Traumatic Brain Injury (PACT module) Fellowonderwijs Opleiding Intensive Care Traumatic Brain Injury
Incidentie • 150 - 200/100.000 inwoners per jaar – 10 à 15% met dodelijke afloop • USA 52.000/jaar & 70.000 - 90.000 restschade
– Hoogste incidentie in leeftijd 15 - 35 jaar – Man > Vrouw
Oorzaken overlijden en “risicofactoren” Stewart RM, et al. J Trauma 2003;54:66-71
N = 753: 58% risicofactor (geen helm, gordel etc) & 28% alcohol
Het belang van de ketenzorg Plaats van ongeluk EHBO CT-scan OK complex Intensive Care
Specialist - Intensivist
Hersentrauma Gesloten Primair Trauma vaatletsel contusie diffuus axonaal letsel
Open ? Infectie Epilepsie
Secundair trauma
Secundair trauma • Systemische oorzaken – – – – –
Hypotensie Hypoxemie Hypercapnie, Hyperglycemie, Hypocapnie Coagulatie stoornissen Infectie
• Cerebrale oorzaken – – – –
Hematoom Oedeem Infectie Insulten
• Cellulaire en moleculaire reactie
Post-traumatische schade Neurotrauma Minuten
Cerebrale uitkomst Enkele uren
Uren tot dagen
Afname cerebrale bloodflow
Energie falen Ionenpomp falen
Exitotoxiciteit Vrije radicalen
Ontstekingsreactie Stress gerelateerd eiwit
De eerste opvang (1) • Gerichte anamnese • ATLS richtlijn – – – – –
Airway (Indicatie intubatie & techniek?) Breathing (PaCO2?) Circulation (Autoregulatie?) Disability Evaluation
• Bewaking (algemeen + specifiek) • Laboratoriumonderzoek + Radiologie
Morfinomimetica en ICP/CPP Albanese J, et al. Crit Care Med 1999;27:407-411
Geneesmiddelen en ICP ICP
CPP
CMRO2
Antiepileptisch
Preventie ICP ↑
Morfine
= of ↑
↓
=
0
+
Benzodiazepinen
= of ↑
↓
=
+
+
Propofol
= of ↓
↓
↓
+
+
Barbituraten
↓
↓
↓
+
+
Etomidaat
↓
=
↓
0
+
Ketamine
= of ↓
=
+
0
+
Spierrelaxantia
= of ↓
=
0
0
+
Effecten van hypocapnie Laffey JG, et al. N Engl J Med 2002;347:43-53
Hyperventilatie bij ICP ↑ Coles JP et al. Crit Care Med 2002;30:1950-1959 CBF < 10 ml/100 gr/min
PaCO2 35 mm Hg ICP 21, CPP 74 mm Hg SjvO2 70%
PaCO2 26 mm Hg ICP 17, CPP 76 mm Hg SjvO2 58%
Hyperventilatie en microdialyse Marion DW, et al. Crit Care Med 2002;30:2619-2625
Hyperventilatie bij ICP ↑ Coles JP et al. Crit Care Med 2002;30:1950-1959
Hyperventilatie bij ICP ↑ Coles JP et al. Crit Care Med 2002;30:1950-1959
Samenvatting hyperventilatie •PaCO2 daling leidt tot een globale afname van de cerebrale bloedstroom •PaCO2 daling leidt tot een regionale toename van kritische hypoperfusie •Globale oxygenatieparameters (SjbO2 en AVDO2) zijn ongeschikt om deze regionale hypoperfusie vast te stellen
CBF na neurotrauma Obrist WD, et al. J Neurosurg 1984;61:241-253
CBF
A-Jb DO2
1 - 12 uur
↓
↑
> 12 uur
≈ tot ↑
≈ tot ↓
Autoregulatie frequent afwezig - CBF afhankelijk van CPP Duur, frequentie en ernst van hypotensie zijn geassocieerd met slechte uitkomst Zenati MS, et al. J Trauma 2002;53:232-237
De normale autoregulatie
MAP 90 mm Hg
MAP 60 mm Hg
ICP 20
ICP 30
Gestoorde autoregulatie 90
MFV ACM (cm/sec)
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
1
3
6
12
18
24
Time after Cardiac Arrest (hours)
3
Pulsatility Index
2,5 2 1,5 1 0,5 0 0
1
3
6
12
18
Time after Cardiac Arrest (hours)
Sundgreen C, et al. Stroke 2001;32:128-132
Endotheline ↑ NO (cGMP ↓)
24
De eerste opvang (2) • Indicaties CT-scan – GCS ≤ 8 (25-45% intracranieel hematoom) – Neurologische symptomen/achteruitgang – Schedelfractuur en penetrerend letsel
De eerste opvang (3) • Neurologisch onderzoek GCS 3 t/m 8 = ernstig (10%) – Glasgow Coma Scale GCS 9 t/m 12 = matig (10%) GCS 13 t/m 15 = licht (80%) – Pupillen – Cornea, geconjugeerde oogbewegingen – Hoest- en braakreflex
Secundaire hersenschade
Hypotensie
Vaatletsel
Contusie
Axonenletsel
SAB
Neurotransmitters
Axonentransport ↓
Hematoom Vaatspasme
Oedeem
Oedeem
ICP ↑
ICP ↑
Hypoxemie CPP ↓
ICP ↑
CBF ↓
Cerebrale ischemie
Celdood
Apoptosis
Intracraniële oorzaken secundaire schade • • • • • •
Diffuse schade (1) - geen schade zichtbaar Diffuse schade (2) - cisternen open, ML shift 0 - 5 mm Diffuse schade (3) - compressie cisternen, ML 0 - 5 mm Diffuse schade (4) - ML > 5 mm Geëvacueerde laesie - gedraineerde chirurgische laesie Niet geëvacueerde laesie - hoog densiteit laesie > 25 cc
Interpretatie CT-scan • Weke delen (zwelling) • Schedel (fractuur: vaker IC hematoom) • Intracranieel – Hyperdensiteit – Gemengd densiteit – Hypodensiteit
bloed intra/extraduraal bloed/oedeem contusie oedeem contusie/ischemie
Supratentoriële massa
Vernauwen ipsilaterale SA ruimte + ipsilaterale ventrikel
Transtentoriële herniatie
Shift ventrikel naar contralateraal
Compressie + verplaatsen 3de ventrikel
Epiduraal hematoom
Verschillen met subduraal hematoom?
Subduraal hematoom
Intracerebraal hematoom ± contusie • Volume laesie > 25 cc • Grootte later zichtbaar • Herhaal CT < 48 uur
Penetrerend hersenletsel
Schotwonden vaak aan het uiteinde van neurologisch spectrum
Diffuus axonaal letsel • Comateuze patiënt met “normale” CT – MRI sterk afwijkend – Neuropathologisch meerdere letsels • Letsel C. Calosum ± intraventriculaire bloeding • Focale beschadiging hersenstam • Microscopische axonschade + bloedingen
Hersenoedeem Primair letsel Intracranieel
Extracranieel Oedeem
Ischemie
Herniatie
ICP ↑
CBF ↓
Secundair letsel
Hersenoedeem Vasogeen
Cytotoxisch
Interstitieel
B-H barrière beschadigd door weefsel necrose
Toxische celschade
Toegenomen intraventriculaire druk
Vaatpermeabiliteit
Toegenomen
Onveranderd
Onveranderd
Oedeemvloeistof
Eiwitrijk
Geen
Eiwitarm
Extracellulaire ruimte ↑ witte stof
Celzwelling
Extracellulaire ruimte ↑ periventriculair
Pathofysiologie
Morfologie
Neurologische bewaking op de IC • Standaard – Neurologisch onderzoek, ICP, CPP
• Specifiek – SjbO2, PbtO2, TCD, SSEP, microdialyse
Intracraniële druk • Intracranieel volume (bloed, liquor, hersenen en “massa”) is constant • Relatie intracranieel volume en ICP is exponentieel • CPP = MABP - MICP • Normaalwaarden ICP – Volwassenen < 15 mm Hg – Kinderen < 10 mm Hg – Pasgeborenen < 7.5 mm Hg Plaats meting? Voor- en nadelen?
Indicaties ICP meting The Brain Trauma Foundation. J Neurotrauma 2000;17:453-553
• GCS ≤ 8 + abnormale CT-scan • GCS ≤ 8 + normale CT-scan indien > 2 – Leeftijd > 40 – Uni- of bilaterale strekkrampen – Systolische bloeddruk < 90 mm Hg
ICP golfvorm • Respiratoire en circulatoire variatie • A-B-C golven • Interpretatie – – – –
Zijn de pulsatiele componenten aanwezig? Compressie V. Jugularis Leidt drainage tot daling van de druk? Past het klinisch beeld?
• Invloed PEEP? • Invloed intra-abdominale druk?
Effect van PEEP op ICP McGuire G, et al. Crit Care Med 1997;25:1059-1062 35 30
ICP (mm Hg)
25 20 15
**
**
PEEP 10
PEEP 15
10 5 0 PEEP 0
PEEP 5 ICP normaal
ICP toegenomen
Effect van PEEP op ICP en CPP Huynh T, et al. J Trauma 2002;53:488-493
90 80
mm Hg
70 60 50 40 30 20 10 0 PEEP 0 tot 5
PEEP 6 - 10 ICP
PEEP 11 - 15 CPP
Intra-abdominale druk en ICP Citero G, et al. Crit Care Med 2001;29:1466-1471
Intra-abdominale druk en ICP
Therapeutische handelingen • • • •
Intracraniële hypertensie Chirurgische ingrepen Intracraniële infectie Insulten
Intracraniële hypertensie The Brain Trauma Foundation. J Neurotrauma 2000;17:453-553
• ICP < 20 mm Hg en CCP > 70 mm Hg – Basaal • Sedatie, analgesie, normothermie, normocapnie, elevatie van het hoofd
– Eerste maatregelen • Drainage, mannitol, PaCO2 30 - 35 mm Hg
– Noodmaatregelen • Decompressie, barbituraten, PaCO2 < 30 mm Hg, hypothermie, hypertoon NaCl
De effecten van decompressie Stiefel MF, et al. J Neurosurg 2004;101:241-247
CPP of ICP strategie? Robertson CS, et al. Crit Care Med 1999;27:2086-2095
Neurotrauma en hypothermie Harris OA, et al. Arch Neurol 2002;59:1077-1083
Hypertoon NaCl (3%) en ICP ↑ Khanna S, et al. Crit Care Med 2000;28:1144-1151
Chirurgie • • • •
Grote hematomen Kwab contusie Schedelimpressie Penetrerend letsel
Intracraniële infectie • Impressie #, schedelbasis # en schot& steekwonden • Preventie – Wondtoilet – Antibiotica?
Insulten • Na chirurgie, penetrerend letsel, focale neurologische afwijkingen, infectie • Preventie? • Behandeling?
Algemene maatregelen • Voeding • Vloeistof- en electrolietstoornissen – Hypernatriëmie (DI, Mannitol) – Hyponatriëmie (SIADH, CSW)
• Stress ulcus profylaxe
Cerebral Salt Wasting Singh S, et al. Crit Care Med 2002;30:2575-2579
Negatieve Na+ balans > 2 mmol/kg
Transport van de patiënt • • • • •
Organisatie, coördinatie, communicatie Stabilisatie voor transport Personeel Apparatuur en medicatie Verslaglegging
Complicaties en prognose • Post-traumatische hydrocephalus (<5%) – Intraventriculaire bloeding, meningitis – Langzaam progressief over 4 - 6 weken – V-P of V-A drain
• Post-traumatische meningitis – Risicofactoren? – Verwekkers? – Gebruikelijke diagnostiek en therapie
• Fistel tussen A. Carotis en Sinus Cavernosus
Uitkomst na ernstig neurotrauma Dood
Vegetatief
30%
2%
Ernstige schade 15%
Matige schade 20%
Leeftijd Diepte & duur coma Voorafgaande gezondheid Aard van de intracerebrale schade Intensiteit van de zorg
Goede uitkomst 33%
