UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2014-2015
FARMACEUTISCHE ZORG BIJ URINEWEGINFECTIES Jolien DE VLAMINCK Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery
Commissarissen Prof. Dr. Apr. Leen De Bolle Prof. Dr. Apr. Johan Van de Voorde
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2014-2015
FARMACEUTISCHE ZORG BIJ URINEWEGINFECTIES Jolien DE VLAMINCK Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery
Commissarissen Prof. Dr. Apr. Leen De Bolle Prof. Dr. Apr. Johan Van de Voorde
AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
7 mei 2015
Promotor
Auteur
Prof. dr. apr. Koen Boussery
Jolien De Vlaminck
SAMENVATTING Cystitis is een van de meest voorkomende bacteriële infecties bij vrouwen. Daarnaast zijn urineweginfecties de op een na meest voorkomende infecties bij de mens. Cystitis is een frequent voorkomend probleem in de eerste lijn, waardoor apothekers hier vaak mee in contact komen. Het doel van deze masterproef is om een apotheekrichtlijn i.v.m. urineweginfecties op te stellen. Wanneer patiënten zich in de apotheek melden met symptomen van een urineweginfectie, kan de apotheker zich op deze richtlijn baseren voor het verstrekken van advies of het afleveren van geneesmiddelen of voedingssupplementen. Om deze richtlijn op te stellen wordt een literatuuronderzoek uitgevoerd, waarbij gezocht wordt naar de bestaande richtlijnen voor urineweginfecties, zowel voor preventie, medicamenteus als niet-medicamenteus
advies.
Daarnaast
worden
de
geneesmiddelen
en
voedingssupplementen bij cystitis die verkrijgbaar zijn in Belgische apotheken opgezocht. Vervolgens worden willekeurig 30 apotheken geselecteerd om aan de hand van drie casussen na te gaan welke medicamenteuze en niet-medicamenteuze adviezen de apotheker aan patiënten geeft met betrekking tot cystitis. Uit de bekomen resultaten kan afgeleid worden dat bepaalde richtlijnen aan herziening toe zijn. De vraag stelt zich om als apotheker een antibioticum zonder voorschrift te kunnen afleveren aan vrouwelijke patiënten met duidelijk herkenbare symptomen van ongecompliceerde cystitis. Omwille van de discretie en de vele informatie is het wellicht ideaal om bij cystitis een patiëntenfolder mee te geven. Eveneens blijkt dat apothekers de materie omtrent de pathologie, doorverwijscriteria, niet-medicamenteuze adviezen en beschikbare middelen bij cystitis nog onvoldoende beheersen. Daarom is het belangrijk een vlotte informatieoverdracht te verzekeren tussen onderzoekers en apothekers in het werkveld, om de patiënt bij cystitis correct te kunnen informeren en adviseren. Onafhankelijke bijscholingen kunnen de kennis van deze pathologie verruimen. Apothekers kunnen met behulp van de opgestelde apotheekrichtlijn voor cystitis correcte adviezen geven omtrent preventie, behandeling en niet-medicamenteuze maatregelen bij cystitis en de patiënten doorverwijzen indien nodig.
DANKWOORD
Graag wil ik hierbij enkele mensen bedanken. Dankzij hun hulp en expertise heb ik deze masterproef tot een goed einde kunnen brengen. Dankzij hen heb ik extra kennis verworven, die voor het latere beroepsleven zeker nuttig zal zijn.
Allereerst wil ik professor Boussery bedanken voor de nuttige tips en opmerkingen, alsook voor het nalezen van de masterproef en de goede begeleiding gedurende het hele semester. Ook dank aan mijn begeleidster, Leen Claes, voor de wekelijkse opvolging, het vele naleeswerk en de gegeven adviezen. Mijn dank gaat ook uit naar prof. dr. Karel Everaert en dhr. Ronny Pieters voor hun extra bijdrage aan deze masterproef. Verder wil ik de apothekers danken voor hun vriendelijke ontvangst en hun deelname aan het onderzoek. Daarnaast wil ik mijn tante, Kenny, Lisa en Glenn bedanken voor het nalezen van de masterproef. Als laatste gaat mijn dank uit naar mijn ouders, mijn zus en mijn familie. Zij zijn diegene die het mogelijk hebben gemaakt om deze opleiding te volgen en te komen tot waar ik nu sta. Bedankt voor de vele steun en motivatie tijdens de voorbije vier jaar.
INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING ............................................................................................................................................ 1 1.1 ANATOMIE EN FUNCTIE VAN DE URINEWEGEN ........................................................................... 1 1.2 URINEWEGINFECTIE ...................................................................................................................... 3 1.2.1 Definitie.................................................................................................................................. 3 1.2.2 Urethritis ................................................................................................................................ 3 1.2.2.1 Pathogenen ..................................................................................................................... 4 1.2.2.2 Anamnese ........................................................................................................................ 4 1.2.2.3 Doorverwijzing naar een arts .......................................................................................... 4 1.2.3 Cystitis .................................................................................................................................... 4 1.2.3.1 Voorkomen ...................................................................................................................... 6 1.2.3.2 Pathogenen ..................................................................................................................... 6 1.2.3.3 Bevorderende factoren ................................................................................................... 6 1.2.3.4 Differentiaaldiagnose ...................................................................................................... 7 1.2.3.5 Anamnese ........................................................................................................................ 7 1.2.3.6 Klinisch onderzoek........................................................................................................... 8 1.2.3.7 Technische onderzoeken ................................................................................................. 8 1.2.4 Pyelonefritis ......................................................................................................................... 10 1.2.4.1 Pathogenen ................................................................................................................... 10 1.2.4.2 Anamnese ...................................................................................................................... 10 1.2.4.3 Bevorderende factoren ................................................................................................. 10 1.2.4.4 Doorverwijzing naar een arts ........................................................................................ 11 1.3 ROL VAN DE APOTHEKER ............................................................................................................. 12 2. OBJECTIEVEN..................................................................................................................................... 14 3. METHODEN ....................................................................................................................................... 15 3.1 LITERATUURSTUDIE ..................................................................................................................... 15 3.1.1 Richtlijnen bij urineweginfecties......................................................................................... 15 3.1.2 Geneesmiddelen en voedingssupplementen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken ..................................................................................................................................... 17 3.2 TERREINONDERZOEK ................................................................................................................... 18 3.2.1 Casussen ............................................................................................................................... 18 3.2.2 Apotheekbezoeken .............................................................................................................. 19 3.3 OPSTELLEN APOTHEEKRICHTLIJN ................................................................................................ 19 4. RESULTATEN...................................................................................................................................... 20 4.1 RICHTLIJNEN BIJ URINEWEGINFECTIES ....................................................................................... 20
4.1.1 Doorverwijscriteria .............................................................................................................. 20 4.1.2 Behandelingsadvies bij cystitis ............................................................................................ 21 4.1.2.1 Profylaxe van cystitis ..................................................................................................... 21 4.1.2.2 Medicamenteuze behandeling van cystitis ................................................................... 25 4.1.2.3 Niet-medicamenteuze behandeling van cystitis ........................................................... 27 4.1.2.4 Resistentie ..................................................................................................................... 28 4.2 GENEESMIDDELEN EN VOEDINGSSUPPLEMENTEN BIJ CYSTITIS TE VERKRIJGEN IN BELGISCHE APOTHEKEN ....................................................................................................................................... 30 4.2.1 Geneesmiddelen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken ................................... 30 4.2.2 Voedingssupplementen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken ........................ 33 4.3 TERREINONDERZOEK ................................................................................................................... 37 4.3.1 Casus 1.................................................................................................................................. 37 4.3.1.1 WHAM-vragen ............................................................................................................... 37 4.3.1.2 Niet-medicamenteus advies .......................................................................................... 38 4.3.1.3 Voedingssupplementen................................................................................................. 38 4.3.1.4 Onderzoek urinestaal .................................................................................................... 39 4.3.2 Casus 2.................................................................................................................................. 39 4.3.2.1 Intake ............................................................................................................................. 39 4.3.2.2 Indicatie ......................................................................................................................... 39 4.3.2.3 Werking ......................................................................................................................... 39 4.3.2.4 Gebruiksinstructies ........................................................................................................ 39 4.3.2.5 Bijwerkingen .................................................................................................................. 40 4.3.2.6 Extra informatie ............................................................................................................. 40 4.3.2.7 Feedback........................................................................................................................ 42 4.3.3 Casus 3.................................................................................................................................. 42 4.3.3.1 Niet-medicamenteus advies .......................................................................................... 42 4.3.3.2 Voedingssupplementen ter preventie van cystitis ........................................................ 42 4.3.3.3 Geneesmiddelen ter preventie van cystitis ................................................................... 43 4.3.3.4 Onderzoek urinestaal .................................................................................................... 43 4.3.4 Inschatting van eigen competenties ................................................................................... 43 4.3.4.1 Vraag 1: Hoe competent voelt u zich voor het afleveren van geneesmiddelen op voorschrift bij cystitis?............................................................................................................... 43 4.3.4.2 Vraag 2: Hoe competent voelt u zich voor het geven van advies i.v.m. voedingssupplementen bij cystitis? .......................................................................................... 43 4.3.4.3 Vraag 3: Hoe competent voelt u zich voor het geven van niet-medicamenteus advies bij cystitis? ................................................................................................................................. 43
4.3.4.4 Vraag 4: Vind u het een taak voor de apotheker om niet-medicamenteus advies te geven i.v.m. cystitis en om uitleg te geven over de beschikbare voedingssupplementen en geneesmiddelen ter profylaxe van cystitis? .............................................................................. 43 4.4 APOTHEEKRICHTLIJN CYSTITIS ..................................................................................................... 44 5. DISCUSSIE .......................................................................................................................................... 46 6. CONCLUSIES ...................................................................................................................................... 50
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN BAPCOC: Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee CEBAM: Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine CFU: Colony forming units; kolonievormende eenheden CYP: Cytochroom P450 E. coli: Escherichia coli EAU: European Association of Urology EBM: Evidence-based medicine GGR: Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium IPSA: Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers LE: Leukocytenesterase MC: Macrocrystals NNT: Number needed to treat OPC: Oligomere proanthocyanidinen PAC: Proanthocyanidinen RIZIV: Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering soa: Seksueel overdraagbare aandoening spp.: Species pluralis; meerdere soorten SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid Urobel: Belgische nationale vereniging voor urologische verpleegkundigen en aanverwanten UZ: Universitair Ziekenhuis VAS-schaal: Visueel analoge schaal
1. INLEIDING 1.1 ANATOMIE EN FUNCTIE VAN DE URINEWEGEN De urinewegen staan in voor het transport van urine vanuit de nieren naar de buitenwereld (figuur 1.1). In het menselijk lichaam bevinden zich twee nieren. Ze zijn als boonvormige organen achteraan in de buikholte gelegen, buiten het peritoneum. De productie van urine is één van de functies van de nieren. De nieren zorgen voor excretie van water, elektrolyten en wateroplosbare afvalstoffen uit het bloed (1, 2).
Figuur 1.1: De urinewegen
Figuur 1.2: Structuur van een nefron (1).
(1).
Figuur 1.3: Processen van de renale functie: glomerulaire filtratie, tubulaire secretie en tubulaire reabsorptie (1).
De nefronen zijn de functionele eenheden van de nieren (figuur 1.2). Elke nier bestaat uit ongeveer één miljoen nefronen. Het bloed wordt eerst glomerulair gefiltreerd, waardoor afvalstoffen uit het lichaam in de primaire urine terechtkomen ter hoogte van het kapsel van Bowman (figuur 1.3). Hiervoor wordt bloed naar de glomerulus aangevoerd via een afferente arteriole. De glomerulus is een capillair netwerk waarin het bloed wordt gefiltreerd. Samen met het kapsel van Bowman vormt de glomerulus de filtratiebarrière. Deze barrière bestaat uit drie lagen. De endotheelcellen van het capillair netwerk bezitten grote poriën. Daar tegenaan bevindt zich de basale membraan met heel kleine poriën. Daarnaast bevindt zich de laatste laag. Deze bestaat uit epitheelcellen van het kapsel van Bowman en bevat grote poriën. De grootte van de poriën van deze filtratiemembraan zijn bepalend voor de grootte van de 1
moleculen die via glomerulaire filtratie in de primaire urine terechtkomen. De meest kenmerkende stoffen die in de primaire urine voorkomen zijn: water, elektrolyten (Na+, K+, Cl-, HCO3-), aminozuren, glucose en metabolieten zoals ureum, urinezuur en creatinine die schade aanrichten bij hoge concentraties in het lichaam. Na de filtratie worden nuttige stoffen, waaronder water, glucose, aminozuren en elektrolyten, in de tubulus gereabsorbeerd (figuur 1.3). Ook ureum, creatinine en urinezuur worden gereabsorbeerd. Dit gebeurt echter in variabele en kleine hoeveelheden, zodat het grootste deel van deze stoffen via de urine worden uitgescheiden. De tubulus is volledig omgeven door arteriolen zodat deze stoffen snel weer in het bloed terecht komen. In de tubulus vindt ook extra secretie van bepaalde stoffen in de urine plaats (figuur 1.3). Voorbeelden hiervan zijn urinezuur en creatinine. In tegenstelling tot het passief proces van glomerulaire filtratie zijn tubulaire reabsorptie en tubulaire secretie actieve processen die energie vereisen. Als laatste gebeurt de fijnregeling van de water- en elektrolytenexcretie in de verzamelbuisjes van de nieren (1-4). Hierna stroomt de uiteindelijke urine via de verzamelbuisjes in de nierkelk en daarna via het nierbekken naar de urineleider of ureter (figuur 1.4). Beide urineleiders brengen de urine naar de blaas
(1).
Dit gebeurt zowel via peristaltische contracties van de spieren in de
wand van de urineleiders als door de zwaartekracht (2).
Figuur 1.4: Lengtedoorsnede van de nier. De urine stroomt vanuit de verzamelbuisjes in de nierkelk (calyx) en daarna via het nierbekken (pelvis) naar de urineleider (ureter) (1). Terugvloei van urine uit de blaas in de urineleiders wordt verhinderd door een klepmechanisme. De blaas is een holle spier waarin de spiervezels niet georganiseerd door elkaar lopen en elkaar kruisen zodat ze één samenwerkend geheel vormen. Bij de opening naar de urethra zijn de spiervezels zo georganiseerd dat ze een onwillekeurige, inwendige sfincter vormen. Een tweede afsluiting, de willekeurige externe sfincter, sluit de opening van 2
de urethra naar de buitenwereld af. Wanneer de blaas sterk gevuld raakt, zal de druk in de blaas snel stijgen. Er ontstaat een reflex waardoor de inwendige sfincter opent. Mictie kan optreden wanneer ook de uitwendige sfincter opent en de blaasspier contraheert. Op deze manier wordt de urine vanuit de blaas in de urinebuis of urethra geduwd, waarna de urine naar buiten wordt gebracht (1-4). Er is een anatomisch verschil tussen de urinebuis bij mannen en bij vrouwen. Bij de man is de urinebuis lang en mondt ze uit in de penis. Bij de vrouw is de urinebuis kort en mondt ze uit tussen de vagina en de clitoris (figuur 1.5) (2-4).
Figuur 1.5: Het mannelijke (links) en vrouwelijke (rechts) urinewegstelsel. De urinebuis (urethra) die de urine van de blaas naar de buitenwereld leidt, is korter bij de vrouw dan bij de man (5). 1.2 URINEWEGINFECTIE 1.2.1 Definitie Een urineweginfectie wordt gedefinieerd als een symptomatische infectie en inflammatie van de urinewegen. De micro-organismen die de infectie veroorzaken, vestigen zich in de mucosa van de urinewegen en kunnen zich in de urinebuis, blaas, urineleiders en nier bevinden (6-8). Op basis van de plaats van voorkomen wordt een onderverdeling gemaakt voor de verschillende pathologieën (9, 10). 1.2.2 Urethritis Indien de micro-organismen een infectie in de urethra veroorzaken, wordt dit een urethritis genoemd. Er ontstaat een inflammatie van de urethra (10, 11).
3
1.2.2.1 Pathogenen De verwekkers van urethritis zijn vaak verwekkers van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s), waarbij Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae de meest voorkomende zijn (2, 10, 12, 13). Urethritis kan ook veroorzaakt worden door micro-organismen die cystitis veroorzaken (1.2.3.2). Andere belangrijke verwekkers zijn Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Adenovirus, Candida, darmbacteriën of chemische irritatie (10, 11). 1.2.2.2 Anamnese Vaak voorkomende symptomen bij urethritis zijn een branderig gevoel tijdens de mictie, dysurie en pyurie (2). Dysurie duidt op een pijnlijke urinedrang en bemoeilijkte mictie. Pyurie betekent dat er een etter (en dus witte bloedcellen) in de urine wordt aangetroffen (13). Een ander vaak voorkomend symptoom is witachtige afscheiding uit de penis of ongewone vaginale afscheiding. Daarnaast kan ook roodheid en jeuk rondom de meatus of hematurie voorkomen. Bij sommige patiënten kan urethritis asymptomatisch zijn (10, 11). 1.2.2.3 Doorverwijzing naar een arts Wanneer de klachten geleidelijk zijn ontstaan en de patiënt verschillende of een nieuwe seksuele partner heeft, moet zeker gedacht worden aan urethritis
(13, 14).
Indien de
typische symptomen van cystitis voorkomen zonder bacteriurie met uropathogenen of indien er geen respons is op de gegeven antibioticumtherapie ter behandeling van cystitis, moet de diagnose van urethritis verder onderzocht worden
(2, 13).
Bij patiënten met symptomen van
urethritis of een vermoeden van urethritis moet de apotheker de patiënt altijd doorverwijzen naar een arts. Dit is nodig omdat de patiënt grondig onderzocht moet worden, aangezien hij ook andere soa’s kan hebben opgelopen en de besmetting zou kunnen doorgeven
(10, 12).
Daarnaast is het nodig de patiënt goed te informeren over de mogelijke risico’s van soa’s en hoe besmetting en verspreiding voorkomen kunnen worden
(11).
Om deze redenen wordt
urethritis verder buiten beschouwing gehouden in deze masterproef. 1.2.3 Cystitis Cystitis is een lage urineweginfectie. Het is een symptomatische infectie en inflammatie van de mucosa van de blaas en de proximale urethra
(6).
Cystitis is een frequent
voorkomend probleem, voornamelijk bij vrouwen (3, 15). Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en recidiverende cystitis (16). 4
Bij acute cystitis ontstaan plots hevige klachten. Indien cystitis voorkomt bij volwassen niet zwangere vrouwen waarbij soa’s kunnen worden uitgesloten, wordt gesproken van een ongecompliceerde cystitis. Symptomen hierbij zijn dysurie; strangurie, pijnlijke urinelozing ten gevolge van kramp van de blaas en de urethra; pollakisurie, frequent en in kleine stukjes moeten plassen; en urgency, dringende mictie (3, 13, 15-18). Indien cystitis voorkomt bij mannen, kinderen onder twaalf jaar, ouderen, zwangere vrouwen, patiënten met een urinaire katheter, diabetici of patiënten met urinaire problemen zoals functionele of anatomische afwijkingen aan de urinewegen, problemen bij de mictie, nierfalen, urolithiasis, polycystische nieren of een vroegere chirurgische ingreep aan de urinewegen, wordt dit een gecompliceerde cystitis genoemd. De reden hiervoor is dat er bij deze patiënten een verhoogd risico is op uitbreiding van de infectie tot de nier (8, 9, 13, 16, 19). Om deze reden moet een apotheker patiënten met kans op een gecompliceerde cystitis altijd doorverwijzen naar een arts. Sommige bronnen definiëren een ongecompliceerde en gecompliceerde cystitis op een andere manier. Dit is bijvoorbeeld het geval in de richtlijn voor antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties, opgesteld door SWAB, de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid in Nederland. Hier wordt een ongecompliceerde urineweginfectie gedefinieerd als cystitis bij een niet-zwangere vrouw die niet immuungecompromitteerd is en geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en waarbij er geen tekenen van weefselinvasie en systemische infectie zijn. Alle urineweginfecties welke niet ongecompliceerd zijn worden beschouwd als gecompliceerde urineweginfecties
(20).
In
Groot-Brittannië wordt het onderscheid tussen een gecompliceerde en ongecompliceerde cystitis gemaakt op basis van de patiëntenkarakteristieken. Gecompliceerde cystitis wordt gedefinieerd als cystitis bij mannen, zwangere vrouwen, patiënten met een urinaire katheter, patiënten met recidiverende cystitis, patiënten met structurele of functionele afwijkingen aan de blaas, patiënten die recent chirurgie ondergingen, patiënten met een voorgeschiedenis van infecties met therapieresistente bacteriën, patiënten waarbij de behandeling voor ongecompliceerde cystitis faalde, patiënten die lijden aan diabetes mellitus of immuungedeprimeerde patiënten. Patiënten die aan geen enkele van deze criteria voldoen, worden als ongecompliceerd geclassificeerd (21).
5
Een recidiverende cystitis is een infectie van de blaas die minstens driemaal per jaar voorkomt bij een gezonde vrouw. Hierbij is het niet zo dat de primo-infectie blijft bestaan en telkens weer opflakkert. Meestal is het zo dat er telkens een nieuwe infectie optreedt (13, 16). 1.2.3.1 Voorkomen Cystitis komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Hiervoor kunnen enkele verklaringen gegeven worden. Als eerste ligt de opening van de urethra bij vrouwen veel dichter bij de anus, waardoor bacteriën een kortere afstand moeten afleggen om de urinebuis te bereiken. Ook de vagina ligt dicht bij de opening van de urethra. Vaginale micro-organismen kunnen dus ook snel de urethra bereiken. Daarnaast is de urinebuis bij vrouwen veel korter dan bij mannen, waardoor micro-organismen sneller de blaas bereiken. Bij mannen zullen deze uit de urethra weggevoerd worden tijdens het urineren, alvorens ze de tijd hebben gekregen om de blaas te bereiken. Een derde verklaring kan gevonden worden bij de seksuele activiteit. De kans op contact met micro-organismen ter hoogte van de opening van de urinebuis is daarbij hoog (15). Als laatste kunnen hormonale invloeden, voornamelijk tijdens de menopauze, veranderingen in de mucosa van de urinebuis veroorzaken, waardoor de vatbaarheid voor infectie stijgt (3, 13). 1.2.3.2 Pathogenen De meest voorkomende verwekker van ongecompliceerde cystitis bij vrouwen is Escherichia coli, een bacterie die zich in de dikke darm bevindt. E. coli is verantwoordelijk voor 75
tot
90
%
van
de
gevallen
van
cystitis
in
de
huisartsenpopulatie.
Staphylococcus saprophyticus zorgt voor ongeveer 10 % van de infecties, voornamelijk bij jonge vrouwen (7, 8, 13, 22-24). Voor de resterende 10 % zijn bacteriën als Klebsiella spp. (species pluralis;
meerdere soorten),
verantwoordelijk
(7, 13, 22-24).
Proteus
spp.,
Enterobacter
spp.
en
Enterococcen
Schimmels zoals Candida albicans komen enkel voor bij
gecompliceerde urineweginfecties (13, 25). 1.2.3.3 Bevorderende factoren De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van acute cystitis bij jonge vrouwen zijn een eerder doorgemaakte cystitis en seksuele activiteit. Ook het gebruik van spermiciden verhoogt de kans op cystitis
(6, 8, 10, 13, 19, 21, 22, 24, 26-29).
Spermiciden veranderen
mogelijk de vaginale omgeving, waardoor kolonisatie met uropathogenen gemakkelijker plaatsvindt
(27).
De inname van antibiotica twee tot vier weken voordien doet de kans op 6
cystitis stijgen, mogelijk omwille van veranderingen in de urogenitale flora
(8, 30).
Als laatste
speelt ook de kwaliteit van het urogenitaal slijmvlies een rol. Na de menopauze daalt het oestrogeengehalte in het lichaam, waardoor atrofie van het urogenitaal slijmvlies optreedt. Ook hierdoor stijgt de kans op cystitis (8, 10, 13, 24). 1.2.3.4 Differentiaaldiagnose Het uitsluiten van andere aandoeningen met gelijkaardige symptomen is nodig om de diagnose van cystitis te kunnen stellen. Bij vrouwen kan gedacht worden aan een vaginale infectie. Symptomen hierbij kunnen gelijkaardig zijn aan deze van cystitis. Om het onderscheid te maken, wordt gevraagd naar witverlies of afscheiding uit de vagina, eventueel gepaard met onaangename geur, irritatie en jeuk ter hoogte van de vagina, uitwendige dysurie en dyspareunie of pijn bij de geslachtsgemeenschap
(13, 14, 21, 31).
Ook andere vaginale
aandoeningen zoals atrofische vaginitis en diverse huidaandoeningen kunnen voorkomen met symptomen als branderigheid, irritatie en jeuk ter hoogte van de vagina (13). Een diagnose die zeker niet gemist mag worden is een acute pyelonefritis (1.2.4.2). Ook urethritis is een diagnose die zeker niet over het hoofd mag gezien worden (1.2.2). Asymptomatische bacteriurie is geen infectie. Hierbij koloniseren bacteriën de blaas. Bij patiënten zonder risicofactoren is screening en behandeling niet noodzakelijk (10, 13). Als laatste kan het urethraal syndroom vermeld worden. Hierbij komen symptomen van cystitis voor, zonder bacteriurie en zonder duidelijke oorzaak. Hoe deze aandoening ontstaat is onbekend (2, 8, 13). 1.2.3.5 Anamnese Typische symptomen bij cystitis zijn dysurie, pijnlijke urinedrang en bemoeilijkte mictie; strangurie, pijnlijke urinelozing ten gevolge van kramp van de blaas en de urethra; pollakisurie, frequent en in kleine stukjes moeten plassen; en urgency, dringende mictie
(3, 10, 13, 15-18).
Kenmerkend voor acute cystitis is dat de klachten snel ontstaan, in tegenstelling tot urethritis, waarbij de klachten geleidelijk aan ontstaan en langer dan vijf dagen duren
(13, 14).
Bij de
consultatie vraagt de arts best naar symptomen of tekenen van urethritis, pyelonefritis of gynaecologische aandoeningen, om deze diagnoses te kunnen uitsluiten. Vaak herkennen patiënten de symptomen van cystitis, indien ze dit al eerder hebben gehad. Toch kan de arts nooit zeker zijn van de diagnose van cystitis op basis van de symptomen alleen (8, 13, 14, 19, 32, 33). 7
1.2.3.6 Klinisch onderzoek Om een gecompliceerde urineweginfectie of andere diagnoses uit te sluiten, moet een klinisch onderzoek verricht worden. Allereerst worden hierbij de symptomen van de patiënt beoordeeld. De arts kan daarnaast de temperatuur en bloeddruk van de patiënt meten en kan druk- en kloppijn in de flank nagaan. De arts kan ook een buikonderzoek uitvoeren om te weten ter hoogte van welke organen het probleem zich voordoet. Daarnaast kunnen artsen een gynaecologisch onderzoek uitvoeren, wanneer een gynaecologische aandoening vermoed wordt (13, 19). 1.2.3.7 Technische onderzoeken De diagnose van cystitis kan pas gesteld worden wanneer naast het hebben van de symptomen ook een positief urineonderzoek wordt bekomen
(16, 32, 34).
De Nederlandse
richtlijn daarentegen verklaart dat bij gezonde niet-zwangere vrouwen met een sterk vermoeden van urineweginfectie en die de symptomen herkennen van een eerdere periode van cystitis, de diagnose kan gesteld worden zonder urineonderzoek (19). Een sterk vermoeden van urineweginfectie wordt hierbij gedefinieerd als: “pijn bij het plassen als op de voorgrond staande klacht én klachten korter durend dan een week én geen verhoogd risico op een soa én geen vaginale irritatie of fluorklachten (19).” Voor dit urineonderzoek moet volgens de richtlijn in België en Groot-Brittannië gebruik gemaakt worden van midstream urine. Hiervoor wordt de urine opgevangen in een steriel urinepotje, waarbij het eerste en het laatste deel van de urine niet worden opgevangen. Om contaminatie met bacteriën te voorkomen, worden de schaamlippen tijdens het urineren open gehouden. Zo komen er geen bacteriën uit de urogenitale streek in het staal terecht en wordt een vals positief resultaat vermeden
(13).
De Nederlandse richtlijn en verschillende
reviews vermelden dat bij een eerste urineonderzoek geen speciale maatregelen nodig zijn. Hier wordt het nemen van midstream urine pas geadviseerd wanneer er geen overeenstemming is tussen het klinisch beeld en de resultaten van het urineonderzoek (8, 19, 34). Belangrijk bij een urineonderzoek is dat het staal zo vers mogelijk moet worden onderzocht.
Indien het staal bewaard moet worden, kan dit voor maximaal 24 uur in een koelkast met een maximale temperatuur van 10°C (13, 19). De urine kan op verschillende manieren onderzocht worden. Allereerst is microscopisch onderzoek mogelijk. In het sediment van gecentrifugeerde urine wordt het 8
aantal bacteriën en/of het aantal witte bloedcellen, als teken van infectie, geteld met behulp van een telkamer. Aangezien zich hierbij veel problemen voordoen, zoals variatie tussen verschillende artsen, variatie in het volume dat onder de microscoop wordt onderzocht en variabele centrifugatietijd, wordt dit zeker niet als eerste test gebruikt in de huisartsenpraktijk (13,
19, 34).
In ongecentrifugeerde urine kan microscopisch het aantal
leukocyten per mm3 geteld worden
(8, 13).
Ook deze techniek is geen eerste keuze in de
huisartsenpraktijk (8). Naast microscopie kan een urinestick gebruikt worden. Hierbij worden drie testen gecombineerd: nitriet, leukocystenesterase (LE) en rode bloedcellen. Sommige bacteriën die urineweginfecties veroorzaken, bijvoorbeeld E. coli en Enterobacteriaceae, kunnen het nitraat in de urine omzetten tot nitriet. Indien nitriet aanwezig is in de urine, levert dit een kleuromslag op de urinestick op. Indien een nitriettest positief is bij onderzoek van verse urine, kan de diagnose van een urineweginfectie bijna verzekerd worden. Indien deze test negatief is, kan niet veel besloten worden. De reden hiervoor is dat deze test altijd negatief is bij de uropathogenen die geen nitriet kunnen vormen uit nitraat
(13, 21).
De LE-test gaat na of
leukocytenesterase, een enzym uit witte bloedcellen, aanwezig is in de urine. Een positieve LE-test duidt niet met zekerheid een urineweginfectie aan. Indien beide testen positief zijn, wordt de vooropgestelde diagnose van een urineweginfectie bevestigd. Een negatieve LE-test gecombineerd met een negatieve nitriettest sluit een urineweginfectie bijna zeker uit. De nitriettest is zeer specifiek, terwijl de LE-test gevoeliger is
(13, 16, 19).
Een urinestick wordt als
eerste test toegepast bij een ongecompliceerde urineweginfectie (13). Om een exacte diagnose te bekomen, kan in het laboratorium een kweek afgenomen worden. Er werd een criterium opgesteld waarbij gezegd wordt dat pas kan gesproken worden van een urineweginfectie vanaf 105 kolonievormende eenheden (CFU) per ml urine
(13, 19).
Indien het aantal bacteriën tussen 102 en 105 CFU/ml ligt, wordt gesproken van ‘low grade bacteriurie’. Dit kan het beginstadium zijn van de eigenlijke infectie. Om deze reden wordt in sommige bronnen het criterium om van een urineweginfectie te kunnen spreken, verlaagd naar 102 CFU/ml (8, 13). Aangezien dit laatste moeilijk meetbaar is, wordt dit veelal aangepast naar 103 of 104 CFU/ml (13, 21, 34). De richtlijnen van EAU, European Association of Urology, vermelden 103 CFU/ml als criterium (10).
9
In het laboratorium bestaat ook de mogelijkheid om de bacterie die de infectie veroorzaakt te identificeren en de susceptibiliteit van deze bacterie aan bepaalde antibiotica te bepalen. Aangezien dit veel tijd in beslag neemt en een hogere kostprijs met zich meebrengt, wordt dit niet aangeraden bij acute ongecompliceerde cystitis (13, 19). Als laatste is een dipslide beschikbaar. Hiermee kan de arts in zijn praktijk een kweek afnemen met een semikwantitatief resultaat. Aan de dop van de dipslide zijn twee kweekbodems bevestigd. Deze worden ondergedompeld in de urine, waarna de dop wordt vastgeschroefd op een plastieken recipiënt. Na 24 tot 48 uur bij kamertemperatuur kan het aantal CFU/ml worden afgelezen (13, 19). De diagnostische eigenschappen van de dipslide zijn minder goed dan oorspronkelijk gedacht, waardoor deze niet als ideale test voor de huisartsenpraktijk mag beschouwd worden (33). Hoewel de diagnose van cystitis niet kan gesteld worden op basis van de symptomen alleen, wordt in de huisartsenpraktijk toch vaak een behandeling opgestart zonder een onderzoek uit te voeren. Dit blijkt het meest kosteneffectief te zijn, maar in verschillende studies wordt de aandacht gevestigd op de stijgende resistentie (8, 32, 34). 1.2.4 Pyelonefritis Indien de infectie vanuit de blaas verder opstijgt via de urineleiders naar de nieren, kunnen de micro-organismen in het nierweefsel inflammatie veroorzaken. In dit geval wordt gesproken van een pyelonefritis. In zeldzame gevallen bereiken de micro-organismen het nierweefsel via het bloed of de lymfe (10, 16-18). 1.2.4.1 Pathogenen De pathogenen zijn dezelfde als deze die cystitis veroorzaken. Bij gecompliceerde infecties worden meer antibioticaresistente micro-organismen aangetroffen (10). 1.2.4.2 Anamnese Symptomen bij pyelonefritis zijn koorts, rillingen, flankpijn, een algemeen ziektegevoel, dysurie, strangurie, pollakisurie en urgency. Ook braken en misselijkheid kunnen voorkomen (10, 13, 15, 16, 18). 1.2.4.3 Bevorderende factoren Bepaalde factoren bevorderen het ontstaan van een hogere urineweginfectie. Een eerste factor is een belemmerde afvloei van de urine. Hierdoor blijft er urine in de blaas na de 10
mictie. Micro-organismen blijven in het lichaam en kunnen verder vermenigvuldigen in de blaas. Dit probleem doet zich onder ander voor bij prostaathypertrofie, structurele afwijkingen van de urinewegen en zwangerschap. Een tweede bevorderende factor is het bestaan van een onderliggende pathologie. Hierbij moet vooral gedacht worden aan aandoeningen waarbij het normale afweermechanisme van het lichaam verstoord wordt. Dit is het geval bij diabetespatiënten en patiënten die met chemotherapie of immunosuppressiva behandeld worden. Ook ondervoeding wordt als onderliggende pathologie gezien. Een derde factor is de aanwezigheid van vreemde lichamen. In dit geval, namelijk in de nieren, kan dit duiden op nierstenen of tumorweefsel. Deze twee worden als vreemd gezien voor het lichaam en vormen een goede plaats voor micro-organismen om zich te kunnen vestigen en zich te vermenigvuldigen (10, 13, 16, 17). 1.2.4.4 Doorverwijzing naar een arts Patiënten waarbij een pyelonefritis vermoed wordt, moeten zo snel mogelijk doorverwezen worden naar een arts omwille van de mogelijk ernstige complicaties (35). Bij een pyelonefritis kan papillaire necrose optreden waarbij acuut nierfalen kan voorkomen
(3, 17).
Acuut nierfalen wordt gedefinieerd als een plotse daling van de nierfunctie. Het resulteert in een stijging van de concentratie ureumstikstof in het bloed, een stijging in serumcreatinine en vaak ook een daling van het volume aan urine
(36, 37).
In een vroeg stadium of bij een milde
vorm kan dit volledig asymptomatisch zijn. Toch moet gedacht worden aan de ernstige gevolgen van acuut nierfalen. Er kan uremie optreden door een te hoge concentratie stikstofhoudende afvalproducten. Symptomen hierbij zijn veranderingen van de mentale status en bloedingen. Ook hyperkaliëmie kan optreden met spierzwakte en hartproblemen tot gevolg. Geleidingsproblemen in het hart kunnen leiden tot fatale aritmieën. Daarnaast kan metabole acidose bijdragen tot een ernstig gestoord zuur-base-evenwicht. Hypervolemie leidt soms tot gewichtstoename, oedemen en een verhoogde druk in de halsader. In een ver gevorderd stadium kan de immuniteit verstoord worden, waardoor infecties kunnen optreden (37). Er is ook kans op het ontstaan van chronische pyelonefritis of de vorming van abcessen (3, 17, 18). Daarnaast kan de infectie zich verder verspreiden via het bloed, wat leidt tot een sepsis met mogelijk de dood tot gevolg (9, 16, 18).
11
Een pyelonefritis is een ernstige aandoening waarbij de apotheker de patiënt onmiddellijk moet doorverwijzen. Er is geen zelfzorg mogelijk. Bij een pyelonefritis is het noodzakelijk om een urineonderzoek uit te voeren om de diagnose te bevestigen. Er wordt ook een kweek afgenomen met antibiogram (10, 13, 15, 16, 19). Op basis van de resultaten hiervan wordt het juiste antibioticum toegediend. In Nederland wordt onmiddellijk gestart met een antibioticum. Na de resultaten van de kweek kan een behandeling met een ander antibioticum nodig zijn (18, 19). Om deze redenen wordt pyelonefritis verder buiten beschouwing gehouden in deze masterproef. 1.3 ROL VAN DE APOTHEKER Cystitis is een vaak voorkomend probleem in de eerste lijn, waartoe apothekers behoren
(6, 8, 34, 38-40).
Aangezien een apotheker een laagdrempelige zorgverstrekker is die
bereikbaar is zonder afspraak, stappen patiënten met klachten van urineweginfecties soms eerst naar de apotheek vooraleer een arts gecontacteerd wordt. De apotheker luistert naar het probleem, geeft advies, kiest samen met de patiënt een geschikte behandeling en verwijst door naar andere zorgverstrekkers indien nodig. De apotheker levert voorschriftplichtige geneesmiddelen af en wordt geraadpleegd om advies te verstrekken over gezondheid en zelfzorggeneesmiddelen of andere gezondheidsproducten (41). Volgens de gids voor goede officinale en farmaceutische praktijken, moeten apothekers allereerst enkele basistaken volbrengen. Hierbij worden vier stellingen geformuleerd in deze gids: “De apotheker heeft als eerste bezorgdheid de gezondheid en levenskwaliteit van de patiënt die zich tot hem richt, alsook het welzijn van de bevolking in het algemeen.” “Het farmaceutisch beroep is gericht op de verstrekking van geneesmiddelen en andere verzorgings- en gezondheidsproducten aan de patiënt, waarbij hem gepaste informatie wordt meegegeven, en waarna de resultaten van hun gebruik worden opgevolgd.” “Elk aspect in de uitoefening van het farmaceutisch beroep heeft voor de patiënt een relevante doelstelling voor ogen die duidelijk omschreven is, die op doeltreffende wijze aan alle betrokken partijen wordt overgebracht en die door hen aanvaard wordt.” “De apotheker leest de wettelijke voorschriften na.” (42)
12
De apotheker dient ook farmaceutische zorg te verlenen aan alle patiënten. Hierbij staan patiënt en gemeenschap centraal. Op dit ogenblik is farmaceutische zorg een van de basistaken die een apotheker moet vervullen. Het doel van farmaceutische zorg is om de gezondheid van de patiënt te bevorderen en het ontstaan van ziektes te vermijden. Daarnaast houdt het ook in dat de apotheker medicamenteuze behandelingen opstart en deze behandeling volgt en evalueert om de werkzaamheid en veiligheid te verzekeren. Als laatste moet farmaceutische zorg een optimale levenskwaliteit met betrekking tot de gezondheid nastreven. Hierbij moeten therapeutische resultaten bekomen worden tegen een realistische kostprijs (42). Toegepast op het probleem van cystitis, is het de taak van de apotheker om de patiënt informatie te verstrekken over deze aandoening, alsook over mogelijke behandelingen met geneesmiddelen of voedingssupplementen en over de niet-medicamenteuze maatregelen die bij deze aandoening getroffen kunnen worden. De apotheker dient de patiënt te verwijzen naar een arts bij een twijfelachtige diagnose of bij aandoeningen waarbij geen zelfzorg mogelijk is. Daarnaast geeft de apotheker de nodige adviezen voor het correct gebruik van de afgeleverde producten en evalueert hij het gebruik hiervan. Als laatste speelt de apotheker een rol in de opvattingen rond rationeel antibioticagebruik. Apothekers moeten patiënten informatie verstrekken omtrent deze problematiek en toelichten hoe antibiotica correct ingenomen kunnen worden om verdere problemen te voorkomen.
13
2. OBJECTIEVEN Het doel van deze masterproef is om een beknopte apotheekrichtlijn i.v.m. cystitis op te stellen. Wanneer patiënten zich in de apotheek melden met symptomen van cystitis, kan de apotheker zich op deze richtlijn baseren voor het verstrekken van advies of het afleveren van geneesmiddelen of voedingssupplementen. In deze richtlijn wordt ook vermeld wanneer een patiënt doorverwezen moet worden naar een arts. Om deze richtlijn op te stellen wordt eerst een literatuuronderzoek uitgevoerd. Hierbij wordt gezocht naar de bestaande richtlijnen voor urineweginfecties, zowel voor preventie, medicamenteus als niet-medicamenteus advies. Ook worden de geneesmiddelen en voedingssupplementen bij cystitis die verkrijgbaar zijn in Belgische apotheken opgezocht. Daarna worden, in overleg met een uroloog, drie casussen opgesteld die kunnen worden voorgelegd aan apothekers. Er worden willekeurig 30 apotheken geselecteerd waarbij aan de hand van de drie casussen wordt nagegaan welke medicamenteuze en niet-medicamenteuze adviezen de apotheker aan patiënten geeft met betrekking tot cystitis. Hoe het probleem rond cystitis momenteel wordt aangepakt in de apotheek wordt in beeld gebracht op basis van de bekomen resultaten. Daaruit zal blijken waar er ruimte tot verbetering is. Uiteindelijk wordt deze masterproef uitgevoerd om de Vlaamse apotheken informatie te kunnen verstrekken omtrent alle belangrijke aspecten rond cystitis en in het bijzonder deze aspecten waarvan blijkt dat ze onvoldoende gekend zijn bij apothekers.
14
3. METHODEN 3.1 LITERATUURSTUDIE 3.1.1 Richtlijnen bij urineweginfecties De bestaande richtlijnen omtrent de preventie, het medicamenteus advies en het niet-medicamenteus advies bij urineweginfecties worden opgezocht. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het ‘6S model’. Zo kan op een gestructureerde manier alle mogelijke wetenschappelijke informatie over urineweginfecties verkregen worden (43, 44). Het 6S model wordt voorgesteld als een piramide waarin verschillende soorten wetenschappelijke bronnen in een bepaalde hiërarchie worden geplaatst (figuur 3.1). Voor ons onderzoek wordt van de top naar de basis van de piramide gewerkt om snel samengevatte informatie te vinden. Indien meer gedetailleerde informatie over een bepaald gegeven gewenst is of indien de gewenste informatie niet te vinden is in de hogere lagen, wordt verder naar onder gewerkt in de piramide. Bij het schrijven van bijvoorbeeld een review wordt van de basis naar de top in de piramide gewerkt.
Figuur 3.1: 6S model voor het gestructureerd zoeken naar wetenschappelijke informatie en de mogelijke informatiebronnen. De verschillende lagen van de piramide stellen de verschillende soorten wetenschappelijke bronnen voor (43). De top van de piramide bestaat uit systemen. Dit zijn computergestuurde beslissingssystemen die aan de hand van patiëntkenmerken helpen een juiste oplossing of behandeling te zoeken. Deze systemen baseren zich op resultaten van studies met een zo hoog mogelijke bewijskracht en worden regelmatig geüpdatet. In België zijn dergelijke 15
systemen nog niet in gebruik. Dit zal in de nabije toekomst veranderen. In 2012 werden systemen
voor
elektronische
beslissingsondersteuning
getest
in
een
aantal
softwarepakketten (45). In 2013 werd in het Universitair Ziekenhuis (UZ) Brussel gewerkt aan het toevoegen van beslissingsondersteuning aan hun bestaande systemen
(46).
CEBAM, het
Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine, creëerde een online kennisdatabank met medische praktijkrichtlijnen en evidence-based medicine (EBM) informatie. Deze databank, EBMPracticeNET, wordt gelinkt aan het elektronisch medisch dossier. In de toekomst zal hier een systeem voor elektronische beslissingsondersteuning bij komen (47-49). Op het tweede niveau staan samenvattingen. Hierbij wordt alle bestaande wetenschappelijke
informatie
omtrent
urineweginfecties
beoordeeld
en
daarna
samengebracht in een richtlijn of een klinisch pad. Bij elke mogelijke interventie wordt het niveau van evidentie vermeld. Deze richtlijnen of klinische paden helpen de arts om een juiste beslissing te nemen voor een patiënt met een urineweginfectie, afhankelijk van welke klachten er zijn en hoever de aandoening gevorderd is. Aangezien er steeds nieuwe onderzoeken worden uitgevoerd, is het ook hier noodzakelijk regelmatig de bestaande richtlijnen aan te passen. Op het derde niveau staan de synopsissen van syntheses. Hierin vinden we een beknopt overzicht van de bestaande syntheses omtrent urineweginfecties. Het vierde niveau bestaat uit syntheses. Deze worden ook systematische reviews genoemd. Hierin wordt alle beschikbare wetenschappelijke informatie rond urineweginfecties samengebracht. Voornamelijk de doeltreffendheid van medische interventies en het wetenschappelijk bewijs hiervoor worden besproken. Op het voorlaatste niveau staat de synopsissen van één enkele studie. Hier wordt opnieuw een beknopt overzicht gegeven, deze keer van één enkele klinische studie. Op de basis van de piramide bevinden zich de studies. Dit zijn de primaire bronnen. Hier wordt alle gedetailleerde informatie over het opzetten, het verloop en de resultaten van de studie gegeven. Daarnaast worden de resultaten beoordeeld in een discussie. Op basis van de onderzoeksvraag en het niveau van bewijskracht kan een beslissing gemaakt worden omtrent een mogelijke behandelings- of preventiemethode bij
16
urineweginfecties. Het gebruik van het 6S model helpt om op een gestructureerde manier informatie omtrent interventies bij urineweginfecties te vinden. Tijdens dit onderzoek wordt de literatuurstudie beperkt tot de Nederlandstalige en Engelstalige literatuur. Omdat het terreinonderzoek in Belgische apotheken wordt gehouden, is het noodzakelijk de Belgische richtlijnen en alle informatie omtrent beschikbare geneesmiddelen en voedingssupplementen in België te kennen. Ook de Nederlandse richtlijn omtrent urineweginfecties wordt bestudeerd en vergeleken met de Belgische richtlijn. Naast deze Nederlandstalige literatuur wordt Engelstalige literatuur opgezocht via de website AccessMedicine en via artikels uit PubMed of Web of Science. Aangezien de belangrijkste wetenschappelijke tijdschriften hun uitgaven in het Engels brengen, worden artikels in andere talen achterwege gelaten. 3.1.2 Geneesmiddelen en voedingssupplementen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken Voor het zoeken naar de beschikbare geneesmiddelen bij cystitis wordt de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie geraadpleegd. Op deze website kan de maandelijkse update van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (GGR) geraadpleegd worden
(50).
Hierin worden de in België vergunde (dus geregistreerde)
farmaceutische specialiteiten vermeld die op dat moment op de markt zijn. Magistrale bereidingen worden enkel vermeld wanneer geen adequate specialiteit beschikbaar is. Voedingssupplementen zijn niet opgenomen in het GGR. Per actief bestanddeel of klasse van geneesmiddelen worden bepaalde rubrieken besproken: plaatsbepaling, indicaties, contra-indicaties, ongewenste effecten, zwangerschap en lactatie, interacties, bijzondere voorzorgen en posologie (51). Voor het zoeken naar de beschikbare voedingssupplementen bij cystitis wordt de website van het Farmacompendium geraadpleegd. Het Farmacompendium is het handboek voor het randassortiment in de apotheek. Hierbij wordt per beschreven voedingssupplement de toepassing, toediening of indicatie, de samenstelling of inhoud en de posologie of dosering besproken (52).
17
3.2 TERREINONDERZOEK 3.2.1 Casussen Om na te gaan hoe apothekers te werk gaan bij patiënten met urineweginfecties, worden drie casussen opgesteld. Deze zullen aan de apothekers van de geselecteerde apotheken worden voorgelegd. Omdat het de bedoeling is per casus zoveel mogelijk informatie in te winnen, wordt eerst beslist wat er precies ondervraagd moet worden. Voor dit onderzoek wordt prioriteit gegeven aan de doorverwijscriteria, het niet-medicamenteus advies, het advies bij geneesmiddelen en het advies bij voedingssupplementen. Er worden in de casussen open vragen gesteld, aangezien dit de reële situatie in de apotheek best benadert. Per vraag worden de mogelijke antwoorden vooraf genoteerd, zodat deze aangevinkt kunnen worden tijdens het apotheekbezoek. Bij het opmaken van de casussen wordt gebruik gemaakt van verschillende extra bronnen bovenop de reeds verworven informatie, waardoor informatie bekomen wordt i.v.m. de WHAM-vraagstelling1 (53), eerste uitgifte begeleiding (54, 55), werking, gebruiksinstructies en bijwerkingen van geneesmiddelen (56-59) en de preventie van cystitis (60). De drie opgestelde casussen zijn te vinden in bijlage 1. Bij de eerste casus worden vooraf enkele bedenkingen gemaakt. Geen enkele van de doorverwijscriteria kan worden vastgesteld. De patiënte heeft ook geen andere pathologieën en neemt geen geneesmiddelen. De gemaakte casussen worden ter controle voorgelegd aan prof. dr. Karel Everaert, staflid op de dienst urologie in het UZ Gent en dhr. Ronny Pieters, verpleegkundig specialist urologie op de dienst urologie in het UZ Gent en voorzitter van Urobel, de Belgische nationale vereniging voor urologische verpleegkundigen en aanverwanten. Dit gebeurt om er zeker van te zijn dat alle informatie die in de casussen vermeld wordt, correct is. Ook de gevonden richtlijnen worden voorgelegd aan prof. dr. Everaert. De gegeven adviezen voor aanpassing worden weergegeven in bijlage 2. De aangepaste casussen zijn te vinden in bijlage 3.
1
Werkwijze die in de apotheek wordt toegepast bij het afleveren van over the counter geneesmiddelen.
W = Wie: ‘Wie heeft de klachten?’ H = Hoelang en hoe: ‘Hoelang bestaan deze klachten al?’ A = Acties: ‘Welke acties heeft u zelf reeds ondernomen om de klachten te verhelpen?’ M = Medicatie: ‘Welke medicatie gebruikt u momenteel al?’
18
3.2.2 Apotheekbezoeken De doelstelling is om 30 apotheken te bezoeken. Zowel apotheken in stadscentra als landelijk gelegen apotheken worden in het onderzoek verwerkt. Voor de selectie van de apotheken worden twee vertrekpunten gekozen. Als eerste wordt Tielt gekozen, een West-Vlaamse stad, omgeven door verschillende landelijke gemeentes. Als tweede vertrekpunt wordt Gent gekozen, een provinciehoofdstad met grotere bevolkingsdichtheid. Voor de selectie van de apotheken wordt gebruik gemaakt van de website ‘http://www.goudengids.be/’. De 50 dichtstbijzijnde apotheken in de omgeving van Tielt en Gent worden opgezocht. Deze apotheken worden in Excel alfabetisch gerangschikt. Uit beide lijsten van 50 alfabetisch gerangschikte apotheken, worden alle apotheken in de oneven rijen geselecteerd. Dit resulteert in twee lijsten van 25 geselecteerde apotheken. Per lijst worden de eerste 15 apotheken gecontacteerd. De resterende 10 apotheken dienen als reserve. Wanneer een apotheek niet wenst deel te nemen aan het onderzoek, wordt de lijst verder afgelopen tot er in totaal 15 te bezoeken apotheken bekomen worden. Finaal worden 30 te bezoeken apotheken bekomen, 15 in de omgeving van Tielt en 15 in de omgeving van Gent. Bij alle apotheekbezoeken wordt op dezelfde manier te werk gegaan. Het doel van de masterproef wordt uitgelegd. Er wordt verteld dat er drie casussen worden voorgelegd die de apotheker mag behandelen alsof het zijn patiënt zou zijn. Elke casus wordt voorgelegd. Alles wat de apotheker vermeld wordt aangevinkt of genoteerd, zonder extra vragen te stellen. Indien verdere uitleg wordt gevraagd, wordt deze gegeven nadat alle casussen behandeld zijn. Als laatste worden vier bijkomende vragen gesteld met betrekking tot de eigen competenties. Na het afronden van de 30 apotheekbezoeken worden alle gegevens verzameld. De data worden in Excel verwerkt. De bekomen resultaten van de drie casussen worden geregistreerd. Ter illustratie worden er enkele grafieken in Excel opgesteld. Voor de drie vragen met score op de VAS-schaal wordt beschrijvende statistiek toegepast. Het gemiddelde en de standaarddeviatie per vraag worden berekend. 3.3 OPSTELLEN APOTHEEKRICHTLIJN Met de bekomen informatie uit het literatuur- en het terreinonderzoek wordt een beknopte apotheekrichtlijn voor cystitis opgesteld. Hierin komen alle belangrijke aspecten rond cystitis aan bod. 19
4. RESULTATEN 4.1 RICHTLIJNEN BIJ URINEWEGINFECTIES De meeste resultaten werden gevonden bij de samenvattingen, zoals vermeld bij het 6S model (methoden). 4.1.1 Doorverwijscriteria Indien een patiënt zich in de apotheek meldt met symptomen van cystitis, is het belangrijk voor apothekers te weten wanneer deze patiënt doorverwezen moet worden naar een arts. In geval van pyelonefritis, soa’s en gecompliceerde cystitis, is geen zelfzorg mogelijk. Het is bij deze pathologieën noodzakelijk een arts te consulteren om ernstige aandoeningen tijdig te diagnosticeren of tijdig een behandeling op te starten om complicaties te voorkomen. Patiënten met symptomen van cystitis die zich in één van volgende categorieën bevinden, moeten steeds doorverwezen worden naar een arts. Deze categorieën zijn: mannen, kinderen onder twaalf jaar, zwangere vrouwen, hoogbejaarden, diabetespatiënten, patiënten met een urinaire katheter en patiënten met gekende urinaire problemen zoals functionele of anatomische afwijkingen aan de urinewegen, problemen bij de mictie, nierfalen, urolithiasis, polycystische nieren of een vroegere chirurgische ingreep aan de urinewegen
(13, 16, 61-63).
Doorverwijzing naar een arts is nodig omdat er bij deze patiënten een hogere kans is op uitbreiding van de infectie naar de nieren en er een pyelonefritis kan ontstaan (10, 16). Bij jonge kinderen bestaat de kans dat een aangeboren afwijking van de urinewegen de oorzaak is (19). Een vrouwelijke niet zwangere patiënt met symptomen van cystitis moet doorverwezen worden naar een arts indien zij koorts krijgt, ziek wordt, pijn heeft in de rug of lenden, indien de klachten langer dan een week aanhouden, er bloed in de urine te vinden is, de klachten na behandeling niet verdwenen zijn, meerdere infecties van de blaas na elkaar optreden of een soa vermoed wordt (61, 64, 65). Doorverwijzing naar een arts is nodig omdat de ziekteverschijnselen kunnen wijzen op een pyelonefritis (13, 15, 16, 18). Bij recidiverende infecties kan een aangepaste behandeling nodig zijn ter preventie van nieuwe infecties. Een soa wordt best onderzocht door een arts om eventueel andere soa’s op te sporen en verspreiding van de aandoening te voorkomen (11, 12).
20
4.1.2 Behandelingsadvies bij cystitis Hieronder wordt een overzicht gegeven van de richtlijnen in België, Nederland en Groot-Brittannië. 4.1.2.1 Profylaxe van cystitis Er worden verschillende niet-medicamenteuze maatregelen aangeraden om cystitis te voorkomen. Volgende adviezen worden gegeven: frequent plassen, plassen na de coïtus, aanzuren van de urine, veel drinken, de blaas volledig leeg plassen, het gebruik van condooms en pessaria staken, het gebruik van spermiciden staken, van voor naar achter afvegen (10, 13, 16, 19, 21). 21).
Sommige adviezen zijn gebaseerd op onderzoeken met minder duidelijke resultaten (19,
Omdat er aan deze maatregelen geen risico’s verbonden zijn en ze mogelijk een effect
hebben, worden deze adviezen toch gegeven (29). Seksuele activiteit is een bevorderende factor bij het ontstaan van cystitis (6, 8, 10, 13, 19, 21, 22, 24, 26, 27, 29).
Daarom wordt aangeraden na de coïtus de blaas volledig te ledigen zodat
micro-organismen die tijdens het seksueel contact in de urogenitale streek terechtgekomen zijn, zich niet tot in de blaas kunnen begeven, maar samen worden weggeleid met de urine (10). Ook het gebruik van spermiciden is een bevorderende factor voor het ontstaan van cystitis (10, 13, 19, 21, 29).
Spermiciden veranderen mogelijk de vaginale omgeving, waardoor kolonisatie met
uropathogenen gemakkelijker plaatsvindt (27). Daarom worden spermiciden best niet gebruikt als cystitis voorkomen wil worden (6, 8, 10, 13, 22, 24, 27). Onderzoeken leveren matig bewijs dat onvoldoende drinken en uitstel van mictie het optreden van urineweginfecties bevorderen. Toch wordt aangeraden voldoende te drinken en de mictie nooit uit te stellen (10, 19). Het aanzuren van urine wordt al lange tijd gebruikt voor de preventie en behandeling van urineweginfecties. In verschillende studies werd onderzocht wat het juiste mechanisme achter deze theorie is. Sommige bacteriën die urineweginfecties veroorzaken, bijvoorbeeld E. coli en Enterobacteriaceae, kunnen het nitraat in de urine omzetten tot nitriet. Wanneer de urine na accumulatie van nitriet aangezuurd wordt, zullen uit het nitriet verschillende reactieve stikstofoxiden (bijvoorbeeld NO, NO+, HNO2, N2O3, N2O4) gevormd worden die toxisch zijn voor de uropathogenen. In deze studies werd geconcludeerd dat de groei van de twee belangrijkste verwekkers van cystitis, namelijk E. coli en Staphylococcus saprophiticus, gereduceerd wordt door het aanzuren van nitrietrijke urine. In de praktijk kan het aanzuren gebeuren door orale inname van vitamine C
(66, 67).
21
Hierbij moet opgemerkt worden dat het
effect van aanzuren van urine op behandeling met antibiotica nog verder onderzocht moet worden. De verandering van pH beïnvloedt mogelijk de werking van het antibioticum. Zo wordt in vitro bij een pH van vijf een daling van de activiteit van ciprofloxacine waargenomen. Dit wordt toegewezen aan een daling van de permeabiliteit in bacteriële cellen die ontstaat door een veranderde elektrische lading van de molecule bij hoge concentraties aan waterstofionen (68). In België wordt een medicamenteuze profylactische behandeling aangeraden aan vrouwen die twee of meer urineweginfecties in een periode van zes maanden of minstens drie urineweginfecties in een periode van een jaar hebben. Voor deze profylactische behandeling bestaan volgens de Belgische richtlijn twee mogelijkheden: veenbessen of antibiotica. Veenbessen (NNT = 6 à 8) zijn veiliger, maar iets minder efficiënt dan antibiotica (NNT = 2). Antibiotica hebben meer ongewenste effecten. Volgens het meest recente opvolgrapport voor de Belgische richtlijn uit 2006 tonen studies aan dat veenbessen het aantal recidieven van cystitis kunnen doen dalen, maar dat i.v.m. de juiste concentraties en dosissen nog verdere studies moeten gebeuren. Wel wordt vermeld dat veenbessen in tabletvorm meer kosteneffectief zijn en minder nevenwerkingen hebben dan veenbessensap
(33).
In 2013
verscheen echter een nieuwe Cochrane review die dit tegenspreekt. Hierin wordt vermeld dat er bij de inname van veenbessensap geen significante daling van het aantal infecties is ten opzichte van preventie met placebo, antibiotica of geen behandeling bij vrouwen met risico op recidiverende urineweginfecties. Gezien de inname van veenbessensap geen voordeel biedt en een groot aantal patiënten de studies verlaten omwille van de slechte gebruiksvriendelijkheid, wordt veenbessensap niet meer geadviseerd ter preventie van urineweginfecties.
Daarnaast
wordt
vermeld
dat
verder
onderzoek
omtrent
veenbespreparaten in andere farmaceutische vormen nodig is om een gestandaardiseerd product te bekomen dat kan geëvalueerd worden in klinische studies
(69).
In de Belgische
richtlijnen wordt hier momenteel nog niets over vermeld. In de EAU richtlijnen wordt omwille van de tegenstrijdige resultaten in studies geen aanbeveling geformuleerd i.v.m. het gebruik van veenbespreparaten (10). Voor de profylactische behandeling met antibiotica worden in België twee verschillende schema’s gehanteerd. Er bestaat geen goed vergelijkend onderzoek dat aanduidt welk schema het beste is, zeker niet wat de duur betreft. De voorkeur van de patiënt 22
zal doorslaggevend zijn (13, 16, 19). Allereerst bestaat de mogelijkheid om antibiotica via een continu schema in te nemen. Hierbij wordt voor een bepaalde tijd dagelijks voor het slapengaan hetzij nitrofurantoïne 50 tot 100 mg, hetzij co-trimoxazol 1 tot 2 tabletten ingenomen. Voor de duur van deze profylactische behandeling wordt in het juryrapport van het RIZIV (Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering) drie tot zes maanden geadviseerd, terwijl in de Belgische richtlijn zes tot twaalf maanden wordt aangeraden (13, 16). De Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk, opgesteld door BAPCOC, Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee, vermeld als tweede mogelijkheid, naast nitrofurantoïne, een zes tot twaalf maanden durende behandeling met 150 tot 300 mg trimethoprim per dag (70). Een tweede mogelijkheid voor profylactische behandeling met antibiotica werkt via een postcoïtaal schema. Hierbij wordt na de coïtus 50 tot 100 mg nitrofurantoïne of 1 tot 2 tabletten co-trimoxazol ingenomen (13, 16). BAPCOC vermeld hier als tweede mogelijkheid een eenmaal daagse inname van 150 tot 300 mg trimethoprim (70). Indien er geen profylactische behandeling gewenst is, kan zelfbehandeling een oplossing bieden. Hierbij krijgt de patiënt een voorschrift mee van de arts. Bij het ontstaan van de eerste symptomen start de patiënt zelf een één- tot driedaagse behandeling op. In het juryrapport van het RIZIV wordt een driedaagse behandeling met nitrofuranen voorgesteld. Indien de symptomen na 48 uur niet verbeterd zijn, dient de patiënt contact op te nemen met de arts (13, 16). Volgens het opvolgrapport voor de Belgische richtlijn uit 2003 is zelfbehandeling bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties doeltreffend, veilig en kostenbesparend (71). Volgens
de
Belgische
richtlijn
wordt
methenamine
soms
gebruikt
voor
onderhoudsbehandeling bij recidiverende infecties (13). Het wordt vermeld als decongestivum en antisepticum van de urogenitale tractus, zonder bewijs van effect (72). In Nederland wordt een profylactische behandeling voorgesteld bij patiënten met drie of meer urineweginfecties per jaar. Drie alternatieven worden geadviseerd: veenbessen, antibiotica (via een continu of een postcoïtaal schema) of vaginaal estriol. Volgens de Nederlandse richtlijn is er beperkt bewijs voor de effectiviteit van producten met veenbessen ter preventie van urineweginfecties bij vrouwen. Ook hier wordt vermeld dat de optimale dosering en toedieningsvorm nog niet zijn vastgelegd. Voor de profylaxe met antibiotica 23
volgens het continu schema wordt gekozen tussen 50 tot 100 mg nitrofurantoïne of 100 mg trimethoprim, dagelijks in te nemen voor het slapengaan. Hierbij wordt geadviseerd om de behandeling na zes tot twaalf maanden te staken. In Nederland zijn in tegenstelling tot België wel specialiteiten op basis van trimethoprim gecommercialiseerd (73, 74). Voor de behandeling met antibiotica volgens het postcoïtaal schema wordt in de Nederlandse richtlijn geopteerd voor 50 tot 100 mg nitrofurantoïne of 100 mg trimethoprim, in te nemen binnen twee uur na elke coïtus, maximaal eenmaal daags. Ook bij deze vorm van profylaxe wordt geadviseerd om na zes tot twaalf maanden de therapie te stoppen (19). Voor zelfbehandeling wordt in de Nederlandse richtlijn een vijfdaagse kuur vooropgesteld. Ook hier krijgt de patiënt een voorschrift van de arts om de behandeling zelf op te starten zodra zich herkenbare tekenen van cystitis voordoen. Er kan gekozen worden voor nitrofurantoïne, tweemaal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of viermaal daags 50 mg, of voor een eenmalige gift fosfomycine 3 g. Ook in de Nederlandse richtlijn wordt vermeld dat de patiënt een arts dient te contacteren indien er geen verbetering optreedt of indien er een afwijkend beloop plaatsvindt. Als laatste wordt bij postmenopauzale vrouwen met recidiverende urineweginfecties het gebruik van vaginale estriolovules of –crème geadviseerd. Hierbij wordt een behandelingsduur van maximaal zes maanden geadviseerd (19). In Groot-Brittannië wordt bij antibioticumprofylaxe volgens het continu schema dagelijks 50 mg nitrofurantoïne of 40 tot 80 mg co-trimoxazol aangeraden met orale toediening. Voor het postcoïtaal schema wordt 50 mg nitrofurantoïne of 40 tot 80 mg co-trimoxazol voorgesteld om na de coïtus in te nemen. Als tweede optie kan 1 g methenamine hippuraat tweemaal per dag oraal ingenomen worden. Methenamine hippuraat kan effectief zijn, voornamelijk voor kortstondige profylaxe bij patiënten zonder anatomische abnormaliteiten. Een derde mogelijkheid is de inname van veenbessen, zowel in tabletvorm als in drank. In de richtlijn wordt vermeld dat veenbessen mogelijk het voorkomen van recidiverende urineweginfecties doen dalen, maar dat de resultaten van de studies nogal verschillen. Toch is er geen reden om het gebruik van veenbessensap in de voeding af te raden (21). In deze richtlijn wordt zelfbehandeling vermeld zonder exacte aanduiding van actief bestanddeel, dosis of duur van de behandeling (21).
24
4.1.2.2 Medicamenteuze behandeling van cystitis Ongecompliceerde cystitis wordt beschouwd als een goedaardige aandoening. Bij 30 tot 40 % van de vrouwen zijn de symptomen zonder behandeling na drie dagen verdwenen. Er zijn geen argumenten om aan te nemen dat een niet behandelde cystitis bij een gezonde vrouw de kans op een acute pyelonefritis doet toenemen (13, 16, 19). De medicamenteuze behandeling van cystitis in België bestaat uit antibiotica. De voorkeur gaat uit naar antibiotica die voldoende hoge urinaire concentraties bereiken en de meest voorkomende verwekkers van cystitis elimineren zonder de vaginale en intestinale flora te veel te beïnvloeden. Daarnaast heeft het geneesmiddel best zo weinig mogelijk bijwerkingen en worden middelen voor gecompliceerde cystitis liever niet gebruikt omwille van mogelijke resistentieproblemen. Als laatste speelt ook de kostprijs van de behandeling een rol (13). In de Belgische richtlijn en het juryrapport van het RIZIV wordt vermeld dat de klachten bij cystitis vaak eerder verdwenen zijn door behandeling met antibiotica, maar dat ze ook tot enkele dagen na afloop van de behandeling kunnen blijven bestaan (16, 19). In de opvolging voor de Belgische richtlijn wordt vermeld dat antibiotica een statistisch significante verbetering geven van de symptomatische en bacteriologische parameters bij cystitis (71). Dit wordt bevestigd in de richtlijnen van EAU (10). Voor de duur van de behandeling van acute cystitis met antibiotica, wordt in België geopteerd voor behandelingsschema’s van drie dagen. Langer durende behandelingsschema’s zijn even doeltreffend, maar kosten meer, hebben meer ongewenste effecten en werken waarschijnlijk resistentievorming in de hand. De eendaagse behandeling blijkt minder effectief (13, 16). In het opvolgrapport uit 2006 wordt vermeld dat een vijf- tot tiendaagse kuur overwogen zou kunnen worden bij vrouwen waarbij bacteriologische eradicatie belangrijk is. Als voorbeelden worden gegeven: vrouwen met recidiverende of pijnlijke urineweginfecties, met zwangerschapswens of met een onderliggende morbiditeit zoals diabetes (33). BAPCOC vermeldt dat een behandeling van zeven dagen overwogen kan worden indien bacteriologische eradicatie aangewezen lijkt, bijvoorbeeld bij diabetespatiënten of bij recidiverende cystitis (70). De eerste keuze bij medicamenteuze behandeling van acute cystitis gaat in België uit naar nitrofuranen of trimethoprim. Gedurende drie dagen wordt driemaal 100 mg nitrofurantoïne of twee- tot driemaal 100 mg nifurtoïnol toegediend (13, 25
16, 33, 70, 75).
Nitrofuranen hebben weinig bijwerkingen en resistentie treedt zelden op. De lage kostprijs is een voordeel
(73, 75).
Trimethoprim wordt magistraal bereid, aangezien er in België geen
specialiteiten op basis van trimethoprim gecommercialiseerd zijn (71, 73, 75). Bij behandeling met trimethoprim wordt gedurende drie dagen eenmaal daags 300 mg toegediend. Dit wordt ook zo vermeld in de gids opgesteld door BAPCOC (70). De toenemende resistentie van bacteriën tegen trimethoprim kan een probleem vormen (75). Dit is dan ook de reden waarom in 2010 de aanvraag voor wijziging van trimethoprim van ‘Prescription only medicine’ (voorschriftplichtig geneesmiddel) naar ‘Pharmacy medicine’ (over the counter geneesmiddel) in Groot-Brittannië werd verworpen (76-79). Trimethoprim wordt verkozen boven co-trimoxazol (trimethoprim + sulfamethoxazol) omdat beide even doeltreffend zijn bij ongecompliceerde cystitis, maar co-trimoxazol een hoger risico heeft op ongewenste effecten, vooral gastro-intestinaal en dermatologisch. Daarnaast kunnen bij co-trimoxazol zeldzame, maar ernstige bijwerkingen optreden waaronder het Stevens-Johnson-syndroom en het Lyell-syndroom (13, 16, 75). De tweede keuze bij medicamenteuze behandeling van acute cystitis gaat uit naar fluorochinolonen zoals ciprofloxacine, levofloxacine, norfloxacine en ofloxacine
(16).
Deze
tweedekeuzegeneesmiddelen worden gebruikt bij resistentie of allergie aan de eerstekeuzebehandeling of als de behandeling met eerstekeuzegeneesmiddelen niet werkt (21, 75).
Fluorochinolonen geven bij grootschalig gebruik snel aanleiding tot resistentie (33). Het
gebruik bij ongecompliceerde cystitis wordt afgeraden om resistentieproblemen te voorkomen. Fluorochinolonen worden in de ambulante praktijk voorbehouden voor de behandeling van gecompliceerde urineweginfecties. Nadelen zijn de hoge kostprijs en de ongewenste effecten zoals gastro-intestinale last, huiderupties, tendinitis met soms peesruptuur en verlenging van het QT-interval (13, 16, 75). In België wordt naast voorgaande geneesmiddelen fosfomycine voorgesteld bij de behandeling van acute cystitis. De juiste plaats van fosfomycine is nog onduidelijk (13, 73). Fosfomycine wordt toegediend in één enkele gift van 3 g buiten de maaltijd. Fosfomycine heeft een vrij breed werkingsspectrum, maar Staphylococcus saprophyticus is ongevoelig (13, 73).
Nadelen zijn de hoge kostprijs, een snelle selectie van mutanten en ongewenste effecten
zoals gastro-intestinale last, huidreacties en eosinofilie (13, 16, 75). Als laatste worden in de Belgische richtlijn voor cystitis bij de vrouw nog enkele andere geneesmiddelen
vermeld.
Perorale
cefalosporines 26
en
amoxicilline
zijn
geen
eerstekeuzeproducten bij ongecompliceerde cystitis omwille van de hoge graad van resistentie. Ook amoxiclav is hierbij geen eerstekeuzeproduct omwille van het te brede spectrum en de slechte tolerantie (13, 75). Therapie met fenazopyridine is symptomatisch. Het wordt vermeld als mogelijke aanpak van verschillende symptomen ter hoogte van de urinaire tractus, zonder bewijs van effect (13, 72). Bij gebruik van fenazopyridine moeten de mogelijk ernstige bijwerkingen van dit product, waaronder leverfunctiestoornissen, hemolytische anemie, methemoglobinemie, nefrolithiasis en kristallurie, in het achterhoofd gehouden worden (13, 50). In Nederland wordt in de richtlijn een iets ander schema gehanteerd voor de behandeling van acute ongecompliceerde cystitis. Als eerste keuze wordt een vijfdaagse kuur nitrofurantoïne geadviseerd. Dagelijks wordt viermaal 50 mg nitrofurantoïne of tweemaal 100 mg nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte toegediend. Als tweede keuze wordt een eenmalige gift van 3 g fosfomycine geadviseerd. De derde keuze is een driedaagse kuur trimethoprim met een eenmaal daagse toediening van 300 mg (19). In Groot-Brittannië is het schema voor de behandeling van acute ongecompliceerde cystitis anders dan in België of Nederland. Als eerste keuze worden drie mogelijke geneesmiddelen geadviseerd. Ofwel wordt gedurende vijf dagen behandeld met tweemaal 100 mg nitrofurantoïne per dag, ofwel wordt gedurende drie dagen behandeld met tweemaal 160/800 mg co-trimoxazol per dag, ofwel wordt gedurende drie dagen behandeld met tweemaal 100 mg trimethoprim per dag. Bij de tweede keuze worden, zoals in de Belgische richtlijn, de fluorochinolonen zoals ciprofloxacine, levofloxacine en norfloxacine geadviseerd. Daarnaast zijn lomefloxacine, een ander chinolone antibioticum, en fosfomycine, beide in één gift, een tweedekeuzebehandeling. Cefalexine en cefpodoxime, twee cefalosporine antibiotica worden als derdekeuzebehandeling voorgesteld. Lomefloxacine en cefpodoxime zijn beide niet in Belgische apotheken verkrijgbaar. Als laatste wordt, zoals in de Belgische richtlijn, fenazopyridine in deze richtlijn vermeld voor verlichting van de symptomen bij cystitis, naast behandeling met een antibioticum. Bij gebruik van fenazopyridine moeten de mogelijk ernstige bijwerkingen van dit product in het achterhoofd gehouden worden (21). 4.1.2.3 Niet-medicamenteuze behandeling van cystitis In de Belgische richtlijn worden zowel veel drinken als het drinken van veenbessensap voorgesteld. Bij beide wordt vermeld dat er geen bewijs is voor beïnvloeding van het 27
genezingsproces (13, 33, 71). In de richtlijnen van Nederland en Groot-Brittannië wordt geen enkele niet-medicamenteuze behandeling van cystitis vermeld. 4.1.2.4 Resistentie Het ontstaan van resistente pathogenen vormt een groot probleem in de gezondheidszorg
(10, 80).
Omwille van de overconsumptie van antibiotica en het verkeerd
gebruik ervan, kan resistentie tegen antibiotica ontstaan. Rationeel gebruik van antibiotica en het bestrijden van de toenemende resistentie zijn vereist om de resistentie onder controle te houden
(10, 81).
Dit is noodzakelijk omdat antibiotica essentieel zijn bij de behandeling van
ernstige en soms levensbedreigende infecties. Indien geen aandacht besteed wordt aan resistentievorming, bestaat de kans dat ooit een situatie bekomen wordt waarin een multiresistent micro-organisme door geen enkel bestaand antibioticum overwonnen kan worden. BAPCOC coördineert het antibioticagebruik in België. Deze organisatie stelt onder andere richtlijnen op voor het antibioticagebruik bij verschillende aandoeningen in de ambulante praktijk en in ziekenhuizen (33, 70). Ook stelt BAPCOC sensibiliseringscampagnes op om patiënten en artsen bewust te maken van het probleem van de toenemende antibioticaresistentie (82). In Nederland stelt SWAB richtlijnen samen voor antibioticagebruik bij volwassenen in het ziekenhuis (20). Micro-organismen kunnen op verschillende manieren resistentie tegen antibiotica ontwikkelen. Dit kan doordat het micro-organisme een resistentieplasmide of een resistentiegen opneemt of door een mutatie in het genoom van het micro-organisme. Allereerst kan hierdoor de permeabiliteit wijzigen, waardoor er een verminderde opname of een efflux van het antibioticum optreedt. Ten tweede kan de antibioticummolecule enzymatisch gemodificeerd worden, waardoor deze molecule niet meer kan binden op zijn target. Daarnaast kan ook de targetmolecule wijzigen, waardoor het antibioticum deels of volledig zijn vermogen verliest om te binden met de target. Als vierde mogelijkheid kan er een metabole bypass plaatsvinden. Hierbij wordt een nieuwe target met een zeer lage affiniteit voor het antibioticum gevormd. Deze target neemt de functie van de door het antibioticum beïnvloedde target over. Als vijfde en laatste mogelijkheid kan er overexpressie van de target plaatsvinden. Hierbij produceert het micro-organisme overmatig veel target zodat er te weinig antibioticummoleculen zijn om alle targetmoleculen te kunnen binden. Zo blijft een grote hoeveelheid van de micro-organismen onaangetast door het antibioticum en kunnen deze 28
optimaal verder functioneren (83). Sommige micro-organismen zijn op een natuurlijke manier resistent tegen bepaalde antibiotica. Dit is mogelijk bij micro-organismen waarbij de target van het antibioticum ontbreekt of waarbij het antibioticum onmogelijk de target kan bereiken door permeabiliteitsproblemen (84). Om resistentievorming tegen te gaan is het cruciaal om de beschikbare antibiotica correct te gebruiken. Hierbij moet opgemerkt worden dat resistentievorming kan optreden bij elke behandeling met antibiotica en dat de resistentie kan overgedragen worden tussen bacteriën onderling. Ook tussen personen onderling is resistentieoverdracht mogelijk, door overbrenging van resistente bacteriën. Allereerst is het belangrijk om antibiotica enkel toe te dienen wanneer het noodzakelijk is. Dit is het geval bij ernstige infecties zoals bacteriële meningitis, sepsis, pyelonefritis en osteomyelitis. Ook bij sommige minder ernstige infecties kunnen antibiotica aangewezen zijn, bijvoorbeeld bij zeer virulente bacteriën of bij patiënten waarbij het immuunsysteem is aangetast. Voor de meeste infecties in de ambulante praktijk is behandeling met antibiotica niet noodzakelijk omdat deze infecties spontaan genezen met behulp van de menselijke afweermechanismen. Naast de juiste indicatie moet ook nagedacht worden over de correcte duur en dosis van de behandeling. Idealiter wordt een antibioticum voor een zo kort mogelijke periode in een hoge dosis gebruikt. Daarnaast is ook de frequentie van toediening van belang. Hierbij worden antibiotica met een concentratie-afhankelijk effect best in een beperkt aantal toedieningen met voldoende hoge dosis verdeeld om een zo hoog mogelijke piekconcentratie te bereiken. Antibiotica met een tijdsafhankelijk effect worden best in een groot aantal toedieningen verdeeld om de blootstellingstijd zo lang mogelijk te maken. Als laatste moet het aantal antibioticakuren in een populatie zo veel mogelijk beperkt worden en worden meerdere kuren bij eenzelfde patiënt best vermeden (70). Bij acute ongecompliceerde cystitis moet vooral opgelet worden bij de behandeling met fluorochinolonen. Deze antibiotica geven bij grootschalig gebruik snel aanleiding tot resistentievorming en worden best voorbehouden voor behandeling van gecompliceerde urineweginfecties (7, 8, 10, 13, 33, 38, 85). Ook bij behandeling met fosfomycine is er een vlugge selectie van resistente mutanten (13, 86). Daarnaast zijn ook amoxicilline, amoxiclav en perorale cefalosporines geen eerstekeuzebehandeling bij ongecompliceerde cystitis omwille van de groeiende resistentie (8, 13). Voor de eerstekeuzebehandeling met nitrofurantoïne is er weinig ongerustheid over resistentievorming. Er is geen toename van resistentie opgetreden door 29
het gebruik bij behandeling van urineweginfecties (7, 8, 13, 32). Bij trimethoprim en co-trimoxazol is wel een stijgend resistentiepatroon vastgesteld in gebieden waar deze producten veel worden toegediend als behandeling van urineweginfecties. In België is dit minder het geval (8, 13, 32, 87).
Hierbij moet opgemerkt worden dat de resistentiepatronen in bepaalde studies
ongunstiger worden voorgesteld dan ze in werkelijkheid zijn. De oorzaak hiervan is dat er niet routinematig kweken worden afgenomen bij een acute ongecompliceerde cystitis in de huisartsenpraktijk. De gegevens voor de resistentiepatronen zijn dus hoofdzakelijk gebaseerd op kweken afgenomen omwille van complicaties of in ziekenhuizen. Een studie die de resistentiepatronen van uropathogenen bij ongecompliceerde cystitis in de Belgische huisartsenpraktijk onderzocht en vergeleek met resistentiepatronen van tien jaar geleden, toont een zeer lage resistentie aan van E. coli voor co-trimoxazol, chinolonen en nitrofurantoïne. Deze opmerkelijke conclusie kan verbazend zijn omwille van het hoge antibioticumgebruik in België, maar verschillende redenen worden als mogelijke verklaring hiervoor gezien (87). Deze opmerking wordt ook gegeven in de gids opgesteld door BAPCOC (70). 4.2 GENEESMIDDELEN EN VOEDINGSSUPPLEMENTEN BIJ CYSTITIS TE VERKRIJGEN IN BELGISCHE APOTHEKEN 4.2.1 Geneesmiddelen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken Alle geneesmiddelen voor de behandeling of profylaxe van cystitis worden vermeld in de volgorde waarin ze in het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (GGR) te vinden zijn. De specialiteiten waar in de tekst naar verwezen wordt, zijn te vinden in bijlage 4. Methenamine wordt in het GGR vermeld als decongestivum en antisepticum van de urogenitale tractus, zonder bewijs van effect (50). In België is één specialiteit op basis van methenamine als geneesmiddel geregistreerd (bijlage 4A). Arctostaphylos uva-ursi of beredruif wordt in het GGR vermeld als mogelijke behandeling van niet-gecompliceerde cystitis bij de vrouw, zonder bewijs van effect (50). In België is één specialiteit op basis van beredruif als geneesmiddel geregistreerd (bijlage 4B). Fenazopyridine wordt in het GGR vermeld als mogelijke behandeling van verschillende symptomen ter hoogte van de urinaire tractus, zonder bewijs van effect. Bij bewezen infectie of sterk vermoeden ervan, dient gekozen te worden voor een antibacterieel middel
30
(50).
In
België is één specialiteit op basis van fenazopyridine als geneesmiddel geregistreerd (bijlage 4C). Ciprofloxacine is een chinolone antibioticum. Het kan volgens het GGR aangewend worden bij gecompliceerde lage urineweginfecties, behalve bij infecties met Chlamydia spp. Ciprofloxacine wordt toegediend in een dosis van 250 tot 500 mg per dag, in 2 doses. In het GGR wordt vermeld dat het risico op torsades de pointes stijgt bij associatie met andere middelen die het risico van verlening van het QT-interval verhogen2. Ciprofloxacine is een CYP1A2 inhibitor3. CYP-iso-enzymen bevinden zich in de lever. Geneesmiddelen worden ter hoogte van de lever hoofdzakelijk door deze enzymen afgebroken. Indien één van deze CYP-iso-enzymen geïnhibeerd wordt, bestaat de kans dat geneesmiddelen die door dat bepaalde iso-enzym worden afgebroken, zich opstapelen in het lichaam. Dit kan leiden tot een verhoogd effect van het geneesmiddel waarvan de afbraak geïnhibeerd wordt, zeker indien het geneesmiddel uitsluitend wordt gemetaboliseerd door dat ene iso-enzym. Indien het gaat over een prodrug zal inhibitie aanleiding geven tot een verminderd effect, aangezien minder van de actieve verbinding gevormd wordt. Dit soort interacties, waarbij de concentratie van geneesmiddelen in het lichaam verandert, worden farmacokinetische interacties genoemd (50). In België zijn zes specialiteiten op basis van ciprofloxacine als geneesmiddel geregistreerd (bijlage 4D). Levofloxacine is een chinolone antibioticum. Het kan volgens het GGR aangewend worden bij gecompliceerde lage of hoge urineweginfecties. Hiervoor wordt levofloxacine toegediend in een dosis van 250 tot 500 mg per dag, in 1 dosis. In het GGR wordt vermeld dat het risico op torsades de pointes stijgt bij associatie met andere middelen die het risico van verlening van het QT-interval verhogen
(50).
In België zijn zes specialiteiten op basis van
levofloxacine als geneesmiddel geregistreerd (bijlage 4E).
Hiertoe behoren: antiaritmica (vooral klasse A- en klasse - antiaritmica), domperidon, ondansetron, degarelix, methadon, antipsychotica, antidepressiva, atomoxetine, retigabine, tetrabenazine, anti-infectieuze middelen (erythromycine, azithromycine, clarithromycine, telithromycine, moxifloxacine, levofloxacine, cyprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, bedaquiline, amfotericine B, chloroquine, hydroxychloroquine, artemether + lumefantrine, artenimol + piperaquine, pentamidine, sommige protease-inhibitoren) en antitumorale middelen waaronder arseentrioxide en tyrosinekinase-inhibitoren. 3 CYP1A2 substraten waarvan de concentratie in het lichaam kan wijzigen bij inname samen met ciprofloxacine: clozapine, theofylline, coffeïne, duloxetine, imipramine, melatonine, olanzapine, pirfenidon, pomalidomine, rasagiline, riluzol, ropinirol, ropivacaïne, tizanidine, triamtereen, zolmitriptan. 2
31
Norfloxacine is een chinolone antibioticum. Wegens slechte weefselpenetratie wordt het volgens het GGR best niet gebruikt. Norfloxacine is een CYP1A2 inhibitor (50). In België is één specialiteit op basis van norfloxacine als geneesmiddel geregistreerd (bijlage 4F). Ofloxacine is een chinolone antibioticum. Het kan volgens het GGR aangewend worden bij gecompliceerde lage of hoge urineweginfecties. Hiervoor wordt ofloxacine toegediend in een dosis van 400 tot 800 mg per dag, in 1 à 2 doses. In het GGR wordt vermeld dat het risico op torsades de pointes stijgt bij associatie met andere middelen die het risico van verlening van het QT-interval verhogen (50). In België zijn vijf specialiteiten op basis van ofloxacine als geneesmiddel geregistreerd (bijlage 4G). Co-trimoxazol is een associatie van sulfamethoxazol en trimethoprim. Omwille van de toegenomen resistentie en de ongewenste effecten is empirisch gebruik bij urinaire infecties volgens het GGR af te raden. Co-trimoxazol wordt peroraal toegediend in een dosis van 1,6 g sulfamethoxazol + 320 mg trimethoprim per dag, in 2 doses. Bij associatie met co-trimoxazol is er volgens het GGR een verhoogd risico van beenmergdepressie door azathioprine, mercaptopurine en methotrexaat. Ook is er een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij associatie met andere middelen die hyperkaliëmie geven4. Hyperkaliëmie kan aanleiding geven tot cardiale en neuromusculaire problemen. Co-trimoxazol is een inhibitor van CYP2C8 en CYP2C9 5 , met onder andere een verhoogd effect van de vitamine K-antagonisten (50). In België zijn twee specialiteiten op basis van co-trimoxazol als geneesmiddel geregistreerd (bijlage 4H). Nitrofurantoïne is een urinair antibacterieel middel dat behoort tot de klasse van de nitrofuranen. Volgens het GGR is het een eerstekeuzepreparaat bij de behandeling van ongecompliceerde lage urineweginfecties. Nitrofurantoïne wordt toegediend in een dosis van 300 mg per dag, in 3 doses. Bij nitrofuranen treedt volgens het GGR zelden resistentie op. Daarom kunnen ze worden toegediend bij recidiverende infecties van de lage urinewegen.
4
Hiertoe behoren: ACE-inhibitoren, sartanen en renine-inhibitoren, kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, heparines, niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen, antilymfocytaire immunoglobulines, ciclosporine, drospirenon, erythropoëtines, tacrolimus en trimethoprim. 5 CYP2C8 en CYP2C9 substraten waarvan de concentratie in het lichaam kan wijzigen bij inname samen met co-trimoxazol: paclitaxel, dabrafenib, enzalutamide, loperamide, pioglitazon, repaglinide, acenocoumarol, fenprocoumon, fenytoïne, vismodegib, warfarine, celecoxib, diclofenac, flurbiprofen, fluvastatine, glibenclamide, gliclazide, glimepiride, glipizide, gliquidon, ibuprofen, irbesartan, losartan, naproxen, piroxicam, torasemide en zafirlukast.
32
Chronisch gebruik, zeker bij ouderen, wordt in het GGR afgeraden. Ook wordt vermeld dat bij inname met voedsel de resorptie van niet-langwerkende preparaten verbetert en de gastro-intestinale ongewenste effecten verminderen (50). In België is één specialiteit op basis van nitrofurantoïne als geneesmiddel geregistreerd (bijlage 4I). Nifurtoïnol is een urinair antibacterieel middel dat behoort tot de klasse van de nitrofuranen. Nifurtoïnol wordt toegediend in een dosis van 200 tot 300 mg per dag, in 2 à 3 doses
(50).
In België is één specialiteit op basis van nifurtoïnol als geneesmiddel
geregistreerd (bijlage 4J). Trimethoprim is een urinair antibacterieel middel. Volgens het GGR is trimethoprim, zoals nitrofurantoïne, een eerstekeuzepreparaat bij de behandeling van ongecompliceerde lage urineweginfecties. Momenteel is er geen specialiteit op basis van trimethoprim gecommercialiseerd in België. Wel kan trimethoprim magistraal worden voorgeschreven. Trimethoprim wordt toegediend in een dosis van 300 mg per dag, in 1 dosis ’s avonds (50). Fosfomycine is een urinair antibacterieel middel. Fosfomycine wordt toegediend in een éénmalige dosis van 3 g, buiten de maaltijd. Volgens het GGR kan het toegediend worden voor de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties, maar de juiste plaats van single dose therapie blijft onduidelijk (50). In België is één specialiteit op basis van fosfomycine als geneesmiddel geregistreerd (bijlage 4K). 4.2.2 Voedingssupplementen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken Alle voedingssupplementen voor de behandeling of profylaxe van cystitis worden vermeld in de volgorde waarin ze in het Farmacompendium te vinden zijn. De specialiteiten waar in de tekst naar verwezen wordt, zijn te vinden in bijlage 5. Preparaten op basis van beredruif, meer bepaald op basis van het droogextract van het blad hiervan, worden in het Farmacompendium vermeld als mogelijke behandeling van urineweginfecties zonder risicofactoren
(88, 89).
Deze preparaten zijn antiseptica die hun
werking uitoefenen ter hoogte van de urinewegen. Het actief bestanddeel in deze preparaten is het glycoside arbutine (figuur 4.1). Het ontsmettend effect ter hoogte van de urinewegen wordt toegeschreven aan een metaboliet van arbutine, namelijk hydrochinon (88, 89).
33
Arbutine wordt in de darmen geresorbeerd via de glucosetransporter. Daarna wordt de molecule gemetaboliseerd tot glucuronide- en sulfaatconjugaten van hydrochinon (figuur 4.1). Deze conjugaten worden hoofdzakelijk geëxcreteerd in de urine. Zowel humane
Figuur
4.1:
Chemische
structuur
van
arbutine
[1,
R=CH2OH],
hydrochinon-glucuronide [1, R=COOH] en hydrochinon-sulfaat als zout met kalium [2] (89). als bacteriële enzymen zouden verantwoordelijk zijn voor de vrijstelling van hydrochinon uit de conjugaten. Het vrije hydrochinon oefent de antibacteriële werking uit ter hoogte van de urinewegen. Voor een goed therapeutisch effect is dus een voldoende hoge concentratie hydrochinon, zowel vrij als in conjugaat, nodig ter hoogte van de urinewegen (88, 89). Volgens een studie is de biologische beschikbaarheid van de toegediende dosis arbutine ongeveer 65 % (88). Er is geen sluitend wetenschappelijk bewijs voor effect van beredruifextract bij behandeling van urineweginfecties (50, 88). Specialiteiten op basis van beredruif die in Belgische apotheken als voedingssupplement verkrijgbaar zijn, worden weergegeven in bijlage 5A. Voor het gebruik van cranberries of veenbessen ter preventie van urineweginfecties zou er volgens het Farmacompendium goed wetenschappelijk bewijsmateriaal zijn. Voor het gebruik bij behandeling van een urineweginfectie of voor verzuring van de urine zou onduidelijk wetenschappelijk bewijs zijn (50, 52). Preparaten op basis van veenbessen worden in het grootste deel van de wetenschappelijke literatuur geadviseerd als twaalf maanden durende therapie ter preventie van recidiverende urineweginfecties bij volwassen vrouwen. Hierbij moet vermeld worden dat exacte adviezen omtrent dosis, farmaceutische vorm, duur van de therapie en type patiënt niet gekend zijn. Dit aangezien deze factoren erg variëren over de verschillende studies (90-92). Er is geen evidentie voor gebruik als behandeling van cystitis (91, 93, 94). In 2013 verscheen echter een nieuwe Cochrane review die het gebruik van veenbessen ter profylaxe van cystitis niet meer adviseert. Hierin wordt vermeld dat er bij de inname van veenbessensap geen significante daling van het aantal infecties is ten opzichte van preventie met placebo, 34
antibiotica en ten opzichte van geen behandeling bij vrouwen met risico op recidiverende urineweginfecties. Gezien de inname van veenbessensap geen voordeel biedt en een groot aantal patiënten de studies verlaten omwille van de slechte gebruiksvriendelijkheid, wordt veenbessensap niet meer geadviseerd ter preventie van urineweginfecties. Daarnaast wordt vermeld dat verder onderzoek omtrent veenbespreparaten in andere farmaceutische vormen nodig is om een gestandaardiseerd product te bekomen dat kan geëvalueerd worden in klinische studies (69). Preparaten op basis van veenbessen kunnen een alternatief bieden voor de antibioticumprofylaxe bij recidiverende cystitis. Aangezien deze preparaten geen aanleiding geven tot resistentieontwikkeling, worden ze best verder onderzocht (90, 94, 95). Heel wat studies waarin veenbespreparaten en hun werking onderzocht worden, krijgen te maken met een groot aantal problemen en mogelijke confounders. In verschillende studies wordt een slechte therapietrouw vermeld, alsook het verlaten van de studie door een aantal patiënten. Dit kan toegeschreven worden aan zwangerschap, het ontstaan van een andere infectie die behandeld wordt met antibiotica, verhuizing en gastro-intestinale symptomen. Om tot een juiste conclusie te kunnen komen, worden deze problemen beter vermeden in de studies, aangezien confounders ervoor kunnen zorgen dat resultaten van studies een over- of onderschatting zijn. Daarnaast moet ook aandacht besteed worden aan de hoge kostprijs en aan het feit dat veenbessensap weinig gebruiksvriendelijk is. Ook werden verschillende ongewenste effecten van veenbespreparaten vermeld: reflux, milde nausea, ongemakken ter hoogte van de darm, hoofdpijn, stijging van de bloedglucosespiegel en cutane reacties. Interacties met andere geneesmiddelen worden niet uitgesloten, maar hiervoor is verder onderzoek nodig. Als laatste is ook onderzoek nodig naar de correcte dosis en het aanmaken van gestandaardiseerde producten (90, 91, 93-95). Proanthocyanidinen (PAC) vormen het actief bestanddeel van de verschillende veenbespreparaten die op de markt beschikbaar zijn. PAC zijn tannines die voorkomen in de veenbes of Vaccinium macrocarpon
(91).
PAC zijn oligomeren en dimeren van flavan-3-olen,
een klasse van flavonoïden, met (-)-epicatechine als belangrijkste bouwsteen (figuur 4.2) (90, 94).
Bij type B PAC worden de bouwstenen verbonden via C4 van de bovenste bouwsteen en
C6 of C8 van de onderste bouwsteen. Bij type A PAC wordt hierbij nog een extra etherbinding gevormd tussen C2 van de bovenste bouwsteen en de hydroxylgroep op C7 van de onderste 35
bouwsteen (figuur 4.2). Type A PAC vertonen een inhibitie op de adhesie van uropathogenen aan het urotheel of blaasslijmvlies. Type B PAC hebben deze eigenschap niet (90, 92, 94, 96).
Figuur 4.2: Chemische structuur van type A en type B proanthocyanidinen en hun belangrijkste bouwsteen (-)-epicatechine (90). Veenbespreparaten oefenen hun werking uit via het voorkomen van adhesie van uropathogenen aan het urotheel (69, 90-92). Uropathogene bacteriën hechten zich met fimbria aan hun oppervlak vast aan het weefsel van de gastheer. PAC inhiberen de aanhechting van p-fimbria die te vinden zijn bij de meer virulente stammen van E. coli. Fructose, dat ook te vinden is in de veenbes, inhibeert de aanhechting van type 1 fimbria aan het urotheel. Deze type 1 fimbria zorgen bij alle stammen van E. coli voor de aanhechting aan het weefsel van de gastheer. Deze laatste inhibitie gebeurt echter enkel in vitro, aangezien fructose in vivo metabolisch wordt afgebroken en dus niet intact de urine bereikt
(94).
Het exacte
werkingsmechanisme voor deze inhibitie is nog onduidelijk. Eén mogelijkheid is dat moleculen uit de veenbes optreden als competitieve inhibitor, zodat de fimbria niet meer kunnen binden op de receptormoleculen aan het celoppervlak van de gastheer. Een andere mogelijkheid is dat moleculen uit de veenbes ervoor zorgen dat de eigenschappen van de moleculen aan het bacterieoppervlak, waaronder fimbria en lipopolysachariden, veranderen. Daarnaast is een daling in de expressie van p-fimbria aan het bacterieoppervlak mogelijk door invloeden op de genexpressie. Naast deze directe invloeden op de aanhechting aan het urotheel zorgen veenbespreparaten ook voor een selectie van minder adhesieve bacteriën in de darm. Als laatste is er nog onduidelijkheid over hoe PAC geresorbeerd, gemetaboliseerd en in de urine geëxcreteerd worden om daar uiteindelijk hun werking uit te voeren (90, 91, 93-95).
36
Specialiteiten op basis van veenbessen die in Belgische apotheken als voedingssupplement verkrijgbaar zijn, worden weergegeven in bijlage 5B. 4.3 TERREINONDERZOEK Van de 37 gecontacteerde apothekers wensten 30 apothekers mee te werken aan het onderzoek. 4.3.1 Casus 1 4.3.1.1 WHAM-vragen Geen enkele apotheker uit het onderzoek gebruikte de WHAM-vraagstelling volledig. Wel stelden sommige apothekers vragen rond één, twee of drie van de vier stellingen. Bij de stelling ‘Wie?’ vroegen negen van de dertig apothekers naar het geslacht van de patiënt. Vier vroegen naar de leeftijd van de patiënt. Bij de stelling ‘Hoelang en hoe?’ vroeg één apotheker naar andere symptomen van cystitis. Figuur 4.3 geeft bij elk doorverwijscriterium weer hoeveel apothekers dit vermeldden. Bij de stelling ‘Acties’ werd door zeven apothekers de vraag gesteld of de patiënt op eigen initiatief al iets had ingenomen. Bij de laatste stelling ‘Medicatie’ vroeg geen enkele apotheker of de patiënt comorbiditeiten had of geneesmiddelen innam voor andere aandoeningen.
Figuur 4.3: Doorverwijscriteria bij cystitis en het aantal apothekers die deze vermeldden. 37
4.3.1.2 Niet-medicamenteus advies Verschillende apothekers verstrekten niet-medicamenteus advies i.v.m. cystitis. Figuur 4.4 toont de verschillende adviezen en het aantal apothekers die deze gaven. Bij het advies om veel te drinken gaven zeven apothekers aan dat dit over het drinken van water gaat. Eén apotheker gaf ook het advies om koffie en alcohol te vermijden.
Figuur 4.4: Niet-medicamenteuze adviezen bij cystitis en het aantal apothekers die deze gaven. 4.3.1.3 Voedingssupplementen Drieëntwintig van de dertig apothekers zouden een voedingssupplement afleveren. Drie apothekers gaven de raad om toch een arts te consulteren. Zeventien van de apothekers die een voedingssupplement afleverden, adviseerden de patiënt om bij verergering of aanhouden van de symptomen een arts te raadplegen. Slechts drie apothekers gaven hierbij aan dat dit moest gebeuren na twee à drie dagen. De exacte aantallen i.v.m. de geadviseerde preparaten worden weergegeven in figuur 4.5. Eén apotheker zou samen met het voedingssupplement nog een ontstekingsremmer afleveren. Twee van de dertig apothekers zouden eventueel Furadantine® afleveren.
Figuur 4.5: Voedingssupplementen bij cystitis en het aantal apothekers die ze adviseerden. 38
Zeven apothekers beslisten om niets af te leveren. Zes van de zeven verwezen de patiënt zonder hem te bevragen door naar de arts. Eén apotheker adviseerde om de situatie goed op te volgen en bij verergering of aanhouden van de klachten een arts te contacteren. 4.3.1.4 Onderzoek urinestaal Eén apotheker zou de patiënt een steriel urinepotje meegeven om een urinestaal te nemen. Indien de klachten niet verbeterden, kon de patiënt hiermee naar de arts. 4.3.2 Casus 2 4.3.2.1 Intake Geen enkele apotheker stelde de vraag of de patiënt al eerder dit geneesmiddel had gebruikt. Ook niemand vroeg welke informatie de dokter al gegeven had. 4.3.2.2 Indicatie Negen van de dertig apothekers vermeldden dat het afgeleverde geneesmiddel een behandeling voor cystitis of blaasontsteking is. Verdere uitleg werd niet gegeven. 4.3.2.3 Werking Vijf van de dertig apothekers gaven uitleg over de werking van het geneesmiddel. Hierbij werd vermeld dat het geneesmiddel de bacteriën die de blaasontsteking veroorzaken zal doden. Vier apothekers spraken over een antisepticum of een middel dat de blaas ontsmet. Eén van deze vier vertelde de patiënt dat dit geen antibioticum is. 4.3.2.4 Gebruiksinstructies Figuur 4.6 geeft weer welke gebruiksinstructies de dertig bezochte apothekers gaven.
Figuur 4.6: Gebruiksinstructies bij het gegeven voorschrift met Furadantine® en het aantal apothekers die deze gaven. 39
Eén apotheker gaf de raad om dit geneesmiddel niet met melk in te nemen. Vijf apothekers vertelden de patiënt dat het geneesmiddel tot één à drie dagen na het verdwijnen van de klachten mag ingenomen worden. Twee apothekers gaven het advies dat het geneesmiddel tot vijf dagen mag ingenomen worden. Vier apothekers vertelden dat het geneesmiddel tot tien dagen mag ingenomen worden. Eén van deze laatste vier gaf de raad om het geneesmiddel minimum tien dagen in te nemen en indien het reeds voor de tweede keer was dat de patiënt dit middel werd voorgeschreven, de doos volledig uit te nemen. Eén apotheker gaf de opmerking dat drie dagen zeer kort was en vroeg de patiënt of de dokter dit ook zo had gezegd. Bij twijfel zou deze apotheker contact opnemen met de arts. Eén apotheker gaf het advies om voor de inname van dit geneesmiddel naar het toilet te gaan. Geen enkele apotheker vermeldde dat de resterende capsules uit de doos niet op eigen initiatief opnieuw mogen ingenomen worden. Vier apothekers vertelden de patiënt dat dit wel toegestaan is. Twee van deze vier raadden aan een urinestaal af te nemen alvorens de behandeling op te starten. Zo kan het staal bij aanhouden van de klachten alsnog onderzocht worden door een arts, zonder interferentie van het geneesmiddel. 4.3.2.5 Bijwerkingen Figuur 4.7 toont de bijwerkingen van Furadantine® en het aantal apothekers die deze vermeldden. De bruine verkleuring van de urine werd het meest vernoemd, omdat patiënten hierdoor afgeschrikt kunnen worden en daarom de kuur zouden stopzetten. 4.3.2.6 Extra informatie Bij deze rubriek werden vooral niet-medicamenteuze maatregelen voorgesteld die kunnen getroffen worden bij cystitis. Veel drinken werd hierbij opnieuw het meest gezegd. Bij zeven apothekers werd ook vermeld dat het gaat om het drinken van water. Figuur 4.8 geeft alle extra informatie weer die werd gegeven bij het voorschrift van Furadantine®. Eén apotheker gaf ook de raad om irriterende stoffen te vermijden. Een andere apotheker adviseerde om geen grote vaginale tampons te gebruiken en om chronische constipatie tegen te gaan. Eén apotheker drukte de belangrijkste informatie af zodat de patiënt dit kon meenemen naar huis.
40
Figuur 4.7: Bijwerkingen van Furadantine® en het aantal apothekers die deze vermeldden.
Figuur 4.8: Extra informatie bij het voorschrift van Furadantine® en het aantal apothekers die deze informatie verschaften. 41
4.3.2.7 Feedback Geen enkele apotheker stelde de vraag of de patiënt alles begrepen had en of er eventueel nog vragen waren. 4.3.3 Casus 3 Twee van de dertig apothekers vroegen de patiënt of de vorige antibioticakuren voldoende lang zijn gevolgd. 4.3.3.1 Niet-medicamenteus advies Ook bij de derde casus werd door verschillende apothekers niet-medicamenteus advies verstrekt. Figuur 4.9 toont de gegeven adviezen. Negen apothekers gaven bij het veel drinken aan dat dit gaat over het drinken van water. Twee van de dertig apothekers raadden de patiënt aan om het gebruik van maandverbanden en inlegkruisjes te vermijden of eventueel over te schakelen naar een ander type. Eén apotheker benadrukte dat vuile toiletten vermeden moesten worden. Een andere apotheker zei dat oefeningen voor het versterken van de bekkenbodemspieren een oplossing konden bieden.
Figuur 4.9: Niet-medicamenteuze adviezen bij cystitis en het aantal apothekers die deze gaven. 4.3.3.2 Voedingssupplementen ter preventie van cystitis Als preventief middel werden door alle apothekers preparaten op basis van veenbessen geadviseerd. Negenentwintig van de dertig apothekers zouden tabletten of capsules op basis van veenbessen afleveren. Twee apothekers zouden ook een drank op basis van veenbessen afleveren. 42
Drie van de dertig apothekers vertelden de patiënt dat deze voedingssupplementen geen wonderen verrichten, maar eventueel wel kunnen helpen. Drie apothekers gaven hierbij uitleg over de werking van de veenbespreparaten, namelijk dat deze de aanhechting van bacteriën aan de blaaswand verhinderen. Drie apothekers vertelden de patiënt dat dit middel enkel preventief werkt en dus geen hulp meer biedt indien er al symptomen zijn. Eén apotheker vroeg de patiënt of er thuis nog een antibioticum voor behandeling van cystitis in de kast lag. Indien dit het geval was, raadde deze apotheker aan om dit in te nemen. Drie apothekers gaven het advies om eventueel ook een vitamine C preparaat in te nemen. Eén apotheker stelde voor om een kuur te starten om de darmflora te optimaliseren. Eén apotheker gaf de patiënt ook schriftelijke informatie mee. 4.3.3.3 Geneesmiddelen ter preventie van cystitis Twee apothekers gaven het advies om bij ergere symptomen een arts te consulteren. 4.3.3.4 Onderzoek urinestaal Geen enkele apotheker gaf een steriel potje mee om een urinestaal af te nemen. 4.3.4 Inschatting van eigen competenties 4.3.4.1 Vraag 1: Hoe competent voelt u zich voor het afleveren van geneesmiddelen op voorschrift bij cystitis? De gemiddelde score op de VAS-schaal was 8,033 en de standaarddeviatie 1,3451. 4.3.4.2 Vraag 2: Hoe competent voelt u zich voor het geven van advies i.v.m. voedingssupplementen bij cystitis? De gemiddelde score op de VAS-schaal was 7,650 en de standaarddeviatie 1,598. 4.3.4.3 Vraag 3: Hoe competent voelt u zich voor het geven van niet-medicamenteus advies bij cystitis? De gemiddelde score op de VAS-schaal was 7,283 en de standaarddeviatie 1,601. 4.3.4.4 Vraag 4: Vind u het een taak voor de apotheker om niet-medicamenteus advies te geven i.v.m. cystitis en om uitleg te geven over de beschikbare voedingssupplementen en geneesmiddelen ter profylaxe van cystitis? Alle dertig apothekers antwoordden ‘ja’ op deze vraag.
43
4.4 APOTHEEKRICHTLIJN CYSTITIS Preventie (13, 16, 70)
niet-medicamenteus advies (zie verder)
antibioticumprofylaxe
continu schema: nitrofurantoïne 50-100 mg (R/), co-trimoxazol 1-2 tabletten (R/) of trimethoprim 150-300 mg (R/), dagelijks voor het slapengaan gedurende 3-12 maanden
postcoïtaal schema: nitrofurantoïne 50-100 mg (R/), co-trimoxazol 1-2 tabletten (R/) of trimethoprim 150-300 mg (R/), na de coïtus
Doorverwijscriteria (13, 16, 61-65)
mannen
kinderen onder 12 jaar
zwangere vrouwen
zwakkere ouderen
diabetespatiënten
patiënten met een urinaire katheter
patiënten met gekende urinaire problemen zoals: o functionele of anatomische afwijkingen aan de urinewegen o problemen bij de mictie o nierfalen o urolithiasis o polycystische nieren o een vroegere chirurgische ingreep aan de urinewegen
patiënten met: o koorts o
algemene ziekte
o
pijn in de rug of lenden
o
klachten langer dan een week
o
bloed in de urine
o
nog steeds klachten na behandeling
o
meerdere infecties van de blaas na elkaar
o
een vermoedelijke urethritis of soa (witachtige afscheiding, roodheid en jeuk in de urogenitale streek, klachten langer dan 5 dagen, geleidelijk ontstaan van de klachten)
Niet-medicamenteus advies (10, 13, 16, 19, 21, 60)
veel drinken
plassen na de coïtus
frequent plassen
aanzuren van de urine (vitamine C)
blaas volledig leeg plassen
van voor naar achter afvegen
gebruik van condooms of pessaria
te spannende kledij vermijden
staken
intieme hygiëne beperken/speciale zeep
gebruik van spermiciden staken
gebruiken
44
katoenen ondergoed (niet synthetisch)
Behandeling (13, 16, 33, 50, 58, 69, 70, 73, 75, 88) Medicamenteus
1e keuze: 3 x 100 mg nitrofurantoïne (R/) per dag 2 tot 3 x 100 mg nifurtoïnol (R/) per dag 1 x 300 mg trimethoprim (R/) per dag
2e keuze: bij resistentie of allergie aan de eerstekeuzebehandeling of als de behandeling met eerstekeuzemiddelen niet werkt
andere mogelijke behandelingen:
2 x 125-250 mg ciprofloxacine (R/) per dag 1 x 250-500 mg levofloxacine (R/) per dag 2 x 400 mg norfloxacine (R/) per dag 1 x 400-800 mg of 2 x 200-400 mg ofloxacine (R/) per dag
fosfomycine (R/): 1 x 3 g per dag, onduidelijke plaats bij cystitis, breed spectrum, snelle selectie van mutanten co-trimoxazol (R/): 2 x 160 mg trimethoprim/800 mg sulfamethoxazol per dag, even doeltreffend als trimethoprim, maar hoger risico op ongewenste effecten
bij voorkeur niet te gebruiken:
amoxicilline (R/): geen 1e keuze omwille van resistentie amoxiclav (R/): geen 1e keuze omwille van het te brede spectrum en slechte tolerantie perorale cefalosporines: geen 1e keuze omwille van resistentie en het te brede spectrum methenamine: decongestivum en antisepticum van de urogenitale tractus (zonder bewijs van effect) fenazopyridine (R/): ter verlichting van symptomen ter hoogte van de urinewegen (zonder bewijs van effect), mogelijk ernstige bijwerkingen, bij infectie is behandeling met een antibioticum nodig
behandelingsduur met antibiotica: gedurende 3 dagen of gedurende 5-10 dagen indien bacteriologische eradicatie gewenst is (o.a. bij vrouwen met recidiverende of pijnlijke urineweginfecties, bij zwangerschapswens of bij diabetespatiënten). Indien geen verbetering na 3 dagen: contact opnemen met de arts.
zelfbehandeling: mogelijk bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties. Indien geen verbetering na 48 uur: contact opnemen met de arts.
Niet-medicamenteus
Preparaten op basis van veenbessen: geen bewijs van effect
Preparaten op basis van beredruif: geen sluitend wetenschappelijk bewijs van effect
Patiëntenfolder: Informatie van http://www.thuisarts.nl/blaasontsteking kan afgedrukt worden. 45
5. DISCUSSIE Het gebruik van het 6S model vraagt een kritische benadering. Mogelijk zijn er nieuwe geneesmiddelen op de markt of zijn er recent afgeronde klinische studies gepubliceerd. Deze informatie is nog niet in synopsissen, syntheses, samenvattingen of systemen opgenomen. Door in de piramide van de top naar de basis te werken, ontbreekt deze informatie. Verder kunnen patiënten comorbiditeiten hebben, waardoor ze niet zomaar kunnen vergeleken worden met de deelnemers van de studies. Bij het toedienen van de geneesmiddelen die in richtlijnen voorgesteld worden, kunnen bij deze patiënten complicaties optreden. Bovendien worden bepaalde richtlijnen best herzien. Ook bij de gebruikte methodes voor de apotheekbezoeken zijn er enkele bemerkingen. Slechts een klein aantal, 30 apothekers, namen deel aan de studie. Alle apothekers werden vooraf telefonisch gecontacteerd, waaruit wellicht mag besloten worden dat enkel gemotiveerde apothekers deelnamen aan het onderzoek. Er zijn dus nog mogelijkheden tot verbetering. Bovendien is het voorleggen van een casus niet de echte confrontatie met de patiënt. De situatie is bijgevolg niet volkomen realistisch. Bij de resultaten van de literatuurstudie kan opgemerkt worden dat sommige richtlijnen verouderd zijn en aan herziening toe zijn. Bij de doorverwijscriteria wordt de leeftijd van ‘ouderen’ niet exact vermeld. Er wordt ook geen exacte waarde voor ‘koorts’ gegeven. Prof. dr. Everaert verklaarde hierbij dat er geen exacte leeftijd bepaald kan worden. Het gaat over ‘zwakkere ouderen’, waarbij de aandacht moet uitgaan naar de comorbiditeiten en het geriatrisch profiel. Volgens prof. dr. Everaert kan er ook geen grens vastgelegd worden voor koorts. Indien dit wel het geval zou zijn, kan een apotheker het zich niet veroorloven om een patiënt, met een lichaamstemperatuur van 0,2 °C onder de grenswaarde, niet naar de arts te sturen. Uiteraard is dit slechts één expert opinion. Ook opmerkelijk is dat Furadantine® enkel per 50 capsules kan afgeleverd worden in België, terwijl de standaardtherapie 9 capsules inhoudt. Misschien kunnen verpakkingen met een kleinere inhoud op de markt gebracht worden, waarbij apothekers de mogelijkheid hebben deze ook zonder voorschrift af te leveren. Zelfbehandeling staat immers in de richtlijnen van zowel België, Nederland als Groot-Brittannië. Daarnaast blijkt dat ondanks de vele studies rond veenbespreparaten, nog lang niet alles hierover gekend is. Verschillende studies suggereren nog andere werkingsmechanismen van PAC
(91, 94).
Om te weten of veenbessen kunnen dienen als 46
preventie van cystitis is verder onderzoek nodig. Dit geldt ook voor het vastleggen van de correcte dosis, farmaceutische vorm en dosering van veenbessen. Het is daarom belangrijk dat apothekers correcte informatie i.v.m. veenbespreparaten verstrekken. Daarnaast is er ook voor de werking van preparaten op basis van beredruif geen sluitend wetenschappelijk bewijs. Verdere onderzoeken zijn noodzakelijk, zodat apothekers ook over deze middelen correct advies kunnen verstrekken. Als laatste komt de problematiek rond resistentie aan bod. Verenigingen als BAPCOC doen grote inspanningen om patiënten en zorgverleners zich hiervan bewust te maken. Daartegenover worden in verschillende richtlijnen lange periodes van antibioticumprofylaxe vermeld. Het gegeven van zelfbehandeling kan deels als ongecontroleerd antibioticumgebruik worden beschouwd. Best wordt verder onderzocht of deze soorten profylaxe resistentie in de hand werken, zodat in de richtlijnen duidelijk geformuleerd kan worden in welke omstandigheden deze soorten profylaxe kunnen worden toegepast. Ook bij de resultaten van de apotheekbezoeken vallen een aantal zaken op. Niet alle apothekers zijn vertrouwd met de pathologie van cystitis. Er bestaat verwarring met schimmelinfecties en incontinentie. Eén apotheker vermeldt vuile toiletten als mogelijke oorzaak. Verder is het opvallend dat er weinig naar de leeftijd of het geslacht van de patiënt wordt gevraagd. Geen enkele apotheker vroeg of de patiënt andere geneesmiddelen nam of comorbiditeiten had. Bepaalde doorverwijscriteria, zoals bloed in de urine, koorts en meerdere infecties na elkaar, werden vaak vermeld, terwijl vijf andere criteria geen enkele keer werden aangegeven. De reden hiervoor kan zijn dat er geen echte patiënt in de apotheek stond. Bij de apotheekbezoeken werden bepaalde niet-medicamenteuze adviezen door geen enkele apotheker vermeld, terwijl andere zoals ‘veel drinken’ door een groot aantal apothekers genoemd werden. Sommige adviezen zijn gebaseerd op onderzoeken met minder duidelijke resultaten. Op de vraag welke adviezen best wel en welke best niet gegeven worden, kan de definitie van EBM een antwoord bieden. EBM wordt gedefinieerd als ‘the integration of individual clinical expertise with the best available external evidence and patient’s values and expectations’
(97).
Er wordt rekening gehouden met de wensen en behoeftes van de
patiënt alsook met de ‘best available evidence’ (97). Aangezien er niet voor elk advies grote, gerandomiseerde gecontroleerde studies beschikbaar zijn, wordt er soms maar naar één enkele studie gekeken. In dat geval is deze studie de ‘best available evidence’ en worden 47
adviezen enkel op basis van deze studie geformuleerd
(98).
Aangezien er geen risico’s
verbonden zijn aan het volgen van deze adviezen en ze mogelijk een effect hebben, kunnen ze toch gegeven worden (29). Met behulp van de opgestelde apotheekrichtlijn kunnen de hierboven vermelde gebreken verholpen worden. Verder kan aanbevolen worden om een onafhankelijke bijscholing aan deze pathologie te wijden zodat apothekers meer geïnformeerd zijn en op die manier gerichte vragen kunnen stellen en advies kunnen geven aan de patiënt. Vervolgens viel op dat rond bepaalde aspecten nog een taboe bestaat. Niet-medicamenteuze adviezen als ‘van voor naar achter afvegen’ en ‘plassen na geslachtsgemeenschap’ worden met uiterste voorzichtigheid en vaak ook niet uitgesproken in de apotheek. Omwille van de discretie is het wellicht ideaal om bij cystitis een patiëntenfolder mee te geven. Eveneens opmerkelijk was dat weinig apothekers een steriel urinepotje meegaven voor staalafname. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat apothekers op deze manier de artsen dwingen een urineonderzoek te doen. Hoewel in de literatuur vermeld wordt dat bij een acute ongecompliceerde cystitis in de huisartsenpraktijk meestal geen urineonderzoek wordt uitgevoerd
(8, 34).
Nochtans wordt in de Belgische richtlijn vermeld dat een
urineonderzoek nodig is om de diagnose van cystitis te kunnen stellen (16, 32, 34). Er is dus een discrepantie tussen wat vermeld wordt in de literatuur en hoe het in de praktijk gebeurt. Verder vermeldden zes apothekers niet dat er 3 x 1 tablet Furadantine® per dag moet ingenomen worden. Vermoedelijk komt dit niet voor in de praktijk en mag dit als een vergetelheid tijdens de casussen beschouwd worden. Verder gebruikten opvallend weinig apothekers het woord ‘antibioticum’ bij het afleveren van Furadantine®. Vier apothekers spraken over een antisepticum of een middel dat de blaas ontsmet. Eén van deze vier vertelde dat Furadantine® geen antibioticum is, terwijl het in het GGR als urinair antibacterieel middel vermeld wordt. Door elf apothekers werd er een ander advies met betrekking tot de behandelingsduur met Furadantine® gegeven dan voorgeschreven door de arts. Blijkbaar is er nogal wat onenigheid i.v.m. de behandelingsduur met antibiotica bij cystitis. De Belgische richtlijn is hierin nochtans duidelijk. Als laatste dient het probleem i.v.m. veenbespreparaten worden aangepakt. Zowel in casus 1 als in casus 3 zouden apothekers heel wat preparaten op basis van veenbessen afleveren, terwijl er volgens de literatuur geen evidentie is voor hun werking. Dit geldt zowel 48
voor profylaxe als voor behandeling van cystitis. Er is dus opnieuw discrepantie tussen wat er in de literatuur te vinden is en wat er in de praktijk gebeurt. Aangezien in de literatuur ook wordt aangegeven dat er nog heel wat tekortkomingen en onwetendheden zijn, kan besloten worden dat verder onderzoek noodzakelijk is. Enerzijds om een alternatief te kunnen bieden voor antibiotica en anderzijds om apothekers goed te kunnen informeren i.v.m. veenbespreparaten. Tijdens dit onderzoek gaven drie apothekers uitleg over de werking van veenbespreparaten, waarbij twee apothekers verklaarden deze uitleg te hebben overgenomen van vertegenwoordigers die het product voorstellen. Op basis van de laatste vraag die aan de apothekers werd gesteld, kan geconcludeerd worden dat elke deelnemende apotheker alle ondervraagde competenties ziet als taken voor de apotheker. Toch zijn verschillende onderdelen van deze competenties soms onvoldoende gekend. Verschillende apothekers uitten ook hun onzekerheid i.v.m. bepaalde antwoorden. Meerdere apothekers vroegen welke niet-medicamenteuze adviezen er nog bestaan, naast deze die ze zelf al hadden vermeld. Eén apotheker vertelde ook dat er weinig tijd is om extra informatie op te zoeken. Dit was de reden waarom deze apotheker de informatie van de vertegenwoordigers over het product doorgeeft aan de patiënt. Er is duidelijk meer nood aan communicatie tussen onderzoekers en apothekers in het werkveld om de patiënt bij cystitis correcter te kunnen informeren en adviseren.
49
6. CONCLUSIES Uit de literatuurstudie blijkt dat bepaalde richtlijnen aan herziening toe zijn. Sommige aspecten in verband met cystitis moeten in de richtlijnen aangepast worden, steunend op de conclusies van nieuwe studies en reviews. De aanbeveling omtrent middelen voor medicamenteuze behandeling en de informatie i.v.m. preparaten op basis van veenbessen en beredruif moet dringend geactualiseerd worden. De vraag stelt zich om als apotheker een antibioticum zonder voorschrift te kunnen afleveren aan vrouwelijke patiënten met duidelijk herkenbare symptomen van cystitis. Deze kanttekening werd door professor Willem Oosterlinck al eerder gemaakt in een IPSA-les rond urineweginfecties in 2010. Zelfbehandeling, wat kan gezien worden als een variant van een over the counter antibioticum bij cystitis, wordt immers in verschillende richtlijnen vermeld. Momenteel kan Furadantine® in België enkel per 50 capsules afgeleverd worden. Patiënten kunnen bij een volgende cystitis de resterende capsules op eigen initiatief of na advies van een arts of apotheker innemen. Verder blijkt meer onderzoek naar het effect, de dosis, dosering en farmaceutische vorm van veenbespreparaten uiterst noodzakelijk. Deze voedingssupplementen worden momenteel opmerkelijk veel afgeleverd zonder dat er enige evidentie voor hun effect is. Omwille van de discretie en de vele informatie is het wellicht ideaal om bij cystitis een patiëntenfolder mee te geven. Apothekers komen geregeld in contact met cystitis. Uit de resultaten van de apotheekbezoeken blijkt echter dat apothekers de materie omtrent de pathologie, doorverwijscriteria, niet-medicamenteuze adviezen en beschikbare middelen bij cystitis nog onvoldoende beheersen. Daarom is het belangrijk een vlotte informatieoverdracht te verzekeren tussen onderzoekers en apothekers in het werkveld om de patiënt bij cystitis correct te kunnen informeren en adviseren. Onafhankelijke bijscholingen kunnen de kennis van deze pathologie verruimen. Apothekers kunnen met behulp van de opgestelde apotheekrichtlijn voor cystitis correcte adviezen geven omtrent preventie, behandeling en niet-medicamenteuze maatregelen bij cystitis en de patiënten doorverwijzen indien nodig.
50
7: LITERATUURLIJST 1. Eaton DC PJ. Vander's Renal Physiology, 8e. Chapter 1. Renal Functions, Basic Processes, and Anatomy. 2013 [cited 2015 27/02]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=505§ionid=42511980&ju mpsectionID=42512020. 2. LeBlond RF BD, Suneja M, Szot JF. DeGowin’s Diagnostic Examination, 10e. Chapter 10: The Urinary System. 2014 [cited 2015 06/03]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1192§ionid=68669084&ju mpsectionID=68669161&Resultclick=2. 3. Cooper CS JF, Katz MH. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e. Chapter 38: Urology. 2014 [cited 2015 06/03]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202§ionid=71525716&ju mpsectionID=71525748&Resultclick=2. 4. DF. P. Histology & Cell Biology: Examination & Board Review, 5e. Chapter 19. Urinary System. 2010 [cited 2015 06/03]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=563§ionid=42045314&ju mpsectionID=42047092&Resultclick=2. 5. [cited 2015 24/02]. Available https://www.hollister.com/belgium/du/continence/info/anatomy.html.
from:
6. Andrea E. Bonny M, Ben H. Brouhard, MD. Urinary tract infections among adolescents. Adolescent medicine clinics. 2005;16:149-61. 7. Trestioreanu AZ, Green H, Paul M, Yaphe J, Leibovici L. Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(10). 8. Hummers-Pradier E, Kochen MM. Urinary tract infections in adult general practice patients. British Journal of General Practice. 2002;52(482):752-61. 9. Howes DS BM. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e. Chapter 94. Urinary Tract Infections and Hematuria. 2011 [cited 2015 06/03]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=348§ionid=40381562&ju mpsectionID=40391214&Resultclick=2. 10. EAU guidelines [cited 2015 http://uroweb.org/guideline/urological-infections/.
06/05].
Available
from:
11. Seksoa: Urethritis [cited 2015 16/03]. Available http://www.seksoa.nl/artikelen/behandelmethode-urethritis-hangt-af-van-oorzaakontsteking/.
from:
12. Chin-Hong PV GB. Current Medical Diagnosis & Treatment 2015. Chapter 30: Common Problems in Infectious Diseases & Antimicrobial Therapy. 2014 [cited 2015 07/03]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1019§ionid=57668622&ju mpsectionID=58384156&Resultclick=2. 13. Thierry Christiaens LC, An De Sutter, Paul Van Royen. Cystitis bij de vrouw: WVVHAanbeveling voor goede medische praktijkvoering. 2000. 14. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infectious Disease Clinics of North America. 1997;11(3):551-+. 15. Singh K KS, Villareal R, Lerma EV. CURRENT Diagnosis & Treatment: Nephrology & Hypertension. Chapter 38. Urinary Tract Infection 2009 [cited 2015 06/03]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=372§ionid=39961177&Res ultclick=2. 16. Juryrapport Consensusvergadering: Doelmatig gebruik van antibiotica bij acute enteritis en bij acute urogenitale infecties in de ambulante praktijk. 2001. 17. Kemp WL BD, Brown TG. Pathology: The Big Picture. Chapter 16. Pathology of the Kidney and Bladder. 2008 [cited 2015 06/03]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=499§ionid=41568299&ju mpsectionID=41572024&Resultclick=2. 18. Meng MV WT, Chi TD. Current Medical Diagnosis & Treatment 2015. Chapter 23: Urologic Disorders. 2014 [cited 2015 06/03]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1019§ionid=57668615&ju mpsectionID=58379047&Resultclick=2. 19. Van Pinxteren B KB, Geerlings SE, Visser HS, Klinkhamer S, Van der Weele GM, Verduijn MM, Opstelten W, Burgers JS, Van Asselt KM. NHG-Standaard Urineweginfecties(derde herziening). 2013. 20. SWAB richtlijn antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties [cited 2015 26/03]. Available from: http://www.internisten.nl/uploads/TT/n-/TTn-Hoio0IEVll9kPPFAA/richtlijn_2006_Antimicrobile-therapie-bij-gecompliceerde-urineweginfecties.pdf. 21. BMJ Best Practice [cited 2015 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/welcome.html.
26/03].
Available
from:
22. Hannan TJ, Totsika M, Mansfield KJ, Moore KH, Schembri MA, Hultgren SJ. Hostpathogen checkpoints and population bottlenecks in persistent and intracellular uropathogenic Escherichia coli bladder infection. Fems Microbiology Reviews. 2012;36(3):616-48. 23. Gupta K, Hooton TM, Stamm WE. Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infections. Annals of internal medicine. 2001;135(1):41-50. 24. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. New England Journal of Medicine. 2003;349(3):259-66. 25. Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D, Zervos M, Vazquez JA, Karchmer AW, et al. Candiduria: A randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo. Clinical Infectious Diseases. 2000;30(1):19-24. 26. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. Journal of Infectious Diseases. 2000;182(4):1177-82. 27. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. New England Journal of Medicine. 1996;335(7):468-74. 28. Handley MA, Reingold AL, Shiboski S, Padian NS. Incidence of acute urinary tract infection in young women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology. 2002;13(4):431-6. 29. Hooton TM. Uncomplicated Urinary Tract Infection. New England Journal of Medicine. 2012;366(11):1028-37. 30. Smith HS, Hughes JP, Hooton TM, Roberts P, Scholes D, Stergachis A, et al. Antecedent antimicrobial use increases the risk of uncomplicated cystitis in young women. Clinical Infectious Diseases. 1997;25(1):63-8. 31. Hoffman B.L. SJO, Schaffer J.I., Halvorson L.M., Bradshaw K.D., Cunningham F, Calver L.E. Williams Gynecology, 2e ; Chapter 3: gynecologic infection 2012 [cited 2015 06/05]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=41722291&bookid=399&ju mpsectionID=41722970&Resultclick=2. 32. Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and Management of Urinary Tract Infections in the Outpatient Setting A Review. Jama-Journal of the American Medical Association. 2014;312(16):1677-84.
33. Opvolgrapport 2006 Belgische richtlijn [cited 2015 31/03]. Available from: https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20061027348.pdf. 34. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E. The Diagnosis of Urinary Tract Infection A Systematic Review. Deutsches Arzteblatt International. 2010;107(21):361-U9. 35. Doorverwijzing naar de arts http://www.thuisarts.nl/blaasontsteking.
[cited
2015
16/03].
Available
from:
36. Reddy B MP. Principles of Critical Care, 3e. Chapter 75. Acute Renal Failure. 2005 [cited 2015 16/03]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=361§ionid=39866447&Res ultclick=2. 37. Waikar SS BJ. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. Chapter 279. Acute Kidney Injury. 2012 [cited 2015 16/03]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=331§ionid=40727068&Res ultclick=2. 38. Gagliotti C, Buttazzi R, Sforza S, Moro ML, Emilia-Romagna Antibiotic R. Resistance to fluoroquinolones and treatment failure/short-term relapse of community-acquired urinary tract infections caused by Escherichia coli. Journal of Infection. 2008;57(3):179-84. 39. Foxman B, Barlow R, D'Arcy H, Gillespie B, Sobel JD. Urinary tract infection: Self reported incidence and associated costs. Annals of Epidemiology. 2000;10(8):509-15. 40. Eerstelijnsgezondheidszorg [cited http://www.vlaamsesels.be/drupal/?q=node/2.
2015
25/03].
Available
from:
41. Toegankelijkheid apotheker [cited 2015 25/03]. Available from: http://www.apb.be/nl/corp/de-apotheker/eerstelijnszorg/Pages/toegangkelijkheid.aspx. 42. apb: farmaceutische zorg en gids voor goede officinale farmaceutische praktijken [cited 2015 20/03]. Available from: http://www.apb.be/nl/corp/de-apotheker/ROL-ENKERNTAKEN/Pages/farmaceutische-%20zorg.aspx. 43. DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Annals of internal medicine. 2009;151(6):Jc3-2, jc3-. 44.
[cited 2015 12/02]. Available from: http://hsl.mcmaster.libguides.com/ebm.
45. CDSS systemen; cebam anno 2012 [cited 2015 02/04]. Available from: http://www.vlaamsegezondheidszorg.com/sites/default/files/6._cebam_anno_2012_bert_a ertgeerts_hans_van_brabandt.pdf. 46. CDSS systemen; Het elektronisch medisch dossier van de toekomst: innovatie in UZ Brussel [cited 2015 02/04]. Available from: https://micvlaanderen.wordpress.com/2013/02/12/het-elektronisch-medisch-dossier-vande-toekomst-innovatie-in-uz-brussel/. 47. CDSS systemen; eerstelijnsgezondheidszorg [cited 2015 02/04]. Available from: http://www.hapraktijkvoorbeelden.be/doc/together-we-change-ned.pdf. 48. CDSS systemen; CEBAM [cited 2015 02/04]. http://www.cebam.be/nl/ebmpracticenet/Paginas/default.aspx.
Available
from:
49. CDSS systemen; EBM Practicenet: doel [cited 2015 02/04]. Available from: https://www.ebmpracticenet.be/nl/Paginas/Doel.aspx. 50. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium: geneesmiddelen bij cystitis [cited 2015 04/04]. Available from: http://www.bcfi.be/. 51.
Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 2014.
52. Farmacompendium [cited http://www.farmacompendium.be/farma/.
2015
07/04].
Available
from:
53. WHAM-vragen [cited 2015 26/03]. Available from: http://www.pharmaceuticalcare.be/uploads/documentenbank/f1473de1293745dd1af7df74 1bf44843.pdf. 54. Protocol eerste uitgifte begeleiding UGent [cited 2015 27/03]. Available from: https://www.ugent.be/fw/nl/onderzoek/bioanalyse/farmzorg/tools.htm/eubalgemeen.htm/ eubalg.pdf/view. 55. eerste uitgifte begeleiding KNMP [cited 2015 27/03]. Available from: http://www.knmp.nl/praktijkvoering/bekostiging/eerste-terhandstellingsgesprek/knmprichtlijn-ter-hand-stellen-juni-2013. 56. Medicijninformatie Furadantine® apotheek.nl [cited 2015 27/03]. Available from: http://www.apotheek.nl/medicijnen/nitrofurantoine?product=furadantine. 57. Medicijninformatie Furadantine® Farmacotherapeutisch kompas [cited 2015 27/03]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/n/nitrofurantoine.asp.
58. Medicijninformatie Medibase http://www.medibase.be/details/0113399.
[cited
2015
27/03].
Available
from:
59. Medicijninformatie Furadantine® Delphi Care [cited 2015 28/03]. Available from: http://delphicare.apb.be/dutchasp/belg_spec_basis.asp?ref_nummer=6150019570&cnk=01 13399&flag=left. 60. Preventie cystitis (cm.be) [cited 2015 http://www.cm.be/ziekte-en-behandeling/klachten-enziekten/blaasontsteking/voorkomen.jsp.
31/03].
Available
from:
61. cm.be [cited 2015 17/03]. Available from: http://www.cm.be/ziekte-enbehandeling/klachten-en-ziekten/blaasontsteking/naar-arts.jsp. 62. thuisarts.nl Kinderen [cited 2015 http://www.thuisarts.nl/blaasontsteking-bij-kinderen.
17/03].
63. thuisarts.nl Man [cited 2015 17/03]. http://www.thuisarts.nl/blaasontsteking/ik-heb-blaasontsteking-man.
Available
from:
Available
from:
64. apotheek.nl [cited 2015 17/03]. Available from: http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Klachten___ziektes/Aandoeningen/Blaasont steking.aspx?mId=10701&rId=38#. 65. thuisarts.nl Vrouw [cited 2015 17/03]. Available http://www.thuisarts.nl/blaasontsteking/ik-heb-blaasontsteking-vrouw.
from:
66. Carlsson S, Wiklund NP, Engstrand L, Weitzberg E, Lundberg JON. Effects of pH, nitrite, and ascorbic acid on nonenzymatic nitric oxide generation and bacterial growth in urine. Nitric Oxide-Biology and Chemistry. 2001;5(6):580-6. 67. Carlsson S, Govoni M, Wiklund NP, Weitzberg E, Lundberg JO. In vitro evaluation of a new treatment for urinary tract infections caused by nitrate-reducing bacteria. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2003;47(12):3713-8. 68. Erdogan-Yildirim Z, Burian A, Manafi M, Zeitlinger M. Impact of pH on bacterial growth and activity of recent fluoroquinolones in pooled urine. Research in Microbiology. 2011;162(3):249-52. 69. Cranberries for preventing urinary tract infections [cited 2015 23/04]. Available from: http://www.cochrane.org/CD001321/RENAL_cranberries-for-preventing-urinary-tractinfections. 70. Antibioticumgids BAPCOC [cited 2015 http://www.bcfi.be/userfiles/File/antibioticagids-NL.pdf.
31/03].
Available
from:
71. Opvolgrapport 2003 Belgische richtlijn [cited 2015 31/03]. Available from: http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/opvolgrapporten/cystitis_opvo lgrapport_2003.pdf. 72. Urogenitaal stelsel: Diverse middelen bij urogenitale problemen. [cited 2015 22/03]. Available from: http://www.bcfi.be/GGR/Index.cfm?ggrWelk=/GGR/MPG/MPG_G.cfm. 73. Infecties: Antibacteriële middelen [cited 2015 22/03]. http://www.bcfi.be/GGR/Index.cfm?ggrWelk=/GGR/MPG/MPG_K.cfm.
Available
from:
74. Farmacotherapeutisch kompas [cited https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/.
Available
from:
2015
31/03].
75. Folia: rationeel gebruik van antibiotica bij urineweginfecties in de eerste lijn [cited 2015 31/03]. Available from: http://www.bcfi.be/Folia/Index.cfm?FoliaWelk=F32N06B. 76. Trimethoprim POM naar P [cited 2015 31/03]. Available from: http://business.highbeam.com/409991/article-1G1-223710700/trimethoprim-switch-halted. 77. Trimethoprim POM naar P (2) [cited 2015 31/03]. Available from: http://business.highbeam.com/409991/article-1G1-133969817/trimethoprim-switchrequest. 78. Trimethoprim POM naar P (3) [cited 2015 http://www.pagb.co.uk/regulatory/pdfs/pomtoplist.pdf.
31/03].
Available
from:
79. Trimethoprim POM naar P (4) [cited 2015 31/03]. Available from: http://www.pharmaceutical-journal.com/news-and-analysis/news/trimethoprim-andnitrofurantoin-pom-to-p-switches-abandoned/11008849.article. 80. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and metaanalysis. British Medical Journal. 2010;340. 81. Garau J, Nicolau DP, Wullt B, Bassetti M. Antibiotic stewardship challenges in the management of community-acquired infections for prevention of escalating antibiotic resistance. Journal of Global Antimicrobial Resistance. 2014;2(4):245-53. 82. BAPCOC website [cited 2015 21/4]. Available from: http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Properuse/Antibiotics/BAPCOC/index.htm #.VTX7piHtmko. 83. Mechanismen van antbioticaresistentie (1) [cited 2015 21/4]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=57053449&bookid=1023&ju mpsectionID=57658323&Resultclick=2.
84. Mechanismen van antbioticaresistentie (2) [cited 2015 21/4]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=59610847&bookid=980&ju mpsectionID=59612084&Resultclick=2. 85. Dalhoff A. Resistance surveillance studies: a multifaceted problem-the fluoroquinolone example. Infection. 2012;40(3):239-62. 86. Karageorgopoulos DE, Wang R, Yu XH, Falagas ME. Fosfomycin: evaluation of the published evidence on the emergence of antimicrobial resistance in Gram-negative pathogens. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2012;67(2):255-68. 87. De Backer D, Christiaens T, Heytens S, De Sutter A, Stobberingh EE, Verschraegen G. Evolution of bacterial susceptibility pattern of Escherichia coli in uncomplicated urinary tract infections in a country with high antibiotic consumption: a comparison of two surveys with a 10 year interval. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2008;62(2):364-8. 88. Schindler G, Patzak U, Brinkhaus B, von Nieciecki A, Wittig J, Krahmer N, et al. Urinary excretion and metabolism of arbutin after oral administration of Arctostaphylos uvae ursi extract as film-coated tablets and aqueous solution in healthy humans. Journal of Clinical Pharmacology. 2002;42(8):920-7. 89. Glockl I, Blaschke G, Veit M. Validated methods for direct determination of hydroquinone glucuronide and sulfate in human urine after oral intake of bearberry leaf extract by capillary zone electrophoresis. Journal of Chromatography B. 2001;761(2):261-6. 90. Blumberg JB, Camesano TA, Cassidy A, Kris-Etherton P, Howell A, Manach C, et al. Cranberries and Their Bioactive Constituents in Human Health. Advances in Nutrition. 2013;4(6):618-32. 91. Hisano M, Bruschini H, Nicodemo AC, Srougi M. Cranberries and lower urinary tract infection prevention. Clinics. 2012;67(6):661-7. 92. Beerepoot MAJ, Geerlings SE, van Haarst EP, van Charante NM, ter Riet G. Nonantibiotic Prophylaxis for Recurrent Urinary Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Urology. 2013;190(6):1981-9. 93.
Guay DRP. Cranberry and Urinary Tract Infections. Drugs. 2009;69(7):775-807.
94. Vasileiou I, Katsargyris A, Theocharis S, Giaginis C. Current clinical status on the preventive effects of cranberry consumption against urinary tract infections. Nutrition Research. 2013;33(8):595-607. 95. Raz R, Chazan B, Dan M. Cranberry juice and urinary tract infection. Clinical Infectious Diseases. 2004;38(10):1413-9.
96. Cote J, Caillet S, Doyon G, Sylvain JF, Lacroix M. Bioactive Compounds in Cranberries and their Biological Properties. Critical Reviews in Food Science and Nutrition. 2010;50(7):66679. 97. Evidence-based medicine [cited 2015 http://www.cebam.be/nl/ebm/Paginas/Wat-is-EBM.aspx.
18/05].
Available
from:
98. Best available evidence [cited 205 http://www.cebma.org/meant-best-available-evidence/.
19/05].
Available
from:
Bijlage 1: Casussen Casus 1 Mevrouw Vandenberghe, 45 jaar, komt in de apotheek en vertelt u dat ze last heeft van een pijnlijke en frequente mictie. Mevrouw Vandenberghe behoort tot uw vast cliënteel. Wat zal u doen?
1) WHAM-vragen: (Wie is al gekend)
Acties: ‘Wat heeft u zelf reeds ondernomen
Hoelang en hoe: ‘Hoe lang bestaan deze
om de klachten te verhelpen?’
klachten al?’
Pijnstiller genomen?
Heeft u ook last van:
Welke pijnstiller?
Bemoeilijkte mictie? In kleine stukjes plassen?
Medicatie:
momenteel al?
Dringende mictie? Doorverwijscriteria
Welke geneesmiddelen gebruikt u
Heeft de patiënt andere pathologieën?
Koorts Algemeen ziek
2) Niet-medicamenteus advies:
Pijn in de rug of lenden
Veel drinken
Klachten langer dan een week
Frequent plassen
Bloed in de urine
Blaas volledig leeg plassen
Meerdere infecties van de blaas na
Gebruik van condooms of pessaria staken
elkaar Klachten verdwijnen niet na behandeling Mogelijk soa:
witachtige afscheiding uit de vagina roodheid en jeuk in urogenitale streek klachten langer dan 5 dagen geleidelijk ontstaan van de klachten
Gebruik van spermiciden staken Plassen na de coïtus Aanzuren van de urine Van voor naar achter afvegen Te spannende kledij vermijden Intieme hygiëne beperken/ speciale zeep Katoenen ondergoed (niet synthetisch)
(Vervolg casus 1) Kent u nog andere doorverwijscriteria?
3) Voedingssupplementen:
Mannen
Drank met veenbessen
Kinderen onder 12 jaar
Tabletten/capsules met veenbessen
Zwangere vrouwen
Capsules met jeneverbesolie
Hoogbejaarden
Tabletten/capsules met beredruif
Diabetespatiënten
Uroflam (met droog extract van de
Patiënten met urinaire katheter
struikhei, de blauwe bosbes, echte
Patiënten met gekende urinaire
kamille en witte paardekastanje)
problemen
Casus 2 Mevrouw Simons komt bij u in de apotheek. Ze geeft een voorschrift af: Furadantine® MC, capsules 100 mg; 3 x 1 capsule per dag gedurende 3 dagen. Wat zegt u aan de patiënt bij het afleveren van dit geneesmiddel? 1) Intake Heeft u dit geneesmiddel al eerder gebruikt? Wat heeft de dokter u al verteld over dit geneesmiddel? 2) Indicatie Dit geneesmiddel is voor cystitis/blaasontsteking. Uitleg geven over cystitis. Indicatie op de verpakking noteren. 3) Werking Dit geneesmiddel zal de bacteriën die de blaasontsteking veroorzaken doden. Dit geneesmiddel zal de klachten van de blaasontsteking bestrijden. 4) Gebruiksinstructies 3 keer 1 capsule per dag Bij de maaltijd, met melk of yoghurt Indien de klachten na 2 dagen al verdwenen zijn, toch de kuur afwerken. Er kunnen nog bacteriën achterblijven in de blaas. 5) Bijwerkingen Superinfectie door schimmels, resistente bacteriën of gisten Kortdurende alopecia Hoofdpijn, misselijkheid en braken door benigne intracraniële hypertensie Allergische reacties Duizeligheid Maag-darmklachten: misselijkheid, braken, gebrek aan eetlust, diarree, buikpijn (Komt zelden voor en is te vermijden door de capsule in te nemen met voedsel, melk of yoghurt) Donkergeel tot bruine verkleuring van de urine Longfibrose en cholestatische icterus bij langdurige toediening
Perifere neuropathie bij langdurig gebruik 6) Extra informatie Veel drinken Frequent plassen Blaas volledig leeg plassen Gebruik van condooms of pessaria staken Gebruik van spermiciden staken Plassen na de coïtus Aanzuren van de urine Van voor naar achter afvegen Te spannende kledij vermijden Intieme hygiëne beperken/ speciale zeep Katoenen ondergoed (niet synthetisch) Indien geen verbetering van de klachten: arts contacteren Schriftelijke informatie of patiëntfolder meegeven 7) Feedback Is alles duidelijk? Heeft u nog vragen? 8) Registratie patiëntendossier
(Vervolg casus 2)
Casus 3 Mevrouw Rogiers komt in uw apotheek. Ze vertelt u dat ze de voorbije maanden al drie blaasontstekingen heeft gehad. Ze vraagt u of er een mogelijke oplossing bestaat, zodat de klachten niet steeds terug komen. 1) Niet-medicamenteus advies: Veel drinken Frequent plassen Blaas volledig leeg plassen Gebruik van condooms of pessaria staken Gebruik van spermiciden staken Plassen na de coïtus Aanzuren van de urine Van voor naar achter afvegen Te spannende kledij vermijden Intieme hygiëne beperken/ speciale zeep Katoenen ondergoed (niet synthetisch) 2) Voedingssupplementen ter preventie van cystitis: Veenbessensap Tabletten/capsules met veenbessen Capsules met jeneverbesolie Tabletten/capsules met beredruif Uroflam (met droog extract van de struikhei, de blauwe bosbes, echte kamille en witte paardekastanje) Uitleg: verricht geen wonderen, maar kan helpen 3) Geneesmiddelen ter preventie van cystitis: Indien je er echt veel last van hebt: dokter consulteren. De dokter zal een antibioticum voorschrijven:
met een continu schema
ter inname na de coïtus
ter inname bij het ontstaan van de symptomen.
Bijlage 2: Gegeven adviezen voor aanpassing van de casussen. Bij de controle van de casussen wordt aangeraden om de casus in de eerste persoon te schrijven in plaats van in de derde persoon. Zo wordt het persoonlijk contact tussen de patiënt en de apotheker beter nagebootst. Bij de eerste casus wordt de term ‘frequent plassen’ vervangen door ‘elk uur plassen’. Ook wordt een vraag toegevoegd: ‘Heeft de patiënt al geneesmiddelen voor behandeling van cystitis of antibiotica ingenomen?’ Het is mogelijk dat de patiënt al iets heeft ingenomen. Veel mensen hebben immers nog een resterende dosis van de vorige behandeling in de kast staan. Het woord ‘bejaarden’ werd vervangen door ‘de zwakkere oudere’, omdat er geen exacte leeftijdsgrens kan vastgelegd worden wanneer een oudere wel of niet moet doorverwezen worden. Bij de tweede casus wordt ook vermeld dat patiënten de resterende capsules uit de verpakking best terug inleveren in de apotheek. Furadantine® wordt in België verkocht in dozen met een inhoud van 50 capsules. Bij een driedaagse behandeling met Furadantine® zijn slechts negen capsules nodig. Om onverantwoord gebruik van antibiotica te voorkomen, worden deze resterende capsules beter niet bijgehouden door de patiënt. De stelling dat patiënten de arts moeten contacteren indien de klachten niet verbeteren werd verduidelijkt: patiënten dienen de arts te contacteren indien de klachten na drie dagen niet verbeterd zijn. Omdat longfibrose een dodelijke bijwerking kan zijn en omdat het symptoom ervan gemakkelijk te herkennen is, is het toch belangrijk dat apothekers de patiënt meedelen dat bij het ontstaan van een prikkelhoest de behandeling met Furadantine® onmiddellijk gestopt moet worden en er onmiddellijk contact moet opgenomen worden met de arts of apotheker. Als laatste werd aangeraden om na de casussen nog enkele kleine vraagjes te stellen waarop apothekers via een visueel analoge schaal, VAS-schaal, op antwoorden.
Bijlage 3: Aangepaste casussen Casus 1: Goedemorgen. Ik heb een probleem. Tijdens het plassen heb ik veel pijn en ik moet ook elk uur, soms om het half uur naar het toilet. Zou je mij iets kunnen geven? Casus 2: Hallo, ik heb een voorschriftje mee. R/ Furadantine® MC, capsules 100 mg; 3 x 1 capsule per dag gedurende 3 dagen. Wat zegt u aan de patiënt bij het afleveren van dit geneesmiddel? Casus 3: Goedemiddag. Ik heb een vraag. Ik heb de voorbije drie maanden al twee keer een blaasontsteking gehad en ik heb daar telkens antibiotica voor gekregen. Is er iets dat je mij kan geven om ervoor te zorgen dat ik geen blaasontsteking meer krijg?
Casus 1 Achtergrondinformatie (wordt gegeven indien gevraagd): vrouw, 45 jaar, klachten sinds gisteren, behoort tot uw vast cliënteel, heeft geen comorbiditeiten, neemt geen geneesmiddelen, geen enkele van de doorverwijscriteria is van toepassing.
1) WHAM-vragen:
Acties: ‘Wat heeft u zelf reeds ondernomen
Wie?
om de klachten te verhelpen?’
Man/vrouw?
Pijnstiller genomen?
Leeftijd
Geneesmiddelen voor cystitis die u nog in de kast had liggen?
Hoelang en hoe: ‘Hoe lang bestaan deze klachten al?’
Antibiotica genomen die u nog in de
Heeft u ook last van: Bemoeilijkte mictie? In kleine stukjes plassen? Dringende mictie?
kast had liggen? Medicatie:
Welke geneesmiddelen gebruikt u momenteel al?
Doorverwijscriteria Koorts Algemeen ziek
Heeft de patiënt andere pathologieën?
2) Niet-medicamenteus advies:
Pijn in de rug of lenden
Veel drinken
Klachten langer dan een week
Frequent plassen
Bloed in de urine
Blaas volledig leeg plassen
Meerdere infecties van de blaas na
Gebruik van condooms of pessaria
elkaar Klachten verdwijnen niet na behandeling Mogelijk soa:
witachtige afscheiding uit de vagina roodheid en jeuk in urogenitale streek klachten langer dan 5 dagen geleidelijk ontstaan van de klachten Kent u nog andere doorverwijscriteria? Mannen Kinderen onder 12 jaar Zwangere vrouwen Zwakkere ouderen Diabetespatiënten Patiënten met urinaire katheter Patiënten met gekende urinaire problemen
staken Gebruik van spermiciden staken Plassen na de coïtus Aanzuren van de urine Van voor naar achter afvegen Te spannende kledij vermijden Intieme hygiëne beperken/ speciale zeep Katoenen ondergoed (niet synthetisch)
3) Voedingssupplementen: Drank met veenbessen Tabletten/capsules met veenbessen Capsules met jeneverbesolie Tabletten/capsules met beredruif Uroflam (met droog extract van de struikhei, de blauwe bosbes, echte kamille en witte paardekastanje)
4) Onderzoek urinestaal: Steriel potje meegeven Uitleg over midstream
Casus 2 Achtergrondinformatie (wordt gegeven indien gevraagd: vrouw, 1e keer dat ze dit geneesmiddel neemt, weet niet meer goed wat de dokter vertelde. 1) Intake Heeft u dit geneesmiddel al eerder gebruikt? Wat heeft de dokter u al verteld over dit geneesmiddel? 2) Indicatie Dit geneesmiddel is voor cystitis/blaasontsteking. Uitleg geven over cystitis. Indicatie op de verpakking noteren. 3) Werking Dit geneesmiddel zal de bacteriën die de blaasontsteking veroorzaken doden. Dit geneesmiddel zal de klachten van de blaasontsteking bestrijden. 4) Gebruiksinstructies 3 keer 1 capsule per dag Bij de maaltijd, met melk of yoghurt Indien de klachten na 2 dagen al verdwenen zijn, toch de kuur afwerken. Er kunnen nog bacteriën achterblijven in de blaas. De overige capsules uit het doosje niet op eigen initiatief innemen. Altijd opnieuw een arts contacteren als je denkt terug een cystitis te hebben. 5) Bijwerkingen Superinfectie door schimmels, resistente bacteriën of gisten Kortdurende alopecia Hoofdpijn, misselijkheid en braken door benigne intracraniële hypertensie Allergische reacties Duizeligheid Maag-darmklachten: misselijkheid, braken, gebrek aan eetlust, diarree, buikpijn (Komt zelden voor en is te vermijden door de capsule in te nemen met voedsel, melk of yoghurt) Donkergeel tot bruine verkleuring van de urine
Longfibrose bij langdurige toediening indien last van prikkelhoest bij behandeling met Furadantine®: onmiddellijk behandeling stopzetten en naar de arts Cholestatische icterus bij langdurige toediening Perifere neuropathie bij langdurig gebruik 6) Extra informatie Veel drinken Frequent plassen Blaas volledig leeg plassen Gebruik van condooms of pessaria staken Gebruik van spermiciden staken Plassen na de coïtus Aanzuren van de urine Van voor naar achter afvegen Te spannende kledij vermijden Intieme hygiëne beperken/ speciale zeep Katoenen ondergoed (niet synthetisch) Indien geen verbetering van de klachten na 3 dagen: arts contacteren Schriftelijke informatie of patiëntfolder meegeven 7) Feedback Is alles duidelijk? Heeft u nog vragen? 8) Registratie patiëntendossier
Casus 3 Achtergrondinformatie (wordt gegeven indien gevraagd): vrouw. 1) Niet-medicamenteus advies: Veel drinken Frequent plassen Blaas volledig leeg plassen Gebruik van condooms of pessaria staken Gebruik van spermiciden staken Plassen na de coïtus Aanzuren van de urine Van voor naar achter afvegen Te spannende kledij vermijden Intieme hygiëne beperken/ speciale zeep Katoenen ondergoed (niet synthetisch) 2) Voedingssupplementen ter preventie van cystitis: Drank met veenbessen Tabletten/capsules met veenbessen Capsules met jeneverbesolie Tabletten/capsules met beredruif Uroflam (met droog extract van de struikhei, de blauwe bosbes, echte kamille en witte paardekastanje) Uitleg: verricht geen wonderen, maar kan helpen 3) Geneesmiddelen ter preventie van cystitis: Indien je er echt veel last van hebt: dokter consulteren. De dokter zal een antibioticum voorschrijven:
met een continu schema
ter inname na de coïtus
ter inname bij het ontstaan van de symptomen.
4) Onderzoek urinestaal Steriel potje meegeven Uitleg over midstream
1) Hoe competent voelt u zich voor het afleveren van geneesmiddelen op voorschrift bij cystitis? 2) Hoe competent voelt u zich voor het geven van advies in verband met voedingssupplementen bij cystitis? 3) Hoe competent voelt u zich voor het geven van niet-medicamenteus advies bij cystitis? 4) Vindt u het een taak voor de apotheker om niet-medicamenteus advies te geven in verband met cystitis en om uitleg te geven over de beschikbare voedingssupplementen en geneesmiddelen ter profylaxe van cystitis?
Ja / neen
Bijlage 4: Geneesmiddelen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken Bijlage 4A: Specialiteiten op basis van methenamine, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Mictasol®
Firma
Actieve bestanddelen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Medgenix
Broomkamfer 20 mg Malva Silvestris, vrucht 250 mg Methenamine 50 mg
Comprimé
Nee
50
Bijlage 4B: Specialiteiten op basis van Arctostaphylos uva-ursi of beredruif, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Firma
Actieve bestanddelen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Urocystil®
Tilman
Arctostaphylos uva-ursi, droog extract (met minimum 20 % arbutine)
Comprimé
Nee
40 x 500 mg
Bijlage 4C: Specialiteiten op basis van fenazopyridine, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Firma
Actieve bestanddelen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Uropyrine®
Sterop
Fenazopyridine, hydrochloride
Comprimé
Ja
30 x 100 mg
Bijlage 4D: Specialiteiten op basis van ciprofloxacine, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Firma
Actieve bestanddelen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Ciprofloxacine EG®
Eurogenerics
Ciprofloxacine (hydrochloride)
Comprimé (deelbaar)
Ja
10 x 250 mg 20 x 500 mg 20 x 750 mg
Ciprofloxacine (hydrochloride) Ciprofloxacine (hydrochloride)
Comprimé (deelbaar) Comprimé (deelbaar)
Ja
20 x 500 mg
Ciprofloxacine (hydrochloride)
Comprimé (deelbaar)
Ciprofloxacine EG® Ciprofloxacine Mylan® Ciprofloxacine Sandoz®
PI-Pharma Mylan Sandoz
Ja Ja
10 x 250 mg 20 x 500 mg 10 x 250 mg 20 x 500 mg 20 x 750 mg
Ciprofloxacine Teva®
Teva
Ciprofloxacine (hydrochloride)
Comprimé (deelbaar)/ comprimé
Ja
Ciproxine®
Bayer
Ciprofloxacine (hydrochloride)
Comprimé (deelbaar)/ suspensie
Ja
10 x 250 mg 20 x 500 mg/ 20 x 750 mg 10 x 250 mg 20 x 500 mg/ 2 x 100 ml 250 mg / ml
Bijlage 4E: Specialiteiten op basis van levofloxacine, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Firma
Actieve bestanddelen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Levofloxacine EG®
Eurogenerics
Levofloxacine
Comprimé (deelbaar)
Ja
Levofloxacine Mylan®
Mylan
Levofloxacine
Comprimé (deelbaar)
Ja
Levofloxacine Sandoz®
Sandoz
Levofloxacine
Comprimé (deelbaar)
Ja
Levofloxacine Teva®
Teva
Levofloxacine
Comprimé (deelbaar)
Ja
Tavanic®
PI-Pharma
Levofloxacine
Tavanic®
Sanofi Belgium
Levofloxacine
Comprimé (deelbaar) Comprimé (deelbaar)
Inhoud 10 x 500 mg 30 x 500 mg 10 x 250 mg 10 x 500 mg 14 x 500 mg 10 x 250 mg 10 x 500 mg 30 x 500 mg 10 x 250 mg 10 x 500 mg 30 x 500 mg
Ja
10 x 500 mg
Ja
10 x 250 mg 10 x 500 mg
Bijlage 4F: Specialiteiten op basis van norfloxacine, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Firma
Actieve bestanddelen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Norfloxacine EG®
Eurogenerics
Norfloxacine
Comprimé (deelbaar)
Ja
6 x 400 mg 20 x 400 mg
Bijlage 4G: Specialiteiten op basis van ofloxacine, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Firma
Actieve bestanddelen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig Ja
Ofloxacine EG®
Eurogenerics
Ofloxacine
Comprimé (deelbaar)
Ofloxacine Mylan®
Mylan
Ofloxacine
Comprimé (deelbaar)
Ja
Ofloxacine Sandoz®
Sandoz
Ofloxacine
Comprimé (deelbaar)
Ja
Ofloxacine Teva®
Teva
Ofloxacine
Comprimé (deelbaar)
Ja
Tarivid®
Sanofi Belgium
Ofloxacine
Comprimé (deelbaar)
Ja
Inhoud 10 x 200 mg 5 x 400 mg 10 x 400 mg 20 x 400 mg 10 x 200 mg 5 x 400 mg 10 x 400 mg 20 x 400 mg 5 x 400 mg 10 x 400 mg 20 x 400 mg 10 x 200 mg 10 x 400 mg 10 x 200 mg 5 x 400 mg 10 x 400 mg
Bijlage 4H: Specialiteiten op basis van co-trimoxazol, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Bactrim®
Eusaprim®
Firma
Roche
Aspen
Actieve bestanddelen Sulfamethoxazol 800 mg + trimethoprim 160 mg of Sulfamethoxazol 200 mg + trimethoprim 40 mg / 5 ml Sulfamethoxazol 400 mg + trimethoprim 80 mg of Sulfamethoxazol 800 mg + trimethoprim 160 mg of Sulfamethoxazol 200 mg + trimethoprim 40 mg / 5 ml
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Comprimé Forte (deelbaar) of Siroop
Ja
10 of 100 ml
Comprimé of Comprimé Forte (deelbaar) of siroop
20 50 of Ja
10 30 of 100 ml
Bijlage 4I: Specialiteiten op basis van nitrofurantoïne, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Firma
Actieve bestanddelen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Furadantine® MC
Pharma Logistics
Nitrofurantoïne (macrokristallen)
Capsule
Ja
50 x 50 mg 50 x 100 mg
Bijlage 4J: Specialiteiten op basis van nifurtoïnol, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Firma
Actieve bestanddelen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Urfadyn® PL
Zambon
Nifurtoïnol
Capsule (vertraagde vrijstelling)
Ja
50 x 100 mg
Bijlage 4K: Specialiteiten op basis van fosfomycine, geregistreerd als geneesmiddel in België (50). Specialiteit
Firma
Actieve bestanddelen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Monuril®
Zambon
Fosfomycine (trometamol)
Granules (zakjes)
Ja
1x3g
Bijlage 5: Voedingssupplementen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken Bijlage 5A: Specialiteiten op basis van beredruif, verkrijgbaar als voedingssupplement in Belgische apotheken (52). Specialiteit
Firma
Arkocaps beredruif®
Arkopharma BELUX
Kidney detoxifier®
Metagenics
Soria 1-C uritin®
Soria BEL
Urocystil®
Tilman
Actieve bestanddelen 350 mg onder lage temperatuur fijngemalen totaalpoeder van het blad, waarvan 8 % arbutine Magnesiumglycinaat 200 mg Arctostaphylos uva-ursi (beredruif) 75 mg Vitamine B5 18 mg Jeneverbes 12,5 mg Zink 10 mg Guldenroede 6,25 mg Vitamine B6 5 mg Arctostaphylos uva-ursi 200 mg Calluna vulgaris 100 mg Orthosiphon 100 mg Hydroalcoholisch droogextract van beredruif 500 mg gestandaardiseerd op 20 % arbutine
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Capsule
Nee
45
Tablet
Nee
120
Capsule
Nee
60
Tablet
Nee
40
Bijlage 5B: Specialiteiten op basis van veenbessen, verkrijgbaar als voedingssupplement in Belgische apotheken (52). Specialiteit
Firma
Arkocaps cranberry + C®
Arkopharma BELUX
Biover urinaire flora®
Biover
Cran-fyt®
Farmafyt
Cranaxil®
Springfield
Cranberola 36®
Arkopharma BELUX
Cranberry 25000-C®
DEBA pharma
Actieve bestanddelen 250 mg veenbespoeder, waarvan 30 % organische zuren 80 mg onder lage temperatuur fijngemalen totaalpoeder van acerola en vitamine C Vitamine C totaal 90 mg Vaccinium macrocarpon (veenbes) extract 270 mg waarvan OPC (oligomere proanthocyanidinen) 27 mg Vaccinium macrocarpon 500 mg (36 mg proanthocyanidinen) Ascorbinezuur 80 mg 500 mg cranberryconcentraat van de hele cranberrybes Veenbespoeder (Vaccinium macrocarpon, geconcentreerd sap, magnesiumhydroxide) 50 %, hetzij 250 mg per capsule, druifextract (Vitis vinifera) 23 %, hetzij 115 mg per capsule. Totaal 36 mg proanthocyanidinen per dag Veenbessenconcentraat (Vaccinium macrocarpon) 1000 mg 30 % organische zuren 3 % polyfenolen
Farmaceutische vorm
Voorschriftplichtig
Inhoud
Capsule
Nee
42
Capsule
Nee
30
Tablet
Nee
60
Capsule
Nee
60
Capsule
Nee
Capsule
Nee
60 of 20
100
Cranberry plus®
Fytobell
Vaccinium macrocarpon (veenbes) 500 mg (18 mg proanthocyanidinen) Salix alba (schietwilg) 50 mg (1 mg salicine) Vitamine C 90 mg Fructo-oligosachariden 83 mg
Cranberry siroop®
Revogan
Cranberry
Cranberryne®
Arkopharma BELUX
Cranberrysim®
Omega pharma
Cranbyfor®
Forte pharma
Cystifort®
Sanifort pharma
Damhert veenbes®
Damhert
Erceflora femina®
Sanofi-aventis
36 mg proanthocyanidinen Cranberry (Vaccinium mac.) (veenbessen) concentraat 400 mg Vitamine C (ascorbinezuur) 20 mg Veenbessen die 36 mg van de proanthocyanidinen per dag aanvoeren Artisjok Paardenbloem Cranberry extract (Vaccinium macrocarpon) 450 mg gestandaardiseerd op 36 mg proanthocyanidinen type A Veenbes extract (Vaccinium spp.) 200 mg Vitamine C (ascorbinezuur) 60 mg Driekleurig viooltje poeder (Viola tricolor) 50 mg Ruwe berk poeder (Betula pendula) 50 mg Veenbessen onder de merknaam PACran 250 mg of 18 mg PAC Lactobacillus 0,5 miljard
Capsule
Nee
60
Siroop
Nee
200 ml
Capsule
Nee
45
Capsule
Nee
60
Capsule
Nee
60
Tablet
Nee
30
Capsule
Nee
30
Capsule
Nee
20
Bruine capsule: Veenbessenextract 100 mg Kaneelextract 300 mg (antibacterieel) OPC-A 36 mg Feminabiane (urinair comfort en flash)®
Mannavital crabioton®
Monurelle cyst-active® Monurelle previcist®
Optimax cysticare®
Phytofluide cranberry®
Pilejebenelux
Mannavital
Zambon Zambon
Optimax
Arkopharma BELUX
Witte capsule: Lactobacillus helveticus LA 401 2,5 miljard Flash : OPC-A 36 mg PAC Orthosifonextract 105 mg Muizenoorextract 500 mg Sterk geconcentreerd cranberry-extract van de totale bes Lactobacillus gasseri Bifidobacterium bifidum Bifidobacterium longum 36 mg PAC 60 mg vitamine C 36 mg PAC 60 mg vitamine C Capsules en kauwtabletten: Cranberry extract 150 mg gestandaardiseerd op 6 mg PAC type A Time released: Cranberry extract 400 mg gestandaardiseerd op 16 mg PAC type A Junior: Cranberry extract 100 mg gestandaardiseerd op 4 % PAC Water Geconcentreerd veenbessensap (Vaccinium macrocarpon) 1,8 g Fructose
Tablet/ Capsule
Nee
6/ 28
Capsule
Nee
60
Tablet
Nee
30
Tablet
Nee
30
Capsule/ Kauwtablet/ Slow release tablet
Nee
40/ 30/ 30
Ampul
Nee
20
250 mg totaalextract uit veenbessen 13,125 mg geconcentreerd veenbessenextract (Vaccinium macrocarpon) In totaal 9 mg PAC en 1 miljard sporogene lactobacilluscellen 500 mg veenbessenextract 36 mg PAC
Probicran®
Vitanutrinat
Pure: cranberry®
Solidpharma
Rotier cystiberry®
Rotier
Cranberry 500 mg
Methapharma
Capsule: 36 mg PAC type A uit rode NoordAmerikaanse veenbessen
Urell express®
Uri-cran (forte)®
Merck
Uroflam®
Dynarop
Sap: 36 mg PAC (per koffielepel) Veenbessenextract (Vaccinium macrocarpon) 500 mg Gelatine en xyloglucaan 150 mg Hibiscus 100 mg Propolis 100 mg 125 mg droog extract van Calluna vulgaris (struikhei-bovengrondse delen) 100 mg droog extract van Vaccinium myrtillus (blauwe bosbes-vrucht) 50 mg droog extract van Matricaria recutita (echte kamille-bloem) 25 mg droog extract van Aesculus hippocastanum (witte paardekastanje-zaad)
Capsule
Nee
30/ 90
Tablet
Nee
60
Capsule
Nee
30
Capsule/ Sap
Nee
15 of 30/ 150 ml
Tablet/ Zakjes/ Capsule
Nee
60/ 30/ 15 of 30
Tablet
Nee
40
Veenbes urisanol elusanes®
Veenbessensap®
Pierre fabre sante
Metagenics
Capsule: 200 mg Vaccinium macrocarpon geconcentreerd droogextract 0,1 % PAC 200 mg Urisanol forte: 1800 mg veenbessenextract waarvan 18 mg PAC A2 Amerikaanse veenbessenpoeder (Vaccinium macrocarpa) 500 mg
Capsule/ Stick
Nee
60/ 28
Capsule
Nee
60
Evening Lectures 1. Research on the causes of human cancer and scientific strategies for cancer prevention and control – Inge Huybrechts Kanker is een wereldwijd probleem. In 2008 veroorzaakte deze aandoening dertien procent van de sterfgevallen wereldwijd. De grootste problemen situeren zich in de landen met een laag of gemiddeld inkomen. Zowel genetische predispositie als omgevingsfactoren spelen een rol in de ontwikkeling van kanker. Er wordt voorspeld dat het aantal kankergevallen wereldwijd zal stijgen. Ook het sterftecijfer als gevolg van kanker wordt verwacht te stijgen, maar enkel in de landen met een laag en gemiddeld inkomen. Het is dus van het grootste belang om onderzoek te blijven voeren, zodat het aantal sterfgevallen als gevolg van kanker in de toekomst teruggedrongen kan worden. Inge Huybrechts draagt bij aan dit verdere onderzoek. Zij werkt voor IARC, International Agency for Research on Cancer. Deze onderzoeksgroep werkt voor de WHO, World Health Organization, een organisatie van de Verenigde Naties die zich bezig houdt met alle aspecten rond gezondheid wereldwijd. IARC is een onafhankelijke organisatie die werkt met specialisten van over de hele wereld om onderzoek van hoge kwaliteit te leveren. De monografieën van IARC delen kankerverwekkende middelen in vijf klassen in, op basis van het wetenschappelijk bewijs voor het risico op ontstaan van kanker bij blootstelling aan deze middelen. Daarnaast wil IARC richtlijnen opstellen om te trachten kanker te voorkomen. 2. Therapy with RNA: excitement and challenges – Raymond Schiffelers RNA speelt een belangrijke rol in ons lichaam, namelijk bij de overgang van DNA in de celkern naar eiwitten in het cytoplasma van de cellen. Er bestaan verschillende vormen RNA. Bij deze lezing wordt echter vooral messenger RNA (mRNA) naar voor gebracht. DNA in de celkern wordt overgeschreven tot mRNA dat vervolgens via de kernporiën in het cytoplasma van de cel terecht komt. Daar wordt het mRNA aan de ribosomen vertaald tot eiwitten. Bij vele ziektes is de oorzaak te vinden bij een teveel, een tekort of een verkeerd aangemaakt eiwit. Daarom wordt gezocht naar methodes om via geneesmiddelen tussen te komen in de eiwitsynthese. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de ziekte van Duchenne. Voor deze ziekte wordt momenteel een nieuwe behandelingsstrategie onderzocht, waarbij via
modificatie van het mRNA ingegrepen wordt in de eiwitsynthese. Enerzijds kan dit gebeuren via siRNA, anderzijds via miRNA. Small interfering RNA (siRNA) is een kort stuk RNA sequentie dat in het cytoplasma van de cel door het dicer-enzym wordt geproduceerd uit dubbelstrengig RNA. Het siRNA wordt ontwonden en via het RNA-induced silencing complex (RISC) wordt het gebonden op een stukje complementair mRNA. Wanneer deze binding, met perfecte complementariteit, plaatsvindt, zal het RISC ervoor zorgen dat het mRNA gesplitst wordt. Vervolgens worden de stukken mRNA gedegradeerd door enzymen. Op deze manier wordt de vorming van het eiwit verhinderd. MicroRNA (miRNA) wordt als pre-miRNA gevormd in de kern. Bij overgang naar het cytoplasma wordt het dubbelstrengig stukje miRNA door het dicer-enzym geproduceerd. Hierna volgt miRNA dezelfde weg als siRNA, met dat verschil dat er geen perfecte complementariteit is met het mRNA. Zo ontstaan lussen van niet complementair RNA, waardoor één miRNA meerdere mRNA strengen kan binden en dus kan tussenkomen in de synthese van verschillende eiwitten. Een
RNA
molecule
bezit
niet
de
typische
karakteristieken
van
een
geneesmiddelmolecule. Toch wordt geprobeerd om via bepaalde technieken deze relatief grote, geladen moleculen doorheen membranen tot bij de target te brengen. Dit gebeurt via elektorporatie. Er wordt kortstondig een voltage aangelegd, waardoor de celmembraan even open gaat en de RNA moleculen in het cytoplasma van de cellen terechtkomen. De klinische studies voor behandeling van de ziekte van Duchenne met RNA, bereiken nog geen wonderlijke resultaten. De uitdaging is om met het juiste mRNA te interfereren en om met weinig toedieningen toch genoeg RNA in de cel te kunnen brengen. 3. The evolution of microbiology in cystic fibrosis – John LiPuma Mucoviscidose is een autosomaal recessieve aandoening. De ziekte komt voor bij 1 op 2750 geboortes. Het is de meest voorkomende dodelijke genetische aandoening bij de blanke bevolking. De ziekte wordt veroorzaakt door een mutatie in het gen dat codeert voor het CFTR eiwit (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). De functie van dit ionenkanaal wordt aangetast, met als gevolg dat de hoeveelheid water aan het longoppervlak daalt en de mucociliaire klaring wordt aangetast. De ziekte uit zich ter hoogte van verschillende organen, waarbij de luchtwegen het belangrijkst zijn. Hier ontstaan onder
andere chronische bronchitis, bronchiëctasieën, nasale poliepen en chronische sinusitis. In de luchtwegen wordt een vicieuze cirkel van obstructie, infectie en inflammatie ontwikkeld, met grote schade en respiratoir falen als gevolg. Wanneer de evolutie van de ideeën en therapieën bij mucoviscidose bekeken wordt, wordt een grote vooruitgang vastgesteld. Midden de 20e eeuw kwam het inzicht dat de schade ter hoogte van de luchtwegen een belangrijk probleem is. Meer dan 10 jaar later werd ontdekt dat infectie hiervoor verantwoordelijk is. Op basis van dit inzicht konden, na een susceptibiliteitstest, de juiste antibiotica worden toegediend. In deze periode steeg de levensverwachting van de patiënten spectaculair. Op het einde van de 20 e eeuw werden nieuwe antibiotica ingeschakeld. Mede door de betere leefgewoontes steeg de levensverwachting opnieuw, waardoor patiënten momenteel een volwassen leeftijd kunnen bereiken. Helaas is nog niet alles rond de oorzaak en optimale behandeling van mucoviscidose gekend. Er ontstaan resistentieproblemen, waardoor de pathogenen niet meer of minder gevoelig zijn aan de antibiotica. Daarnaast zien we een shift en een enorme diversiteit bij de pathogenen. Ook de exacte karakteristieken en werkingsmechanismen van de verschillende verwekkers zijn nog onvoldoende onderzocht. Gentherapie, die veelbelovend was, bracht ook niet het verwachte resultaat. Daarom is het noodzakelijk om continu onderzoek te blijven voeren, om patiënten met mucoviscidose zo goed mogelijk te kunnen helpen. Professor LiPuma en zijn team werken samen met andere onderzoeksteams om meer inzicht te krijgen in de betrokken pathogenen bij mucoviscidose. Zo willen zij de beste behandelingsmethoden achterhalen, voor patiënten nu en in de toekomst.
