Docenthandleiding Interactieve Educatieve Powerpointpresentatie met beeldmateriaal van een CVA Revalidant

Docenthandleiding Interactieve Educatieve Powerpointpresentatie met beeldmateriaal van een CVA Revalidant

F

6

L

P

Werkgroep Beroepsopdracht: Mark Versloot Mariya Stancheva

1

Voorwoord Deze handleiding is tot stand gekomen in opdracht van de Hogeschool van Amsterdam. Het doel van de handleiding is de docent voor te bereiden op de te geven les. Deze opdracht is ontstaan na aanleiding van de vraag naar beeldmateriaal over CNA patiënten voor FLP6 . De vraag was of studenten dit zouden kunnen ontwikkelen. Het betreft vooral het in kaart brengen van het fysiotherapeutisch centraal neurologisch diagnostisch proces en het vormgeven van het therapeutisch proces aan de hand van het ITE-model. De rol van de opdrachtgever, namens school, is ingevuld door Drs. F. van Hartingsveld. Onze projectbegeleider was Colette van ’t Schip. Ter uitvoering van de opdracht hebben wij een PowerPoint presentatie samengesteld met filmmateriaal over een CVA-revalidant. De PowerPoint presentatie is onderdeel van een interactief college, ondersteund door deze docentenhandleiding. In de PowerPoint presentatie zijn diverse videobeelden verwerkt. Deze bevatten beeldmateriaal van het fysiotherapeutische anamnese, onderzoek en behandeling bij Mw. V., een 38 jarige revalidant. Welke destijds opgenomen is op de klinische afdeling in Revalidatiecentrum de Trappenberg, te Huizen. In samenwerking met Paul Ruger en Mw V., zijn de beelden ontwikkeld. Paul Ruger is hierin de onderzoekende en behandelende fysiotherapeut van Mw V. Hierbij willen wij graag vermelden dat Paul Ruger een ervaren fysiotherapeut is, waardoor de beslissingen die hij tijdens de videobeelden neemt en de handelingen die hij uitvoert soms parallel lopen in plaats van in volgorde en dat er soms stappen worden overgeslagen. Dat behoort tot een van de belangrijkste eigenschappen van een professional, wat deze PowerPoint bijzonder reëel en leerzaam voor de studenten maakt. Mw. V., hierna revalidant genoemd, heeft een privacyverklaring ondertekend waarin zij toestemming heeft gegeven voor het vertonen van het beeldmateriaal ter educatie aan de studenten van de Hogeschool van Amsterdam. Deze is te vinden in de bijlage.

2

Dankwoord Onze dank gaat uit naar: Mevrouw V, wie haar volledige medewerking heeft gegeven en tijdens haar revalidatie energie heeft gestoken in ons project door haar beperkingen op beeld te laten brengen. Haar motivatie om mee te werken was dat mensen hierdoor beter inzicht krijgen in wat er allemaal na een beroerte met iemand gebeurt. Paul Rüger, fysiotherapeut op de Trappenberg te Huizen, die volledig heeft meegewerkt aan ons project en op beeld de rol van fysiotherapeut op zich heeft genomen. Revalidatiecentrum De Trappenberg, met name afdeling fysiotherapie die voor ons hebben mogelijk gemaakt in hun centrum de filmopnames te maken en ons van alle benodigde informatie hebben voorzien. Ernesto Bos, die zich heeft ontfermd over het editten en optimaliseren van het beeldmateriaal. Mw C. van het Schip, die de werkgroep begeleid heeft bij het werken aan deze beroepsopdracht. De opdrachtgever, Dhr F. van Hartingsveld. Afdeling Beroepsopdrachten, te Hogeschool van Amsterdam

3

Inhoudsopgave Voorwoord .....................................................................................................................................................2 Dankwoord ....................................................................................................................................................3 Inhoudsopgave ..............................................................................................................................................4 Doel handleiding: ...........................................................................................................................................5 Opdrachten ....................................................................................................................................................6 Diagnostisch proces .......................................................................................................................................7 Anamnese ..................................................................................................................................................7 RPS formulier (ICF) .........................................................................................................................................9 Opdracht 1 ...............................................................................................................................................10 Opdracht 2 ...............................................................................................................................................10 Onderzoek................................................................................................................................................11 Observatie................................................................................................................................................12 Onderzoeksdoelstellingen .......................................................................................................................13 Klinimetrie................................................................................................................................................14 Uitkomsten Klinimetrie: ...........................................................................................................................15 Determinanten voor herstel: .......................................................................................................................20 Loopvaardigheid ......................................................................................................................................20 Arm- en handvaardigheid ........................................................................................................................20 ADL-vaardigheden ...................................................................................................................................20 Opdracht 3 ...............................................................................................................................................20 Opdracht 4 ...............................................................................................................................................20 Fysiotherapeutisch neurologisch onderzoek ...........................................................................................21 Opdracht 5 ...............................................................................................................................................21 Opdracht 6 ...............................................................................................................................................21 Therapeutisch proces ..................................................................................................................................22 Nawoord ......................................................................................................................................................29 Literatuurlijst ...............................................................................................................................................30 Bijlage 1: Samenvatting anamnese..............................................................................................................31 Bijlage 2: Taak-defect analyse .....................................................................................................................35 Bijlage 3: Patiëntinformatie op de Trappenberg .........................................................................................37 Bijlage 4: Patiëntinformatie op de Trappenberg 2 ......................................................................................38 Bijlage 5: Symptomatologie CVA linkerhemisfeer .......................................................................................40 Bijlage 6: Privacyverklaring Mw V................................................................................................................42 Bijlage 7: Ingevulde klinimetrische testen ...................................................................................................44 Bijlage 8: protocol MODIFIED ASHWORTH SCALE ......................................................................................61

4

Doel handleiding: De docenten zijn na het lezen van de handleiding in staat om een interactieve les te geven over het fysiotherapeutisch centraal neurologisch diagnostisch en therapeutisch handelen bij een CVA cliënt met een centraal neurologische aandoening. De doelgroep zijn tweedejaarsstudenten fysiotherapie in FLP 6.

Om dit doel te kunnen bereiken heeft de werkgroep de volgende subdoelstellingen opgesteld: De docent is bekend met de medische gegevens van de cliënt. De docent is op de hoogte van de informatie op het RPS formulier (zie bijlage). De docent is op de hoogte van de uitkomsten van de anamnese. De docent is bekend met de uitkomsten van de basis meetinstrumenten uit de KNGF richtlijn Beroerte welke toegepast zijn bij deze cliënt en wat de uitkomsten uit de eerdere metingen zijn. De docent is bekend met de uitkomsten van het fysiotherapeutisch neurologisch onderzoek, gericht op de hulpvraag van de cliënt. De docent is bekend met de behandeldoelen en behandeltechnieken die in het videomateriaal vertoond worden. De docent is bekend met de opdrachten die tijdens de les aan de studenten gegeven dienen te worden.

Doel van de les: Het doel van de les is het aanleren van klinisch redeneren in een voor de studenten, in leerfase FLP 6, voorstelbare klinische context. Deze les kan gegeven worden in een collegezaal of in praktijklokaal met maximaal 20 studenten

Verwachte voorkennis van studenten: Voor de studeerbaarheid van de les is de werkgroep van mening dat de studenten voor aanvang van de les op de hoogte moeten zijn van de volgende punten: ITE model Anatomie, fysiologie, pathologie van een CVA KNGF Richtlijn Beroerte

5

Opdrachten Bij deze les horen opdrachten van docenten voor studenten, om zo de interactiviteit van de les te verhogen. Aan iedere belangrijke stap in het diagnostisch en therapeutisch proces is een opdracht gekoppeld. Deze zullen aangegeven worden in de handleiding en PowerPoint presentatie. Hieronder kunt u de gehele lijst met opdrachten zien: Voorbereiding: 1. Invullen van het RPS formulier aan de hand van de anamnese, tevens 5 vragen voorbereiden waar de student meer over zou willen weten. Anamnese: 2. Formuleer n.a.v. de anamnese doelstellingen voor het fysiotherapeutisch onderzoek Onderzoek: 3. Wat is de prognose voor herstel van de basale vaardigheden van ADL bij deze patiënt en waarom? 4. Wat is de prognose voor herstel van de loopvaardigheid bij mevrouw V. en waarom? Behandeling: 5. Formuleer van behandeldoelstellingen n.a.v. het onderzoek. 6. Vul n.a.v. de uitkomsten van het fysiotherapeutisch onderzoek en de behandeldoelstellingen het ITE-model in, gericht op de hulpvraag van de revalidant.

6

Diagnostisch proces1 Anamnese Aan de hand van de anamnese is een samenvatting gemaakt van de belangrijkste punten hieruit. Korte toelichting en conclusie van de anamnese Mevrouw V. 38 jaar. In Maart 2010, twee maanden geleden, heeft zij een bloedig CVA doorgemaakt in de basale kernen. Zij weet heel goed te vertellen wat er is gebeurd, is gemotiveerd om te trainen, heeft een gezonde leefstijl, herstelt snel en heeft een realistisch beeld van belasting en belastbaarheid. Ook houdt zij rekening met de toekomst wat betreft eventuele restbeperkingen. Zij ervaart op dit moment qua stoornissen nog een hemiparese rechts en heeft dysartrie bij het bespreken. Zij is getrouwd en heeft een dochter van anderhalf jaar oud. Haar hulpvraag op dit moment is het spelen met haar dochter van anderhalf. Het gaat hier om buitenspelen. Een andere hulpvraag van haar is dat zij graag lang wil kunnen staan in de keuken, omdat zij kok is van beroep. De werkgroep heeft uit praktische overwegingen ervoor gekozen om alleen de activiteit alleen het buiten spelen met haar kind in kaart te brengen. Op de volgende pagina is het RPS formulier, incl. verbanden, weergegeven. De hulpvraag en alle behandelbare grootheden die voor het uitvoeren van de hulpvraag nodig zijn, zijn omcirkeld. De verbanden tussen de hulpvraag en de beperkingen op stoornis en op activiteitenniveau zijn met pijlen weergegeven De hulpvraag en alle behandelbare grootheden die voor het uitvoeren van de hulpvraag nodig zijn, zijn omcirkeld. De verbanden tussen de hulpvraag en de beperkingen op stoornis en op activiteitenniveau zijn met pijlen.weergegeven

1

KNGF richtlijn Beroerte 2005

7

Fig 1.2

2

College, casus THP, Jan Simons FLP-4

8

RPS formulier (ICF) Patiënt: Mvr. V Leeftijd: 38

Datum: 18-05-2010

Aandoening: Status na HCVA in de basale kernen Medicatie: antihypertensiva beiderzijds, 2 maanden geleden Coördinator:

Voorgeschiedenis: ALL en schedelbestraling; Linker knie uit de kom, waardoor gescheurde banden; geen pijn

Buitenspelen met haar dochtertje (lopen met dubbeltaak).

Status praesens: Hypertensie; Faciale parese re.; Hemiparese re.; mw is rechtshandig; Verminderde sensibiliteit re. been Krachtvermindering re zijde; Hoge cerebrale functies: Dysartrie

Traplopen.

Kan haar werk als kok niet meer uitvoeren.

Lang staan in de keuken (minimaal 1 uur)

Volledige ADL zelfstandigheid.

Lichaamsstructuren / functies

Activiteiten Participatie

Motricity Index = 72,5

Berg Balance Scale = 51

Kracht re been verminderd t.o.v. links

Functional Ambulation Categories = 5

Modified Ashworth Scale = 1

10 Meter Looptest = comfortabele snelheid 11,5 sec.; snel 8,5 sec

Brunnstrom Fugl-Meyer Assesment = 3 voor handscore, 20 voor armscore, 17 voor beenscore. Sensibiliteit vitaal en gnostisch re been t.o.v. links verminderd/afwezig, distaal vooral anteriore zijde onderbeen aangedaan.

6 min looptest = 250 m. Lopen met dubbeltaak (zonder visuele controle van het re been) verminderd de kwaliteit v/h lopen.

Propriocepcis intact Verminderd alg. uithoudingsvermogen

Persoonsfactoren: Gemotiveerd, Goed inzicht belasting-belastbaarheid rookt niet, drink niet

Omgevingsfactoren: Getrouwd, dochter van 1.5 jaar, er is een trap aanwezig. 9

Opdracht 1 Invullen van het RPS formulier aan de hand van de anamnese, tevens 5 vragen voorbereiden waar de student meer over zou willen weten.

Opdracht 2 Formuleer n.a.v. de anamnese doelstellingen voor het fysiotherapeutisch onderzoek

10

Onderzoek Het onderzoek is gedaan middels de volgende stappen: 1. Observatie van de activiteit uit de hulpvraag van de revalidant. 2. Formuleren van de onderzoeksdoelstellingen op activiteit en stoornisniveau. In dit geval heeft de werkgroep vooral gebruik gemaakt van de onderzoeksdoelstellingen die in de KNGF richtlijn Beroerte beschreven staan. 3.Uitvoeren van de klinimetrie: Het doel van dit onderzoek is vooral prognostisch en evaluatief. De evaluatie wordt gedaan door de resultaten van de tweede meting te vergelijken met de beschikbare uitkomsten van dezelfde testen die een maand eerder bij de revalidant voor het eerst zijn uitgevoerd. 4. Uitvoeren van het aanvullend fysiotherapeutisch onderzoek.

In bijlage 2 vindt u de taakdefect analyse die de werkgroep heeft gemaakt met behulp van de patiëntgegevens op de Trappenberg, observatie van haar activiteiten en literatuur.

11

Observatie De observatie is gericht op de hulpvraag van de revalidant. Deze luidt: Zij wil beter in staat zijn buiten te kunnen spelen met haar dochtertje van 1,5 jaar. Activiteitanalyse: Het is de werkgroep niet gelukt om de activiteit buiten te observeren. Zie verantwoording. De hulpvraag zo goed mogelijk nagebootst te kunnen krijgen, heeft de werkgroep een analyse hiervan gemaakt. D.m.v. het ITE model, wordt de activiteit verdeeld in Taak, Individu en Omgeving. Deze zijn nog onderverdeeld in eigenschappen zoals bijvoorbeeld, stabiel onstabiel ondergrond en de belangrijkste gegevens uit het diagnostisch proces (RPS). Taakanalyse Karakteristieken van de taak: - discrete - continious - open - closed - stability - mobility - manipulation continuum - attention continuum Is de taak afgestemd op het behalen van het hoofddoel (activiteit/participatie) van de patiënt?

analyse van de patiënt Persoonsfactoren: - Motivatie, coping strategie, attributie, locus of control, leerstijlen, voorkeuren Functies: - ROM - Kracht - Coördinatie - activation & sequencing - timing - scaling - onwillekeurige bewegingen - Uithoudingsvermogen - Spiertonus - Sensoriek - somatosensatie - visus - vestibulum - Hogere corticale functies - cognitie - (aandacht, oriëntatie, geheugen, etc. - perception - (lichaamsschema) - apraxie, agnosie, afasie

Practical session

Taak

M Individu

Omgeving

analyse van de omgeving Karakteristieken van de omgeving: - stabiel – in beweging - sturende niet-sturende stimuli Is de omgeving afgestemd op het behalen van het hoofddoel (activiteit/ participatie) van de patiënt? - Zijn aanpassingen nodig / mogelijk? - Aandeel vrienden-familie-instanties?

- Interacties tussen stoornissen

De conclusie hieruit is dat bij het spelen met een kind veel taken tegelijkertijd uitgevoerd moeten kunnen worden en dat deze activiteit heel veel concentratie eist. Daarom heeft de werkgroep besloten om de revalidant te laten lopen en haar tegelijkertijd een andere taak te laten uitvoeren. Naar aanleiding van de hulpvraag van de revalidant heeft de werkgroep gekozen haar te laten lopen met een bal welke fungeert als dubbeltaak. Tijdens de observatie is er aan haar gevraagd om:

12

1. Te lopen, terwijl de bal op elke stap gedribbeld wordt. De bal moet links en rechts om en om gedribbeld worden. Conclusie: Bij deze activiteit had de revalidant vooral moeite met het handhaven van de balans als zij zich naar links of naar rechts moest draaien. Op de beelden is dat duidelijk te zien. 2. Te lopen en tegelijkertijd de bal omhoog te gooien. Conclusie: Bij deze activiteit had de revalidant moeite om te lopen als zij de visuele controle van haar been verloor. Op de beelden is duidelijk te zien hoe zij haar gangpatroon aanpast en hoe onzekerder zij gaat bewegen op het moment dat de bal omhoog gegooid wordt.

Onderzoeksdoelstellingen 1. 2. 3. 4.

Aantonen dat de revalidant niet valgevaarlijk is, door middel van Berg Balance Scale. Aantonen verminderde spierkracht, rechts Aantonen verminderde sensibiliteit, rechts, door middel van sensibiliteitsonderzoek. Aantonen verminderde propriocepcis, rechts.

13

Klinimetrie Bij het klinimetrische onderzoek, heeft de werkgroep gebruik gemaakt van het vaste pakket met testen die door de fysiotherapeuten op het revalidatiecentrum De Trappenberg wordt gebruikt. Tijdens dit onderzoek worden testen uitgevoerd, welke grotendeels een maand hiervoor bij de revalidant voor het eerst zijn uitgevoerd, door haar behandelend fysiotherapeut. Op deze manier kon er een vergelijking worden gemaakt met beide uitkomsten. Het gaat om meetinstrumenten die in de KNGF Richtlijn Beroerte beschreven staan. Omwille van de tijd zijn sommige testen, zoals BBC en BFM, niet volledig uitgevoerd. Tijdens het uitvoeren van dergelijke testen, zijn alleen de onderdelen meegenomen, waarop de revalidant een maand geleden laag heeft gescoord, maar welke wel van belang zijn om haar doel te kunnen bereiken. Op deze manier kon er geëvalueerd worden of er in de afgelopen tijd wel of geen herstel plaats is gevonden. Tevens kon op deze manier een prognose voor herstel worden gemaakt. De Functional Ambulation Categorie was al 2 keer afgenomen door de behandelend fysiotherapeut van de revalidant, wat aanleiding was voor de werkgroep om deze test niet nog een keer uit te voeren. De uitkomsten uit beide metingen zijn wel in de handleiding opgenomen. De Trunk Control Test heeft de werkgroep besloten om niet uit te voeren, aangezien de revalidant al bij de eerste meting het maximaal aantal punten heeft gescoord. De uitkomsten van de eerste meting zijn opgenomen in de handleiding.

14

Uitkomsten Klinimetrie: Hieronder volgt een opsomming van alle klinimetrie welke tijdens het onderzoek gebruikt zijn. Daaruit is te lezen wat de uitkomsten van de testen zijn en hoe deze geïnterpreteerd moeten worden. De ingevulde meetinstrumenten zijn te vinden in bijlage 8.

Barthel index: Deze test meet de mate van zelfstandigheid ADL. 26-03-2010 2

12-04-2010 20

Beide metingen zijn gedaan in het ziekenhuis waar mevrouw destijds opgenomen was. De werkgroep heeft deze meting niet uitgevoerd. Waarde van de meting: De Barthel Index wordt gebruikt om de mate van zelfstandigheid van ADL te meten. De initiële Barthel-index is in de eerste week na het CVA een belangrijk prognostisch meetinstrument . Interpretatie: Aan de hand van de uitslagen heeft de werkgroep geconcludeerd dat de revalidant in de eerste week laag scoorde. Echter na drie weken bleek toch de maximale score te zijn behaald, wat betekent dat het herstel van de ADL vaardigheden toch goed is, wat een gunstige prognose is ten aanzien van herstel van de ADL vaardigheden.

Trunc Control Test: Deze test evalueert de rompstabiliteit d.m.v. een driepuntsschaal. 14-04-2010 100 Waarde van de meting: De revalidant kon op het moment van de eerste meting alle bewegingen uit de test normaal uitvoeren. Interpretatie: De rompstabiliteit is goed.

Modified Ashworth Scale Deze test evalueert stijfheid bij passief bewegen van zowel de elleboog als de knie. 14-04-2010 1+

18 mei 2010 1

15

Waarde eerste meting: 1+ is een geringe toename van de spiertonus, die zich manifesteert als een plotseling optredende spanning en daarna als geringe weerstand voelbaar blijft tijdens het resterende (minder dan de helft van het) bewegingstraject. Interpretatie: Een maand na het CVA is een verhoogde tonus aanwezig in zowel de knie als de elleboog. De toename van de tonus is gering, maar kan toch een belemmerende factor voor herstel zijn. Hiermee moet rekening gehouden worden tijdens de behandeling.

Waarde tweede meting: 1, is een geringe toename van de spiertonus, die zich manifesteert als een plotseling optredende spanning gevolgd door een ontspanning. Of als een minimale weerstand aan het eind van de bewegingsuitslag, wanneer het aangedane lichaamsdeel wordt bewogen in flexie – of extensierichting. Interpretatie: In een maand tijd is de stijfheid van de revalidant verminderd. Toch is er nog steeds toename van de spiertonus aanwezig, wat een belemmerende factor voor herstel kan zijn. Hiermee moet rekening gehouden worden tijdens de behandeling.

Motricity Index: Deze test is gericht op het evalueren van de willekeurige bewegingsactiviteit , dan wel het meten van de maximale isometrische spierkracht. 14-04-2010 Arm: 50 Been: 42 Tot: 46

18 mei 2010 Arm: 76 Been: 69 Tot: 73

Berekening: (Arm + Been) / 2 Waarde eerste meting: Test 1: De revalidant kan het blokje niet stevig vasthouden met haar rechterarm. Testen 2 t/m 6: Willekeurige beweging is zichtbaar, maar niet over de gehele range. Interpretatie: De revalidant kan de bewegingen niet over de gehele range uitvoeren wat een gevolg kan zijn van verminderde spierkracht, verhoogde tonus en eventueel aanwezige synergieën.

Waarde tweede meting: Test 1:De revalidant pakt het blokje, maar kan het minder stevig vasthouden dan aan de niet paretische zijde. Test 4: Willekeurige beweging is over de gehele range mogelijk. De dorsaalflexie van de enkel: Beweging is mogelijk over de gehele range, maar niet tegen een weerstand in. Test: 2, 3, 5 en 6: Willekeurige beweging tegen een weerstand in is over de gehele range mogelijk, maar is zwakker dan aan de niet paretische zijde.

16

Interpretatie: Er is sprake van willekeurige bewegingen in zowel het been als in de arm. Op alle onderdelen scoorde de revalidant met het rechter been en de rechter arm minder goed dan met de linker zijde. De bewegingen met de rechter arm en het rechter been konden uitgevoerd worden in de gehele range of motion tegen een weerstand in, maar ze zijn wel zwakker dan de linkerzijde. Echter, de dorsaalflexie van de enkel kon niet tegen een weerstand in gemaakt worden. Uit deze gegevens kon de werkgroep concluderen dat de revalidant verminderde spierkracht heeft en dat was een aanleiding, om in het vervolg onderzoek, de spierkracht verder niet specifiek te gaan testen. Daarom is bij de revalidant de spierkracht aangegeven als verminderd en is er geen gebruik gemaakt van de MRC-schaal.

Berg Balance Scale: Deze test meet het evenwicht. De test bestaat uit 14 items en wordt gemeten met een 5 puntsschaal. 14-04-2010 42

18 mei 2010 52

Waarde eerste meting: Minder dan 45 punten gaat gepaard met een verhoogde kans op vallen. Interpretatie: De revalidant is valgevaarlijk. Waarde tweede meting: Meer dan 45 punten gaat gepaard met een verminderde kans op vallen. Interpretatie: In een maand tijd is er zichtbare vooruitgang geboekt. De revalidant is op het moment van de tweede meting niet valgevaarlijk. Op sommige onderdelen scoort de revalidant nog steeds niet het maximaal aantal punten, wat als onderliggende oorzaak een verminderde sensibiliteit en / of propriocepcis kan hebben. Dat is de aanleiding voor de werkgroep om hier verder mee te gaan in het fysiotherapeutisch neurologisch onderzoek. Hoewel volgens de test de revalidant niet valgevaarlijk is, is de werkgroep kritisch over deze uitkomst. Uit de observatie en het onderzoek is gebleken dat op het moment dat de revalidant tijdens het lopen een dubbeltaak moet uitvoeren zij onzeker wordt en haar gangpatroon verandert naar een onzeker en voorzichtig gangpatroon. Tijdens deze activiteit dient er wel rekening gehouden te worden met valgevaarlijkheid. Mw. V. heeft voldoende ziekte inzicht en begrijp zelf dat participatie met haar kind, bijvoorbeeld dragen van het kind het risico vergroot van vallen voor moeder en kind. Functional abmulation Categories: Deze test meet de mate van zelfstandigheid bij het lopen en is prognostisch gunstig bij een score van 4 of hoger. 14-04-2010 2

18 mei 2010 5

17

Waarde eerste meting: Niveau 2: De revalidant heeft voortdurend of met tussenpozen hulp nodig bij het bewaren van de balans of de coördinatie. Interpretatie: De revalidant is afhankelijk tijdens het lopen. Waarde tweede meting: Niveau 5: De revalidant kan zelfstandig lopen op een vlakke en oneffen ondergrond. Ook kan zij traplopen en tegen hellingen op lopen. Interpretatie: In een maand tijd is er zichtbaar vooruitgang geboekt. De revalidant kan volgens de tweede meting zelfstandig lopen. De prognose voor herstel van de loopvaardigheid is zeer gunstig. Voor de behandeling betekent dat, dat er begonnen mag worden met het trainen van lopen met dubbeltaken. Ook mag er buiten gelopen worden, tevens met dubbeltaken.

10 Meter Looptest: Deze test meet de gemiddelde loopsnelheid van comfortabel lopen. Het gaat om een comfortabele loopsnelheid met indien nodig een loophulpmiddel of orthese. De patiënt moet wel zonder fysieke hulp kunnen lopen (FAC 3) Omdat de revalidant eerder FAC 2 had, kon de eerste meting pas gedaan worden op 10 mei. Zij scoorde op 14 april op de Functional Ambulation Categories niet voldoende, waardoor zij niet getest kon worden op de 10 meter looptest. (FAC<2) De werkgroep heeft de test voor de tweede keer uitgevoerd, acht dagen na de eerste meting, toch zijn er significante verschillen waarneembaar. De interpretatie van de metingen is samengevoegd in een interpretatie. 10 mei

18 mei

Comf.snelheid: 13,9 sec.

Comf.snelheid: 11,5 sec.

Snel: 10,7 sec.

Snel: 8,5 sec.

Waarde tweede meting: Mevrouw loopt op comfortabele snelheid 1.15 seconde per meter. Een gemiddeld gezond persoon loopt 1.40 seconde per meter. Hieruit kan de werkgroep concluderen dat zij niet ver onder het gemiddelde zit. Interpretatie: In de acht dagen die tussen beide metingen zaten heeft de revalidant significante vordering gemaakt met betrekking tot zowel de comfortabele snelheid van het lopen als het lopen op tempo. De 10meter looptest heeft een statistisch significante samenhang met de kwaliteit van lopen en de snelheid waarmee iemand loopt. De revalidant kan zelfstandig kwalitatief goed lopen op de voor haar maximale comfortabele snelheid. Echter, wanneer de kwantiteit toeneemt, neemt de kwaliteit af. Om de studenten te laten zien dat er een samenhang bestaat tussen de snelheid van lopen op een 10 meter looptest en de kwaliteit van lopen heeft de werkgroep aan de revalidant gevraagd dezelfde afstand op een zo snel mogelijk, maar veilig tempo te lopen.

18

Dit is op de beelden duidelijk te zien. 6 min Looptest: Primair wordt met deze test de loopafstand gemeten en secundair het uithoudingsvermogen. 10 mei 2010 Rustpols: 102 Borgscore voor: 6 Borgscore na: 11 Afstand: 250 m. Inspanningspols: 129 Borgscore na: 11 Waarde: Er zijn geen goede referentiewaarden voor deze test. Waarden gevonden bij gezonde personen variëren tussen de 400-700m. De minimale klinische relevantie is voor de 6MWT een afstand van 70meter voor de individuele patiënt Interpretatie: De revalidant loopt 250 meter. De conclusie die de werkroep hieruit haalt is dat zij veel minder ver loopt dan een gezond persoon. Daarentegen gaf zij bij de borgscore 11 aan, wat betekent dat zij de oefening als tamelijk licht heeft ervaren. Een onderliggende oorzaak zou onzekerheid tijdens het lopen kunnen zijn, verminderde spierkracht en / of een verminderd uithoudingsvermogen.

19

Determinanten voor herstel: In de verantwoording vindt u prognostische determinanten voor herstel.

Loopvaardigheid Verreweg het meeste herstel in loopvaardigheden vindt plaats in de eerste drie maanden na het ontstaan van het CVA. Er zijn aanwijzingen dat de prognose voor loopvaardigheid grotendeels wordt bepaald in de eerste twee weken na het ontstaan van het CVA. Het herstel van de mobiliteit verloopt volgens de functionele mijlpijlen die in de richtlijn worden aangegeven, namelijk: liggen-zitten-opstaan/gaan zitten-opstaan-lopen. Aangezien de tweede meting twee maanden na het ontstaan van het CVA is gedaan en het meeste herstel in loopvaardigheid 3 maanden na het ontstaan hiervan plaatsvindt, kan de werkgroep concluderen dat de prognose voor de loopvaardigheid bij de revalidant zeer gunstig is.

Arm- en handvaardigheid De werkgroep heeft besloten om geen uitspraak te maken over de prognose voor herstel van haar arm- en handvaardigheid. De reden hiervoor is dat bij revalidatiecentrum De Trappenberg, de arm- en de handfuncties nader onderzocht en getraind worden door de ergotherapeuten die daar werkzaam zijn. Daarom heeft de werkgroep, omwille van de beperkte tijd die zij tot beschikking had om te filmen, zich beperkt tot het onderzoeken van de vooral loopvaardigheden.

ADL-vaardigheden Verreweg het meeste herstel van functionaliteit vindt plaats in de eerste drie maanden na het ontstaan van het CVA. De prognose voor herstel bij de revalidant is volgens de werkgroep zeer gunstig. Dat kan geconcludeerd worden doordat alle hierboven genoemde gunstige determinanten voor herstel bij haar aanwezig zijn (zie hiervoor ook de anamnese en de uitslagen van het onderzoek).

Opdracht 3 Wat is de prognose voor herstel van de basale vaardigheden van ADL bij deze patiënt en waarom?

Opdracht 4 Wat is de prognose voor herstel van de loopvaardigheid bij mevrouw V. en waarom?

20

Fysiotherapeutisch neurologisch onderzoek 1. Aantonen verminderde gnostische en vitale sensibiliteit rechter been De revalidant gaf tijdens de anamnese aan dat zij haar rechter been en zijde niet of minder voelt. Tevens is tijdens de observatie waargenomen dat de revalidant haar rechter been niet vertrouwt wat ook kan duiden op een verminderde somatosensoriek. Dit kwam ook naar voren bij Berg Balance Scale. Uitkomst: De conclusie die de werkgroep uit dit onderzoek heeft getrokken is dat zowel de gnostische als de vitale sensibiliteit van het aangedane been is afgenomen waarbij de ernst toeneemt van proximaal naar distaal. Tevens is gebleken dat de revalidant ook een verminderde sensibiliteit aan de rechter zijde van haar romp heeft. Op de beelden is duidelijk te zien waar de revalidant wel en waar ze geen gevoel heeft. 2. Aantonen verminderde propriocepcis rechter been Na het uitvoeren van het lopen met een dubbel taak gaf Revalidant aan dat zij, op het moment dat zij geen visuele controle op haar rechter been heeft, niet goed weet waar dit zich bevindt. Dat de revalidant minder vertrouwen heeft in haar rechter been viel op tijdens de BBS. Dat was de aanleiding voor de werkgroep om te concluderen dat er mogelijk sprake is van verminderde propriocepcis. Uitkomst: De conclusie die de werkgroep uit de resultaten van dit onderzoek heeft getrokken is dat er geen afwijking is van de propriocepcis.

Opdracht 5 Formuleer van behandeldoelstellingen n.a.v. het onderzoek.

Opdracht 6 Vul n.a.v. de uitkomsten van het fysiotherapeutisch onderzoek en de behandeldoelstellingen het ITE-model in, gericht op de hulpvraag van de revalidant.

21

Therapeutisch proces3 Het ITE model kan worden gebruikt bij de revalidatie van een CNA revalidant om het therapeutisch proces in kaart te brengen. In de middelste kolom wordt de oefening welke een stap naar of het einddoel (de hulpvraag) opgedeeld in 3 cirkels/ kolommen. Deze zijn de taak, omgeving en individu. Hier worden de gegevens van het RPS en met name; beperkingen op activiteiten/participatie, persoonsfactoren en omgevingsfactoren ingevuld. Door middel van de rechter kolom, de behandelprincipes die mogelijk toegepast kunnen worden op de CNA revalidant, kan de basis van de oefening bepaald worden. De linker kolom wordt gebruikt om het motorisch leren concept?? te specificeren m.b.v. de belangrijkste gegevens, cirkels, uit de middelste en rechter kolom de verbanden te leggen. De belangrijkste hulpvraag van de revalidant is om buiten te kunnen spelen met haar dochter. Het doel van de behandeling is de activiteit uit haar hulpvraag zo optimaal mogelijk te trainen. Door middel van het therapeutisch behandelplan wordt in samenwerking met de revalidant hiernaar gestreefd. Onder het kopje subdoelstellingen worden alle vaardigheden opgenomen, die nodig zijn om het hoofddoel te bereiken. Aan de hand hiervan wordt het verdere behandelplan opgesteld. Behandeldoel: De revalidant kan buiten spelen met haar dochtertje. Subdoelstellingen: 1. De (romp)balans verbeteren, zodat de volledige BBS gehaald kan worden, binnen 1 maand. 2. Versterken van de spierkracht van het rechter been en de rechter, zodat zij haar kind veilig optillen, binnen 1,5 maand. 3. Algemeen uithoudingsvermogen, waardoor er een score op de 6min wandeltest van 500 meter gehaald wordt binnen 1,5 maand. Interventies: 1. Geven van functionele looptraining, (Core)stabiliteit oefeningen en buikspieroefeningen waarbij de spierkracht naar spierkracht 5 gebracht wordt. 2. Spierkracht trainen door middel van specifieke spierkracht trainingen, op de bekende fitness apparatuur. 3. Algemeen uithoudingsvermogen trainen. door middel van functionele duur/interval training, lopen en fietsen. 4. Stabiliteit oefeningen op de bal en dubbeltaken geven tijdens het lopen. ITE-model Hieronder staat per onderdeel uit het ITE model aangegeven wat het inhoudt en wat er ingevuld is voor de behandeling van de revalidant, hierna is het ingevulde ITE formulier weergegeven.

3

KNGF Richtlijn Beroerte, 2005

22

Individu Onder het kopje ‘’Individu’’ worden in het ITE-formulier alle mogelijkheden en beperkingen van de revalidant op functie-, activiteiten- en participatieniveau aangegeven. Daar worden ook de bevindingen uit het onderzoek en de anamnese ingevuld. Dit onderdeel van het ITE-formulier is eigenlijk een uitbreiding op het RPS-formulier. Tijdens het invullen van het ITE-formulier moet er op worden gelet dat alle beperkingen die een invloed kunnen hebben op het uitvoeren van de taak, ook beschreven staan. Individu ingevuld a.d.h.v. de gegevens van de revalidant De Revalidant is zeer gemotiveerd en heeft een goede copingstijl. De revalidant weet goed hoe ze rekening moet houden met haar belasting en belastbaarheid. Wel is zij een doener en zal de fysiotherapeut haar grenzen goed in het oog moeten houden. Zij voldoet aan Interne attributie en Interne locus of control; De ROM is niet beperkt voor haar functioneren. Daarentegen heeft de revalidant wel een verminderde kracht(Score MI arm76 been 69 totaal 73), coördinatie, balans (score BBS 51 punten) en uithoudingsvermogen. Tevens is haar spiertonus veranderd, zij heeft een lichte spastische parese (MAS 1); Er dient zeer goed rekening te worden gehouden met de ernstig verminderde sensoriek (vitaal en gnostisch), van haar rechter been en romp. De revalidant heeft op jonge leeftijd bestraling in haar hoofd en chemotherapie ondergaan, De revalidant heeft hypertensie en gebruikt hier bloeddrukverlagende medicijnen (antihypertensiva) tegen. Tevens heeft mevrouw een oud trauma aan haar knie welke geen pijn/beperkingen op dit moment geeft. De revalidant heeft een lichte vorm van dysartrie, en haar concentratie is enigszins verstoord. Hierdoor vermindert de kwaliteit van functioneren wanneer de revalidant dubbeltaken uitvoert. Aanpassingen van stoornissen zijn mogelijk door middel van oefentherapie en het aanleren van compensatie strategieën Taak Onder het kopje ‘’Taak’’ worden in het ITE-formulier alle karakteristieken van de taak beschreven. Er bestaan namelijk vele soorten taken: - Discrete taken: deze taken hebben een herkenbaar begin en eind. Zo een taak is bijvoorbeeld een bal schoppen, of zichzelf verplaatsen van lig tot stand; - Continu taken: deze taken hebben geen herkenbaar begin en eind. Zo een continue taak is bijvoorbeeld hardlopen; - Stabiel: deze taken hebben een onbeweeglijk steunvlak, bijvoorbeeld zitten of blijven staan; - Mobiel: Deze taken worden uitgevoerd op een beweeglijk steunvlak. Bijvoorbeeld lopen en rennen; In de kliniek worden meestal de stability taken voor de mobility taken uitgevoerd. - Gesloten taken: dat zijn taken die relatief stereotiep worden uitgevoerd, weinig of geen variatie vertonen binnen een relatief gefixeerde of voorspeelbare omgeving. Bijvoorbeeld het slaan met een hamer. - Open taken: taken welke de uitvoerder vragen om hun gedrag voortdurend aan te passen aan de constant veranderde en vaak onvoorspelbare omgeving. Bijvoorbeeld tennissen, een straat oversteken etc.

23

- Manipulatie continuüm: Dat zijn taken die uitgevoerd worden met nadruk op handvaardigheid. Een voorbeeld hiervan is het schrijven. .-Aansluiting op doel: Hierin wordt bepaald vanaf welke stap naar het einddoel wordt getraind. Ingevuld aan de hand van de gegevens van de revalidant De taak voor de revalidant is een dubbeltaak en scoort hoog qua moeilijkheid in het ICF model. Hierom zal de veiligheid een belangrijk aandachtspunt zijn. Het niveau van de revalidant ligt al op het niveau van zelfstandig functioneren (Barthel score 20). Daarom is het van belang dat de taak continu is en in een open keten ook plots kan eindigen. Tevens is het ook van belang dat er een deels controleerbare factor aanwezig is welke de revalidant onder controle moet zien te houden. Een voorbeeld hiervan is een bal als opstap gebruiken naar het veilig spelen met haar dochter. De revalidant zal zich volledig moeten concentreren op haar taken, omdat de kwaliteit van bewegen verminderd is bij dubbeltaken, zie bij specifiek onderzoek dubbeltaken. Omgeving Onder het kopje ‘’Omgeving’’ worden in het ITE-formulier alle karakteristieken van de omgeving waarin geoefend wordt beschreven. Zo kunnen hier onderdelen aan bod komen als: - stabiele (grond) of mobiele omgeving (balans platform, bosu, Swiss ball); - sturende stimuli: specificeren aspecten van de omgeving die bepalend zijn voor het bewegen; - Of de omgeving afgestemd is op het hoofddoel; - Of er aanpassingen mogelijk/nodig zijn; Omgeving tijdens het oefenen met de Revalidant De omgeving is niet volledig afgestemd op het behalen van het hoofddoel, maar is hierin wel een opstap. De ondergrond is hier o.a. nog stabiel, welke anders een te hoog niveau op dit moment zou zijn (score BBS 51 punten). De bal fungeert als sturende stimuli. De training zal binnen plaatsvinden, dit is in praktijk de beste manier van oefenen. Dit is zo omdat de fysiotherapeut de omgeving beter kan controleren en variëren in oefenprincipes. Ook is het in de praktijk efficiënter om de meeste tijd binnen te trainen. Uit ervaring is gebleken dat als er binnen op een hoog niveau getraind wordt, de stap naar buiten niet heel groot is. Tevens is het natuurlijk wel van belang dat er uiteindelijk buiten geoefend en getoetst wordt, wat uiteindelijk het doel van Revalidant is. De revalidant zal de taak zoveel mogelijk zelfstandig moeten uitvoeren, haar doel is om dit geheel zelfstandig te kunnen uiteindelijk. Oefenprincipes EBP: Behandelen aan de hand van de Richtlijn. Functioneel:

24

De trainingen zullen zoveel mogelijk functioneel zijn, en de realiteit zoveel mogelijk benaderen, daarom heeft de werkgroep gebruik gemaakt van een bal om de deels controleerbare factor, haar dochter van 1.5, te interpreteren. Totaalhandelingen: De afzonderlijke vaardigheden zullen zoveel mogelijk en in combinatie met elkaar getraind worden. Want in praktijk zal Revalidant dit ook in combinatie met elkaar uitvoeren, wel moet ik ogenschouw worden genomen als er grote afzonderlijke vaardigheden training behoeven deze natuurlijk eerst apart te trainen. Herhalen en variatie: Het herhalen (hoeveel keer checken) en variatie van de oefeningen is heel belangrijk bij deze revalidant, thuis zal het kind ook elke keer anders bewegen waardoor er verschillende reacties worden gevraagd van Revalidant Het is natuurlijk van belang dat Revalidant voorbereid is op al dit soort situatie. Informatie: Het geven van Informatie/feedback zal zeer goed getimed worden, het is bekend dat Revalidant meer concentratie nodig heeft bij het bewegen. Als hier een dubbeltaak bij komt is dit voor mevrouw nog een stuk uitdagender. Daarom is het van belang dat de feedback minimaal moet zijn tijdens het oefenen om mevrouw niet af te leiden. Tevens is het informeren over haar concentratie vermindering en de opdracht om zich dus zo min mogelijk te laten afleiden. Dubbeltaken: Revalidant zal in haar thuissituatie veel met dubbeltaken geconfronteerd worden, hierdoor is het dus van groot belang dat dit geoefend wordt. Zodat ze haar eigen veiligheid en die van haar kind kan waarborgen.

De verminderde spierkracht is een aanleiding om tijdens de behandeling ook krachttraining Te geven. Krachttraining helpt ook bij verminderen van spasticiteit. Recent onderzoek suggereert nu dat intensieve doelgerichte trainingsprotocollen een modulerend of preventief effect hebben op (de ontwikkeling van)spasticiteit.4

4

Kakabeeke 2005

25

Voor, tijdens en na het oefenen nader toegelicht: Het doel die de werkgroep heeft uitgelicht in het ITE-model is de eerste hulpvraag van de revalidant: Buiten spelen met haar dochtertje; De Taak die geoefend wordt is: Lopend dribbelen van een bal met twee armen. Voor het oefenen Van te voren is het belangrijk in kaart te brengen wat de beiderzijdse verwachtingen en doelen zijn en waarbij rekening gehouden moet worden: -uitleg van de oefening -omgeving van de oefening, denk hierbij ook aan veiligheid. -de motivatie van de revalidant voor het oefenen - waar de controle, aandacht en accenten worden gelegd, wel of geen stimuli. Ingevuld in ITE-model: Het doel voor het oefenen is om de balans te trainen tijdens het lopen met het uitvoeren van een dubbel taak . Zij heeft balans nodig om later met haar kind te kunnen spelen. Haar Motivatie voor het oefenen is goed. De omgeving waar er geoefend wordt, is in het revalidatiecentrum. De werkgroep heeft een gang in het revalidatiecentrum gebruikt, omdat dit een afleidende omgeving is doordat er regelmatig mensen door de gang lopen. De motivatie hiervoor is om de revalidant voor te bereiden op het buiten lopen, waar ook altijd andere mensen om haar heen zullen zijn. Het is ook een veilige omgeving en er worden geen sturende signalen gebruikt: Paul Ruger loopt wel vlak bij de revalidant om op die manier te controleren en variatie aan te kunnen brengen in de oefeningen. Hij legt van te voren de oefening uit en doet een demonstratie ter verheldering van de opdracht. De afspraak over selectieve aandacht voor bepaalde accenten is dat bij elke stap een dribbel, afwisselend rechts en links wordt gedaan. De revalidant mag de bal niet laten vallen, maar moet het tijdens het dribbelen de bal met beide handen naar beneden duwen. Mental preparation: De revalidant mag haar aandacht niet laten afleiden en moet geconcentreerd oefenen Tijdens het oefenen In dit veld worden alle handelingen opgenomen, die van belang zijn tijdens het oefenen. Tijdens het oefenen is het bijvoorbeeld van belang om rekening te houden met de manier van het begeleiden. Wel of geen feedback, tijdens het oefenen etc. Er moet ook rekening gehouden worden met de specifieke stoornissen die een belemmering kunnen zijn bij het oefenen; Ingevuld in ITE-model: De re-afferentie is bij deze revalidant heel belangrijk om bij haar in de gaten te houden. Dit vanwege het feit dat wanneer zij haar been niet ziet, zij ook niet weet waar deze zich bevindt. Er wordt hands-off gewerkt, zonder manuele begeleiding.

26

‘De werkgroep past bij de revalidant trial and error’ toe. Dit houdt in dat de revalidant de oefening moet blijven proberen, ook al gaat het eerst niet goed. Door te blijven oefenen zal zij de meeste kans hebben om het uiteindelijk te leren. (motorisch leerprincipe) Paul Ruger zorgt ervoor dat hij minimaal behulpzaam is tijdens het oefenen. Er wordt ook zo min mogelijk feedback geven in verband met de verminderde concentratie van de revalidant. Na het oefenen Hierin wordt vermeld hoe de revalidant de oefening ervaren heeft en wordt er naar de revalidant toe feedback gegeven. Hierbij is het ook belangrijk om te vermelden of mevrouw van mening is of zij het doel heeft bereikt, of dat alleen de uitvoering van de oefening goed was. Knowledge of results – knowledge of performance. Ingevuld in ITE-model: Feedback van de revalidant: De revalidant vond het lastig dat wanneer zij dribbelde, zij niet tegelijkertijd visuele controle op haar been had, waardoor ze wat onzeker werd. Daarnaast voelde zij dat zij haar rechterarm minder gebruikte dan haar linkerarm. De oefening zelf vond ze niet echt zwaar. Feedback naar revalidant: Knowledge of Results (KR): De revalidant heeft dit doel bereikt en de oefening goed uitgevoerd. Volgende oefening Bij de volgende oefening vraagt de fysiotherapeut de revalidant om een analyse te maken van het resultaat. Er kan een vraag worden gesteld als: ‘wat mag er anders aan de oefening met betrekking tot makkelijkheids-/moeilijkheidsgraad?’ Vervolgens wordt er in samenwerking met de fysiotherapeut een nieuwe oefening bedacht. Ingevuld in ITE-model Als volgende oefening is bedacht om tijdens het lopen en dribbelen ook over stokken te lopen. Dus de karakteristieken van de oefening blijven hetzelfde, waarbij een element is toegevoegd. Er liggen een aantal stokken op gelijke afstand van elkaar verdeeld over een rechte baan. Specifieke oefening; Lopen over een stok, een keer dribbelen, lopen over volgende stokken en hierbij dezelfde opdracht. Na de laatste stok een keer dribbelen en de bal neerleggen. Vervolgens de bal weer oppakken en dezelfde opdracht in zijn geheel opnieuw uitvoeren. Uit de analyse van de revalidant is naar voren gekomen dat ze vindt dat zij zich nog meer moet kunnen concentreren op obstakels in de omgeving. De oefenomgeving is hierbij aangepast. Er wordt niet meer op de gang geoefend, maar in een trainingszaal. Dit heeft als reden dat de afleidende factor hierbij nog te veel kan zijn. Deze oefening is lastiger dan de eerste oefening, omdat deze nog meer concentratie vereist. Daarnaast zij er in deze oefening veel functionele elementen, als stoppen op de juiste moment, over een hindernis heen lopen bal op grond leggen en van de grond oppakken aanwezig. De stokken dienen als sturende stimuli dienen, ze zijn allemaal met gelijke lengte en op gelijke afstand van elkaar gelegd.

27

I

Structureren van oefenen Voor het oefenen: Doel: Balans trainen tijdens het uitvoeren van de dubbel taak / Motivatie: goed Omgeving: binnen, de gang in het revalidatiecentrum, afleidende omgeving ivm met de mensen die in de gang lopen; Veilige omgeving / Geen sturende signalen: Fysiotherapeut loopt vlak bij revalidant Uitleg van de oefening en demonstratie Afspraak over selectieve aandacht voor bepaalde accenten: Bij elke stap een dribbel, afwisselend rechts links Mental preparation: aandacht niet laten afleiden en geconcentreerd oefenen

Oefenprincipes

M

T

E

Omschrijving Taak / Oefening Doel: Buiten spelen met haar dochtertje; Taak/Oefening: Lopend dribbelen van een bal met twee armen.

BEHANDELPRINCIPES EBP Client centered Taak-specifiteit Context-specifiteit

Tijdens het oefenen: Pt. = leereenheid (re-afferentie) minimal interference - hands off / Geen manuele begeleiding ‘trial and error’ Minimaal behulpzaam. Zo min mogelijk feedback geven

Na het oefenen: Feedback van revalidant: hoe heeft de pt de oefeningen ervaren qua moeilijkheid, gevoel, balans, spierkracht, coördinatie, UHV, angst, vermoeidheid, Feedback naar revalidant: o Knowledge of Results (KR): heeft de patient het doel bereikt. Volgende oefening: De FT vraagt de revalidant om een (zelf-) analyse van resultaat: Wat zou anders kunnen aan de oefening qua moeilijkheid/makkelijkheid? Volgende oefening: Bal oppakken en lopen over hindernissen met dribbelen van een bal die aan het einde weer op de grond gelegd wordt en weer opgepakt ect. continu gesloten & open stabiliteit meer concentratie nodig sturende stimuli- de stokken (na elke stok moet de bal gedribbeld worden)

Mogelijkheden en beperking van het Individu: Persoonsfactoren: Goede motivatie; Goede coping; interne attributie; interne locus of control; leerstijl: doener, Functies: ROM / Kracht -- / Coördinatie -- / Balans --/ Uithoudingsvermogen -- / Spiertonus: lichte spastische parese; Sensoriek (vitaal en gnostisch) --; Oude trauma linker knie, geen pijn; Hogere corticale functies: dysartrie; ataxie Interacties tussen stoornissen: Dubbeltaken verminderd de concentratie en daarmee de kwaliteit van het handelen. Aanpassingen van stoornissen zijn mogelijk door middel van oefentherapie en het aanleren van compensatie strategieen; Beperkingen in activiteiten:Bij dubbeltaken een verminderde concentratie op het bewegen hierdoor mindere kwalitateit Karakteristieken van de Taak: continu open Mobiel Continue attentie, minimaal/geen externe manipulatie De taak is afgestemd op het behalen van het hoofddoel van de revalidant. Dubbeltaak en het controleren van een bewegende variabele. Karakteristieken en inrichting van Omgeving (Environment): Stabiel Binnen De omgeving is niet afgestemd op het behalen van het hoofddoel 28 van de revalidant. (activiteit) Aanpassingen zijn mogelijk. Revalidant wilt de taak zelfstandig kunnen uitvoeren, zonder hulp.

Motorische leerprincipes Neurologische oef.concept. Herhalen&Variatie Informatie Makkelijk-moeilijkbalans Intensiteit-effectrelatie Deel- of totaalhandelingen Compensatie - Adaptatie Stadia van aanleren van motorische vaardigheden Taak karakteristieken Cues Cognitieve strategieën Dubbeltaken

Nawoord . Voor het maken van deze opdracht heeft de werkgroep diverse wetenschappelijke literatuur geraadpleegd, maar als belangrijkste bron is de KNGF Richtlijn Beroerte gebruikt. Daarnaast heeft de werkgroep gebruik gemaakt van de practice based ervaringen van Paul Ruger. De reden dat de werkgroep zelf niet op de film is geweest is dat studenten in het algemeen minder goed leren van andere studenten, maar een rolmodel nodig hebben. Daarom heeft de werkgroep besloten om alle handelingen op beeld door Paul Ruger, een ervaren fysiotherapeut , uit te laten voeren. Voor studenten in FLP6 is het nodig en belangrijk voortdurend het handelen van de professional te vergelijken met de richtlijn. Wel is het zo dat deze ervaren fysiotherapeut heeft door ervaring een eigen manier van behandelen ontwikkeld heeft. Dit is grotendeels volgens de richtlijn, en als hiervan afgeweken wordt zal hij hier goede onderbouwing voor hebben. De docent speelt hier een belangrijke rol bij het begeleiden van de studenten bij het vinden van verschillen of overeenkomsten tussen het handleen van de professional met de handelingen die in de richtlijn beschreven staan.

29

Literatuurlijst Bakker JJ. Reader algemene neurologie en neuro anatomie. Amsterdam: HVA; 2006 Bakker JJ. Gedragsneurologie voor paramedici. Utrecht: De Tijdstroom; 2007. Brugge F. van der. Neuro revalidatie bij centraal neurologische aandoeningen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. Cranenburgh B van. Neuropsychologie. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg; 1999. Cranenburgh B van. Neuro revalidatie. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg; 2004. Cranenburgh B van. Neurowetenschappen. 2de druk. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg; 1998. Davies PM. Hemiplegie. 2de druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2001. KNGF Richtlijn Beroerte. December 2006. Kuks JBM, Snoek JW. Klinische neurologie. 16e dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2007. Shumway-Cook A. et al. Motor Control. 3de druk; Lippingcott Williams&Wilkins; 2006. Stokes M, Physical Management in Neurological Rehablilitation 2de druk.Philadelphia: Elsevier 2004.

30

Bijlage 1: Samenvatting anamnese De werkgroep heeft een samenvatting gemaakt van de gegevens uit de anamnese. Dit is gedaan met behulp van het SAMPC- model5. Allereerst het beloop vanaf het begin van het CVA. Daarna volgt een antwoord op ieder onderdeel van het SAMPC- model. Beloop vanaf het begin van het CVA: Twee maanden geleden heeft mevrouw V, 38 jaar, een beroerte doorgemaakt. Ze stond in de keuken en wilde naar boven gaan om haar kindje te halen, maar ze kon niet meer lopen. Haar man heeft de ambulance gebeld en die was snel ter plaatste en bracht haar naar het Flevoziekenhuis. Het meten van haar bloeddruk was niet mogelijk door een te hoge bloeddruk ook lukte het niet om een CT–scan te maken. Hiervoor is ze naar het AMC gebracht. Daar is zij vier dagen in slaap gehouden en daarna naar de Intensive Care overgebracht. Toen zij wakker werd was het heel vreemd voor haar. Ze wist niet wat er gebeurd was. De arts is gekomen om het aan haar uit te leggen en om haar te vertellen dat ze zich rustig moest houden. Na twee dagen ging zij naar de mediumcare. Ze krijgt medicijnen tegen hypertensie. Tijdens het CVA had zij een niet te meten hypertensie. In het begin kon zij niet spreken, en niet staan. Ze kon haar rechter kant niet/nauwelijks bewegen. Haar rechter kant deed helemaal niets meer. Tijdens de ziekenhuis periode kon ze aan die kant alleen maar een paar tenen bewegen. De laatste dagen in het ziekenhuis is veel geoefend op het lopen met een brace voor de kniestabiliteit en een zwachtel om de voet om de heupzwaai in te zetten, hierbij ging haar enkel steeds meer actief worden, de dorsaalflexie komt duidelijk terug. Haar rechterarm/hand wordt steeds iets actiever. Ze krijgt er meer gevoel in en kan de vingers bewegen en licht de schouder-elleboog spieren aanspannen. S: Somatisch Het lopen gaat zelfstandig, zij is hier zeer tevreden mee. Zij loopt binnen en buiten. Slepen met het been doet zij niet, ze heeft er alleen geen gevoel in. Bij een niet egale ondergrond moet zij hierdoor haar aandacht verhogen. Traplopen gaat goed, ze moet thuis ook traplopen. Compensatie tijdens het lopen m.b.t. verminderd gevoel in haar been doet zij door zich goed vast te houden en heel goed naar haar stappen en de grond kijken. Fijne motoriek is verminderd; zoals kleine dingen oppakken. Spieren verkrampen bij intensieve handelingen, om te ontspannen legt zij haar arm op tafel en wrijft zij er goed overheen. En ze wil heel graag alleen met haar kind naar buiten kunnen. Dit kan zij nog niet alleen, zij heeft daarbij hulp nodig A: Activiteiten van het dagelijks leven: Wat zij op dit moment kan is zichzelf aankleden, naar het toilet gaan, wassen en lopen. Eten doet zij zelf met mes en vork.. De hulpvraag van de revalidant; Het eerste waar zij aan wil werken is het thuis zelfstandig kunnen functioneren..

5

Bureau Sigra dienstverlening, februari 2008. Zorgplan volgens het SAMPC-model. Internetsite van Vilans; het kenniscentrum voor langdurige zorg. Beschikbaar via http://www.vilans.nl/Site_Zorgprogrammadementie/docs/pdf/ZorgplanvolgenshetSAMPCmodel.pdf. Geraadpleegd 2010, juni. februari 2008

31

M: Maatschappelijk functioneren: Zij wil het huishouden kunnen doen. In de keuken wil zij ook goed kunnen functioneren, daar moet zij lang voor kunnen staan. Uithoudingsvermogen speelt hierbij ook een rol en wil zij ook verbeteren. Koken is haar passie en haar werk. Dubbeltaken uitvoeren in de keuken is tevens moeilijk voor haar. Mevrouw is getrouwd en heeft een kind, haar man helpt in huis. Haar dochter is anderhalf jaar. Het kind optillen en verzorgen is erg zwaar voor haar. Als zij naar huis gaat krijgt zij thuiszorg hiervoor. P: Psychisch functioneren: Mevrouw weet niet wat een beroerte is. Ze weet wel dat zij een hersenbloeding heeft gehad en dat zij vier weken geleden is in de Trappenberg is opgenomen. Zij vraagt om rekening te houden met; belasting/belastbaarheid. Zij moet nog haar grenzen zien te vinden. Ze weet nog niet goed wat zij allemaal kan en ze wil het langzaam aan opgebouwd hebben. Ze ziet haar herstel positief in. C: Communicatie: In het begin expressieve afasie, op dit moment dysartrie. Daarnaast kost schrijven haar veel energie.

32

Korte samenvatting van het RPS formulier, die is ingevuld aan de hand van de anamnese Voorgeschiedenis: 1977 Acute Leukemie waar tegen chemotherapie ’77 tot ’79 Profylactisch schedelbestraling 1980 beenmergrecidief, waartegen chemotherapie. Complete remissie. Hypertensie. Hooikoorts. Linkerknie uit de kom geweest, banden gescheurd, geen pijn. Status Preasens: Hypertensie, waarvoor medicijnen. Nu onder controle. Faciale parese rechts Hemiparese rechts Krachtsvermindering rechts Sensibiliteitsvermindering rechts Vermoeidheid Dysartrie De revalidant is rechtshandig

Huidig activiteitenniveau: Mevrouw is zelfstandig in de ADL, Loopt zelfstandig Kan traplopen Snel vermoeid Fijne motoriek is lastig. Schrijven kan ze wel, maar kost nog ontzettend veel kracht. Persoonsfactoren Revalidant weet niet wat een beroerte is. Ze weet wel dat het een bloeding en geen infarct is geweest. Goede ziekte inzicht met betrekking tot belasting-belastbaarheid De revalidant is zeer gemotiveerd, Zij rookt en drink niet Participatie: Haar beroep is koken en houdt voor ogen dat dit in de toekomst wellicht niet meer zal lukken.

Omgevingsfactoren: De revalidant is getrouwd en heeft een dochter van 1,5 jaar oud De familie woont in een huis, waar een trap aanwezig is Bij thuiskomst zal zij thuiszorg ontvangen

Medicatie: 33

Antihypertensiva

Hulpvraag:

Buiten kunnen lopen en spelen met haar kind Lang kunnen staan in de keuken.

Voor meer informatie verwijst de werkroep naar bijlage 1 en 4. hierin staat onder andere meer patiënteninformatie verkregen via de Trappenberg, en een ingevuld RPS formulier.

34

Bijlage 2: Taak-defect analyse Al vorens de behandeling te beginnen heeft de werkgroep een taak-defect analyse gemaakt welke duidelijk maakt welke centraal neurologische stoornissen ten grondslag liggen aan het veranderd bewegen van de patiënt op activiteiten en participatieniveau. In de bijlage is het volledig ingevulde RPS formulier te vinden. Diagnose: 18-03-2010 inter-cerebrale bloeding beiderzijds in de basale kernen bij hypertensie, rechter hemibeeld Naam: MW V. Leeftijd: 38 jaar. Voorgeschiedenis: Acute Leukemie, 1977-1979 waartegen chemotherapie en Profylactisch schedelbestraling; Dit is de meest waarschijnlijke oorzaak van het CVA volgens de neuroloog. In 1980 een oncologisch recidief in haar beenmerg

Stoornissen in functie: Status praesens: Faciale parese rechts; Hemiparese rechts; passend bij linkerhemisfeerletsel Verminderde sensibiliteit rechter been; passend bij linkerhemisfeerletsel Krachtvermindering re zijde; passend bij linkerhemisfeerletsel Hoog cerebrale functies: Dysartrie; Dit komt voort uit de Spatio-temporale organisatie van de motoriek, dit is passend bij letsel aan de linkerhemisfeer. Beperkingen in activiteiten: Zelfstandig veilig lopen (met dubbeltaken) Buitenspelen met haar dochtertje. Lang staan in de keuken (minimaal 1 uur) Zelfstandig veilig lopen; Wat de revalidant moeilijk vindt is om dit te automatiseren. Zij heeft visuele controle nodig op haar rechterbeen. Doordat zij weinig gevoel heeft in haar rechter been moet zij kunnen zien waar en hoe zij haar been neerzet tijdens het lopen. Wanneer zij dit niet doet verandert haar bewegingspatroon direct in een onzeker slingerend gangpatroon en de snelheid neemt duidelijk af. Dit komt voort uit letsel aan de spatio-temporale organisatie van de motoriek. Tijdens het gaan zie je gedurende het gaan een afname van de kwaliteit van het gangpatroon. Buitenspelen met haar dochtertje (lopen met dubbeltaak). Dubbeltaken zijn moeilijk voor haar. Dit komt doordat zij bijvoorbeeld tijden het lopen visuele controle gebruikt voor het neerzetten van haar echter been, wanneer zij geen visuele controle heeft, voelt zij door de verstoorde sensibiliteit niet waar haar been zich bevindt. Dit beeld past ook bij routinematig handelen. Dit is in sterke relatie met de basale ganglia en het past bij letsel aan de linkerhemisfeer. Hierbij is het programmeren van samengestelde 35

handelingen ook een beperking. Tijdens het observeren van het gaan met als dubbeltaak het dribbelen en gooien van een bal zie je duidelijk het gangpatroon veranderen. Er is geen visuele controle op haar rechter been, de revalidant gaat langzamer en onzekerder lopen en moet zich duidelijk veel meer concentreren. Lang staan in de keuken (minimaal 1 uur). Dit heeft vooral te maken met haar verminderde uithoudingsvermogen en het vermogen om dubbeltaken uit te kunnen voeren. Ook tonus- en houdingsregulatie spelen hier een rol wat ook typerend is voor letsel in de basale ganglia. Deze activiteit heeft de werkgroep niet bij haar uitgevoerd, dit i.v.m. de schaarse tijd die wij te besteden hadden en zij andere doelen vooropgesteld had. Deze kunnen wij niet meenemen in de taak-defectanalyse. Traplopen gaat nu goed en heeft de werkgroep niet bij haar uitgevoerd, dit i.v.m. de schaarse tijd die de werkgroep te besteden had en de cliënt andere doelen vooropgesteld had. Dit kon de werkgroep niet meenemen in de taak-defectanalyse. Volledige ADL zelfstandigheid. Mevrouw is geheel ADL-zelfstandig. Hier heeft de werkgroep dus minder aandacht aan besteed. Verzorgen van haar anderhalf jarige dochter: Dit heeft ook weer in hoge mate betrekking op het kunnen uitvoeren van dubbeltaken. Daarnaast speelt spierkracht en uithoudingsvermogen ook een grote rol. Dit heeft de werkgroep niet praktisch bij haar uitgevoerd, dit i.v.m. de schaarse tijd die wij te besteden hadden en zij andere doelen vooropgesteld had. Deze kon de werkgroep niet meenemen in de taakdefectanalyse. Wel richt de werkgroep zich o.a. op het kunnen uitvoeren van dubbeltaken, kracht en uithoudingsvermogen. Participatie problemen: Kan haar werk als kok niet meer uitvoeren Hierbij is het belangrijk voor haar dat zij lang kan staan, dus uithoudingsvermogen en het vermogen tot houdingsregulatie zijn hierbij belangrijk. Dubbeltaken spelen ook een grote rol. Dus dit is ook passend voor letsel aan de linker hemisfeer en de basale ganglia. Ook deze activiteit heeft de werkgroep helaas wegens de schaarse tijd niet kunnen observeren en is dus niet meegenomen in de taak-defectanalyse. Bron: ‘’Neurorevalidatie bij CNA’ Patientgegevens Revalidatiecentrum de Trappenberg

36

Bijlage 3: Patiëntinformatie op de Trappenberg Overdracht Fysiotherapie Behandelperiode: 26 maart tot 12 april Geboortedatum:

Diagnose: 04-2010 inter-cerebrale bloeding beiderzijds in de basale kernen, rechter hemibeeld Nevenpathologie: In 1977 acute leukemie, in 1980 beenmergrecedief Voorgeschiedenis: Op 18 maart opgenomen in AMC toen hemiplegie rechts met slappe arm en hypertonus been met neiging tot spitsvoet. Verloop therapie: In maart opname in het Flevoziekenhuis, eerste week gestart met oefeningen op bed en in de rolstoel, toen hoge extensietonus in het rechterbeen en iets flexietonus in de rechter arm. Ze kon wel op haar rechterzij draaien, verder geen activiteit mogelijk. Status praesens: In de tweede week heeft Mw veel vordering gemaakt, allereerst met de rompbalans, het zitten wat zij steeds stabieler kan en het staan in de brug waarbij zij alleen nog het eerste stukje hulp nodig heeft bij het opstaan om met de billen los van de zitting te komen. De transfers op de verpleegafdeling gebeurt met draaischijf met paal. De laatste dagen veel geoefend op het lopen met brace voor de kniestabiliteit en een zwachtel om de voet om de heupzwaai in te zetten, hierbij ging haar enkel steeds meer actief worden, de dorsaalflexie komt duidelijk terug. Haar rechterarm/hand wordt steeds iets actiever, ze krijgt er meer gevoel in en kan de vingers bewegen en iets de schouder-elleboog spieren aanspannen. Voorstel vervolg: Loop- en transfertraining en armfunctie training Sociaal/Maatschappelijk: Een aardige en supergemotiveerde vrouw

37

Bijlage 4: Patiëntinformatie op de Trappenberg 2 Verwijzing Revalidatie bij Trappenberg Datum: 22-03-2010 Diagnose: 18-03-2010 bloeding basale kernen beiderzijds bij hypertensie (capsula interna li., putamen re.) Voorgeschiedenis: 1977 Acute Leukemie wv chemotherapie ’77 tot ’79 Profylactisch schedelbestraling 1980 beenmergrecidief, wv chemotherapie. Complete remissie. Hypertensie. Hooikoorts. Ct cerebrum (18-03-2010): Onveranderde bloeding basale kernen beiderzijds bij hypertensie. Geen aanwijzing voor sinustrombose. Anamnese/Beloop: Op 18-03-2010 werd patiënte gezien op de SEH van het Flevoziekenhuis vanwege dronkenman spraak, hoofdpijn en een hemiparese rechts. Zij werd opgenomen op de wegens instelling van medicamenteuze behandeling van hypertensie met labetaloi en nifidipine. Er is nog steeds sprake van een hemiplegie rechtsmet expressieve afasie. Intoxicatie: Zij rookt niet en consumeert geen alcohol. Premorbide NvF: Voorheen was patiënte volledig zelfstandig, werkte en zorgde voor haar dochtertje. Neveau van functioneren: Somatisch: Bedlegerig, nog niet gemobiliseerd. Dieet dik vloeibaar wegens slikstoornissen en facialis parese rechts. Mictie: CAD en def. Incontinentie: dun. ADL: Volledig afhankelijk wegens paralyse rechts. Maatschappelijk: Zij is getrouwd, heeft een dochter van 1,5 jaar oud. Zij werkt als kok in bejaardenhuis (2 dagen in de week), wonen in een drive in woning met een trap om de woning te komen. Psychisch: Soms emotioneel, cognitie nog niet te testen wegens expressieve afasie. Patiënte raakt geëmotioneerd/gefrustreerd als iets haar niet lukt. Communicatief: expressieve afasie en disartrie. Afasie onderzoek: repeteren van enkele woordjes is normaal. Herhalen van korte zinnen lukt niet (het is slecht weer=het is mooi weer). Geen met het aanwijzen en benoemen van voorwerpen (horloge, pen). Natekenen/schrijven lukt niet vanwege infuus aan linker hand en mevrouw is rechtshandig. Spontane conversatie is moeilijk te verstaan: slechte articulatie, onsamenhangend geheel, monotoon en zacht. Af en toe verstaanbare korte zinnen (van ongeveer 4 woorden). Lichamelijk onderzoek: Algemeen/matige zieke, adipeuze 38 jarige vrouw>. Coöperatief in omgang, aandacht goed vast te houden en te trekken, E4M6 afasie, bedlegerig. Hz/ centrale fascialis parese links, mondapraxie, sensibiliteit intact. Slikstoornissen. N. accesorius uitval rechts (schouder heffen). Motoriek BE: rechts geen duidelijke parese, hand en pols moeilijk te testen wegens aanwezigheid infuus links, paralyse (hypertoon), lichte beweging in de vingers. OE: Rechts normale kracht, links paralyse (hypertoon). Sensibiliteit: hypesthesie li. bovenarm, anesthesie onderarm, vingers. Gnostisch normaal, verder intact. Coordinatie: li-re intact.

38

Reflexen: rechts levendiger dan links, VZR links indifferent, rechts Babinski. Functioneel: kan niet omdraaien in bed, slechte rompbalans. Lopen/staan niet mogelijk. Conclusie: 38 jarige vrouw met in de voorgeschiedenis ALL en schedelbestraling met nu een bloeding in de basale kernen beiderzijds bij hypertensie. Na behandeling met antihypertensiva is er nog sprake van hemiplegie rechts en expressieve afasie. Zij is incontinent voor ontlasting. Ernstige functionele beperkingen op het gebied van mobiliteit, ADL en maatschappelijk deelname. Beleid: Graag melden wij patiente aan voor klinische revalidatie in uw centrum. Mogelijk wordt de revalidant eerst overgeplaatst naar het Flevoziekenhuis in Almere, wij houden u op de hoogte. Geschreven door de revalidatieartsen AMC

39

Bijlage 5: Symptomatologie CVA linkerhemisfeer Algemene symptomen passend bij lestel aan de linker Hemisfeer. Omdat de symptomen tussen rechter- en linker- hemisfeerletsels verschillen, heeft de werkgroep een opsomming gemaakt van de belangrijkste functies van de linker hersenshelft. Aan de hand hievan kan er geconcludeerd worden welke stoornissen er bij een linker-hemisfeer letsel kunnen optreden. Linker-hemisfeer specialisaties: Het hanteren van taal (spreken, verstaan, schrijven en lezen); Het hanteren van symbolen zoals cijfers, pictogrammen en betekenisvolle gebaren; Spatio-temporale organisatie van de motoriek ( hierdoor worden bewegingen op het juiste moment in de juiste richting uitgevoerd); Programmering van samengestelde handelingen; Aan de hand van de onderzoeksgegevens van de revalidant welke uit de medische dossiers naar voren kwamen, volgt er een opsomming van de symptomen die op het moment van dat onderzoek nog aanwezig waren en die van belang zijn voor de verdere behandeling. Allereerst wordt de functie van de basale ganglia uitgelegd, omdat de bloeding van de revalidant in de basale ganglia heeft plaatsgevonden. Basale ganglia: De basale ganglia (of basale kernen) liggen diep in de hemisfeer en hoog in de hersenstam. De belangrijkste functie van de basale ganglia is het verzorgen van de geautomatiseerde aspecten van het gedrag. Op instructie van de cortex produceren de basale ganglia bepaalde programma’s die naar de cortex worden teruggestuurd, om na eventuele aanpassing vervolgens ter uitvoer te worden gebracht. Op die manier worden belangrijke aspecten van de motoriek geregeld (tonus- en houdingsregulatie, automatische bewegingen) maar ook mentale processen. De basale ganglia zijn bijvoorbeeld nauw betrokken met het procedurele geheugen en de routinematige componenten van spreken, rekenen, waarnemen en handelen. Procedureel geheugen: Procedureel geheugen is het geheugen voor vaardigheden. Men kan denken aan motorische vaardigheden zoals fietsen of typen, sensorische vaardigheden zoals liplezen of looppatronen beoordelen, mentale vaardigheden zoals rekenen, en ‘integrale’ vaardigheden zoals autorijden of tennissen. Het procedureel geheugen is afhankelijk van een samenwerkingsverband tussen (motorische) cortex, basale ganglia en cerebbelum. Bron ‘Gedragsneurologie voor paramedici’’ Parese:

40

Een parese is een onvolledige verlamming, waardoor er een duidelijk waarneembare zwakte is van de musculatuur. Bij inspectie van mw V. is een opvallende atrofie waarneembaar en bij de inzet van een beweging is een afname van de kwaliteit van de beweging te zien. Bij een hemiparese is er overigens geen sprake van een totale verlamming van een lichaamszijde. Is dit wel het geval, dan spreekt men van een paralyse. Bron: ‘’Neurorevalidatie bij CNA’’ Broca-afasie: Dit klassieke afasiesyndroom wordt ook wel ‘motorische’ of ‘expressieve’ afasie genoemd. Belangrijkste karakteristieken van een Broca-afasie zijn: - verminderde fluency (het gemak waarmee iemand zinnen produceert); - verminderd vermogen van de patiënt om zinnen na te spreken; - het begrip van de gesproken en geschreven taal is goed, behalve als het gaat om complexe of lange zinnen. Voor een echte Broca-afasie is een vrij aanzienlijk letsel nodig: niet alleen van het corticale gebied van Broka maar ook van de omringende schorsarealen plus onderliggende witte stof. Omdat bij Revalidant het afasiesyndroom snel is verbeterd, kan de werkgroep concluderen dat de laesie zich alleen tot het centrum van Broka heeft beperkt. (Bron: Bakker) Dysartrie: Spraakstoornis waarbij articulatie (uitspraak), stemgeving (bijvoorbeeld volume) en resonantie (bijvoorbeeld nasale spraak) al of niet in combinatie gestoord zijn. Bij mw V is dit ook het geval., mevrouw heeft nog wel moeite met het vormen van woorden, articulatie. (Bron: Neurorevalidatie, Cranenburgh) Facialisparese De n. facialis of aangezichtszenuw is een hoofdzakelijk motorische zenuw die alle mimische spieren van het gezicht innerveert. Ook bevat hij parasympatische vezels, bestemd voor traan- en speekselklieren, en smaakvezels afkomstig uit het voorste 2/3 deel van de tong. De facialis musculatuur kan door neurologische oorzaken verlamd raken, meestal eenzijdig. Een centrale fascialis parese wordt veroorzaakt door een laesie van het centraal motorisch neuron, d.w.z. de motorische cortex of tractus Corticobulbaris. Het bovenste deel van de facialiskern krijgt ook impulsen uit de gelijkzijdige, intacte hemisfeer. Daarom is het bovenste deel van de getroffen gelaatshelft veel minder paretisch dan het onderste, door de mondtak verzorgde deel. Hypesthesie: Verminderde tastzin (Bron: Bakker, zie PAIN voor beter uitleg) Anesthesie: Ongevoeligheid, gevoelloosheid. (Bron: Zakwoordenboek der Geneeskunde). Bloedig cva Voor diegene die de acute periode overleven, herstel is vaak opvallend goed…., waarschijnlijk omdat er minder neuronen vernietigd dan in een stevige niet-bloedige CVA. Bron Stokes blz80

41

Bijlage 6: Privacyverklaring Mw V.

42

43

Bijlage 7: Ingevulde klinimetrische testen

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

Bijlage 8: protocol MODIFIED ASHWORTH SCALE Beschrijving variabelen van de Modified Ashworth Scale Van zowel de bovenste extremiteit als de onderste extremiteit wordt de weerstand tegen passief bewegen in de extensoren en de flexoren onderzocht. De volgende MAS-scores kunnen toegekend worden volgens de KNGF-richtlijn Beroerte (2004): 0 = geen toename van de spiertonus 1 = geringe toename van de spiertonus, die zich manifesteert als een plotseling optredende spanning gevolgd door een ontspanning, of als een minimale weerstand aan het eind van de bewegingsuitslag, wanneer het aangedane lichaamsdeel wordt bewogen in flexie - of extensierichting 1+ = geringe toename van de spiertonus, die zich manifesteert als een plotseling optredende spanning en die daarna als geringe weerstand voelbaar blijft tijdens het resterende (minder dan de helft van het) bewegingstraject 2 = meer uitgesproken toename van de spiertonus over het grootste deel van het bewegingstraject, maar het desbetreffende lichaamsdeel beweegt gemakkelijk 3 = aanzienlijke toename van de spiertonus, passief bewegen is moeilijk 4 = aangedane lichaamsdeel of lichaamsdelen vast in flexie of extensie Werkinstructie De werkinstructie voor de MAS is overgenomen uit de KNGF-richtlijn Beroerte (2004). Voor het afnemen van de MAS is geen extra materiaal nodig. Richtlijnen omtrent de patiënt De patiënt ligt in rugligging met een kussen onder het hoofd en eventueel het hoofdeinde van het bed enigszins omhoog. De benen liggen hierbij zo ver mogelijk gestrekt. En de armen liggen zo mogelijk ontspannen naast het lichaam. Richtlijnen omtrent de onderzoeker De onderzoeker staat aan de te onderzoeken (hemiplegische) zijde. Het bed staat op heuphoogte van de onderzoeker. Bij het testen van de rechter elleboog van de patiënt omvat de rechterhand van de onderzoeker de pols van de patiënt en de linkerhand de dorsolaterale zijde van de bovenarm van de patiënt, net proximaal van de elleboog. Bij het testen van de linker elleboog omvat de linkerhand van de onderzoeker de pols van de patiënt en de rechterhand de bovenarm van de patiënt. De onderarm van de patiënt wordt in neutrale stand tussen supinatie en pronatie gehouden. Bij het testen van de rechter knie omvat de rechterhand van de onderzoeker de hiel van de patiënt en de linkerhand de dorsomediale zijde van de knie. Bij het testen van de linker knie omvat de linkerhand van de onderzoeker de hiel van de patiënt en de rechterhand de knie. Voordat de tonus c.q. weerstand tegen passief bewegen beoordeeld wordt, beweegt de onderzoeker de extremiteit eenmaal rustig in flexie- en extensierichting om de bewegingsgrenzen en de aanwezigheid van pijnklachten te bepalen. Bij het beoordelen van de weerstand wordt de extremiteit over het gehele bewegingstraject bewogen; echter wel binnen de pijngrenzen. De onderzoeker beweegt de te onderzoeken extremiteiten in flexierichting om de mate van weerstand in de extensoren te benoemen. De onderzoeker beweegt de te onderzoeken extremiteiten in de extensierichting om de mate van weerstand in de flexoren te benoemen. De beweging wordt voor elke spiergroep vijf keer herhaald waarbij de meest voorkomende

61

weerstand gescoord wordt. Aandachtspunten Bij drie verschillende scores binnen de vijf bewegingen, zonder dat de ene score vaker voorkomt dan de andere scores, geldt de middelste score. Bij twijfel tussen twee scores, maar wel een 5 keer consequent optredende weerstand, geldt de laagste score. Bij twijfel tussen twee of meerdere scores ten gevolge van niet consequent optredende weerstand of verdenking van willekeurige spierspanning wordt één minuut gewacht, waarna de beweging nog eens vijf keer wordt uitgevoerd. Score 3 wordt toegekend wanneer er sprake is van een aanzienlijke toename van de ondervonden weerstand, ongeacht het moment van optreden in het bewegingstraject. Bron: http://www.zorginformatiemodel.nl/1_documentatie/Doc_Obs_Modified_Ashworth_Scale_R01_V1.1.p df

62