1.1 Stroomschema routes patiënten met een CVA Zorgcoördinator CVA Zorgketen Multidisciplinair Overleg (MDO) Indicatiestelling 11

HANDLEIDING CVA ZORGKETEN

Inhoudsopgave 1.

2.

3.

Inleiding

3

1.1

6

Stroomschema routes patiënten met een CVA

Structuur en organisatie CVA Zorgketen

7

2.1

Zorgcoördinator CVA Zorgketen

8

2.2

Multidisciplinair Overleg (MDO)

10

2.3

Indicatiestelling

11

2.4

Transmuraal Zorgdossier

11

2.5

Patiëntenfolders

11

Inhoud van de CVA Zorgketen

12

Acute fase 3.1

Inzet van de huisarts

13

3.2

Ambulance dienst

14

3.3 Spoedeisende Hulp (SEH) ziekenhuis 3.3.1 Opvang CVA-patiënt op de SEH 3.3.2 Vervolgroutes en criteria vanuit de SEH

15 15 15

3.4 Stroke Unit ziekenhuis 3.4.1 Opname op de Stroke Unit 3.4.2 Vervolgroutes en criteria vanuit het ziekenhuis

16 16 19

Revalidatiefase 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3

Zorg thuis Huisarts en overige inzet disciplines thuis Thuiszorg Poliklinische behandeling revalidatiecentrum/dagbehandeling verpleeghuis

21 21 22 24

3.6

Specialistische revalidatie revalidatiecentrum/ intensieve revalidatie unit verpleeghuis 3.6.1 Inhoud van de zorg 3.6.2 Criteria voor vervolgroute

26 26 29

3.7

30

Verblijfsafdeling verpleeghuis

Handleiding CVA Zorgketen, december 2007 ©Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken

1

HANDLEIDING CVA ZORGKETEN

4. 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7

Zorg door de keten heen

31

Inhoudelijke bijdrage verschillende behandeldisciplines Fysiotherapie Logopedie Ergotherapie Maatschappelijk werk Psycholoog Diëtist Wijkverpleegkundige met aandachtsveld CVA

32 32 34 36 37 37 38 38

4.2 Gestructureerde contactmomenten door de keten heen 4.2.1 Gestructureerde contactmomenten in het ziekenhuis 4.2.2 Gestructureerde contactmomenten in het revalidatiecentrum/ revalidatie unit verpleeghuis 4.2.3 Gestructureerde contactmomenten thuis

40 40 41 42

Bijlagen I.

Contactpersonen

II.

Verwijsbrief huisarts

III.

Beslisboom CPA/Ambulance personeel

IV.

Af te nemen scores met invulinstructie

V.

Slikprotocol

VI.

Inhoudsopgave Transmuraal Zorgdossier

VII.

Patiëntenfolders

VIII. CVA Spoedgeval, indicaties trombolyse bij herseninfarct / TIA screening – informatie kaart voor de huisarts IX.

Prestatie Indicatoren voor Ziekenhuis en Verpleeghuis

Verantwoording


2

Inleiding handleiding CVA Zorgketen

1.

Inleiding

Vanaf 1 december 2000 worden patiënten met een matige tot ernstige neurologische uitval ten gevolge van een recent CVA in de regio Den Haag (Den Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar, Voorschoten, Zoetermeer) opgenomen in de CVA Zorgketen. De beschrijving van de zorg in de keten begint bij de huisarts, die de patiënt ziet en doorstuurt naar de Spoedeisende Hulp van MCH Westeinde, Hagaziekenhuis locatie Leyweg of Ziekenhuis Bronovo. De beschrijving eindigt 6 maanden na het ontstaan van het CVA, op de bestemming waar de patiënt zich op dat moment bevindt. Op pagina 5a treft u een stroomschema aan van de routes die patiënten met een CVA kunnen doorlopen. Vernieuwende aspecten CVA Zorgketen • Trombolyse en andere behandelingen in het acute stadium • Stroke Unit met intensieve monitoring en behandeling in het ziekenhuis • Intensieve revalidatie in CVA unit verpleeghuis • Afspraken tussen de instellingen, waardoor snellere start van de revalidatie • Transmuraal Zorgdossier • Transmuraal Zorgcoördinator in het ziekenhuis • Multidisciplinaire, transmurale handleiding Een deel van de patiënten, die in de CVA Zorgketen wordt opgenomen, komt in aanmerking voor een trombolytische behandeling. Zij moeten binnen 2 uur naar de Spoedeisende Hulp worden verwezen, omdat deze therapie binnen de eerste 3 uur na het infarct dient plaats te vinden. De medewerking van huisartsen en ambulance personeel is hierbij essentieel. In de Hagaziekenhuis locatie Leyweg, MCH Westeinde en Ziekenhuis Bronovo is een gespecialiseerde Stroke Unit ingericht, waar intensieve controle plaatsvindt en waar zo snel mogelijk de revalidatie gestart wordt. Een belangrijke doelstelling van de CVA Zorgketen is dat patiënten niet langer dan twee weken in het ziekenhuis verblijven. Elders is aangetoond, dat met deze aanpak de mate van zelfredzaamheid en neurologische resttoestand van CVApatiënten verbetert. Wanneer duidelijk is dat de patiënt intensieve revalidatie behoeft voordat hij terug kan keren naar huis, wordt hij/zij binnen 14 dagen na ziekenhuisopname opgenomen op de afdeling intensieve revalidatie van het verpleeghuis of in het revalidatiecentrum.

In de participerende verpleeghuizen, Florence Gulden Huis, Florence Westhoff, Florence Duinstede, Meavita Vrederust-West, Verpleeghuis Mechropa en in het revalidatiecentrum Sophia zijn op een CVA unit drie tot tien bedden voor de CVA Zorgketen gereserveerd. Patiënten die hiervoor in aanmerking komen krijgen hier gedurende gemiddeld zes tot acht weken intensieve revalidatie. In elke fase van de behandeling gaat een Transmuraal Zorgdossier met de patiënt mee, waarin alle relevante medische, paramedische en verpleegkundige gegevens zijn opgenomen. De zorgcoördinerende taken zijn in het ziekenhuis ondergebracht bij één functionaris, de Transmuraal Zorgcoördinator CVA Zorgketen. Binnen de andere instellingen is geen specifieke functionaris ingesteld maar krijgt elke patiënt een zorgcoördinator toegewezen. De functie van Transmuraal Zorgcoördinator in het ziekenhuis is als belangrijke schakel in de acute fase geplaatst, hij/zij heeft een rol in de aansturing van het hele proces in ziekenhuis.


3


De multidisciplinaire, transmurale handleiding ligt hier voor u en beschrijft de zorg aan de patiënt met een matig tot ernstig CVA binnen de CVA Zorgketen. Het protocol start met een hoofdstuk over de structuur en organisatie van de keten (hoofdstuk 2). Vervolgens is in hoofdstuk 3 de zorg beschreven die de verschillende instellingen de CVApatiënt bieden in de acute fase en de revalidatiefasie, tot zes maanden na ontstaan van het CVA. In hoofdstuk 4, Zorg door de keten heen, is de zorg beschreven die paramedici en overige behandelaars betrokken bij de CVA Zorgketen bieden. In dat hoofdstuk wordt in een aparte paragraaf aandacht geschonken aan de zorg aan mantelzorg/familie van de patiënt.

Evaluatie project Het project CVA Zorgketen, onder regie van Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o, gestart in november 1999, heeft in het totaal een periode van ruim 2 jaar beslagen. Het project CVA Zorgketen is in september 2002 afgesloten na een uitgebreide evaluatie op het gebied van organisatie en inhoud, kosten en kwaliteit van zorg. Met betrekking tot kosten van de CVA Zorgketen is onderzoek uitgevoerd door Prismant. Het onderzoek richtte zich op het inzichtelijk maken van de kosten van CVA patiënten in ziekenhuizen en verpleeghuizen en welke invloed het verschuiven van de zorg tussen de instellingen heeft op deze kosten. De belangrijkste conclusie is dat het vroegtijdig verschuiven van zorg voor CVA patiënten van ziekenhuizen naar verpleeghuizen vanuit kostenoogpunt efficiënt is. Door TNO Preventie en Gezondheid (TNO-PG) is een evaluatieonderzoek naar de kwaliteit van de geleverde zorg uitgevoerd. De kwaliteit van de geleverde zorg is onderzocht volgens de methode van “goal-achievement”. In deze benadering vormen tevoren opgestelde criteria de referentie waartegen de werkelijkheid wordt gewogen. Zo bleek uit de evaluatie dat de doorstroming nog niet optimaal verloopt en dat de tijd tussen het begin van de uitvalsverschijnselen van het CVA en presentatie op de Eerste Hulp te lang is. De ontwikkelde materialen, zoals de Handleiding CVA Zorgketen, het Transmuraal Zorgdossier en de folder, zijn inhoudelijk goed beoordeeld en beantwoorden aan hun doel. Er zijn enkele inhoudelijke voorstellen voor wijziging gedaan die in deze versie zijn verwerkt. Ook de wijze waarop met de materialen gewerkt wordt is positief beoordeeld. De huidige werkwijze wordt voortgezet en de CVA Zorgketen wordt definitief geïmplementeerd in de reguliere zorg.

Coördinatiegroep CVA Zorgketen Gedurende het project CVA is veel werk verzet met veel enthousiasme van de projectgroepleden en andere betrokken medewerkers uit de verschillende instellingen. De CVA Zorgketen is van de grond gekomen, veel zaken zijn positief veranderd, maar verdere ontwikkeling bleek in 2002 nog noodzakelijk. In oktober 2002 is bij de afsluiting van het project CVA Zorgketen een Coördinatiegroep CVA Zorgketen in het leven geroepen met als doel het in stand houden en ondersteunen van de CVA Zorgketen en zorg te dragen voor zowel zorginhoudelijke als logistieke afstemming tussen de betrokken instellingen. De Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken biedt ondersteuning aan de Coördinatiegroep CVA Zorgketen. In 2002 zijn 2 verpleeghuizen (Meavita Vrederust West en Verpleeghuis Mechropa) en 1 ziekenhuis (Ziekenhuis Bronovo) toegetreden tot de zorgketen waardoor binnen de regio Den Haag met één multidisciplinair protocol gewerkt kan worden. In 2003 heeft het Florence Verpleeghuis Duinstede zich bij de CVZ Zorgketen aangesloten. Vanaf 2003 worden de prestatieindicatoren uit het CVA-project, nu opnieuw gemeten worden in een daarvoor ontwikkeld registratiesysteem. Uit de eerste halfjaarlijkse rapportage bleek zo dat de Haagse regio veel meer patiënten in de keten op kan nemen dan in de projectperiode. Terwijl in de projectperiode in 2001 per half jaar ongeveer 200 patiënten Handleiding CVA Zorgketen, december 2007 ©Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken

4


werden opgenomen, zijn dat er in de tweede helft van 2003 ruim 350, bijna twee keer zoveel dus. Enkele jaren geleden bestond bij hulpverleners in de Haagse regio het idee dat patiënten met een CVA regelmatig naar ziekenhuizen buiten de regio verwezen moesten worden door plaatsgebrek. Dat komt nu bijna niet meer voor. Belangrijke reden daarvoor is mogelijk de verkorting van de opnameduur. De gemiddelde opnametijd op de 4 ziekenhuislocaties is nu 12,9 dagen. Tijdens het project was dat 17,4 dagen en daarvoor meer dan 20 dagen. Dat ook de kwaliteit van de zorg, gemeten aan de mate van zelfstandigheid van de patiënt verbetert, blijkt onder andere uit de gegevens van de verpleeghuizen met een revalidatie-unit en het Sophia revalidatiecentrum. Sinds begin 2004 bieden de beide thuiszorgorganisaties CVA patiënten die uit het ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum ontslagen worden een systematisch opgebouwd huisbezoek aan. Hiermee wordt gereageerd op het signaal van veel patiënten dat pas een aantal weken na het ontslag uit het ziekenhuis blijkt, welke, soms ingrijpende gevolgen het CVA heeft voor het dagelijkse leven.

Betrokkenen CVA Zorgketen • Florence Thuiszorg • Florence - Verpleeghuis Duinstede • Florence - Verpleeghuis Gulden Huis • Florence - Verpleeghuis Westhoff • Meavita Thuiszorg Den Haag • Meavita Verpleeghuis Vrederust West • HagaZiekenhuis, locatie Leyweg • Huisartsen Kring Haaglanden • Maatschap neurologie MCH Westeinde en MCH Antoniushove • Management RVE neuro-psy HagaZiekenhuis locatie Leyweg • Medisch Centrum Haaglanden Antoniushove • Medisch Centrum Haaglanden Westeinde • Sophia Revalidatie • Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. • Ziekenhuis Bronovo • Zorgbelang Zuid-Holland West • Zorggroep De Residentie – Verpleeghuis Mechropa


5

Blokken betrokken bij het project zijn gearceerd. Niet-gearceerde blokken hebben geen vervolgpijl.

1.1 Stroomschema routes patiënten met een CVA ACUTE FASE

matig tot ernstig CVA

Spoedeisende Hulp (ziekenhuis)

REVALIDATIE FASE

HERSTELFASE (tot 6 maanden na het CVA)

thuis

opname stroke-unit

opname verpleegafdeling

verpleeghuis

thuis

flankerend beleid in verzorgingshuis

thuis

revalidatie unit verpleeghuis

verzorgingshuis

revalidatiecentrum

verpleeghuis

verpleeghuis


6

2. STRUCTUUR EN ORGANISATIE CVA ZORGKETEN

2. STRUCTUUR EN ORGANISATIE CVA ZORGKETEN 2.1

Zorgcoördinatie De zorgcoördinerende taken zijn in het ziekenhuis onder gebracht bij één functionaris, de Transmuraal Zorgcoördinator CVA Zorgketen. Binnen de andere instellingen is geen specifieke functie ingesteld maar krijgt elke patiënt een zorgcoördinator toegewezen. De manier waarop deze zorgcoördinatie is ingericht verschilt per instelling. De algemene verantwoordelijkheden van de zorgcoördinator zijn in deze paragraaf eerst beschreven. Vervolgens zijn voor de verschillende instellingen specifieke taken beschreven.

2.2

Multidisciplinair Overleg (MDO) Het Multidisciplinair Overleg vindt in iedere instelling plaats. In deze paragraaf zijn eerst de algemene zaken beschreven, waarna de invulling per instelling volgt.

2.3

Indicatiestelling

2.4

Transmuraal Zorgdossier Het doel en de inhoud van het Transmuraal Zorgdossier wordt hier beschreven. De inhoudsopgave van dit dossier treft u aan in bijlage VI.

2.5

Patiëntenfolder De folder is bijgevoegd als bijlage VII. In deze paragraaf wordt het doel ervan beschreven.


7


2.1 Zorgcoördinatie CVA Zorgketen Algemene verantwoordelijkheden Zorgcoördinatoren CVA

Afspraken

Ziet toe op adequaat uitvoeren van afspraken die in het protocol zijn vastgelegd.

Contactpersoon

Fungeert als contactpersoon voor de voorgaande en de volgende instelling in de zorgketen.

Coördinatie

Neemt contact op met de zorgcoördinator van de instelling waar de patiënt vandaan komt en draagt zorg voor een goede informatieoverdracht naar de eigen instelling.

Evaluatie

Levert een bijdrage aan gegevensverzameling ten behoeve van de evaluatie van de CVA Zorgketen.

MDO

Organiseert het Multi Disciplinaire Overleg in de eigen instelling. Ziet toe op het uitvoeren van daar gemaakte afspraken door de verschillende disciplines.


Is verantwoordelijk voor de volledigheid van het Transmuraal Zorgdossier. • •

Overplaatsing • • Voorlichting

Is verantwoordelijk voor het soepel verlopen van de overplaatsing Spreekt met patiënt en familie de afspraken rondom het ontslag of de overplaatsing door. Regelt het vervoer op de dag van ontslag of overplaatsing. Geeft het Transmuraal Zorgdossier mee aan patiënt.

Organiseert en geeft voorlichting aan patiënten, partners en familie.

Transmuraal Zorgcoördinator CVA ziekenhuis

MDO

Houdt een lijst van alle op de Stroke Unit aanwezige patiënten bij. Deze lijst wordt elke week geactualiseerd.

Voorlichting

Maakt afspraken met de verpleegafdeling over de verdeling van taken op het gebied van de voorlichting.

Huisarts

Informeert, in afstemming met de neuroloog, bij bijzonderheden de huisarts telefonisch op de dag van ontslag.


8


Aanvraag verpleeghuis

Draagt zorg bij overplaatsing voor intensieve revalidatie naar het verpleeghuis voor een goede afwikkeling van de verpleeghuisaanvraag volgens de geldende richtlijnen.

Aanmelding huisbezoek door wijkverpleegkundige

Geeft bij geen bezwaar persoonsgegevens en ontslagdatum van de cliënt door aan de thuiszorginstelling.

Zorgcoördinator CVA thuiszorg

Beheer

Beheert het logboek van de thuiszorg dat in huis bij patiënt aanwezig is en voegt het Transmuraal Zorgdossier hieraan toe.

Coördineren en organiseren

Bereidt de zorginzet voor, organiseert en coördineert deze. Signaleert knelpunten.

Rapportage

Verzamelt systematisch gegevens over ontwikkelingen en veranderingen in de zorgsituatie en legt deze vast.

Vervolg- en herindicaties

Vraagt deze aan en ziet toe op uitvoeren hiervan.

Zorgplan

Bespreekt het zorgplan met de patiënt en stelt dit in overleg met hem vast. Past zo nodig het zorgplan aan in de loop van de tijd.

Werkafspraken

Bespreekt het zorgplan met alle betrokken medewerkers en maakt hierover werkafspraken.

Bijzonderheden

In de CVA Zorgketen heeft de Zorgcoördinator een verpleegkundige achtergrond, met specifieke deskundigheid op het gebied van CVA. De wijkverpleegkundige brengt na ongeveer 6 weken een huisbezoek bij alle cliënten die vanuit het ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum naar huis gaan en aangemeld zijn voor het “wijkverpleegkundig huisbezoek”.

Zorgcoördinator CVA revalidatie centrum/verpleeghuis

Aanspreekpunt

Eerste aanspreekpunt voor hulpverleners die patiënt na ontslag van de revalidatie unit behandelen.


Aanvullen van het dossier met gegevens van de revalidatiefase en meegeven van dossier aan patiënt bij ontslag naar een andere instelling.


9


Aanmelding huisbezoek door wijkverpleegkundige

Geeft bij geen bezwaar persoonsgegevens en ontslagdatum van de cliënt door aan de thuiszorginstelling.

2.2 Multidisciplinair Overleg (MDO) X.

MDO Algemeen

Doel Frequentie

Het afstemmen van de behandeling van een patiënt door alle betrokken behandeldisciplines. Eens per week, vaste dag en tijdstip in het ziekenhuis en het revalidatiecentrum. Een maal per twee weken op de revalidatie unit van het verpleeghuis.

MDO Stroke Unit Ziekenhuis Inhoud

Betrokkenen

XI.

MDO Revalidatiecentrum

Inhoud

Betrokkenen

XII.

Bij medium care patiënten ligt de nadruk op diagnostiek en behandeling in het acute stadium. Bij normal care patiënten ligt de nadruk op de ontslagplanning. Neuroloog (voorzitter), assistent neurologie, transmurale zorgcoördinator CVA, verpleegkundigen van de stroke unit, fysiotherapeut(en), ergotherapeut, logopedist(en), diëtist, maatschappelijk werker, verpleegkundige geriatrie, liaisonverpleegkundige thuiszorg, revalidatiearts, verpleeghuisarts.

Vaststellen revalidatiedoelen. Afhankelijk van de voortgang van de revalidatie: vaststellen van de voortgang van het revalidatieproces en aanpassingen disciplinedoelen, voorbereiden ontslag. Revalidatiearts (voorzitter), afdelingshoofd verpleging, teamleid(st)er/E.V.V., fysiotherapeut, ergotherapeut, maatschappelijk werker, logopedist, activiteitenbegeleider, psycholoog, sportinstructeur. Op indicatie: muziektherapeut, zweminstructeur, hydrotherapeut.

MDO Intensieve revalidatie unit verpleeghuis

Inhoud

Betrokkenen

Vaststellen revalidatiedoelen. Afhankelijk van de voortgang van de revalidatie: vaststellen zorgplan, evaluatie van de voortgang van de revalidatie en aanpassingen zorgplan, voorbereiden ontslag Afdelingshoofd/teamleid(st)er (voorzitter), verpleeghuisarts, teamleid(st)er/E.V.V., fysiotherapeut, ergotherapeut, maatschappelijk werker. Op indicatie: logopedist, activiteitenbegeleider, psycholoog, huisarts, diëtist.


10


2.3 Indicatiestelling XIII.

Instelling

Thuiszorg Revalidatiecentrum Dagbehandeling verpleeghuis Intensieve revalidatie verpleeghuis


XIV.

Indicatie door:

SIO (Den Haag), RIO (Voorzorg) of transferverpleegkundigen in het ziekenhuis Revalidatie-arts Indicatie orgaan. Aangevraagd door behandelend arts. Hoofd dagbehandeling zorgt voor verdere afhandeling. De huisarts ontvangt hierover bericht. Binnen een week na opname aan het SIO/RIO gezonden: • Verpleeghuisaanvraag • CVA checklist, ingevuld door de verpleeghuisarts (bijlage VIII) • BZ1 formulier. Het SIO/RIO geeft standaard indicatieadvies voor drie maanden af, als aan alle voorwaarden (checklist) is voldaan. Indicatie orgaan. Aangevraagd door behandelend arts.

2.4 Transmuraal Zorgdossier Doel Vorm van het dossier Eindverantwoordelijke Startpunt Schaduwdossier Eindbestemming dossier Bijzonderheden

Continuïteit van zorg door de CVA Zorgketen heen Losbladig systeem in ordner Zorgcoördinator van iedere instelling Stroke Unit Ziekenhuis • Kopie van het dossier blijft achter in de instelling • Het origineel gaat mee met de patiënt Blijft in de instelling waar patiënt het laatst verbleef (inclusief thuiszorg) De inhoudsopgave van het dossier is opgenomen als bijlage VI.

2.5 Patiëntenfolders CVA Zorgketen Informeert de patiënt en zijn familie over de mogelijkheden van de CVA Zorgketen. Dag 2 – 3 van ziekenhuisopname. Uitgereikt op De patiëntenfolder is opgenomen als bijlage VII en te bestellen bij Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o., telefoonnummer Bijzonderheden 3795093 Aanbod thuiszorg: “Verder na een beroerte” Informeert de patiënt en zijn familie over de mogelijkheden van het huisbezoek door de wijkverpleegkundige en de cursus voor Doel mantelzorgers die thuis een partner met CVA verzorgen. Bij ontslag naar huis uit ziekenhuis, verpleeghuis of Uitgereikt op revalidatiecentrum. De patiëntenfolder is opgenomen als bijlage VII en te bestellen bij Thuiszorg Den Haag, secretariaat Gezondheidsvoorlichting Bijzonderheden 3795133 Doel


11

3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN

3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN In dit hoofdstuk is de inhoud van de CVA Zorgketen als volgt beschreven:

Acute fase 3.1

Inzet van de huisarts

3.2

Ambulance dienst

3.3 Spoedeisende Hulp (SEH) ziekenhuis 3.3.1 Opvang CVA-patiënt op de SEH 3.3.2 Vervolgroutes en criteria vanuit de SEH 3.4 Stroke Unit ziekenhuis 3.4.1 Opname op de Stroke Unit 3.4.2 Vervolgroutes en criteria vanuit het ziekenhuis

Revalidatiefase 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3

Zorg thuis Huisarts en overige inzet disciplines thuis Thuiszorg Poliklinische behandeling revalidatiecentrum/dagbehandeling verpleeghuis

3.6

Specialistische revalidatie revalidatiecentrum/ intensieve revalidatie unit verpleeghuis 3.6.1 Inhoud van de zorg 3.6.2 Criteria voor vervolgroute 3.7


De volgende schalen worden genoemd in dit hoofdstuk: Glasgow Coma Scale, NIHSS, Barthelscore. Deze schalen zijn terug te vinden in bijlage IV, inclusief de invulinstructies.


12


3.1 Inzet van de huisarts XV.

Indicaties/contra-indicaties voor opname in de CVA Zorgketen •

In verband met de mogelijke trombolytische behandeling van patiënten met een CVA dient de patiënt binnen 1,5 uur na ontstaan van het CVA aangeboden te worden bij de Spoed Eisende Hulp van het ziekenhuis.

•

Alle patiënten met een matige tot ernstige neurologische uitval passend bij een CVA.

• • •

Meerdere TIA’s. Toenemende neurologische uitval. Onzekerheid over de ernst van de uitval.

•

Patiënten met een TIA of een lichte, niet invaliderende neurologische uitval worden naar de polikliniek verwezen. Patiënten die door een combinatie van ernstige uitval, comorbiditeit en een hoge leeftijd nauwelijks behandelingsmogelijkheden hebben.

Verwijzing door huisarts naar SEH ziekenhuis

Indicatie voor opname in de CVA Zorgketen

Overige indicaties voor snelle beoordeling SEH

Patiënten die niet in aanmerking komen voor de zorgketen

•

Indicaties en contra-indicaties voor opname op de Stroke Unit – zie hoofdstuk 3.3

XVI.

Betrokkenheid huisarts bij ontslag uit het ziekenhuis

Gemiddelde opnameduur ziekenhuis

•

Gemiddeld niet langer dan 14 dagen

•

Zie paragraaf 3.4.2 ‘Vervolgroutes en criteria vanuit het ziekenhuis’

Bij overplaatsing

•

Bericht de neuroloog de huisarts

Bij ontslag naar huis

• •

Bericht de neuroloog de huisarts Bij bijzonderheden huisarts telefonisch informeren

Vervolgbehandeling


13


3.2 Ambulance dienst Indicaties voor A1-urgentie bij melding CVA • • •

Verblijvend in de Haagse regio (Den Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar, Voorschoten, Zoetermeer) Jonger dan 80 jaar Klachten minder dan anderhalf uur geleden begonnen

Acties (zie bijlage III, beslisboom) • Centrale ambulance vervoer

• •

Ambulance personeel •

Ambulancepersoneel melden dat het mogelijk een indicatie voor trombolyse betreft met A1 urgentie Ziekenhuis informeren dat het mogelijk een indicatie voor trombolyse betreft Centrale informeren dat het mogelijk een indicatie voor trombolyse betreft en informeren of er plaats is in Hagaziekenhuis locatie leyweg/ MCH Westeinde/ Ziekenhuis Bronovo. Centrale verzoeken het opnameziekenhuis te informeren dat het mogelijk een indicatie voor trombolyse betreft

Alle overige gevallen •

Behandelen als reguliere vervoeraanvraag.


14


3.3 Spoedeisende hulp (SEH) 3.3.1 Opvang CVA-patiënt op de SEH Onderzoek 1. 2. 3.

4. 5.

Het vastleggen van de vitale functies en het bewustzijn (Glasgow Coma Scale). Anamnese en onderzoek (NIHSS invullen). Bloedafname voor: • BSE, • Hb, Ht, Leuco’s, Trombo’s, • Na, K, Creat, • Glucose, • INR (op indicatie). ECG – op indicatie X-thorax. CT-hersenen.

3.3.2 Vervolgroutes en criteria vanuit de SEH Indicaties Stroke Unit

Contra-indicaties Stroke Unit

• • •

• •

•

Matige tot ernstige neurologische uitval. NIHSS van ≥ 4. Wenselijk dat de uitval niet langer bestaat dan 24 uur (voor trombolyse niet langer dan 3 uur). Er is sprake van een herseninfarct of intracerebrale bloeding.

• •

Er is een indicatie voor opname op de ICU. Er is een indicatie voor directe verpleeghuisopname. Voor patiënt bestond vóór het CVA een indicatie voor een langdurige opname in een verpleeghuis. Patiënt is dement.

Verpleegafdeling • • • • •

Er is geen indicatie voor opname in de Stroke Unit. Er is geen indicatie voor directe verpleeghuisopname. Neurologische uitval zodanig dat patiënt niet naar huis kan. Sociale omstandigheden zodanig dat patiënt niet naar huis kan. Ziekteverschijnselen die klinische behandeling vereisen.

Naar huis met poliklinische behandeling • • •

TIA of een CVA met lichte, niet invaliderende neurologische uitval. Geen begeleidende aandoeningen die klinisch behandeld moeten worden. Geen verhoogd risico op progressie of snel recidief.

Direct opname in verpleeghuis • • •

Er zijn geen behandelingsmogelijkheden in het ziekenhuis. Er is een combinatie van ernstige neurologische uitval met ernstige comorbiditeit en hoge leeftijd. Voor patiënt bestond reeds een indicatie voor een langdurige opname in een verpleeghuis.


15


3.4 Ziekenhuis: Stroke Unit 3.4.1 Behandeling op de Stroke Unit Inrichting Stroke Unit Aantal bedden Deskundigheid

•

4

•

Verpleegkundigen gespecialiseerd ten aanzien van CVA patiënten

Medium care voorzieningen (voor deel van de bedden)

• • • • •

monitoren voor continue bewaking van ECG, bloeddruk en temperatuur, pulse oxymeter voor continue transcutane saturatie meting, zuurstof, vacuüm en perslucht, infusieapparatuur met infusiepompen, uitzuigapparatuur.

Opname mogelijk Medium care/ normal care

•

24 uur per dag

•

patiënten verpleegd op de medium care bedden en na uiterlijk 5 dagen overgeplaatst naar normal care bedden. verblijf in ziekenhuis binnen 14 dagen afgerond.

•

Aanvullende diagnostiek en inschakelen paramedici • • •

NIHSS Dag 1

• • Volgende dagen

• •

bij opname op de dagen van het MDO volledig bloedbeeld, TSH, serumlipiden, glucose dagcurve, overig bloedonderzoek op indicatie, op indicatie inschakelen fysiotherapie, ergotherapie, logopedie. De inhoudelijke bijdrage van de paramedici in de zorgketen is beschreven in hoofdstuk 3.8. op indicatie X-thorax, duplex carotiden, consult cardioloog. herhaling bloedonderzoek, op indicatie bijzondere aanvullende diagnostiek, zoals angiografie volgens locale protocollen.

Medische behandeling • • • •

standaardbehandeling trombolyse binnen 3 uur na ontstaan infarct carotisendarteriectomie behandelingen in het kader van trials.

(zie direct hieronder) (zie protocol trombolyse) (zie algemeen CVA protocol)

Standaardbehandeling Hypertensie

•

Hyperthermie

•

bij een herseninfarct: hypertensie behandelen indien systolisch > 220 of diastolisch > 120 mm Hg. behandelen indien > 38° C met Paracetamol 500 mg per os of 1000 mg rectaal.


16


•

indien SaO2 < 95% zuurstof geven, 2 tot max. 5 liter/min.

• •

tenminste 2 liter per 24 uur oraal, per sonde of intraveneus. Indien de hartfunktie het toelaat: 3 liter/ 24 uur. streven naar normovolemie, hypovolemie altijd voorkomen.

Hyperglycemie Hypoglycemie

• •

behandelen indien glucose > 15 mmol/l behandelen indien glucose < 3 mmol/l.

Preventie veneuze trombose

•

herseninfarct: Fraxiparine 1x 2850 IE (0.3 cc) bij alle patiënten die aan een monitor liggen of bedlegerig zijn. hersenbloeding: TED–kousen bij alle patiënten die aan een monitor liggen of bedlegerig zijn.

Voeding

•

indien geen orale voeding mogelijk is, vanaf eerste dag sondevoeding in overleg met logopedist en diëtist.

Na uitsluiten bloeding Antistolling

•

direct starten met Ascal, eerste 2 weken 160 – 300 mg per dag.

• •

fraxiparine sc in hoge therapeutische dosis. startdatum antistolling variabel per patiënt.

Active airway support Vochtbeleid

(bv. cardiale emboliebron en progressive stroke)

•

Verpleegkundige zorg Monitoring/ controles

• • •

Aansluiten bewakingsmonitor: hartritme controle onbloedige automatische bloeddrukcontrole continue transcutane saturatie meting.

• • •

Ieder uur noteren: hartfrequentie bloeddruk zuurstofsaturatie

• • • • •

Noteren en doorgeven aan de arts: hartritmeveranderingen, bloeddruk systolisch >200 mm Hg en diastolysch >120 mm Hg een ademfrequentie > 30/min een stijging van de temperatuur boven de 38ºC een zuurstofsaturatie beneden de 95%

• • • •

Iedere drie uur noteren: temperatuur controle bewustzijn (EMV) pupillen kracht beide lichaamshelften

• •

De arts waarschuwen bij verslechtering van de EMV score met 1 punt toename van de motorische uitval


17


• •

De scores noteren op speciale neurocontrolelijst. Indicatie voor frequentere controles en afbouwen controlefrequentie wordt gesteld door de arts.

•

Op dag van opname (thuissituatie) en op de dagen van het MDO en op dag 5.

•

Glucosedagcurve gedurende de eerste dag, daarna op indicatie. Een bloedglucose < 3 mmol/l of > 15 mmol/l melden aan de arts.

Decubitus preventie

• •

Optimale preventie en behandeling volgens protocol. Wisselligging à 3 uur.

Diurese

• •

Controle mictie, zo nodig CAD inbrengen in overleg met arts. Verwijderen van CAD eveneens in overleg met arts.

Houding / mobiliteit

•

Volgens het NDT principe, onder supervisie van de fysiotherapeut

•

Bij T >38,5ºC twee maal bloedkweek. Behandeling op voorschrift arts nadat de kweken zijn afgenomen. Indicatie overige kweken wordt door de arts gesteld.

•

Op geleide van zuurstofsaturatie (< 95%) behandeling met 2 liter zuurstof/min, eventueel meer volgens opdracht arts.

•

Hyperthermie >38ºC wordt behandeld met Paracetamol 500 mg per os of 1000 mg rectaal volgens voorschrift arts.

•

TED-kousen ter preventie van veneuze trombose bij alle patiënten met een hersenbloeding die bedlegerig zijn

•

Bij opname sliktest uitvoeren (zie bijlage V). Indien de slikfunctie gestoord is, maagsonde inbrengen in overleg met arts. Logopedist en diëtist in consult vragen

•

Tenminste 2-3 liter per 24 uur volgens opdracht arts. Standaard een vochtbalans bijhouden.

Vervolg monitoring/ controles Barthelscore

Bloedsuiker

Infecties

Respiratoir

Temperatuur Trombose preventie

Voeding

Vochtbeleid


18


3.4.2 Vervolgroutes en criteria vanuit het ziekenhuis Bestemming

Revalidatievorm

Criteria

Thuis

•

Thuis

• •

Verzorgingshuis

Poliklinische revalidatiebehandeling in revalidatiecentrum/ dagbehandeling verpleeghuis

•

• Flankerend beleid in • het verzorgingshuis • •

• • Revalidatiecentrum

Specialistische revalidatie, klinisch

• • • • • •

Verpleeghuis

Intensieve revalidatie

• • • •

De patiënt kan thuis functioneren, eventueel m.b.v mantelzorg en/of thuiszorg en/of een vorm van dagopvang c.q. – behandeling. De Barthelscore bedraagt 16 of meer. De patiënt moet veilig thuis kunnen functioneren (eventueel met hulp van thuiszorg en/of mantelzorg). Behandeling door tenminste twee verschillende behandeldisciplines is geïndiceerd (alleen voor dagbehandeling). Zie verder criteria voor klinische revalidatie. Er is geen indicatie meer voor behandeling in het ziekenhuis. Er is geen indicatie voor intensieve revalidatie. De patiënt kan in de toekomst weer thuis functioneren, maar heeft op dit moment nog behoefte aan begeleiding of toezicht op planbare en niet planbare momenten, maximaal 120 zorgminuten per dag. Behandeling door maximaal één behandeldiscipline is geïndiceerd of er is geen vraag naar paramedische behandeling. Ontslag naar huis vindt plaats binnen maximaal 6 weken. Er is geen indicatie meer voor behandeling in het ziekenhuis. De patiënt kan in de toekomst weer thuis functioneren, maar op dit moment nog niet. Er is problematiek waarvoor specialistische revalidatie met behulp van een interdisciplinair team nodig is. De patiënt is leerbaar. De patiënt is conditioneel in staat een gespecialiseerd revalidatieprogramma te volgen. Uitsluitcriterium: de patiënt wordt niet opgenomen, indien deze reeds in een verpleeghuis verbleef. Patiënt kan niet naar huis worden ontslagen. Patiënt komt niet in aanmerking voor behandeling in het revalidatiecentrum. De Barthelscore bedraagt 5-15. De verwachting bestaat dat tot maximaal 8 weken substantiële verbetering in het functioneren kan worden bereikt (Barthelscore neemt met meer dan 2 punten toe).


19


•

Vervolg verpleeghuis

• Verpleeghuis

Opname verblijfsafdeling

•

•

De patiënt is woonachtig in het verzorgingsgebied van het AWBZ kantoor Haaglanden (i.c.: Den Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar, Voorschoten, Zoetermeer). Het cognitief functioneren van de patiënt was voor het CVA optrad goed. Zodanig herstel, dat functioneren in een zelfstandige woonomgeving in de toekomst mogelijk zal zijn, is niet of alleen op langere termijn te verwachten. De Barthelscore bedraagt 4 of minder.


20


3.5 Zorg thuis 3.5.1 Huisarts en overige inzet disciplines thuis Inhoud van de zorg die de huisarts biedt na thuiskomst van de patiënt

Ontslag uit het ziekenhuis

• • •

De neuroloog bericht de huisarts schriftelijk Bij bijzonderheden wordt de huisarts telefonisch geïnformeerd door de neuroloog of transmurale zorgcoördinator CVA De huisarts brengt een huisbezoek op eigen indicatie

Overige in te zetten disciplines thuis In kader van behandelplan schakelt de huisarts zonodig overige disciplines in

• • • • •

fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut, maatschappelijk werk, geestelijke gezondheidszorg.


21


3.5.2 Thuiszorg Producten en diensten thuiszorg Verpleging (*) • lichamelijke verzorging • medisch technisch handelen • medicatieverstrekking • psychosociale begeleiding • mantelzorgondersteuning • indicatiestelling uitleenartikelen • voorlichting en preventie • zorgcoördinatie (in kader project) Verzorging (*) • lichamelijke verzorging • psychosociale begeleiding • mantelzorgondersteuning (huishoudelijke verzorging kan hier deel van uit maken) Alfahulpverlening • huishoudelijke hulp • cliënt is werkgever Huishoudelijke verzorging • schoonmaakwerkzaamheden • verzorging textiel • maaltijdverzorging • boodschappen doen • verzorgen huisdieren • opvang en/of verzorging van huisgenoten • organisatie van het huishouden • psychosociale begeleiding • mantelzorgondersteuning • signaleren en verwijzen Gespecialiseerde verzorging / Gespecialiseerde Gezinsverzorging Voorwaarde: psychosociale begeleiding door een externe instantie op het gebied van de geestelijke/ maatschappelijke gezondheidszorg.

Gespecialiseerde verpleging (*) • complexe medisch technische zorg • voorlichting en preventie • psychosociale begeleiding • mantelzorgondersteuning • terminale en palliatieve zorg


22


Producten en diensten thuiszorg Advies, instructie en voorlichting Voedingsvoorlichting en dieetadvisering door diëtisten Programmatische preventie (cursusaanbod) Doelgroepen: mantelzorgondersteuners, chronisch zieken, risicogroepen en ouderen. • omgaan met chronische ziekten (i.s.m. Parnassia) • gespreksgroep voor familie en verzorgers van CVA patiënten “Verder na een beroerte”. • cursus ziekenverzorging thuis voor mantelzorgers van chronische zieken.

Alarmering (personenalarm) installatie en serviceverlening alarmopvolging Uitleen van verpleeg- en hulpmiddelen indicatiestelling uitlening transport en installatie opstart aanschafprocedures


23


3.5.3 Poliklinische behandeling revalidatiecentrum/dagbehandeling verpleeghuis •

Patiënten die thuis of in het verzorgingshuis wonen en na een recent doorgemaakt CVA revalidatie behoeven, waarbij geen indicatie is voor klinische revalidatie.

•

Patiënten waarbij de revalidatie in een dagbehandeling setting kan worden voortgezet.

• • •

Zelfredzaamheid van de patiënt verhogen Resocialisatie van de patiënt Ondersteunen/ ontlasten mantelzorg

• • • • • • • • •

Revalidatiearts/verpleeghuisarts Verpleegkundigen/ ziekenverzorgenden Maatschappelijk werker Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Activiteitenbegeleider Psycholoog Diëtist

•

Revalidatiecentrum • • • •

Opname criterium dagbehandeling

•

Behandeling door tenminste twee verschillende behandeldisciplines is geïndiceerd.

Fase

Discipline

Doelgroep

Doel

Samenstelling behandelteam

muziektherapeut sportinstructeur hydrotherapeut zweminstructeur

revalidatiearts Voorbereiding start poliklinische behandeling revalidatiecentrum

Acties

• • • •

intake vaststellen revalidatiedoelen gegevens doorgeven aan therapeuten Barthel score bij starten behandeling

Voorbereiding start dagbehandeling verpleeghuis

verpleeghuisarts, alle betrokken disciplines

• • •

screening vaststellen behandeldoelen Barthel score bij starten behandeling

Onderzoeksfase

alle betrokken disciplines

•

intake en start behandeling binnen 2 weken behandeldoelen met patiënt bespreken

•


24


Behandelfase

revalidatiearts/verpleeghuisarts en alle betrokken disciplines

-

-

Ontslagfase

Dag van ontslag

transmurale zorgcoördinator

revalidatiearts/verpleeghuisarts

-

behandeldoelen, bijstellen in de loop van de behandeling verslaglegging voortgang voortgang met patiënt/familie bespreken start contact WVG e.a. vergoedende instanties start contact werksituatie start contact ‘aangepaste woonomgeving’ overleg thuiszorg noodzaak tot vervolgbehandeling door 1e lijn paramedici vaststellen aanvragen/ overdracht aangepaste woonomgeving, werksituatie

-

zorgdragen voor volledig invullen transmuraal zorgdossier door disciplines meegeven dossier met patiënt afnemen Barthel-index

-

informeren huisarts


25


3.6 Specialistische revalidatie revalidatiecentrum/intensieve revalidatie unit verpleeghuis 3.6.1 Inhoud van de zorg Fase

Discipline

Acties

Voorbereiding

•

revalidatiearts/ verpleeghuis-arts

•

•

Transmuraal Zorgcoördinator (ziekenhuis)

• • • • • • •

Opnamedag

•

verpleging

•

arts

• • •

verpleging (in overleg met) fysio/ergo/logo

• • • •

•

• •

Onderzoeksfase (1e week)

•

alle ingeschakelde disciplines

• •

•

arts/ verpleging in overleg met disciplines

•

beoordeelt patiënt in ziekenhuis n.a.v. advies MDO geeft opname datum door geeft informatie aan patiënt en mantelzorgers verstrekt informatiefolders map regelt vervoer op dag van overplaatsing is verantwoordelijk voor de volledigheid van het Transmuraal Zorgdossier geeft het Transmuraal Zorgdossier mee aan patiënt bij overplaatsing geeft, indien aan de orde, verpleeghuisaanvraag mee opname gesprek, informatie verpleegkundige anamnese neemt kennis van inhoud Transmuraal Zorgdossier regelt medicatie doet aanvullende diagnostiek regelt rolstoel of loophulpmiddel regelt hulpmiddelen (sling, sonde, anti-decubitus voor-ziening) instructie patiënt/verpl. t.a.v. lig/zithouding, transfers, evt. staan en lopen indien aan de orde: - adviezen t.a.v. communicatie - adviezen t.a.v. slikken/ dieet doen intakes/onderzoek stellen per discipline een behandelplan op afnemen Barthelscore


26


Behandelfase

•

alle disciplines tijdens MDO

•

arts/verpleging/maatschappelijk werk

•

consulenten

(vanaf 2e week)

• • •

•

•

•

•

ergotherapeut

• • •

• Ontslagfase

•

ergotherapeut/ maatsch. werk revalidatiecentrum alle disciplines tijdens MDO

maatschappelijk werk

mogelijkheid tot consultatie van: - een vaste consulent neurologie, i.c. de behandelend neuroloog van de Stroke Unit in het ziekenhuis - overige consulenten voor de verpleeghuisarts, naast bovengenoemde consulenten mogelijkheid tot consultatie van: - een vaste consulent revalidatiearts consultaanvragen vinden plaats op initiatief van de arts legt huisbezoek af adviseert t.a.v door de mantelzorg zelf te realiseren aanpassingen in woning dient aanvraag in bij de WVG in de betreffende gemeente

•

start contact werksituatie

• •

stellen ontslagdatum vast spreken af wie patiënt/ mantelzorgers op de hoogte brengt van ontslagdatum bepalen noodzaak voortzetting van de behandeling - poliklinisch - in dagbehandeling - in de wijk

•

•

vaststellen revalidatie/ behandelplan en doelen zo nodig later bijstellen bespreken voortgang revalidatie en toekomstperspectief met patiënt/ mantelzorgers op gestructureerde momenten

•

inventariseert de nazorgbehoefte van patiënt na ontslag - tijdens het MDO/PGO - d.m.v. navraag bij patiënt


27


Vervolg ontslagfase

•

vervolg maatschappelijk werk

•

arts/ verpleging in overleg met disciplines

•

afnemen Barthel-score, 6 weken na start intensieve revalidatie/specialistische revalidatie (indien ontslag binnen 6 weken: bij ontslag)

•

revalidatie-/ verpleeghuisarts

•

afnemen NIHSS, 6 weken na start intensieve revalidatie/specialistische revalidatie (indien ontslag binnen 6 weken: bij ontslag) stelt huisarts op de hoogte van komend ontslag

-

• •

•

zorgcoördinator

Dag van ontslag

•

informatie/ klachten functionaris revalidatie centrum zorgcoördinator

Nazorg vanuit verpleeghuis

•

maatschappelijk werk

•

regelt de benodigde zorg thuis en/of vraagt deze aan

•

is verantwoordelijk voor de volledigheid van het Transmuraal Zorgdossier meldt de patiënt aan bij de thuiszorginstelling voor een verpleegkundig huiszoek

•

exit enquête

•

geeft Transmuraal Zorgdossier mee met patiënt als patiënt zorg krijgt in / door andere zorginstelling

•

legt 4 - 6 weken na ontslag een huisbezoek af of heeft telefonisch contact met patiënt waarin: - exit enquête wordt afgenomen - wordt gecontroleerd of alle gemaakte afspraken zijn nagekomen en voldoende zijn


28


3.6.2 Criteria voor vervolgroute Ontslag naar de thuissituatie

• •

Patiënt kan thuis functioneren, evt. m.b.v. mantelzorg en/of thuiszorg en/of enige vorm van dagopvang. Alle benodigde zorg is van tevoren planbaar of kan door de partner of mantelzorgers worden geboden.

Ontslag naar huis met poliklinische revalidatiebehandeling in revalidatiecentrum of dagbehandeling verpleeghuis

• •

Als boven. Voortzetten van de therapie (alleen voor dagbehandeling verpleeghuis) door ten minste twee behandeldisciplines is geïndiceerd.

Ontslag naar het verzorgingshuis

•

Toezicht blijft geboden en enige hulp (maximaal 120 zorgminuten per dag) is noodzakelijk. Mantelzorg ontbreekt of is onvoldoende

• Ontslag naar verblijfsafdeling verpleeghuis

• •

Patiënt is blijvend afhankelijk van planbare en niet planbare zorg (meer dan 120 zorgminuten per dag). Mantelzorg ontbreekt of is onvoldoende


29


3.7 Verblijfsafdeling verpleeghuis Inhoud van de zorg Indicatie

• • •

Voorkeur patiënt

Patiënt kan één of meerdere verpleeghuizen van voorkeur opgeven.

Wachttijd

Faciliteiten en behandeling Mogelijke behandeldoelen

Mantelzorg ontbreekt of is onvoldoende. Patiënt is afhankelijk van planbare en niet planbare zorg Patiënt kan worden opgenomen vanuit het ziekenhuis, revalidatie unit verpleeghuis en thuis.

Tot overplaatsing naar verpleeghuis van voorkeur verblijft patiënt op: • een reguliere verpleegafdeling in het ziekenhuis • een reguliere verpleegafdeling van het verpleeghuis waar de revalidatie heeft plaatsgevonden. • een verpleegafdeling van het revalidatiecentrum Alle faciliteiten en behandelingen die door AWBZ vergoed worden. Verder zoals beschreven onder paragraaf 3.6 Intensieve revalidatie. • • •

Er blijft sprake van een revalidatie doel: in een langzamer tempo (bv. lagere frequentie behandelingen) wordt geprobeerd dit te bereiken Opname vindt plaats ter overbrugging wachttijd voor andere woonvorm: handhaven van het bereikte niveau. Het betreft een long stay opname: zorg en behandeling aangepast aan de behoefte van de patiënt.


30

4. ZORG DOOR DE KETEN HEEN

4. ZORG DOOR DE KETEN HEEN 4.1

Inhoudelijke bijdrage verschillende behandeldisciplines

De bijdrage van de diverse behandeldisciplines aan de CVA Zorgketen wordt in de volgende paragrafen beschreven. Bij de beschrijving wordt uitgegaan van de verschillende fasen die tijdens de revalidatie worden doorlopen, ongeacht waar de patiënt op dat moment verblijft. 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7

Fysiotherapie Logopedie Ergotherapie Maatschappelijk werk Psycholoog Diëtist Wijkverpleegkundige met aandachtsveld CVA

4.2

Gestructureerde contacmomenten door de keten heen

Door de gehele CVA Zorgketen heen is er extra aandacht voor de informatievoorziening aan en communicatie met de patiënt en zijn familie. Hiertoe zijn gestructureerde contactmomenten in de handleiding vastgelegd. Voor iedere instelling is een beschrijving van moment en inhoud in deze paragraaf vastgelegd. 4.2.1 Gestructureerde contacmomenten in het ziekenhuis 4.2.2 Gestructureerde contacmomenten in het revalidatiecentrum/revalidatie unit verpleeghuis 4.2.3 Gestructureerde contacmomenten thuis


31


4.1 Inhoudelijke bijdrage verschillende behandeldisciplines 4.1.1 Fysiotherapie Inventarisatiefase Doel Aandachtspunten

Inventariseren hoofdproblemen op stoornis - en beperkingen niveau • bewustzijn • nevenpathologie • belastbaarheid (lichamelijk en psychisch) • motoriek (parese/ paralyse, ataxie, tonus) • apraxie • sensibiliteit • links/ rechtshandigheid • pijn • ademhaling • visus/ hemianopsie • fatische stoornissen • neuropsychologische functiestoornissen • neglect • ruimtelijk inzicht • ziekte inzicht, begrip • aandacht, concentratie • cognitie • functioneren voor het CVA • sociale context • fysiotherapeutische anamnese en onderzoek • medische status/verpleegplan • Transmuraal Zorgdossier Hierin worden behandelbare grootheden beschreven, met daaraan gekoppeld het behandeldoel en de geplande interventies

Middelen

Opstellen behandelplan Algemeen behandeldoel

Zo goed mogelijk functioneel herstel

Behandeling Specifieke aandachtspunten

• • • • •

streven naar symmetrie in houding en beweging oefenen vanuit symmetrie naar gedissocieerd bewegen oefenen van functionele vaardigheden i.g.v. neglect: maximale aandacht voor het betrekken van de aangedane zijde bij handelingen positieve benadering: wat kan nog wel of spoedig wel weer, waarbij een reële voorstelling van de mogelijkheden en verwachtingen wordt gegeven

Acute stadium – bedrust Behandeling richt zich op

• • • • • •

stoornis en beperkingen niveau controle ademhaling onderhouden mobiliteit, contractuur bestrijding tonusregulatie (bedhouding, schouderklachten, pusherbeeld) begeleiden en voorlichten van patient, familie en verpleging bijzondere aandacht schouder


32


Mobilisatiefase 1, bed – stoel • • • • • • • •

Mobiliseren in bed, bed in zitstand Basisvaardigheden

Transfers

•

bij een niet alerte patiënt bij een pulmonaal belaste patiënt bij een patiënt met een zeer matige conditie omdraaien in bed komen tot zit verplaatsen patiënt met een hypotone romp : tillift patiënt met een matige rompbalans: lage (omvattende) transfer hoge transfer met 2 personen patiënt met een goede rompbalans: hoge transfer zelfstandige transfer met of zonder hulpmiddel tonusopbouw bij hypotonie tonus inhiberen bij hypertonie trainen rompbalans stabiliteitsopbouw arm- en beenactiviteit (selectief bewegen, stabiliteits opbouw, steunen, oefenen kracht en coördinatie) steunname aangedane been

• • • • • • • •

op indicatie: statafel passief en/ of geleid actief staan rompbalans aanwezig alertheid en begrip aanwezig gewichtsverdeling en symmetrie stabiliteit in heup, knie en enkel rompactiviteiten oefenen armactiviteiten

• • • • • •

Fysiotherapeutische oefeningen

Mobilisatie fase 2, het staan Voorbereidende fase Voorwaarden voor aktief staan Fysiotherapeutische oefeningen gericht op:

Mobilisatie fase 3, het gaan Voorbereidende fase • • Fysiotherapeutische • oefeningen gericht op: • • • • • • Aandachtspunten in alle fasen Aandachtspunten voor de • fysiotherapeut • • • • • • • •

oefeningen op de m2 gericht op zekerheid en veiligheid gewichtsverdeling en symmetrie stabiliteit in heup, knie en enkel snelheid en ritme conditie dubbeltaken looptraining met of zonder hulpmiddel functioneren in thuissituatie (drempels, trap) structuur aanbrengen in de behandeling (zelfde therapeut, zelfde omgeving, herhalen van oefeningen) rust, prikkelarme omgeving alert zijn op het overschatten/ onderschatten van de patiënt van zijn eigen kunnen rekening houden met vaak lage belastbaarheid integratie van vaardigheden sociale participatie uitleg geven aan patiënt en familie uitwisseling van informatie met andere disciplines afstemmen beleid tijdens het MDO


33


4.1.2 Logopedie Inventarisatiefase Doel Behandelplan Dysfagie Slikscreening

Overige aandachtspunten bij dysfagie onderzoek

Methode

Inventariseren problemen met: slikken, spraak, taal. Beschrijven behandelbare grootheden, met daaraan gekoppeld het behandeldoel en geplande interventies. In ziekenhuis: • alle patiënten, voorafgaand aan onderzoek logopedist, binnen 24 uur (zie bijlage V) In revalidatiecentrum/ revalidatieunit verpleeghuis: • op indicatie • algehele conditie • bewustzijn • aanwezigheid sonde • houding • organische afwijkingen mondgebied • neurologische afwijkingen, (tonus, reflexen, sensibiliteit, motoriek) • afwijkingen per slikfase • eten en drinken Geen genormeerde test voorhanden

Dysartrie en verbale apraxie Aandachtspunten bij dysartrie onderzoek

Methode

• algehele verstaanbaarheid • prosodie • ademhaling • sensibiliteit • stemgeving • tonus en reflexen (mondgebied) • resonantie • mondmotoriek Geen genormeerde test voorhanden, op indicatie Frenchay test

Afasie Aandachtspunten bij afasie onderzoek

Methode

• spontane taalproductie • functionele communicatie • taalbegrip • prosodie • woordvinding • articulatie • zinsbouw • lezen • klankstructuur • schrijven Genormeerde taaltest (S.A.N test, Akense Afasie Test, U.C.O)

Taalstoornis bij rechter hemisfeerlaesie Aandachtspunten bij onderzoek Methode Gehoor Aandachtspunten Onderzoek

• prosodie • niet – letterlijke taal • mentale organisatie van taal Geen genormeerde test voorhanden Niet direct aan het CVA gerelateerd, maar wordt wel altijd beoordeeld als randvoorwaarde bij de therapeutische mogelijkheden. Audiogram


34


Behandelfase Algemeen behandeldoel

Optimaliseren slikfunctie en communicatie.

Dysfagie Behandeling richt zich op • • • •

sensibiliteitstraining tonusregulatie mondmotoriek sliktraining

• • •

adviseren m.b.t. voedselconsistentie houdingscorrectie compensatiestrategieën

Dysartrie Behandeling richt zich op • • • • • • •

mondmotoriek ademhaling adem/stemkoppeling articulatie prosodie houdingscorrectie evt. gebruik van alternatieve communicatie hulpmiddelen

Afasie Behandeling kan bestaan • uit • • • •

voorlichting aan/ begeleiding van partner/mantelzorgers voorwaarden training: auditieve en visuele perceptietraining stoornis gerichte therapie, gericht op verbeteren taalbegrip en taalgebruik: semantische therapie, auditieve training, taalbegrip op woord/ zinsniveau, zinsbouw training lezen en schrijven functionele therapie: gebruik alternatieve communicatie middelen, PACE

Taalstoornis bij een rechter hemisfeer laesie Behandeling kan bestaan uit

Gehoor Behandeling bestaat uit

• • •

voorlichting aan omgeving afhankelijk van het ziekte inzicht individuele therapie, gericht op: • produceren informatieve inhoud • integreren van informatie begrijpen en uiten van prosodie

• •

verwijzing naar KNO arts begeleiden hoortoestelaanpassing


35


4.1.3 Ergotherapie Inventarisatiefase Doel Aandachtsgebieden

Middelen

Opstellen behandelplan Behandelfase Algemeen behandeldoel Middel

ADL activiteiten

Overige activiteiten

Handfunctietraining

Hulpmiddelen, aanpassingen en Observatie neuropsychologische stoornissen, ONO

Inventariseren van de problemen/ beperkingen in de zelfredzaamheid van patiënt • ADL activiteiten: - zelfzorg: o.a. wassen, kleden - eten en drinken • handfunctie training • hulpmiddelen, aanpassingen en voorzieningen • neuropsychologische functiestoornissen • orthesen • huishouden • verplaatsen ((elektrische) rolstoel, scootmobiel) • hobby’s • ergotherapeutische anamnese, onderzoek en observatie • verpleegkundige intake/ Transmuraal Zorgdossier • specifieke ergotherapeutische testen (b.v. A one) • huisbezoek Beschrijven behandelbare grootheden, met daaraan gekoppeld het behandeldoel en geplande interventies. Patiënt functioneert, binnen zijn mogelijkheden, optimaal in woon-, werk- en leefomgeving, zo nodig m.b.v. aanpassingen en/ of hulpmiddelen. • • •

het opnieuw of anders aanleren van handelingen en activiteiten het geven van adviezen hoe met beperkingen en handicaps om te gaan het doen van aanvragen voor hulpmiddelen en aanpassingen bij de betreffende instanties Gericht op optimaal gebruik eigen mogelijkheden, z.n. m.b.v. aanpassingen en hulpmiddelen. • zelfzorg: o.a. wassen, kleden • eten en drinken: o.a. zelfstandig hanteren van bestek, brood smeren en snijden, etcetera • huishoudelijke activiteiten, o.a. zelfstandig voorbereiden en koken van een maaltijd • communicatie: o.a.schrijven, telefoneren, boodschappen doen, afrekenen • vrijetijdsbesteding: hobby ontwikkeling (binnens- en buitenshuis) • optimaal inschakelen van de aangedane hand/ arm • opdoen van bewegingservaring • verbeteren functionaliteit • advies t.a.v. aanschaf en training gebruik hulpmiddelen/ voorzieningen • • • •

observatie volgens WCN-lijst afnemen Oriënterend Neuropsychologisch Onderzoek (i.s.m. een andere paramedicus) of NPFS observatie van de NVE doorspreken resultaat en implicaties met patiënt, familie en behandelteam geven van omgangs- en begeleidingsadviezen


36


Orthesen

• •

vervaardigen eenvoudige orthesen (sling, spalk) adviseren t.a.v. overige orthesen i.o.m. desbetreffende firma's

Huisbezoek

•

huidige woonsituatie beoordelen op de mogelijkheid voor patiënt daar zelfstandig te functioneren advies t.a.v. woningaanpassingen, hulpmiddelen en voorzieningen die het zelfstandig functioneren optimaliseren

• Verplaatsen

• •

adviseren t.a.v. soort en aanpassingen aan rolstoelen geven van training in rolstoel (zelfrijder of elektrisch) of scootmobiel rijden

4.1.4 Maatschappelijk werk Inventarisatiefase Doel Aandachtspunten

Inzicht verkrijgen in het (maatschappelijk) functioneren van de patiënt en zijn zorgsysteem nu en voor het CVA • ziektebesef en ziekte inzicht van patiënt en zorgsysteem • acceptatie en verwerking • is tot op heden ontvangen informatie over het CVA en de CVA ketenzorg voldoende en voldoende begrepen • inventariseren van materiele en immateriële knelpunten voor het CVA

Behandelfase Doel

•

Middelen

• • • • •

Aandachtspunten

Patiënt en zijn zorgsysteem zijn in staat om te gaan met de gevolgen van het CVA ondersteunende gesprekken met cliënt, partner of beiden. partnergespreksgroep overdracht naar MW of zn voortzetting begeleiding op poli. emotionele verwerking van het CVA leren omgaan met gevolgen van het CVA; nadruk op actief stimulerende rol

Ontslagfase Doel Middelen

Bij ontslag naar huis zijn de gewenste ondersteunende diensten thuis ingeschakeld • kennis van de sociale kaart • advies MDO t.a.v. benodigde zorg na het ontslag

4.1.5 Psycholoog •

Verpleeghuis

•

•

Revalidatiecentrum

•

op indicatie wordt de (neuro)psycholoog in consult gevraagd door de behandelend arts of het MDO. psycholoog wordt ingeschakeld bij alle nieuw opgenomen patiënten.

Inventarisatiefase Doel Middelen

Geven van een advies ter verdere behandeling • gesprekken met patiënt en partner (verzorger) • (gedrags)observatie • (neuro)psychologisch onderzoek • verzamelen en interpreteren van de multidisciplinaire observaties


37


Behandelfase Doel Middelen

• • • • • • • •

voortvloeiend uit probleemstelling evalueren van cognitieve functies / functiestoornissen gesprekken met patiënt en partner psychotherapeutische interventie advies over therapeutische benadering en cognitieve training aan het behandelteam uitvoeren van cognitieve training verwijzing naar psychiater of maatschappelijk werk advies over vervolgplaatsing

4.1.6 Diëtist Inventarisatiefase Doel Middelen

Opstellen behandelplan Behandelfase Doel

Middelen

Het in kaart brengen van de problemen op voedings- en dieet gebied • consult behandelend arts • advies van logopedist t.a.v. consistentie • diëtistisch onderzoek: - voedingsanamnese - medische achtergrond - sociaal economische situatie van patiënt Beschrijven behandelbare problemen, met daaraan gekoppeld het behandeldoel en geplande interventies Patiënt krijgt volwaardige voeding aangeboden, waarbij de consistentie is aangepast aan de mogelijkheden van de patiënt, daarbij rekening houdend met een evt. dieetvoorschrift. • overleg met logopedist t.a.v. de gewenste aanpassing van de consistentie • overleg met verpleging en voedingsassistente • overleg in het MDO • overleg met de patiënt • evaluatie behandelplan

4.1.7 Wijkverpleegkundige met aandachtsveld CVA Huisbezoek na ontslag • uit de instelling Doelgroep

•

Doel

• • -

Patiënt wordt bij ontslag uit de instelling naar huis geïnformeerd over de mogelijkheid van een huisbezoek door de wijkverpleegkundige en aangemeld bij de klantenservice van de thuiszorginstelling. Het aanbod van de huisbezoeken is bestemd voor alle cliënten met een CVA die vanuit de instellingen (ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum) ontslagen worden naar huis. De cliënt en de mantelzorger zijn ondersteund bij het oplossen of verminderen van de problemen die zij ervaren na het ontstaan van het CVA De wijkverpleegkundige besteedt aandacht aan: de psychische en lichamelijke gevolgen van een CVA gedragsverandering dagbesteding hulpmiddelen en aanpassingen in huis informatie over patiëntenverenigingen


38


-

Bij ontslag uit de instelling

Planning huisbezoeken Middelen

aanbod van de Thuiszorg voor cliënten met een CVA, zoals de CVA gespreksgroep voor mantelzorg of de aparte huisbezoeken voor mantelzorgondersteuning. - Sociale kaart • De wijkverpleegkundige brengt samen met de cliënt de problemen in kaart. Gezamenlijk wordt afgesproken hoe de problemen aangepakt gaan worden. In overleg met de cliënt wordt een vervolg bezoek afgesproken. • De transmurale zorgcoördinator bereidt cliënt voor op ontslag naar huis. Zij bespreekt het aanbod van de Thuiszorg en geeft iedereen de folder: “Verder na een beroerte” mee. • Zij vraag of de cliënt bezwaar heeft tegen het doorgeven van de naam van de cliënt aan de Thuiszorginstelling. Bij geen bezwaar geeft transmurale zorgcoördinator de naam, ontslagdatum en telefoonnummer door aan de Telefonische klantenservice: Thuiszorg Den Haag: 070- 379.51.50 Florence Zorg: 070- 413.10.00 De klantenservice geeft de gegevens door aan de wijkverpleegkundige. • De wijkverpleegkundige neemt 4-6 weken na ontslagdatum contact op met de om een afspraak te maken. In overleg met de cliënt worden vervolgbezoeken gepland. Folder “Verder na een beroerte” met informatie over het huisbezoek en de gespreksgroep voor partners/verzorgers van mensen met een CVA. Folders zijn te bestellen bij Thuiszorg Den Haag: secretariaat Gezondheidsvoorlichting: 070-3795133


39


4.2 Gestructureerde contactmomenten door de keten heen 4.2.1 Gestructureerde contactmomenten in het ziekenhuis

• • Opname • • •

Acute fase

• • •

Behandel/ herstelfase

Revalidatiefase

• •

Dag 7-10; gepland gesprek n.a.v. het MDO, waarin aandacht voor het vervolgtraject binnen de CVA Zorgketen. Korte evaluatie van de afgelopen week. Nieuwe behoefte-inventarisatie en zonodig vervolgafspraken maken. Indien patiënt nog in het ziekenhuis verblijft is er wekelijks (informeel) contact met familie.

•

Informeren van patiënt en familie over de mogelijkheden van het wijkverpleegkundig huisbezoek en meldt de patiënt aan bij de thuiszorginstelling. Informeren van patiënt en familie over de mogelijkheid van deelname aan de cursus voor partners / verzorgers van mensen met een CVA: “Verder na een beroerte” Voor ontslag vindt er een gesprek plaats ter afsluiting van de ziekenhuisperiode, evaluatie van de patiëntenzorg en familiezorg staan hierbij centraal. Voor patiënten die zonder een vorm van zorg naar huis gaan, wordt een gecombineerde polikliniek-afspraak gemaakt bij neuroloog en Transmuraal Zorgcoördinator CVA na een periode van 1,5 tot 3 maanden.

• •

Ondersteunende disciplines voor psychosociale begeleiding van patiënt en familie

Dag 2-3; gepland gesprek met de strokeverpleegkundige. Hierin een inventarisatie van de behoefte van familie t.a.v. informatie, begeleiding en toegankelijkheid. Met contactpersoon kan een afspraak gemaakt worden hoe de familiezorg er tijdens de verdere opnameperiode uit zal gaan zien. Uitdelen foldermateriaal: Hartstichting, patiëntenvereniging, patiëntenfolder CVA Zorgketen.

•

•

Ontslagfase

Uitleg geven over de gang van zaken binnen het ziekenhuis en specifiek over de stroke unit. Uitleg geven wat patiënt en familie de komende dagen te wachten staat. Aanstellen van één, hooguit twee contactpersonen waarmee de contactmomenten plaatsvinden. Gesprek patiënt/familie - arts.

• • • • • • • •

Transmuraal Zorgcoördinator Geriatrisch verpleegkundige Logopedie bij fatische stoornissen Maatschappelijk werk Pastorale dienst Psycholoog Patiëntenvoorlichtingsbureau Patiëntenverenigingen


40


4.2.2 Gestructureerde contactmomenten in het revalidatiecentrum/ revalidatieunit verpleeghuis

Opnamefase

Eerste opvang van patiënt en mantelzorgers. Op de afdeling wordt uitleg gegeven over de gang van zaken en over wat hen de komende dagen te wachten staat. Een afspraak voor een gesprek in het begin van de behandelfase wordt gemaakt. •

Behandelfase

• • • Ontslagfase •


• • • • • •

In het begin van de behandelfase (na max. 14 dagen) wordt een gesprek gepland met de maatschappelijk werker en/of een verpleegkundige van de afdeling. Hierin wordt o.a.: - kort de ziekenhuisperiode geëvalueerd en de eerste tijd in het revalidatiecentrum/revalidatieunit van het verpleeghuis. - de behoefte aan begeleiding van de patiënt en/of de mantelzorgers geïnventariseerd. - wensen t.a.v. de revalidatie worden geïnventariseerd. - verwachtingen voor de toekomst worden doorgesproken. - zonodig worden vervolg afspraken gepland. In de 2e of 3e week wordt het behandelplan met de patiënt en de mantelzorgers besproken. ± 2 Weken voor het ontslag vindt een gesprek plaats met de maatschappelijk werker ter voorbereiding van het ontslag. Hierin wordt de behoeft aan nazorg en/of ondersteuning thuis geïnventariseerd. Informeren van patiënt en familie over de mogelijkheden van het wijkverpleegkundig huisbezoek en meldt de patiënt aan bij de thuiszorginstelling. Informeren van patiënt en familie over de mogelijkheid van deelname aan de cursus voor partners / verzorgers van mensen met een CVA: “Verder na een beroerte”. Zorgcoördinator Logopedie bij fatische stoornissen Maatschappelijk werk Pastorale dienst Psycholoog Patiëntenverenigingen


41


4.2.3 Gestructureerde contactmomenten thuis • Start zorgverlening Bij indicatie verpleging/ verzorging/ huishoudelijke hulp

•

•

• Wijkverpleegkundig huisbezoek

•

Indien dagelijks zorg noodzakelijk is Dag 1 na thuiskomst inventarisatie door de Zorgcoördinator thuiszorg. Daarna maandelijks evaluatie van de situatie. Indien geen dagelijkse zorg noodzakelijk is Een week na thuiskomst inventarisatie door de Zorgcoördinator thuiszorg. Afhankelijk van de behoefte wordt een vervolg-gesprek gepland. Informeren van patiënt en familie over de mogelijkheid van deelname aan de cursus voor partners / verzorgers van mensen met een CVA: “Verder na een beroerte”. 4-6 weken na ontslagdatum uit de instelling neemt de wijkverpleegkundige contact op met de cliënt en/of mantelzorger om een afspraak te maken. Afhankelijk van de behoefte en in overleg met de cliënt worden vervolgbezoeken gepland.

Huisarts

Huisarts maakt huisbezoek op indicatie


• • • • • •

Zorgcoördinator thuiszorg Logopedie bij fatische stoornissen Maatschappelijk werk Pastorale dienst GGZ Patiëntenverenigingen


42

Bijlage I Contactpersonen CVA Zorgketen Neurologen MCH Antoniushove MCH Westeinde Ziekenhuis Bronovo HagaZiekenhuis locatie Leyweg, seinnr. 3271 Transmuraal Zorgcoördinatoren CVA MCH Antoniushove MCH Westeinde Ziekenhuis Bronovo HagaZiekenhuis locatie Leywegg 1e en 2e contacpersonen verpleeghuis mbt opname Florence Verpleeghuis 1. Mw. I. Spierings, verpleeghuisarts 2. Mw. T. Moleveld, transmuraal zorgcoördinator Duinstede Florence Verpleeghuis 1. Mw. C. Morsch, verpleeghuisarts 2. Mw. A. Beylevelt, verpleeghuisarts Westhoff Verpleeghuis Mechropa 1. Mw. W. Beelaerts van Blokland, liaisonverpleegkundige 2. Hr. J. van Niekerk, verpleeghuisarts

Meavita Verpleeghuis 1. Mw. M. van der Stap, maatschappelijk werk Vrederust West 2. Mw. M. Boontje, verpleeghuisarts Florence Verpleeghuis 1. Mw. A. van de Pouw, afdelingsmanager 2. Mw. I. Taekema, maatschappelijk werk Gulden Huis Zorgcoördinator CVA Verpleeghuizen Florence Verpleeghuis Duinstede FlorenceVerpleeghuis Gulden Huis Verpleeghuis Mechropa Meavita Verpleeghuis Vrederust West Florence Verpleeghuis Westhoff Revalidatie-arts Revalidatiecentrum Sophia Revalidatie Den Haag Sophia Revalidatiecentrum Delft Contactpersoon voor de huisartsen: dhr. Van Roosmalen Thuiszorg Den Haag Centraal Kantoor Klantenservice: voor telefonische aanmelding wijkverpleegkundig huisbezoek Regio West: − Locatie Loosduinse Hoofdstraat 536 − Locatie Acaciastraat 178 − Locatie Duinstraat Regio Zuid: − Locatie Nieuwlandstraat 6 − Locatie Orveltestraat 30 Regio Noord: − Locatie Laan 20 − Locatie Miquelstraat 50 − Locatie Koningin Sophiestraat 120 Florence Klantenservice: voor telefonische aanmelding wijkverpleegkundig huisbezoek Stichting Indicatieorgaan RIO Holland West Handleiding CVA Zorgketen, december 2007 ©Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken

Telefoonnummers 357 44 44 330 28 96 312 44 27 359 20 00 357 44 44 330 21 58 / 330 24 49 312 43 29 359 20 43 512 26 12 512 26 12 307 14 44, sein 483 307 14 44, sein 438

789 20 00 789 20 00

308 36 36 309 88 88, sein 3016 309 88 32, sein 3041

512 26 12 309 88 88 789 20 00 308 36 36 307 14 93 359 35 93 015 278 02 78 323 29 50 / 325 56 80 379 50 50 379 51 50 379 53 53 379 54 45 379 57 57

379 56 78 379 55 75 379 59 00 379 57 95 379 53 00

307 52 00 413 10 00 305 38 00 300 47 00

Bijlage II Verwijsbrief huisarts Naam verwijzer:……………………………………………… Telefoon: …………………….. Naam huisarts: ……………………………………………… Telefoon: …………………….. Voor trombolyse insturen binnen 1,5 uur na ontstaan CVA. Faxnummer MCH Westeinde : 330 28 55 Faxnummer HagaZiekenhuis locatie Leyenburg: 321 59 67 Faxnummer MCH Antoniushove : 357 41 14 Faxnummer Bronovo Ziekenhuis : 312 44 25 Datum: Tijdstip: Naam: Geboortedatum:

m/v

Adres: Postcode:

Woonplaats:

Tijdstip CVA:

Beloop verbeterend EMV score Openen van de ogen E-score 1. niet 2. alleen op pijn 3. ook op aanspreken 4. spontaan

Neurologische bevindingen RR ………………………… dwangstand ogen hemianopsie spraakstoornis Medicatie 1. 2. 3. 4.

Ontstaan: acuut

geleidelijk

stabiel

verslechterend

Beste motorische reactie M-score (pijn nagelbed) 1. geen reactie 2. strekken 3. buigen 4. terugtrekken op pijn 5. lokaliseren op pijn 6. opdrachten uitvoeren

Beste verbale reactie V-score 1. geen 2. onverstaanbaar (klanken) 3. inadequaat (enkele woorden) 4. verwarde taal 5. normaal, georiënteerd

hemiparese/plegie hemisensibele stoornis epileptisch insult …………………………… …..

5. 6. 7. 8.


Uitsluitingscriteria trombolyse (onderstaande items alleen invullen indien trombolyse kandidaat) orale antistolling, recente operatie of hartinfarct stollingsstoornis CVA of trauma capitis laatste 3 maanden bloedverlies laatste 3 weken intracraniële bloeding in anamnese Aanvullende informatie (bijv. voorgeschiedenis, woon-/gezinssituatie)


Bijlage III Beslisboom Centrale Post Ambulancevervoer Melding patiënt met CVA aan Centrale Post Ambulancevervoer

Verblijft patiënt in regio Den Haag? (Den Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar, Voorschoten, Zoetermeer)

Ja

Nee

Patiënt komt niet in aanmerking voor trombolyse op Stroke Unit

Is patiënt jonger dan 80 jaar?

Ja

Nee

Zijn klachten minder dan anderhalf uur geleden begonnen? (DIT MOET ECHT BEKEND ZIJN)

Ja

Patiënt komt in aanmerking voor trombolyse op Stroke Unit in MCH Westeinde, MCH Antoniushove, HagaZiekenhuis locatie Leyweg of Ziekenhuis Bronovo

Aanvraag behandelen als A1 – urgentie. Ambulance-personeel melden dat het indicatie voor trombolyse betreft


Nee

Behandelen als reguliere vervoeraanvraag



Opname – ziekenhuis informeren dat u een patiënt met indicatie voor trombolyse op de Stroke Unit heeft.



Bijlage IV Af te nemen scores en invulinstructies Glasgow Coma Scale Openen van de ogen E-score 1. niet 2. alleen op pijn 3. ook op aanspreken 4. spontaan

Beste motorische reactie M-score (pijn nagelbed) 1. geen reactie 2. strekken 3. buigen 4. terugtrekken op pijn 5. lokaliseren op pijn 6. opdrachten uitvoeren

Beste verbale reactie V-score 1. geen 2. onverstaanbaar (klanken) 3. inadequaat (enkele woorden) 4. verwarde taal 5. normaal, georiënteerd


Barthelscore Functie/orgaan Darm 0 = incontinent 1 = af en toe een ongelukje 2 = continent

Blaas 0 = incontinent of catheter onzelfstandig 1= af en toe een ongelukje 2 = continent of catheter zelf Uiterlijke verzorging 0 = heeft hulp nodig 1 = onafhankelijk Toiletgebruik 0 = afhankelijk 1 = heeft enige hulp nodig 2 = onafhankelijk Eten 0 = niet in staat 1 = heeft hulp nodig 2 = onafhankelijk Transfer 0 = niet in staat 1 = veel hulp 2 = weinig hulp 3 = onafhankelijk Mobiliteit 0 = kan zich niet verplaatsen 1 = onafhankelijk met rolstoel 2 = loopt met hulp van 1 persoon 3 = onafhankelijk, evt. met hulpmiddel Aan- en uitkleden 0 = afhankelijk 1 = heeft hulp nodig, helft zelf 2 = onafhankelijk Trappen 0 = niet in staat 1 = heeft hulp nodig 2 = onafhankelijk Baden/douchen 0 = afhankelijk 1 = onafhankelijk Totaal

Voorwaarde Voorgaande week: Ook incontinent scoren als patiënt clysma heeft gehad Af en toe: maximaal één maal per week Voorgaande week: Af en toe: maximaal één keer per dag Een patiënt die een catheter zelf kan verzorgen, wordt als continent gescoord

Voorgaande 24-48 uur: Gebit, haar, tanden, scheren. Benodigdheden aangeven mag Onafhankelijk: in staat om naar het toilet te gaan, uitkleden, afvegen, aankleden en weg te gaan Hulp: kan zich afvegen en enige handelingen zelf verrichten Onafhankelijk: in staat om zelfstandig normaal voedsel te eten, niet gemalen Hulp: hulp bij snijden, smeren, etc., ook zelf eten maar gemalen dieet

Van bed naar stoel en terug Afhankelijk: geen zitbalans, tillen door 2 personen of tillift Veel hulp: 1 à 2 personen; zitbalans Weinig hulp: hulp van 1 persoon zonder dat het moeite kost of alleen toezicht Een hulpmiddel mag gebruikt worden. Onafhankelijk met rolstoel: inclusief de hoek om en deuren openen Hulp: door 1 persoon inclusief toezicht/morele steun

Onafhankelijk: in staat kleding te kiezen en alles aan te doen. Kleding mag aangepast zijn. De helft: hulp bij knopen, ritssluitingen, enz., kan enkele kledingstukken zelf aan doen Onafhankelijk: zelf een hulpmiddel kunnen dragen, naar boven en naar beneden Hulp: met woorden, lichamelijk of hulpmiddel dragen

Onafhankelijk: zonder toezicht in en uit bad stappen en zichzelf wassen, zonder toezicht en hulp douchen


NIH STROKE SCALE instructions

scale definition

1a. Level of consciousness: The investigator must choose a response, even if a full evaluation is prevented by such obstacles as an endotracheal tube, language barrier, orotracheal trauma/bandages. A 3 is scored only of the patient makes no movement (other than reflexive posturing) in response to noxious stimulation.

0=

Alert; keenly responsive

1=

Not alert, but arousable by minor stimulation to obey, answer, or respond.

2=

Not alert; requires repeated stimulation to attend, or is obtunded and requires strong or painful stimulation to make movements (not stereotyped).

3=

Responds only with reflex motor or autonomic effects or totally unresponsive, flaccid, areflexic.

1b. LOC Questions (month, age): The patient is 0= asked the month and his/her age. The answer must be correct – there is no partial credit for being close. 1 = Aphasic and stuporous patients who do not comprehend the questions will score 2. Patients 2= unable to speak because of endotracheal intubation, orotracheal trauma, severe dysarthria from any cause, language barrier or any other problem not secondary to aphasia are given a 1. It is important that only the initial answer be graded and that the examiner not “help” the patient with verbal or nonverbal cues.

Answers both questions correctly

1c. LOC Commands: The patient is asked to open and close the eyes and then to grip and release the non-paretic hand. Substitute another one step command if the hands cannot be used. Credit is given if an unequivocal attempt is made but not completed due to weakness. If the patient does not respond to command, the task should be demonstrated to them (pantomime) and score the result (i.e., follows none, one or two commands). Patients with trauma, amputation, or other physical impediments should be given suitable one-step commands. Only the first attempt is scored.

0=

Performs both tasks correctly

1=

Performs one task correctly

2=

Performs neither task correctly

Answers one question correctly Answers neither question correctly


2. Best Gaze: Only horizontal eye movements will be tested. Voluntary or reflexive (oculocephalic) eye movements will be scored but caloric testing is not done. If the patient has a conjugate deviation of the eyes that can be overcome by voluntary or reflexive activity, the score will be 1. If a patient has an isolated peripheral nerve paresis (CN III, IV or VI) score a 1. Gaze is testable in all aphasic patients. Patients with ocular trauma, bandages, pre-existing blindness or other disorder of visual acuity or fields should be tested with reflexive movements and a choice made by the investigator. Establishing eye contact and then moving about the patient from side tot side will occasionally clarify the presence of a partial gaze palsy.

0=

Normal

1=

Partial gaze palsy. This score is given when gaze is abnormal in one or both eyes, but where forced deviation or total gaze paresis are not present.

2=

Forced deviation, or total gaze paresis not overcome by the oculocephalic maneuver.

3. Visual: Visual fields (upper and lower quadrants) are tested by confrontation, using finger counting or visual threat as appropriate. Patient must be encouraged, but if they look at the side of the moving fingers appropriately, this can be scored as normal. If there is unilateral blindness or enucleation, visual fields in the remaining eye are scored. Score 1 only if a clear-cut asymmetry, including quadrantanopia is found. If patient is blind from any cause score 3. Double simultaneous stimulation is performed at this point. If there is extinction patient receives a 1 and the results are used to answer question 11.

0=

No visual loss.

1=

Partial hemianopia.

2=

Complete hemianopia.

3=

Bilateral hemianopia (blind including cortical blindness).

4. Facial Palsy: Ask, or use pantomime to encourage the patient to show teeth or raise eyebrows and close eyes. Score symmetry of grimace in response to noxious stimuli in the poorly responsive or non-comprehending patient. If facial trauma/bandages, orotracheal tube, tape or other physical barrier obscures the face, these should be removed to the extent possible.

0=

Normal symmetrical movement.

1=

Minor paralysis (flattened nasolabial fold, asymmetry on smiling).

2=

Partial paralysis (total or near total paralysis of lower face).

3=

Complete paralysis of one or both sides (absence of facial movement in the upper and lower face).

0=

No drift, limb holds 90 (or 45) degrees for full 10 seconds.

1=

Drift, limb holds 90 (or 45) degrees, but drifts down before full 10 seconds; does not hit bed or other support.

2=

Some effort against gravity, limb cannot get to or maintain (if cued) 90 (or 45) degrees, drifts down to bed, but has some effort against gravity.

3=

No effort against gravity, limb falls.

4=

No movement.

9=

Amputation, joint fusion explain.

5. Motor Arm: The limb is placed in the appropriate position: extend the arms (palms down) 90 degrees (if sitting) or 45 degrees (if supine) and the leg 30 degrees (always tested supine). Drift is scored if the arm falls before 10 seconds or the leg before 5 seconds. The aphasic patient is encouraged using urgency in the voice and pantomime but not noxious stimulation. Each limb is tested in turn, beginning with the non-paretic arm. Only in the case of amputation or joint fusion at the shoulder or hip may the score be “9” and the examiner must clearly write the explanation for scoring as a “9”.


6. Motor leg (zie 5. Motor arm)

7. Limb Ataxia.: This item is aimed at finding evidence of a unilateral cerebellar lesion. Test with eyes open. In case of visual defect, insure testing is done in intact visual fieId. The finger-nose-finger and heel-shin tests are performed on both sides, and ataxia is scored only if present out of proportion to weakness. Ataxia is absent in the patient who cannot understand or is paralyzed. 0nly in the case of amputation or joint fusion may the item be scored "9", and the examiner must clearly write the explanation for not scoring. In case of blindness test by touching nose from extended arm position.

0=

No drift, leg holds 30 degrees position for full 5 seconds.

1=

Drift, leg falls by the end of the 5 second period but does not hit bed.

2=

Some effort against gravity; leg falls to bed by 5 seconds, but has some effort against gravity.

3=

No effort against gravity, leg falls to bed immediately.

4=

No movement.

9=

Amputation, joint fusion explain: ………

0=

Absent

1=

Present in one limb

2=

Present in two limbs

0= 8. Sensory Sensation or grimace to pin prick when tested, or withdrawal from noxious stimulus in the obtunded or 1 = aphasic patient. Only sensory loss attributed to stroke is scored as abnormal and the examiner should test as many body areas [arms (not hands). Iegs, trunk, face] as needed to accurately check for hemisensory Ioss. A score of 2. “severe or total” should only be given when 2 = a severe or total Ioss of sensation can be clearly demonstrated. Stuporous and aphasic patients will therefore probably score 1 or 0. The patient with brain stem stroke who has bilateral loss of sensation is scored 2. If the patient does not respond and is quadriplegic score 2. Patients in coma (Item 1a=3) are arbitrarily given a 2 on this item.

Normal: no sensory loss Mild to moderate sensory loss; patients feel pinprick is less sharp or is dull on the affected side; or there is a loss of superficial pain with pinprick but patient is aware he/she is being touched Severe to total sensory Ioss; patient is not aware of being touched in the face, arm, and leg.


9. Best language: A great deal of information about 0 = comprehension will be obtained during the preceding sections of the examination. The patient is asked to 1= describe what is happening in the attached picture, to name the items on the attached naming sheet, and to read from the attached list of sentences. Comprehension is judged from responses here as weIl as to all of the commands in the preceding general neurological exam.If visual loss interferes with the tests, ask the patient to identify objects placed in the hand, repeat, and produce speech. The intubated patient should be asked to write. The patient in coma (question 1 a=3) will arbitrarily score 3 on this item. 2= The examiner must choose a score in the patient with stupor or limited cooperation but a score of 3 should be used only if the patient is mute and follows no one step commands.

3=

No aphasia, normal Mild to moderate aphasia; some obvious Ioss of fluency or facility of comprehension, without significant limitation on ideas expressed or form of expression. Reduction of speech and/or comprehension, however, makes conversation about provided material difficult or impossible. For example in conversation about provided materials examiner can identify picture or naming card from patient's response. Severe aphasia; all communication is through fragmentary expression; great need for inference, questioning, and guessing by the listener. Range of information that can be exchanged is limited; listener carries burden of communication. Examiner cannot identify materials provided from patient response Mute, global aphasia; no usable speech or auditory comprehension

10. Dysarthria: If patient is thought to be normal an 0= adequate sample of speech must be obtained by asking patient to read or repeat words from the 1= attached list. If the patient has severe aphasia, the clarity of articulation of spontaneous speech can be rated. Only if the patient is intubated or has other physical barrier to producing speech, may the item be 2 = scored “9”, and the examiner must clearly write an explanation for not scoring. Do not teIl the patient why he/she is being tested 9=

Normal

11. Extinction and Inattenion (formerly Neglect): 0= sufficient information to identify neglect may be obtained during the prior testing. If the patient has a 1= severe visual Ioss preventing visual double simultaneous stimulation, and the cutaneous stimuli are normal, the score is normal. If the patient has aphasia but does appear to attend to both sides, the 2 = score is normal. The presence of visual spatial neglect or anosagnosia may also be taken as evidence of abnormality Since the abnormality is scored only if present the item is never untestable.

No abnormality.

Mild to moderate; patient slurs at least somewords and, at worst, can be understood with some difficulty. Severe; patient's speech is so slurred as to be unintelligible in the absence of or out of proportion to any dysphasia or is mute/anarthric Intubated or other physical barrier, explain ...................................................................

Visual, tactile, auditory, spatial, or personal inattention or extinction to bilateral simultaneous stimulation in one of the sensory modalities. Profound hemi-inattention or hemi-attention to more than one modality. Does not recognize own hand or orients to only one side of space.


Additional item, not a part of the NIH Stroke Scale SCORE

= A. Distal Motor Function: The patient’s hand is held = up at the forearm by the examiner and patient is asked to extend his/her fingers as much as possible. If the patient can’t or doesn’t extend the fingers the examiner places the fingers in full extension and observes for any flexion movement for 5 seconds. The = patient’s first attempts only are graded. Repetition of the instructions or of the testing is prohibited.

Normal (No flexion after 5 seconds) At least some extension after 5 seconds, but n ot full extended. Any movement of the fingers which is not command is not scored. No voluntary extension after 5 seconds. Movements of the fingers at another time are not scored.


Bijlage V Uitvoeren slikscreening in het ziekenhuis Doel

Beoordelen of patiënt een slikstoornis heeft.

Uitvoering

Verpleegkundige/ziekenverzorgende.

Tijdstip

Binnen 24 uur na opname.

Indicaties

Standaard procedure bij alle stroke patiënten. •

Aandachtspunten • Beslisboom

Patiënt zo rechtop mogelijk laten zitten. Nóóit in liggende of halfliggende houding. Begin altijd met water.

Zie volgende pagina.


Bijlage VI Inhoud Transmuraal Zorgdossier 1. Algemeen Inleiding, Transmuraal Zorgcoördinator en invulinstructie Persoonsgegevens Contactpersonen instellingen Afspraken

2. Ziekenhuis Overdracht - medisch/uitslagen hulponderzoek Overdracht - actuele medicatie Overdracht - verpleegkundig Overdracht - paramedisch

3. Revalidatiecentrum/ revalidatieafdeling verpleeghuis Overdracht - medisch Overdracht - actuele medicatie Overdracht - verpleegkundig Overdracht - paramedisch Overdracht - afspraken over zorg thuis

4. Zorg thuis of verblijfsafdeling verpleeghuis Overdracht - medisch Overdracht - actuele medicatie Overdracht - verpleegkundig Overdracht - paramedisch


Bijlage VII Patiëntenfolders


Bijlage VIII Informatiekaart huisarts: CVA Spoedgeval


Bijlage IX Prestatieindicatoren CVA Zorgketen Den Haag e.o. In de Coördinatiegroep CVA Zorgketen is afgesproken om per 1 januari 2003 te starten met het verzamelen van een aantal gegevens binnen de CVA Zorgketen. Het gaat om het verzamelen van een minimale set aan sturingsgegevens om zicht te houden op de CVA Zorgketen. In de loop van 2004 zijn de gegevens enigszins ingeperkt in verband met de tijdsinvestering van de gegevensverzameling. Op basis van het concept van het CBO Landelijke kwaliteitscriteria CVA Strokeservice zijn indicatoren voor CVA Zorgketen Den Haag opgesteld. De volgende twee invalshoeken zijn gekozen: • Instroom (ziekenhuis, verpleeghuis en revalidatiecentrum) • Doorstroom (ziekenhuis, verpleeghuis en revalidatiecentrum) Ziekenhuis Instroom in ziekenhuis: • Alle CVA patiënten op de SEH o Geboortedatum o Geslacht o Datum en tijdstip ontstaan neurologische klachten o Datum en tijdstip presentatie op SEH •

Van de patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis: o Opnamedatum o Barthel score thuissituatie, voor het CVA o 1e Barthel score tijdens 1e MDO, met datum vermelding o NIHSS score bij opname o Of trombolyse wel of niet heeft plaatsgevonden

Uitstroom ziekenhuis • Van de patiënten die opgenomen zijn op de normal care of stroke unit o Soort CVA: herseninfarct of hersenbloeding o Datum overlijden o Ontslagdatum uit ziekenhuis o Barthel score bij ontslag o NIHSS bij ontslag o Datum aanmelding vervolgvoorziening o Ontslagbestemming: Vervolginstelling met naam o Verblijfplaats 6 maanden na opname o Barthelscore 6 maanden na opname

Verpleeghuis, Revalidatiecentrum • In- en doorstroom en uitstroom van patiënten met intensieve revalidatie o Geboortedatum o Soort CVA: herseninfarct of hersenbloeding o Datum opname revalidatie o Datum beeindiging intensieve revalidatie o Ontslagdatum revalidatie afdeling o Datum overlijden o Barthel score bij opname o Barthel score bij beeindiging intensieve revalidatie o Ontslagbestemming Handleiding CVA Zorgketen, december 2007 ©Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken

Meetinstrument Het meetinstrument is een formulier waarop per patiënt registratie van bovenstaande gegevens plaatsvindt. De transmurale zorgcoördinatoren van de instellingen zijn eindverantwoordelijk voor het volledig invullen van het formulier. Frequentie Er wordt permament gemeten. Gegevensverzameling Instellingen krijgen formulieren waarop de gegevens ingevuld kunnen worden. De transmurale zorgcoördinatoren (ziekenhuis, verpleeghuis en revalidatiecentrum) hebben een database in het programma Acces, waarin de gegevens te verwerken zijn en waarmee te rapporteren is. Rapportage 1 x per 6 maanden De gegevens dienen door de instellingen aangeleverd te worden, waarna de projectmedewerker een rapportage zal samenstellen voor de Coördinatiegroep CVA Zorgketen.


Prestatie-indicatoren 2004 • • •

In te vullen door SEH en transmurale zorgcoördinator Voor alle CVA patiënten op SEH, Stroke Unit en Normal Care Versie april 2004

MCH - Westeinde MCH - Antoniushove

Ziekenhuis Bronovo Hagaziekenhuis locatie Leyweg

Naam:

Dossiernummer ziekenhuis:

Geboortedatum:

…..-……….- …. vrouw

Geslacht:

man

Datum en tijdstip ontstaan neurologische uitval:

…..-……….- 20….

om……… uur

Datum en tijdstip presentatie op SEH:

…..-……….- 20….

om……… uur Stroke Unit Normal care Ander ziekenhuis

Waar wordt de patiënt(e) opgenomen in het ziekenhuis? Datum overlijden:

…..-……….- 20…….

Datum aanmelding vervolgvoorziening:

…..-……….- 20…….

Datum ontslag uit ziekenhuis:

…..-……….- 20…….

Ontslagbestemming - Naar huis - Naar huis met Thuiszorg - Naar huis met poliklinische revalidatie - Naar huis met dagbehandeling verpleeghuis -

Flankerend beleid in verzorgingshuis Revalidatie unit in verpleeghuis Revalidatiecentrum Verpleeghuis

Naam instelling: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

-

Ander ziekenhuis

………………………………………………………

NIHSS bij opname:

…………….

NIHSS bij ontslag:

…………….

Barthel-score voor het CVA:

………………

1e Barthel bij 1e MDO / datum:

………………

Barthel score bij ontslag:

………………

…..-……- 20….

Soort CVA:

herseninfarct

hersenbloeding

Heeft trombolysebehandeling plaatsgevonden?

ja

niet bekend

Verblijfplaats 6 maanden na optreden CVA Thuis Verzorgingshuis Verblijfsafdeling verpleeghuis Revalidatiecentrum Anders

nee

Barthel score 6 maanden na optreden CVA Score: Datum: ……………


….. - ……- 20….

Prestatie-indicatoren 2003 • • •

In te vullen door zorgcoördinator Voor alle CVA patiënten met intensieve revalidatie Versie november 2003

Sophia Revalidatie Florence Verpleeghuis Gulden Huis Verpleeghuis Mechropa Florence Verpleeghuis Duinstede Meavita Verpleeghuis Vrederust-West Florence Verpleeghuis Westhoff Dossiernummer:

Naam: Geboortedatum:

…..-……….- 19….

Datum opname revalidatie:

…..-……….- 20…….

Datum beëindiging intensieve revalidatie:

…..-……….- 20…….

Datum ontslag revalidatie afdeling:

…..-……….- 20…….

Datum overlijden:

…..-……….- 20……. Naam instelling:

Ontslagbestemming - Naar huis - Naar huis met Thuiszorg - Naar huis met poliklinische revalidatie - Naar huis met dagbehandeling verpleeghuis -

Flankerend beleid in verzorgingshuis Verhuizing naar verzorgingshuis Blijvende opname verpleeghuis

…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………………………

Barthel-score bij opname

………………

Barthel-score bij beëindiging intensieve revalidatie

………………

Soort CVA:

herseninfarct hersenbloeding


Verantwoording Deze druk van de handleiding kwam tot stand met medewerking van de coördinatiegroep CVA: Mw. A. Beylevelt verpleeghuisarts, Florence Westhoff Mw. M. Bergsma beleidsmedewerker, Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Dhr. T. Boogaards Medisch maatschappelijk werk, Bronovo Mw. M. Boontje verpleeghuisarts, Meavita Verpleeghuis Vrederust West Dhr. B. de Bruijn neuroloog, HagaZiekenhuis locatie Leyweg Mw. A. de Graaf sectormanager, Sophia Centra voor Revalidatie Mw. M.J. de Groot locatie manager Florence Dhr. B.W. den Hartog organisatorisch manager neuropsych, HagaZiekenhuis, locatie Leyweg Mw. R. de Jong manager bovenregionale activiteiten, Meavita Thuiszorg Mw. G. van Leeuwen accountmanager, Delta Lloyd Verzekeringen Mw. M. van Leeuwen directeur Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Dhr. K. Machielse accountmanager Adviseur Ziekenhuizen, AZIVO Dhr. J. Nieman locatiemanager, Verpleeghuis Mechropa Dhr. J. van Niekerk Verpleeghuisarts, Verpleeghuis Mechropa Dhr. J. Oosterling locatiemanager, Florence Verpleeghuis Duinstede Dhr. R. van Roosmalen huisarts Dhr. J. Schackman locatiemanager, Florence Verpleeghuis Gulden Huis Mw. I. Spierings verpleeghuisarts, Florence Verpleeghuis Duinstede Mw. M. van der Stap Maatschappelijk werk, Meavita Verpleeghuis Vrederust West Dhr. J. Tans neuroloog, MCH Westeinde Mw. I.E. Tans-de Jongh neuroloog, Ziekenhuis Bronovo Mw. M. Verhelst Organisatorisch Manager Neurologie / neurochirugie, MCH Mw. I. Wever zorgkantoor Haaglanden Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook zonder schriftelijke toestemming van de rechthebbende. De handleiding is te bestellen door € 15,- per exemplaar (inclusief verzendkosten) over te maken op bankrekening 54.39.14.275 onder vermelding van Handleiding CVA Zorgketen Den Haag, uw naam, adres, postcode en woonplaats. Handleiding CVA Zorgketen/Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o., 1e druk: 2000. 2e druk: 2002 3e druk 2002 4e druk 2004


1.1 Stroomschema routes patiënten met een CVA Zorgcoördinator CVA Zorgketen Multidisciplinair Overleg (MDO) Indicatiestelling 11

Recommend Documents