Dr. Arthur R.H. van Zanten, internistintensivist Medisch Manager Cluster Acute & Beschouwende Specialismen Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Masterclass Optimale Organisatie van Intensive Care 2011
Financiering van Intensive Care FB IC producten Kosten besparen hoe? Analyse Kwaliteit Veiligheidscultuur Samenwerken Van schaven naar kiezen
Overheid
Zorg Verzekeraar
Zorg aanbieder
Patiënt
ZH management
Zorg Kantoor
IGZ/VWS
NZa
Familie
IC patiënt
Andere specialisten
MICU
Intensivist & IC-vpk
NPCF
Lokaal bestuur
Beschikbaarheidskosten (adherentie) Capaciteitsgebonden kosten erkende specialisten bedden WBMV Productiegebonden kosten Eerstelijnsbudget Overige kosten Afschrijvingen Rente/kapitaallasten
Prestatiebekostiging Diagnose-Behandel-Combinaties Profiel (kostenopbouw) Onderhandelbare prijzen Meerdere zorgaanbieders honorarium component DBC
ZH component
honorarium component Totaal
X eenheden =
ZH component
Ziekenhuiscomponent IC product • • • •
Nog in Fb-systeem Geen relatie met IC kosten Declaratieregel > 1000 beademingsdagen Ter dekking van Fb (monopoliegeld behalve beleidsregel beademing)
Honorariumcomponent IC product • Al sinds februari 2006 in DBC systeem • Add-ons • Werkelijke euro’s
€ 45-180
Behandeldag afdeling Add-on: Groep 3 > 2000 bead dagen IC behandeldag groep 3
2011 Spec
ZH
Totaal
€ 354,18 € 995,64 € 1.349,82
Aantal 1000
Totaal
Per behandel dag
4.000 € 5.399.280,00 € 1.349,82
IC opname toeslag groep 3
€ 89,31 € 250,03 € 339,34
1.000
€ 339.340,00
IC beademingsdag groep 3
€ 66,58 € 199,13 € 265,71
3.000
€ 797.130,00 € 199,28
IC dialyse groep 3
€ 56,16 € 147,67 € 203,83
600
€ 122.298,00
€ 84,84
€ 30,57
€ 6.658.048,00 € 1.664,51
Behandeldagprijs declarabel is niet gelijk aan werkelijke kosten in bestaande systeem Belangrijkste kostencomponent is personeel 60-70%
anaphylactische shock Röcontrast 1:10.000 10 dagen IC-behandeling incl CVVH Totale kosten € 30.000 verdisconteren in DBC: 1/10000 * € 3 voor IC per DBC Verrekening van alle Zhen aan ZH waar probleem optrad
70 60 50 40 30 20 10 0
Variatie ligduur Pneumonie n=258 OLVG
±70% van de kosten zijn personeelskosten grootste deel kosten per patiënt door ICbehandelduur Beschikbaarheid: ook zonder patiënten veel vaste kosten
0
1
2
3
4
slechtste PaO2/FiO2
>400
301-400
201-300
101-200 mits beademd
<101 mits beademd
thrombocyten (109/l)
>150
101-150
51-100
21-50
<21
bilirubine (mol/l)
<20
20-32
33-101
102-204
>204
circulatie (mmHg) med (g/kg/min)
ABP>70
ABP<70 dopa <6 of dobu
dopa >5 of (nor)ad <0.1
dopa >15 of (nor)ad >0.1
GCS
15
13-14
10-12
6-9
<6
creatinine (mol/l) urine (ml/24u)
<110
110-170
171-299
300-440 of 201-500
>440 of <200
SOFA-score=6x (0-4), max 24
500 SOFA-cum vs LOS pneumonia
450
400 cumSOFA
350 300 250 200
y = 7.6273x - 8.6688
150
R 2 = 0.8239
100 50 0 0
10
20
30
40 LOS
50
60
70
Add-on:
2007 Spec
Groep 1 < 1000 bead dagen Behandeldag IC groep 1 Opname toeslag gr 1 Beademingsdag gr 1 Dialysedag gr 1
2008 ZH
Spec
€ 173,00 € 577,00 € 221,00 € 43,50 € 141,50 € 55,60 € 35,00 € 114,50 € 44,70 € 26,50 € 88,40 € 33,90
2009 ZH
Spec
2010 ZH
Spec
ZH
2010 va sept Spec
2011 Spec
ZH
€ 599,00 € 147,00 € 118,50 € 91,60
€ 227,50 € 57,20 € 46,10 € 34,90
€ 614,00 € 150,50 € 121,50 € 93,80
€ 198,12 € 49,82 € 40,08 € 30,35
€ 623,34 € 152,80 € 123,56 € 95,32
€ € € €
199,21 49,47 40,16 29,68
€ 185,16 € 45,92 € 37,31 € 27,50
€ 632,06 € 154,94 € 125,29 € 96,66
Groep 2 1000-1999 bead dagen Ic behandeldag groep 2 € 254,50 Ic opnametoeslag groep 2 € 81,60 IC beademingsdag groep 2 € 53,00 IC dialyse groep 2 € 38,20
€ 810,00 € 203,00 € 162,00 € 121,50
€ 325,50 € 81,60 € 67,80 € 48,80
€ 841,00 € 210,50 € 168,00 € 126,00
€ 335,00 € 84,00 € 69,80 € 50,20
€ 861,00 € 215,50 € 172,00 € 129,50
€ 291,45 € 73,06 € 60,69 € 43,75
€ 874,88 € 219,00 € 174,87 € 131,29
€ € € €
305,83 77,04 63,48 46,32
€ 285,25 € 71,98 € 59,20 € 43,23
€ 887,13 € 222,06 € 177,31 € 133,12
Groep 3 > 2000 bead dagen IC behandeldag groep 3 IC opname toeslag groep 3 IC beademingsdag groep 3 IC dialyse groep 3
€ 910,00 € 228,50 € 182,00 € 135,00
€ 427,00 € 108,50 € 81,60 € 67,80
€ 944,00 € 237,00 € 188,50 € 140,00
€ 439,50 € 111,50 € 84,00 € 69,80
€ 967,00 € 243,00 € 193,50 € 143,50
€ 382,49 € 97,11 € 73,06 € 60,69
€ 981,89 € 246,58 € 196,38 € 145,63
€ € € €
381,35 96,23 71,78 60,49
€ 354,18 € 89,31 € 66,58 € 56,16
€ 995,64 € 250,03 € 199,13 € 147,67
€ 111,00 € 114,50 € 99,63 € € 379,50 € 2.041,00 € 391,00 € 2.091,00 € 340,12 € 2.124,04 € € 759,00 € 2.041,00 € 782,00 € 2.091,00 € 680,24 € 2.124,04 € € 379,50 € 390,50 € 339,92 € € 759,00 € 781,00 € 679,83 €
100,01 340,79 610,00 321,45 642,89
€ 92,89 € 316,65 € 2.153,78 € 560,43 € 2.153,78 € 299,22 € 598,45
Overige producten IC consult Interklinisch transsport < 2uur Interklinisch transsport > 2uur MICU <2 uur MICU > 2 uur
€ 334,00 € 84,80 € 63,80 € 53,00
€ 87,00 € 297,00 € 594,00
Add-on:
10 tov 08 Spec ZH
10 tov 09 Spec ZH
11 tov 08 Spec ZH
11 tov 09 Spec ZH
Groep 1 < 1000 bead dagen Behandeldag IC groep 1 Opname toeslag gr 1 Beademingsdag gr 1 Dialysedag gr 1
-10,4% -10,4% -10,3% -10,5%
4,1% 3,9% 4,3% 4,1%
-12,9% -12,9% -13,1% -13,0%
1,5% 1,5% 1,7% 1,6%
-16,2% -17,4% -16,5% -18,9%
5,5% 5,4% 5,7% 5,5%
-18,6% -19,7% -19,1% -21,2%
2,9% 3,0% 3,1% 3,0%
Groep 2 1000-1999 bead dagen Ic behandeldag groep 2 Ic opnametoeslag groep 2 IC beademingsdag groep 2 IC dialyse groep 2
-10,5% -10,5% -10,5% -10,3%
4,0% 4,0% 4,1% 4,2%
-13,0% -13,0% -13,1% -12,8%
1,6% 1,6% 1,7% 1,4%
-12,4% -11,8% -12,7% -11,4%
5,5% 5,5% 5,5% 5,7%
-14,9% -14,3% -15,2% -13,9%
3,0% 3,0% 3,1% 2,8%
Groep 3 > 2000 bead dagen IC behandeldag groep 3 IC opname toeslag groep 3 IC beademingsdag groep 3 IC dialyse groep 3
-10,4% -10,5% -10,5% -10,5%
4,0% 4,0% 4,2% 4,0%
-13,0% -12,9% -13,0% -13,1%
1,5% 1,5% 1,5% 1,5%
-17,1% -17,7% -18,4% -17,2%
5,5% 5,5% 5,6% 5,5%
-19,4% -19,9% -20,7% -19,5%
3,0% 2,9% 2,9% 2,9%
Overige producten IC consult Interklinisch transsport < 2uur Interklinisch transsport > 2uur MICU <2 uur MICU > 2 uur
-10,2% -10,4% -10,4% -10,4% -10,4%
4,1% 4,1%
-13,0% -13,0% -13,0% -13,0% -13,0%
1,6% 1,6%
-16,3% -16,6% -26,2% -21,2% -21,2%
5,5% 5,5%
-18,9% -19,0% -28,3% -23,4% -23,4%
3,0% 3,0%
Leiders dienen kwaliteit de kernstrategie van de ziekenhuis organisatie te maken Dat is waarschijnlijk de moeilijkste horde Een paradigma shift is nodig van “Kwaliteit is het werk van de afdeling Kwaliteit" naar " Kwaliteit is de kern operationele verantwoordelijkheid van elke leidinggevende en elke medewerker."
Website Institute of Health Care Improvement
Meer reparatie kosten
Kwaliteit is duur
Oud: Kosten↓ of Kwaliteit ↑ Nieuwer: Kosten↓ en Kwaliteit ↑ Laatste: Kosten↓ door Kwaliteit ↑
Kostenbesparing is essentieel
Meer Complicaties
Bespaar op Kwaliteit
Identificeer de “dark green dollars” (werkelijke besparingen onder aan de streep vs. theoretische besparingen “light green dollars”) die voortvloeien uit QI projecten. Nieuwere methode: verminder “waste”, terwijl de kwaliteit wordt verbeterd. Primair gericht op ineffectienties in systeem Sigma Aldrich’s Quality Improvement Savings Tracker Worksheet (Excel worksheet)
Leadership Bepaalt de koers, de KPIs en de prioriteiten
Klinische verbeteringen Focus op specifieke patiëntengroepen en ZH infecties Bv. Ernstige sepsis en preventie van lijnsepsis
Financiën Gebruik effectieve modellen en verwijder de “real dollars” uit de kosten
management accounting, business case implementation evaluation, occupancy rates for new strategies, management information for decisionmaking: business intelligence
“Minder van” Verminder “waste” door Lean management tools Variantie reductie, venijn in de start
Dure geneesmiddelen 80% regeling (wel 100% macrobudget) Maandelijks overzicht acquisitiekosten geneesmiddelen (top 10)
Voorbeelden antibioticagebruik Eerder en veilig stoppen Non-acquisitie kosten van toediening van antibiotica
Schuetz P, JAMA. 2009;302(10):1059-1066
• •
103 procedures 6 antibiotica
Kosten per dag in Euro
Arthur RH van Zanten, 23 mei 200
Kosten per toediening in Euro
Continue toediening met een perfusor of spuitpomp voordeligst Arthur RH van Zanten, 23 mei 2008
0.606 per day
0.471 per day
Krinsley JS J Intensive Care Med. 2003;18:330-339
Teamwork Climate Across Michigan ICUs % of respondents within an ICU reporting good teamwork climate
100 90 80
The strongest predictor of clinical excellence: caregivers feel comfortable speaking up if they perceive a problem with patient care
70 60 50 40 30 20
No CLABSI = 6 months or more w/ zero
10 0
No CLABSI 21%
No CLABSI 31%
No CLABSI 44%
Aantal landen compliantie: 10-40% Interventies door gap-analyse
Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: can we improve outcomes and lower costs? Mediane besparing van $5,882 per patient
Median Total Costs Hospital LOS
Mortality
Before Protocol Initiation
After Protocol Initiation
Change
P-value
$ 21.985,00
$ 16.103,00
$ 5.882,00
0,008
13 days
8 days
5 days
0,023
48,3%
30,0%
18,3%
0,400
Implementation of early goal-directed therapy for severe sepsis and septic shock Bij 91 sepsis patiënten per jaar Implementatie van EGDT een gemiddelde besparing $788,606 13 additionele overlevers. Shorr AF. Crit Care Med 2007; 35(5): 1257-1262. Huang DT, Angus DC. Crit Care Med 2007; 35(9): 2090-2100.
De Vries EN NEJM. 2010;11;363(20):1928-37
Rationale selectie producten & productstandaardisatie Vaak geen medici ingeschakeld Profiel afslanken Focus groep voor diagnoses/zorgpaden Financiële data bespreken bij grote visite Financiële data bespreken bij medische staf Patiëntendossiers bestuderen Opleiding over financiële consequenties aan artsen Strakke budget supervisie
Week/weekend [Alle categorieën] Jaar 2006 O_SPECM [Alle categorieën] Snij/besch snijdend Week/weekend [Alle categorieën] Jaar 2006 O_SPECM [Alle categorieën] Snij/besch beschouwend
Klinische opnames: instroom per uur van de dag (spoed en niet-spoed)
Som van Nr1 800
Voorbeeld logistiek SEH
Opnamepatroon Snijdend
700
Klinische opnames: instroom per uur van de dag (spoed en niet-spoed)
Som van Nr1 800
Opnamepatroon Beschouwend
700
600
600
500
500 j/n Spoed
400 300
1400 0 300
200
200
100
100
0
0
Spoed j/n 1 0
Spoed
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Uren van de dag
Uren van de dag Uur
Uur
Electief
Niet door leeftijd of sociaaleconomische status Blootstellen aan risico’’s en/of bijwerkingen Onnodige zorgkosten
Plexus groep voor VWS Systemic Component of Variation (SCV) score (Diehr, Cain, Connell, & Volinn, 1990)
You have to have the will to improve You have to have ideas about alternatives to the status quo
And then you have to make it real execution.
Meer dan 200 ideeën bottum-up
filmpje
