Samenstelling: Werkzame stof: 250 microgram (8,0 miljoen IE) recombinant interferon bèta-1b per ml na reconstitutie. Betaferon bevat 300 microgram (9,6 miljoen IE) recombinant interferon bèta-1b per injectieflacon. Hulpstoffen: Injectieflacon: humaan albumine, mannitol. Oplosmiddel: Natriumchloride, water voor injectie. Indicaties: Patiënten met een eenmalig demyeliniserend voorval met een actief ontstekingsproces dat ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te verantwoorden, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als is vastgesteld dat deze patiënten een hoog risico hebben om klinisch definitieve multipele sclerose te ontwikkelen. Patiënten met relapsing-remitting multipele sclerose en twee of meer recidieven gedurende de laatste twee jaar. Patiënten met secundair progressieve multipele sclerose bij wie de ziekte aantoonbaar actief is, dat wil zeggen recidiveert. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosis bedraagt 250 microgram (8,0 miljoen IE), die in 1 ml van de gereconstitueerde oplossing zit en die om de dag subcutaan moet worden ingespoten (voor uitgebreide informatie hierover zie de SmPC). Contra-indicaties: Beginnen met behandeling tijdens zwangerschap. Patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta of humaan albumine of voor een van de hulpstoffen. Patiënten met een ernstige depressie en/of zelfmoordgedachten. Patiënten met gedecompenseerde leverziekte. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: De toediening van cytokinen aan patiënten met een reeds bestaande monoklonale gammopathie is in verband gebracht met de ontwikkeling van systemisch capillaire-lek-syndroom met shock-achtige symptomen en fatale afloop. In zeldzame gevallen werd pancreatitis waargenomen bij gebruik van Betaferon, vaak gepaard gaand met hypertriglyceridemie. Betaferon dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met vroegere of actuele depressieve stoornissen en in het bijzonder bij patiënten met zelfmoordgedachten. Patiënten dienen te worden aangeraden elk symptoom van depressie en/of zelfmoordgedachten onmiddellijk aan de voorschrijvende arts te melden. Patiënten die een depressie vertonen, moeten nauwgezet worden gecontroleerd tijdens de behandeling met Betaferon en dienen passend te worden behandeld. Staken van de behandeling met Betaferon dient te worden overwogen. Betaferon dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met een voorgeschiedenis van epilepsie en bij patiënten die behandeld worden met anti-epileptica, in het bijzonder bij die patiënten waar de epilepsie niet voldoende onder controle is met anti-epileptica. Het verdient aanbeveling bij patiënten met een voorgeschiedenis van schildklierdisfunctie regelmatig of wanneer klinisch geïndiceerd schildklierfunctietests te verrichten. Volledig bloedbeeld en differentiële witte bloedceltellingen, trombocytentelling en bloedchemie, inclusief leverfunctietesten (bv. AST (SGOT), ALT (SGPT) en γ-GT), worden aanbevolen voorafgaand aan het starten met de behandeling en met een regelmatige interval gedurende de behandeling met Betaferon. Net als bij andere bèta interferonen is in zeldzame gevallen ernstige leverbeschadiging, waaronder gevallen van leverfalen, gemeld bij patiënten die met Betaferon worden behandeld. De patiënt moet worden geobserveerd op tekenen van leverbeschadiging. Staken van de therapie met Betaferon moet worden overwogen indien de waarden significant stijgen of indien ze met klinische symptomen zoals geelzucht in verband zijn gebracht. Voorzichtigheid is geboden en zorgvuldige controle moet worden overwogen bij het toedienen van interferon bèta aan patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Gevallen van nefrotisch syndroom met verschillende onderliggende nefropathieën, waaronder collaberende focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), minimal change disease (MCD), membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) en membraneuze glomerulopathie (MGP) zijn gemeld gedurende behandeling met interferon-bèta-producten. Gevallen werden gemeld op verschillende momenten tijdens de behandeling en kunnen voorkomen na vele jaren van behandeling met interferon-bèta. Periodieke controle op vroege tekenen of symptomen wordt aanbevolen, vooral bij patiënten met een hoger risico op nierziekte. Bij nefrotisch syndroom is een snelle behandeling vereist en het stopzetten van de behandeling met Betaferon dient te worden overwogen. Betaferon dient eveneens voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met een reeds bestaande hartaandoening. Patiënten met reeds bestaande ernstige hartziekten, zoals decompensatio cordis, coronairlijden of aritmie, moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op verslechtering van hun hartaandoening, met name tijdens het starten van de behandeling met Betaferon. In zeldzame gevallen is cardiomyopathie gerapporteerd. Als dit optreedt en er een relatie met Betaferon wordt vermoed, moet de behandeling worden gestaakt. Bij gebruik van interferon bèta-producten zijn gevallen van TMA, gemanifesteerd als trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) gemeld, waaronder fatale gevallen. Voorvallen werden gemeld op verschillende momenten tijdens de behandeling en kunnen optreden na verscheidene weken tot jaren na aanvang van de behandeling met interferon bèta. Als TMA wordt gediagnosticeerd, is een snelle behandeling vereist (waarbij plasma-uitwisseling moet worden overwogen) en wordt onmiddellijk staken van Betaferon aanbevolen. Er kunnen ernstige overgevoeligheidsreacties optreden. Als de bijwerkingen ernstig zijn, moet de behandeling met Betaferon worden gestaakt en moet de juiste medische interventie plaatsvinden. Bij patiënten die Betaferon gebruiken, is ook necrose op de injectieplaats gemeld. Deze kan omvangrijk zijn, en kan littekenvorming tot gevolg hebben. Als de patiënt een huidbeschadiging opmerkt, moet de patiënt het advies krijgen zijn/haar arts te raadplegen voordat de injecties met Betaferon worden gecontinueerd. Als de patiënt meerdere laesies heeft, moet er worden gestopt met Betaferon totdat genezing is opgetreden. Bijwerkingen: Bij aanvang van de behandeling zijn bijwerkingen gebruikelijk maar in het algemeen nemen ze af bij verdere behandeling. De meest frequent waargenomen bijwerkingen zijn een griepachtig symptoomcomplex en reacties op de injectieplaats. In het algemeen wordt in het begin van de behandeling dosistitratie geadviseerd om de tolerantie voor Betaferon te verhogen. Griepachtige symptomen kunnen ook worden verminderd door de toediening van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. De incidentie van injectieplaatsreacties kan verlaagd worden door het gebruik van een autoinjector. Bijwerkingen die zeer vaak (≥ 10%) zijn gerapporteerd in klinische studies met Betaferon en die met een hoger percentage gerapporteerd dan bij placebobehandeling (zie tevens de SmPC): Infectie, abces, daling lymfocytenaantal, daling witte bloedcellenaantal, lymfadenopathie, bloedglucose daling, depressie, angst, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, migraine, paresthesie, conjunctivitis, visus afwijking, oorpijn, palpitatie, vasodilatatie, hypertensie, bovenste luchtweginfectie, sinusitis, toegenomen hoesten, dyspneu, diarree, obstipatie, misselijkheid, braken, buikpijn, alanine aminotransferase verhoogd, aspartaat aminotransferase stijging, huidaandoening, huiduitslag, hypertonie, myalgie, myasthenie, rugpijn, pijn in extremiteit, urineretentie, urine-eiwit positief, frequente urinelozing, urine-incontinentie, aandrang, dysmenorroe, menstruatiestoornissen, metrorragie, impotentie, injectieplaatsreactie, necrose injectieplaats, griepachtige symptomen, koorts, pijn, pijn op de borst, perifeer oedeem, asthenie, rillingen, transpireren, malaise. Additionele bijwerkingen geïdentificeerd tijdens postmarketingsurveillance: Zeer vaak (≥ 10%): artralgie; Vaak (≥ 1%, < 10%): anemie, tachycardie, hypothyreoïdie, verhoogd bloed bilirubine, gewichtstoename, gewichtsafname, verwardheid, menorragie, urticaria, pruritus, alopecia. Soms (≥ 0,1%, < 1%): trombocytopenie, verhoogd gamma-glutamyltransferase, hepatitis, verhoogde bloedtriglyceriden, convulsie, zelfmoordpoging, emotionele labiliteit, huidverkleuring, nefrotisch syndroom, glomerulosclerose; Zelden (≥ 0,01%, < 0,1%): Trombotische microangiopathie waaronder trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom, cardiomyopathie, gestoorde schildklierfunctie, hyperthyreoïdie, pancreatitis, leverbeschadiging, leverfalen, anafylactische reacties, anorexie, bronchospasme; Frequentie niet bekend: capillaire-leksyndroom bij reeds bestaande monoklonale gammopathie, pulmonale arteriële hypertensie, drug-induced lupus erythematosus. Handelsvorm: Verpakking met 15 enkelstuksverpakkingen, 3x15 enkelstuksverpakkingen en voor dosistitratie met 4 driestuksverpakkingen (voor uitgebreide informatie hierover zie de SmPC). Elk stuk bevat 1 flacon met poeder, 1 voorgevulde spuit met oplosmiddel (met natriumchloride-oplossing [0,54 % g/v]), 1 flaconadapter met naald en 2 alcoholdoekjes. Registratienummer: EU/1/95/003/005, EU/1/95/003/007 en EU/1/95/003/008. Naam en adres van de registratiehouder: Bayer Pharma AG, Berlijn, vertegenwoordigd door Bayer B.V., Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel: (0297) 28 06 66. Datum van goedkeuring/herziening van de SmPC: september 2015. Afleveringsstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Betaferon® wordt bij de geregistreerde indicaties binnen de geldende criteria volledig vergoed. Stand van informatie: oktober 2015. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar.

1512-NL543_Betaferon VPI Medidakt 192x55mm_v2.indd 1

Plegridy® verkorte productinformatie ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: elke voorgevulde injectiespuit en voorgevulde pen van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 63, 94 of 125 microgram peginterferon bèta-1a, zonder rekening te houden met het aangehechte PEG-gedeelte. De sterktes mogen niet worden vergeleken met die van een ander gepegyleerd of niet-gepegyleerd eiwit van dezelfde therapeutische klasse. Indicatie: behandeling van relapsing remitting multiple sclerose bij volwassen patiënten. Dosering: de aanbevolen onderhoudsdosering van Plegridy is 125 microgram, om de 2 weken subcutaan geïnjecteerd. Startverpakkingen bevatten 1 voorgevulde injectiespuit of pen van 63 microgram en 1 van 94 microgram die bedoeld zijn voor dosistitratie. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor natuurlijk of recombinant interferon bèta of peginterferon of voor één van de hulpstoffen; starten van de behandeling tijdens de zwangerschap; patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: Leverletsel: bij gebruik van interferon bèta zijn verhoogde lever-transaminaseconcentraties in serum, hepatitis, auto-immuunhepatitis en zeldzame gevallen van ernstig leverfalen gemeld. Verhogingen van leverenzymen zijn waargenomen bij gebruik van Plegridy. Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging. Depressie: Plegridy dient voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met eerdere depressieve stoornissen. Depressie treedt met toenemende frequentie op bij patiënten met MS en in samenhang met het gebruik van interferon. Aan patiënten moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk te melden. Patiënten met symptomen van depressie moeten goed worden geobserveerd en op de juiste manier worden behandeld. Staken van Plegridy moet worden overwogen. Ernstige overgevoeligheidsreacties zijn gemeld als zeldzame complicatie van behandeling met interferon bèta, waaronder Plegridy. Plegridy moet worden gestaakt als ernstige overgevoeligheidsreacties optreden. Injectieplaatsreacties, waaronder injectieplaatsnecrose, zijn gemeld bij gebruik van Plegridy. Om het risico hierop zoveel mogelijk te beperken, moeten patiënten worden geïnstrueerd in het gebruik van een aseptische injectietechniek. De procedure voor zelftoediening door de patiënt moet periodiek worden beoordeeld, vooral als injectieplaatsreacties zijn opgetreden. Bij huidbeschadiging moet de patiënt worden aangeraden om dit met zijn/haar arts te bespreken. Of in geval van een enkele injectieplaatsnecrose de behandeling moet worden gestaakt, hangt af van de omvang van de necrose. Verlaagde perifere bloedtellingen, waaronder zeldzame pancytopenie en ernstige trombocytopenie, zijn gemeld bij patiënten die interferon bèta kregen. Cytopenieën, waaronder zeldzame ernstige neutropenie en trombocytopenie, zijn waargenomen bij patiënten die behandeld werden met Plegridy. De patiënten moeten worden gecontroleerd op klachten of symptomen van verlaagde perifere bloedtellingen. Nefrotisch syndroom: gevallen met verschillende onderliggende nefropathieën waaronder collaberende focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), minimal change disease (MCD), membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) en membraneuze glomerulopathie (MGN) zijn gemeld op verschillende momenten tijdens behandeling met interferon bèta-producten, en kunnen optreden na verscheidene jaren behandeling. Periodieke controle op vroege klachten of symptomen wordt aanbevolen, vooral bij patiënten met een hoger risico op nierziekte. Een snelle behandeling van nefrotisch syndroom is vereist en staking van Plegridy moet worden overwogen. Ernstige nierinsufficiëntie: voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van Plegridy aan patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Trombotische microangiopathie (TMA): gevallen van TMA, waaronder fatale, gemanifesteerd als trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) zijn gemeld op verschillende momenten tijdens de behandeling met interferon bèta-producten en kunnen optreden na verscheidene weken tot jaren na aanvang van de behandeling. Als TMA wordt gediagnosticeerd, is een snelle behandeling met plasmawisseling vereist en wordt onmiddellijk staken van Plegridy aanbevolen. Afwijkende laboratoriumuitslagen: het gebruik van interferonen wordt in verband gebracht met afwijkende laboratoriumuitslagen. In aanvulling op de standaard laboratoriumonderzoeken bij de controle van patiënten met MS, worden compleet bloedbeeld en differentiële bloedceltellingen, bloedplaatjestellingen en bloedchemie, waaronder leverfunctietests (bijv. ASAT en ALAT), aanbevolen voor de start en met regelmatige tussenpozen na het begin van de behandeling, en dan periodiek daarna in afwezigheid van klinische symptomen. Bij patiënten met myelosuppressie kan intensievere controle van het volledige bloedbeeld, inclusief differentiële en trombocytentellingen, nodig zijn. Hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie zijn waargenomen bij gebruik van interferon bètaproducten. Regelmatige schildklierfunctietests worden aanbevolen bij patiënten met een voorgeschiedenis van schildklierdisfunctie of zoals klinisch geïndiceerd. Convulsies: Plegridy moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies en aan patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende is gereguleerd met anti-epileptica. Hartaandoening: verslechtering van een hartaandoening is gemeld bij patiënten die interferon bèta kregen. Patiënten met reeds bestaande significante hartziekten, zoals congestief hartfalen, ziekte van de kransslagader of aritmie, moeten goed worden gecontroleerd op verergering van de conditie van hun hart, met name tijdens de start van de behandeling. Immunogeniciteit: patiënten kunnen neutraliserende antilichamen tegen Plegridy ontwikkelen (< 1% tegen het interferon bèta-1a-gedeelte, en < 3% tegen het PEG-gedeelte). De ontwikkeling van antilichamen had geen merkbare impact op de veiligheid of de klinische werkzaamheid. Leverinsufficiëntie: voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van Plegridy aan patiënten met een ernstige leverinsufficiëntie. Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Interacties: Voorzichtigheid is geboden indien PLEGRIDY wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het hepatische cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. sommige klassen anti epileptica en antidepressiva. Zwangerschap en borstvoeding: er is mogelijk een verhoogd risico is op een spontane abortus. Tijdens de zwangerschap is starten met de behandeling gecontra-indiceerd. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten effectieve anticonceptie gebruiken. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij baby’s die borstvoeding krijgen, moet worden besloten of borstvoeding moet worden gestaakt of dat de behandeling met Plegridy moet worden gestaakt. Bijwerkingen: de vaakst voorkomende bijwerkingen (incidentie hoger dan placebo) voor Plegridy 125 microgram s.c. om de 2 weken waren injectieplaatserytheem, influenza-achtige ziekte, pyrexie, hoofdpijn, myalgie, koude rillingen, injectieplaatspijn, asthenie, injectieplaatspruritus en artralgie. De vaakst gemelde bijwerking die leidde tot het staken van de behandeling was influenza-achtige ziekte (<1%). Bijwerkingen met incidentie hoger dan placebo en redelijk causaliteit bij Plegridy 125 microgram s.c. elke 2 weken gedurende maximaal 48 weken: Zeer vaak (≥1/10): hoofdpijn, myalgie, artralgie, injectieplaatserytheem, influenza-achtige ziekte, pyrexie, koude rillingen, injectieplaatspijn, asthenie, injectieplaatspruritus, Vaak (≥1/100, <1/10): nausea, braken, pruritus, hyperthermie, pijn, injectieplaatsoedeem, injectieplaatswarmte, injectieplaatshematoom, injectieplaatsrash, zwelling van injectieplaats, injectieplaatsverkleuring, injectieplaatsontsteking, lichaamstemperatuur verhoogd, ALAT verhoogd, ASAT verhoogd, gammaglutamyltransferase verhoogd, hemoglobine verlaagd, witte bloedceltelling verlaagd, depressie, Soms (≥1/1.000, <1/100): trombocytopenie, overgevoeligheidsreactie, convulsies, urticaria, bloedplaatjestelling verlaagd, Zelden (≥1/10.000, <1/1.000): trombotische microangiopathie waaronder trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom, nefrotisch syndroom, glomerulosclerose, injectieplaatsnecrose, Frequentie niet bekend: pulmonale arteriële hypertensie. Afleverstatus: UR. Vergoedingsstatus: Vergoeding voor opname in het basispakket is aangevraagd bij CVZ. Registratienummers: EU/1/14/934/001-006. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Verenigd Koninkrijk. Datum van eerste verlening van de vergunning: 18 juli 2014. Datum van herziening van de tekst: oktober 2015. Deze productinformatie is afgeleid van de goedgekeurde Samenvatting van de Productkenmerken. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. Plegridy® is een product van Biogen. BIOGEN Netherlands B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 54 22 000. www.biogen.nl. Referenties: 1. SmPC Plegridy, oktober 2015. 2. SmPC Betaferon, September 2014 3. SmPC Avonex, september 2015 4. SmPC Rebif, augustus 2015

8


22/01/16 14:55

Aandacht voor pijn

Pijnpunten in het huidige beleid aangestipt en aangepakt Hoewel pijn een veelvoorkomende klacht is waarvan de oorzaak meestal bekend is, laat de behandeling nogal eens te wensen over. Een ander pijnpunt in het huidige beleid zijn de lange wachttijden op de pijnpoli’s. Prof. dr. F.J.P.M. (Frank) Huygen, hoogleraar Pijngeneeskunde in het Erasmus MC te Rotterdam, geeft zijn visie. Hoewel bij de meeste patiënten met chronische pijn de oorzaak bekend is (zie kader) en ze daarvoor – naar verondersteld mag worden – onder behandeling van een dokter zijn, houden velen last van pijn. “Blijkbaar laten we daar iets liggen”, aldus de Rotterdamse pijnspecialist. Hiervoor zijn twee redenen aan te wijzen. Ten eerste kunnen we nog steeds niet alle pijn genezen. Sommige pijnsoorten, zoals fantoompijn, zijn heel moeilijk behandelbaar. Ten tweede vindt hij dat er onder artsen in zijn algemeenheid een gebrek aan kennis over pijn bestaat. Doordat het topic pijn tijdens de opleiding geneeskunde niet of nauwelijks aan bod komt, ontbreekt bij basisartsen nogal eens de basale kennis over de diagnostiek en behandeling van pijn.

Onvoldoende opgeleid Uit een onderzoek van 32 geanalyseerde medische faculteiten in Groot-Brittannië bleek dat slechts 6-14 uur van de totale geneeskundeopleiding aan pijn werd besteed.1 Reden hiervoor is dat het medische onderwijs orgaanspecifiek en niet symptoomspecifiek is georganiseerd, terwijl pijn meestal een symptoom is dat wordt veroorzaakt door

pijn bleek dat, indien er een medicamenteuze behandeling werd ingezet, in 67% van de gevallen primair gekozen werd voor een NSAID. “Maar NSAID’s werken niet bij neuropathische pijn”, reageert de pijnspecialist. “Daarin wringt zich het feit dat de dokters onvoldoende in pijn zijn opgeleid.”

Lange wachtlijsten Door de hoge prevalentie van pijn en een gebrek aan pijnspecialisten zijn er lange wachtlijsten op de pijnpoli’s. Eind vorig jaar heeft Huygen in een voorpagina-artikel van NRC Handelblad hiervoor enkele oplossingen aangedragen.2 Ten eerste heeft hij ervoor gepleit om disease management-achtige maatregelen te nemen. “Omdat pijn zo veel voorkomt, is het een illusie dat je alles met medisch-specialistische zorg zou kunnen oplossen”, legt hij uit. Hierbij kan dezelfde werkwijze worden toegepast als in de diabeteszorg, net als pijn een veelvoorkomend en chronisch probleem. In veel huisartsenpraktijken zijn praktijkondersteuners (POH) in dienst genomen, die zich specifiek met diabetes bezighouden. Momenteel vindt een groot deel van de diabeteszorg in de eerste

Omdat pijn zoveel voorkomt, is het een illusie dat je alles met medisch-specialistische zorg zou kunnen oplossen een bepaalde orgaanaandoening. Naast het zoeken van de oorzaak pleit Huygen er dan ook voor om meer aandacht te hebben voor het lijden van de patiënt en direct een adequate pijnbehandeling in te zetten. Wanneer er een pijnbehandeling wordt ingezet, is die nogal eens niet adequaat, zo vond Huygen in een onderzoek van een grote Nederlandse huisartsendatabase, met gegevens van meer dan één miljoen mensen. Bij een bevestigde diagnose neuropathische

lijn plaats, specifiek door de POH. “Met pijn zou je exact hetzelfde moeten doen. Er zijn meer dan twee miljoen Nederlanders met chronische pijn. Dat kun je nooit oplossen met alleen pijnspecialisten, omdat dat zou betekenen dat je in plaats van de huidige 300 pijnspecialisten er naar schatting 3.000 nodig zou hebben.” Door het inzetten van zelfmanagement en pijn-POH kunnen alleen degenen die écht specialistische zorg nodig hebben naar de pijnpoli gaan.

Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, hoogleraar Pijngeneeskunde, Erasmus MC te Rotterdam

Verstopt achter andere diagnoses De vraag is waarom een dergelijk beleid nog niet is ingezet. Een reden hiervoor is dat pijn nauwelijks onderkend is in de classificatiecriteria, zoals van de International Classification of Diseases (ICD). “In de ICD-10 zit chronische pijn verstopt achter andere diagnoses”, benoemt Huygen. “Hierdoor herkent en erkent de overheid dit probleem momenteel niet. Voor de ICD-11, die in 2017 zal uitkomen, wordt gewerkt om daarin verandering te brengen. Maar dat zijn natuurlijk moeilijke en langzame processen, omdat het op wereldniveau moet gebeuren met betrokkenheid van de WHO. We zijn op de goede weg, maar ik ben ervan overtuigd dat zelfs 2017 slechts het begin is van het pad dat we moeten bewandelen.”

Samenwerking Een ander belangrijk aspect, dat in het genoemde NRC-artikel2 werd benoemd door Jan Willem Kallewaard, anesthesioloog-pijnspecialist in het Rijnstate ziekenhuis en voorzitter van de sectie pijngeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), is dat er meer en beter moet worden samengewerkt. Zeker bij een lastig te

behandelen pijnprobleem is het belangrijk dat er een goede samenwerking bestaat tussen de verschillende disciplines. “Er wordt nu nog erg vanuit hokjes, het eigen vak, gewerkt”, licht Huygen toe. “Patiënten met chronische pijn blijken vaak te shoppen, waarbij ze van de ene naar de andere dokter gaan.3 Daardoor ontstaat een enorme delay voordat ze bij de juiste dokter komen.” In het Erasmus MC houdt een pijn- en palliatieteam per jaar circa 300 consulten bij patiënten met pijn bij kanker. Bij een evaluatie van hun werkzaamheden werd gevonden dat op de dag dat het pijnteam in consult kwam, de patiënten een gemiddelde pijnscore van 8 (op een schaal van 0-10) hadden, wat 48 uur later was gedaald tot gemiddeld 4. “De eerste reactie zou kunnen zijn: ‘Wat zijn jullie een geweldig team en wat hebben jullie het allemaal goed voor elkaar, dat jullie dit soort resultaten bereiken’”, vertelt Huygen. Bij nadere analyse van de data bleek er niet veel meer gedaan te zijn dan het inzetten van de juiste diagnostiek en het hanteren van het juiste behandelplan. “Dus heel eenvoudige stappen waren voldoende, waarvan je je

Therapietrouw is belangrijk BETACONNECT™ De nieuwe auto-injector waarmee u therapietrouw kunt monitoren

Met myBETA-app® via Bluetooth of USB Zie productinformatie elders in dit tijdschrift

Dashboard op PC patiënt en behandelaar App op smartphone patiënt

L.NL.SM.02.2015.0787

BAY.0174 15.05.07_BETAFERON_BETACONNECT_1.4_Adv_myBETA-app_NNI_258x85,5.indd 1

POWERED BY

07-05-15 13:18


9

Aandacht voor pijn

Korte berichten Niet-invasieve diagnostiek leukoencefalopathie Een verbeterde herkenning van succinaatdehydrogenase-deficiëntie, een zeldzame vorm van leuko-encefalopathie, is mogelijk door middel van een MRI-scan in combinatie met geavanceerde sequencing technologie. Dat schrijven onderzoekers uit onder meer Amsterdam in Annals of Neurology. Zij beoordeelden van 19 patiënten neuroradiologische, klinische en genetische parameters. Alle deelnemers hadden signaalafwijkingen in de centrale corticospinale banen en in het ruggenmerg. Andere typische bevindingen waren betrokkenheid van de witte stof met sparing van de U-vezels, het corpus callosum met sparing van de buitenste bladen, de basis pontis, middelste cerebellaire peduncles en cerebellaire witte stof en verhoogde succinaatwaardes op MRS. Alle patiënten hadden mutaties in SDHA, SDHB of SDHAF1, of een aangetoond biochemisch defect. Ann Neurol. 2015 Dec 8.

afvraagt of die niet hadden moeten behoren tot de basisvaardigheden van de zaalarts die op de afdeling werkzaam is,”, vertelt Huygen. “Eigenlijk zouden de specialistische teams alleen moeten komen voor de écht specialistische zorg.”

Triage Om de juiste zorg bij de juiste patiënt te brengen, wordt in het Erasmus MC gebruikgemaakt van een triagesysteem. Bij patiënten die zich bij de pijnpoli melden, wordt eerst bepaald of het acute of chronische zorg betreft. Een deel van de patiënten wordt meteen gezien door een anesthesioloog-pijnspecialist, neuroloog, fysiotherapeut en psycholoog. “Iemand met pijn bij kanker moet je natuurlijk niet eerst door een eindeloos circuit heen laten gaan”, noemt hij als voorbeeld. “Die patiënt moet je de volgende werkdag laten komen. Maar een patiënt met drie jaar bestaande lage rugklachten krijgt bij ons een uitgebreide vragenlijst met

Veelvoorkomend en vaak bekend Meerdere epidemiologische studies tonen aan dat er heel veel pijn wordt geleden. Uit een veelgeciteerde Europese survey kwam naar voren dat een op de vijf volwassenen klaagt over chronische pijn.3 Bij nadere analyse moesten die getallen wel wat naar beneden worden bijgesteld, maar ook in een latere grote Europese studie werd een hoge prevalentie gezien (bijna 9% met chronische pijn).4 Een van de meest opvallende bevindingen van die studies vindt Huygen dat bij maar liefst 85% van de patiënten die aangeven last te hebben van chronische pijn, daadwerkelijk een diagnose is gesteld. “Er is een wijdverbreid misverstand dat chronische pijn meestal onbegrepen zou zijn. Een stapje verder is de term SOLK, somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten.” In de meeste gevallen is de oorzaak van de pijn bekend. De meest voorkomende onderliggende diagnoses zijn (reumatoïde) artritis en artrose, gevolgd door hernia-gerelateerde pijn van de lage rug. Minder voorkomende diagnoses die gepaard gaan met pijn, zijn onder andere de pijnlijke diabetische polyneuropathie en post-herpetische neuralgie.

dimensies, waaronder beleving en gedrag. Daarnaast proberen de behandelaren zo veel mogelijk informatie uit eerdere diagnostiek te verzamelen. Op basis daarvan volgt een tweede triage,

De specialistische teams zouden alleen moeten komen voor de écht specialistische zorg

naar het multiteam gaat. Van de 2.000 nieuwe patiënten worden bij ons 200 patiënten door het multiteam gezien. Op die manier kan in één middag een veel beter beleid worden uitgezet dan dat de patiënt van deurtje naar deurtje moet, er vele delays zijn en uiteindelijk de patiënt het ook nog niet weet”, vindt Huygen. “En op die manier maak je op een slimme manier gebruik van de beschikbare middelen, zodat je de juiste zorg bij de juiste patiënt krijgt.”

Ontschotting Snelle bloedtest MS en Alzheimer Sinds december kan de afdeling Klinische Chemie van VUmc op basis van een druppel bloed binnen twee dagen de concentratie van 1.310 verschillende eiwitten aantonen. Met de SOMAscan is het veel makkelijker geworden om nieuwe biomarkers voor de diagnose van uiteenlopende aandoeningen, zoals MS en Alzheimer, te vinden. Bovendien maakt het de weg vrij voor de ontwikkeling van een simpele bloedtest voor het stellen van de diagnose Alzheimer, die de ruggenprik kan vervangen. De aanschaf van de kits voor de eerste studie is mogelijk gemaakt door de opbrengst van de actie ‘2bike4alzheimer 2015’ . VUmc, 17 december 2015

een aantal psychometrische instrumenten, zodat we een indruk krijgen over een aantal

1. British Pain Society, annual report 2009. www. britishpainsociety.org. 2. van Steenbergen E. Wachtlijsten pijnpoli’s groeien onverantwoord. NRC, 9 november 2015. 3. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10:287-333. 4. Langley PC. The prevalence, correlates and treatment of pain in the European Union. Curr Med Res Opin. 2011;27:463-80.


VERKORTE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Aubagio® 14 mg filmomhulde tabletten. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: elke filmomhulde tablet bevat 14 mg teriflunomide. Elke tablet bevat 72 mg lactose (als monohydraat). Therapeutische indicaties: Aubagio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met relapsing remitting multiple sclerose (RRMS). Dosering en wijze van toediening: Dosering: De behandeling moet worden gestart onder supervisie van een arts die ervaring heeft met de behandeling van multiple sclerose. De aanbevolen dosis Aubagio is 14 mg eenmaal per dag. Wijze van toediening: De filmomhulde tabletten zijn bedoeld voor oraal gebruik. De tabletten dienen in hun geheel met wat water te worden doorgeslikt. Aubagio kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Bijwerkingen: zeer vaak (≥ 1/10): hoofdpijn, diarree, verhoogde leverenzymen, nausea en alopecia. Over het algemeen waren diarree, nausea en alopecia licht tot matig-ernstig en van voorbijgaande aard. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Controle voorafgaand aan en tijdens de behandeling met Teriflunomide: bloeddruk, ALAT/SGPT (tweewekelijks) en volledig bloedbeeld (inclusief gedifferentieerde leukocytenen trombocytentelling, tijdens behandeling alleen bij symptomen). Hepatische effecten: Verhoogde leverenzymen deden zich voornamelijk voor in de eerste 6 maanden van de behandeling. De behandeling met Aubagio staken bij verdenking van leverletsel. Verhoogde bloeddruk: kan optreden tijdens de behandeling met Aubagio en dient adequaat te worden behandeld voorafgaand aan en tijdens de behandeling met Aubagio. Infecties: behandeling moet worden gestaakt of uitgesteld bij patiënten met een ernstige actieve infectie totdat de infectie is verdwenen. Ernstige infecties met inbegrip van, soms fatale, sepsis, werden waargenomen na het op de markt brengen. Ademhalingsreacties: Pulmonaire symptomen kunnen een reden vormen voor staken van de therapie en voor nader onderzoek. Hematologische effecten: een daling van de leukocytentelling (WBC) is waargenomen. In gevallen van ernstige hematologische reacties moet behandeling met Aubagio worden stopgezet. Huidreacties: na het op het markt brengen zijn er ernstige huidreacties gemeld bij Aubagio. In het geval van etterende stomatitis of andere huid- en/of spierreacties, moet de behandeling worden stopgezet. Deze patiënten mogen niet opnieuw worden blootgesteld aan Aubagio. Perifere neuropathie: er zijn gevallen van perifere neuropathie waargenomen. De meeste patiënten herstelden na stopzetting van Aubagio. Er dient overwogen te worden om Aubagio te staken. Versnelde eliminatieprocedure: kan worden overwogen bij infecties, hematologische effecten, perifere neuropathie of andere situaties zoals zwangerschapswens of dient gestart te worden bij bepaalde huidreacties: colestyramine 8 g driemaal per dag gedurende 11 dagen of colestyramine 4 g driemaal per dag, indien colestyramine 8 g driemaal per dag niet goed wordt verdragen. Ook kan als alternatief 50 g geactiveerde kool in poedervorm worden toegediend elke 12 uur gedurende 11 dagen. Vaccinatie: in een klinisch onderzoek vertoonden met teriflunomide behandelde patiënten een gewenste immuunrespons op een seizoensgriepvaccinatie. Het gebruik van levende geattenueerde vaccins dient te worden vermeden. Interacties: Colestyramine of geactiveerde kool (leidt tot daling plasmaconcentraties teriflunomide), CYP2C8-substraat: repaglinide, oraal anticonceptivum: 0,03 mg ethinylestradiol en 0,15 mg levonorgestrel, CYP1A2-substraat: cafeïne, warfarine, substraten van organisch anion transporteiwit 3 (OAT3), BCRP en/of substraten van organisch anion-transporterende polypeptide B1 en B3 (OATP1B1/B3. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor de hulpstof lactose. Ernstige leverfunctiestoornis. Zwangere vrouwen, of vrouwen die zwanger kunnen worden en die geen betrouwbare anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling met Aubagio en daarna zo lang de plasmaconcentraties hoger zijn dan 0.02 mg/l. Zwangerschap moet worden uitgesloten voor het begin van de behandeling. Borstvoeding. Patiënten met een ernstige vorm van immunodeficiëntie. Patiënten met een significant verminderde beenmergfunctie of significante anemie, leukopenie, neutropenie of trombocytopenie. Patiënten met een ernstige actieve infectie totdat deze is verdwenen. Patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis die dialyse ondergaan. Ernstige hypoproteïnemie. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Sanofi Aventis group, 54, Rue La Boetie, F-75008 Paris, Frankrijk. Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/13/838/001, EU/1/13/838/002, EU/1/13/838/003, EU/1/13/838/004, EU/1/13/838/005. Afleverstatus: geneesmiddel op medisch voorschrift. Lees voor gebruik de volledige productinformatie. Datum van de herziening van de tekst 10/2015. De volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij de registratiehouder: Genzyme Nederland, Gooimeer 10, Postbus 5056, 1410 AB Naarden of te vinden op http://www.ema.europa.eu/.. MS/NLD/988/01-12/15. 1. SMPC Aubagio, juni 2015, 2. O’Connor et al. NEJM 2011;365:1293-303, 3. Confravreux et al. Lancet Neurol 2014;18(9):1278-1289, 4. Radue et al. Platform presentatie ECTRIMS 2015, 5: Kremenchutzky et al. P7.223; AAN 2015, 6. Comi et al. MSARD 2016;5:97-104, 7. Freedman et al. ECTRIMS 2015; eP1460, 8. Leist et al. AAN 2015: P2.203.

GENxxxx SmPC Aubagio 192x55 v1.indd 1

▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. GILENYA 0,5 mg harde capsules. Samenstelling: harde capsule met 0,5 mg fingolimod (als hydrochloride). Indicaties: als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing- remitting multiple sclerose in de volgende volwassen patiëntengroepen: -Patiënten met zeer actieve ziekte ondanks een volledige en adequate behandeling met ten minste één ziektemodificerend middel (voor uitzonderingen en informatie over de wash-outperioden zie rubrieken 4.4 en 5.1). -Patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting multiple sclerose, gedefinieerd door 2 of meer invaliderende schubs in één jaar en met 1 of meer gadolinium aankleurende laesies op de hersen-MRI of een significante toename van de lading van T2-laesies in vergelijking met een eerdere recente MRI. Dosering: één 0,5 mg capsule, eenmaal daags oraal in te nemen. Dezelfde eerste dosis monitoring als bij de start van de behandeling wordt aanbevolen wanneer de behandeling is onderbroken voor: 1 dag of meer gedurende de eerste 2 weken van de behandeling, meer dan 7 dagen tijdens week 3 en 4 van de behandeling of meer dan 2 weken na een maand van behandeling. Als de onderbreking van de behandeling van kortere duur is dan het bovenstaande moet de behandeling worden voortgezet met de volgende dosis zoals gepland. Speciale populaties: voorzichtigheid is geboden bij patiënten van 65 jaar en ouder. Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte tot ernstige nierfunctiestoornis en bij patiënten met een lichte tot matige leverfunctiestoornis. Gilenya dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij diabetespatiënten vanwege een mogelijk verhoogd risico op macula-oedeem. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: bekend immunodeficiëntiesyndroom, patiënten met een verhoogd risico op opportunistische infecties, waaronder immunogecompromitteerde patiënten (waaronder degenen die momenteel immunosuppressieve behandeling krijgen of degenen die immunogecompromitteerd zijn door eerdere behandelingen), ernstige actieve infecties, actieve chronische infecties (hepatitis, tuberculose), bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom, ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh klasse C). Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstof(fen). Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: bij alle patiënten dient een ECG te worden afgenomen en de bloeddruk te worden gemeten vóór en 6 uur na de eerste dosis. Alle patiënten dienen gedurende een periode van 6 uur te worden gemonitord, met om het uur meting van hartslag en bloeddruk, op verschijnselen en klachten van bradycardie. De daling van de hartslag start binnen het uur na de eerste dosis en is maximaal binnen 6 uur. Dit post-dosis effect persisteert gedurende de volgende dagen, maar meestal in een mindere mate en normaal gesproken afnemend in de volgende weken. Dezelfde eerstedosismonitoring als bij de start van de behandeling wordt aanbevolen wanneer de behandeling is onderbroken voor:1 dag of meer gedurende de eerste 2 weken van de behandeling, meer dan 7 dagen tijdens week 3 en 4 van de behandeling en bij meer dan 2 weken na een maand van behandeling. Gilenya is niet onderzocht bij patiënten met een lage hartslag in rust (<55 bpm), met een gelijktijdige behandeling met bètablokkers of met een voorgeschiedenis van syncope. Baten-risico-evaluatie en zorgvuldige observatie tijdens het starten van de behandeling wordt aanbevolen bij patiënten met tweedegraads of hoger AV-blok, sick-sinus syndroom, ischemische hartziekte, congestief hartfalen of een ernstige hartaandoening vóór aanvang van de behandeling vanwege de kans op ernstige hartritmestoornissen. Verhoogd risico op infectie. Vóór de start van de behandeling moet een recent compleet bloedbeeld (CBC) (d.w.z. van de laatste 6 maanden of na het stopzetten van een eerdere behandeling) beschikbaar zijn. Effectieve diagnostische en therapeutische strategieën moeten worden gebruikt bij patiënten met symptomen van een infectie tijdens de behandeling en tot twee maanden na het stoppen. Overweeg het staken van de therapie als een ernstige infectie ontwikkelt en herevalueer de baten-risicoanalyse alvorens de behandeling te hervatten. Voorafgaand aan de behandeling met Gilenya dienen patiënten te worden beoordeeld op hun immuniteit tegen varicella. Het wordt aanbevolen dat patiënten zonder een bevestigde voorgeschiedenis van waterpokken of zonder een gedocumenteerde volledige vaccinatie met het varicellavaccin, getest worden op antilichamen tegen het varicellazostervirus (VZV) vóór aanvang van de behandeling met Gilenya. Een volledige vaccinatie van antilichaam-negatieve patiënten met het varicellavaccin wordt aanbevolen vóór de start van de behandeling met Gilenya. Aanvang van de behandeling met Gilenya dient 1 maand uitgesteld te worden om een volledig effect van de vaccinatie te verzekeren. Geïsoleerde gevallen van cryptococcen meningitis (een schimmelinfectie) zijn gemeld. Een diagnostisch onderzoek moet onmiddellijk gestart worden, wanneer klachten en verschijnselen die passen bij cryptococcen meningitis zich voordoen. Als de diagnose cryptococcen meningitis wordt gesteld, moet de behandeling met Gilenya gestaakt worden. Verhoogd risico op macula-oedeem met name bij patiënten met een voorgeschiedenis van uveïtis en bij patiënten met diabetes mellitus. Oogheelkundig onderzoek wordt aanbevolen 3 tot 4 maanden na start van de behandeling en bovendien vóór en regelmatig tijdens de behandeling van patiënten uit de verhoogde risicogroepen. Staken van de therapie moet worden overwogen als macula-oedeem ontwikkelt. Verhoging van leverenzymen, in het bijzonder van alanine-aminotransferase (ALT), maar ook van gammaglutamyltransferase (GGT) en aspartaattransaminase (AST) is gemeld. Recente transaminase- en bilirubinewaarden dienen beschikbaar te zijn voor het starten van de behandeling met Gilenya. In afwezigheid van klinische symptomen moeten de levertransaminasen worden gecontroleerd op maand 1, 3, 6, 9 en 12 van de therapie en daarna periodiek. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met symptomen van een leverfunctiestoornis of bij een voorgeschiedenis van een leveraandoening. De behandeling moet worden gestaakt indien aanzienlijke leverbeschadiging is bevestigd. De bloeddruk dient regelmatig gecontroleerd te worden. Let op met het gebruik bij patiënten met ernstige respiratoire aandoeningen, pulmonale fibrose en COPD. Zeldzame gevallen van posterieur reversibel encefalopathie-syndroom (PRES) zijn gemeld bij doses van 0,5 mg in klinische studies en tijdens postmarketing. Er zijn geen studies uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van Gilenya te evalueren bij het overschakelen van patiënten van behandeling met teriflunomide, dimethylfumaraat of alemtuzumab naar Gilenya. Bij het overschakelen van patiënten van een andere ziektemodificerende behandeling naar Gilenya, moet rekening worden gehouden met de halfwaardetijd en het werkingsmechanisme van de andere therapie om een additief immuuneffect te voorkomen en tegelijkertijd het risico van ziektereactivering te minimaliseren. De duur van de diepgaande en langdurige immunosuppressieve effecten van alemtuzumab is onbekend, waardoor starten van de behandeling met Gilenya na alemtuzumab niet wordt aanbevolen. De combinatie van fingolimod met krachtige CYP450-inductoren dient met voorzichtigheid te worden gebruikt. Gelijktijdige toediening met sint-janskruid wordt niet aanbevolen. Vóór aanvang van de behandeling moeten vrouwen in de vruchtbare leeftijd voorgelicht worden over de mogelijkheid van ernstig risico voor de foetus en de noodzaak van effectieve anticonceptie tijdens de behandeling. Gilenya dient niet gebruikt te worden tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. Interacties: gelijktijdig gebruik met klasse Ia en klasse III antiaritmica wordt niet aanbevolen. Let op bij gelijktijdig gebruik met antineoplastische, immunomodulerende of immunosuppressieve behandelingen en tot 2 maanden na het stoppen van de therapie. Let op bij het schakelen van de behandeling met geneesmiddelen met een langwerkend immuun effect, zoals natalizumab of mitoxantron. Gelijktijdig gebruik van levende verzwakte vaccins wordt niet aanbevolen; andere vaccins kunnen verminderde werkzaamheid hebben tijdens en tot 2 maanden na het stoppen van de therapie. Let op bij gelijktijdig gebruik van bètablokkers bij aanvang van de behandeling. Voorzichtigheid is geboden met CYP3A4-remmers. Bijwerkingen: zeer vaak: influenza, sinusitis, hoofdpijn, hoesten, diarree, rugpijn en verhoogde leverenzymen (verhoogde ALT, gammaglutamyltransferase, aspartaattransaminase) Vaak: herpesvirusinfecties, bronchitis, tinea versicolor, lymfopenie, leukopenie, depressie, duizeligheid, migraine, wazig gezichtsvermogen, bradycardie, AV-blok, hypertensie, dyspneu, eczeem, alopecia, pruritus, asthenie, verhoogde bloedtriglyceriden. Soms: pneumonie, depressieve stemming, macula-oedeem, verminderd aantal neutrofielen. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: Zie Z-Index. Vergoeding: Volledig vergoed indien voldaan aan de in bijlage 2 genoemde voorwaarden. Datering verkorte SmPC: November 2015. De uitgebreide en meest recente productinformatie is te verkrijgen via telefoonnummer 026-3782111 of via www.novartis.nl. Referenties: 1. Cohen JA et al. N Engl J Med. 2010;362:402-415. 2. Cohen JA, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;0:1–8.

Gil XXX SmPC 192x55.indd 1

10


Een ander goed voorbeeld is volgens Huygen het UMC Groningen, waar een triagesysteem en een multidisciplinair team specifiek voor lage rugklachten bestaat. Daar werken de neurochirurg, neuroloog, revalidatiearts, pijnspecialist en psycholoog intensief samen, om de patiënt in een soort ‘one stop shop’- model de juiste zorg te bieden. Huygen vindt dat daar “daadwerkelijk aan ontschotting is gedaan.”

Referenties

Meta-analyse behandeling acute ischemische beroerte Een recente meta-analyse levert aanwijzingen dat een endovasculaire interventie in combinatie met medicamenteuze behandeling, waaronder intraveneus weefselplasminogeenactivator, de uitkomsten van geselecteerde patiënten met een acute ischemische beroerte verbetert. De gepoolde data van acht prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde multicentertrials met in totaal 2.423 patiënten toonden dat de functionele onafhankelijkheid (mRS 0-2) op dag 90 beter was na een endovasculaire behandeling (odds ratio [OR] = 1,71; p = 0,005). Ook een subgroepanalyse van de vijf trials die primair gebruikmaakten van stent retriever devices (≥ 70%) in de interventiegroep, toonde dat de functionele onafhankelijkheid op dag 90 beter was bij een endovasculaire behandeling (OR = 2,39; p < 0,00001). Er werd geen verschil gevonden voor de sterfte na 90 dagen en het optreden van symptomatische intracraniële bloedingen. Neurology. 2015;85:1980-90.

waarbij besloten wordt of de patiënt door één dokter gezien kan worden of dat de patiënt

Aub/NLD/998/1-01/16

25-01-16 20:10

26-01-2016 09:45

Chronische vermoeidheid bij MS

Chronische vermoeidheid bij MS laat zich moeilijk beïnvloeden Een multidisciplinaire revalidatiebehandeling is niet effectief tegen chronische vermoeidheid bij multipele sclerose (MS). Dit blijkt uit het promotieonderzoek van Marc Rietberg, paramedisch manager bij VUmc. In het diagnostische traject is wel winst te behalen. Factoren die medeverantwoordelijk zijn voor vermoeidheid – zoals bijvoorbeeld een depressie of angst – moeten worden herkend en behandeld. Het onderkennen van verschillende oorzaken van vermoeidheid leidt tot een beter inzicht in welke oorzaken we wel en welke we niet kunnen beïnvloeden. Rietberg promoveerde op 11 november bij het VUmc. Vermoeidheid bij multipele sclerose Vermoeidheid komt vaak voor bij MS en wordt als zeer hinderlijk ervaren door patiënten. Mede door het subjectieve en multidimensionale karakter van vermoeidheid ontbreekt een algemeen geaccepteerde definitie, wat op zich de ontwikkeling van een gouden standaard voor het meten van vermoeidheid in de weg staat. Meestal wordt vermoeidheid gemeten met vragenlijsten die patiënten zelf invullen. We spreken dan ook van ervaren vermoeidheid. Verschillende pathofysiologische mechanismen, zoals ontregeling van het immuun-

mensen die naast hun MS ook last hadden van vermoeidheid door bijvoorbeeld een depressie, angst of een blaasontsteking buiten het onderzoek te laten.

Hoe te behandelen? Bij het vaststellen van chronische vermoeidheid bij MS moet goed gekeken worden naar de oorzaak van de vermoeidheid. Andere factoren, zoals depressie en angst beïnvloeden de mate van vermoeidheid. Door de vermoeidheid op basis van een depressie of angst anders te benaderen dan chronische vermoeidheid door alleen MS, krijgen we beter zicht op wat we patiënten kunnen

Bij patiënten uit beide behandelgroepen bleef de ervaren vermoeidheid nagenoeg gelijk systeem, een gestoorde zenuwgeleiding en neuro-hormonale veranderingen zijn aangedragen om chronische vermoeidheid bij MS te verklaren, maar vooralsnog is de precieze oorzaak onbekend. Wel is bekend dat factoren secundair aan MS, zoals pijn en spierspasmen en bijkomende factoren zoals depressie, angst, virale infecties, of zwangerschap kunnen bijdragen aan gevoelens van vermoeidheid. Rietberg heeft voor het eerst alleen gekeken naar mensen die chronisch vermoeid zijn door hun MS. Dat heeft hij gedaan door alle

bieden aan effectieve behandelingen. In dit onderzoek vergeleek Rietberg twee mogelijke behandelingen met elkaar bij 48 MS-patiënten die chronisch vermoeid waren door hun MS. Tijdens de Treatment of Fatigue (ToF)-studie kregen de MS-patiënten ofwel een monodisciplinair verpleegkundig consult ofwel een multidisciplinaire revalidatie behandeling waarbij medisch maatschappelijk werkers, fysio- en ergotherapeuten betrokken waren. De primaire uitkomstmaat was de checklist individual strength (CIS20R), onder de secundaire uitkomstmaten zaten

M.B. Rietberg promoveerde op 11 november 2015 aan het VU medisch centrum te Amsterdam op het proefschrift getiteld: ‘Fatigue in multiple sclerosis; measurement and management’. Als promotor trad op prof. dr. G. Kwakkel. Copromotor was dr. E.E.H. van Wegen.

nog twee vermoeidheidsvragenlijsten, de fatigue severity scale (FSS) en de modified fatigue impact scale (MFIS). De resultaten laten zien dat de ene behandeling niet effectiever is dan de andere in het verminderen van chronische vermoeidheid. Bij patiënten uit beide behandelgroepen bleef de ervaren vermoeidheid, gemeten met de drie vermoeidheidsvragenlijsten, nagenoeg gelijk tot aan de nameting na 24 weken, ondanks de ingezette behandelingen.

Vervolgonderzoek Dan blijft natuurlijk de vraag welke oorzaken nu precies ten grondslag liggen aan chronische vermoeidheid. Een beter inzicht moet richting geven aan de huidige uitdaging van het ontwikkelen, testen en het voorschrijven van effectieve interventies bij patiënten met MS die invaliderende

vermoeidheid ervaren. Collega’s van de afdeling Revalidatiegeneeskunde zijn samen met partners bezig met de TREFAMS-ACE-studie. Hierbij kijken ze in drie aparte onderzoeken naar de effectiviteit van verschillende niet-medicijngebonden behandelingen van vermoeidheid bij MS: aerobe training (A), cognitieve gedragstherapie (C) en energie-conservatiemanagement (E). Door daarnaast regelmatige metingen uit te voeren van onder andere ontstekingseiwitten, het stresshormoon cortisol en fysieke fitheid van de deelnemende MS-patiënten, hopen ze meer inzicht te krijgen in de onderliggende mechanismen van vermoeidheid. Een effectieve behandeling voor ernstige vermoeidheid bij MS komt zo steeds dichterbij. M. Rietberg

Nieuwe behandelopties voor L-dopa-geïnduceerde motorische complicaties Hoewel de behandeling van levodopa (L-dopa)-geïnduceerde motorische complicaties in de afgelopen decennia is verbeterd, hebben nog steeds veel patiënten met de ziekte van Parkinson last van dergelijke complicaties. Daarom blijft er behoefte aan betere behandelopties. In een onlangs verschenen overzichtsartikel staan de meest recente opties uitgebreider uiteengezet. L-dopa is de ‘gouden standaard’ bij de behandeling van motorische symptomen van de ziekte van Parkinson. Vrijwel alle parkinson patiënten krijgen op enig moment tijdens hun ziekte last van L-dopa-geïnduceerde motorische complicaties, zoals motorische fluctuaties en dyskinesie. Ter behandeling hiervan zijn tegenwoordig meerdere dopaminerge en niet-dopaminerge middelen en invasieve strategieën, waaronder hulpmiddelen en functionele operaties, beschikbaar gekomen.

Positieve of tegenstrijdige resultaten Bij patiënten met reeds manifeste complicaties bleken enkele nieuwe formuleringen van L-dopa, zoals intrajejunale infusie van L-dopacarbidopa en bilayered extended-release L-dopacarbidopa (IPX066) de motorische fluctuaties te verbeteren. Dat kwam naar voren uit enkele gerandomiseerde gecontroleerde studies die in de afgelopen twee jaar zijn uitgevoerd. Daarnaast werden positieve resultaten verkregen bij behandeling met de nieuwe

monoamine-oxidase B (MAO-B)-remmer safinamide en de catechol-O-methyltransferase (COMT)-remmer opicapone. Gegevens uit pilotstudies wijzen erop dat nieuwe formuleringen van dopamineagonisten, zoals geïnhaleerd apomorfine, ook in potentie nuttig kunnen zijn. Daarentegen kwamen uit fase II- en fase IIIstudies tegenstrijdige resultaten naar voren bij behandeling van de motorische fluctuaties met enkele nieuwe niet-dopaminerge adenosine A2A-antagonisten, te weten istradefylline, preladenant en tozadenant.

Dyskinesie Bij de aanpak van dyskinesie vormden de uitkomsten van nieuwe extended-release

formuleringen van amantadine een bevestiging van het belang van de glutamaterge N-methyl-d-aspartaat (NMDA)-antagonisten. Verder kwam uit pilotonderzoek naar voren dat serotonerge middelen, zoals eltoprazine en glutamaat mGluR5-modulatoren (bijvoorbeeld mavoglurant), de dyskinesie remmen. Fase II-studies naar de antidyskinetische effecten van mavoglurant mislukten echter. Het blijft derhalve lastig om de innovatieve concepten te vertalen naar de klinische praktijk. Rascol O, Perez-Lloret S, Ferreira JJ. New treatments for levodopa-induced motor complications. Mov Disord. 2015;30:1451-60.


MEDIDACT | Neurologie 11

DBS bij geheugenverlies

Diepe hersenstimulatie veelbelovend bij geheugenverlies Dementie is een van de grootste gezondheidsproblemen van de moderne tijd. De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende vorm van dementie. Tot op heden is er geen langdurig werkende therapie voor de ziekte van Alzheimer. Dit betekent dat de symptomen, zoals geheugenverlies, onvoldoende bestreden kunnen worden. Een veelbelovende nieuwe therapie voor geheugenverbetering die hedendaags wordt onderzocht is diepe hersenstimulatie (DBS). De eerste aanwijzingen dat DBS van een bepaalde structuur in de hersenen het geheugen kan verbeteren komen van een case studie. In deze studie kon een patiënt zich gedurende stimulatie van de fornix bepaalde gebeurtenissen uit het verleden beter herinneren. Naar aanleiding van deze bevindingen, werd een fase I-studie uitgevoerd bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. Uit deze studie is gebleken dat door middel van DBS van de fornix geheugenfuncties konden worden gestabiliseerd. Ondanks deze veelbelovende klinische resultaten is het tot op heden onduidelijk welke mechanismen op cel- en moleculair niveau verantwoordelijk zijn voor het effect van DBS op het geheugen.

Sarah-Anna Hescham promoveerde op 15 december 2015 aan Maastricht University op het proefschrift getiteld ‘Novel insights towards memory restoration’. Promotor was prof. dr. Y. Temel. Als copromotoren traden op dr. A. Blokland en dr. A. Jahanshabi.

GILENYA

®

Hersenregio’s stimuleren Een manier om onderliggende mechanismen van DBS te onderzoeken is middels proefdieronderzoek, waarbij het mogelijk is om met DBS verschillende hersenregio’s te stimuleren. Zo kan worden onderzocht wat de rol van diverse structuren is bij geheugenfuncties. In het brein van proefdieren zijn verschillende structuren betrokken bij de uitvoering van

Logische stap direct na falen van een startbehandeling

Een patiënt kon zich gedurende stimulatie van de fornix bepaalde gebeurtenissen uit het verleden beter herinneren

Door tijdig te switchen van een startbehandeling* naar Gilenya zijn meer patiënten relaps vrij. Dit is aangetoond in de 4,5 jaar durende TRANSFORMS extensie studie.1,2 100

Patiënten zonder relaps (%)

geheugenfuncties, die ook aanwezig zijn in het menselijke brein. Daarnaast is het mogelijk om middels deze proefdiermodellen de geheugenstabiliserende werking van DBS te exploreren. Tevens is het aanvaardbaar om DBS als therapie voor de ziekte van Alzheimer te optimaliseren bij proefdieren.

Onderliggend mechanisme In mijn proefschrift wordt beschreven welke hersenstructuur en stimulatiemodaliteiten de beste resultaten geven met betrekking tot geheugenverbetering en bijwerkingen in een experimenteel diermodel van dementie. Het onderzoek in dit proefschrift verduidelijkt tevens het onderliggende mechanisme van DBS bij geheugenverbetering. De resultaten van dit onderzoek dragen bij aan het optimaliseren van DBS-therapie bij patiënten met dementie. Dit project kan worden gezien als een kritische stap in de toepassing van neuromodulatie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. Mw. dr. S.A. Hescham

HR: 0,65; p<0,001

90

83 %

80 70 60

69 %

50 40 30 20

Hoofdstudie

10


Extensie

0 0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5 Jaren

4

4,5

* INF beta -1a IM. Aangepast naar Cohen et al

jaars DATA Productinformatie en referenties elders in deze uitgave. 0116GIL504356

Gli XXX Adv_Cohen_190x230.indd 1

12

Gilenya (n=429) Interferon beta-1a i.m. (n=431)

26-01-2016 09:45

Bacteriële meningitis

Grote stap in behandeling bacteriële hersenvliesontsteking Bacteriële meningitis komt steeds minder voor. Dit komt door het vaccineren van kinderen tegen de ziekte. De kans op een besmetting is daardoor sterk afgenomen. Bovendien overlijden er minder volwassenen aan de ziekte door het gebruik van de ontstekingsremmer dexamethason. Deze uitkomsten publiceerden AMConderzoekers in The Lancet Infectious Diseases1.

“We zien een sterke afname in het aantal infecties over de afgelopen acht jaar. Daarnaast is de prognose van de ziekte verbeterd door de invoering van onstekingsremmer dexamethason naast antibiotica”, aldus prof. dr. Diederik van de Beek, neuroloog in het AMC. Zo kreeg in de periode 2007-2008 gemiddeld 1,72 per 100.000 personen een bacteriële meningitis en is dit cijfer in de periode 20132014 bijna gehalveerd.

Prospectieve cohortstudie De onderzoekers komen tot deze conclusies op basis van een cohortstudie waarbij ze materiaal en gegevens analyseerden van ruim 1.400 volwassenen die bacteriële meningitis kregen tussen 2006 en 2014. De onderzoekers onderzochten de kenmerken van de ziekteverwekkers in relatie tot het ziektebeloop en de prognose. Daarbij keken ze naar alle soorten bacteriële meningitis. Deze kennen een ernstiger beloop dan hersenvliesontsteking door virale infecties.

Daling Het aantal ziektegevallen daalt volgens de onderzoekers door het routinematig vaccineren van kinderen in het Rijksvaccinatieprogramma. De bacterie die hersenvliesontsteking veroorzaakt is daardoor minder in omloop waardoor de kans op infectie in de Nederlandse bevolking steeds verder afneemt. Daarnaast is er een nieuwe behandeling tegen meningitis geïntroduceerd, dexamethason, die op grote schaal wordt toegepast in Nederland.

Referentie Bijlsma MW, Brouwer MC, Kasanmoentalib ES, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults in the Netherlands, 2006-14: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Nov 30. pii: S1473-3099(15)00430-2.

AMC, 1 december 2015

Digitale beoordeling grafische taken vereenvoudigt diagnostiek Parkinson Op 20 januari promoveerde bewegingswetenschapper Esther Smits aan de Rijksuniversiteit Groningen op haar proefschrift Graphical tasks to aid in diagnosing and monitoring Parkinson’s disease. Ze concludeert op basis van haar onderzoek dat grafische taken kunnen worden gebruikt als ondersteuning bij het diagnosticeren van de ziekte van Parkinson en om kortetermijneffecten van behandeling te monitoren. De meest gebruikte klinische methode om de motorische symptomen van de ziekte van Parkinson te beoordelen is deel drie van de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS). In vroege stadia van de ziekte kunnen milde symptomen echter gemakkelijk over het hoofd worden gezien. Daarnaast zijn de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de UPDRS afhankelijk van de ervaring en interpretatie van de arts. Een objectieve beoordeling van vroege symptomen zou dan ook nuttig zijn wanneer een patiënt geen snelle toegang heeft tot een specialist bewegingsstoornissen, aldus Smits. Een

niet-gespecialiseerde arts zou dan gemakkelijker kunnen beoordelen of doorverwijzing noodzakelijk is, wat de diagnostische procedure kan versnellen en waardoor een patiënt eerder kan worden behandeld. Daarnaast zouden dergelijke objectieve maten kunnen worden gebruikt voor het monitoren van de ziekteprogressie en het effect van de behandeling.

DiPAR In haar proefschrift beschrijft en evalueert Smits een nieuw systeem dat is ontwikkeld binnen het Europese onderzoeksproject

DiPAR (Diagnosing Parkinson’s Disease by neuromuscular function evaluation). Het systeem bestaat uit een digitaal tablet en een sensorpen, die worden gebruikt om grafische taken, zoals het schrijven van zinnen en het overtrekken en tekenen van figuren, uit te voeren en op te nemen. Tijdens het schrijven worden verschillende gegevens opgeslagen, zoals de positie van de pen op het tablet en de bewegingen van de pen. De sensorpen bevat een accelerometer en een gyroscoop voor het meten van de versnellingen en rotaties van de pen. De tablet wordt gebruikt om figuren op weer te geven die kunnen worden overgetrokken. De visuele feedback van de schrijfbeweging op het tablet kan worden aan- en uitgezet.

Kwantitatieve beoordeling De resultaten van de experimentele studies laten zien dat grafische taken kunnen worden gebruikt voor een kwantitatieve beoordeling van de motoriek van de arm en hand bij patiënten met de ziekte van Parkinson en

patiënten met andere bewegingsstoornissen. Deze beoordeling kan worden gebruikt als ondersteuning bij het diagnosticeren van Parkinson en om kortetermijneffecten van de behandeling te monitoren. Hierin zijn vooral de maten voor bradykinesie en tremor van belang. Het beoordelen van de grootte van het handschrift zou bruikbaar kunnen zijn voor vroege diagnostiek van de ziekte, maar niet voor het monitoren ervan, concludeert Smits. Vooral het overtrekken van simpele figuren en het schrijven van letters zijn geschikte taken voor vervolgstudies, want deze taken bleken valide, reproduceerbaar en gemakkelijk uit te voeren. Smits, E. Graphical tasks to aid in diagnosing and monitoring Parkinson’s disease. Rijksuniversiteit Groningen, 20 januari 2016.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Well organized, so... experience more

medidact.com/neurologie MEDIDACT | Neurologie 13

Arts in het vliegtuig

Verantwoordelijkheid van de arts in het vliegtuig Door een toename van het aantal luchtreizigers, hun leeftijd en de duur van vluchten, neemt de kans toe om als arts in de rol van hulpverlener te worden geconfronteerd met een medisch probleem in een vliegtuig. Voor veel artsen betekent die situatie een stressvol moment. Je wordt immers op een onverwacht ogenblik op een dwingende wijze geconfronteerd met een probleem dat je competentie wellicht te boven gaat. Dit commentaar gaat in op die zaken waarmee een arts tijdens een passagiersvlucht kan worden geconfronteerd en op diens verantwoordelijkheid daarbij. Omvang van het probleem Hoe vaak zich medische problemen voordoen in vliegtuigen is niet goed bekend; de cijfers lopen uiteen van eenmaal bij 10.000 tot eenmaal bij 40.000 passagiers. Uiteindelijk verloopt 3% van de medische problemen fataal. De helft heeft een cardiale oorzaak. Anno 2014 overlijden zodoende jaarlijks ongeveer 1.000 mensen na een incident in het vliegtuig. Een wereldwijd registratiesysteem ontbreekt; Air France-KLM registreert en adviseert zelf via de eigen dienst. Welke aandoeningen zich het meest voordoen is evenmin goed bekend. Uit de grootste studie van serieuze spoedgevallen op hoogte blijkt dat cardiale oorzaken het meest voorkomen (20%), gevolgd door gastro-intestinale oorzaken (15%). Neurologische en pulmonale oorzaken vormen ongeveer 8%.1 Traumatische oorzaken (koffers uit bagagerekken, turbulentie en geweldsincidenten door dronken schap) vormen samen 10%. Vasovagale collaps komt veel vaker voor (40%), maar doordat het cabinepersoneel de eenvoudige problemen signaleert en behandelt (ruim 75% van alle gevallen) is er onderrapportage in studies over de meest voorkomende medische problemen. Eén op tien consultaties betreft een kind. Trombosebenen, ook wel het ‘economy class syndrome’ genoemd, leiden vaak pas tot klachten na afloop van de vlucht.

die langer dan 60 minuten duren.2 De inhoud hiervan kan sterk verschillen. Medicatie voor behandeling van problemen als hyper- en hypoglykemie, paniekaanvallen, hart- en luchtwegproblemen maar ook voor allergische reacties (pinda’s!) is meestal in maximaal 1-2 doses aanwezig. Vaak zijn ook een beademingsballon, spuiten en infusen aanwezig. Critici menen dat dit te weinig is. De inhoud is bedoeld voor de dokter met enige spoedeisendehulp-ervaring en voldoet waarschijnlijk niet aan alle eisen die een anesthesist eraan

zou stellen. Het aanvullen en onderhouden van de kit is belangrijk maar niet verplicht binnen een omschreven afzienbare termijn. Bij take off kunnen belangrijke items dus ontbreken. Sinds 2004 is wel bij de meeste commerciële luchtvaartmaatschappijen een automatische externe defibrillator (AED) aan boord. Voor de hulpverlener is het van belang dat men ook over een mondbeademingsmasker kan beschikken. De meeste luchtvaartmaatschappijen hebben een ondersteuningsdienst waarmee 24 uur medisch overleg via radiocontact mogelijk is.3 Binnen de KLM fungeert Flight Dispatch, de organisatie die voorafgaand aan en tijdens de vlucht ook eventuele medische problemen kan signaleren en de eigen KLM-dokter kan raadplegen.

Beroepsaansprakelijkheid Veel collega’s zijn niet op de hoogte van hun rechten en plichten tijdens het vliegen, blijkt

uit onderzoek. De kans dat op een vlucht een arts aanwezig is, is 64-75%. Ondanks mogelijk aarzelen, twijfels aan competentie en werkomstandigheden (de adipeuze patiënt in middelste stoel; achtergrondlawaai waardoor een stethoscoop niet bruikbaar is en gebrekkige belichting in cabines) blijkt 79% van de gestelde diagnoses achteraf correct. Na de eerste interventie treedt bij 60% van de patiënten een duidelijke verbetering op.2,3 De geldende wet is meestal die van het land waar het vliegtuig staat geregistreerd. Aan de grond geldt meestal die van het land waar het toestel staat. In de Verenigde Staten, Engeland en Canada bestaat er voor artsen geen verplichting voor het verlenen van zorg, of er moet al sprake zijn van een reeds bestaande arts-patiëntrelatie. In Australië en een aantal Europese landen, waaronder Nederland (artikel 450 Wetboek van Strafrecht) bestaat deze verplichting wel in situaties waarbij er

Get connected, and...

Verantwoordelijkheid luchtvaartmaatschappij Een commerciële luchtvaartmaatschappij mag geen passagiers weigeren op grond van een handicap. Een maatschappij kan echter wel iemand weigeren als vermoed wordt dat hij of zij niet fit genoeg is om een luchtreis te maken. Vliegen is volgens de wetgeving alleen gecontra-indiceerd indien de medische conditie verslechtert door cabinedrukverandering en/of optredende hypoxie. Bij de inschatting hiervan wordt gebruikgemaakt van een aantal lijsten. Daarop staan onder andere recente operaties, zwangerschap ≥ 35 weken, cardiale en neurologische problematiek. Een standaardtest voor het bepalen van fitheid voor vliegen is het vermogen om 50 meter te lopen of een trap te beklimmen zonder klachten.2 Het is niet bekend of deze test ooit is uitgevoerd met dit doel. De gezagvoerder vraagt pas om een arts wanneer het cabinepersoneel het medische probleem zelf niet kan oplossen. Na diens consultatie en advies moet de gezagvoerder beslissen om door te vliegen of te landen op een dichtbijgelegen vliegveld met een ziekenhuis in de nabijheid. In 3% van de gevallen wordt de bestemming veranderd, bijna altijd door cardiale oorzaken. Kosten: 3.000-100.000 euro’s.

medidact.com/neurologie Medidact Neurologie houdt u op de hoogte van belangrijk vak- en congresnieuws Registreer nu en Medidact doneert € 5,- aan een fonds naar keuze

De medische kit In de Verenigde Staten is de kit sinds 1986 verplicht bij vluchten met meer dan 30 passagiers 47929 MD Adv Neuro_190x230_01.indd 2

14


27-01-16 16:28

Arts in het vliegtuig

Agenda Congressen en symposia 17-19 februari 2016 International Stroke Conference 2016 Los Angeles, VS my.americanheart.org

18-20 februari 2016 ACTRIMS New Orleans, VS www.actrims.org

2-5 maart 2016 11th World Congress on Brain Injury Den Haag, Nederland www.internationalbrain.org

10-11 maart 2016 [email protected] Heeze, Nederland www.kempenhaeghe.nl

14-20 maart 2016 Brain Awareness Week www.dana.org/baw

17-18 maart 2016 Biemond Cursus Epilepsie en slaapstoornissen en Neuromusculaire ziekten kans is op levensgevaar. Een straf wegens nagelaten van behandeling is echter nooit opgelegd. De behoefte aan aansprakelijkheidsbeperking heeft in 1998 in de Verenigde Staten en indirect bij ons geleid tot zogenoemde ‘Good Samaritan Laws’. Op basis van deze wetgeving is ook de enige tuchtzaak in de Verenigde Staten destijds geseponeerd. Medische claims van passagiers zijn voor namelijk tegen de luchtvaartmaatschappijen

reanimeren moet niet op grote hoogte zichzelf ineens bekwaam achten een intubatie te verrichten. Een gezagvoerder is in privaatrechtelijke zin verantwoordelijk voor het welzijn aan boord, maar niet voor de verslechtering van de medische conditie van zijn passagiers of er moet een zeer duidelijke causale relatie zijn met de vlucht. De ontstane situatie maakt het voor een gezagvoerder wel moeilijk om van een vreemde de medische competen-

Noordwijkerhout, Nederland www.neurologie.nl

7-8 april 2016 KNF dagen 2016 www.neurologie.nl

15-21 april 2016 AAN Annual Meeting Vancouver, Canada www.aan.com

29 april 2016 Symposium werkgroep Acute Neurologie Den Haag, Nederland www.acuteneurologie.nl

Veel collega’s zijn niet op de hoogte van hun rechten en plichten tijdens het vliegen

1-5 mei 2016 14th International Child Neurology Congress (ICNC) Amsterdam, Nederland http://icnc2016.org/

10-12 mei 2016 2nd European Stroke Organisation Conference (ESOC 2016) gericht. Bij zeer grove nalatigheid kan de luchtvaartmaatschappij wel een tegenclaim richten tegen de behandelaar. Veel luchtvaartmaatschappijen nemen de aansprakelijkheid van de arts over en stellen hiervoor desgevraagd een schrijven ter beschikking. Een voorwaarde hierbij is wel dat de arts tijdens of na de behandeling niets eist en dus geen geldelijke vergoeding of compensatie accepteert van de geholpen patiënt.4 In het Europese luchtruim is het noodzakelijk dat de dokter ‘bewijst’ dat hij gekwalificeerd is voordat de kit wordt geopend. Veel vliegtuigmaatschappijen zien interveniëren van de hulpverlener als een aanvulling op de mogelijke diagnose die al door het getrainde cabinepersoneel is gesteld. De behandeling moet idealiter in samenspraak/overleg met personeel en eventueel na ruggespraak met de ondersteuningsdienst op de grond worden uitgevoerd. De hulpverlener dient zich dus niet in de positie van hoofdbehandelaar te manoeuvreren. Uiteindelijk gaat het erom een beleid te voeren dat anderen in dezelfde situatie ook zouden hebben gedaan. De arts-microbioloog die niet geschoold is in

ties in te schatten. Daarom is het van belang duidelijk kenbaar te maken waar je kennis en kunde ligt en wat je beperkingen zijn.

Tot slot De huidige situatie is onbevredigend: de kans op medische noodsituaties in een vliegtuig wordt steeds groter. Daarbij dient een belangrijk deel van de oplossing en/of behandeling te komen van de kant van toevallig aanwezige, vaak slecht op hun taak toegeruste artsen. Met de komst van alsmaar grotere vliegtuigen (Airbus A380) is de discussie om cabinepersoneel met een verpleegkundige achtergrond of een ‘in-flight dokter’ mee te nemen, steeds actueler geworden. Literatuur opvraagbaar via [email protected] Dit artikel is eerder gepubliceerd in Ned Tijdschrift voor KNO 2014;4:169-71 en met toestemming van de auteur herplaatst. Dr. R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen

Barcelona, Spanje www.esoc2016.com

28 mei 2016 2nd Congress of the European Academy of Neurology (EAN) Kopenhagen, Denemarken www.eaneurology.org

19-23 juni 2016 20th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders Berlijn, Duitsland www.mdscongress2016.org

11-15 juli 2016 21st Meeting of the International Society for the History of the Neurosciences (ISHN) Maastricht, Nederland www.ishn.org

14-17 september 2016 ECTRIMS Londen, VK www.ectrims-congress.eu

MEDIDACT | Neurologie 15

– – – –

Over ~12 jaar biedt Aubagio vermindering van ziekteactiviteit6 Effectiviteit op jaarlijkse relapse rate, invaliditeit, MRI1,2,3 en breinvolume verlies4 Bijwerkingen: licht tot matig-ernstig1, consistent veiligheidsprofiel ~12 jaar5-8 Éénmaal daags oraal1

Aub/NLD/998/1-01/16

“Soms kan ik mijn MS gewoon even vergeten…”

Kwaliteit als leidraad bij veranderende neurochirurgische zorg

Recommend Documents