Urineweginfecties Suzanne Geerlings internist-infectioloog AMC
am
Inhoud met patiëntvoorbeelden
Diagnostiek Resistentie Behandeling Pathogenese Preventie
am
Diagnostiek
In ziekenhuis: urinesediment en kweek Grampreparaat: studies spreken elkaar tegen, afhankelijk lokale situatie, afkappunt kweek (Winquist AG et al. Am J Clin Pathol 1997; 108:515-24;
Kuijper EJ et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:228-34)
Veel discussie welke diagnostiek 1e lijn: plaats leukotest en sediment Eventueel geen urine onderzoek indien: anamnese typisch patiënt herkent klachten eerdere UWI risico op SOA is niet verhoogd (Gupta K et al. Ann Intern Med. 2001 Jul 3;135(1):9-16)
am
Figuur Diagnostiek urineweginfecties
Diagnostiek onderzoek (Bart Knottnerus et al. AMC)
Probleem huidige diagnostiek: Vooral single-test evaluaties: (geïsoleerde) vergelijking van indextest met referentietest (= kweek ≥105 cfu/ml) In de praktijk: Multivariabel probleem Testresultaten zijn onderling afhankelijk Geen vaste waarden voor sensitiviteit en specificiteit Doelstelling studie: Het vinden van een efficiënte set diagnostische indicatoren, waarmee de kans op een UWI zo nauwkeurig mogelijk geschat kan worden.
am
Casus 1A
Vrouw 25 jaar Zonder bijkomende ziekten, niet zwanger Klachten dysurie, pollakisurie bij huisarts Urineonderzoek past bij UWI Welke therapie?
am
Welke therapie schrijft u voor?
1) nitrofurantoïne 5 dagen 2) trimethoprim 3 dagen 3) fosfomycine 1 x 3 gram 4) niets doen, meeste UWI zijn self limiting
am
Behandeling 1e lijn: NHG-standaard Urineweginfecties (tweede herziening) Haaren v K, Visser HS, Vliet v S, Timmermans AE, Yadava R Geerlings SE, Riet ter G, Pinxteren v B.
Belangrijkste wijzigingen:
Indeling volgens internationale literatuur: ongecompliceerde/gecompliceerde UWIs Aanbevelingen voor medicamenteuze therapie zijn herzien (resistentiedata SWAB)
Definities UWIs
Ongecompliceerde UWI: cystitis niet-zwangere vrouw, niet-immuungecompromitteerd, geen anatomische en functionele afwijkingen aan tractus urogenitalis, geen tekenen weefselinvasie en systemische infectie
Alle UWIs welke niet ongecompliceerd zijn worden beschouwd als gecompliceerde UWIs
Pyelonefritis/urosepsis is UWI met systemische symptomen is een gecompliceerde UWI
Indeling heeft consequenties voor keuze en duur therapie
am
Therapie: Resistentie belangrijk!
Geografische variatie afhankelijk voorschrijfbeleid Vaak Amerikaanse studies In vitro niet gelijk aan weefselspiegel Risicofactoren resistentie cotrimoxazol of levofloxacin bij cystitispatiënten: recent/ huidig gebruik cotrimoxazol of levofloxacin (of andere antibiotica), recente hospitalisatie (J Gen Intern Med 1999;14:606-9; Am J Med. 2008 Oct;121(10):876-84.
am
Escherichia coli - Unselected Hospital Departments
Resistance (%)
100 80 60 40 20 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 amox icillin
co-amox iclav
trimethoprim
ceftazidime
gentamicin
ciproflox acin
nitrofurantoin
Behandeling UWI (1)
Ongecompliceerd: 1) nitrofurantoïne reg afgifte 2 x 100 mg, 5 dagen 2) trimethoprim 1 x 300 mg, 3 dagen 3) fosfomycine 1 x 3 gram
Gecompliceerd: 1) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg, 10 dagen 2) co-trimoxazol 2 x 960 mg of fluorochinolonen (contra: zwangerschap/lactatie, < 16 jaar), 10 dagen NB indien katheter: voor behandeling katheter verwisselen am
Self-limiting
Groot deel (50%) ongecompliceerde UWIs self limiting RCT ongecompliceerde UWI 3 dagen nitrofurantoïne 4 x 100 mg vs placebo verbetering kliniek/genezing na 3 dagen nitro-groep: 27/35 placebo: 19/35 na 7 dagen nitro-groep: 30/34 placebo: 17/33 urinekweek negatief na 3 dagen nitro-groep: 21/26 placebo: 5/25 na 7 dagen nitro-groep: 17/23 placebo: 9/22
am
Christiaens TC et al. Br J Gen Pract. 2002 Sep;52(482):729-34
Fosfomycine Alleen bij ongecompliceerde UWIs E. coli (ESBL), P. mirabilis, E. facealis, S. saprophyticus, S. aureus Int J Antimicrob Agents 2007:29(1):62-5
Resistentie Europa < 5% geen kruisresistentie
Fosfomycin tromethamine as second agent for the treatment of acute, uncomplicated urinary tract infections in adult female patients in The Netherlands?
“79 (5%) strains were resistant to fosfomycin tromethamine: support the choice of the national guidelines of the Dutch College of GPs “ Knottnerus BJ, Nys S, Ter Riet G, Donker G, Geerlings SE, Stobberingh E. JAC 2008 Aug;62(2):356-9. Epub 2008 Apr 19
am
Werkingmechanismen antibacteriële middelen Synthese van de bacteriewand β-lactamantibiotica glycopeptiden
Foliumzuurmetabolisme
sulfonamides trimethoprim
fluorochinolonen metronidazol
folinezuur
nitrofurantoine
RNA
fosfomycine
Bacteriële membraan
DNA-synthese
DNA
RNA-synthese rifamycines
foliumzuur 50 30
50 30
ribosomen PABA
50 30
Eiwitsynthese aminoglycosiden macroliden tetracyclines chlooramphenicol linezolid
Fosfomycine vergelijkbaar standaard therapie
2 RCTs dubbel blind gerandomiseerd 521/231 vrouwen ongecompliceerde UWI nitro 2x100 mg /4x50 mg 7 d - fosfomycine 1x3 g Klin. genezen/verbeterd: nitro 94%- fosfo 93% (dag 7); nitro 92%- fosfo 95% (dag 14) Bact. verbetering: nitro 88%- fosfo 80% (dag 7) nitro 81%- fosfo 87% (dag 14) nitro 87%- fosfo 93% (dag 42) Bijwerkingen: 6% nitro-5% fosfo (GI of vaginitis)1 65% nitro-72% fosfo (GI)2 1. Stein G, Clin Therapeutics 1999;21(11):1864-72 2. Pienbroek v Pharm World Sci. 1993 Dec 17;15(6):257-62
am
Casus 1B
Vrouw 25 jaar, zwanger Zonder bijkomende ziekten Klachten dysurie, pollakisurie bij huisarts Urineonderzoek past bij UWI Ongecompliceerd of gecompliceerde UWI? Welke therapie?
am
Zwangerschap
Cystitis: Amoxicilline-clavulaanzuur of nitrofurantoïne (niet rond de bevalling). Optimale duur onbekend, tenminste 5 dagen. Pyelonefritis: Amoxicilline-clavulaanzuur of een 2e of 3e generatie cefalosporine, tenminste 10 dagen. Opname en start intraveneus. Na voltooien behandeling urine controleren. Indien uit urine groep-B-streptokok (GBS) indicatie voor antibiotische profylaxe tijdens de partus ter voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat; contact met verloskundige en gynaecoloog.
am
Casus 2A
am
Man 65 jaar met al langer prostatisme klachten Sinds 2 dagen koorts en dysurie Bij rectaal tocher: pijnlijke prostaat Niet ziek, opname niet noodzakelijk Diagnose? Therapie?
Behandeling 2e lijn: Richtlijn voor antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties
SE Geerlings (SWAB), PJ van den Broek (VIZ), E v Haarst (NVU), L-J Vleming (NFN), KMA v Haaren (NHG), R Janknegt (NVZA), G-J Platenkamp (NVMM), JM Prins (SWAB)
E. Coli 1996-2007
Algemeen: Gecompliceerde UWI, ook een UWI met systemische symptomen (pyelonefritis/ urosepsis)
Empirisch starten: een 2e of 3e generatie cefalosporine, of de combinatie amoxicilline + gentamicine (of een ander aminoglycoside), 2e keus amoxicilline-clavulaanzuur iv Langdurig behandelen met gentamicine wordt afgeraden Bij overgevoeligheid voor penicillinederivaten (rash) een 2e of 3e generatie cefalosporine (start iv) Fluorochinolon alleen indien anafylaxie voor β-lactam antibiotica of therapie geheel oraal Behandelingsduur ten minste 10 dagen Na bekend worden uitslag urinekweek therapie aanpasen en eventueel versmallen Indien toestand patiënt toelaat oraal
am
Casus 2B
Man 65 jaar met al langer prostatisme klachten, waarvoor verblijfskatheter Sinds 2 dagen pijn onderin buik, koorts en algemene malaise Geen ander focus voor koorts Urinesediment: leukocyturie Diagnose? Therapie?
Wat doet u?
1) Uitslag urinekweek en resistentie afwachten 2) Start met ciprofloxacine 3) Katheter wisselen, geen antibiotica 4) Niets, bacteriurie normaal bij katheter
Casus 2B
Therapie ter discussie: uitslag urinekweek en resistentie afwachten of meteen starten met antimicrobiële therapie Lokale resistentiegegevens m.n. van ciprofloxacine zijn belangrijk Katheter wisselen Bacteriurie zonder symptomen NIET behandelen!
Pathogenese: gast(heer)vrouw
Afwijkingen tractus urogenitalis Zwangerschap Genetisch, terugkerende UWIs: sterkere hechting E. coli aan uroepitheliale receptor Schaeffer AJ et al. N Engl J Med 1981;304:1062-6
Geslachtsgemeenschap, gebruik spermicide Onderliggende ziekten: DM, HIV Postmenopausaal, minder oestrogenen, minder lactobacillen vaginaal, meer plaats uropathogenen
Preventie
Veel drinken Regelmatig lediging blaas, met name postcoïtaal Locaal oestrogenen postmenopausaal Cranberrysap/capsules Lage dosis antibioticum, resistentie?
NAPRUTI (Nonantibiotic versus Antibiotic Prophylaxis in Recurrent Urinary Tract Infection)-studie (Marielle Beerepoot) Doel van de studie is om bij vrouwen met RUWIs: 1.Vergelijken van het effect van antibiotica profylaxe en niet-antibiotische profylaxe op de incidentie van symptomatische UWIs en resistentieontwikkeling (primaire eindpunten) 2.Bijwerkingen, eventuele medicatie-interacties, incidentie andere infecties en asymptomatische bacteriurie, kosten-effectiviteit en kwaliteit van leven (secundaire eindpunten)
am
Design: RCT-A, RCT-B
Populatie: vrouwen (pre/post) met min. 3 sympt. UWIs/12 maanden Randomisatie 2 dd 1 capsule met cranberries of >10e9 L. rhamnosus GR-1 en L. reuteri RC-14 of co-trimoxazol 480 mg a.n. “Double-dummy” dubbelblind 12 maanden interventie, 3 maanden wash-out Belasting deelneemster: maandelijks vragenlijst, kweken urine en faeces, vaginale swab
Gemiddeld aantal UWIs na 12 maanden Cranberries, IPW: 4.0
Cranberry's, ongecorrigeerd: 2.6
Co-trimoxazol, IPW: 1.8
Co-trimoxazol, ongecorrigeerd: 1.6
Antibiotica resistentie faecale E.coli isolaten
N IT
C IP
R N O
EN G
T SX
P TM
O A M
A ug
Co-trimoxazol groep
X
%R
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
100
Cranberry groep
90 80
baseline
70
1 maand
60
%R
50
12 maanden
40
1 maand na stop
30
3 maanden na stop
20 10 0
AMOX Aug
TMP
SXT
GEN
NOR
CIP
NIT
Gemiddelde aantal UWIs na 12 maanden
Lactobacillen: 3.1
Co-trimoxazol: 2.8
100 90 80 70 60 %R 50 40 30 20 10 0
100 90 80 70 60 %R 50 40 30 20 10 0
Antibiotica resistentie faecale E. coli isolaten
NI T
CI P
R NO
G
EN
T SX
P TM
Au g
AM O
X
Co-trimoxazol groep
Lactobacillen groep baseline 1 maand 12 maanden 1 maand na stop 3 maanden na stop
AMOX
Aug
TMP
SXT
GEN
NOR
CIP
NIT
Conclusies
Urineonderzoek achterwege laten bij sommige patiënten Onderscheid maken tussen ongecompliceerde en gecompliceerde UWIs Resistentie amoxi en (co)trim hoog → niet geschikt als empirische therapie Fosfomycine 3e keus bij ongecompliceerde UWI Resistentie tegen ciprofloxacine stijgt Toekomst preventie lactobacillen bij postmenopausale vrouwen?
am
