Laparoscopische ingrepen tijdens de zwangerschap

Laparoscopische ingrepen tijdens de zwangerschap Sharon P. Rodrigues, Marcel H.A. van Hooff, G.P. (Peter) van Aggelen en L.H.M. (Marloes) de Vleeschouwer Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B1

Als tijdens de zwangerschap abdominale chirurgie noodzakelijk is, kiest men tegenwoordig steeds vaker voor een laparoscopische benadering. Aan de hand van een literatuurstudie bespreken wij de mogelijkheden van laparoscopie tijdens de zwangerschap en geven wij aanbevelingen voor laparoscopische ingrepen in de zwangerschap. De meest voorkomende indicaties voor laparoscopie tijdens de zwangerschap zijn cholecystectomie, adnexoperaties en appendectomie. De potentiële risico’s van laparoscopie bij zwangeren zijn: trauma van de uterus, foetale acidose door kooldioxideabsorptie, verlaagd maternaal hartminuutvolume en verminderde utero-placentaire perfusie als gevolg van verhoogde intraperitoneale druk. Laparoscopie in de zwangerschap vraagt extra aandacht voor de positionering van de patiënt, specifieke maatregelen door de anesthesioloog, voorzichtige instrumentatie en aanpassing van de intra-abdominale druk. Op basis van de beschikbare gegevens kan men concluderen dat laparoscopische ingrepen veilig zijn tijdens de zwangerschap, mits genoemde maatregelen getroffen zijn en een ervaren laparoscopisch operateur de ingreep uitvoert.

Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam. Afd. Gynaecologie: drs. S.P. Rodrigues, arts in opleiding tot gynaecoloog; dr. M.H.A. van Hooff en

Iedere operatie in de zwangerschap geeft een verhoogd risico op spontane abortus, premature partus, intra-uteriene groeivertraging en een laag geboortegewicht.1 Operaties moet men daarom, indien mogelijk, uitstellen tot na de zwangerschap. Aanvankelijk zag men zwangerschap als contra-indicatie voor laparoscopie, omdat men zeker wilde zijn dat er geen risico’s voor het kind bestonden. Tegenwoordig kiest men, indien operatieve ingrepen in de zwangerschap nodig zijn, steeds vaker wél voor een laparoscopische benadering. Ook in onze kliniek bestaat deze trend. Wij verrichtten een literatuuronderzoek om de veiligheid van laparoscopische ingrepen in de zwangerschap te evalueren. In PubMed zochten wij naar Nederlands- en Engelstalige artikelen met de zoektermen ‘laparoscopy’ en ‘pregnancy’ met exclusie van de termen ‘ectopic pregnancy’ en ‘infertility’. Dit leverde  resultaten op, waarvan  overzichtsartikelen. Na evaluatie van de abstracts van deze artikelen resteerden  artikelen die relevant waren voor laparoscopie in de zwangerschap, waaronder  reviews,  retrospectief vergelijkende studies,  grote en  kleinere series patiëntenbeschrijvingen en casuïstische mededelingen en  experimentele proefdierstudies. Wij vonden geen gerandomiseerde studies. Als bron voor dit overzichtsartikel gebruikten wij vooral de grotere observationele studies.

drs. L.H.M. de Vleeschouwer, gynaecologen. Afd. Anesthesiologie: drs. G.P. van Aggelen,

OPERATIE-INDICATIE

anesthesioloog. Contactpersoon: drs. L.H.M. de Vleeschouwer ([email protected]).

De incidentie van operaties tijdens de zwangerschap bedraagt ,-,.2,3 Een overzichtsartikel beschrijft dat van de  geïncludeerde laparoscopieën in de zwanger-

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B6

1

K L I NI SCH E PR AK TI JK

STAND VAN ZAKEN


schap  voor een cholecystectomie verricht werd,  voor een adnexoperatie en  voor een appendectomie.2 De indicatie voor cholecystectomie in de zwangerschap is cholelithiasis met klachten of cholecystitis. Een appendectomie wordt in de zwangerschap verricht bij vermoeden van een appendicitis. Ovariële tumoren worden in de zwangerschap verwijderd bij een acute buik of bij vermoeden van een maligniteit. De incidentie van ovariële tumoren in de zwangerschap bedraagt ,-; van deze tumoren is ,- maligne.4 De incidentie van benigne ovariumtumoren die chirurgie vereisen in de zwangerschap is ,-,.5 Electieve verwijdering van ovariele tumoren wordt geadviseerd bij persisterende cysten na een amenorroeduur van  weken met een doorsnede van meer dan  cm.6 Verder werd in  de eerste laparoscopische nefrectomie in de zwangerschap beschreven.7 Ook zijn er casuïstische mededelingen van tijdens de zwangerschap laparoscopisch geplaatste intra-abdominale cervicale cerclages,8 laparoscopische resectie van feochromocytomen7 en splenectomieën.7

dan manipulatie van de uterus met de hand, zoals bij een laparotomie gebeurt.12 Het plaatsen van een instrument op of in de cervix uteri om de uterus te manipuleren wordt absoluut ontraden. De grootte van de uterus neemt vanaf een amenorroeduur van  weken snel toe met de termijn (figuur). De zwangere uterus kan groot en week zijn zodat bij het aanleggen van een pneumoperitoneum en het inbrengen van trocarts een risico op het aanprikken van de uterus bestaat. In  is een casus gepubliceerd waarbij de veress-naald in de uterus was gebracht bij een amenorroeduur van  weken.13 Dit veroorzaakte een pneumoamnion en de foetus overleed intra-uterien. De plaats van insertie van de trocarts hangt af van de aard van de ingreep en de grootte van de uterus, en is dus afhankelijk van de zwangerschapsduur. Ook de insteekrichting is van belang. Het advies is om vanaf het tweede trimester in ieder geval de eerste trocart in te brengen volgens de hasson-methode, waarbij men het peritoneum vrijprepareert en à vue opent. Bij een jonge zwangerschap kan men, afhankelijk van de ingreep, overwegen de eerste trocart ter plaatse van de navel ‘blind’ in te brengen.

TERMIJN VAN DE ZWANGERSCHAP

ANESTHESIOLOGISCHE ASPECTEN

Van alle laparoscopieën in de zwangerschap wordt  verricht in het eerste,  in het tweede en  in het derde trimester.2 In het eerste trimester vindt de organogenese plaats en is het risico van teratogene effecten het grootst. Bij iedere zwangerschap bedraagt de kans op een spontane abortus in het eerste trimester ongeveer .9 Bij een miskraam na een operatie in de zwangerschap is het moeilijk vast te stellen of er een verband is met de ingreep. Uit een Israëlisch retrospectief onderzoek blijkt dat het aantal spontane abortussen na laparoscopische ingrepen (n = ) en laparotomieën (n = ) niet significant verschilt, respectievelijk , versus , (p = ,) tijdens het eerste en , versus , (p = ,) tijdens het tweede trimester.10 In het tweede trimester van de zwangerschap worden de meeste laparoscopieën gedaan. Het is de veiligste periode om laparoscopische ingrepen te doen, hoewel de ingreep zelf door de groeiende uterus technisch moeilijker kan zijn dan in het eerste trimester.9 In het derde trimester is het aantal laparoscopische ingrepen weer lager. Er zijn casuïstische mededelingen van cholecystectomieën, appendectomieën, adnexoperaties en een laparoscopische resectie van een feochromocytoom in het derde trimester gepubliceerd.7,11

De anesthesiologische medicatie bij een ingreep tijdens de zwangerschap dient men weloverwogen te kiezen, om eventuele teratogene of mutagene effecten te vermijden. Onze kennis over mogelijke teratogene effecten van anesthesiologische medicatie is gebaseerd op gegevens van dierexperimentele en observationele studies. Vrijwel alle intraveneuze anesthetica en inhalatieanesthetica hebben potentieel teratogene effecten bij één of meer diersoorten bij blootstelling van het embryo of de foetus aan een bepaalde dosering in een specifieke periode in de ontwikkeling. Tot op heden is van geen enkel anestheticum bij de mens een teratogeen effect bewezen.14,15 Wel zijn er aanwijzingen dat lachgas (NO) het intracellulaire metabolisme, waaronder de DNA-productie, beïnvloedt, maar dit effect is bij mensen tot nu toe niet in verband gebracht met teratogene effecten.14,15 Vooralsnog verdienen oudere, en derhalve uitgebreider geteste, middelen de voorkeur. Algehele anesthesie is tijdens de zwangerschap risicovoller door moeizamere intubatie en door de, met de zwangerschapsduur toenemende, kans op aspiratie tijdens de in- en uitleiding. Dit is het gevolg van de combinatie van een lagere tonus van de oesofagussfincter en een verhoogde intra-abdominale druk door de zwangere uterus en het pneumoperitoneum.16 Intraperitoneale insufflatie met kooldioxide veroorzaakt bij iedere patiënt zowel cardiovasculaire als respiratoire veranderingen. Een pneumoperitoneum veroorzaakt een verlaagd hartminuutvolume en verhoogt gelijktijdig de systemische en pulmonale vasculaire weerstand en

CHIRURGISCHE ASPECTEN

De instrumentatie bij een ingreep bij een zwangere vrouw moet extra zorgvuldig gebeuren. Het is beter de zwangere uterus zo min mogelijk te manipuleren om uteruscontracties te voorkomen. Manipulatie van de zwangere uterus tijdens een laparoscopische ingreep lijkt veiliger

2


zwangerschapsduur

36 cm

xifoïd

à terme

32 cm

3

/ 4 navel-xifoïd

36 weken

28 cm

1

/ 2 navel-xifoïd

32 weken

24 cm

1

/ 4 navel-xifoïd

28 weken

20 cm

bovenrand navel

24 weken

16 cm

2

/ 3 navel-symfyse

20 weken

12 cm

1

/ 3 navel-symfyse

16 weken

symfyse

12 weken


hoogte fundus uteri

FIGUUR Het verband tussen de hoogte van de fundus uteri en de zwangerschapsduur.

bloeddruk. Tijdens een laparoscopische ingreep is alleen de zwangere adequaat te monitoren, maar de foetus niet. Bij een maternale bloeddrukdaling, zoals kort na het inbrengen van spinale anesthesie of bij massaal bloedverlies in geval van trauma, vertonen cardiotocogrammen patronen passend bij foetale nood. Ook bij hypotensie tijdens laparoscopieën zijn deze effecten te verwachten, maar deze zijn in praktische zin onmeetbaar. Peroperatieve veranderingen op pulmonaal gebied zijn verlaagde longcompliantie, verlaagde functionele residucapaciteit door een verhoogde stand van het diafragma, verhoogde piekbeademingsdruk en verhoogde partiële arteriële CO-druk als gevolg van CO-absorptie door het peritoneum. Bij de zwangere vrouw worden deze veranderingen versterkt door de fysiologische veranderingen op cardiovasculair en respiratoir gebied ten gevolge van de graviditeit.17,18 Deze veranderingen kunnen maternale en foetale hypoxie veroorzaken, met als gevolg acidose. De acidose wordt respiratoir gecorrigeerd door hyperventilatie. Met behulp van het capnogram en CO-meting aan het einde van de ademteug (‘end-tidal’ CO-meting) bewaakt de anesthesioloog tijdens de laparoscopie de zwangere direct en hiermee de foetus indirect. Een prospectief onderzoek bij  zwangeren liet zien dat door te ventileren tot de end-tidal CO-meting rond de , kPa ( mmHg) was, het verschil tussen de pulmo-

nale en arteriële CO-druk gelijk bleef en acidose niet optrad.19 Dierexperimentele studies toonden aan dat bij intra-abdominale drukken ≥  mmHg toch respiratoire acidose optrad, ondanks goed ventileren op basis van de end-tidal CO-meting.20,21 Deze acidose had echter geen effect op de foetus. In het bijzonder bij vrouwen met een pre-existent slechte cardiopulmonale functie kunnen problemen optreden en zijn aanvullende maatregelen nodig. Bij een operatie vraagt de positionering van een zwangere vrouw extra aandacht. Bij een zwangerschapsduur boven de - weken wordt de vrouw met de rechter heup iets hoger gelegd (‘left lateral tilt’) zodat een hoek van -° ontstaat. Hiermee wordt compressie van de grote vaten en dus hypotensie voorkomen waardoor voldoende bloedtoevoer naar de uterus wordt gewaarborgd. Vooral bij de jonge zwangerschap en chirurgische ingrepen in het kleine bekken kan trendelenburg-ligging noodzakelijk zijn, waardoor de intrathoracale druk verhoogd en het beademen bemoeilijkt wordt. De positionering van de zwangere vrouw gebeurt in overleg tussen de anesthesist en de operateur. Door de hoge intra-abdominale druk gedurende de laparoscopie bestaat theoretisch het risico op een verminderde bloedtoevoer naar de uterus en de foetus en op prematuur bevallen.12 Dit lijkt echter onwaarschijnlijk aangezien deze situatie bij zwangeren


3


vaak voorkomt zonder problemen op te leveren, denk aan chronisch hoesten. Tocolyse is alleen nodig als er uterusactiviteit gevonden wordt.7 In de praktijk wordt frequent preventief - mg indometacine rectaal als tocolyse toegepast. VOORDELEN VAN LAPAROSCOPIE

De voordelen van minimaal invasieve ingrepen gelden ook voor zwangere vrouwen: kortere opnameduur, minder postoperatieve morbiditeit, postoperatief minder pijn waardoor minder analgetica nodig zijn, beter cosmetisch resultaat, minder de-novoadhesies en minder complicaties zoals wondinfecties of trombo-embolische problemen.12,22,23

VEILIGHEID EN COMPLICATIES Recent heeft de Inspectie voor de Gezondheidzorg in het rapport ‘Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat, kwaliteitssysteem voor laparoscopische operaties ontbreekt’ gewezen op het belang van patiëntveiligheid bij laparoscopische ingrepen (www.igz.nl). In enkele onderzoeken heeft men getracht de veiligheid van minimaal invasief opereren bij zwangeren in kaart te brengen. Hieruit bleek dat laparoscopische ingrepen in de zwangerschap veilig uitgevoerd kunnen worden door een ervaren operateur.2,7,24 Rapportage vindt relatief veel plaats vanuit centra met speciale interesse en expertise. Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken gedaan naar de veiligheid van laparoscopische ingrepen in de zwangerschap en vertekening als gevolg van onderrapportage van niet-geslaagde ingrepen (publicatiebias) kan aanwezig zijn. Complicaties bij laparoscopieën in de zwangerschap zijn alle intra- en postoperatieve complicaties zoals die ook bij niet-zwangeren voorkomen,6 en daarnaast complicaties betreffende de zwangerschap. Canadese en Duitse onderzoeken laten zien dat complicaties na laparoscopische ingrepen bij zwangeren vooral samenhangen met de onderliggende aandoening, en niet zozeer met de keuze voor een laparoscopie of een laparotomie.9,25 Foetale mortaliteit treedt op bij ,- van de ongecompliceerde appendectomieën, maar bij perforatie van de appendix loopt deze op tot -. Bij een ongecompliceerde cholecystectomie ligt de foetale sterfte rond , maar als een peritonitis op basis van een geperforeerde galblaas bij een cholecystitis optreedt, is deze . Men moet zich dus realiseren dat de foetale mortaliteit het grootst is wanneer men te laat ingrijpt. Over de incidentie van intra- en postoperatieve complicaties bij zwangeren ontbreken betrouwbare gegevens; het beschikbare onderzoek suggereert geen verhoogde incidentie in vergelijking met niet-zwangeren.6,26 In een Zweeds retrospectief

4

TABEL Aanbevelingen bij laparoscopische ingrepen tijdens de zwangerschap • preoperatieve consultatie obstetricus • bij voorkeur operatie tijdens het tweede trimester • cardiotocogram (afhankelijk van zwangerschapsduur) voor en na de ingreep, en afhankelijk van de conditie van de foetus • bewaking maternaal ‘end-tidal’ CO2 (capnogram) • peritoneum vrij prepareren en à vue openen (hasson-methode) • de patiënt met de rechter heup iets hoger positioneren (‘left lateral tilt’; 15-30°) • insufflatiedruk < 15 mmHg

onderzoek keek men bij meer dan  miljoen vrouwen die zwanger waren van een eenling en bevallen waren tussen  en  of zij geopereerd waren tussen de e en e zwangerschapsweek.1 In totaal beschreef men bij  vrouwen een laparoscopie en bij  een laparotomie. Beide groepen kwamen overeen in leeftijd en pariteit. Tussen beide groepen was er geen verschil in  verschillende foetale uitkomstvariabelen: premature partus, groeivertraging, malformaties, intra-uteriene vruchtdood en foetaal overlijden. Kleinere retrospectieve onderzoeken bevestigen deze uitkomsten.10,22,23

AANBEVELINGEN De enige beroepsvereniging die aanbevelingen betreffende laparoscopisch opereren in de zwangerschap heeft gepubliceerd, is de vereniging van Amerikaanse gastroenterologische chirurgen.27 Wij denken dat het verstandig zou zijn als ook de betrokken Nederlandse wetenschappelijke verenigingen (de Nederlandse verenigingen voor obstetrie en gynaecologie, endoscopische chirurgie en anesthesiologie) hierover een richtlijn ontwikkelen. In de

▼ LEERPUNTEN ▼ • Laparoscopie in de zwangerschap is veilig; het tweede trimester is de veiligste periode. • Kennis en interdisciplinair overleg over positionering van de zwangere, specifieke anesthesiologische maatregelen tijdens de operatie en foetale bewaking zijn nodig om de zorg te optimaliseren. • Het complicatierisico voor de zwangerschap wordt bepaald door de aard van de ziekte, niet door de keuze voor laparoscopie of laparotomie. • Iedere chirurgische ingreep in de zwangerschap vraagt optimale communicatie en kennisoverdracht tussen operateur, obstetricus en anesthesioloog. • Een richtlijn over laparoscopisch opereren in de zwangerschap van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zou nuttig zijn.


CONCLUSIE Na het bestuderen van de literatuur concluderen wij dat laparoscopische ingrepen in de zwangerschap veilig zijn, mits men specifieke operatieve en anesthesiologische maatregelen treft en een ervaren laparoscopisch operateur de ingreep uitvoert. Goede communicatie tussen obstetricus, operateur en anesthesist is essentieel. Het beschikbare bewijs voor de veiligheid bestaat voornamelijk uit retrospectieve onderzoeken en cumulatieve data van casuïstische mededelingen en moet, gezien de gevoeligheid van deze onderzoeken voor bias en vertekening,

met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Grotere gerandomiseerde trials ontbreken, maar zijn noodzakelijk om meer betrouwbare gegevens te verkrijgen over de voordelen en risico’s van laparoscopische ingrepen in de zwangerschap. Zoals de inspectie aangeeft in haar rapport is in Nederland op korte termijn een degelijke complicatieregistratie nodig voor laparoscopieën, uiteraard geldt dit ook voor laparoscopieën in de zwangerschap. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 25 november 2008 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B6

> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk ●

LITERATUUR 1

Reedy MB, Källén B, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy: a study of

14 15

Am J Obstet Gynecol. 1997;177:673-9. 2

16

Tazuke SI, Nezhat FR, Nezhat CH, Seidman DS, Phillips DR, Nezhat CR.

17

Gynecol Obstet. 2007;276:201-9.

Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4:605-8. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple JL, Smith LH.

18 19

Oncol. 2006;101:315-21.

pregnancy. Anesthesiology. 2000;93:370-3. 20 Reedy MB, Galan HL, Bean-Lijewski JD, Carnes A, Knight AB, Kuehl TJ.

2006;(4):CD005459.

Maternal and fetal effects of laparoscopic insufflation in the gravid

Jansen FW, Trimbos-Kemper T. Gynaecologische laparoscopie. De basis.

baboon. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2:399-406.

Noordwijk: Laurier; 2006. 7

Jackson H, Granger S, Price R, Rollins M, Earle D, Richardson W, et al.

21

Endosc. 1995;9:272-7.

pregnancy: an evidence-based review. Surg Endosc. 2008;22:1917-27. Ghomi A, Rodgers B. Laparoscopic abdominal cerclage during

22 23

techniques. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:337-41.

24

Fatum M, Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet

25

Holthausen UH, Mettler L, Troidl H. Pregnancy: A contraindication?

Gynecol Surv. 2001;56:50-9.

Oelsner G, Stockheim D, Soriano D, Goldenberg M, Seidman DS, Cohen SB, et al. Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in

World J Surg. 1999;23:856-62.

pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10:200-4. 11

Dugas G, Fuller J, Singh S, Watson J. Pheochromocytoma and pregnancy:

26

Reprod Med. 1997;42:33-8.

2004;51:134-8.

13

Reedy MB, Galan HL, Richards WE, Preece CK, Wetter PA, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. J

a case report and review of anesthetic management. Can J Anaesth. 12

Conron RW Jr, Abbruzzi K, Cochrane SO, Sarno AJ, Cochrane PJ. Laparoscopic procedures in pregnancy. Am Surg. 1999;65:259-63.

Al-Fozan H, Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14:375-9.

10

Curet MJ, Allen D, Josloff RK, Pitcher DE, Curet LB, Miscall BG, et al. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg. 1996;131:546-50.

pregnancy: A case report and a review of the described operative 9

Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg

Diagnosis and laparoscopic treatment of surgical diseases during 8

Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Arterial to endtidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in

Bunyavejchevin S, Phupong V. Laparoscopic surgery for presumed benign ovarian tumor during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.

6

Steinbrook RA. Anaesthesia, minimally invasive surgery and pregnancy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002;16:131-43.

Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol 5

Kuczkowski KM. Laparoscopic procedures during pregnancy and the risks of anesthesia: what does an obstetrician need to know? Arch

Laparoscopic management of pelvic pathology during pregnancy. J Am 4

Shay DC, Bhavani-Shankar K, Datta S. Laparoscopic surgery during pregnancy. Anesthesiol Clin North America. 2001;19:57-67.

1999;6:347-51. 3

Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology. 1999;91:1159-63.

Lachman E, Schienfeld A, Voss E, Gino G, Boldes R, Levine S, et al. Pregnancy and laparoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc.

Kuczkowski KM. Nonobstetric surgery during pregnancy: what are the risks of anesthesia? Obstet Gynecol Surv. 2004;59:52-6.

five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry.

Curet MJ. Special problems in laparoscopic surgery. Previous abdominal

27

Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Society of

surgery, obesity, and pregnancy. Surg Clin North Am. 2000;80:1093-110.

American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES). Surg Endosc.

Friedman JD, Ramsey PS, Ramin KD, Berry C. Pneumoamnion and

1998;12:189-90.

pregnancy loss after second-trimester laparoscopic surgery. Obstet Gynecol. 2002;99:512-3. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B6

5


tabel vermelden wij een aantal aanbevelingen aan de hand van literatuuronderzoek; deze komen grotendeels overeen met de aanbevelingen van de vereniging van Amerikaanse gastro-enterologische chirurgen.

Laparoscopische ingrepen tijdens de zwangerschap

Recommend Documents