13/01/2016
TROMBOTISCHE COMPLICATIES TIJDENS DE ZWANGERSCHAP Robin Lemmens 7 Januari 2015
Indeling cerebrovasculaire aandoeningen Cerebrovasculaire aandoening
Ischemisch CVA
Hemorrhagisch CVA
Sinustrombose
1
13/01/2016
Epidemiologie • Incidentie: 11 per 100.000 vrouwen-jaren • Verdrievoudigde kans op ischemisch CVA, hersenbloeding en sinustrombose • Mortaliteit: 4-29% • 5-14% van de maternele sterfte
Vraag 1 • Wanneer is het risico op een CVA het meest verhoogd? 1.
Prepartaal
2.
Peripartaal
3.
Postpartaal
2
13/01/2016
Vraag 1 • Wanneer is het risico op een CVA het meest verhoogd? 1.
Prepartaal
2.
Peripartaal
3.
Postpartaal
Vraag 2 • Wanneer is het risico op een CVA postpartaal het meest verhoogd? 1.
Week 1
2.
Week 1-6
3.
Week 6-12
3
13/01/2016
Vraag 2 • Wanneer is het risico op een CVA postpartaal het meest verhoogd? 1.
Week 1
2.
Week 1-6
3.
Week 6-12
Risico
Eerste Trimester Tweede trimester Derde trimester Week 0-6
Week 6-12
4
13/01/2016
Ischemisch CVA
Kittner, NEJM 1996
Hemorrhagisch CVA
Kittner, NEJM 1996
5
13/01/2016
Risico op ischemisch of hemorrhagisch CVA
Kittner, NEJM 1996
Timing
Kamel, NEJM 2014
6
13/01/2016
Trend over de jaren
Hovsepian, Stroke 2014
Pathofysiologie • Verhoogde oestrogeen-levels stimuleren de productie van • • • •
stollingsfactoren Verhoogd plasma and totale bloedvolume, verhogen de kans op hypertensie Verhoogde progesterone concentraties naar het einde van zwangerschap leiden tot uitzetten van het capillair netwerk Postpartaal is er een daling van het oestrogeen Resultaat: Leaky capillairen en vasogeen oedeem
7
13/01/2016
Risicofactoren • • • • • • • • •
Eclampsie Pre-eclampsie Hypertensie Nierlijden Zwarte ras Leeftijd Hematologicsche aandoeningen Hartziekten Sectio
Pre-eclampsie and eclampsie • Pre-eclampsie komt voor bij ongeveer 5% van de zwangeren • Criteria: o Nieuw onset hypertensie ontstaan na 20 weken met proteinuria o Nieuw onset hypertensie ontstaan na 20 weken zonder proteinuria; maar met multisystemische tekenen: CNS, pulmoniaal oedeem, nierlijden, leverfunctiestoornissen, trombocytopenie Bushnell, Ann Intern Med 2014
8
13/01/2016
Mas, J Neurol 1998
Speciale oorzaken van CVA • • • • • • •
Ovarieel hyperstimulatie syndroom Antiphospholipiden syndroom TTP (tweede trimester) HUS (postnataal) Choriocarcinoma Vruchtwater-embool Dissectie
9
13/01/2016
Vraag 3 • Een 30 weken zwangere 32-jarige vrouw, komt naar de spoedgevallen met een mild rechterhemibeeld en afasie sinds 1,5 uur. MR hersenen: geen bloeding, DWI-letsel, M1-stenose
Vraag 3 • Behandeling? 1. 2. 3. 4. 5.
Aspirine Heparine Trombolyse (tPA) Trombectomie Trombolyse en trombectomie
10
13/01/2016
Vraag 3 • Behandeling? 1. 2. 3. 4. 5.
Aspirine Heparine Trombolyse (tPA) Trombectomie Trombolyse en trombectomie
Get With the Guidelines-Stroke (GWTG) Registry • 24.641 vrouwen met een ischemisch CVA: 2.585 (10.5%) ondergingen reperfusie-therapie o 338 zwanger of postpartaal • Zwangeren of postpartaal versus niet-zwangeren met reperfusietherapie: 11.8% vs. 10. 5% • Percentage IV tPA monotherapie was wel verschillend 4.4% vs. 7.9% o
Leffert, Am J Obstet Gynecol 2015
11
13/01/2016
Acute behandeling van een ischemisch CVA •
Pregnancy and Postpartum: Recommendations 1.
Intravenous alteplase administration for ischemic stroke may be considered in pregnancy when the anticipated benefits of treating moderate to severe stroke outweigh the anticipated increased risks of uterine bleeding (Class IIb; Level of Evidence C).
2.
The safety and efficacy of intravenous alteplase in the early postpartum period (<14 days after delivery) have not been well established (Class IIb; Level of Evidence C).
3.
Urgent consultation with an obstetrician-gynecologist and potentially a perinatologist to assist with management of the mother and fetus is recommended (Class I; Level of Evidence C). AHA/ASA Scientific Statement, 2015
Behandeling met antitrombotica • • • • •
Aspirine (eerste trimester ?) Clopidogrel Heparines Vit K NOAC
✔ ✗ ✔ ✗ ✗
Antiphospholipidensyndroom: Aspirine en heparine
ACCP Guidelines Chest 2012, ESC Guidelines 2011, ASA Guidelines 2013
12
13/01/2016
Hypercholesterolemie en hypertensie • • • •
Statins Ezetemibe Fibraten Cholestyramine
✗ ✗ ✗ ✔
• • • • •
Methyldopa eerstelijn ACE-I, ARB en diuretica Atenolol
✔ ✗ ✗
Andere betablockers Calciumblockers
✔ ✔
Godfrey, Ann Pharmacother 2012; Al Khaja, J Hypertension 2014; ESC Guidelines, Eur Heart J 2011
Cerebrale veneuze sinustrombose
Edlow, Lancet Neurol, 2013
13
13/01/2016
Cerebrale veneuze sinustrombose • 75% in het postpartum • Licht verhoogde incidentie in eerste trimester (trombofilie) • Risicofactoren: sectio, dehydratatie, traumatische bevalling, anemie • Diverse klinische presentaties: Hoofdpijn (soms thunderclap), nausea, duizeligheid, epileptische insulten, papilloedeem, focale uitval, coma • R/ Heparines Edlow, Lancet Neurol, 2013
Casus, vrouw 30 jaar • • • •
Migraine 2004: SLE (Raynaud, arthralgieen, zon-overgevoeligheid) In 2010 anticardiolipines IgM licht positief Plaquenil voor gewrichtslast; owv pigmentepitheelalteraties stop plaquenil • 2009: eerste zwangerschap en bevalling: vlot verlopen, aterme geboorte
14
13/01/2016
Casus: dag 1 • Zes dagen postpartaal, ongecompliceerde bevalling • Plotse hevige hoofdpijn, bifrontaal, uitstralend naar de nek, maximaal over enkele minuten. • Evolutie tot een bifrontale drukkende hoofdpijn, hetzelfde karakter doch heviger dan haar gekende migrainehoofdpijn • Er ontstond lichte nausea, foto- en sonofobie
Dag 1 • • • • •
Klinisch neurologisch geen bijzonderheden BD 129/87 mmHg Labo: CRP 18.5 mg/L, D-dimeren: 2883 µg/L CT hersenen: geen afwijkingen Lumbale punctie: o Openingsdruk 15mmHg; en verder ook normaal
15
13/01/2016
Vraag 4 • Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 1. 2. 3. 4. 5.
Migraine Cerebrale veneuze sinustrombose (Pre-)eclampsie Subarachnoidale bloeding Andere oorzaak
Vraag 4 • Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 1. 2. 3.
4. 5.
Migraine Cerebrale veneuze Sinustrombose (Pre-)eclampsie Subarachnoidale bloeding Andere oorzaak
16
13/01/2016
Dag 3: MR hersenen
Dag 6 • Ondanks veel medicatie (Sumatriptan, NSAID, Dafalgan, Contramal) blijft de pijn aanwezig • Opname • Epileptisch insult • Stupor, koorts 39°C zonder duidelijke focus, wisselende tensies
17
13/01/2016
Dag 8: MR hersenen
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome • Onbekend, waarschijnlijk multifactorieel:
Ducros, Brain 2007
18
13/01/2016
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome
Ducros, Brain 2007
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome • Klinische presentatie met abrupte thunderclap hoofdpijn en • • • •
multifocale, reversibele cerebrale vasoconstrictie 2/3 in eerste week postpartaal Pathognomonisch: recurrente thunderclap hoofdpijn R/ Calciumantagonisten Meestal goede uitkomst
19
13/01/2016
Posterior reversible encephalopathy syndrome • Klinische presentatie met hoofdpijn, encephalopathie, epileptische insulten en visuele symptomen ikv vasogeen oedeem • PRES kan een complicatie zijn van pre-eclampsie, eclampsia, en RCVS • 8-39% van patiënten met RCVS hebben eveneens PRES
Edlow, Lancet Neurol, 2013
20
