Voorzover er informatie beschikbaar is, steunt dit in ieder geval niet de opvatting dat zoutbeperking erg nuttig is. Dieetinterventie voorkomt niet het optreden van zwangerschapshypertensie en lijkt ook geen zinvolle bijdrage te leveren aan de behandeling daarvan. Gerandomiseerd onderzoek naar het effect van zoutbeperking op het voorkómen van preëclampsie is niet uitgevoerd en zal naar alle waarschijnlijkheid ook nauwelijks mogelijk zijn. Uiteraard roept dit alles de vraag op of zwangerschapshypertensie en preëclampsie niet juist behandeld zouden moeten worden met extra toevoer van zout. Hoewel dit onder experimentele omstandigheden wel is bestudeerd, laten de resultaten ook hier geen verbetering zien.2 Vermoedelijk komt dit omdat de hypertensie gepaard gaat met endotheelschade, waardoor gemakkelijker oedeem (perifeer, cerebraal en pulmonaal) kan ontstaan, hetgeen een eventueel gunstig effect op de prognose weer ongedaan maakt.
stasis shifts to a higher level at the expense of an expansion of extracellular volume. Studies during the normal menstrual cycle have shown that these changes, albeit smaller, also occur during the luteal phase. These fluctuations with the menstrual cycle are less apparent if salt intake is low, suggesting that a high salt intake is needed to facilitate the process of sodium retention. In pregnancies complicated by hypertension and/or pre-eclampsia body fluid volumes are low with an enhanced tendency to retain sodium after a volume challenge. These data, together with the lack of an apparent benefit of sodium restriction, suggest that the practice of prescribing a low-salt diet to hypertensive pregnant women should be abandoned.
1
2
3
Samenvattend kan men stellen dat zowel op pathofysiologische gronden als op basis van beperkt klinisch onderzoek natriumbeperking als preventieve of therapeutische maatregel niet langer geïndiceerd lijkt.
4
5 6
abstract Sodium restriction during pregnancy: a superseded recommendation. – Even in an early phase of pregnancy marked haemodynamic changes occur, including a fall in vascular resistance and blood pressure and a rise in cardiac output. To compensate for the increased intravascular capacity the kidney retains more sodium and water. Apparently, the set point of sodium homeo-
7
literatuur Delemarre FMC, Franx A, Knuist M, Steegers EAP. Natriumgebruik tijdens de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: 2132-7. Chapman AB, Briner VA, Schrier RW. Renal function in pregnancy. In: Schrier RW, editor. Renal and electrolyte disorders. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 590-639. Beek E van. Systemic and renal hemodynamic changes with the menstrual cycle. A study in normal women and women with a history of preeclampsia. Maastricht: Universiteit Maastricht; 1999. p. 128. Visser W, Wallenburg HCS. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991;17(6 Pt 2):10727. Brown MA, Zammit VC, Mitar DFM. Extracellular fluid volumes in pregnancy-induced hypertension. J Hypertens 1992;10:61-8. Brown MA, Gallery ED. Volume homeostasis in normal pregnancy and pre-eclampsia: physiology and clinical implications. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994;8:287-310. Beek E van, Ekhart THA, Schiffers PMH, Eyck J van, Peeters LLH, Leeuw PW de. Persistent abnormalities in plasma volume and renal hemodynamics in patients with a history of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998;179(3 Pt 1):690-6. Aanvaard op 28 juli 1999
Capita selecta
Natriumgebruik tijdens de zwangerschap f.m.c.delemarre, a.franx, m.knuist en e.a.p.steegers* Hypertensie is een veelvoorkomende en potentieel ernstige complicatie van de zwangerschap. Ter preventie en
Zie ook het artikel op bl. 2131. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
*Mede namens dr.P.A.de Jong, dr.H.W.Jongsma, mw.dr.G.D.van der Maten, prof.dr.J.M.W.M.Merkus, dr.H.P.Oosterbaan en dr.J.A.M.van der Post. Catharina Ziekenhuis, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Eindhoven. F.M.C.Delemarre, assistent-geneeskundige (thans: Academisch Ziekenhuis, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Nijmegen). Academisch Ziekenhuis, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht. Dr.A.Franx, gynaecoloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Amsterdam. Mw.dr.M.Knuist, gynaecoloog. Academisch Ziekenhuis, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Dr.E.A.P.Steegers, gynaecoloog. Correspondentieadres: dr.E.A.P.Steegers.
2132
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 oktober;143(43)
behandeling zijn in het verleden meerdere dieetinterventies voorgesteld. Met name het zoutgehalte in de voeding heeft veel aandacht gekregen. De Nederlandse hoogleraar De Snoo (1877-1949) was fervent aanhanger van het idee dat zout een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van eclampsie. Na invoering van het zoutloze dieet ter behandeling van toxicose constateerde hij een afname van de incidentie van eclampsie.1 2 Hij postuleerde dat het voorschrijven van een streng natriumbeperkt dieet aan alle zwangere vrouwen in de 2e helft van de zwangerschap eveneens zinvol zou zijn
samenvatting – Over de effectiviteit van een natriumbeperkt dieet tijdens de zwangerschap ter preventie en behandeling van zwangerschapshypertensie zijn de internationale onderzoeken onderling tegenstrijdig. – In Nederland zijn 3 onderzoeken verricht naar de waarde van het natriumbeperkte dieet tijdens de zwangerschap; ze betreffen epidemiologie, preventie en therapie. – De dieetmaatregel werd in verloskundige praktijken veelvuldig geadviseerd. Er bestond geen relatie tussen de zoutuitscheiding in 24-uursurine en het bloeddrukbeloop tijdens de zwangerschap. – Natriumbeperking vanaf de 3e zwangerschapsmaand voorkwam zwangerschapshypertensie niet. Neveneffecten zijn een lagere inname van diverse nutriënten, verminderde maternale gewichtstoename, daling van het plasmavolume en stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. – Een natriumbeperkt dieet had bij vrouwen met vroege symptomen van zwangerschapshypertensie geen therapeutisch effect op het beloop van de bloeddruk. – Het preventief of therapeutisch voorschrijven van een natriumbeperkt dieet aan een zwangere vrouw dient achterwege te worden gelaten.
ter preventie van preëclampsie. Natriumbeperking, sindsdien traditioneel sterk verankerd in de Nederlandse verloskundige zorg, wordt regelmatig toegepast bij een diversiteit aan indicaties: preventie van zwangerschapshypertensie, behandeling van zwangerschapshypertensie, preventie van eclampsie, oedemen en een meer dan gemiddelde gewichtstoename. De effectiviteit van zoutbeperking tijdens de zwangerschap is bij geen van deze indicaties bewezen in internationaal onderzoek. Internationaal onderzoek naar natriumbeperking tijdens de zwangerschap. De gerapporteerde therapeutische effecten van het natriumbeperkte dieet tijdens de zwangerschap zijn tegenstrijdig. Chesley en Annitto onderzochten het effect van zoutbeperking (l 2 g/dag) op de frequentie van preëclampsie bij vrouwen met oedemen in het 3e trimester van de zwangerschap.3 De frequentie van preëclampsie in de controlegroep (n = 89) was 22,5%, bij zout- en vochtbeperking (1 l/dag) (n = 85) 23,5% en bij zoutbeperking en geforceerde vochtinname (n = 63) 7,9%. Wekelijkse controle van de zoutuitscheiding in de 24-uursurine vond weliswaar plaats, doch ontbrak bij 57 vrouwen. In het onderzoek van Robinson kwam bij 1000 zwangeren die het advies kregen zo min mogelijk zout te gebruiken toxicose vaker voor dan bij 1019 zwangeren die het advies kregen meer zout aan het dieet toe te voegen (10 versus 4%).4 Tevens verbeterde het klinische beeld bij 20 vrouwen met toxicose na inname van extra zout. Deze publicatie heeft een grote invloed gehad op het denken over zoutbeperking, hoewel geen controle van het dieet plaatsvond en hypertensie niet obligaat was bij het stellen van de diagnose ‘toxicose’. Zuspan en Bell daarentegen beschreven een verslechtering van de klinische symptomen van 25 preëclamptische zwangeren bij verhoogde zoutinname, die werd gecontroleerd aan de hand van de 24-uursurine.5
Mengert en Tacchi vonden geen verschil in het beloop van preëclampsie bij 24 zwangeren met zoutbeperking (0,9-1,7 g/dag) ten opzichte van 24 zwangeren met een inname van 10-11,5 g zout per dag.6 Overigens was in beide groepen de natriumuitscheiding (mEq/l) vergelijkbaar. In een onderzoek naar het effect van zoutinname bij preëclampsie vond Bower geen verschil in het verloop van de bloeddruk en de zwangerschapsuitkomst bij inname van 2 g (n = 341), 10 g (n = 201) of 25 g (n = 197) zout per dag.7 Schewitz et al. verrichtten een gerandomiseerd onderzoek bij zwangeren met preëxistente hypertensie, waarbij tevens controle van de dieettrouw op basis van de 24-uursurine plaatsvond.8 Er bestond geen significant verschil in frequentie van gesuperponeerde preëclampsie tussen 22 vrouwen met zoutbeperking (2 g per dag) en 25 vrouwen met een zoutinname van 11 g per dag. Een mogelijke verklaring voor het onderlinge verschil in resultaten bij de diverse onderzoeken is onder andere het ontbreken van een eensluidende definitie van het begrip ‘toxicose’. Nederlands onderzoek. In Nederland is in de periode 1986-1995 een 3-tal onderzoeken verricht naar de waarde van het natriumbeperkte dieet tijdens de zwangerschap met de volgende vraagstellingen: (a) hoe vaak wordt zoutbeperking voorgeschreven en bestaat er een relatie tussen natriumexcretie in de urine en het beloop van de bloeddruk? (b) heeft langdurige natriumbeperking een preventief effect op de incidentie van zwangerschapshypertensie en wat zijn de neveneffecten van een dergelijke interventie? en (c) wat is het therapeutisch effect van zoutbeperking bij zwangerschapshypertensie? epidemiologie van zoutbeperking en de relatie tussen zoutuitscheiding en zwangerschapshypertensie In Midden-Brabant werd een prospectief observationeel onderzoek verricht in een cohort zwangeren met laag risico.9 Uit 15 verloskundige praktijken werden 440 nulliparae en 415 multiparae gerekruteerd en gevolgd vanaf de eerste antenatale controle tot en met de partus. In de loop van de zwangerschap kregen 255 nulliparae (58%) en 141 multiparae (34%) het advies om natriumbeperking toe te passen. De belangrijkste indicaties voor dit advies waren de hoogte van de bloeddruk (60%), gewichtstoename (15%) en oedeem (17%). Bovendien verklaarden 43 nulliparae (10%) en 57 multiparae (14%) op eigen initiatief natriumgebruik te beperken. Vanaf de 16e zwangerschapsweek werd maandelijks 24-uursnatriumuitscheiding in de urine gemeten. Het effect van het advies tot natriumbeperking op de natriumexcretie in de urine bleek gering. Vrouwen die uitsluitend het advies hadden gekregen om geen zout toe te voegen aan het voedsel hadden geen lagere natriumuitscheiding. Adviezen tot strengere zoutbeperking leidden tot een reductie van de natriumuitscheiding van gemiddeld 25%. Het zelf gegeven advies had geen effect op de natriumuitscheiding. Volgens de definitie van de International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) ontwikkelden 61 nulliparae (14%) en 26 multiparae (6%) zwangerschapshypertensie.10 Vóór de 32e Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 oktober;143(43)
2133
zwangerschapsweek verschilde de gemiddelde natriumuitscheiding niet tussen de vrouwen die normotensief bleven en zij die hypertensief werden. Ook werden geen significante correlaties gevonden tussen veranderingen in de 24-uursnatriumuitscheiding en veranderingen in de bloeddruk gedurende de zwangerschap. Geconcludeerd kan worden dat zoutbeperking nog altijd een veelvuldig toegepaste dieetmaatregel tijdens de zwangerschap is, die overigens (blijkens de natriumexcretie in de urine) matig wordt opgevolgd. Een verband tussen de natriumuitscheiding en veranderingen in de bloeddruk werd niet gevonden. chronische natriumbeperking ter preventie van zwangerschapshypertensie Bij gezonde nulliparae werd in 3 klinieken (Academisch Ziekenhuis te Nijmegen, Grootziekengasthuis te Den Bosch, Catharina Ziekenhuis te Eindhoven) een longitudinaal onderzoek verricht naar de effecten van chronische zoutbeperking vanaf de 14e week van de zwangerschap tot de bevalling. Gestreefd werd naar een inname van 20 mmol natrium per 24 uur. Er werden schriftelijke instructies gegeven en ook vond ondersteuning plaats door de afdelingen Diëtetiek van de betreffende ziekenhuizen. Controle van de dieettrouw vond plaats door meting van de natrium-creatinineratio in 24-uursurine. Deze ratio wordt niet beïnvloed door eventueel inadequaat sparen van de urine en is een betrouwbare maat voor de 24-uursurine-uitscheiding.11 Voor de methodiek van de (maandelijkse) bloeddrukmetingen, laboratoriumbepalingen, cardiale metingen en dieetanalysen wordt verwezen naar eerdere publicaties.12-15 Zwangerschapshypertensie werd gedefinieerd volgens de ISSHP-criteria.10 In Nijmegen en Den Bosch vond randomisatie plaats door middel van een geslotenenveloppentechniek. In Eindhoven werd een prospectief nietgerandomiseerd onderzoek verricht, waarbij de keuze van het dieet aan de vrouw werd gelaten. Het effect van het dieet op het ontstaan van zwangerschapshypertensie werd geanalyseerd op basis van zowel het ‘intention to treat’-principe (gerandomiseerde data) als de actuele
natriumuitscheiding in de urine (gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde data). Tabel 1 toont de aantallen in het onderzoeksprotocol opgenomen vrouwen in de 3 ziekenhuizen verdeeld over gerandomiseerde en nietgerandomiseerde groepen en uitgesplitst naar dieet.15 In het gerandomiseerde onderzoek was de gemiddelde natriumuitscheiding tijdens de zwangerschap in de natriumbeperkte groep 60-70 mmol per 24 uur en deze steeg na beëindiging van het dieet na de bevalling tot het niveau van de groep zonder dieet: 120-140 mmol per 24 uur. De systolische, diastolische en gemiddelde arteriële bloeddrukken verschilden gedurende de gehele zwangerschap niet tussen beide dieetgroepen. In beide groepen werden aanwijzingen gevonden voor een ‘mid trimester dip’ (figuur). De frequentie van zwangerschapshypertensie was 12,9 en 13,6% in respectievelijk de ad-libitumgroep en de zoutbeperkte groep, welk verschil niet significant is (relatief risico: 1,04; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,55-1,99).15 Bij de analyse van de gezamenlijke gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde data werden de bloeddrukgegevens gerelateerd aan de hoogte van de 24-uursnatriumexcretie in de urine; daarbij werd geen relatie gelegd met het wel of niet geven van een dieetadvies. Op basis van de (gemiddelde) natrium-creatinineratio in de urine gedurende de zwangerschap vond een verdeling plaats in 3 groepen: natrium-creatinineratio l 4; tussen 4 en 8; en O 8 (bij benadering overeenkomend met een natriumexcretie van respectievelijk l 40 mmol, tussen de 40 en 80 mmol en O 80 mmol per 24 uur). Er werden tussen deze groepen geen verschillen gevonden in het bloeddrukbeloop tijdens de zwangerschap en in de frequentie van zwangerschapshypertensie (tabel 2). Therapietrouw vormde, net als in andere onderzoeken naar zoutbeperking tijdens de zwangerschap, ook in dit onderzoek een probleem. Dit valt te begrijpen als men zich realiseert dat tijdens een vaak ongestoord verlopende zwangerschap gedurende enkele maanden op vrijwillige basis een streng natriumbeperkt dieet zou moeten worden volgehouden. In de groep met laag natrium van het gerandomiseerde onderzoek bedroeg de
1. Aantallen zwangere vrouwen in prospectieve onderzoeken naar de waarde van een natriumbeperkt dieet vanaf de 3e zwangerschapsmaand ter preventie van zwangerschapshypertensie12-15
TABEL
plaats van onderzoek
gerandomiseerd ad libitum totaal
Nijmegen Den Bosch Eindhoven totaal aantal voor analyse
uitval*
keuze van het dieet aan de vrouw overgelaten natriumbeperkt
ad libitum
natriumbeperkt
totaal
uitval*
totaal
uitval*
totaal
uitval*
71 66 –
4 1 –
73 60 –
13 10 –
17 – 60
1 – 1
– – 40
– – –
137
5
133
23*
77
2
40
–
132
110
75
40
*Verklaring van uitval van patiënten: 17 vrouwen wilden de natriumbeperking niet continueren (13%), 3 vrouwen werden geëxcludeerd wegens sociale redenen, zoals een verhuizing, 2 staakten deelname in verband met medische problematiek die niet samenhing met de zwangerschap en 1 vrouw viel uit in verband met een geconstateerde foetale trisomie. In Nijmegen werden in het kader van het verkrijgen van referentiewaarden ook 17 vrouwen met een ad-libitumdieet bestudeerd buiten het gerandomiseerde onderzoek.
2134
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 oktober;143(43)
145
mmHg
135
125
115
105 12
16
20
a
24
28
32
36 38 40
1P
6P
zwangerschapsduur (in weken amenorroe) 115
mmHg
105
95
85
75 12
16
20
b
24
28
32
36 38 40
1P
6P
zwangerschapsduur (in weken amenorroe) 95
mmHg
85
75
65
55 12
c
16
20
24
28
32
36 38 40
1P
6P
zwangerschapsduur (in weken amenorroe)
Gemiddelde bloeddruk bij zwangere vrouwen met ( ) of zonder ( ) een natriumbeperkt dieet: (a) systolisch, (b) gemiddeld arterieel, en (c) diastolisch.15 De verschillen tussen de onderzoeksgroepen zijn niet statistisch significant. 1P = 1 week post partum; 6P = 6 weken post partum. De verticale lijnstukken geven de standaarddeviatie weer. De horizontale stippellijnen geven de grenzen van de referentiegebieden aan.
uitval dan ook 13% (zie tabel 1). Bij een natriumexcretie l 60 mmol/24 uur bij tenminste 5 meetpunten hield 73% van de vrouwen zich aan het dieet in het niet-gerandomiseerde onderzoek, waarbij het eens per maand controleren de therapietrouw meer lijkt te bevorderen dan te garanderen (J.H.A.Vollebergh, schriftelijke mededeling, 1992).
Geconcludeerd kan worden dat een preventieve werking van chronische natriumbeperking ten aanzien van het optreden van zwangerschapshypertensie niet kon worden aangetoond. Hierbij dient te worden opgemerkt dat op basis van een eerder uitgevoerde berekening van het onderscheidingsvermogen (‘power’) het bestuderen van het dubbele aantal vrouwen noodzakelijk zou zijn geweest om een frequentiedaling van zwangerschapshypertensie van 50% aan te kunnen tonen dan wel te verwerpen. Deze aantallen konden niet worden gerealiseerd enerzijds vanwege een afnemende bereidheid binnen de populatie om deel te nemen aan dergelijk onderzoek (natriumbeperking als dieetmaatregel stond reeds ter discussie) en anderzijds vanwege de door het onderzoek verkregen kennis over de neveneffecten van zoutbeperking. Met de gerealiseerde aantallen kan wel worden gesteld dat bij gezonde nulliparae strenge natriumbeperking zeker niet leidt tot een daling van zwangerschapshypertensie tot 4-5%. Neveneffecten. Natriumbeperking blijkt gepaard te gaan met ingrijpende veranderingen in het lichaam van de zwangere vrouw. De daling in het hartminuutvolume wijst op een daling van het plasmavolume, terwijl mogelijk ook het erytrocytenvolume vermindert. Door stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem neemt de perifere vaatweerstand toe. De bloeddruk, het product van het hartminuutvolume en de perifere vasculaire weerstand, blijft onveranderd.12 16 Het meest in het oog springende neveneffect van zoutbeperking is de verminderde maternale gewichtstoename door zowel afname van het extracellulaire lichaamswater als een verminderde vetaccumulatie.12-15 Tijdens een natriumbeperkt dieet is de inname van zowel macronutriënten (eiwit, vet en koolhydraten) als micronutriënten (calcium, zink, magnesium, ijzer en cholesterol) verminderd,12-14 hetgeen mogelijk invloed heeft op de foetale groei en ontwikkeling.17 natriumbeperking als therapeutische maatregel in de zwangerschap De effectiviteit van het voorschrijven van een natriumbeperkt dieet aan zwangeren met vroege symptomen van zwangerschapshypertensie werd gerandomiseerd 2. Aantallen vrouwen met zwangerschapshypertensie, naar natriumexcretie in de urine, gemeten aan de natrium-creatinineratio in 24-uursurine12-15
TABEL
natrium-creatinineratio l4
4-7
O8
normo- hypertensie tensie
normo- hypertensie tensie
normo- hypertensie tensie
Nijmegen Den Bosch Eindhoven
24 15 12
2 2 2
7 19 15
2 2 4
90 69 58
19 9 8
totaal
51
6
41
8
217
36
zwangerschaps- 6/57 (11%) hypertensie
8/49 (16%)
36/253 (14%)
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 oktober;143(43)
2135
onderzocht in 8 verloskundige praktijken in Amsterdam.18 Van 2020 gezonde nulliparae stemden 1512 in met deelname aan het onderzoek (75%). Van deze 1512 vrouwen voldeden 361 vrouwen (24%) aan de criteria voor randomisatie: diastolische bloeddruk O 85 mmHg (2 maal gemeten met een oscillometrische bloeddrukmeter), gewichtstoename L 1 kg/week gedurende 3 opeenvolgende weken en excessief oedeem. Na randomisatie kregen zij hetzij een natriumbeperkt dieet (o 50 mmol natrium/dag) voorgeschreven, hetzij een ad-libitumdieet. Controle van de dieettrouw vond plaats door kwantificering van de natriumuitscheiding in 24-uursurine. De natriumuitscheiding was in de groep zwangeren met een natriumbeperkt dieet significant lager dan in de controlegroep. Bij 24% van de zwangeren die een natriumbeperking kregen voorgeschreven was de natriumuitscheiding o 50 mmol/24 uur, hetgeen aangeeft dat veel zwangeren het moeilijk vonden zich aan het natriumbeperkt dieet te houden. Er bestond geen verschil tussen de onderzoeksgroepen in toename van de diastolische bloeddruk, in het aantal verwijzingen en opnamen wegens zwangerschapshypertensie en in obstetrische uitkomsten. Tussen de vrouwen die zich wel goed aan het dieet hielden en zij die dit niet deden, werden eveneens geen verschillen gevonden in diastolische bloeddrukverandering. Concluderend lijkt er bij zwangerschapshypertensie geen plaats voor natriumbeperking als therapeutische maatregel. beschouwing en conclusie Buiten de zwangerschap bestaat er met betrekking tot de zin van zoutbeperking bij de preventie van hypertensie nog steeds geen consensus.19 Natriuminname en natriumretentie lijken geen oorzakelijke rol te spelen bij het ontstaan van zwangerschapshypertensie.20 Het onderzoek naar de relatie tussen 24-uursnatriumuitscheiding in de urine en bloeddrukveranderingen in de zwangerschap bevestigt deze zienswijze.9 Bij de gerandomiseerde onderzoeken naar de effectiviteit van natriumbeperking ter preventie en behandeling van zwangerschapshypertensie bleek deze dieetinterventie ook niet effectief.15 18 De effectiviteit van strenge natriumbeperking als preventieve maatregel tegen het ontstaan van eclampsie is nooit op gerandomiseerde wijze onderzocht en dit zal op basis van de lage incidentie van deze aandoening waarschijnlijk ook niet meer plaatsvinden. Preëclampsie wordt gekenmerkt door een relatieve ondervulling van het intravasculaire compartiment.21 Op theoretische gronden kan worden beredeneerd dat natriumbeperking door verdere afname van het plasmavolume en activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem preëclampsie zou kunnen verergeren.22 Verslechtering van de klinische conditie na toepassing van strenge natriumbeperking bij preëclampsie is incidenteel beschreven.23 24 De besproken Nederlandse onderzoeken zijn de eerste gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van het natriumbeperkte dieet tijdens de zwangerschap en hebben onvoldoende aanwijzingen op2136
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 oktober;143(43)
geleverd om natriumbeperking als preventieve of therapeutische maatregel ten aanzien van zwangerschapshypertensie te rechtvaardigen. Dr.K.Boer, dr.R.de Boer, dr.P.A.van Dop, prof.dr.T.K.A.B. Eskes, dr.P.R.Hein, mw.M.A.L.Didden, M.P.Hoekstra en J.H.A. Vollebergh, gynaecologen, en E.J.A.van Buul, arts, leverden bijdragen aan de totstandkoming van de betreffende onderzoeksprojecten en het manuscript. Dit artikel is medegebaseerd op de volgende door het Praeventiefonds gesubsidieerde projecten: 28-1247, 28-1860, 28-1246, 28-1778, 28-192, 28-1971.
abstract Dietary sodium in pregnancy – International studies have yielded contradictory results on efficacy of a sodium-restricted diet during pregnancy in preventing and curing hypertension of pregnancy. – In the Netherlands three studies have been performed to investigate the value of dietary sodium restriction in pregnancy; they concerned epidemiology, prevention and treatment. – Midwives often prescribed this dietary intervention. Urinary sodium excretion was not related to blood pressure changes in pregnancy. – Dietary sodium restriction from the third month of pregnancy onwards did not reduce the incidence of pregnancy-induced hypertension. Maternal side effects were a decreased intake of nutrients, decreased maternal weight gain, lowered plasma volume and stimulation of the renin-angiotensin-aldosterone system. – A dietary sodium restriction in women with early symptoms of pregnancy-induced hypertension showed no therapeutic effect on blood pressure. – There is no place for dietary sodium restriction in the prevention or treatment of hypertension in pregnancy.
1 2 3
4 5 6 7 8
9
10
11
12
literatuur Snoo K de. Het eclampsie-vraagstuk. Ned Tijdschr Geneeskd 1926; 70:2219-36. Snoo K de. The prevention of eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1937; 34:911-39. Chesley LC, Annitto JE. A study of salt restriction and of fluid intake in prophylaxis against pre-eclampsia in patients with water retention. Am J Obstet Gynecol 1943;45:961-71. Robinson M. Salt in pregnancy. Lancet 1958;i:178-81. Zuspan FP, Bell JD. Variable salt-loading during pregnancy with preeclampsia. Obstet Gynecol 1961;18:530-4. Mengert WF, Tacchi DA. Pregnancy toxemia and sodium chloride. Preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1961;81:601-5. Bower D. The influence of dietary salt intake on pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1964;71:123-5. Schewitz LJ, Rodriguez GA, Voyevidka IL. Dietary sodium-chloride in pregnant hypertensive patients: a preliminary report. In: Lindheimer MD, Katz AI, Zuspan FP, editors. Hypertension in pregnancy. New York: Wiley; 1976. p. 203-6. Franx A, Steegers EAP, Boo T de, Thien T, Merkus HMWM. Sodium-blood pressure interrelationship in pregnancy. J Hum Hypertens 1999;13:154-66. Davey DA, MacGillivray I. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:892-8. Steegers EAP, Thomas CMG, Boo ThM de, Knapen MFCM, Merkus JMWM. Klinisch-chemische referentiewaarden in de zwangerschap. Maarssen: Elsevier; 1999. Steegers EAP, Lakwijk HPJM van, Jongsma HW, Fast JH, Boo T de, Eskes TKAB, et al. (Patho)physiological implications of chronic dietary sodium restriction during pregnancy; a longitudinal prospective randomized study. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:980-7.
13
14
15
16 17 18
Buul BJA van, Steegers EAP, Jongsma HW, Rijpkema AL, Eskes TKAB, Thomas CMG, et al. Dietary sodium restriction in the prophylaxis of hypertensive disorders of pregnancy: effects on the intake of other nutrients. Am J Clin Nutr 1995;62:49-57. Maten GD van der, Raaij JMA van, Visman L, Heijden LJM van der, Oosterbaan HP, Boer R de, et al. Low-sodium diet in pregnancy: effects on blood pressure and maternal nutritional status. Br J Nutr 1997;77:703-20. Buul BJA van, Steegers EAP, Maten GD van der, Delemarre FMC, Jongsma HW, Oosterbaan HP, et al. Dietary sodium restriction does not prevent gestational hypertension: a Dutch two-center randomized trial. Hypertens Pregnancy 1997;16:335-46. Steegers EAP. Salt and pregnancy [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1990. Steegers-Theunissen BPM. Maternal nutrition and obstetric outcome. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995;9:431-43. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:430-4.
19
20
21
22 23 24
Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CMT, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1590-7. Brown MA, Gallery EDM. Volume homeostasis in normal pregnancy and pre-eclampsia: physiology and clinical implications. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994;8:287-310. Visser W, Wallenburg HCG. Central hemodynamic observations in untreated pre-eclamptic patients. Hypertension 1991;17(6 Pt 2): 1072-7. Millar JA. Salt and pregnancy-induced hypertension [letter]. Lancet 1988;ii:514. Palomaki JF, Lindheimer MD. Sodium depletion simulating deterioration in a toxemic pregnancy. N Engl J Med 1970;282:88-9. Zondervan HA, Voorhorst FJ, Balk AG. A case of pre-eclampsia arising in the fourth pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;16:343-52. Aanvaard op 9 juli 1999
Hypotensieve perioden tijdens hemodialyse j.p.kooman, f.m.van der sande en k.m.l.leunissen In Nederland ondergaan tegenwoordig op enig moment meer dan 2900 patiënten een behandeling met hemodialyse. Tijdens deze behandeling worden elektrolytafwijkingen gecorrigeerd en toxinen verwijderd door diffusie tussen dialysevloeistof en bloed via een semi-permeabele membraan (de kunstnier), terwijl overtollig vocht verwijderd wordt door middel van drukverschillen tussen het dialysevloeistof- en het bloedcompartiment (ultrafiltratie). Alhoewel hemodialyse over het algemeen redelijk verdragen wordt, treden toch in een aantal gevallen complicaties op tijdens deze behandeling. Het frequentste probleem tijdens dialyse (tot 20% van de behandelingen) is hypotensie. Hypotensieve perioden tijdens dialyse leiden doorgaans tot voorbijgaande symptomen, zoals duizeligheid, misselijkheid en braken, doch kunnen ook blijvende schade tot gevolg hebben door cerebrale en cardiale ischemie. Bestudering van de pathofysiologie van dialysehypotensie is ook van algemeen belang, daar de snelle veranderingen in het milieu intérieur tijdens hemodialyse een goede bestudering van het functioneren en disfunctioneren van fysiologische regelmechanismen mogelijk maken. Tevens zijn recentelijk nieuwe inzichten met betrekking tot de oorzaken van dialysehypotensie gepubliceerd. De pathofysiologie van hypotensieve perioden tijdens hemodialyse is multifactorieel bepaald. Er zijn hierbij echter drie belangrijke factoren te onderscheiden: een daling van het bloedvolume, een inadequate vasculaire respons op hypovolemie, en structurele cardiovasculaire Academisch Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Dr.J.P.Kooman, F.M.van der Sande en prof.dr.K.M.L.Leunissen, internisten-nefrologen. Correspondentieadres: dr.J.P.Kooman (e-mail
[email protected]).
samenvatting – Hypotensieve perioden komen frequent voor bij dialysepatiënten. – De pathogenese van dialysehypotensie is multifactorieel. De initiërende factor is een daling van het bloedvolume. Belangrijke bijdragende factoren zijn structurele cardiovasculaire afwijkingen en een inadequate vasculaire reactiviteit tijdens dialyse. – Tijdens geïsoleerde ultrafiltratie, dialyse met vloeistof van lagere temperatuur (bijvoorbeeld 36°C) en hemofiltratie is de vasculaire reactiviteit duidelijk toegenomen ten opzichte van standaardhemodialyse. – De belangrijkste verklarende factor voor deze verschillen in vasculaire reactiviteit is de thermische energiebalans tijdens de verschillende behandelingsvormen. – Bij een kritische afname van de cardiale vulling kan de Bezold-Jarish-reflex optreden, leidende tot paradoxale vasodilatatie en bradycardie.
afwijkingen. Deze komen in dit artikel nader aan de orde, waarbij wij niet streven naar volledigheid. daling van het bloedvolume Aangezien bij de meeste dialysepatiënten de diurese is afgenomen, zal tussen twee dialysebehandelingen accumulatie plaatsvinden van met name extracellulair vocht, dat tijdens een dialysebehandeling verwijderd dient te worden. In eerste instantie zal dit vocht verwijderd worden uit het intravasculaire compartiment, hetgeen leidt tot een daling van het bloedvolume. Deze daling zal echter deels gecompenseerd worden door verplaatsing van vocht vanuit het interstitiële naar het intravasculaire compartiment volgens het Starling-principe. Meerdere mechanismen kunnen deze daling van het bloedvolume beïnvloeden. Het is duidelijk dat de snelheid waarmee vocht wordt verwijderd (de ultrafiltratiesnelheid) en de Ned Tijdschr Geneeskd 1999 23 oktober;143(43)
2137
