PACT traumatic brain injury Fellow onderwijs dec 2013
Astrid Hoedemaekers
Hersenoedeem
Uren-7 dgn
Donkin et al, Curr Op Neurol 2010 Stocchetti et al, J Neurotrauma 2007
Dgn-2 wkn
Ropper et al, NEJM 2012
Herniatie
ICP meten? • Gerandomiseerde trial zuid amerika • ICP meting vs klinische beoordeling/CT • Incl: • GCS 3-8 (of M1-5 indien intubatie) < 48 uur • Excl: • GCS 3 en bilaterale wijde lichtstijve pupillen • Infauste prognose
Chesnut et al, NEJM 2012
Chesnut et al, NEJM 2012
Chesnut et al, NEJM 2012
Hoge ICP is geassocieerd met slechte uitkomst
Jiang et al, J Neurotrauma 2002
Is ICP de juiste target?
Stiefel et al, J Neurosurg 2006
ICP vs PbrO2
Relatief risico slechte uitkomst Relatief risico goede uitkomst
Chang et al, CCM 2009
PbrO2 vs ICP/CPP gestuurde behandeling
Nangunoori et al, Neurocrit Care 2012
ICP of CPP?
Autoregulatie intact: CPP geleide behandeling Autoregulatie gestoord: ICP geleide behandeling
Pressure reactivity index
Czosnyka et al, Neurosurg 1997
Gestoorde autoregulatie: slechtere uitkomst
Sanchez-Porras et al, Acta Neurochir 2012
Autoregulatie is afhankelijk van CPP Ischemie
Hyperemie
Steiner et al, CCM 2002
Slechtere uitkomst bij CPP < CPPOPT
Rasulo et al, J Neurosurg Anesth 2012
Behandeling: algemene maatregelen • Algemeen maatregelen om de ICP te verlagen • opsporen van de oorzaak, eventueel met behulp van nieuwe beeldvorming, EEG etc • Controleer of het hoofd in de juiste positie ten opzichte van de romp is gepositioneerd • Onderzoek of de patiënt adequaat gesedeerd is en voldoende pijnstilling heeft. • Controleer en behandel eventuele afwijkingen in pH en hyperthermie • Controleer in geval van een EVD of deze adequaat draineert
Hoge ICP: • • • •
e 1
lijns maatregelen
CSF drainage indien mogelijk Evacuatie intracraniele ruimte-innemende afwijkingen Sedatie Hyperosmolaire behandeling met mannitol of hypertoon zout
Sedativa: geen verschil in uitkomst/ICP
Esketamine: ICP verlaging Clonidine? Dexmedetomidine? Roberts et al, CCM 2011
Sedatie • Propofol infusie syndroom • Vaker bij patiënten na neurotrauma • Stapeling bij hypothermie • Combinatie met TPV • Hoge mortaliteit • Hoge doses sedatie en analgesie
Propofolinfusie syndroom
Mijzen et al, Neurocrit Care 2012
Morfinomimetica
Albanese et al, CCM 1999
Barbituraat coma
Roberts et al, Cochrane 2009
Hyperosmolaire therapie:
mannitol vs HZ Mannitol • • • • • •
Verbetering cerebrale microcirculatie Afname viscositeit Verbetering rheologie bloed Afname liquor productie Scavinging vrije radicalen Remmen apoptose
Hypertoon zout • • • • •
! ! ! ! ! !
! ! ! • •
Nierinsufficientie Hypovolemie
Verhoging HMV Toename CBF Betere brein oxygenatie Toename liquor absorptie Gunstige immunomodulatie
•
Combinatie met colloid
Effectiviteit mannitol vs hypertoon zout
Jaar Aantal patienten Diagnose Mannitol HZ ICP controle Mannitol HZ ICP daling 1e uur Mannitol HZ
Afifi et al
Battison et al
Francony et al 2008 20 TBI, ICH, CVA 20% NaCl 7.45%
Ichai et al
Schwarz et al
2003 40 Tumor 20% NaCl 3%
2005 9 TBI, SAB 20% NaCl 7.5% + dextran
2009 34 TBI 20% Natriumlactaat
1998 9 CVA, ICH 20% NaCl 7.5% + HES
16/20 (80%) 19/20 (95%)
14/18 (78%) 16/18 (89%)
10/10 (100%) 9/10 (90%)
19/27 (70%) 28/31 (90%)
10/14 (71%) 16/16 (100%)
13±5 12±5
7.5(5.8-11.8) 13(11.5-17.3)
14±8 10±5
5±2 8±2
4.6±4.7 11.0±7.1
N = 112
Kamel et al , CCM 2011
Controle van ICP
Kamel et al , CCM 2011
Natriumbicarbonaat 8.4%
Bourdeaux et al, Neurocrit Care 2010
Idiogene osmolen
Duur hypernatriemie
Ayus et al, J Appl Physiol 1996 Adrogue et al, NEJM 2000
Hoge ICP:
e 2
lijns maatregelen
• Decompressie craniectomie (link naar protocol NCH) (Niveau D) • Inclusie • ICP > 25 mmHG gedurende minmaal 1 uur ondanks maximale standaard en 1e lijns therapie binnen 72 uur na ongeval. • Leeftijd ≤ 50 jaar • ASA klasse ≤ 2 voor het trauma • De definitie van maximale osmotherapie is in dit geval een maximum serum natrium spiegel in het bloed van 150 mmol/l. • Exclusie • Bilaterale wijde lichtstijve pupillen sedert binnenkomst • Mortaliteit 14 dagen ≥ 85% obv crash trial prognose (http:// www.crash2.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/index.html) • Milde therapeutische hypothermie
Decompressie craniectomie
DECRA • Prospectief, multi centre, gerandomiseerd • Behandeling vlgs BTF guidelines • Streef ICP < 20 mmHg • 1e lijnsbehandeling: sedatie/osmotherapie • DC indien > 15 min ICP> 20 in 1 uur (in eerste 72 uur)
DECRA studie
Cooper et al, NEJM 2011
DECRA
DECRA
DECRA • Decompressie niet zinvol indien conservatieve maatregelen mogelijk
Steroiden niet effectief na TBI: CRASH
Roberts et al, Lancet,
Profylactisch anti-epileptica Epilepsie
Hoge ICP
Chang et al, Neurology,
StreefHb?
≤ 5.6
5.6-6.2
6.2-6.8
474 Hb en PbtO2 samples van 80 ernstige TBI patienten 9 g/dl = 5.6 mmol/l Oddo et al, ICM 2012
