Casus bespreking De patiënt met een CVA
Astrid Hoedemaekers
Casus.. • Dhr K, 67 jr • VG: Hypercholesterolemie • Door buurvrouw aangetroffen voor TV. Niet aanspreekbaar. • SEH: EMV 3, tensie 202/110mmHg, tachycard, glucose 10,1
Neurologisch onderzoek • E1 M1 V1, dwangstand hoofd naar links. Geen trekkingen. Incontinentie voor urine. • HZ: pupillen isocoor en beiderzijds lichtreactief; iets divergente oogstand; geen nystagmus; symmetrisch gelaat. • T: hypertonie bdz, tonus rechts > links • R: BPR, TPR, KPR en APR bdz levendig, VZR babinski bdz. Corneareflex/oculocefaalreflex nl
Volledige occlusie origo en V4 segment rechter arteria vertebralis, uitbreidend tot in nagenoeg de gehele lengte van arteria basilaris.
Volledige occlusie origo en V4 segment rechter arteria vertebralis, uitbreidend tot in nagenoeg de gehele lengte van arteria basilaris.
Dens artery sign
Sens = 52.4%, spec = 94.9% Mair et al, Stroke 2015
Conclusie • iCVA obv occlusie A. Basilaris met forse neurologische uitval • Geen interventie gezien onduidelijk tijdsinterval • Clopidrogel
iCVA prevalentie 2013
Feigin et al, Neuroepidemiology 2015
CVA mortaliteit
Ma et al, JAMA 2015
Anatomie
Mesencephalon
A Cerebri post Distale segment
Pons
Middelste segment
Proximale segment Medulla
A Vertebralis
Collateraal vorming
Marinkovic et al, Neurosurgery 1993
Kliniek • Proximale-midden segment: • hemiplegie of (meestal) quadriplegie • Bewustzijnsverlies • Dysarthrie/dysfagie (anarthrie/aphagie) • Horizontale blikparese • Uitval andere hersenzenuwen
Kliniek • Distaal segment • Verlaagd bewustzijn • Quadriparesis • Oculomotore en pupillomotore dysfunctie • Afhankelijk van collaterale flow uit anterieure circulatie • Thalamus: verwardheid/amnesie • A cerebri post: hemianopsie/corticale blindheid
Diagnostiek • NCCT: differentiatie bloedig/onbloedig • CT-A: localisatie en anatomie vaatocclusie, collateralen • CT-P: weefselperfusie: penumbra vs infarct
Infarct vs penumbra
Prabhakaran et al, JAMA 2015
Duur penumbra • Interindividueel • Localisatie • Collateraal vorming • Intrinsieke gevoeligheid
Kidwell et al, Stroke 2003
Iv trombolyse < 3 h : OR 1.75 (95% CI 1.35-2.27) 3-4.5h: OR 1.26 (95% CI 1.05-1.51) > 4.5 h: OR 1.15 (95% CI 0.95-1.40)
Emberson et al, Lancet 2014
Emberson et al, Lancet 2014
Effect van proximale occlusie
Anterior
Posterior
Iv rtPA
placebo
Major occlusion
35%
17%
No occlusion
46%
31%
Iv rtPA
placebo
Major occlusion
33%
17%
No occlusion
46%
31%
Gonzalez et al, Stroke 2013
Intra-arteriele trombolyse: PROACT II • Proximale MCA occlusie • ia trombolyse + iv heparine vs iv heparine • Randomisatie < 6 uur
Furlan et al, JAMA 1999
Intra-arteriele trombolyse: MELT • Proximale MCA occlusie • ia trombolyse vs niets (!) • Randomisatie < 6 uur
Ogama et al, Stroke 2007
Mechanische trombectomie
Mechanische trombectomie • Oudere studies (2013) • coil retrievers • 21% geen proximale occlusie
Nogueira et al, Lancet 2012
Moderne mechanische trombectomie • 2015 • Iv rtPA + ET vs Iv rtPA • Proximale occlusies • • • • •
MR CLEAN EXTEND 1A SWIFT PRIME REVASCAT ESCAPE
NNTB 8 NNTB 3 NNTB 4 NNTB 6 NNTB 4
Time is brain
Prabhakaran et al, JAMA 2015
Selectie van patienten • Geen studies bij patiënten met NIHSS ≤ 5 • Leeftijd op zichzelf geen criterium
Daniere et al, AJNR 2015
Selectie van patienten • Type occlusie • M1 en terminale ICA fragment even effectief • CT-P criteria • Kleine infarct kern • Aanwezige penumbra • Mate van collateraal vorming • mRS MT arm 53-71% vs 33-44% • Verschil MT tov iv alleen 24-31% vs 14-16% •
Mogelijkheid voor MT > 6 h obv imaging?
Casus • Dag na opname • E4M2Vt. • Dwangstand van hoofd naar links. Ogen staan in midline. Kan ze iets bewegen omhoog, niet opzij. Sluit en opent ogen op verzoek. LR +/+, CR +/+ Geen andere motoriek mogelijk • VZR bdz vlgs Babinski
Casus: diagnose?? • Patiënt wordt suffer • CT
Neurologische achteruitgang
Qureshi et al, CCM 2003
Oedeem
Simard et al, Lancet Neurol 2007
CT-perfusie
(OR 28, 95% CI 1.75–452.98; p = 0.02). Ozkul et al, Eur Neurol 2014
Hemorrhagische transformatie • Bloedig infarct (binnen gebied ischemie) • Per-infarct (parenchymateuze) bloeding
Paciaroni et al, Stroke 2008
Voorspellers van HT
Incidentie - Obductie 38-71% - CT 13-43% - Symptomatisch 0.6-20%
Jickling et al, J cereb blood flow metab 2014
Casus • Herstel bewustzijn binnen enkele dagen • Geen herstel motoriek • Communicatie met patient verloopt via gesloten vragen/letterbord • Verzoek om euthanasie gehonoreerd (1maand na opname)
Lange termijn uitkomst
Jung et al, Stroke 2011
Vraag 1.
Wat is de optimale bloeddruk bij oedeemvorming en HT
2.
Wat is de beste trombose profylaxe bij HT
3.
Welke niet-chirurgische behandelopties zijn er voor de behandeling van oedeem na een ischemisch CVA
4.
Verbetert decompressie van de fossa posterior de uitkomst?
Bloeddruk
Perfusie Bloeddruk
Oedeem/HT Bloeddruk
Bloeddruk
Vemmos et al, J Int Med 2004
Hogere bloeddruk: meer complicaties
Berge et al, Stroke 2015
Bloeddruk verlaging
Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study (ENCHANTED) Berge et al, Stroke 2015
Bloeddruk verlaging Richtlijn RR < 220/120
RRsyst 140-160
RRdiast 90-100
Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study (ENCHANTED) Li et al, J Clin Hypertension 2015
Trombose profylaxe • Pneumatische + elastische kousen vs elastische kousen
Lacut et al, Neurology 2005
Kousen vs placebo
Clot-I et al, Lancet 2009
Trombose profylaxe
Paciaroni et al, Thromb Haemost 2011
Trombose profylaxe
DVT
PE
Geen toename bloedige complicaties Paciaroni et al, Thromb Haemost 2011
Drukbehandeling na iCVA
Schwarz et al, Stroke 1998
Drukbehandeling na iCVA
Na correctie baseline verschillen: geen effect of harm Bereczki et al, Stroke 2003
Integriteit bloed-hersen barriere
Decompressie craniotomie: ACM
Kans op afhankelijkheid 10x groter
Fossa posterior • Decompressie craniotomie +/- EVD
Juttler et al, Stroke 2009
Lange termijn uitkomst
Juttler et al, Stroke 2009
Lange termijn uitkomst
Pfefferkorn et al, Stroke 2009
Vragen?
