Academiejaar 2009-2010
URINEWEGINFECTIES TIJDENS DE ZWANGERSCHAP Sofie DE MUNTER
Promotor: Prof. Dr. M. Temmerman Co-promotor: Dr. H. Verstraelen
Scriptie voorgedragen in de 2e Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
Academiejaar 2009-2010
URINEWEGINFECTIES TIJDENS DE ZWANGERSCHAP Sofie DE MUNTER
Promotor: Prof. Dr. M. Temmerman Co-promotor: Dr. H. Verstraelen
Scriptie voorgedragen in de 2e Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
11/05/2010
Sofie De Munter
Prof. Dr. Marleen Temmerman
VOORWOORD Ik wil mijn dank richten aan: -
Mijn promotor, Prof. Dr. M. Temmerman, voor het ter beschikking stellen van het onderwerp “urineweginfecties tijdens de zwangerschap” dat mij gedurende de hele periode van voorbereiding aan deze masterproef geboeid heeft kunnen houden, voor het steeds openstaan voor vragen, voor de nuttige tips en voor het op de hoogte brengen van het bestaan van de doctoraatsstudie van Prof. Dr. T. Christiaens waaraan ik zeer veel heb gehad bij het schrijven van deze masterproef.
-
Mijn begeleider, Dr. H. Verstraelen, voor het beantwoorden van al mijn vragen omtrent de masterproef, voor het doornemen van de voorlopige versies en voor zijn raad in het algemeen.
-
De Universiteit Gent, voor het ter beschikking stellen van de “SFX-knop”, dankzij dewelke ik de meeste van mijn gebruikte artikels heb kunnen openen.
-
Tot slot maar niet in het minst: mijn ouders, broer, zussen en vrienden voor hun steun.
Allemaal hartelijk bedankt!
INHOUDSTAFEL ABSTRACT ............................................................................................................................................ 1 INLEIDING............................................................................................................................................ 3 METHODOLOGIE ................................................................................................................................ 4 1.
Literatuurzoektocht ................................................................................................................. 4
2.
Kwaliteit van de gebruikte artikels: “levels of evidence” ..................................................... 6
RESULTATEN ....................................................................................................................................... 8 I.
Epidemiologie ....................................................................................................................... 8
II.
Pathogenese ........................................................................................................................ 11
III.
Diagnostiek..................................................................................................................... 23
IV.
Therapie.......................................................................................................................... 33
V.
Preventie ............................................................................................................................. 48
DISCUSSIE .......................................................................................................................................... 60 I.
Epidemiologie ..................................................................................................................... 60
II.
Pathogenese ........................................................................................................................ 60
III.
Diagnostiek..................................................................................................................... 61
IV.
Therapie.......................................................................................................................... 62
V.
Preventie ............................................................................................................................. 63
FLYER .................................................................................................................................................. 66 REFERENTIELIJST........................................................................................................................... 67
ABSTRACT Achtergrond Urineweginfecties tijdens de zwangerschap vormen een frequent optredend probleem en kunnen leiden tot kwalijke gevolgen voor zowel moeder als kind. Er is reeds veel geweten over het onderwerp en het doel van deze masterproef is de literatuur te ordenen, te vergelijken, samen te vatten en overzichtelijk weer te geven. Zoekstrategie en selectiecriteria Er werd gezocht naar literatuur via de elektronische zoekdatabases “PubMed” en “Cochrane library”. Vooral artikels met een evidentie graad A (meta-analyses en RCT’s) werden gezocht. Resultaten Er werden 64 bronnen gevonden, 46 artikels via “PubMed”, 17 artikels via de “Cochrane library” en er werd tevens gebruik gemaakt van 1 boek, namelijk de doctoraatsstudie van Prof. Dr. Christiaens. Het merendeel van de bronnen beschikt over een level A evidentie. 1. Epidemiologie Asymptomatische bacteriurie komt voor in 2-14 % van de zwangerschappen, dit is evenveel als bij niet-zwangere vrouwen. Wat betreft de prevalentie van cystitis is er geen consensus in de literatuur, cijfers gaande van 1 tot 25 % worden aangegeven. Men is het wel eens over de prevalentie van acute pyelonefritis, dit komt voor bij 1-2 % van de zwangere vrouwen. 2. Pathogenese Urineweginfecties tijdens de zwangerschap worden door dezelfde micro-organismen veroorzaakt als bij niet-zwangere patiënten. Voorbeschikkende factoren kunnen onderverdeeld worden in genetische, biologische, gedrags- en maatschappelijke factoren. Er is in de literatuur nog geen consensus over het gegeven of zwangerschap nu een risicofactor is voor lage urineweginfecties of niet. Men is het er echter wel over eens dat zwangerschap aanleiding geeft tot een snellere evolutie van een lage naar een hoge urineweginfectie. De risico’s van een urineweginfectie tijdens de zwangerschap voor de moeder omvatten onder andere: preterme arbeid, hypertensie, anemie, amnionitis, sepsis en septische shock, respiratoire insufficiëntie, nierinsufficiëntie, enzovoort. Bij het kind kan een urineweginfectie van de moeder leiden tot onder andere: vertraagde intra-uteriene groei, laag geboortegewicht, prematuriteit, perinatale morbiditeit en mortaliteit, mentale retardatie, cerebral palsy, gastroschizis,… Het mechanisme waardoor urineweginfecties deze schadelijke gevolgen veroorzaken is nog niet volledig gekend.
1
3. Diagnostiek Wat betreft de diagnostiek van urineweginfecties tijdens de zwangerschap kunnen anamnese en klinisch onderzoek aanwijzingen geven maar ze kunnen een urineweginfectie niet uitsluiten. Hiervoor is een urineonderzoek vereist. Er is discussie over de manier van verzamelen van de urine (al dan niet met reiniging van perineum en meatus urethrae) en over de onderzoeksmethode (meestal wordt de urinecultuur aangegeven als gouden standaard voor het diagnosticeren van bacteriurie). Voor de diagnose van pyelonefritis wordt gebruik gemaakt van een echo nieren en eventueel een intraveneus pyelogram. Dit laatste is echter niet aan te raden in de zwangerschap. 4. Therapie In de literatuur is nog geen consensus over het beste type antibioticum voor de behandeling van UWI’s tijdens de zwangerschap. Penicilline, cefalosporine, fosfomycine trometamol en clindamycine worden als veilig beschouwd. Nitrofurantoïne, aminoglycosiden, sulfonamide en trimetoprim kunnen ook worden gebruikt, mits voorzorgen. Tetracycline en quinolones kunnen best worden vermeden gedurende de zwangerschap. Over erythromycine bestaat discussie. Wat betreft de therapieduur is tevens nog geen besluit getrokken, er kan worden gekozen tussen: één enkele dosis, drie dagen therapie of vijf tot tien dagen therapie. Bij pyelonefritis is een ziekenhuisopname van minimum 24 uur aangeraden. Eerste zorgen zoals hydratatie en koorts-therapie dienen daarbij te worden doorgevoerd, gevolgd door intraveneuze antibiotica-behandeling, op zijn beurt gevolgd door 10-14 dagen perorale antibiotica wanneer de patiënt 48 uur koortsvrij is. Over het type antibiotica is ook hier nog geen consensus. 5. Preventie Preventie kan worden ingedeeld in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Als primaire preventie kunnen enkele algemene maatregelen worden getroffen zoals postcoïtale urinelozing, opdrijven van de diurese, verbeteren van de socio-economische status,… In de literatuur worden ook volgende middeltjes aangegeven: Amerikaanse veenbes (in sap- of pilvorm), methenamine hippuraat en vitamine C. Deze zijn waarschijnlijk effectief maar er werden nog geen definitieve richtlijnen voorop gesteld. Wat betreft secundaire preventie kan men stellen dat screenen voor en behandelen van ASB (asymptomatische bacteriurie) gedurende de zwangerschap een nuttige, algemeen aanvaarde maatregel is. Er is echter nog geen consensus over het tijdstip van screenen, hoe vaak gescreend dient te worden, hoe men moet screenen en hoe men moet behandelen. Als tertiaire preventiemaatregel kan antibiotica-profylaxie nuttig zijn bij vrouwen die gekend zijn met recurrente urineweginfecties. Conclusies van de auteur In de toekomst is nog nood aan grootschalig, kwaliteitsvol onderzoek om tot een consensus te komen over de onderwerpen waarover er nog discussie bestaat.
2
INLEIDING Urineweginfecties vormen de meest frequent voorkomende bacteriële infecties gedurende de zwangerschap en kunnen leiden tot kwalijke gevolgen voor zowel moeder als kind. (Jepson and Craig, 2008) De hoge prevalentie is vooral te wijten aan het gegeven dat zwangere vrouwen waarschijnlijk meer vatbaar zijn voor hoge UWI’s (urineweginfecties) ten opzichte van hun niet-zwangere tegenhangers omwille van fysiologische, anatomische en hormonale wijzigingen die optreden tijdens de zwangerschap. (Schnarr and Smaill, 2008) Er is reeds veel geschreven over dit onderwerp en het doel van deze masterproef bestaat erin de gegevens uit de literatuur te ordenen, te vergelijken, samen te vatten en overzichtelijk weer te geven. Het is duidelijk gebleken dat er op bepaalde vlakken nog veel discussie bestaat, zoals over de beste diagnostische onderzoeken, de beste therapie, enzovoort, en dat er in de toekomst nood is aan nog meer, groter en kwaliteitsvoller onderzoek om die zaken op te helderen. In deze masterproef zullen 5 hoofdpunten van urineweginfecties tijdens de zwangerschap aan bod komen, namelijk: epidemiologie, pathogenese, diagnostiek, behandeling en preventie. Wat betreft preventie werd tot slot een flyer opgesteld met als doel zwangere patiënten in te lichten en te sensibiliseren voor de gevaren van urineweginfecties tijdens de zwangerschap en informatie te verschaffen over hoe ze deze kunnen vermijden.
3
METHODOLOGIE 1. Literatuurzoektocht 1.1. PubMed De meeste artikels werden gevonden via de elektronische zoekdatabase “PubMed” via de volgende URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?. Via Mesh werden volgende zoektermen ingebracht: “urinary tract infections” en “pregnancy”. Vervolgens werden deze “Mesh zoektermen” naar de PubMed “searchbox” gezonden met de “AND” functie ertussen. Op deze manier werden 2391 resultaten bekomen. Aangezien dit enorme aantal totaal onoverzichtelijk was werden “limits” toegevoegd om meer specifiekere resultaten te bekomen. Er werd gekozen voor volgende “limits”: -
gepubliceerd in de laatste 10 jaar, om de meest recente gegevens te bekomen en niet af te gaan op verouderde literatuur (er werd dus gezocht naar literatuur gepubliceerd tussen 1998 en oktober 2008)
-
mensen
-
talen: Engels, Frans, Duits en Nederlands
-
gender: vrouwelijk
Na het toevoegen van deze limits werden nog 326 resultaten bekomen, hetgeen al een meer overzichtelijk resultaat is. Vervolgens werden 233 artikels uitgesloten omdat deze niet in de lijn lagen van het onderwerp, ze “matchten” dus niet. 93 artikels bleven aldus over. Vele hiervan werden via de SFX-knop geopend die ter beschikking werd gesteld via de Universiteit Gent. Van de overige 93 artikels werden er nog 47 geschrapt wegens gebrek aan kwaliteit of niet-relevante info. In het totaal werden dus 46 artikels gebruikt die werden gevonden via de PubMed online databank.
4
Zoekboom: PubMed: eerste zoektocht: 2391 resultaten 2065 Na toevoegen van “Limits”: 326 resultaten 233 Na matchen met het onderwerp: 93 resultaten
47 niet relevant bevonden na lezen Totaal: 46 resultaten
1.2. Cochrane library Vervolgens werd ook op zoek gegaan naar Cochrane reviews in de Cochrane Library, via volgende URL: http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html Er werd gebruik gemaakt van de zoekterm “urinary tract infections”. Als resultaat werden er 50 Cochrane reviews en 34 andere reviews verkregen. Er werden ook nog 2563 clinical trials, 16 method studies, 17 technology assessments en 98 economic evaluations als resultaat verkregen maar aangezien er reeds veel kwaliteitsvolle artikels via PubMed werden verzameld werden deze buiten beschouwing gelaten. Na het matchen met het onderwerp werden 15 Cochrane reviews geselecteerd en 8 andere reviews. Na het lezen hiervan werden respectievelijk 11 en 6 reviews gebruikt als literatuur voor deze masterproef. Vele hiervan werden via de SFX-knop geopend die ter beschikking werd gesteld via de Universiteit Gent.
5
Zoekboom: Cochrane library:
Cochrane reviews: 50
andere reviews: 34 34
26
artikels die matchten met het onderwerp: 16 5
artikels die matchten met het onderwerp: 8 2
na lezen: 11
na lezen: 6
1.3. Doctoraatsstudie Ten slotte werd nog 1 ander type bron gebruikt, namelijk de doctoraatsstudie van prof. Dr. Christiaens. Deze handelt over “diagnostische en therapeutische aspecten in de primaire zorg bij acute dysurie bij niet-zwangere, volwassen vrouwen”.
1.4. Resultaat In het totaal werden dus 46 Pubmed-artikels, 11 Cochrane reviews, 6 niet-Cochrane reviews gevonden via de Cochrane library en 1 boek gebruikt. Dit komt op een totaal van 64 bronnen, allen terug te vinden in de referenties.
2. Kwaliteit van de gebruikte artikels: “levels of evidence” De kwaliteit van een gebruikt artikel werd bepaald volgens de “levels of evidence” die werden ontwikkeld in het kader van de “evidence based medicine”. Onderstaande tabel geeft een overzicht weer van de verschillende levels of evidence:
6
Levels of evidence Level Meta-analyses die ten minste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij
de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. Krachtige aanbeveling: het is aangetoond
A1
dat…, men dient… Level RCT’s van goede kwaliteit en voldoende omvang en consistentie. Bij > 2 RCT’s A2 krachtige A2
aanbeveling: het is aangetoond dat…, men dient…
Level Vergelijkend klinisch onderzoek van minder kwaliteit (niet-gerandomiseerd: cohortstudies, case-
control studies) of van onvoldoende omvang. Minder krachtige aanbeveling: het is aannemelijk, men zou
B
moeten… Level Niet-vergelijkend onderzoek. Voorzichtige aanbeveling: er zijn aanwijzingen dat…, men kan… C Level Mening van deskundigen. De werkgroep is van mening dat… D
Deze tabel werd gevonden via http://www.minerva-ebm.be/nl/ (Minerva is een tijdschrift voor evidence based medicine) De literatuur die werd gebruikt voor deze masterproef voldeed op volgende wijze aan de levels of evidence: -
Level A1: 41 artikels
-
Level A2: 3 artikels
-
Level B: 15 artikels
-
Level C: 4 artikels
-
Level D: 0 artikels
Het merendeel van de artikels (69,7%) voldeed dus aan een level A evidentie. Bijna een kwart (23,8%) voldeed aan een level B evidentie en slechts 6,5% van de gebruikte artikels voldeed aan een level C evidentie. Er werden geen Level D artikels gebruikt. De artikels met slechts een level C evidentie werden ondanks hun lager evidentieniveau toch gebruikt omdat ze relevante informatie bevatten.
7
RESULTATEN I.
Epidemiologie 1. Asymptomatische bacteriurie 1.1.
In de bredere populatie
De literatuur geeft prevalentiecijfers weer gaande van 2 tot 14% bij niet-zwangere vrouwen op reproductieve leeftijd. (Mittal and Wing, 2005) Er kan een groot verschil aangetroffen worden tussen verschillende landen en populaties, zo worden prevalentiecijfers van 4-7% weergegeven in Noord Amerika, het Verenigd Koninkrijk en Australië. Bij de Maoris in Nieuw-Zeeland worden echter cijfers tot 18,5% gevonden. (Maclean, 2001)
1.2.
Bij zwangere vrouwen
Bij zwangere vrouwen werden eveneens prevalentiecijfers gaande van 2 tot 14% gevonden. (Connolly and Thorp, 1999; Delzell and Lefevre, 2000; Mcdermott et al., 2000; Millar et al., 2000; Villar et al., 2000; Graham and Galloway, 2001; Krcmery et al., 2001; Cram et al., 2002; Foxman, 2002; Vazquez and Villar, 2003; Deville et al., 2004; Le et al., 2004; Gunes et al., 2005; Mittal and Wing, 2005; Bánhidy et al., 2006; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Shrotri et al., 2007; Smaill, 2007; Smaill and Vazquez, 2007; Feldkamp et al., 2008; Schnarr and Smaill, 2008) Ook hier bestaan echter grote verschillen tussen verschillende landen en populaties. De bovenstaande prevalentiecijfers gaan enkel op voor ontwikkelde landen. In Nigeria kan men een percentage tot 86,8% aantreffen. (Smaill, 2007; Smaill and Vazquez, 2007)
8
2. Cystitis 2.1.
In de bredere populatie
Vrouwen worden vaak getroffen door UWI’s, ongeveer 30% (cijfers variëren tussen 15 en 60%) of 1 op 3 van alle vrouwen zal er ooit in haar leven mee te maken krijgen. (Delzell and Lefevre, 2000; Graham and Galloway, 2001; Foxman, 2002; Bánhidy et al., 2006; St. John et al., 2006; Jepson and Craig, 2008) Over het algemeen treft men cystitis het meest aan bij seksueel actieve vrouwen onder 25 jaar. (Feldkamp et al., 2008) De incidentie neemt toe tijdens de puberteit en blijft hoog gedurende de rest van het volwassen leven. Enkel na een leeftijd van 50 jaar is de incidentie vergelijkbaar aan die bij mannen. (Graham and Galloway, 2001) In de huisartsenpraktijk maken UWI’s ongeveer 10% uit van de consultaties van vrouwen, wat de hoge prevalentie weerspiegelt. (Delzell and lefevre, 2000)
2.2.
Bij zwangere vrouwen
Cystitis is de meest voorkomende bacteriële infectie gedurende de zwangerschap. (Foxman, 2002; D'souza and D'souza, 2004; Muller et al., 2006) Wat betreft de prevalentie bij zwangere vrouwen kan men in de literatuur 2 kampen onderscheiden: zij die een prevalentie aangeven van 15-28% van alle zwangerschappen (Delzell and Lefevre, 2000; Vazquez and Villar, 2003; Ochoa-Brust et al., 2007) zij die een prevalentie van slechts 1-4% aangeven. (Connolly and Thorp, 1999; Delzell and Lefevre, 2000; Mcdermott et al., 2000; Krcmery et al., 2001; Cram et al., 2002; Foxman, 2002; Vazquez and Villar, 2003; Le et al., 2004; Gunes et al., 2005; Mittal and Wing, 2005; Banhidy et al., 2007; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Shrotri et al., 2007; Feldkamp et al., 2008; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill, 2008) De oorzaak van dit verschil bestaat erin dat het ene kamp beweert dat zwangerschap een risicofactor is voor cystitis (dus hogere prevalentie in de zwangerschap). Het andere kamp daarentegen beweert dat zwangerschap geen risicofactor is voor cystitis (dus zelfde prevalentie in de zwangerschap t.o.v. buiten de zwangerschap). Tevens zal één op drie vrouwen die een cystitis meemaakten tijdens de zwangerschap een recurrente infectie kunnen verwachten (Macejko and Schaeffer, 2007)
9
3.
Pyelonefritis
Over de prevalentie van pyelonefritis tijdens de zwangerschap is de literatuur vrij consistent, er worden steeds cijfers aangegeven variërend tussen 1 en 4% (meestal 1-2%). (Foxman, 2002; Vazquez and Villar, 2003; Le et al., 2004; Mittal and Wing, 2005; Macejko and Schaeffer, 2007; Shrotri et al., 2007; Schnarr and Smaill, 2008) Pyelonefritis vormt aldus de meest voorkomende renale complicatie tijdens de zwangerschap en de meest voorkomende ernstige bacteriële infectie die zwangerschap compliceert. (Foxman, 2002; Le et al., 2004; Shrotri et al., 2007)
4.
Economische impact
UWI’s vormen een belangrijk en frequent probleem met een geschatte 150 miljoen patiënten per jaar wereldwijd. Dit zorgt voor een globale economische kost van meer dan 6 miljard US Dollar. (Foxman, 2002; Pohl, 2007) Midstream-urine specimens die worden opgestuurd voor cultuur zijn één van de meest aangevraagde tests op de obstetrische afdeling. (Graham and Galloway, 2001, D'souza and D'souza, 2004)
10
II. Pathogenese 1. Inleiding In normale omstandigheden is de genito-urinaire tractus volledig steriel en dus vrij van bacteriën. Echter, bacteriurie kan optreden als bacteriën (meestal vanuit het fecale reservoir) toegang krijgen tot de blaas door via de urethra op te stijgen. (Macejko and Schaeffer, 2007) De start van een UWI verloopt in 3 stappen: 1. Colonisatie van het periurethrale weefsel met uropathogene organismen. 2. Passage van deze bacteriën doorheen de urethra. 3. Bacteriële proliferatie in de anders steriele urineweg. (Finer and Landau, 2004; Jepson and Craig, 2008)
2. Welke organismen zijn de voornaamste verwekkers van UWI’s in de zwangerschap? De organismen die UWI’s veroorzaken bij zwangere vrouwen verschillen niet van deze gevonden bij niet-zwangere patiënten, in beide gevallen wordt een UWI bijna uitsluitend veroorzaakt door organismen afkomstig uit de fecale flora. (Delzell and Lefevre, 2000; Christiaens, 2003; Milo and Katchman, 2005) Het meest gevonden organisme is E. Coli, het wordt aangetroffen in 75 tot 90% van de gevallen. (Delzell and Lefevre, 2000; Krcmery et al., 2001; Christiaens, 2003; Milo and Katchman, 2005; Bayrak et al., 2007; Smaill and Vazquez, 2007; Drekonja and johnson, 2008; Peterson et al., 2008) Eerder zeldzaam kan men volgende organismen vinden: Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, groep B streptococcen (GBS), Staphylococcus Saprophyticus, Enterococci, Pseudomonas, Gardnerella Vaginalis, Lactobacilli, Chlamydia Trachomatis, Citrobacter en Ureaplasma Ureolyticum. (Delzell and Lefevre, 2000; Krcmery et al., 2001; Christiaens, 2003; Muller et al., 2006; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Peterson et al., 2008) Schimmels zijn alleen bij immuun-gecompromiteerde patiënten als pathogeen te beschouwen. (Christiaens, 2003)
11
E. Coli is het meest voorkomende uropathogeen, onder andere omdat bepaalde stammen beschikken over virulentiefactoren zoals toxines, adhesines, pili en fimbriae die de bacteriën in staat stellen vast te hechten aan de uro-epitheelcellen en zo verhinderen dat ze worden weggespoeld waardoor ze beter kunnen vermenigvuldigen en invaderen. (Hooton, 2000; Finer and Landau, 2004; Smaill and Vazquez, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) Bij hoge UWI’s worden meer virulente bacteriën gevonden in vergelijking met lage UWI’s. (Schnarr and Smaill, 2008)
3. Voorbeschikkende factoren Voorbeschikkende factoren voor UWI’s tijdens de zwangerschap kunnen worden ingedeeld in 4 groepen: genetische, biologische, gedrags- en maatschappelijke factoren. (Finer and Landau, 2004)
3.1. Genetische factoren Familiaal onderzoek suggereert dat er een genetische predispositie zou kunnen bestaan voor UWI’s bij jonge vrouwen. Aan de hand van dierenmodelstudies kon reeds worden aangetoond dat recurrente UWI’s een multigenetische basis hebben, mutaties in volgende genen zijn kandidaat hiervoor: CXCR1 (interleukine-8-receptor), TLR4 (Toll-like receptor 4), TNFα (tumor necrosis factor), uromodulin (THP = Tamm Horsfall proteïne), ABO-bloedgroepgenen, HLA-genen. (Finer and Landau, 2004)
3.2. Biologische factoren 1. Vrouwelijk geslacht: vrouwen lopen 50 keer meer risico op het ontwikkelen van UWI’s in vergelijking met mannen. Dit is te wijten aan de kortere urethra die toelaat dat bacteriën makkelijker opstijgen in de blaas en de kortere afstand tussen anus (reservoir van de uropathogenen) en de urethrale meatus. (Hooton, 2000; Jepson and Craig, 2008) De man is eveneens meer beschermd omwille van de drogere omgeving rondom de mannelijke urethrale meatus en de antibacteriële substanties in het prostaatvocht. (Hooton, 2000) Andere studies spreken van een matiger verhoogd risico van vrouwen ten opzichte van mannen, een 3 keer hoger risico. (Foxman, 2002)
12
2. Anatomische of functionele obstructie (bijvoorbeeld nierstenen, prolaps, zwangerschap op zichzelf). (Foxman, 2002; Christiaens, 2003; Bánhidy et al., 2006; Banhidy et al., 2007)
3. Oestrogeendeficiëntie. (Foxman, 2002; Christiaens, 2003) 4. Diabetes mellitus. (Foxman, 2002; Krcmery et al., 2001; Christiaens, 2003; Le et al., 2004; Mittal and Wing, 2005; Banhidy et al., 2007; Shrotri et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 5. Jonge leeftijd bij de eerste UWI (minder dan 15 jaar). (Christiaens, 2003; Mittal and Wing, 2005; Feldkamp et al., 2008) 6. Voorgeschiedenis van recurrente UWI’s. (Krcmery et al., 2001; Foxman, 2002; Christiaens, 2003; Le et al., 2004; Gunes et al., 2005; Mittal and Wing, 2005; Macejko and Schaeffer, 2007; Shrotri et al., 2007; Drekonja and johnson, 2008; Schnarr and Smaill, 2008) 7. Chlamydia infectie (of voorgeschiedenis van chlamydia infectie). (Le et al., 2004; Mittal and Wing, 2005; Feldkamp et al., 2008) 8. Anatomische abnormaliteit van de urinaire tractus. (Foxman, 2002; Finer and Landau, 2004; Le et al., 2004; Mittal and Wing, 2005; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
9. Bacteriële vaginose. (Sharami et al., 2007) 10. Oudere leeftijd. (Foxman, 2002; Deville et al., 2004; Le et al., 2004; Gunes et al., 2005; Mittal and Wing, 2005; Schnarr and Smaill, 2008) 11. Hogere pariteit. (Foxman, 2002; Le et al., 2004; Gunes et al., 2005; Mittal and Wing, 2005; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Shrotri et al., 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 12. Analgetische nefropathie. (Krcmery et al., 2001) 13. Hyperuricemie of Fanconi’s syndroom. (Krcmery et al., 2001) 14. Multiple sclerosis. (Foxman, 2002)
15. AIDS/HIV. (Foxman, 2002; Mittal and Wing, 2005) 16. (Sikkelcel)anemie. (Foxman, 2002; Le et al., 2004; Mittal and Wing, 2005; Macejko and Schaeffer, 2007; Shrotri Et Al., 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
17. Incontinentie. (Foxman, 2002) 18. Neurologische problemen zoals neurogene blaas, paralyse door ruggemergletsel. (Foxman, 2002; Le et al., 2004; Mittal and Wing, 2005)
13
3.3. Gedragsfactoren 1. Veel seksuele activiteit. (Foxman, 2002; Christiaens, 2003; Le et al., 2004; Mittal and Wing, 2005; Drekonja and Johnson, 2008; Feldkamp et al., 2008) 2. Gebruik van spermicide-bevattende middelen. (Foxman, 2002; Christiaens, 2003; Finer and Landau, 2004; Drekonja and Johnson, 2008) 3. Recent gebruik van antibiotica. (Hooton, 2000; Foxman, 2002;Christiaens, 2003; Finer and Landau, 2004) 4. Gebruik van orale contraceptiva. (Finer and Landau, 2004) 5. Uitgestelde postcoïtale mictie. (Drekonja and Johnson, 2008) 6. Gebruik van illegale drugs. (Le et al., 2004;Mittal and Wing, 2005)
3.4. Maatschappelijke factoren 1. Lage socio-economische status. (Le et al., 2004; Mittal and Wing, 2005; Bánhidy et al., 2006; Banhidy et al., 2007; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Shrotri et al., 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 2. Laag inkomen. (Gunes et al., 2005) 3. Lage scholingsgraad. (Foxman, 2002; Gunes et al., 2005; Mittal and Wing, 2005) 4. Ondergebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. (Gunes et al., 2005) 5. Gebrekkige hygiëne. (Gunes et al., 2005) 6. Slechte huisvesting. (Gunes et al., 2005) 7. Minimale medische zorg doorheen de zwangerschap. (Foxman, 2002)
4. Zwangerschap 4.1. Lopen zwangere vrouwen meer risico op UWI’s? Het mechanisme waardoor zwangere vrouwen meer risico zouden kunnen lopen op UWI’s omvat volgende punten die als fysiologisch kunnen worden beschouwd gedurende de zwangerschap: 1. Toename van het plasmavolume waardoor de urinaire concentratie afneemt. (Delzell and Lefevre, 2000; Bayrak et al., 2007) 2. De bacteriële groei zou in de zwangerschap bevorderd kunnen worden door glucosurie (70% van de zwangere vrouwen), aminoacidurie, toename van de concentratie vitaminen in de urine, veranderingen in de urinaire pH (de pH wordt alkalischer) en osmolaliteit. (Delzell and
14
Lefevre, 2000; Krcmery et al., 2001; Mittal and Wing, 2005; Bayrak et al., 2007; Smaill and Vazquez, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 3. Afname van de immunologische verweermechanismen gedurende de zwangerschap. (Mittal and Wing, 2005) 4. Toegenomen urinaire stase en vesicoureterale reflux. (Delzell and Lefevre, 2000; Krcmery et al., 2001; Mittal and Wing, 2005; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) Dit is te wijten aan volgende zaken: -
Hydroureter en hydronefrose, dit wordt vooral veroorzaakt door mechanische compressie door de groeiende uterus. Gladde spiercelrelaxatie, geïnduceerd door progesteron kan echter ook een rol spelen. (Delzell and Lefevre, 2000; Krcmery et al., 2001; Mittal and Wing, 2005; Macejko and Schaeffer, 2007; Smaill and Vazquez, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) Ureterale dilatatie wordt bij ongeveer 90% van de zwangere vrouwen gezien, het begint vanaf de zevende à achtste week zwangerschap en duurt voort tot de bevalling. (Delzell and Lefevre, 2000; Bánhidy et al., 2006; Schnarr and Smaill, 2008)
-
Gladde spiercelrelaxatie van de ureter leidt tot verminderde ureterperistaltiek en afgenomen ureterale tonus. (Delzell and Lefevre, 2000; Bánhidy et al., 2006; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
-
Blaas: tonus neemt af, blaasvolume neemt toe en de blaas wordt meer naar superieur en anterieur verplaatst. (Delzell and Lefevre, 2000; Krcmery et al., 2001; Bánhidy et al., 2006; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
Over het antwoord op de vraag of zwangere vrouwen omwille van deze fysiologische veranderingen effectief meer risico lopen op UWI’s in vergelijking met hun niet-zwangere tegenhangers echter bestaat in de literatuur discussie. Wat betreft lage UWI’s (ASB en cystitis) werden aan de ene kant studies gevonden die beweren dat zwangere vrouwen evenveel lage urineweginfecties doormaken als hun niet-zwangere tegenhangers en dus geen gestegen risico hebben. (Connolly and Thorp, 1999; Cram et al., 2002; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill, 2008) Aan de andere kant zijn er studies die beweren dat zwangere vrouwen, omwille van bovenvermelde mechanismen, meer risico lopen op lage urineweginfecties en dat zwangerschap dus een risicofactor vormt voor ASB en cystitis. (Delzell and Lefevre, 2000; Krcmery et al., 2001; Bánhidy et al., 2006)
15
Wat betreft hoge UWI’s zijn de meeste studies het er echter over eens dat zwangere vrouwen meer risico lopen. (Connolly and thorp, 1999; Delzell and Lefevre, 2000; Krcmery et al., 2001; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) Dit komt vooral door het feit dat de progressie van lage UWI’s naar pyelonefritis significant gestegen is, vooral in het 3e trimester. (Mittal and Wing, 2005; Macejko and Schaeffer, 2007; Shrotri et al., 2007; Drekonja and Johnson, 2008) Zo is reeds aangetoond door verschillende studies dat, wanneer ASB onbehandeld blijft, het in 2040% van de gevallen zal leiden tot pyelonefritis, dit in vergelijking met 1,8% bij zwangere vrouwen zonder ASB. (Christiaens, 2003; Mittal and Wing, 2005; Shrotri et al., 2007; Smaill and Vazquez, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
4.2. Gevolgen van urineweginfecties tijdens de zwangerschap 4.2.1.
Gevolgen van asymptomatische bacteriurie
Voor de moeder 1. Symptomatische cystitis: dit wordt gezien in 11-40% van de gevallen, in vergelijking met 1-3,2% van de zwangere vrouwen zonder bacteriurie. (Delzell and Lefevre, 2000; Vazquez and Villar, 2003; Mittal and Wing, 2005; Bayrak et al., 2007; Shrotri et al., 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 2. Acute pyelonefritis: ASB gedurende de zwangerschap leidt in 15-50 % (meestal wordt 2040 % aangegeven) tot acute pyelonefritis, dit in vergelijking met 1-2 % van de zwangere vrouwen zonder ASB. (Delzell and Lefevre, 2000; Millar et al., 2000; Villar et al., 2000; Christensen, 2001; Graham and Galloway, 2001; Krcmery et al., 2001; Cram et al., 2002; Foxman, 2002; Christiaens, 2003; Mittal and Wing, 2005; Bánhidy et al., 2006; Persad et al., 2006; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Ochoa-brust et al., 2007; Shrotri et al., 2007) 3. Preterme arbeid (voor 37 weken zwangerschap) en preterme bevalling: er bestaat in de literatuur nog discussie over de relatie tussen ASB en preterme arbeid en preterme bevalling, volgende relaties worden gezien: -
Significante associatie. (Millar et al., 2000; Christensen, 2001; Cram et al., 2002; Deville et al., 2004; Mittal and Wing, 2005; Bánhidy et al., 2006; Persad et al., 2006; Banhidy et al., 2007; Bayrak et al., 2007)
16
-
Zwakke causale relatie, wanneer ASB niet evolueert tot pyelonofritis is het niet geassociëerd met preterme arbeid en/of preterme bevalling. (Smaill, 2007; Smaill and Vazquez, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
4. Hypertensie/preeclampsie. (Christensen, 2001; Foxman, 2002; Bayrak et al., 2007) 5. Anemie: ook hierover is discussie, volgende hypothesen werden gevonden: -
Wél bewezen verband. (Christensen, 2001; Foxman, 2002; Bayrak et al., 2007)
-
Geen bewezen verband. (Mittal and Wing, 2005)
6. Amnionitis. (Bayrak et al., 2007) 7. Postpartum endometritis (Christensen, 2001) Voor het kind 1. Vertraagde
intra-uteriene
groei.
(Delzell
and
Lefevre,
2000;
Macejko
and
Schaeffer, 2007) 2. Laag geboortegewicht. (Christensen, 2001; Foxman, 2002; Deville et al., 2004; Mittal and Wing, 2005; Bánhidy et al., 2006; Persad et al., 2006; Banhidy et al., 2007; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 3. Prematuriteit. (Deville et al., 2004; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007) 4. Verhoogde prenatale mortaliteit. (Macejko and Schaeffer, 2007) 5. Cognitieve retardatie. (Mittal and Wing, 2005) GBS bacteriurie GBS (groep B streptococcen) bacteriurie, zelfs bij lage bacteriële counts van 10² bacteriën/ml, heeft kwalijke gevolgen zoals: -
(preterme) premature ruptuur van de membranen ((P)PROM)
-
preterme arbeid en bevalling
-
neonatale GBS infecties (bijvoorbeeld sepsis, pneumonie of meningitis)
Maar ondanks deze gegevens is de causale relatie tussen GBS bacteriurie en preterme bevalling en (P)PROM controversieel en verschillende studies rapporteren contradictoire resultaten. Dit gaat ook op voor de relatie tussen GBS bacteriurie en neonatale GBS ziekte, ook hier is slechts weinig evidentie voor een causale relatie. (Muller et al., 2006; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
17
4.2.2.
Gevolgen van cystitis
Voor de moeder 1. Acute pyelonefritis (APN) en andere opstijgende infecties. (Mcdermott et al., 2000; Foxman, 2002; Sivojelezova et al., 2003; Gunes et al., 2005; Ochoa-brust et al., 2007; U.S. Preventive Services Task Force, 2008) 2. Preterme bevalling, ook hierover bestaat nog geen consensus, volgende meningen zijn aanwezig is de literatuur: a. Statistisch significante relatie. (McDermott et al., 2000; Foxman, 2002; Gunes et al., 2005; Sharami et al., 2007) b. Geen statistisch significante relatie: de zwangerschapsduur verkort met gemiddeld 1 week, dit is niet statistisch significant. (Banhidy et al., 2007) 3. Preterme arbeid. (Delzell and Lefevre, 2000; Krcmery et al., 2001; Cram et al., 2002; Sivojelezova et al., 2003; D'souza and D'souza, 2004; Bánhidy et al., 2006; Ochoa-Brust et al., 2007; Sharami et al., 2007) 4. Zwangerschaps-geinduceerde hypertensie. (Delzell and Lefevre, 2000; McDermott et al., 2000) 5. Anemie: hematocriet < 30%. (Delzell and Lefevre, 2000; McDermott et al., 2000; Graham and Galloway, 2001; Banhidy et al., 2007; Smaill and Vazquez, 2007) 6. Amnionitis (chorioamnionitis, amnionitis). (Delzell and Lefevre, 2000; Graham and Galloway, 2001) 7. Sepsis en septische shock. (Delzell and Lefevre, 2000; Vazquez and Villar, 2003; Sharami et al., 2007; Smaill and Vazquez, 2007) 8. Vloeistof-balans problemen. (Vazquez and Villar, 2003) 9. Respiratoire insufficiëntie. (Vazquez and Villar, 2003; Smaill and Vazquez, 2007) 10. Chronische nierinsufficiëntie. (McDermott et al., 2000; Vazquez and Villar, 2003; Smaill and Vazquez, 2007) 11. Vroegtijdige membraamruptuur. (Vazquez and Villar, 2003) 12. Postpartum koorts bij de moeder. (Vazquez and Villar, 2003) 13. Chronische pyelonefritis. (Delzell and Lefevre, 2000) 14. Dreigende abortus. (Banhidy et al., 2007) 15. Placentale stoornissen. (placenta previa, premature placenta-loslating, antepartum bloeding) (Banhidy et al., 2007) 16. Polyhydramnios. (Banhidy et al., 2007) 17. Oligohydramnios. (Banhidy et al., 2007)
18
18. Verlengde zwangerschapsduur. (Banhidy et al., 2007) 19. Zwangerschapsdiabetes. (Banhidy et al., 2007) 20. Pre-eclampsie: hierover bestaan verschillende opinies: a. Sommige studies melden een significant gestegen risico. (Graham and galloway, 2001; Banhidy et al., 2007; karmon and sheiner, 2008) b. Andere blijven echter voorzichtig in het trekken van conclusies en geven aan dat een causaal verband tussen UWI en pre-eclampsia te vermoeden is maar nog niet bewezen. (Conde-agudelo et al., 2008) Voor het kind 1. Foetale mortaliteit. (McDermott et al., 2000; Graham and Galloway, 2001; Foxman, 2002; Gunes et al., 2005) 2. Mentale retardatie of ontwikkelingsachterstand: het risico hierop is statistisch significant toegenomen bij UWI in het eerste en derde trimester maar niet bij UWI in het tweede trimester. (McDermott et al., 2000; Foxman, 2002) 3. Cerebrale palsy of hersenverlamming. (Foxman, 2002) 4. Infectie. (Vazquez and Villar, 2003) 5. Sepsis. (Delzell and Lefevre, 2000) 6. Preterme geboorte (<37 weken zwangerschap bij bevalling). (Delzell and Lefevre, 2000; Graham and Galloway, 2001) 7. Pneumonie (voornamelijk bij groep B streptococcen infectie). (Delzell and Lefevre, 2000) 8. Laag geboortegewicht (<2,25 à 2,5kg): geen consensus in de literatuur: a. Sommige studies geven een statistisch significante relatie aan. (Delzell and Lefevre, 2000; McDermott et al., 2000; Graham and Galloway, 2001; Bánhidy et al., 2006; U.S. Preventive Services Task Force, 2008) b. Andere melden dan weer een niet statistisch significante relatie: het geboortegewicht zou verlagen met slechts 27 g gemiddeld en dit is niet statistisch significant, ook de proportie kinderen met laag geboortegewicht (6,7% ten opzichte van 5,6% bij moeders die geen cystitis doormaakten) was niet statistisch significant. (Banhidy et al., 2007) 9. Gastroschizis: dit is een congenitale malformatie waarbij de abdominale organen door een defect van de foetale abdominale wand puilen. Deze aandoening leidt tot een sterk verhoogde morbiditeit en mortaliteit tijdens de kindertijd. Er is een significante associatie aangetoond tussen UWI’s juist voor conceptie en in de vroege zwangerschap en het voorkomen van gastroschizis (RR = 2). (Feldkamp et al., 2008)
19
4.2.3.
Gevolgen van acute pyelonefritis
Voor de moeder 1. Anemie (23% van de gevallen). (Muller et al., 2006; Bayrak et al., 2007; Gotsch et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 2. Transiënte nierdysfunctie (2% van de gevallen). (Mittal and Wing, 2005; Muller et al., 2006; Bayrak et al., 2007; Gotsch et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 3. Preterme arbeid. (Muller et al., 2006; Gotsch et al., 2007; Shrotri et al., 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 4. Sepsis en septische shock. (Mittal and Wing, 2005; Muller et al., 2006; Bayrak et al., 2007; Gotsch et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 5. Acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) (2% van de gevallen). (Mittal and Wing, 2005; Bayrak et al., 2007; Gotsch et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007) 6. Pulmonaire insufficiëntie (7% van de gevallen). (Mittal and Wing, 2005; Muller et al., 2006; Bayrak et al., 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 7. Hypertensie. (Muller et al., 2006; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) 8. Trombocytopenie. (Muller et al., 2006) 9. Pre-eclampsie. (Muller et al., 2006) 10. Premature bevalling ( minder dan 37 weken) (5% van de gevallen). (Schnarr and Smaill, 2008)
11. Disseminated intravascular coagulation (DIC). (Mittal and Wing, 2005) Voor het kind 1. Toegenomen perinatale morbiditeit. (Delzell and Lefevre, 2000) 2. Toegenomen neonatale morbiditeit. (Delzell and Lefevre, 2000; Macejko and Schaeffer, 2007) 3. Toegenomen foetale mortaliteit. (Muller et al., 2006) 4. Prematuriteit (20-50% van de gevallen). (Muller et al., 2006; Macejko and Schaeffer, 2007; Smaill and Vazquez, 2007) 5. Laag geboortegewicht (minder dan 2500g) (7% van de gevallen). (Muller et al., 2006; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
20
4.3. Hoe kan een UWI tijdens de zwangerschap leiden tot schadelijke gevolgen voor de foetus en de moeder? In de literatuur is er nog geen duidelijk pathogenetisch mechanisme aangegeven dat de schadelijke gevolgen van UWI’s tijdens de zwangerschap verklaart. Enkele hypothesen kunnen echter naar voor geworpen worden: -
Wat betreft de pathogenese van preterme arbeid
Er word gesuggereerd dat microorganismen die UWI’s veroorzaken arachidonzuur, phospholipase A2, prostaglandines (E2 en F2) en cytokines (zoals interleukine 1 en 6) produceren die een belangrijke rol spelen in het verweken van de cervix en die de myometriale vrije calcium-concentratie verhogen, wat op zijn beurt de contracties stimuleert en aldus leidt tot preterme arbeid. (Krcmery et al., 2001; Cram et al., 2002; Sivojelezova et al., 2003; Vazquez and Villar , 2003; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) -
Toename van oxidatieve stress
Ciragil et al. (2005) suggereren dan weer dat de pathogenese te maken heeft met toename van de oxidatieve stress door UWI’s gedurende de zwangerschap. Zij vonden namelijk dat bij vrouwen die een UWI doormaakten gedurende de zwangerschap een toename van lipide peroxidase (een merker voor oxidatieve stress) en een afname van catalase en superoxide dismutase (endogene antioxidanten) kon worden gezien van het eerste tot het derde trimester, dit in vergelijking met zwangere patiënten die geen UWI doormaakten. -
Wat betreft de pathogenese van pre-eclampsie
De hypothese van Karmon en Sheiner (2008) over de pathogenese van pre-eclampsie bij UWI omvat het gegeven dat UWI geassocieerd zou zijn arteriële schade en zo resulteert in relatieve uteroplacentaire ichemie, wat op zijn beurt een oorzaak van pre-eclampsie kan zijn. Conde-agudelo et al. (2008) daarentegen geven volgende theorieën aan als oorzaak van preeclampsie bij UWI’s tijdens de zwangerschap: toegenomen risico op acute uteroplacentaire atherosis en/of amplificatie van de maternele systemische inflammatoire respons.
21
-
Schadelijke gevolgen van pyelonefritis
Gotsch et al. (2007) merkten op dat bij zwangere patiënten met pyelonefritis een significante toename optreedt van het chemotoxine CXCL10/IP-10 in het bloed. Hierdoor kan men een aantal van de gevaren die komen kijken bij pyelonefritis, zowel voor moeder als voor de vrucht, verklaren. Zo merkte men op dat dit chemotoxine pro-inflammatoire en anti-angiogene eigenschappen heeft.
22
III. Diagnostiek 1. Inleiding Urineweginfecties
kunnen
ingedeeld
worden
in
twee
hoofdgroepen:
hoge
en
lage
urineweginfecties. Die laatste groep omvat 2 belangrijke subklassen, met name asymptomatische bacteriurie en cystitis. Onder hoge UWI’s verstaan we pyelonefritis. Hieronder volgt een korte uitleg over de verschillende vormen van UWI’s. 1. Asymptomatische bacteriurie (ASB) ASB wordt in de literatuur als volgt gedefinieerd: “de aanwezigheid van meer dan 10^5 CFU/ml van 1 uropathogeen (Kass criterium) in 2 consecutieve clean-catch (met reiniging van perineum en meatus urethrae) urinestalen, geassociëerd aan infectie maar zonder locale of systemische genitourinaire symptomen”. Sensitiviteit hierbij is 95%. Een meer praktisch alternatief is volgende definitie: “meer dan 10^5 CFU/ml in 1 urinestaal”, hierbij is de PPV echter slechts 80%. (Krcmery et al., 2001; Foxman, 2002; Macejko and Schaeffer, 2007; Smaill, 2007; Smaill and Vazquez, 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill, 2008) Het omvat dus een beeld waarbij een significante bacteriurie gecombineerd met een asymptomatisch ziektepatroon voorkomt. (Macejko and Schaeffer, 2007) 2. Cystitis Hierbij zien we niet enkel kolonisatie maar echte inflammatie van de blaasmucosa. (Connolly and Thorp, 1999) Dit wordt onderscheiden van asymptomatische bacteriurie door de aanwezigheid van symptomen zoals dysurie, urge en frequentie bij koortsvrije patiënten met geen tekens van systemische ziekte. (Delzell and Lefevre, 2000; Banhidy et al., 2007) Bij zwangere patiënten mét symptomen spreken sommige auteurs al van een significante bacteriurie bij 10^3 organismen per ml midstream-urine bij 1 enkele cultuur.(Krcmery et al., 2001; Schnarr and Smaill, 2008)
23
3. Acute pyelonefritis Hierbij wordt een infectie van het renaal parenchym, calices en pelvis gezien. (Connolly and Thorp, 1999) Er zijn kenmerkende systemische symptomen of tekens aanwezig: koorts, rillingen, nausea, overgeven, costovertebrale gevoeligheid, lage bloeddruk en pijn aan de flanken. Symptomen van een lagere urineweginfectie (zie cystitis) kunnen aan- of afwezig zijn. (Delzell and Lefevre, 2000; Mittal and Wing, 2005; Banhidy et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Smaill and Vazquez, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
2. Anamese Een diagnostisch onderzoek begint steeds met een grondige anamnese. Volgende symptomen zijn kenmerkend voor een cystitis: Dysurie (bemoeilijkte mictie, eventueel vergezeld met pijnlijke urinedrang) (Christiaens, 2003; Banhidy et al., 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill, 2008) Strangurie (pijnlijke urinelozing ten gevolge van kramp van blaas en urethra) (Christiaens, 2003; Banhidy et al., 2007; Schnarr and Smaill, 2008) Dringend (urge) en frequenter plassen (Christiaens, 2003; Banhidy et al., 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill, 2008) Let op: Vrouwen die zich presenteren met 1 of meer symptomen van UWI hebben een kans op urineweginfectie van ongeveer 50%. Specifieke combinaties van symptomen (vb. dysurie + frequentie zonder vaginaal verlies of irritatie) doen de kans op UWI toenemen tot meer dan 90%. Echter, anamnese alleen is niet voldoende voor uitsluiting van de diagnose “UWI”. (Bent et al., 2002; Christiaens, 2003; Schnarr and Smaill, 2008) Symptomen gelijkaardig aan die van UWI kunnen voorkomen tijdens de zwangerschap t.g.v. fysiologische veranderingen. De toegenomen urineoutput kan bijvoorbeeld frequentie en dringendheid teweeg brengen terwijl er geen urineweginfectie aanwezig is. (Shrotri et al., 2007) Er dient ook steeds nagegaan te worden of er eventuele symptomen van pyelonfritis aanwezig zijn.
24
Differentiaaldiagnose dient te worden gemaakt met andere infecties zoals urethritis, meestal veroorzaakt door Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, of herpes simplex virus en vaginitis, meestal veroorzaakt door Candida, bacteriële vaginose of Trichomonas species. Vooral wanneer vaginaal verlies of irritatie wordt gemeld dient hieraan te worden gedacht. (Drekonja and Johnson, 2008)
3. Klinisch onderzoek Bij het klinisch onderzoek kunnen volgende zaken richtinggevend zijn: Suprapubische drukpijn is een bijkomend argument bij het vermoeden van cystitis. (Christiaens, 2003; Banhidy et al., 2007)
Lage abdominale pijn. (Vazquez and Villar, 2003)
4. Technisch onderzoek 4.1.
Urine-onderzoek 4.1.1.
Algemeen
Men kan op 2 manieren een urineweginfectie aantonen in de urine: Rechtstreeks: men zoekt bacteriën. (Christiaens, 2003)
Onrechtstreeks: men zoekt tekenen van inflammatie (leukocyten). Bij symptomatische patiënten is er namelijk een goede correlatie tussen pyurie en bacteriurie. (Christiaens, 2003) 4.1.2.
Urineverzameling
Het urinestaal dient te worden opgevangen in een steriel recipiënt waarbij de eerste en laatste portie van de urine niet wordt opgevangen (tegen contaminatie) maar enkel de middenste portie (midstream urine). De patiënte houdt de labiae gespreid om contaminatie met bacteriën van de vulva te vermijden. (Graham and Galloway, 2001; Christiaens, 2003) Er is discussie in de literatuur omtrent het al dan niet eerst reinigen van perineum en meatus urethrae. Sommigen raden het nog steeds aan. (Krcmery et al., 2001; Foxman, 2002; Macejko and Schaeffer, 2007; Smaill, 2007; Smaill and Vazquez, 2007; Drekonja and Johnson, 2008)
25
Anderen niet meer omdat aangetoond is dat de reiniging de contaminatie niet verminderdt en tevens duurder is. (Graham and Galloway, 2001; Christiaens, 2003; Schnarr and Smaill, 2008) De urine wordt zo vers mogelijk onderzocht. Men bewaart, indien het niet anders kan, de urine hoogstens 24 uur in een koelkast bij temperatuur van max 4 à 10°C. (Graham and Galloway, 2001; Christiaens, 2003)
4.1.3.
Rechtstreekse microscopie
Dit wordt, naast dipstick onderzoek, het meest gebruikt in de primaire setting. (U.S. Preventive Services Task Force, 2008) Er zijn 2 verschillende methoden: Gecentrifugeerde urine of sediment
Bacteriurie: meer dan 20 bacteriën per “high power field” is positief. (Millar et al., 2000; Christiaens, 2003; Mittal and Wing, 2005)
Pyurie: Er bestaat discussie omtrent de grenswaarde: •
Sommige noemen een aantal van meer dan 5 WBC per veld positief. (Millar et al., 2000; Christiaens, 2003)
•
Anderen spreken daarentegen pas van pyurie vanaf 10 WBC per veld. (Graham and Galloway, 2001; Vazquez and Villar, 2003)
Voordelen: •
Snel. (Millar et al., 2000; U.S. Preventive Services Task Force, 2008)
•
Goedkoop. (Smaill, 2007)
•
Weinig technische expertise vereist. (Smaill, 2007)
Nadelen: •
Arbeidsintensief en dus niet zo praktisch voor routine screening. (Graham and Galloway, 2001)
•
Inter-dokter-variatie is groot. (Christiaens, 2003)
•
Lage reproduceerbaarheid door het variërend volume van de onderzochte urine voor en na het centrifugeren. (Christiaens, 2003)
26
•
Veel vals positieven en dus lage PPV. (Millar et al., 2000; U.S. Preventive Services Task Force, 2008)
•
Lage NPV. (U.S. Preventive Services Task Force, 2008)
•
Let op: pyurie betekent inflammatie en kan dus niet steeds worden gelijkgesteld aan infectie. Tevens betekent afwezigheid van pyurie niet steeds dat er geen infectie is aangezien bij neutropene patiënten een infectie aanwezig kan zijn zonder daarbij horende stijging van de witte bloedcellen. (Graham and Galloway, 2001)
Ongecentrifugeerde urine
De ongecentrifugeerde urine wordt in een telkamer of hemacytometer bekeken. Men telt hierbij het aantal leukocyten per mm³. Men spreekt over pyurie zodra dit aantal hoger is dan 10 leukocyten per mm³. (Christiaens, 2003)
Deze techniek is te verkiezen ten opzichte van het sediment omwille van voorgenoemde nadelen. (Christiaens, 2003)
Voordelen: zelfde als bij gecentrifugeerde urine. (U.S. Preventive Services Task Force, 2008)
Nadelen: lage PPV en NPV voor de detectie van bacteriurie bij asymptomatische patiënten. (U.S. Preventive Services Task Force, 2008)
4.1.4.
Dipstick
Wat?
Het dipstick onderzoek groepeert 2 relevante onderzoeken: nitriet en leukocytenesterase. (Christiaens, 2003)
Nitriet: gramnegatieve bacteriën zetten het aanwezige nitraat in urine om in nitriet. De aanwezigheid van nitriet veroorzaakt een kleuromslag op de urinestick. (Christiaens, 2003) De nitriet dipstick bepaalt dus een product van het bacteriëel metabolisme. (D'souza and D'souza, 2004)
Leukocytenesterase (LE): deze test spoort leukocytenesterase op, een enzyme aanwezig in WBC’en. (Christiaens, 2003)
27
Voordelen?
Nitriet: •
De specificiteit is zeer goed (85–98%) als verse urine wordt gebruikt. (Christiaens, 2003; Deville et al., 2004; Berger, 2005)
•
Zeer accuraat bij zwangere vrouwen. (Deville et al., 2004; Berger, 2005)
LE: •
Sensitiviteit is iets hoger in vergelijking met de nitriet-test (48– 86%). (Deville et al., 2004; Berger, 2005)
•
NPV is gelijkaardig aan de nitriet-test. (Deville et al., 2004; Berger, 2005)
•
Meer
kosten-effectief
dan
screening
door
middel
van
urinecultuur. (Delzell and Lefevre, 2000)
Voordelen van de dipstick-methode in het algemeen: •
Goedkoop. (Graham and galloway, 2001; Bent et al, 2002)
•
Snel. (Bent et al, 2002; Delzell and lefevre, 2000)
•
Eenvoudig. (Bent et al, 2002)
•
Hoge specificiteit. (Bent et al, 2002; Smaill, 2007)
Nadelen?
Nitriet: •
Het aantal foutpositieve resultaten neemt toe bij oude urine en door bacteriële overgroei. (Christiaens, 2003)
•
De test is systematisch negatief bij grampositieven (vb S. Saprophyticus) en sommige gramnegatieven. (Christiaens, 2003)
•
De test is niet geschikt voor low grade bacteriurie. (Christiaens, 2003)
•
Sensitiviteit is vrij laag (45–60%). (Deville et al., 2004; Berger, 2005)
LE: •
Bij vrouwen wordt zowiso meer leukocytenesterase aangetroffen dan bij mannen, de oorzaak hiervan is een hogere contaminatie. (D'souza and D'souza, 2004)
28
•
Lagere PPV t.o.v. de nitriet-test. (Deville et al., 2004; Berger, 2005)
•
Specificiteit is lager t.o.v. de nitriet-test (17–93%). (Deville et al., 2004; Berger, 2005)
•
Slechts de helft van de patiënten met bacteriurie wordt geïdentificeerd
in
vergelijking
met
de
screening
d.m.v.
urinecultuur. De sensitiviteit is dus eerder laag. Zo bekomen we een hoger aantal vals negatieven (53%) en een relatief lage positieve predictieve waarde. (Delzell and Lefevre, 2000; Macejko and Schaeffer ,2007) Dit is grotendeels te wijten aan het feit dat pyurie niet steeds aanwezig is bij bacteriurie noch specifiek is ervoor. (Macejko and Schaeffer, 2007)
Nadelen in het algemeen: •
Lage sensitiviteit. (Bent et al, 2002)
Praktisch Combinatie van een nitriet en LE-test doet de sensitiviteit toenemen tot 68-88%, ook de NPV en PPV nemen toe, respectievelijk tot 98% en 38%. (Graham and Galloway, 2001; Deville et al., 2004; Berger, 2005; St John et al., 2006) Een negatieve LE-test in combinatie met een negatieve nitriettest sluit een UWI nagenoeg uit omwille van de hoge specificiteit. Als beide testen positief zijn kan een UWI echter nog niet met zekerheid worden gediagnosticeerd, ook al is de kans vrij hoog (posttest probabiliteit is 81%), bijkomende urinecultuur is dan nodig voor de definitieve bevestiging. (Bent et al, 2002; Christiaens, 2003; Deville et al., 2004; Berger, 2005; St John et al., 2006; Schnarr and Smaill, 2008)
4.1.5.
Uriscreen enzymatische screeningstest
Algemeen
Wat •
Uriscreen is een snelle enzymatische urine-screeningstest die catalase-activiteit detecteert. Catalase is een enzyme dat wordt gevonden in de meeste bacteriën die de urinaire tractus infecteren.
29
Wanneer catalase-activiteit kan worden gedetecteerd in de urine spreken we van significante bacteriurie. (Millar et al., 2000) •
Sensitiviteit, specificiteit en positieve en negatieve predictieve waarde zijn respectievelijk: 70%, 45%, 14% en 92%. (Millar et al., 2000)
Nadelen
Catalase wordt ook gevonden bij bepaalde bacteriën van de normale vaginale flora, vaginale contaminatie kan dus een vals positief resultaat geven en zodus de PPV naar beneden halen. (Millar et al., 2000)
Lage sensitiviteit: 30% van de zwangere patiënten met ASB zouden worden gemist en dit is een onaanvaardbaar hoog percentage. (Millar et al., 2000)
Conclusie De uriscreen enzymatische screeningstest beschikt over onvoldoende sensitiviteit voor screening voor bacteriurie tijdens de zwangerschap. (Millar et al., 2000)
4.1.6.
Urinecultuur
Voordelen
Zeer accuraat. (U.S. Preventive Services Task Force, 2008)
De oorzakelijke kiem kan worden geïdentificeerd en de gevoeligheid worden bepaald. (Christiaens, 2003)
Nadelen
Twee dagen tijdsverlies (duurt minimum 24 uur). (Millar et al., 2000; Christiaens, 2003; Deville et al., 2004; Smaill, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
Afname en bewaarproblemen in de huisartsenpraktijk. (Christiaens, 2003)
Kostprijs. (Millar et al., 2000; Christiaens, 2003; Deville et al., 2004; St John et al., 2006; Smaill, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
30
Kosten-baten verhouding van een controlekweek na behandeling is ongunstig. (Christiaens, 2003)
Arbeidsintensief. (Millar et al., 2000; Deville et al., 2004; St John et al., 2006; Smaill, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
4.1.7.
Dipslide
Wat? Dit vormt een alternatief voor een kweek in het labo. Het is een klein plastieken recipiënt met een schroefdop. Aan de dop is een dragertje bevestigd met aan elke zijde een kweekbodem. Deze bodems worden even in het recipiënt geplaatst. (Christiaens, 2003) Voordelen
Een dipslide kan in eigen beheer worden uitgevoerd en het is het ideale middel voor de huisarts. (Christiaens, 2003)
Fouten door opwarming, lange transporttijd,… blijven achterwege. (Christiaens, 2003)
Nuttig in het overwinnen van moeilijkheden bij het bewaren van urinestalen voor cultuur. (Graham and Galloway, 2001)
Er is een bijna perfecte correlatie met de kweek. (Christiaens, 2003)
Het resultaat komt iets sneller (na 18-24u in een broedstoof, na 24-48u bij kamertemperatuur) dan bij kweek maar is semi-kwantitatief (eenvoudig zelf af te lezen via bijgevoegd schema). (Christiaens, 2003)
Nadelen
Onder 10³ cfu/ml is de dipslide niet geschikt. (Christiaens, 2003)
Duurder dan de gewone methode. (Graham and Galloway, 2001)
31
4.2. Renale ultrasonografie Dit onderzoek kan worden uitgevoerd bij vermoeden van pyelonefritis. (Delzell and Lefevre, 2000)
4.3. Intraveneus pyelogram Ook dit onderzoek dient voor de diagnose van pyelonefritis. (Delzell and Lefevre, 2000) De indicatie om een intravenous pyelogram uit te voeren is een persisterende infectie na gepaste antibiotica therapie als er een vermoeden is van een structurele abnormaliteit, niet duidelijk op ultrasonografie. (Delzell and Lefevre, 2000) Maar zelfs de lage dosis straling betrokken bij een IV pyelogram kan schadelijk zijn voor de foetus en moet dus, indien mogelijk, worden vermeden. (Delzell and Lefevre, 2000)
32
IV. Therapie 1. Inleiding Het ideale geneesmiddel voor de behandeling van UWI’s tijdens de zwangerschap voldoet aan volgende voorwaarden: -
Bewezen effectiviteit op zachte én harde eindpunten in prospectieve, gerandomiseerde, dubbel-blinde klinische trials met een goed design. (Vazquez and Villar, 2003)
-
Het moet werkzaam zijn tegen de meest voorkomende micro-organismen (gram negatieve gastro-intestinale micro-organismen) die urineweginfecties veroorzaken. (Vazquez and Villar, 2003; Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Veilig voor moeder en kind. (Vazquez and Villar, 2003; Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Goede tolerantie. (Vazquez and Villar, 2003)
-
Lage kostprijs. (Vazquez and Villar, 2003)
-
De concentratie geneesmiddel in targetweefsel en serum moet voldoende zijn, dit kan door fysiologische eigenschappen tijdens de zwangerschap afgenomen zijn, deze eigenschappen zijn onder andere een toegenomen materneel volume vloeistof, distributie van het medicijn naar de foetus, toegenomen renale bloedflow en toegenomen glomerulaire filtratie. (Vazquez and Villar, 2003; Macejko and Schaeffer, 2007)
Aangezien het hier meestal gaat om een bacteriële infectie zijn antibiotica de behandelingsmethode van keuze. (Vazquez and Villar, 2003)
2. Types antibiotica 2.1. -
Penicillines
Welke: penicilline G, amoxicilline (+/- clavulaanzuur), ampicilline (Vazquez and Villar, 2003; Le et al., 2004)
-
Effectiviteit
Alle penicillines zijn effectief voor de therapie van UWI’s. (Vazquez and Villar, 2003; Le et al., 2004; Lee et al., 2008)
Penicilline G is het medicijn van keuze bij streptococcus B bacteriurie. (Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008)
33
Penicillines bereiken hoge urinaire concentraties wat hun werking ten goede komt.
(Le et al., 2004) Ze voorkomen effectief preterme geboorte. (Banhidy et al., 2007)
-
Veiligheid Geen toegenomen risico op malformaties. (Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer,
2007; Lee et al., 2008) Niet teratogeen. (Christensen, 2001; Le et al., 2004; Drekonja and Johnson, 2008;
Schnarr and Smaill,2008) Weinig bijwerkingen, zelden worden allergische reacties gezien. (Christensen, 2001;
Le et al., 2004) -
Geschiktheid Farmacokinetische veranderingen gedurende de zwangerschap kunnen de plasma-
concentraties van bèta-lactam antibiotica verminderen tot 50%. Het kan dus nodig zijn een hogere dosis of toedieningsfrequentie te geven bij zwangere vrouwen. (Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) Resistentie: de laatste jaren worden de voornaamste verwekkers van UWI’s meer en
meer resistent tegen zowel ampicilline als amoxicilline, het is dus aan te raden eerst een gevoeligheidstest uit te voeren. (Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008) Resistentie van E. Coli voor ampicilline bedraagt in Europa en Canada ongeveer 29,8% maar kan oplopen tot 53,9%, bijvoorbeeld in Spanje. (Smaill, 2007) -
Conclusie: Penicillines zijn veilig voor gebruik tijdens de zwangerschap. Het gebruik van ampicilline monotherapie wordt echter minder en minder empirisch toegepast omwille van toenemende resistentie van E. Coli. (Le et al., 2004; Geerlings et al., 2006)
2.2. -
Cefalosporines
Welke: cefazolin, ceftriaxone, cefalexin (Vazquez and Villar, 2003; Le et al., 2004 ; Macejko and Schaeffer, 2007; Lee et al., 2008)
-
Effectiviteit
Effectief voor therapie van UWI’s tijdens de zwangerschap, vooral voor pyelonefritis omdat een hoge renale parenchymale concentratie wordt bereikt. (Vazquez and Villar, 2003; Le et al., 2004; Ravalsky et al.,2006; Macejko and Schaeffer, 2007; Lee et al., 2008)
34
Derde-generatie cefalosporines zijn zeer geschikte antibiotica voor de behandeling van gram-negatieve en sommige gram-positieve organismen. (Macejko and Schaeffer, 2007)
Cefalexine is echter niet actief tegen enterococcus. (Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
-
Voorkomt effectief preterme geboorte. (Banhidy et al., 2007)
Veiligheid
Niet teratogeen. (Delzell and Lefevre, 2000; Christensen, 2001; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008;
Schnarr and
Smaill,2008)
Goede tolererantie. (Delzell and Lefevre, 2000; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Zelden allergische reacties. (Christensen, 2001)
Geschiktheid
Farmacokinetische veranderingen gedurende de zwangerschap, zoals gestegen renale klaring, verminderen de plasma-concentraties van bèta-lactam antibiotica tot 50%. (Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
-
Conclusie: Cefalosporines vormen een veilige klasse antibiotica voor de behandeling van urineweginfecties tijdens de zwangerschap. (Macejko and Schaeffer, 2007)
2.3.
Aminoglycosiden
-
Welke: gentamycine (Vazquez and Villar, 2003; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Effectiviteit
Zeer goed voor de behandeling van pyelonefritis omwille van het feit dat ze hoge renale parenchymale concentraties bereiken. (Ravalsky et al.,2006; Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill,2008)
-
Veiligheid
Aminoglycosiden staan erom bekend door te dringen doorheen de placenta, hierdoor kunnen ze ototoxiciteit (door beschadiging van de achtste craniale zenuw) en nefrotoxiciteit veroorzaken bij de foetus. Echter, in de doorzochte literatuur werden nog geen gevallen van ototoxiciteit, nefrotoxiciteit of andere congenitale abnormaliteiten gerapporteerd na in utero blootstelling aan gentamycine. (Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007; Vidal et al., 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill,2008)
35
-
Geschiktheid
Vooral geschikt voor de behandeling van pyelonefritis omwille van hoger vermelde reden. (Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill,2008)
-
Conclusie: Deze groep antibiotica wordt vaak gebruikt voor de behandeling van acute pyelonefritis gedurende de zwangerschap, soms in combinatie met ampicilline, vooral als er resistentie is voor andere antibiotica of als er allergische reactie optreedt bij behandeling met ampicilline. (Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008)
2.4. -
Trimethoprim (TMP)
Effectiviteit
Effectief voor de behandeling van UWI’s. (Sivojelezova et al., 2003; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007)
Het antibacterieel effect wordt tot stand gebracht door inhibitie van nucleïnezuur synthese door interferentie met de bacteriële productie van foliumzuur. (Sivojelezova et al., 2003)
-
Veiligheid
Studies hebben nog geen teratogeniciteit kunnen aantonen maar omwille van het feit dat trimethoprim, net als sulfonamide, een foliumzuurantagonist is kunnen neurale buis defecten en cardiale afwijkingen worden verwacht. (Sivojelezova et al., 2003; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Geschiktheid
Steeds hoger wordende resistentie van E. Coli. (Sivojelezova et al., 2003; Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Conclusie: Omwille van de risico’s op bijwerkingen kan TMP beter niet worden gebruikt in het eerste trimester van de zwangerschap. (Sivojelezova et al., 2003; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007)
36
2.5.
Sulfonamide
-
Welke: sulfamethoxazole (SMX)
-
Effectiviteit
Het antibacterieel effect wordt tot stand gebracht door inhibitie van nucleïnezuur synthese door interferentie met de bacteriële productie van foliumzuur. (Sivojelezova et al., 2003)
-
Veiligheid
Ondanks de vrij hoge specificiteit voor bacteriën hebben verschillende studies al gesuggereerd dat deze foliumzuurantagonisten, wanneer genomen tijdens de zwangerschap, geassocieerd zijn met een verhoogd risico op neurale buis defecten en andere congenitale defecten zoals cardiovasculaire problemen. (Sivojelezova et al., 2003; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
Andere studies geven dan weer geen ernstig teratogeen risico aan. (Sivojelezova et al., 2003; Lee et al., 2008)
Theoretisch is er een risico van geelzucht (en uiteindelijk zelfs kernicterus), bij gebruik in het derde trimester, door toename van ongebonden bilirubine (dit komt doordat sulfonamides de binding van bilirubine op de albumine-binding-sites verhinderen). (Delzell and Lefevre, 2000; Sivojelezova et al., 2003; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Lee et al., 2008; Schnarr and Smaill,2008)
Acute hemolytische anemie is een andere complicatie die vooral optreedt bij kinderen met glucose-6-phosphate dehydrogenase deficientie. (Sivojelezova et al., 2003; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill,2008)
-
Geschiktheid
De resistentie van E. coli voor dit geneesmiddel stijgt. (Sivojelezova et al., 2003; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Conclusie: SMX kan in principe veilig worden ingenomen in het 2e trimester, in het 1e en 3e trimester (na de 32e zwangerschapsweek) moet het echter worden vermeden omwille van het gevaar op ernstige bijwerkingen. (Delzell and Lefevre, 2000; Sivojelezova et al., 2003; Le et al., 2004; Schnarr and Smaill,2008) Deze klasse antibiotica wordt dus niet aanbevolen als eerstelijnstherapie omwille van de toxiciteit en de stijgende resistentie. (Macejko and Schaeffer, 2007)
37
2.6.
Trimethoprim-Sulfonamide combinatiepreparaten
-
Welke: co-trimoxazole (Le et al., 2004)
-
Effectiviteit Dit type medicatie is effectief bij verschillende types infecties veroorzaakt door gram-
positieve en -negatieve bacteriën. (Sivojelezova et al., 2003) Effectief voor de behandeling van UWI’s tijdens de zwangerschap. (Ravalsky et
al.,2006) Voorkomt effectief preterme geboorte. (Banhidy et al., 2007)
-
Veiligheid: Zie TMP en SMX
-
Geschiktheid Toegenomen resistentie tegen E. Coli. (Ravalsky et al.,2006)
Deze resistentie bedraagt 16,8-33,3% van de gevallen. (Arnold and Strauss, 2005; Smaill, 2007; Schnarr and Smaill,2008) -
Conclusie: TMP-SMX combinaties moeten worden vermeden, indien mogelijk, tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, omwille van dezelfde redenen als waarom TMP en SMX dienen te worden vermeden. Als TMP-SMX echt noodzakelijk blijkt voor therapie in de eerste maand van de zwangerschap dan dient een hogere dosis foliumzuur (6mg/d) te worden gegeven om neurale buisdefecten te verhinderen. (Sivojelezova et al., 2003) Een andere studie geeft een dosis foliumzuur van slechts 1mg/d aan. (Le et al., 2004) Omwille van het gevaar op geelzucht door SMX en omdat er andere, beter, geneesmiddelen beschikbaar zijn moet TMP-SMX tevens worden vermeden na 32 weken zwangerschap. (Le et al., 2004; Lee et al., 2008; Schnarr and Smaill,2008)
2.7.
Quinolones
-
Welke: norfloxacin en ciprofloxacin (Lee et al., 2008)
-
Effectiviteit
Effectief voor de therapie van UWI’s. (Ravalsky et al.,2006; Peterson et al., 2008; Lee et al., 2008)
De verschillende types quinolones verschillen onderling niet wat betreft microbiologische werkzaamheid. (Ravalsky et al.,2006)
Ze hebben een goede activiteit tegen E. Coli (het voornaamste pathogeen dat gezien wordt bij UWI’s). (Ravalsky et al.,2006)
38
-
Veiligheid
In diermodelstudies wordt regelmatig arthropathie aangegeven als een belangrijke nevenwerking, dit komt omdat quinolones de ontwikkeling van kraakbeen verhinderen. (Krcmery et al., 2001; Macejko and Schaeffer, 2007; Lee et al., 2008; Schnarr and Smaill,2008)
Bij studies op mensen werd geen toegenomen risico op maieure malformaties aangetroffen noch afwijkingen van het foetale musculoskeletale systeem, spontane aborties, prematuriteit, intra-uterine groei retardatie en postnatale afwijkingen. (Lee et al., 2008)
De verschillende types quinolones verschillen onderling qua veiligheid. Zo ziet men verschillen wat betreft fotosensitiviteitsreacties, whithdrawal, huidbijwerkingen, centraal zenuwstelsel bijwerkingen en insomnia. (Ravalsky et al.,2006)
-
Geschiktheid
Quinolones bereiken een hoge urinaire concentratie en hebben een minimaal effect op de natuurlijke vaginale flora (lactobacillen en anaëroben). (Ravalsky et al.,2006)
Toediening 1 à 2 keer per dag wordt aangeraden, wat de compliance ten goede komt. (Ravalsky et al.,2006)
-
Resistentie is zeldzaam in vergelijking met co-trimoxazole. (Ravalsky et al.,2006)
Hogere kost. (Lee et al., 2008)
Conclusie: Quinolones worden niet routinematig gebruikt worden als eerstelijnsgeneesmiddel voor de behandeling van UWI’s tijdens de zwangerschap. (Drekonja and Johnson, 2008; Lee et al., 2008; Schnarr and Smaill,2008) Hun gebruik is te verantwoorden bij een resistentie voor co-trimoxazole die hoger ligt dan de baseline-resistentie van 10-20% (Ravalsky et al.,2006) Er moet in de toekomst nog verder onderzoek worden gedaan naar hun veiligheid, werkzaamheid en tolerantie. (Ravalsky et al.,2006)
2.8. -
Nitrofurantoine
Effectiviteit
Effectief voor de behandeling van UWI’s bij zwangere vrouwen. (Cimolai and Cimolai, 2007)
Het is voornamelijk geschikt voor de behandeling van ASB en cystitis omdat het enkel in de urine een hoge concentratie bereikt, het dringt weinig of niet door in het nierparenchym, het is een urinair antisepticum. (Le et al., 2004; Bánhidy et al., 2006 ; Macejko and Schaeffer, 2007)
39
Het is dus niet effectief voor de behandeling van pyelonefritis. (Schnarr and Smaill, 2008)
NF is niet actief tegenover proteus species. (Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
-
NF voorkomt preterme geboorte niet. (Banhidy et al., 2007)
Veiligheid
Waarschijnlijk veilig, de meeste studies geven aan geen significante bijwerkingen te vinden bij het gebruik van nitrofurantoine gedurende de zwangerschap. (Cimolai and Cimolai, 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill,2008)
Goede tolerantie. (Drekonja and Johnson, 2008)
Theoretisch kan hemolytische anemie optreden als gevolg van glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiëntie en dan nog is deze vorm van toxiciteit zeldzaam. (Sivojelezova et al., 2003; Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Lee et al., 2008)
Zeldzame bijwerkingen: pneumonitis, Craniosynostosis of pulmonaire reactie. (Sivojelezova et al., 2003 ; Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Geschiktheid
Nitrofurantoine dient niet te worden gebruikt voor pyelonefritis vanwege de lage weefselpenetratie. (Macejko and Schaeffer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
Resistentie neemt toe voor bepaalde species (pseudomonas en proteus). (Drekonja and Johnson, 2008)
-
Conclusie: Nitrofurantoine wordt beschouwd als een categorie B geneesmiddel (waarschijnlijk veilig), het is wel gecontraïndiceerd voor patiënten die bijna moeten bevallen. (Le et al., 2004 ; Cimolai and Cimolai, 2007; Drekonja and Johnson, 2008) Het kan worden gebruikt bij patiënten die allergisch zijn aan penicilline of wanneer de oorzakelijke pathogenen resistent zijn ten opzichte van penicilline (Macejko and Schaeffer, 2007)
2.9.
Macroliden
-
Welke: clindamycine, erythromycine (Le et al., 2004)
-
Effectiviteit
Effectief voor de behandeling van UWI’s, ook deze veroorzaakt door GBS. (Le et al., 2004; Ravalsky et al.,2006)
-
Veiligheid
Geen teratogeniciteit aangetroffen. (Le et al., 2004; Macejko and Schaeffer, 2007)
40
-
Geschiktheid
Vooral geschikt voor de behandeling van GBS UWI’s. (Le et al., 2004)
Het is niet noodzakelijk de dosis op te voeren bij zwangere patiënten. (Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008)
-
Conclusie: Macroliden worden gebruikt bij UWI’s veroorzaakt door groep B streptococci bij zwangere vrouwen die allergisch zijn aan penicilline. (Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008)
2.10. -
Effectiviteit
-
Tetracycline
Effectief voor de behandeling van UWI’s. (Macejko and Schaeffer, 2007)
Veiligheid
Wanneer gebruikt na 5 maand zwangerschap ziet met een verkleuring van de melktanden. (Krcmery et al., 2001; Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill,2008)
Inhibitie van de groei van de botten, onder andere de fibula, wordt aangetroffen. (Krcmery et al., 2001; Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill, 2008)
Acute vettige degeneratie van de lever wordt ook als bijwerking gerapporteerd. (Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Conclusie: Tetracycline is een categorie D geneesmiddel voor urineweginfecties tijdens de zwangerschap en dient dus best niet te worden gebruikt gedurende de zwangerschap. (Macejko and Schaeffer, 2007; Smaill and Vazquez, 2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill, 2008)
2.11. -
Fosfomycine Trometamol
Effectiviteit
Bewezen effectiviteit wat betreft behandeling van UWI’s tijdens de zwangerschap. (Vazquez and Villar, 2003; Ravalsky et al.,2006)
-
Hoge activiteit tegen de meeste enterobacteriae. (Krcmery et al., 2001)
Veiligheid
Geen belangrijke bijwerkingen aangetroffen. (Vazquez and Villar, 2003; Ravalsky et al.,2006)
Zeer goede tolerantie. (Bayrak et al., 2007)
41
-
-
Geschiktheid
Zeer goede compliantie omwille van single dose-inname. (Delzell and Lefevre, 2000)
Zeer lage resistentie-graad t.o.v. E. Coli, minder dan 1%. (Bayrak et al., 2007)
Conclusie: Dit geneesmiddel zal in de toekomst waarschijnlijk meer en meer worden gebruikt omwille van hoge compliantie, veilig profiel, lagere kost, lage resistentiegraad en goede effectiviteit. (Delzell and Lefevre, 2000)
3. Methode van toediening 3.1.
Duur van de behandeling
Over de duur van behandeling van UWI’s tijdens de zwangerschap is nog geen consensus in de literatuur. (Macejko and Schaeffer, 2007) Verschillende mogelijkheden omvatten: 1. Een enkele dosis. (Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007) 2. Drie-dagen-behandeling. (Krcmery et al., 2001; Milo and Katchman, 2005; Macejko and Schaeffer, 2007) 3. Langere behandeling (5 tot 10 dagen). (Milo and Katchman, 2005; Geerlings et al., 2006; Macejko and Schaeffer, 2007) Deze 3 verschillende opties dienen met elkaar te worden vergeleken op enkele belangrijke vlakken: 1. Effectiviteit:
Wat betreft bacteriologische genezing worden bij single-dose therapie genezingsratio’s van 50-60% gezien, in tegenstelling tot 3-dagen-behandeling en een langere behandeling waar men hogere genezingsratio’s ziet, 70-80%. (Milo and Katchman, 2005; Macejko and Schaeffer, 2007) Andere studies daarentegen zeggen dat wat betreft de bacteriologische genezing een single dose therapie evenwaardig is aan een 3 daagse therapie. (Krcmery et al., 2001)
Bij een 1-malige toediening wordt meer bacteriologische recurrentie gezien. (Milo and Katchman, 2005)
Er wordt geen verschil aangetroffen tussen 3-daagse behandeling en langere behandeling wat betreft symptomatische genezing. (Milo and Katchman, 2005)
42
Zowel korte als lange therapie-duur tonen een statistisch significante reductie
van pyelonefritis aan. (SmailL and Vazquez, 2007) 2. Bijwerkingen: deze worden meer gezien naargelang de therapie langer duurt. (Milo and Katchman, 2005) 3. Kostprijs: ook deze neemt toe naargelang het aantal dagen therapie toeneemt. (Milo and Katchman, 2005)
3.2.
Welk antibioticum kiezen?
Volgende antibiotica worden geacht veilig te zijn voor de behandeling van UWI’s tijdens de zwangerschap:
penicillines,
cefalosporines,
fosfomycine
trometamol
en
clindamycine.
Nitrofurantoïne, aminiglycosiden, sulfonamide en trimethoprim zijn veilig mits de nodige voorzorgen. Fluoroquinolones en tetracycline dienen te worden vermeden gedurende de zwangerschap. (Graham and Galloway, 2001; Sivojelezova et al., 2003; Macejko and Schaeffer, 2007; Lee et al., 2008) Over erythromycine bestaat discussie, sommige geven dit geneesmiddel aan als veilig te gebruiken (Cram et al., 2002), andere zeggen dat het te vermijden is gedurende de zwangerschap. (Macejko and Schaeffer, 2007) De antibiotica die hierboven werden opgesomd verschillen onderling weinig in effectiviteit (genezingsratio, recurrentiegraad, incidentie van preterme bevalling, nood aan neonatale intensieve zorgen, nood aan antibiotica-verandering en incidentie van voortdurende koorts), hierom dient te worden geopteerd voor het antibiotium dat het eenvoudigst in gebruik is en het laagst wat betreft kost. Welk antibioticum dit dan betreft dient nog te worden bepaald door verder onderzoek. (Hofmeyr and Smaill, 2002; Vazquez and Villar, 2003; Schnarr and Smaill, 2008) Met toenemende resistentie-ratio’s dient men tevens best af te gaan op het antibiogram. (Smaill and Vazquez, 2007)
43
4. Behandeling naargelang type UWI 4.1.
Behandeling van asymptomatische bacteriurie
Zie hoofdstuk in verband met preventie van UWI’s tijdens de zwangerschap.
4.2.
Behandeling van acute cystitis 4.2.1.
Waarom?
Men behandelt acute cystitis omdat hierdoor de kans op pyelonefritis, met diens kwalijke gevolgen, afneemt. (Christiaens, 2003)
4.2.2.
Hoe?
Over het algemeen wordt behandeling van zwangere patiënten met acute cystitis al gestart voor resultaten van cultuur beschikbaar zijn. Men begint de behandeling met een antibioticum dat effectief is tegen de meest voorkomende pathogenen bij urineweginfecties en later kan men overschakelen op een ander, eens door de cultuur duidelijk is geworden welk pathogeen de verwekker is en wat zijn resistentiepatroon is. (Delzell and Lefevre, 2000) Zoals hierboven vermeld is er nog geen consensus in de literatuur over het beste type antibioticum en de beste therapieduur. Na het voltooien van de behandeling wordt aangeraden de urine te controleren door middel van een sediment of kweek. (Geerlings et al, 2006) Bepaalde studies geven aan dat post-therapeutische controle door middel van een urinecultuur echter niet kosten-effectief is. (Christiaens, 2003)
44
4.3.
Behandeling van acute pyelonefritis 4.3.1.
Waarom?
In dit geval is vroege, agressieve therapie vereist om complicaties te vermijden. (Delzell and Lefevre, 2000)
4.3.2.
Hoe?
1. Ziekenhuisopname?
De meeste studies pleiten voor een ziekenhuisopname van minimum 24 uur. Vooral als er tekens van sepsis (overgeven en onvermogen tot gehydrateerd blijven) of contracties zijn. (Foxman, 2002; Macejko and Schaefer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008; Wing et al., 2008)
Andere vinden dit echter niet steeds noodzakelijk omdat er geen verschil aantoonbaar is tussen de gehospitaliseerde patiënt die intraveneus wordt behandeld en de niet-gehospitaliseerde patiënt die intramusculair en peroraal wordt behandeld qua recurrentie of preterme bevallingen. (Delzell and Lefevre, 2000)
2. Eerste zorgen
Hydratatie: de meeste patiënten die een pyelonefritis doormaken zijn gedehydrateerd, een goede hydratatie door IV vocht en een nabije monitoring van de urinaire output is dus noodzakelijk. (Delzell and Lefevre, 2000. Foxman, 2002; Mittal and Wing, 2005)
Koorts: hiervoor kan gebruik gemaakt worden van koele dekens en antipyretica. (Mittal and Wing, 2005)
3. Keuze antibioticum
IV of po? •
In de literatuur wordt meestal aangegeven dat best eerst gestart wordt met IV antibiotica en dat, wanneer de koorts minimum 48u afwezig is dient te worden overgeschakeld op perorale toediening die 10-14
45
dagen dient te worden verder gezet. (Macejko and Schaefer, 2007; Schnarr and Smaill,2008; Wing et al., 2008) •
Andere studies echter zeggen dat er nog geen verschil aangetoond werd tussen de effectiviteit van orale therapie en intraveneuze therapie qua preterme bevallingen en geboortegewicht en opteren dus voor de meer gebruiksvriendelijke en goedkopere perorale therapie. (Delzell and Lefevre, 2000; Pohl, 2007)
Type antibioticum? Volgens de NGOV (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie)-richtlijn is de eerste keuze behandeling van pyelonefritis tijdens de zwangerschap een 2e of 3e generatie cefalosporine en de tweede keuze behandeling amoxicilline-clavulaanzuur. (Geerlings et al., 2006) Andere studies zijn het hiermee eens en geven tevens de combinatie gentamycine-ampicilline IV aan als behandelingsoptie. (Delzell and Lefevre, 2000; Macejko and Schaefer, 2007; Schnarr and Smaill, 2008; Wing et al., 2008)
4. Nazorg Er dient steeds na de behandeling een urinecultuur te gebeuren om de effectiviteit na te gaan. (Geerlings et al., 2006; Macejko and Schaefer, 2007) Tevens is het aangeraden de rest van de zwangerschap een suppressieve therapie door te zetten. (Macejko and Schaefer, 2007) Als koorts en andere tekens van systemische ziekte blijven na geschikte antibiotica-therapie dient men na te gaan of er een anatomische afwijking aanwezig is. Dergelijke persisterende infecties kunnen onder andere worden veroorzaakt door urolithiasis (in 1/1500 zwangerschappen) of, minder veelvoorkomend, congenitale renale afwijkingen of een bijnierabces. Men kan dit nagaan door het uitvoeren van een echo-onderzoek. (Delzell and Lefevre, 2000; Macejko and Schaefer, 2007; Shrotri et al., 2007). Eventueel kan ook postpartum een intraveneus pyelogram worden afgenomen. (Shrotri et al., 2007).
46
4.4.
Groep B Streptococcen UWI 4.4.1.
Waarom behandelen?
Men behandelt een GBS-UWI omdat zo een GBS infectie van de neonaat kan worden voorkomen. (Geerlings et al., 2006)
4.4.2.
Hoe?
Algemeen: Groep B streptococcus is meestal nog onderhevig aan penicilline, E. coli en andere gram negatieve staafjes zijn hiertegen wel vaak al resistent. (Delzell and Lefevre, 2000) Eén week na de behandeling dient steeds een urinecultuur te gebeuren om de effectiviteit van de behandeling na te gaan. (Muller et al., 2006)
Persisterende of recurrente GBS bacteriurie: Hierbij moet worden overwogen een suppressieve dosis antibiotica te geven, vb. 100 mg nitrofurantoine, p.o. 1 maal daags ’s avonds of 250 mg cephalexine p.o. 1 maal daags ’s avonds tot de bevalling. (Cram et al., 2002)
GBS cystitis: De eerstekeuzetherapie voor de behandeling van een GBS cystitis is penicilline G peroraal voor 3-7 dagen. (Cram et al., 2002; Muller et al., 2006)
GBS pyelonefritis: Dit wordt 14 dagen behandeld met penicilline G, eerst IV. Na klinische respons op de IV therapie kan worden overgestapt op orale therapie. (Muller et al., 2006)
47
V. Preventie 1. Algemene preventie-maatregelen -
Postcoïtale urinelozing. (Christiaens, 2003)
-
Stress en angst vermijden. (Christiaens, 2003)
-
Spermiciden mijden. (Christiaens, 2003)
-
Vrijwillig uitstellen van de mictie mijden (dus voldoende de blaas ledigen). (Christiaens, 2003)
-
Diurese opvoeren (veel water drinken). (Christiaens, 2003)
-
Verbetering van de socio-economische status. (Banhidy et al., 2007)
-
“Van achter naar voor vegen na mictie” is geassociëerd met een groter risico op UWI. Een preventiemaatregel kan dus zijn: het aanleren van een juist afveegpatroon na mictie, namelijk van “voor naar achter” (zo is er immers minder contact mogelijk tussen bacteriën van de darmflora en de urinaire tractus). (Persad et al., 2006) Volgens Christiaens (2003) heeft deze maatregel echter waarschijnlijk geen effect.
-
Waarschijnlijk geen effect van: zeep, tampons, eten, constipatie en zwemmen. (Christiaens,2003)
2. Screening voor en behandeling van asymptomatische bacteriurie tijdens de zwangerschap 2.1.
Waarom?
Er zijn drie redenen die het gebruik van screening voor en behandeling van asymptomatische bacteriurie tijdens de zwangerschap verantwoorden: 1. De relatief hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie gedurende de zwangerschap. (Delzell and Lefevre, 2000) 2. De significante gevolgen voor de vrouw en het kind van urineweginfecties tijdens de zwangerschap. (Delzell and Lefevre, 2000) 3. De mogelijkheid om sequelen (zoals pyelonefritis, preterme bevalling en laag geboortegewicht) te voorkomen door behandeling van asymptomatische
48
bacteriurie met antibiotica. (Delzell and Lefevre, 2000; Krcmery et al., 2001; Cram et al., 2002; Bayrak et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; smaill, 2007) De numbers needed to treat (NNT) om 1 event van pyelonefritis te voorkomen is 7 en de behandeling van ASB leidt tot een reductie van pyelonefritis met 70%. (Christiaens, 2003; Smaill, 2007; Smaill and Vazquez, 2007)
2.2.
Wanneer?
Er is in de literatuur nog geen consensus over wanneer gescreend dient te worden, volgende tijdstippen worden aangehaald: -
Screening tijdens het eerste prenatale bezoek (best op 16 weken zwangerschap) door middel van urinecultuur wordt aanbevolen door het Amerikaans college van “obstertrics and gynecology” (ACOG) (Delzell and Lefevre, 2000; Macejko and Schaeffer ,2007) Cram et al. (2002) zijn het hiermee eens omdat vrouwen die nog geen ASB hebben bij het eerste prenatale consult, weinig waarschijnlijk zijn nog ASB te ontwikkelen gedurende de rest van de zwangerschap. Ook Schnarr en Smaill (2008) en Drekonja en Johnson (2008) zijn het eens met de 16e week als optimaal screeningstijdstip omdat op dat moment de kans op bacteriurie het hoogst is.
-
De “US preventative services Task Force” (USPTF) raadt aan een urinecultuur te verkrijgen tussen 12 en 16 weken zwangerschap of tijdens de eerste prenatale consultatie indien later. (Delzell and Lefevre, 2000; U.S. Preventive Services Task Force, 2008)
2.3.
Hoe vaak?
Ook hier worden verschillende mogelijkheden aangehaald in de literatuur: -
Sommige studies raden 1 urinecultuur aan. (Schnarr and Smaill, 2008) Een enkel urinestaal dat meer dan of gelijk aan 10^5 bacteriën per ml bevat is 80% specifiek voor een bacteriurie. De diagnose van bacteriurie wordt hierbij dus vaker overschat in vergelijking met 2 of meer stalen omdat ook vrouwen met contaminatie of transiënte bacteriurie positief worden bevonden. (Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Andere raden een urinecultuur aan in elk trimester van de zwangerschap. (Schnarr and Smaill, 2008)
49
-
Nog andere studies raden 2 consecutieve urinestalen aan. Twee urinestalen die hetzelfde organisme bevatten aan dezelfde hoeveelheid zijn 95% specifiek. (Macejko and Schaeffer, 2007)
-
Nog een andere optie is dat eerst 1 urinestaal wordt afgenomen en dat pas een tweede afgenomen wordt als het eerste positief is. (Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008)
-
Vrouwen met een geschiedenis van recurrente UWI’s of die waarvan geweten is dat ze een afwijkende urineweg hebben worden aangeraden regelmatig een follow-up urinecultuur te laten uitvoeren gedurende de rest van de zwangerschap. (Macejko and Schaeffer, 2007; Drekonja and Johnson, 2008)
2.4.
Hoe?
De meeste studies zijn het erover eens dat de gouden standaard voor de detectie van bacteriurie urinecultuur is. (Delzell and Lefevre, 2000; Connoly and Thorp, 1999; Graham and Galloway, 2001; Macejko and Schaeffer , 2007; Smaill, 2007; U.S. Preventive Services Task Force, 2008) (voor- en nadelen: zie diagnostiek) Snellere screeningsmethoden zoals dipstick-onderzoek of direct microscopisch onderzoek kunnen de urinecultuur als gouden standaard nog niet vervangen. (zie diagnostiek) De AAFP (American Academy of Family Physicians) is het hier echter niet mee eens en raadt screening aan de hand van een dipstick-onderzoek aan. (Cram et al., 2002)
2.5.
Kosten-effectiviteit?
Het antwoord op de vraag of screening voor bacteriurie tijdens de zwangerschap kosteneffectief is hangt voornamelijk af van de prevalentie van bacteriurie in de populatie en de proportie van de patiënten met bacteriurie die infectie zullen ontwikkelen. (Smaill and Vazquez, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) Zo is screening voor ASB tijdens de zwangerschap pas kosten-effectief voor de preventie van pyelonefritis als de prevalentie van ASB groter is dan 2%, als deze prevalentie lager is verdwijnt het kosten-effectief resultaat. (Smaill and Vazquez, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) Screening aan de hand van 1 urinecultuur is reeds in verschillende studies kosten-effectief gebleken in vergelijking met geen screening. (Villar, 2000; Delzell and Lefevre, 2000; Macejko and Schaeffer ,2007; Shrotri et al., 2007; Schnarr and Smaill, 2008)
50
Voor herhaalde urineculturen tijdens de zwangerschap is nog geen kostenanalyse gemaakt. (Schnarr and Smaill, 2008) Screening met behulp van de leukocyt-nitriet-dipstick test is tevens bewezen kosteneffectief in vergelijking met geen screening. (Villar, 2000; Shrotri et al., 2007)
2.6.
Behandeling van ASB tijdens de zwangerschap wanneer
positief getest bij screening Therapieduur Het ACOG geeft aan dat een 3-dagen-behandeling de beste optie is. (Macejko and Schaeffer ,2007) Sommige studies zijn het hiermee eens. (Christensen, 2001; Cram et al., 2002; Christiaens, 2003) Anderen brengen dan weer de single-dose-behandeling naar voor als beste manier. (Delzell and Lefevre, 2000; Villar et. al, 2000; Krcmery et al., 2001; Bayrak et al., 2007) Er blijkt geen statistisch significant verschil aantoonbaar tussen deze beide groepen wat betreft het effect (vermijden van pyelonefritis, preterme geboorte en laag geboortegewicht) en veiligheid. Bij de single dose therapie wordt echter een hogere compliantie vastgesteld en een lagere kost. (Delzell and Lefevre, 2000; Villar et. al, 2000; Krcmery et al., 2001; Bayrak et al., 2007) Type antibiotica Wat betreft het type antibiotica vermelden Delzell en Lefevre (2000) dat amoxicilline best niet meer wordt gebruikt voor de behandeling van asymptomatische bacteriurie omwille van de hoge resistentiegraad. Over wat dan wel gebruikt dient te worden is echter nog geen consensus. De studies die een single-dose therapie aanraden verkiezen fosfomycine trometamol. (Delzell and Lefevre, 2000; Villar et. al, 2000; Krcmery et al., 2001; Bayrak et al., 2007)
51
GBS bacteriurie Wanneer bij screening GBS (groep B streptococcen) worden gevonden in de urine raadt het “center for disease control and prevention” (CDC) aan om steeds te behandelen, ook al zijn er geen symptomen. Behandeling heeft als effect een reductie van incidentie van symptomatische cystitis en pyelonefritis, preterme arbeid, PPROM en neonatale GBS-infectie. (Muller et al., 2006) Penicilline G is het medicijn van keuze bij GBS bacteriurie. (Macejko and Schaeffer, 2007) Nazorg Na de behandeling wordt aangeraden een nieuwe cultuur te verkrijgen om aan te tonen dat de bacteriurie effectief verleden tijd is. (Delzell and Lefevre, 2000) Wanneer deze nieuwe cultuur echter positief is, dan zal een langere antibioticakuur van 7 tot 10 dagen vereist zijn. (Macejko and Schaeffer ,2007)
3. De Amerikaanse veenbes 3.1.
Algemeen
De Amerikaanse veenbes (Vaccunium macrocarpon) is een fruitsoort die aangetroffen wordt in Noord-Amerika en Noord-Europa, ze staat beter bekend als de “cranberry”. (Dugoua et al., 2008) Er wordt al sinds de oudheid vermoed dat ze heilzame effecten heeft met betrekking tot de preventie (en eventueel zelfs behandeling) van ASB en symptomatische urineweginfecties bij zwangere vrouwen. (Dugoua et al 2008; Jepson and Craig, 2008; Wing et al., 2008) Ze werd vroeger reeds gebruikt door de inheemse Amerikanen voor de behandeling van blaas- en nierziekten. (Dugoua et al 2008)
3.2.
Effectiviteit
Volgens Jepson and Craig (2008), een Cochrane review met hoge evidentie aangezien enkel RCT’s en quasi RCT’s werden gebruikt, reduceren cranberry-producten significant de incidentie van UWI’s bij 12 maanden gebruik (RR 0,65, 95% BI 0,46-0,90) in vergelijking met placebo. Dugoua et al (2008) toonden aan dat de preventie van UWI’s door cranberries een graad A
52
evidentie heeft, dit betekent dat er een zeer sterk wetenschappelijke evidentie van de statistische significantie is, aangetoond door 1 of meer systematische reviews of meta-analyses. Het verband is minder sterk naargelang de frequentie van inname lager ligt. (Wing et al., 2008)
3.3.
Mechanisme van werking
De Amerikaanse veenbes bestaat voor 90% uit water maar bevat ook verschillende organische substanties zoals kinazuur, appelzuur, citroenzuur, glucose en fructose. (Jepson and Craig, 2008) Tot voor kort werd gedacht dat door het kinazuur grote hoeveelheden hippuurzuur werden geëxcreteerd in de urine, dat dan dienst deed als antibacteriële agent. Maar verschillende studies hebben hiervoor geen evidentie gevonden en betwijfelen de waarheid hiervan. (Dugoua et al 2008; Jepson and Craig, 2008) Op dit moment wordt als algemeen mechanisme beschouwd dat de cranberries verhinderen dat enterische bacteriën met pili (voornamelijk E. Coli) adhereren aan het uroepitheel in de blaas. (Jepson and Craig, 2008; Wing et al., 2008) Zonder adhesie kan E. Coli het mucosale oppervlak van de urineweg namelijk niet infecteren. (Jepson and Craig, 2008) De cranberry voert zijn antibacterieel effect niet enkel uit ten opzichte van E. Coli maar ook tegenover Staphylococcus Aureus, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa en Proteus Mirabilis. De cranberry heeft tevens een antiviraal effect tegen poliovirus type 1. (Dugoua et al., 2008) Hoe dit antibacterieel en antiviraal effect precies tot stand komt is nog niet geweten. (Dugoua et al., 2008)
3.4.
Manier van toepassing
Wat betreft de manier van toepassing worden verschillende wijzen aangehaald in de literatuur, gaande van sap tot tabletten of capsules. (Wing et al., 2008) In de gebruikte artikels werden volgende methoden aangegeven: 1. CJC: cranberry juice cocktail (Wing et al., 2008) 2. Ingekapselde poeders, capsules (Jepson and Craig, 2008; Wing et al., 2008)
3. Tabletten (Jepson and Craig, 2008) Er is echter nog geen consensus over de hoeveelheid toegediend sap/tablet/capsule, noch over de concentratie, frequentie of de duur van toediening. (Wing et al., 2008) Wat betreft de frequentie van toediening geven de meeste studies tweemaal per dag aan als de optimale frequentie. Een frequentie van 3 maal per dag is te hoog omwille van een hoge
53
withdrawal en een slechte tolerantie. (Jepson et al.,1998; Dugoua et al. 2008; Jepson and Craig, 2008; Wing et al., 2008)
3.5.
Veiligheid en geschiktheid 3.5.1.
Veiligheid 3.5.1.1. Bijwerkingen
Veelvoorkomend: gastro-intestinale klachten zoals milde nausea, overgeven, diarree, darmkolieken en reflux. (Jepson and Craig, 2008; Wing et al., 2008) Deze milde bijwerkingen zijn echter relatief omdat bij mensen die placebo innamen deze bijwerkingen ook naar voor komen. (Jepson and Craig, 2008) Zeldzaam: significante stijging van de urinaire oxalaten. Dit kan bij mensen met een voorbeschiktheid voor nierstenen leiden tot een toegenomen risico voor de vorming van stenen bij inname van een grote hoeveelheid cranberry juice. Vrouwen met een dergelijke voorbeschiktheid moeten dus wel voorzichtig zijn aangezien de radiografische diagnose van nierstenen alsook de behandeling ervan eventueel gevaarlijk kunnen zijn voor de vrucht. Over het algemeen echter hebben zwangere vrouwen geen toegenomen risico op nierstenen. (Dugoua et al., 2008) Een inname tot 4 liter veenbessensap per dag is niet-toxisch gebleken bij gezonde personen. (Dugoua et al., 2008) 3.5.1.2. Specifiek voor zwangere vrouwen Duguoa et al. (2008) vonden geen directe evidentie voor de veiligheid of schade voor de moeder of foetus als gevolg van de consumptie van cranberry tijdens de zwangerschap. Ze vermelden echter dat er wél indirect goed wetenschappelijk bewijs is dat de cranberry een minimaal risico heeft omdat er in een studie van 400 zwangere vrouwen geen ongewenste effecten werden ontdekt bij regelmatig gebruik van cranberry. (Dugoua et al., 2008) Ook Wing et al. (2008) vonden geen bijwerkingen wat betreft obstetrische of neonatale uitkomst van de bevalling. (Wing et al., 2008) Tijdens de lactatie is de veiligheid van het gebruik van de cranberry onbekend. (Dugoua et al., 2008)
54
3.5.2.
Geschiktheid
Wat betreft de geschiktheid geven sommige van de proefpersonen in de studies (voornamelijk kinderen echter) een afkeer weer voor de smaak van het sap. (Wing et al., 2008)
Interacties: via de invloed op het CYP2C9-enzymsysteem kan er interactie optreden met onder andere warfarine. Hiervan is echter geen evidentie. Ook een invloed op CYP3A4 wordt soms aangegeven waardoor er een interactie zou kunnen bestaan met onder andere cyclosporine, maar ook hiervoor is geen evidentie. (Dugoua et al., 2008)
3.6.
Kosten-baten relatie
De kostenbesparing was het grootst als de patiënte meer dan 2 symptomatische UWI’s per jaar doormaakte (wanneer men veronderstelt dat deze dan elke keer met 3 dagen antibioticatherapie worden behandeld). Er werd ook aangetoond dat de cranberry-tabletten 2 keer zo kosten-effectief waren als het sap voor preventie. (Jepson and Craig, 2008)
3.7.
Nadeel
Omwille van de vele en veelvoorkomende (milde) bijwerkingen is er een hoge withdrawal en een lage tolerantie. Dit kan ook te wijten zijn aan de smaak die niet door iedereen geapprecieerd wordt. (Jepson and Craig, 2008; Wing et al., 2008) Het aantal dropouts in de studies variëerde van 20-55% en ligt dus aan de hoge kant. (Jepson and Craig, 2008)
3.8.
Conclusie
De vier studies vermoeden een positief effect van het gebruik van de Amerikaanse veenbes als preventie van UWI’s tijdens de zwangerschap maar geven nog geen definitieve uitspraak over de evidentie ervan noch over de richtlijnen die dienen te worden gehandhaafd. (Jepson et al.,1998; Dugoua et al 2008; Jepson and Craig, 2008; Wing et al., 2008) Er zijn aanwijzingen dat, vooral voor vrouwen met lage compliantie voor algemene behandeling en late toegang tot prenatale zorg, het additioneel gebruik van veenbessensap, -capsules of -tabletten een pluspunt is.
55
Omwille van de lage kost van het cranberry juice is het namelijk ook toegankelijk voor de minder bedeelde vrouwen. (Wing et al., 2008) Het grootste probleem bij het gebruik van het cranberry juice is de compliantie en de tolerantie. (Wing et al., 2008)
4. Methenamine hippuraat 4.1.
Algemeen
Methenamine zouten worden vaak gebruikt als alternatief voor antibiotica in de preventie van UWI’s. (Lee et al.,2007)
4.2.
Effect
Lee et al. (2007) concluderen dat methenamine hippuraat effectief is bij de preventie van UWI’s bij patiënten zonder renale tractus abnormaliteiten (RR 0.14, 95% BI 0.05-0.38), voornamelijk wanneer gebruikt voor korte termijn-profylaxie. Het blijkt echter NIET te werken bij patiënten met renale tractus abnormaliteiten. (Lee et al.,2007)
4.3.
Werkingsmechanisme
De werking verloopt waarschijnlijk via de productie van formaldehyde in de urine vanuit hexamine, welk op zijn beurt bacteriostatisch werkt. Een urinaire pH lager dan 5,5 is echter nodig voor de bacteriostatische werking van vrij formaldehyde. Daarom worden soms pH-verlagende geneesmiddelen, zoals ascorbinezuur (vitamine C), toegevoegd aan de therapie. Er wordt gesuggereerd dat het moeilijk is de pH voor een lange tijd onder dat niveau te houden en dat daarom long-term therapie niet mogelijk is. (Lee et al.,2007)
4.4.
Manier van toepassen
Dosissen van 1-4 mg per dag worden aangeraden, gebruikt over minder dan 7 dagen.(Lee et al.,2007)
56
4.5.
Voordeel
Producten als methenamine hippuraat hebben als groot voordeel dat er geen resistentievorming tegen optreedt, zoals dit bij antibioticagebruik wel vaak het geval is. Een ander voordeel is dat er weinig bijwerkingen worden aangetroffen. (Lee et al.,2007)
4.6.
Nadeel
Bijwerkingen die kunnen optreden omvatten: mineure gastro-intestinale bezwaren, dysurie, abdominale krampen, anorexie, stomatitis, rash. Specifiek in de zwangerschap: er werd geen verschil in geboortegewicht of maturiteit van het kind op het moment van de bevalling aangetroffen tussen behandelde en niet behandelde vrouwen. Noch werden verschillen qua foetale abnormaliteiten of abortus gezien. (Lee et al.,2007)
5. Vitamine C profylaxie 5.1.
Effect
Om het nut van profylactische inname van 100 mg ascorbinezuur of vitamine C tijdens de zwangerschap na te gaan werd door Ochoa-Brust et al. (2007) een single-blind clinical trial uitgevoerd waarbij 1 groep 100 mg ascorbinezuur per dag kreeg gedurende 3 maanden en een tweede groep niets kreeg. Als resultaat werd gevonden dat de eerste groep significant minder urineweginfecties doormaakte. De relatieve risicoreductie van UWI’s tijdens de zwangerschap bij inname van 100 mg Vitamine C per dag bedroeg 56,5% en de absolute risicoreductie 16,3%, NNT was 6. Dit effect van extra vitamine C inname is waarschijnlijk te wijten aan een deficiënte inname van vitamine C door zwangere patiënten. (Ochoa-Brust et al., 2007)
5.2.
Voordeel
Er worden geen bijwerkingen gezien bij dosissen tot 1g per dag. (Ochoa-Brust et al., 2007)
57
5.3.
Conclusie
Dagelijkse inname van 100 mg ascorbinezuur is volgens Ochoa-brust et al. (2007) een effectieve preventieve maatregel voor het vermijden van UWI tijdens de zwangerschap. Er wordt dus een additionele inname van 100 mg vitamine C aangeraden voor zwangere vrouwen, voornamelijk in de populatie met een hoge incidentie van bacteriurie, UWI’s en hoge antimicrobiële resistentie. De supplementen dienen ingenomen te worden vanaf de 12e week zwangerschap. (Ochoa-Brust et al., 2007)
6. Profylactische antibiotica behandeling 6.1.
Algemeen
De reden waarom profylactische antibiotica-behandeling wordt opgeworpen is dat de meeste UWI’s veroorzaakt worden door commensalen van het gastro-intestinaal stelsel, zelfs met gepaste antibiotica-behandeling kan dus recurrentie optreden. (Delzell and Lefevre, 2000) Reïnfectie komt vaak voor zonder profylaxie, volgens Delzell en Lefevre (2000) tot 4-5% van de gevallen en volgens Macejko en Schaeffer (2007) zelfs tot één derde van de gevallen.
6.2.
Hoe
Verschillende manieren zijn mogelijk: -
Eén enkele, postcoïtale dosis cefalexine of nitrofurantoine. (Delzell and Lefevre, 2000)
-
Eén keer daags inname van cefalexine of nitrofurantoine. (Delzell and Lefevre, 2000; Macejko and Schaeffer ,2007)
6.3.
Conclusie
Volgens de twee gebruikte studies vormt profylactische antibiotica-behandeling een effectieve maatregel voor de preventie van UWI’s tijdens de zwangerschap bij patiënten met recurrente UWI’s. (Delzell and Lefevre, 2000; Macejko and Schaeffer ,2007)
58
7. Nieuwe preventiemethoden voor de toekomst In de literatuur wordt de ontwikkeling van een vaccin vermeldt als mogelijke preventiemaatregel in de toekomst. (Finer and Landau, 2004) Ook herstel van de normale flora door het gebruik van lactobacillus-gebaseerde probiotische preparaten kan in de toekomst eventueel een oplossing bieden voor het probleem van UWI’s tijdens de zwangerschap. (Finer and Landau, 2004)
59
DISCUSSIE
I. Epidemiologie Wat betreft de prevalentiecijfers van ASB en pyelonefritis tijdens de zwangerschap is de literatuur het eens, er wordt respectievelijk 2-14% en 1-2% aangegeven. Wat cystitis tijdens de zwangerschap betreft is er echter nog discussie. Zoals in de resultaten weergegeven zijn er 2 kampen vindbaar. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het gegeven dat er in de literatuur ook geen consensus bestaat over de rol van zwangerschap als risicofactor voor cystitis. De prevalentiegegevens zijn tevens moeilijk te beoordelen omwille van twee redenen. De eerste is dat subklinische UWI’s vaak voorkomen. De tweede reden is dat voor de diagnose “urineweginfectie” in principe symptomen én een positieve urinecultuur nodig zijn en dat in de praktijk de diagnose vaak gesteld wordt zonder urinecultuur. (Foxman, 2002; Feldkamp et al., 2008)
II. Pathogenese Op de vraag of zwangerschap een uitlokkende factor is voor urineweginfecties is nog geen antwoord gegeven in de literatuur. Zoals in de resultaten aangegeven zijn er verschillende fysiologische mechanismen waarop zwangerschap aanleiding zou kunnen geven aan een hogere prevalentie van urineweginfecties. Het is waarschijnlijk te vermoeden dat zwangerschap op zichzelf geen hogere prevalentie asymptomatische bacteriurie of cystitis veroorzaakt maar dat het de kans op de evolutie van een lage naar een hoge urineweginfectie significant doet toenemen. Er is echter in de toekomst nog verder onderzoek nodig. Ook wat betreft het mechanisme waarop urineweginfecties tijdens de zwangerschap schade berokkenen aan zowel moeder als kind dient nog verder onderzocht te worden.
60
In de resultaten is een uitgebreide opsomming van gevolgen van asymptomatische bacteriurie gedurende de zwangerschap weergegeven. Hierbij dienen echter volgende bedenkingen te worden gesteld: -
Het staat niet vast of deze gevolgen te wijten zijn aan enkel de ASB of eerder verband houden met bestaande co-risicofactoren zoals bijvoorbeeld een lage socioeconomische status. (Persad et al., 2006; Banhidy et al., 2007; Macejko and Schaeffer, 2007; Smaill and Vazquez, 2007)
-
Sommige studies gaven reeds aan dat, wanneer asymptomatische bacteriurie wordt aangepast voor demografische en sociale factoren, het niet geassociëerd is met preterme geboorte. (Villar, 2000; Smaill and Vazquez, 2007)
Er dient dus rekening te worden gehouden met mogelijke “confounders” bij studies in de toekomst. Deze “confounders” kunnen onder andere zijn: zeer oude of jonge moeder, klein gestalte, roken, ongetrouwd zijn, lage socio-economische status, hypertensie, vroegere preterme geboorte, spontane abortus,… (Macejko and Schaeffer, 2007)
III. Diagnostiek Eerst en vooral bestaat er in de literatuur discussie over het opvangen van de urine voor urineonderzoek, er is geen consensus over het al dan niet reinigen van perineum en meatus urethrae. Deze masterproef besluit dat reiniging waarschijnlijk niet nodig is aangezien goede studies (graad A evidentie) reeds bewezen hebben dat een reiniging geen aanleiding geeft tot minder contaminatie en dat reiniging duurder en meer arbeidsintesief is. (Graham and Galloway, 2001; Christiaens, 2003; Schnarr and Smaill, 2008) Wat betreft de methode van urineonderzoek kan worden geconcludeerd dat de urinecultuur nog steeds de gouden standaard is voor het diagnosticeren van bacteriurie. (Connoly and Thorp, 1999; Delzell and Lefevre, 2000; Graham and Galloway, 2001; St John et al., 2006; Macejko and Schaeffer ,2007; Smaill, 2007; Tamayo et al., 2007; U.S. Preventive Services Task Force, 2008) Omwille van de nadelen van urinecultuur (zie resultaten) is er in de toekomst nood aan een test die beperkte technische vaardigheid vereist, weinig arbeidsintensief is, goedkoop is, zeer accurraat is (uitstekende sensitiviteit en behoorlijke specificiteit), kosten-effectief is en die een snelle diagnose kan stellen. (Millar et al., 2000; Deville et al., 2004)
61
Tot nog toe konden snelle screeningsmethoden, zoals de dipstick, de urinecultuur nog niet vervangen als gouden standaard omwille van hun lage sensitiviteit. (Delzell and Lefevre, 2000; Cram et al., 2002; Kacmaz et al., 2006; Smaill and Vazquez, 2007; Schnarr and Smaill, 2008) Ze kunnen echter wel een nut hebben in het kader van antenatale screening omwille van hun hoge specificiteit, zo wordt door sommige auteurs bijvoorbeeld aangeraden eerst een dipstick onderzoek te doen, als dit negatief is wordt dan een UWI uitgesloten, is het positief dan dient een urinecultuur te gebeuren voor de definitieve diagnose van een urineweginfectie. (Bent et al, 2002; Christiaens, 2003; Deville et al., 2004; D'souza and D'souza, 2004; Berger, 2005; St John et al., 2006; Schnarr and Smaill, 2008)
IV. Therapie Men is in de gebruikte literatuur nog niet tot een consensus gekomen over het beste type antibioticum voor de behandeling van de verschillende types urineweginfecties tijdens de zwangerschap. Men is het er echter wel over eens dat penicilline, cefalosporine, fosfomycine trometamol en clindamycine als veilig mogen worden beschouwd, dat nitrofurantoïne, aminoglycosiden, sulfonamide en trimetoprim veilig kunnen worden gebruikt mits voorzorgen en dat tetracycline en quinolones best kunnen worden vermeden gedurende de zwangerschap omwille van hun kwalijke bijwerkingen. Over erythromycine is men het nog niet eens, sommige zeggen dat het veilig te gebruiken is, anderen geven dan weer aan dat het te vermijden is. Over de therapieduur is tevens nog geen besluit getrokken, er kan worden gekozen uit volgende opties: één enkele dosis, drie-dagen-therapie of vijf tot tien-dagen-therapie. Verder onderzoek is nodig om aan de hand van de parameters effectiviteit, veiligheid, geschiktheid en kostprijs uit te maken wat de beste therapieduur is. Wat betreft de behandeling van pyelonefritis tijdens de zwangerschap is er nog discussie op drie vlakken: Ziekenhuisopname al dan niet nodig? De meeste studies geven aan dat een ziekenhuisopname van minimum 24 uur aangeraden is. Aangezien slechts 1 oudere studie (Delzell and Lefevre, 2000) het hier niet mee eens is kan worden besloten dat het toch het veiligst is om te opteren voor een ziekenhuisopname.
62
Intra-veneuze of perorale toediening van de antibiotica? Hierover is men het ook niet eens, meestal wordt echter aangegeven te starten met intraveneuze therapie en dan, wanneer de koorts minimum 48u geweken is, over te schakelen op perorale therapie. Er is echter nog verder onderzoek nodig om te bepalen of dezelfde resultaten niet bereikt kunnen worden met perorale therapie aangezien deze natuurlijk veel gebruiksvriendelijker en goedkoper is. Het type antibiotica? Ook hierover bestaat nog discussie, verder onderzoek is noodzakelijk.
V. Preventie Screening voor (en behandeling van) ASB tijdens de zwangerschap is wereldwijd een standaard geworden volgens de meeste guidelines. (Smaill and Vazquez, 2007) Over het optimale tijdstip, de frequentie en de beste methode van screening is er echter nog geen echte consensus. (Schnarr and Smaill, 2008) Hoewel het precieze optimale tijdstip nog niet gekend is, kan toch worden gesteld dat dit zich waarschijnlijk ergens tussen de 12e en 16e zwangerschapsweek bevindt. (Delzell and Lefevre, 2000; Cram et al., 2002; Macejko and Schaeffer ,2007; Drekonja and Johnson, 2008; Schnarr and Smaill, 2008) Over de frequentie is men het minder eens, de verschillende mogelijkheden werden reeds in de resultaten aangehaald. Wat betreft de methode geeft de literatuur (onder andere USPTF en ACOG) voornamelijk de urinecultuur aan als beste screeningsmethode. (Connoly and Thorp, 1999; Delzell and Lefevre, 2000; Graham and Galloway, 2001; Macejko and Schaeffer, 2007; SMAILL, 2007; U.S. Preventive Services Task Force, 2008) De AAFP (American Academy of Family Physicians) daarentegen raadt screening aan de hand van een dipstick-onderzoek aan. (Cram et al., 2002) Ook over de behandeling van ASB, wanneer een patiënte dus een positieve urinecultuur heeft, is men het in de literatuur nog niet eens. Zoals eerder in de resultaten vermeld zijn er twee kampen merkbaar, zij die de 3-dagen-therapie voorop stellen als beste optie en zij die opteren voor de single dose-manier (met fosfomycine trometamol).
63
Bij de behandeling van GBS-bacteriurie is men het wel eens over het type antibiotica, Penicilline G blijkt de beste keuze. (Macejko and Schaeffer, 2007) Er is in de toekomst dus nog nood aan verder onderzoek op drie vlakken wat betreft screening en behandeling van ASB tijdens de zwangerschap: Bepaling van het optimale tijdstip en tijdsinterval voor screening voor asymptomatische bacteriurie tijdens de zwangerschap. (U.S. Preventive Services Task Force, 2008) Verder onderzoek naar de ontwikkeling van een screeningstest die de urinecultuur kan vervangen als gouden standaard en minder arbeidsintensief en duur is. (U.S. Preventive Services Task Force, 2008) Onderzoek naar de beste therapieduur en –middel voor de behandeling van ASB. Wat betreft het gebruik van de cranberry als preventiemethode dient rekening gehouden te worden met volgende valkuilen van de vier gebruikte studies: 1.
Wing et al. (2008): de effectiviteit van het cranberry juice in deze studie kan echter ook te wijten zijn aan “confounding” omdat de patiënten tijdens de studie werden ingelicht over urineweginfecties en over de manieren om ze te voorkomen zoals hygiëne, voldoende vloeistofinname, frequent plassen en plassen na coïtus.
2.
Jepson and Craig (2008): in deze studie werden geen zwangere vrouwen opgenomen maar wel andere groepen personen die vatbaar zijn voor UWI’s, namelijk: mensen met recurrente UWI’s (meer dan 2 episodes van UWI in de vorige 12 maanden), ouderen en mensen die catheterisatie nodig hebben.
3.
Jepson et al. (1998): er werden voor deze meta-analyse geen studies gevonden die kwaliteitsvol genoeg waren om te worden opgenomen en dus werd er gewoon vanuit gegaan dat er geen evidentie gevonden werd van het effect van cranberries tijdens de zwangerschap.
4.
Dugoua et al. (2008): Er kon geen directe evidentie van de veiligheid of schade voor de moeder of foetus als gevolg van de consumptie van cranberry tijdens de zwangerschap worden aangetoond, enkel indirect.
Bij wijze van conclusie in verband met de cranberry als preventiemethode kan worden aangenomen dat, omwille van de slechte compliantie en hoge withdrawal, de inname van een hoge dosis cranberry juice tijdens de gehele duur van de zwangerschap niet haalbaar is. (Jepson and Craig, 2008; Wing et al., 2008) De ontwikkeling van capsules of tabletten kan hier in de toekomst eventueel verandering in brengen omdat dit patiëntvriendelijker is. Er werd reeds een compliantie van 70-100% gevonden met cranberry capsules. (Wing et al., 2008)
64
Grote, goed gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde, dubbel-blinde studies zijn nodig om de effectiviteit van cranberries voor de preventie (en behandeling) van UWI’s definitief aan te tonen. (Jepson et al.,1998; Jepson and Craig, 2008; Wing et al., 2008) Verder werd methenamine hippuraat besproken als preventiemethode. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een Cochrane review met hoge evidentie die een positief resultaat aangeeft. Echter deze review omvat geen enkele studie die zwangere patiënten opneemt. Vandaar dat er nog geen conclusies kunnen worden getrokken omtrent de toepassing ervan in de praktijk. Hiervoor is verder onderzoek, specifiek bij zwangere patiënten, vereist. Ook over het gebruik van vitamine C als preventiemethode kan nog geen conclusie worden getrokken aangezien slechts 1 studie gevonden werd die dit nagaat. Deze studie is tevens onderhevig aan confounding aangezien geen gebruik werd gemaakt van placebo bij de groep die geen vitamine C kreeg. Er is in de toekomst dus nog nood aan grote, goed uitgevoerde RCT’s om het effect definitief te bepalen en richtlijnen op te stellen. Wat betreft de profylactische antibiotica-behandeling voor de preventie van UWI’s tijdens de zwangerschap bij patiënten met recurrente UWI’s kan waarschijnlijk een effectief resultaat worden verwacht. Over de manier waarop behandeld dient te worden is echter nog discussie. (Delzell and Lefevre, 2000; Macejko and Schaeffer, 2007) Tot slot dient ook nog extra onderzoek te worden gedaan naar nieuwe preventiemethoden zoals de ontwikkeling van een vaccin of de toepassing van probiotica in de preventie van UWI’s tijdens de zwangerschap.
65
FLYER
66
REFERENTIELIJST ANDERSON B.L., SIMHAN H.N., SIMONS K.M., WIESENFELD H.C. : Untreated asymptomatic group B streptococcal bacteriuria early in pregnancy and chorioamnionitis at delivery. Am. J. Obstet. Gynecol., 2007, 196(6), 521-525. ARNOLD S.R., STRAUSS S.E. : Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online, 2005, .(4), 1-79. Opgehaald op 12/10/2008, van http://www.cochranelibrary.com BANHIDY F., ACS N., PUHÓ E.H., CZEIZEL A.E. : Maternal urinary tract infection and related drug treatments during pregnancy and risk of congenital abnormalities in the offspring. BJOG, 2006, 113(12), 1465-1471. BANHIDY F., ACS N., PUHO E.H., CZEIZEL A.E. : Pregnancy complications and birth outcomes of pregnant women with urinary tract infections and related drug treatments. Scand. J. Infect. Dis., 2007, 39(5), 390-7. BAYRAK O., CIMENTEPE E., INEGÖL I., ATMACA A.F., DUVAN C.I., KOÇ A., TURHAN N.O. : Is single-dose fosfomycin trometamol a good alternative for asymptomatic bacteriuria in the second trimesterof pregnancy?. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 2007, 18(5), 525-529. BENT S., NALLAMOTHU B.K., SIMEL D.L., FIHN S.D., SAINT S. : Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?. JAMA, 2002, 287(20), 2701-2710. BERGER R.E. : The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. J. Urol., 2005, 174(3), 941-2. CHRISTENSEN B. : Use of antibiotics to treat bacteriuria of pregnancy in the Nordic countries. Which antibiotics are appropriate to treat bacteriuria of pregnancy?. Int. J. Antimicrob. Agents, 2001, 17(4), 283-5. CHRISTIAENS T. : Acute dysuria in non-pregnant, adult women: diagnostic and therapeutic aspects in primary care. Ghent University, Ghent, 2003. CIMOLAI N, CIMOLAI.T. : Nitrofurantoin and pregnancy. CMAJ, 2007, 176(3), 319-320. CIRAGIL P., KURUTAS E.B., GUL M., KILINC M., ARAL M., GUVEN A. : The effects of oxidative stress in urinary tract infection during pregnancy. Mediators Inflamm., 2005, 2005(5), 309311. CONDE-AGUDELO A., VILLAR J., LINDHEIMER M. : Maternal infection and risk of preeclampsia: systematic review and metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol., 2008, 198(1), 7-22.
67
CONNOLY A., THORP J.M. J.R.. : Urinary tract infections in pregnancy. Urol. Clin. North. Am., 1999, 26(4), 779-87. CRAM L.F., ZAPATA M.I., TOY E.C., BAKER B. : Genitourinary infections and their association with preterm labor. Am. Fam. Physician., 2002, 65(2), 241-248. DELZELL J.E. Jr., LEFEVRE M. : Urinary tract infections during pregnancy. Am. Fam. Physician., 2000, 61(3), 713-721. DEVILLE W.L., YZERMANS J.C., VAN DUIJN N.P., BEZEMER P.D., VAN DER WINDT D.A., BOUTER L.M. : The urine dipstick test useful to rule out infections: a meta-analysis of the accuracy. BMC. Urology, 2004, 4(4), 1-14. DREKONJA D.M., JOHNSON J.R. : Urinary tract infections. Prim Care, 2008, 35(2), 345-67. D'SOUZA Z., D'SOUZA D. :Urinary tract infection during pregnancy, dipstick urinalysis vs. culture and sensitivity. J. Obstet. Gynaecol., 2004, 24(1), 22-4. DUGOUA J.J., SEELY D., PERRI D., MILLS E., KOREN G. : Safety and efficacy of cranberry (vaccinium macrocarpon) during pregnancy and lactation. Can. J. Clin. Pharmacol., 2008, 15(1), 806. FELDKAMP M.L., REEFHUIS J., KUCIK J., KRIKOV S., WILSON A., MOORE C.A., CAREY J.C., BOTTO L.D. : Case-control study of self reported genitourinary infections and risk of gastroschisis: findings from the national birth defects prevention study. BMJ., 2008, 336(7658), 1420-3. FINER G., LANDAU D. : Pathogenesis of urinary tract infections with normal female anatomy. Lancet Infect Dis., 2004, 4(10), 631-5. FOXMAN B. : Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med., 2002, 113, 5-13. GEERLINGS S.E., VAN DEN BROEK P.J., VAN HAARST E.P., VLEMING L.J., VAN HAAREN K.M., JANKNEGT R., PLATENKAMP G.J., PRINS J.M. : Optimisation of the antibiotic policy in the Netherlands. The SWAB guideline for antimicrobial treatment of complicated urinary tract infections. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 2006, 150(43), 2370-6. GOTSCH F., ROMERO R., ESPINOZA J., KUSANOVIC J.P., MAZAKI-TOVI S., EREZ O., THAN N.G., EDWIN S., MAZOR M., YOON B.H., HASSAN S.S. : Maternal serum concentrations of the chemokine CXCL10/IP-10 are elevated in acute pyelonephritis during pregnancy. J. Matern. Fetal Neonatal Med., 2007, 20(10), 735-44.
68
GRAHAM J.C., GALLOWAY A. : ACP Best Practice No 167: the laboratory diagnosis of urinary tract infection. J. Clin. Pathol., 2001, 54(12), 911-919. GUNES G., GUNES A., TEKINER S., KARAOGLU L., KAYA M., PEHLIVAN E. : Bacteriuria and socioeconomic associations among pregnant women in Malatya, Turkey. Public Health, 2005, 119(11), 1039-1041. GUPTA C., BRISKI L.E. : Comparison of two culture media and three sampling techniques for sensitive and rapid screening of vaginal colonization by group B streptococcus in pregnant women. J. Clin. Microbiol., 2004, 42(9), 3975-7. HOFMEYR G.J., SMAILL F.M. : antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database of Systematic
Reviews.
Online,
2002,
.(3),
1-99.
Opgehaald
op
11/10/2008,
van
http://www.cochranelibrary.com HOOTON T.M. : Pathogenesis of urinary tract infections: an update. J. Antimicrob. Chemother., 2000, 46, 63-5. JEPSON R.G., CRAIG J.C. : Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of
Systematic
Reviews.
Online,
2008,
.(1),
1-24.
Opgehaald
op
11/10/2008,
van
http://www.cochranelibrary.com JEPSON R.G., MIHALJEVIC L., CRAIG J.C. : Cranberries for treating urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online, 1998, .(4), 1-12. Opgehaald op 11/10/2008, van http://www.cochranelibrary.com KACMAZ B., CAKIR O., AKSOY A., BIRI A. : Evaluation of rapid urine screening tests to detect asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Jpn. J. Infect. Dis., 2006, 59(4), 261-3. KARMON A., SHEINER E. : The relationship between urinary tract infection during pregnancy and preeclampsia: causal, confounded or spurious?. Arch. Gynecol. Obstet., 2008, 277(6), 479-81. KRCMERY S., HROMEC J., DEMESOVA D. : Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents, 2001, 17(4), 279-82. LE J., BRIGGS G.G., MCKEOWN A., BUSTILLO G. : Urinary tract infections during pregnancy. Ann. Pharmacother., 2004, 38(10), 1692-701. LEE B.B., SIMPSON J.M., CRAIG J.C., BHUTA T. : Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online, 2007, .(4), 1-33. Opgehaald op 11/10/2008, van http://www.cochranelibrary.com LEE M., BOZZO P., EINARSON A., KOREN G. : Urinary tract infections in pregnancy. Can. Fam. Physician., 2008, 54(6), 853-854.
69
MACEJKO A.M., SCHAEFFER A.J. : Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol. Clin. North. Am., 2007, 34(1), 35-42. MACLEAN A.B. : Urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents, 2001, 17(4), 2736. MCDERMOTT S., CALLAGHAN W., SZWEJBKA L., MANN H., DAGUISE V. : Urinary tract infections during pregnancy and mental retardation and developmental delay. Obstet. Gynecol., 2000, 96(1), 113-9. MICHEAL M., HODSON E.M., CRAIG J.C., MARTIN S., MOYER V.A. : Short compared with standard duration of antibiotic treatment for urinary tract infection: a systematic review of randomised controlled trials. Arch. Dis. Child, 2002, 87, 118-123. MILLAR L., DEBUQUE L., LEIALOHA C., GRANDINETTI A., KILLEEN J. : Rapid enzymatic urine screening test to detect bacteriuria in pregnancy. Obstet. Gynecol., 2000, 95(4), 601-4. MILO G., KATCHMAN E.A. : Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online, 2005, .(2), 1-67. Opgehaald op 12/10/2008, van http://www.cochranelibrary.com MITTAL P., WING D.A. : Urinary tract infections in pregnancy. Clin. Perinatol., 2005, 32(3), 74964. MULLER A.E., OOSTVOGEL P.M., STEEGERS E.A., DÖRR P.J. : Morbidity related to maternal group B streptococcal infections. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2006, 85(9), 1027-1037. OCHOA-BRUST G.J., FERNANDEZ A.R., VILLANUEVA-RUIZ G.J., VELASCO R., TRUJILLO-HERNANDEZ B., VASQUEZ C. : Daily intake of 100 mg ascorbic acid as urinary tract infection prophylactic agent during pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2007, 86(7), 783-7. OVALLE A., LEVANCINI M. : Urinary tract infections in pregnancy. Curr. Opin. Urol., 2001, 11(1), 55-9. PERSAD S., WATERMEYER S., GRIFFITHS A., CHERIAN B., EVANS J. : Association between urinary tract infection and postmicturition wiping habit. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2006, 85(11), 1395-1396. PETERSON J., KAUL S., KHASHAB M., FISHER A.C., KAHN J.B. : A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twicedaily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. J. Urol., 2008, 71, 17–22.
70
POHL A. : Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online, 2007, .(4), 1-55. Opgehaald op 12/10/2008, van http://www.cochranelibrary.com RAVALSKY V., ANDREEVA.I., RJABKOVA E. : Quinolones for uncomplicated acute cystitis in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online, 2006, .(3), 1-49 . Opgehaald op 12/10/2008, van http://www.cochranelibrary.com SCHNARR J., SMAILL F. : Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur. J. Clin. Invest., 2008, 38 Suppl 2, 50-7. SHARAMI S.H., AFRAKHTEH M., SHAKIBA M. : Urinary tract infections in pregnant women with bacterial vaginosis. J. Obstet. Gynaecol., 2007, 27(3), 252-4. SHROTRI K.N., MORRISON I.D., SHROTRI N.C. : Urological conditions in pregnancy: a diagnostic and therapeutic challenge. J. Obstet. Gynaecol., 2007, 27(7), 648-54. SIVOJELEZOVA A., EINARSON A., SHUHAIBER S., KOREN G. : Motherisk Team: Trimethoprim-sulfonamide combination therapy in early pregnancy. Can. Fam. Physician, 2003, 49, 1085-1086. SMAILL F., VAZQUEZ J.C. : Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online, 2007, .(2), 1-31. Opgehaald op 12/10/2008, van http://www.cochranelibrary.com SMAILL F. : Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2007, 21(3), 439-50. ST JOHN A., BOYD J.C., LOWES A.J., PRICE C.P. : The use of urinary dipstick tests to exclude urinary tract infection: a systematic review of the literature. Am. J. Clin. Pathol., 2006, 126, 428-436. TAMAYO J., GOMEZ-GARCES J.L., ALOS J.I. : Evaluation of Granada agar plate for detection of Streptococcus agalactiae in urine specimens from pregnant women. J. Clin. Microbiol., 2004, 42(8), 3834-3836. U.S. Preventive Services Task Force : Screening for asymptomatic bacteriuria in adults. Ann. Intern. Med., 2008, 149(1), 43-47. VAZQUEZ J.C., VILLAR
J. : Treatments for symptomatic urinary tract infections during
pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. Online, 2003, .(4), 1-37. Opgehaald op 11/10/2008, van http://www.cochranelibrary.com
71
VIDAL L., GAFTER-GVILI A., BOROK S., FRASER A., LEIBOVICI L., PAUL M. : Efficacy and safety of aminoglycoside monotherapy: systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2007, 60, 247–257. VILLAR J., WIDMER M., LYDON-ROCHELLE M.T., GULMEZOGLU A.M., ROGANTI A. : Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database of Systematic
Reviews.
Online,
2000,
.(2),
1-22.
Opgehaald
op
12/10/2008,
van
http://www.cochranelibrary.com WING D.A., RUMNEY P.J., PRESLICKA C.W., CHUNG J.H. : Daily cranberry juice for the prevention of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a randomized, controlled pilot study. J. Urol., 2008, 180(4), 1367-72.
72
