2
Tijdens de zwangerschap
Deel 2
Onder invloed van hormonale en mechanische veranderingen in de zwangerschap, vinden er bij de vrouw fysieke en emotionele veranderingen plaats. Veranderingen hoeven niet per definitie tot klachten te leiden! Bij de meesten passen lichaam en geest zich zodanig aan, dat er in het geheel geen specifieke klachten zijn. Sommigen voelen zich juist bijzonder goed en energiek in de zwangerschapsperiode, anderen hebben in min of meerdere mate last van de bekende zwangerschapskwaaltjes. Hoe de lichamelijke veranderingen beleefd worden hangt niet alleen af van de hormonale en mechanische veranderingen maar ook van de psychische gesteldheid. Van invloed is of de zwangerschap gewenst is, of de zwangere wel of geen vaste partner heeft, de houding van de partner ten opzichte van de relatie en de zwangerschap, onzekerheid over de relatie of zwangerschap en bevalling, cultuur en verwachtingspatroon. Veel factoren hebben invloed op de psychische beleving van de zwangerschap. Een cursist kan bijvoorbeeld al eerder zwanger geweest zijn met een ongunstige afloop en daardoor angstig, onzeker of terughoudend staan tegenover deze zwangerschap. Van belang voor de ZwangerFit-docent is te beseffen dat lichamelijke of psychische klachten in de zwangerschap invloed hebben op de beleving van de zwangerschap. De groei van de baby stelt hoge eisen aan de stofwisseling van de zwangere vrouw. Er is een grotere doorbloeding van organen door meer zuurstofverbruik, meer vraag naar voedingsstoffen, een grotere excretie van stofwisselingsproducten en afgifte van warmte. Het totale energieverbruik in de zwangerschap neemt met gemiddeld 60% toe. Ook na de bevalling kan de stofwisseling verhoogd blijven in verband met de melkproductie bij borstvoeding. De motiliteit en tonus van het gladde spierweefsel nemen gedurende de zwangerschap iets af door de invloed van progesteron. Dit heeft onder andere invloed op de m. sfincter urethra en het maag-darmstelsel. In dit hoofdstuk worden de fysiologische veranderingen in de ongecompliceerde zwangerschap besproken en tevens enkele mogelijk pathofysiologische complicaties waarvan de ZwangerFit-docent op de hoogte moet zijn. Uiteraard zijn de genoemde adviezen een algemene richtlijn, voor duidelijke klachten en gericht individueel advies is het zaak de cursist te adviseren haar klacht te bespreken met haar behandelend verloskundige, huisarts of gynaecoloog.
2.1 Veranderingen De ZwangerFit-docent heeft specifieke kennis van de lichamelijke fysiologische veranderingen in de zwangerschap, met de mogelijk daarbij optredende klachten. Mede door de ‘lage drempel’ en de veelal wekelijkse contacten met de cursisten, kan de ZwangerFit-docent een signalerende, adviserende en waar nodig een verwijzende functie hebben en zo een waardevolle aanvulling op de peripartum gezondheidszorg bieden. Bij de hierna genoemde veranderingen in de zwangerschap staan steeds de mogelijk voorkomende klachten van de zwangere vermeld, de waarschijnlijke oor-
BSL - WB_A4_1KMM
083
84
zwangerfit
zaak en het te geven algemeen advies. Bij blijvende of ernstige klachten adviseert de ZwangerFit-docent de cursist contact op te nemen met de verloskundige, huisarts of gynaecoloog. En vraagt dit de volgende keer ook na. Mogelijke klachten in de zwangerschap of terreinen waarop klachten kunnen voorkomen, zijn: aambeien
gewichtstoename
ademhaling
harde buiken
osteoporose psychische veranderingen
baarmoeder (invloed op mic-
houding en beweging
slaapproblemen
bandenpijn
huidveranderingen
slijmvliezen
bekkenpijn en rugklachten
hyperventilatie
spataders (varices)
blaas, nieren en urinewegen
kindsbewegingen
spijsvertering
bloedsamenstelling
kramp
stofwisseling
bloedsomloop
maagzuur
urineverlies, vaker plas-
Deel 2
tie)
sen borsten
misselijkheid
vaginale infecties
carpaletunnelsyndroom
nek- en schouderklachten
venacavasyndroom
cardiovasculair
onrustige benen (restless legs)
vermoeidheid
obstipatie (zwangerschapsgerela-
vocht vasthouden
drukkend gevoel onderbuik
teerd) flauwvallen
Aambeien klacht
Trosvormige uitstulpinkjes uit de anus, gevuld met vocht of bloed of ingedroogd. oorzaak
Aambeien (hemorroı¨den) zijn een soort luchtkussentjes onder in het rectum. Ze dragen zorg voor het luchtdicht afsluiten van de anus, samen met de anale sfincter. Normaal gesproken blijven de hemorroı¨den tijdens defecatie in het rectum en slinken wat, zodat de feces erlangs kan. Door langdurig hard persen, zoals bij obstipatie, kunnen enkele hemorroı¨den mee naar buiten komen. Wanneer ze zich niet direct weer inwendig terugtrekken, noemen we ze aambeien. In de zwangerschap worden de darmen wat trager, waardoor meer vocht uit de feces kan worden gehaald en de kans op obstipatie toe kan nemen. Ook neemt de druk op de bekkenbodem toe, wat stuwing kan veroorzaken. advies
– Voldoende bewegen om de darmwerking te stimuleren. Voldoende drinken in de zwangerschap (1,5 tot 2 liter per dag). Letten op vezelgebruik en letten op een juiste toilethouding en perstechniek. – Toilethouding: bolle rug, ontspannen bekkenbodem, voeten plat, niet persen. – Perstechniek: gaan bij aandrang, rustig tienmaal bekkenkantelen, rustig in- en uitademen, licht meedrukken bij inademen en ontspannen bij uitademen. – Zie ook bij obstipatie en toilethouding.
BSL - WB_A4_1KMM
084
2
tijdens de zwangerschap
85
Ademhaling klacht
Licht versnelde ademhaling, kortademigheid. oorzaak
Deel 2
In de zwangerschap ontstaat een hogere stand van het diafragma door de groeiende uterus, wat invloed heeft op het longvolume. Dit kan leiden tot een licht versnelde ademhaling of kortademigheid, met name bij activiteit (‘fysiologische hyperventilatie’). In rust verandert de ademfrequentie slechts minimaal. In de eerste drie maanden van de zwangerschap heeft 60-70% van de vrouwen te maken met kortademigheid. Dit kan onder andere te maken hebben met het zwellen van het neusslijmvlies onder invloed van oestrogeen. advies
Rustig actief bewegen, de tijd nemen om op adem te komen na bijvoorbeeld traplopen.
Baarmoeder (invloed op mictie) klacht
Toename mictiefrequentie, stressincontinentie voor urine (SUI), urineretentie. oorzaak
In het eerste trimester van de zwangerschap verandert de baarmoeder van peervormig naar bolvormig. De organen van het kleine bekken worden hierdoor opzijgedrukt. Door toenemende druk op de blaas ontstaat een hogere mictiefrequentie. In het tweede trimester groeit de baarmoeder boven het kleine bekken uit en wordt ovaal van vorm. De blaas komt zo minder onder druk te staan en de mogelijk verhoogde mictiefrequentie neemt af. In het derde trimester wordt de baarmoeder weer peervormig. Door toename van het gewicht van de baarmoeder neemt de druk op de blaas weer toe. De houding van de zwangere vrouw heeft invloed op de ligging van de baarmoeder. Wanneer de buik naar voren wordt gedragen (lordotische houding) kan er rek ontstaan op de blaashals die verstrijking veroorzaakt van de urethro-vesicale hoek. Hierdoor kunnen incontinentieklachten ontstaan. Bij een sterke lordotische houding kan druk op de urethra tegen het bekken juist urineretentie tot gevolg hebben. Stressurine-incontinentie (SUI) komt veel voor bij zwangere vrouwen door onder andere een insufficie¨ntie van de m. sphincter urethrae. Dit veroorzaakt urineverlies bij verhoging van de buikdruk (niezen, hoesten, lachen, tillen). Vrouwen met een familiaire aanleg voor urineverlies of verzakkingen van de baarmoeder of blaas, of bij eerdere klachten van deze aard tijdens of na een vorige zwangerschap, lijken hierop meer risico te hebben. advies
Letten op correct toiletgedrag, geen persende mictie, bekkenbodemspieren aanspannen bij drukverhoging. Letten op goede lichaamshouding: baby in het bekken dragen in plaats van naar voren. Bij het al bekend zijn met urineverlies of verzak-
BSL - WB_A4_1KMM
085
86
zwangerfit
kingsklachten (of bij het vo´o´rkomen hiervan in de eigen familie) is het raadzaam al preventief op genoemde adviezen te letten. Figuur 2.1 Groei van de baarmoeder gedurende de zwangerschap.
Deel 2
38 40 36
28 22 16 12
Bandenpijn klacht
Krampen en rekpijnen in de onderbuik. oorzaak
De baarmoeder groeit in het begin vrij snel (van 1 ons naar 1 kilo), waardoor een krampachtige pijn kan worden gevoeld, doordat de baarmoeder uitrekt. Hierbij hoort vaak ook bandenpijn: de steun- en ophangbanden van de uterus lopen vanaf de zijkant ongeveer via de liesstreek naar voren (ligamenta rotunda), en worden tijdens de groei van de baarmoeder langzaam uitgerekt. De meeste zwangere baarmoeders zijn iets naar rechts gedraaid, zodat er aan de linker band wat harder wordt getrokken dan aan de rechter. Daarom wordt bandenpijn vaker linksonder in de buik gevoeld dan rechtsonder. Ook kan trek aan het sacrum ontstaan door trek aan de sacrouteriene banden. advies
Bandenpijn kan geen kwaad. Wanneer het lichaam meer aan deze veranderingen gewend raakt, nemen de klachten meestal af.
BSL - WB_A4_1KMM
086
2
tijdens de zwangerschap
87
Bekkenpijn en lage rugklachten klacht
Pijn, moe, beurs gevoel op het schaambeen, in het bekkenbodemgebied, achter in de lage rug (LWK en/of SI-gewrichten), eventueel met uitstralingspijn naar de billen, heupen en benen. oorzaak
Deel 2
In het steun- en bindweefsel vinden in de zwangerschap veel veranderingen plaats, met name enige verweking. Dit heeft consequenties voor de spieren, de banden, de tussenwervelschijven en voor de organen en hun wanden, zoals de blaas. Mogelijke veranderingen in spierfunctie van de dwarse buikspieren (m. transversus abdominis) en de bekkenbodem kunnen invloed hebben op de stabiliteit van bekken en lage rug. De verandering in het houdings- en bewegingsapparaat vereist de nodige aanpassing van de zwangere vrouw.Als de balans belasting-belastbaarheid langdurig verstoord raakt, kunnen deze veranderingen leiden tot klachten in rug- en bekkengebied. advies
Regelmatig wisselen van houding, en activiteiten afwisselen met rustmomenten. Vaker even zitten of gaan liggen. Bij voortduren of verergeren van de klachten kan een geregistreerd bekkenfysiotherapeut verder adviseren. – Zitten: met ontspannen heupen, door de stoelleuning iets naar achteren te brengen of een hogere stoel te nemen. De benen een beetje uit elkaar en de bovenbenen iets naar buiten gedraaid. Billen blijven ontspannen. – Gaan staan of gaan zitten: symmetrisch of in schredestand, met stabilisatie van het bekken door de dwarse buikspieren eerst licht aan te spannen. Opkomen tot stand en komen tot zit via de squathouding. – Staan: stahouding met licht gebogen kniee¨n, gewicht op beide voeten en wat meer op de hielen, tenen wijzen licht naar buiten. Actief staan met de kruin richting het plafond. – Tillen en bukken: in squathouding. Dit is met gebogen kniee¨n voorover bukken, zodanig dat de schouders boven de kniee¨n blijven. Op deze wijze blijft het zwaartepunt boven de kniee¨n en komt er minder druk op bekken en lage rug. – Stuit en bekkenbodem: klachten van het stuitje die veroorzaakt worden door een te gespannen bekkenbodem kunnen verminderen door de heupen wat meer te strekken in zit en de bekkenbodem en billen te ontspannen. Het is ook zinvol om op een balkussen te gaan zitten. Dit ontspant de bekkenbodem, stimuleert de juiste houding en versterkt de buik- en rugspieren. Met gestrekte benen zitten en de kleermakerszit zijn ook goede zithoudingen.
Blaas, nieren en urinewegen klacht
Blaasontsteking(en), nierbekkenontsteking, minder goed uitplassen of urineverlies. oorzaak
De nieren worden in de zwangerschap groter en zwaarder ten gevolge van hyperemie. Nierbekkens en ureters worden wijder, waarschijnlijk door verslapping van het gladde spierweefsel van de wanden en mogelijk ook door de druk van de baarmoeder.
BSL - WB_A4_1KMM
087
88
zwangerfit
Deel 2
Vooral in de laatste maanden heeft de baarmoeder invloed op de blaasfunctie. De blaas wordt in het kleine bekken omhooggetrokken, waardoor de blaasbodem en -hals enigszins gestrekt worden. Deze veranderingen kunnen leiden tot urine-incontinentie of urineretentie die weer tot een blaasontsteking kan leiden. De doorstroming van de nieren neemt in de zwangerschap met 25-50% toe. Door toename van de filtratie is de uitscheiding van stofwisselingsproducten (zoals glucose en aminozuren) in de urine mogelijk. Ook kan de drempelwaarde voor glucoseresorptie verlaagd zijn. De eventuele aanwezigheid van glucose en aminozuren in de urine is een voedingsbodem voor bacterie¨n. Asymptomatische urineweginfecties komen dan ook vrij frequent voor. Nierbekkenontsteking kan onder andere ontstaan doordat de groeiende baarmoeder stuwing veroorzaakt op de urineleiders en door verwijding van de nierbekkens. De natriumbalans blijft in de zwangerschap positief. De blaas kan zich door de remmende invloed van progesteron minder goed legen, waardoor er een verhoogde kans is op residu en urineweginfecties. Tijdens de zwangerschap is de plasbuis meer verwijd, hierdoor kunnen bacterie¨n gemakkelijker naar de blaas. De urine ruikt vaak sterker, omdat er meer afvalstoffen in zitten dan normaal. advies
Adviezen over juiste toilethouding en -gedrag zijn zeer belangrijk om goed te kunnen uitplassen. De nierdoorstroming is afhankelijk van de houding. In ruglig wordt deze het meest belemmerd. Voor de optimale ondersteuning is de functie van de bekkenbodemspieren van belang. – Voor een goede mictie: letten op goed zittend toiletgedrag, niet persend plassen en geen aandrang negeren. Voldoende blijven drinken (1,5-2 liter per dag). – Ter voorkoming van urineweginfecties: liever zo min mogelijk inlegkruisjes (broeierig) gebruiken. Katoenen ondergoed dragen, afdeppen na het plassen van voor naar achter (niet boenen, poetsen, wrijven). Wassen met lauw water en niet met zeep. Geen badschuim gebruiken en geen vaginaal sprays (irritatie). Zowel voor als na het hebben van seksuele gemeenschap uitplassen en handen en genitalie¨n wassen (zelf en partner). Nat badgoed niet te lang blijven dragen maar laten drogen en niet (te lang) in een warm bubbelbad liggen (bacteriegroei).
Bloedsamenstelling klacht
IJzertekort. oorzaak
In de zwangerschap neemt het bloedvolume toe. Wanneer de toename van bloedcellen, eiwitten en mineralen in verhouding tot de vochttoename (opname H2O) minder groot is, daalt met name de concentratie erytrocyten en het eiwitgehalte. Dit is medebepalend voor de concentratie hemoglobine (Hb) in het bloed. De globulineconcentratie neemt in de zwangerschap flink toe, waardoor ook de ijzerbinding toeneemt. Desondanks heeft 50% van de zwangere vrouwen last van ijzertekort door een grotere behoefte aan ijzer. In de zwangerschap is de opname van ijzer uit voedsel verminderd door een verminderde maagsecretie. IJzertekort kan ook zijn ontstaan door hevige menstruaties voorafgaand aan de zwangerschap of door een recente voorgaande zwangerschap met lange lactatieperiode (borstvoeding). Als natuurlijke bescherming verhoogt de toename van globulinen (immunoglobulinen) de antistofactiviteit van het bloed. Tevens zorgt de toenemende kans op trombose voor een snellere bloedstolling na de bevalling. Tijdens de zwangerschap ontstaan verschui-
BSL - WB_A4_1KMM
088
2
tijdens de zwangerschap
89
vingen in de water-zouthuishouding en neemt het extracellulaire vochtvolume met ongeveer drie liter toe. advies
– Extra ijzertoevoer door ijzerhoudende voeding of langs medicamenteuze weg (op voorschrift van de arts). IJzer zit in spinazie, appelstroop of Roosvicee Ferro. – Melkproducten zorgen dat ijzer minder goed wordt opgenomen in het bloed, het advies is dan ook om geen zuivelhoudend toetje direct na het eten te nuttigen.
Bloedsomloop
Deel 2
klacht
Klachten die in verband staan met de circulatie zijn: kramp in kuiten of benen, spataders, onrustige benen, flauwvallen, vocht vasthouden. oorzaak
Bij gezonde vrouwen in een normaal verlopende eerste zwangerschap wordt het plasmavolume verhoogd met een gemiddelde van ten minste 1250 ml. (Normaal volume bij gezonde niet-zwangere vrouw is ongeveer 2600 ml.) De doorbloeding neemt toe door verwijding van de bloedvaten. Het hartminuutvolume is vergroot tijdens zowel rust als inspanning in vergelijking met een niet-zwangere vrouw. Deze verandering is vanaf het begin van de zwangerschap aanwezig. Het slagvolume is hierbij de belangrijkste factor. Er komen meer rode bloedcellen in de perifere circulatie. Door harder werken van het hart neemt het zuurstofgebruik sterk toe, zodat de grens van inspanning bij een zwangere vrouw veel eerder bereikt is. advies
Verbeteren en in stand houden van de doorbloeding door middel van beweging. Spierpompwerking benutten door bijvoorbeeld wandelen. Letten op afwisseling activiteit en rustmomenten. Voor specifieke adviezen: zie bij desbetreffende klacht.
Borsten klacht
Zware borsten, lekkende borsten, ingetrokken tepels. oorzaak
De borsten nemen al vroeg in de zwangerschap toe in omvang waardoor ze zwaar kunnen aanvoelen. Dit wordt veroorzaakt door hyperemie en toename van vocht in het bindweefsel van de borsten. De melkgangen en de alveoli van het borstklierweefsel groeien verder uit. De vorm van borsten wordt bepaald door de stevigheid van huid, bindweefsel en vetweefsel. De grootte van de borsten zegt niets over de hoeveelheid en kwaliteit van de melkklieren. Sommige vrouwen verliezen in de zwangerschap al vocht uit de tepel. Tepels en tepelhof worden vaak groter in de zwangerschap. Sommige vrouwen hebben ingetrokken tepels. In de borsten komen bindweefselstructuren vooral aan de onderzijde voor. Bij borstspieroefeningen wordt
BSL - WB_A4_1KMM
089
90
zwangerfit
er aan deze structuren getrokken. Prikkeling van bindweefselstructuren kan de kwaliteit ervan verbeteren. advies
Deel 2
– Bij lekkende borsten kan een katoenen zakdoek in de beha gestopt worden of zoogkompressen. – Het is belangrijk een goed passende en steunende beha te dragen, zoals een zwangerschapsbeha. Deze kan door rek meegroeien met de borsten in de zwangerschap. Beugelbeha’s klemmen de groeiende borstklieren af en zijn daarom af te raden. Af en toe de beha uit om de borsten ‘te luchten’ voelt vaak prettig aan. – Ingetrokken tepels kunnen geregeld voorzichtig naar buiten worden getrokken. Dit kan ook door een vacuu¨mzuigertje te gebruiken (borstpomp of zuigertje uit een seksshop). Ook kunnen de tepels voorzichtig af en toe gemasseerd worden met citroensap of lanoline. – Borstspieroefeningen zijn belangrijk ter spierversterking en mogelijke verbetering van de bindweefselstructuur.
Cardiovasculair klacht
Snel warm hebben, gevoel van hartkloppingen, hypotensie, venacavasyndroom. oorzaak
De groeiende vrucht, baarmoeder en placenta hebben een toenemende bloedvoorziening nodig. Het hart van de zwangere vrouw wordt zwaarder belast door toename van het hartminuutvolume. Het volume bloed dat in een minuut door het hart wordt uitgepompt neemt tot ongeveer 25-50% toe. Dit merkt de zwangere vrouw doordat ze bij een relatief lichte inspanning haar hart sneller voelt kloppen en ze licht kan hijgen (fysiologische hyperventilatie). Met de toename van het hartminuutvolume neemt de doorstroming in de longen en nieren toe en ontstaat een vaatverwijding in de huid. Hierdoor heeft een zwangere vrouw een hogere tolerantie voor koude en vindt ze het al snel te warm. Door hormonale verwijding van de bloedvaten kan, bij belemmering van met name de veneuze afvoer in de onderste extremiteiten, hypotensie ontstaan. In ruglig kan de baarmoeder tegen de vena cava inferior drukken en zo de veneuze afvoer stagneren. advies
Vooral in het derde trimester van de zwangerschap wordt (langdurige) ruglig afgeraden met het oog op de nadelige invloed hiervan op de bloeddruk (venacavasyndroom). De zwangere vrouw merkt dat ze zich onwel gaat voelen, misselijk of duizelig. Oefenen in zijlig of zit kan dan prettiger zijn. Tijdens de bevalling daalt de baby in het geboortekanaal in en drukt zo steeds minder op de vena cava, waardoor de barende vrouw veelal wel op haar rug kan liggen. Activiteiten dienen minder snel uitgevoerd te worden, waardoor minder energie wordt verbruikt.
BSL - WB_A4_1KMM
090
