CVA Zorgketen regio Helmond de Nazorg
Versie: 5 juli 2010 Ellen van den Einde-Meijer Programmacoördinator CVA ketenzorg Quartz Werkgroep: Mevrouw M. van den Heuvel, verpleegkundig expert De Zorgboog Mevrouw D. van der Voort, wijkverpleegkundige neurologie Savant Zorg Mevrouw T. van Kan, huisarts Mevrouw S. Verstappen, transferverpleegkundige Elkerliek Ziekenhuis De heer P. van Veggel, verpleegkundige neurologie Elkerliek Ziekenhuis Mevrouw C. Verhagen, Physician Assistant neurologie Elkerliek Ziekenhuis
Inleiding Cliënten, die een CVA doormaken komen in een zorgtraject of stroke service terecht. Na opname in een ziekenhuis volgt vaak nog een revalidatiebehandeling. Een bepaalde groep cliënten belandt uiteindelijk in het verpleeghuis, anderen kunnen weer teugkeren naar huis of naar het zorgcentrum. Voor veel cliënten is er dan geen indicatie meer voor vervolgbehandeling. Zij moeten proberen de draad weer zelf op te pakken. In een groot aantal gevallen lukt dit niet omdat na verloop van tijd geleidelijk cognitieve veranderingen optreden of zich andere problemen gaan voordoen. Voor de mantelzorgers levert dat soms moeilijke situaties op. De veranderingen gaan soms zo geleidelijk dat er niet aan de bel getrokken wordt, waardoor complexe situaties ontstaan die niet of maar gedeeltelijk bekend zijn bij de zorgverleners. Om te voorkomen dat CVA-cliënten en hun mantelzorgers tussen wal en schip terechtkomen is de voorliggende procedurebeschrijving opgezet. Het doel van het nazorgtraject is het systematisch volgen van de CVA-cliënt en zijn mantelzorger in de thuissituatie, waardoor tijdig de juiste zorg gecoördineerd kan worden ingezet. In dit document staat de werkwijze beschreven en zijn alle instrumenten opgenomen die gebruikt worden om (potentiële) problemen in kaart te brengen c.q. te voorkomen. Uitgangspunt is dat bij iedere CVA-cliënt die met ontslag naar huis gaat een kennismakingsbezoek plaatsvindt. Dit betekent dat ieder ontslag van een cliënt naar huis vanuit een instelling betrokken bij de CVA-zorgketen, gemeld moet worden bij de zorgcentrale van De Zorgboog of Savant Zorg. Binnen de eerste 6 weken na ontslag vindt er één contactmoment plaats. Afhankelijk van de wederzijdse bevindingen kan er een vervolg contact plaatsvinden. Wanneer een cliënt en of mantelzorger aangeeft geen behoefte te hebben aan begeleiding in het kader van de CVA nazorgtrajecten dan wordt de keuze van de cliënt gerespecteerd. De neuroloog en/of huisarts wordt hiervan op de hoogte gebracht.
Stroomschema Procedure Nazorg CVA-cliënten 1. Ontslag cliënt naar thuissituatie
Aanmeldformulier 1 2. Ontslag melden bij zorgcentrale Zorgboog/Savant
Informatiebrief voor cliënt 2
3. Medische berichtgeving aan huisarts
Invulbrief 3
4. Zorgcentrale registreert en meldt ontslag bij wijkverpleegkundige CVA
5. Wijkverpleegkundige CVA heeft telefonisch contact met cliënt
6. Eerste huisbezoek wijkverpleegkundige CVA en Terugkoppeling aan neuroloog / huisarts
terugkoppeling huisbezoek: invulbrief 4
7. Controle afspraak poli neurologie
Elk vervolgcontact minimaal binnen ½ jaar na laatste contact
8. Vervolg contact?
Ja
Nee
9. Vervolg contact wijkverpleegkundige CVA
10. Opstellen/ Bijstellen zorgplan?
terugkoppeling huisbezoek: invulbrief 4
11.Opstellen/bijstellen zorgplan en Terugkoppeling aan huisarts / neuroloog
Nee
nee
12. Vervolg contact/ evaluatie zorgplan
13. Afsluiten zorgplan?
Ja terugkoppeling huisbezoek: invulbrief 4
14. Afsluiten zorgplan en en Terugkoppeling aan huisarts / neuroloog
zonodig terugkoppeling d.m.v. e-mail
Procedurebeschrijving Nazorg CVA-cliënten aan de hand van de punten in het stroomschema. De cijfers in het stroomschema corresponderen met de cijfers in de beschrijving. 1. Ontslag cliënt naar thuissituatie Ontslag uit: • Elkerliek Ziekenhuis, afdeling neurologie/SEH • De Zorgboog: o Revalidatieafdeling De Oevert o Afdeling De Regenboog o Afdeling De Coppel o Dagbehandeling • Revalidatiecentrum Blixembosch poliklinisch en klinisch • St. Annaziekenhuis: nu nog geen afspraken over Inclusiecriteria: Doelgroepbepaling Vanuit Elkerliek Ziekenhuis Afdeling neurologie: • CVA cliënten die helemaal zonder zorg naar huis gaan, worden aangemeld voor het nazorgtraject. • CVA cliënten die met nazorg van fysio, ergo, logo en/of Blixembosch poliklinische revalidatie naar huis gaan, worden aangemeld voor het nazorgtraject. • Voor CVA cliënten die na ontslag thuiszorg hebben als gevolg van de opname indicatie CVA neemt de transferverpleegkundige de vraag om een CVA verpleegkundige mee in de aanvraag voor het nazorgtraject. • CVA cliënten die met dagbehandeling naar huis gaan, worden aangemeld voor het nazorgtraject. Bij het stoppen van de dagbehandeling wordt dit ook gemeld. SEH: • Patiënten die alleen op de SEH komen (TIA cliënten) komen altijd terug voor een consult op de poli neurologie. Zij kunnen van daar uit aangemeld worden voor het nazorgtraject. Vanuit De Zorgboog Revalidatieafdeling De Oevert: Alle CVA cliënten die ontslagen worden vanuit De Oevert, worden aangemeld voor het nazorgtraject. Afdeling De Regenboog: Alle CVA cliënten die ontslagen worden vanuit De Regenboog, worden aangemeld voor het nazorgtraject. Afdeling De Coppel: Alle CVA cliënten die ontslagen worden vanuit De Coppel, worden aangemeld voor het nazorgtraject. Vanuit Blixembosch Blixembosch klinische opname: Patiënten die vanuit Blixembosch met ontslag gaan zonder traject worden door de maatschappelijk werker per mail aangemeld voor het nazorgtraject. 2. Ontslag cliënt melden bij zorgcentrale m.b.v. fax of e-mail Ontslag van de cliënt wordt zo spoedig mogelijk gemeld bij de zorgcentrale van De Zorgboog of Savant Zorg met behulp van aanmeldformulier (1) per fax. Ontslag uit: • Elkerliek Ziekenhuis, wordt gemeld door de verpleegkundige neurologie m.b.v. fax. • Elkerliek Ziekenhuis poli neurologie, wordt gemeld door Physician Assistant m.b.v. fax
•
Revalidatieafdeling De Oevert, wordt gemeld door de zorgcoördinator m.b.v. fax/e-mail. • De Regenboog, wordt gemeld door de zorgcoördinator m.b.v. fax/e-mail • Revalidatiecentrum Blixembosch klinisch, wordt gemeld door het maatschappelijk werk m.b.v. e-mail. • St. Annaziekenhuis: geen afspraken hierover Bij ontslag: • krijgt de cliënt een standaard informatiebrief (2) over het nazorgtraject verstrekt; Wanneer de informatiefolder gereed is, wordt i.p.v. de brief een informatiefolder meegegeven. 3. Medische berichtgeving aan huisarts Bij ontslag verstuurt de neuroloog een medische overdracht/ berichtgeving naar de huisarts met behulp van een standaard invulbrief (3). Deze brief wordt altijd per post verstuurd. Een controle afspraak op de poli neurologie wordt gepland (6 weken na ontslag) (zie punt 7. stroomdiagram). 4. Zorgcentrale registreert en meldt ontslag bij CVA verpleegkundige • De Zorgboog: o De zorgcentrale registreert en meldt ontslag bij de verpleegkundig expert. o De verpleegkundig expert informeert de wijkverpleegkundige CVA. • Savant Zorg; o Ontslag wordt gemeld bij de zorgcoördinator. o De zorgcoördinator verdeelt de zorg naar de wijkverpleegkundige CVA. 5. Wijkverpleegkundige CVA heeft telefonisch contact met cliënt Binnen één week na ontslag naar de thuissituatie wordt telefonisch contact opgenomen door de wijkverpleegkundige CVA. Doel van het telefonisch contact: het plannen van een kennismakingshuisbezoek. 6. Eerste huisbezoek wijkverpleegkundige CVA en terugkoppeling aan neuroloog/huisarts Binnen 2 tot 3 weken na ontslag naar de thuissituatie vindt een eerste huisbezoek plaats door de wijkverpleegkundige CVA. Het doel van het huisbezoek: • Informeren van cliënt/mantelzorger • Doorgeven naam wijkverpleegkundige CVA • Doorgeven telefoonnummer zorgcentrale • Afspraak maken voor (telefonisch) vervolgcontact • Eventueel invullen signaleringslijst Indien: • er aanwijzingen zijn die duiden op problemen of • er een hulpvraag is van de cliënt of • de wijkverpleegkundige heeft een 'niet-pluis' gevoel maakt de wijkverpleegkundige CVA een afweging/inschatting voor het invullen van de signaleringslijst en het plannen van een vervolgcontact. De wijkverpleegkundige CVA koppelt haar bevindingen naar aanleiding van het huisbezoek terug aan de neuroloog met behulp van een invulbrief (4) en een kopie naar de huisarts. Deze terugkoppeling vindt plaats vóór de controle afspraak op de poli neurologie (6 weken na ontslag).
7. Controle afspraak poli neurologie en zonodig terugkoppeling aan huisarts/wijkverpleegkundige Binnen 6 weken na ontslag naar de thuissituatie vindt een controle afspraak plaats op de poli neurologie. De neuroloog/physician assistant neurologie koppelt zijn/haar bevindingen naar aanleiding van de controleafspraak zonodig terug aan de huisarts en wijkverpleegkundige CVA. Onder aan invulbrief 4 staat het e-mail adres vermeld van betrokken wijkverpleegkundige CVA. Terugkoppeling aan de huisarts gebeurt volgens gebruikelijke werkwijze. Hierbij geldt: geen bericht = goed bericht. 8. Vervolg contact? Afhankelijk van de wens van de cliënt en/of de problematiek van de cliënt en afhankelijk van het oordeel van de wijkverpleegkundige CVA vindt een vervolg contact plaats. Het tweede contact is of een telefonisch contact of een huisbezoek. Zo nee: naar punt 14; afsluiten zorgplan en terugkoppeling aan huisarts en/of neuroloog Zo ja: naar punt 9; vervolg contact. 9. Vervolg contact wijkverpleegkundige CVA Een vervolg contact is een telefonisch contact of een huisbezoek door de wijkverpleegkundige CVA en vindt minimaal binnen een half jaar na het laatste contact plaats. Een vervolg huisbezoek is gericht op het (verder) inventariseren van problemen, etc. Hierbij kan wederom gebruik gemaakt worden van de signaleringslijst. Tijdens een telefonisch contact wordt de cliënt erop gewezen, dat indien gewenst zelf contact opgenomen kan worden. 10.Opstellen/Bijstellen zorgplan? Bij mogelijke problemen wordt op basis van de signaleringslijst/CSI lijst door de wijkverpleegkundige CVA een plan van aanpak voor de begeleiding opgesteld. Na de evaluatie wordt het plan van aanpak voor de begeleiding eventueel bijgesteld. Opstellen/Bijstellen zorgplan? Zo ja: naar punt 11; Opstellen/Bijstellen zorgplan en terugkoppeling aan huisarts en/of neuroloog Zo nee: Terug naar punt 8; vervolg contact? 11.Opstellen/Bijstellen zorgplan en terugkoppelen aan huisarts en/of neuroloog Na het vervolg huisbezoek en bij mogelijke problemen wordt op basis van de signaleringslijst/CSI lijst door de wijkverpleegkundige CVA een plan van aanpak voor de begeleiding opgesteld. Een onderdeel van het plan van aanpak is een advisering aan de huisarts/neuroloog omtrent verwijzing naar psycholoog/ergotherapeut/fysiotherapeut/ logopedie. De wijkverpleegkundige CVA verwijst de cliënt hiervoor terug naar de huisarts. Na het vervolg huisbezoek en opstellen zorgplan vindt terugkoppeling van de bevindingen aan de huisarts en/of neuroloog plaats door middel van invulbrief 4. Bijstellen zorgplan Na evaluatie van het zorgplan door de wijkverpleegkundige CVA met de cliënt wordt het zorgplan eventueel bijgesteld.
12.Vervolg contact/evaluatie zorgplan Tijdens het vervolg contact wordt het zorgplan door de wijkverpleegkundige CVA besproken en geëvalueerd met de cliënt. 13.Afsluiten zorgplan? Afhankelijk van de evaluatie van het zorgplan wordt besloten of het zorgplan afgesloten kan worden. Afsluiten zorgplan? Zo ja?: naar punt 14; Afsluiten zorgplan en terugkoppelen naar huisarts en neuroloog. Zo nee?: terug naar punt 10; Opstellen/Bijstellen zorgplan en terugkoppelen aan huisarts en/of neuroloog. 14.Afsluiten zorgplan en terugkoppelen naar huisarts en/of neuroloog De wijkverpleegkundige CVA sluit het zorgplan af en doet de overdracht naar de huisarts en/of neuroloog door middel van invulbrief 4. De zorg wordt weer overgedragen aan de huisarts. Bij een nieuwe hulpvraag van de cliënt kan weer contact gezocht worden met de neuroloog of wijkverpleegkundige CVA.
Bijlagen: Bijlage 1: Aanmeldingsformulier voor nazorgtraject bij ontslag uit instelling Bijlage 2: Informatiebrief over het nazorgtraject voor patiënt bij ontslag uit instelling Bijlage 3: Invulbrief: Medische overdracht aan huisarts bij ontslag patiënt uit het ziekenhuis Bijlage 4: Invulbrief: Terugkoppeling bevindingen wijkverpleegkundige na huisbezoek Bijlage 5: Signaleringslijst Bijlage 6: Caregiver Strain Index (CSI)
