FARMACEUTISCHE ZORG & COMMUNICATIE
Inhoud
0.
Farmaceutische zorg
1.
Hoe vragen stellen
1.1 Open versus gesloten vragen 1.2 Andere manieren van vraagstelling
2.
Actief luisteren
2.1 Enkele tips m.b.t. lichaamshouding en gelaatsuitdrukking 2.2 Empatische benadering van de patiënt v Parafrasering v Reflectie
2.3 De draad van het gesprek opnemen v Samenvatting v Relance v Concretisering
2.4 Lichaamstaal
3.
Gestructureerde informatie-overdracht
3.1 De afstemming 3.2 De eigenlijke mededeling 3.3 De controle
4.
Informeren bij eerste en tweede uitgifte
2
4.1 Wat is het belang van informeren in de apotheek? 4.2 Informeren ter gelegenheid van de eerste aflevering. 4.2.1 Beoogd effect 4.2.2 Wijze van gebruik 4.2.3 Beoogde gebruiksduur 4.2.4Welke bijwerkingen 4.2.5 Extra informatie 4.3 Informeren ter gelegenheid van de tweede aflevering.
5.
Schriftelijk informatie
5.1 Folders en brochures v Zin en onzin van schriftelijke informatie v Schrijfstijl en vormgeving van goede informatiefolders v Checklist voor de selectie van folders
5.2 De bijsluiter
6.
Omgang met diverse gedragsstijlen
7.
Telefoongesprekken met arts en patiënt
6.1 Uitgaande gesprekken met artsen 6.2 Inkomende gesprekken met patiënten 6.3 Inkomende gesprekken met artsen
8.
Hoe therapietrouw in de hand werken?
8.1 Wat verstaan we onder therapietrouw
3
8.2 Waarom zijn patiënten niet therapietrouw? 8.3 Achterhalen van therapieontrouw in de officina 8.4 Therapietrouw en motivatie 8.5 “Forgiveness” of medication en “drug holidays”
9.
Communicatie met allochtonen
9.1
Cultuurverschillen
in
het
omgaan
met
geneesmiddelen
en
gezondheidszorgers 9.2 De Ramadan en geneesmiddelengebruik
Geraadpleegde bronnen
4
Inleiding
Dit naslagwerk werd opgesteld op basis van een cursus communicatie, opgesteld door Prof. L. Leemans voor het PCQP-vormingstraject. Het omvat een aantal aspecten in verband met communicatie die van belang zijn om de principes van Farmaceutische zorg in de dagelijkse praktijk te kunnen omzetten.
De meeste hoofdstukken beginnen met enkele (denk)oefeningen die je kan doorlopen. Nadien suggereren we waar mogelijk enkele voorbeelden van juiste antwoorden. Uiteraard zullen er vaak meerdere antwoorden juist zijn.
Onder de rubriek “remediëring” vind je telkens wat meer inhoudelijke uitleg over het onderdeel en rijken we je heel wat communicatietips aan.
5
0. Farmaceutische zorg Wat wordt nu verstaan onder “Farmaceutische zorg” of Pharmaceutical Care om het met de oorspronkelijke Engelstalige term te zeggen?
De oorspronkelijke definitie van de grondleggers van Pharmaceutical Care luidt als volgt: “The responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes which improve a patient’s Quality of Life” (Hepler/Strand, 1990)”
In de Belgische wetgeving staat sinds een tweetal jaar een weliswaar lange maar toch duidelijke definitie: “de verantwoorde aflevering van geneesmiddelen (...), met het oog op, in overleg met andere
zorgverstrekkers
en
de
patiënt,
het
bereiken
van
algemene
gezondheidsdoelstellingen zoals het voorkomen, het identificeren, en het oplossen van problemen verbonden aan het geneesmiddelengebruik. De farmaceutische zorg is er op gericht om op een continue wijze het gebruik van geneesmiddelen te verbeteren en de levenskwaliteit van de patiënt te bewaren of te verbeteren ( ...)”
Samengevat komt het erop neer om het goed gebruik van geneesmiddelen te bevorderen door het geven van advies en informatie en door aandacht te besteden aan geneesmiddelinteracties, therapietrouw, ...
Om Farmaceutische Zorg te kunnen verlenen aan de patiënt dient men dus eerst en vooral te beschikken over een uitgebreide kennis van de geneesmiddelen en in zekere mate ook van de aandoeningen waarvoor ze gebruikt worden.
Waarom investeren in Pharmaceutical Care? Is er nood aan?
A. Omwille van de belangrijke evolutie die het apothekersberoep heeft gekend in de voorbije decennia: van de bereiding van geneesmiddelen tot het verstrekken van informatie en advies aan de patiënt. De rol van de apothekers vandaag en meer nog in de toekomst, moet worden gezocht in de cognitieve
6
taken die gepaard gaan met de aflevering van geneesmiddelen en het gebruik van geneesmiddelen omkaderen en veiliger maken. B. Het
gebruik
van
geneesmiddelen
is
één
van
de
meest
effectieve
interventiemethoden in de geneeskunde, die we kennen. Nochthans kan een krachtige interventiemethode, indien niet optimaal toegepast, ook gemakkelijk tot problemen leiden. Dit is ook het geval bij geneesmiddelengebruik. Het is bekend dat 30 - 50% van de geneesmiddelen niet worden gebruikt zoals is bedoeld. Op zijn minst 5% van de hospitalisaties zijn het resultaat van verkeerd geneesmiddelengebruik. Uit een in de Verenigde Staten uitgevoerde studie blijkt dat geneesmiddelgebonden problemen aan de oorsprong liggen van vele duizenden overlijdens per jaar. De auteurs van de studie besluiten dan ook dat het medisch personeel meer aandacht zal moeten besteden aan de aflevering en de begeleiding van het geneesmiddelengebruik. De apotheker is hiervoor goed geplaatst : hij is de laatste gezondheidswerker die in contact komt met de patiënt, hij is gemakkelijk bereikbaar (lage drempel), hij heeft door middel van de medicatiehistoriek een goed zicht op de door de patiënt gebruikte geneesmiddelen, …
Welk zijn de meest voorkomende geneesmiddelgebonden problemen? v (Medische indicatie zonder behandeling) v Ander geneesmiddel dan dat wat men nodig heeft v Te lage dosis / te hoge dosis v Neveneffecten die hadden kunnen voorkomen worden v Geneesmiddelinteracties v Onvoldoende therapietrouw v (Behandeling zonder medische indicatie)
Uit wat zal Pharmaceutical Care in de praktijk bestaan? 7
a) Systematische
identificatie
en
evaluatie
van
geneesmiddelgebonden
problemen b) Het kiezen en implementeren van de beste oplossing in samenwerking met de patiënt c) Zich ervan verzekeren dat de patiënt het gebruik en effect van de voorgeschreven d) geneesmiddelen begrijpt e) Opvolging van de patiënt en reageren op nieuwe problemen als deze zich voordoen f) Indien nodig de patiënt doorverwijzen naar de voorschrijver
Hoe kan men weten of er geneesmiddelgebonden problemen zijn? v De symptomen blijven ondanks behandeling v Optreden van vermijdbare bijwerkingen v De medicatie helpt niet zoals deze gewoonlijk doet v Voorgeschreven medicatie wordt niet afgehaald v Het aantal afgeleverde verpakkingen stemt niet overeen (te hoog of te laag) met het v daggebruik v Toename van het gebruik van symptomatische medicatie (itt basismedicatie) v …
De computer kan hierbij helpen v door het signaleren van eerste en tweede uitgifte, van geneesmiddelinteracties, … v door het ter beschikking stellen van wetenschappelijke informatie v door het bijhouden van een farmaceutisch dossier met een geneesmiddelhistoriek v …
8
1. Hoe vragen stellen Enkele oefeningen 1. Suzanne Paulus, 55 jaar, is al jaren een trouwe cliënte van je. Ze denkt dat ze stilaan in de Menopauze komt maar is er niet zeker van of ze haar symptomen juist interpreteert en wil wat advies hierover. Stel haar een gesloten vraag in verband met haar klacht Heb je last van vapeurs? Slaap je goed?………………………………………….. Stel haar een open vraag in verband met haar klacht Waar heb je vooral last van? Beschrijf eens wat je voelt?…….. Voor meer informatie: link met 1.1 ‘open versus gesloten vragen’ 2. Je hebt net het gebruik van Seretide diskus uitgelegd aan Leo Decoster. Je wil nagaan of hij je informatie begrepen heeft. Hoe doe je dat best? Welke vraag stel je hem? Vragen “Heb je het begrepen” zal wellicht leiden tot het antwoord “ja”. Maar je zal dan nog niet weten of Leo het werkelijk begreep. Je kan bijvoorbeeld vragen: “Leo, ik heb heel wat informatie gegeven. Kan je even herhalen wat ik je vertelde? Zo kan ik nagaan of ik niets vergat.” Je kan eventueel ook vragen om het product al eens te inhaleren in je bij zijn. Ook op die wijze kan je zien of Leo je informatie heeft begrepen. Voor meer informatie: link met 1.2 ‘suggestieve vragen’ 3. Marc Dupont, 50 jaar, komt je apotheek binnen met een klacht over hoofdpijn. Je hoort je collega vragen “Heb je vaak last van hoofdpijn?” Waarom is deze vraag minder geschikt? Herformuleer de vraag op een betere wijze. “Vaak” is een te vage term. Wanneer Alain “ja” of “neen” antwoord weet je nog niets concreet! Je kan beter vragen: “Hoe vaak per week (of per maand) heb je last van je klachten?” Voor meer informatie: link met 1.2 ‘concrete vragen’ 4. Dries Dupont komt je apotheek binnen en klaagt over hoest. Je vraagt: "Zit de hoest op je borst of in de keel?" Waarom is deze vraag minder geschikt? 9
Het is een gesloten én meervoudige vraag. Wanneer Dries “ja” zou antwoorden weet je nog niet of de hoest in de borst of in de keel zit.
Formuleer een betere vraag. “Kan je me uitleggen waar de hoest juist zit? ” Indien Dries moeite heeft om dit te omschrijven kan je eventueel toch overgaan naar een gesloten vraag. Maar stel er dan 1 per keer. Bijvoorbeeld “Zit de hoest op je borst?” of “Komt de hoest van diep?” Voor meer informatie: link met 1.2 ‘Meervoudige vragen’ 5. Probeer gedurende een dag extra aandacht aan je vraagstelling te besteden. Hoe formuleer jij je vragen meestal? Gaven je vragen soms aanleiding tot misinterpretatie? Probeer na te gaan of je hier en daar beter een andere vraag had gesteld. Deze vraag is bedoeld als reflectie op je eigen handelen. Het is niet de bedoeling dat je je bevindingen hier noteert.
Remediëring 1.1 Open versus gesloten vragen Wanneer we het hebben over ‘vragen stellen’ maken we uiteraard een onderscheid tussen open en gesloten vragen. “open” vragen verzoeken om een antwoord van de patiënt dat verder reikt dan ‘ja’ of ‘neen’. Open vragen geve n de patiënt de gelegenheid een persoonlijke inbreng te doen en nuances weer te geven. Hierdoor is de kans op misvattingen kleiner. Dergelijke open vragen verhogen de tijdsduur van het gesprek. Vooral in die fasen van een gesprek die verkennend van aard zijn, en waarin de patiënt over de relevante informatie beschikt en de apotheker niet, zal de informatieoverdracht het snelst gebeuren door het stellen van open vragen (gekoppeld aan actief luisteren). Vaak zal dit in het begin van het gesprek het geval zijn wanneer het gespreksonderwerp nog niet helemaal duidelijk is, of wanneer naar gevoelens en meningen t.a.v. problemen met geneesmiddelen en mogelijke oplossingen gepeild moeten worden. In situaties waarin behoefte is aan directe, concrete informatie is het stellen van open vragen minder zinvol.
10
Bij zeer introverte of té extroverte personen kan het soms nuttiger zijn het gesprek als apotheker wat te sturen en zo nu en dan toch gebruik te maken van “gesloten” vragen, maar zorg er dan voor dat je de vraag duidelijk en eenduidig stelt (vermijd meervoudige vragen!). Gesloten vragen zijn niet noodzakelijk minder goed dan open vragen. Veel hangt af van de mate van extrovertheid van de gesprekspartner en van wat je met het gesprek beoogt. De gesloten vraag beperkt en houdt het initiatief in het gesprek aan de kant van de apotheker. Goede gesloten vragen zijn erg concreet en leiden tot niet meer dan een “ja” of “nee” als antwoord. De situaties waarin deze vragen het best tot hun recht komen zijn dan ook de situaties waarin behoefte is aan erg concrete informatie. Soms kunnen gesloten vragen heel doeltreffend gebruikt worden om wat al te breedsprakige patiënten af te remmen, en weer in het spoor van het eigenlijke gespreksonderwerp te brengen.
1.2 Andere manieren van vraagstelling Waaromvragen worden best gemeden in een gesprek. De patiënt kan ze interpreteren als een vraag om verantwoording en daardoor in de verdediging treden. Alles hangt uiteraard af van de gebruikte intonatie wanneer je dergelijke vragen stelt. Vermijd best retorische of suggestieve vragen, waarbij je al een antwoord suggereert. Een voorbeeld hiervan is “U gebruikt die Seretide toch niet verkeerd zeker?” Veel zal je uit het antwoord van de patiënt niet te weten komen. Hij moet al veel karakter hebben om hier iets anders dan ‘neen’ op te antwoorden! Beter is te vragen “Hoe vaak gebruikt u de Seretide?” Probeer, wanneer je een vraag stelt, niet het antwoord bij voorbaat te suggereren door bepaalde gelaatsuitdrukkingen of ja -neen geknik. Ook dit leidt veel te gemakkelijk tot onoprechte antwoorden en misvattingen! Vermijd eveneens meervoudig vragen te stellen. Hierdoor gaat meestal veel informatie verloren (de patiënt antwoordt wellicht op slechts een deel van de vraag) en tevens ontstaan er ook snel misverstanden door. Een voorbeeld van een meervoudige vraag is “Heb je slijmen in je stoelgang en heb je ook koorts?” 11
Stel concrete vragen. Vermijd vage termen zoals ‘vaak’, ‘veel’… Een vraag als ‘Heb je vaak last van hoofdpijn?’ is te vaag. Je weet niet hoe de patiënt de term ‘vaak’ zal interpreteren. Een antwoord ‘ja’ of ‘neen’ brengt je weinig bij!
Mensen bevragen is niet altijd even evident. Sommige mensen hebben niet graag de indruk dat ze aan kruisverhoor worden onderworpen. Er bestaan enkele methodes om de directheid of het delicate van een vraag enigszins te omzeilen: •
Start je zin met “Om te zien of ik je kan helpen moeten we kort best enkele vragen overlopen:…”
•
Bij het stellen van een delicate vraag kan het nuttig zijn te refereren naar eigen bevindingen of patiënten (uiteraard anoniem!) die iets gelijkaardigs hadden. Start eventueel met zinnen als “Ik weet niet of je dat ook ervaren hebt:…” of “Ik weet niet of dit relevant is naar jou toe maar….”
•
Vermijd zeker dat je je patiënt in een ongemakkelijke situatie brengt want dan stopt meestal het gesprek. Probeer hem daarentegen het gevoel te geven dat hij controle over het gesprek en de inhoud heeft. Wanneer de patiënt bijvoorbeeld een vraag stelt reageer dan beter niet als volgt: “daar komen we straks op terug”. Reacties als “ Dat is een goede vraag” of “Ik ben blij dat je dat vraagt” geven een beter gevoel.
•
Start in ieder geval niet met vragen die onbelangrijk lijken voor de patiënt, aangezien je de kans loopt dat hij dit als te indringend ervaart waardoor het gesprek kan strop lopen. In ieder geval zullen mensen die je wat beter kent gemakkelijker hun noden uiten en hun verhaal volledig doen. Het kan om die reden nuttig zijn een gemeenschappelijk interessepunt te zoeken met nieuwe patiënten. Start eventueel met wat ‘small talk’ en sluit je niet af van de wereld: volg geregeld het nieuws, modetrends en sport op.
12
2. Actief luisteren Enkele oefeningen rond parafraseren en reflecteren 1. Carine Decoster komt na haar vakantie al zuchtend je apotheek binnen. Op de vraag hoe haar vakantie verlopen is antwoordt ze alles behalve opgewekt: "Oh, we waren ook eens met vakantie! Alles ging mis: we waren nog niet goed in de Provence of we kregen ruzie met een bevriend koppel dat mee was; mijn zoon werd ziek en op het einde van de week werd er ook nog ingebroken in onze auto. Ik geloof dat ik nog meer vermoeid ben teruggekomen dan toen ik vertrok!." Parafraseer: Er liep precies van alles mis? Je bent naar de Provence geweest maar het is niet echt meegevallen?
Reflecteer: Je bent precies nog kwaad als je eraan denk? Je voelt je niet echt ontspannen na je vakantie?
2. Robert Paulus duwt al fluitend de deur van je apotheek open. Hij vertelt je welgemutst dat hij 5 jaar geleden aan darmkanker werd geopereerd. Hij komt net van het ziekenhuis waar hij volledig genezen verklaard is. Voortaan moet de controle maar jaarlijks meer gebeuren. Volgens de artsen moet hij zich geen zorgen meer maken. Parafraseer: Je bent genezen verklaard? Goed zo! Is het al vijf jaar geleden? En nu ben je genezen verklaard? Reflecteer: Je bent precies heel opgelucht? Dat kan ik wel begrijpen. Je zal je wel gelukkig voelen na 5 jaar van angst?
3. Maria Decoster is ten einde raad: "Toen ik zag dat mijn echtgenoot weer sigaretten had gekocht ondanks het feit dat hij me al 1000 keer beloofd heeft te stoppen, dacht ik: nu is de maat vol!" Parafraseer: Je man beloofde te stoppen en hij is weer herbegonnen? Je zag dat je man ondanks zijn belofte sigaretten had gekocht? Reflecteer: Ik zie dat je nog razend bent precies? Als je dat ziet ontplof je wellicht bijna?
Voor meer informatie over parafraseren en reflecteren: link met 2.2
13
4. Carine Decoster vertelt je “Ik heb de laatste tijd geregeld last van zure oprispingen”. Vraag naar concretisering: Wat bedoel je juist met geregeld? Hoe vaak per week heb je hier last van?... Voor meer informatie: link met 2.3 ‘concretisering’ 5. Let er eens op welke lichaamstaal kenmerkend voor je is. Wat zijn de positieve/negatieve aspecten en mogelijke gevo lgen hiervan? Voor meer informatie: link met 2.1 ene 2.4 ‘lichaamshouding en lichaamstaal’
Remediëring Er bestaal verschillende manieren om “actief” te luisteren. Enerzijds spelen onze lichaamshouding en gelaatsuitdrukking hierbij een belangrijke rol. Anderzijds kunnen we op een bepaalde manier reageren op uitspraken van de gesprekspartner, zodat deze zich begrepen voelt. We spreken dan van een “empatische benadering” van de patiënt. 2.1 Enkele tips m.b.t. lichaamshouding en gelaatsuitdrukking •
Kijk de persoon aan waarmee je praat. In uitzonderlijke gevallen kan dit de patiënt eerder van zijn stuk brengen zodat hij gaat stotteren. Schenk ook hier de nodige aandacht aan.
•
Let op niet-verbale elementen en stemintonatie. Hummen en bevestigend knikken geeft de gesprekspartner aan dat je hem of haar kan volgen.
•
Vermijd te veel afleiding. Om die reden is het aangewezen verscheidene toogelementen te voorzien in de apotheek zodat je niet al te zeer gestoord wordt door het gesprek dat een collega op dat moment aan het voeren is. Wanneer een gesprek duidelijk wat meer tijd in beslag zal nemen kan het handig zijn de persoon in kwestie mee naar een aparte ruimte te nemen (vb. bezoek van een vertegenwoordiger, overlopen van een medicatiehistoriek, eerste maal gebruik insulinepen…).
14
2.2 Empatische benadering van de patiënt
Terugkoppelen kan op verscheidene manieren. Vooral parafraseringen en reflecties zijn ideaal om empathie te tonen naar de patiënt toe. Invoelingsvermogen en begrip voor de gesprekspartner gaat dieper dan alleen herhalen en samenvatten. Wie de gevoelens van zijn gesprekspartner weet te herkennen, kan ze ook aan de andere zichtbaar maken. Bijvoorbeeld: "Ik heb de indruk dat u zich erg kwaad maakt". Door dergelijke uitspraken voelt de gesprekspartner zich begrepen. Dit zal het vertrouwen in jou als huisapotheker enkel maar verbeteren!.
•
Parafrasering: De uitspraken van de patiënt worden in andere woorden geherformuleerd. Er worden geen nieuwigheden toegevoegd, het wordt alleen anders uitgedrukt. De gesprekpartner kan verifiëren of je het juist begrepen hebt. Hij moet zijn gedachten eventueel herformuleren. Een parafrase is m.a.w. een vorm van samenvatting (zie 2.3) waarbij je in je eigen woorden de boodschap van een gesprekspartner herhaalt. Je gebruikt dus niet noodzakelijk de verwoording van de gesprekspartner. Voorbeelden: “Dus, anders gezegd….”; “Met andere woorden…”; “Als ik het goed begrijp dan…”
•
Reflectie: Uit de boodschap van de patiënt wordt een nieuw gegeven toegevoegd. Er wordt een soort analyse gemaakt van de gevoelens van de patiënt. Je geeft hierdoor aan dat je meeleeft met de patiënt. Voorbeelden: “Je leeft precies op wolkjes?”; “Je bent serieus van de kaart”; “Het heeft je duidelijk deugd gedaan”
2.3 De draad van het gesprek opnemen
Soms gebeurt het wel eens dat we te veel uitweiden over een bepaalde aspecten of dat een boodschap te vaag wordt aangekaart. Om het gesprek weer in goede banen te leiden bestaan er eveneens enkele technieken:
15
•
Samenvatting: De mededeling van de patiënt wordt in 1 of enkele zinnen samengevat. Dit kan een ongeordend gesprek samen vatten en geeft de mogelijkheid om te controleren of de boodschap begrepen is. Voorbeelden: “Als ik het goed begrepen heb dan….”; “Dus samengevat….”
•
Relance: Er wordt teruggekomen op wat de patiënt eerder vertelde (‘re’- of ‘her’lanceren). Dit geeft de mogelijkheid om een praatzieke patiënt terug naar de kern van het gesprek te brengen. Het geeft de mogelijkheid om to the point te komen of om uit een moeilijke of eindeloze discussie te geraken. Voorbeelden: “U zei daarnet….”; “Laten we even terugkomen op wat u zojuist zei….”
•
Concretisering: Er wordt getracht de te vage uitspraak van een patiënt uit te diepen. Ofwel door zelf te suggereren wat je uit zijn gegeven afleidt ofwel door duidelijk te vragen naar een concrete invulling. Dit moet misverstanden vermijden en zorgen dat je op dezelfde golflengte aan het spreken bent. Voorbeelden: “Wat bedoel je concreet met…?”; “Heb ik het juist dat je denkt dat…. “
2.4 Lichaamstaal
'Actief luisteren' betekent dat je met de ander bezig bent. Daarbij moet je de lichaamstaal van de ander goed observeren. Tegelijkertijd laat je door je eigen gedrag zien dat je geïnteresseerd ben in de ander, en dat je je best doet je in hem te verplaatsen en hem te begrijpen.
Ongeveer 85 % van het effect van een uitspraak wordt bepaald door de non-verbale uitstraling. Woorden hebben een boodschap, maar misschien luidt de boodschap van je lichaamshouding of je stemgebruik wel heel anders! In ieder geval hebben nonverbale signalen een zeer sterke invloed op de wijze waarop de boodschap bij de ander overkomt.
Veel van je lichaamshouding verklapt of je al dan niet begaan bent met de gesprekspartner die voor je staat. Best neem je een zo open mogelijke houding aan.
16
Onderstaande tabel schetst de kenmerken van een open versus een gesloten houding.
Open houding v Frontale positie t.o.v. de gesprekspartner v Lichtjes naar de andere toegebogen v Armen of benen niet gekruist v Regelmatig aankijken van de andere v Een ontspannen maar levendige indruk maken Open versus gesloten houding
Gesloten houding v v v v
Armen gekruist voor de borst Benen gekruist Vermijden van oogcontact Spreken in een andere richting dan waar zich de gesprekspartner bevindt v Stugge houding
Volgende reacties werken in ieder geval remmend op actief luisteren: 1. Bevelen, leiden, commanderen 2. Alarmeren, waarschuwen, bedreigen 3. Raad geven, suggereren, oplossingen verschaffen 4. Aantonen, argumenteren, onderrichten 5. Zeggen wat mensen moeten doen, moraliseren 6. Afkeuren oordele n kritiek geven, berispen 7. Beschaamd of belachelijk maken, stigmatiseren 8. Interpreteren,analyseren 9. Verzekeren, sympathiseren, troosten 10. In vraag stellen, op de proef stellen 11. Zich terugtrekken uit het gesprek, aan iets anders denken, grapjes maken van onderwerp veranderen.
17
3.
Gestructureerde informatie-overdracht
Denkoefeningen Bedenk bij jezelf welke informatie bij een eerste aflevering aan bod zou moeten komen. Lees dan pas onderstaande informatie. Ga ook in je dagdagelijkse praktijkvoering na of je meestal deze stappen doorloopt.
Remediëring Goed informeren vereist een systematische en weldoordachte aanpak. Een goede uitleg bestaat uit drie delen: de ‘afstemming’, de ‘eigenlijke mededeling’ en de ‘controle’. 3.1 De afstemming
Om goed te kunnen info rmeren moet je goed kunnen luisteren! Wat zijn de gedachten, verwachtingen en gevoelens van de patiënt ten aanzien van zijn problemen en de vooropgestelde therapie? •
Afstemming op de verwachtingen en voorkennis: Het is belangrijk eens te polsen wat de patiënt al weet over de voorgeschreven medicatie. Wat heeft de arts hem vertelt? Ook bij minder extroverte patiënten is er nagenoeg steeds een niet te onderschatten latente informatiebehoefte aanwezig. Het komt er op aan deze wat te prikkelen. Je kan bijvoorbeeld nagaan met welke vragen de patiënt nog zit omtrent zijn medicatie. Stimuleer de patiënt tot vragen stellen. Tracht de verdere uitleg in te kleden als een antwoord op de vraag van de patiënt, waardoor deze laatste de informatie wellicht beter zal memoriseren.
•
Afstemming op de gevoelens: Wanneer de informatie te sterke emoties oproept bij de patiënt kan dit de conversatie blokkeren. Hierdoor zal hij minder aandacht geven aan andere informatieve aspecten. Indien de patiënt het emotioneel moeilijk heeft, ga hier dan niet aan voorbij. Maak wat tijd vrij voor een goed gesprek en geef de patiënt de nodige ruimte om deze emoties te uiten.
18
Let bij deze afstemmingsfase op de nodige rust. zorg voor een aangename sfeer tijdens het gesprek.
Welke informatie en omgang een patiënt wenst hangt eveneens af van zijn persoonstype. Hiervoor verwijzen we naar hoofdstuk 6 van deze syllabus (omgaan met gedragsstijlen)
3.2 De eigenlijke mededeling
Wanneer je bepaalde informatie wil overdragen naar de patiënt doe je dit best op een zeer gestructureerde manier. Dit verhoogt de kans op volledigheid van je boodschap en leidt tot een betere assimilatie van de gegeven informatie. Volgende vuistregels kunnen hierbij helpen. •
Deel wat je wilt meegeven aan informatie in categorieën in. link met categorieën in hfdst 5
•
Zeg het belangrijkste eerst.
•
Benadruk het belang van bepaalde informatie.
•
Vereenvoudig de formulering. Gebruik lekentaal.
•
Geef specifieke informatie. Vermijd te vage termen zoals “een aantal, een paar keer, enkele minute n” …
•
Herhaal de boodschap waar nodig en vraag of de patiënt/cliënt het heeft begrepen en of hij nog vragen heeft (zie rubriek “controle”).
3.3 De controle
Eens alle informatieonderdelen aan bod zijn gekomen is het tijd voor de eindfase. Deze ‘controlefase’ heeft drie functies. 1. Vat de boodschap kort en bondig samen. 2. Geef de patiënt de ruimte om vragen te stellen.
3. Controleer of de patiënt de boodschap begrepen en onthouden heeft. Hier kan het nuttig zijn de patiënt te vragen de boodschap zelf te herhalen. Dit kan
19
vooral interessant zijn in geval van moeilijk aan te wenden doseervormen (vb Diskus, insuline -pen).
Het is uiteraard de bedoeling dat de patiënt gemotiveerd blijft. We komen hierop terug in het hoofdstuk rond motiveren. We geven kort al volgende tips mee: v Bespreek wie of wat de patiënt kan helpen om het voorgenomen gedrag vol te houden. v Bespreek de mogelijkheden om na een terugval opnieuw te beginnen. v Maak afspraken over terugkomen of terugbellen. v Reageer positief op behaalde resultaten.
20
4. Informeren bij eerste en tweede uitgifte 4.1 Wat is het belang van informeren in de apotheek?
Er bestaat een positieve correlatie tussen de bij patiënten aanwezige kennis over de door hen gebruikte geneesmiddelen en de mate van therapietrouw. Patiënten vergeten veel (tot 80%) van wat de Dr vertelt : instructies en adviezen omtrent het gebruik van GM worden gemakkelijker vergeten dan andere zaken (zoals de diagnose). Wat klaar en eenvoudig wordt voorgesteld krijgt voorrang op al de rest; het is de taak van de apotheker om ingewikkelde informatie gestructureerd over te dragen op het niveau van de patiënt! Informeren kan en moet via verschillende wegen : mondeling, bijsluiter, folder, etiket,…
Een mens onthoudt 10% van wat hij leest, 20% van wat hij hoort, 30% van wat hij ziet, 50% van wat hij hoort en ziet, 70% van wat hij sprekend weergeeft, en 90% van wat hij zelf ontdekt. Conclusie : een combinatie geeft het beste resultaat.
Er zijn 2 manieren om slecht te informeren : niets vertellen of overstelpen met informatie. Conclusie : belangrijk is dus selectief te zijn in wat men meedeelt!
4.2 Informeren ter gelegenheid van de eerste aflevering.
De start van een behandeling van een ziek(t)e met behulp van geneesmiddelen, is voor de apotheker dagelijkse kost. Deze voorschriften passeren vaak in stilte de revue, samen met de talloze herhalingsvoorschriften. Vanuit het standpunt van de patiënt is dat anders. Het uitbreken van een sterk invaliderende ziekte (vb. reumatoïde arthritis) of de diagnose van een chronische
21
ziekte (vb. diabetes) kunnen het leven van een patiënt grondig wijzigen. Soms kan de patiënt zich nog in het aanvaardingsproces bevinden. De patiënt koestert hoge verwachtingen tegenover de pas ingestelde therapie, hij stelt zich wellicht veel vragen in verband met zijn geneesmiddel. Het moment waarop een geneesmiddel een eerste maal wordt verstrekt, m.a.w. de start van een behandeling, is dan ook ideaal om de patiënt meer informatie over zijn nieuw geneesmiddel te verstrekken. Dit kan zowel mondeling (werking, posologie, wanneer nemen, vanaf wanneer mag men een effect verwachten, …) als schriftelijk bijvoorbeeld onder vorm van een patiëntenfolder.
De doelstelling in bij eerste uitgifte is mee te delen wat de patiënt moet weten om de eerste dagen en weken goed door te komen. Volgende aspecten (categorieën) zouden in een eerste uitgifte gesprek zeker aan bod moeten komen: v beoogd effect van het geneesmiddel v wijze van gebruik van het geneesmiddel v beoogde gebruiksduur van het geneesmiddel (moet de patiënt het voorschrift laten hernieuwen wanneer de verpakking bijna leeg is?) v veiligheid van het geneesmiddel: welke bijwerkingen kunnen optreden en wat dan te doen (link met 4.2.4) v zo nodig extra informatie of instructies
We gaan kort even dieper in op de onderdelen van een eerste uitgifte gesprek:
4.2.1 Beoogd effect We vermelden de naam van het geneesmiddel. Indien het de eerste uitgifte betreft van een generisch geneesmiddel ter vervanging van een origineel geneesmiddel, is het belangrijk de patiënt daarop te wijzen en de link te maken met het origineel. Aldus kan vermeden worden dat de patiënt zowel het origineel als het generisch geneesmiddel verder neemt (dubbelmedicatie). 22
We leggen de patiënt kort het werkingsmechanisme van het geneesmiddel uit in mensentaal (vb. een geneesmiddel dat het hartritme zal doen dalen; een geneesmiddel dat de ontsteking zal verminderen). We delen de patiënt eveneens mee wat hij kan verwachten van het product en vooral hoelang het duurt vooraleer een effect mag worden verwacht. Dit vermindert de kans dat hij vroegtijdig stopt met de inname van zijn product omwille van het uitblijven van een effect. Voorbeelden van geneesmiddelengroepen waarbij dit zeker belangrijk is zijn: antidepressiva, neuroleptica, laxativa, puffs op basis van corticosteroïden.
Het is zeker niet altijd evident om aan een patiënt het effect van een product duidelijk te maken, zeker niet wanneer het gaat over producten als antipsychotica of antidepressiva. Alvorens hierover te beginnen pols je best even in hoeverre de patiënt op de hoogte is van zijn medicatie en aandoening. Heel wat patiënten zien het nemen van dergelijke medicatie als faling van hun eigen zijn en kunnen. Probeer vooral dat idee te ondervangen door positieve boodschappen te geven i.v.m. de medicatie.
Leg de nadruk op het feit dat heel wat mensen uit je praktijk een
dergelijke moeilijke fase doormaken en dat je ook al heel wat mensen hebt zien genezen met behulp van de voorgeschreven medicatie. Geef de patiënt een duidelijk verwachti ngspatroon mee. Het effect van antidepressiva laat meestal enkele weken op zich wachten. Maar met de recentere SSRI’s wordt na een tweetal weken toch reeds enig effect gezien. Het zal hen uiteindelijk helpen om terug de levenszin van vroeger te vinden. Leg wel de nadruk op het trouw opvolgen van de therapie! De voorgeschreven dosis mag nooit plots gestaakt worden want dan kan de patiënt hervallen. Daarom zal de arts na enkele maanden een schema meegeven waarop de medicatie kan worden afgebouwd.
4.2.2 Wijze van gebruik Hierbij volstaat het niet om enkel de posologie mee te delen. Het is eveneens belangrijk om duidelijk aan te geven hoe de patiënt het product moet innemen ten aanzien van de maaltijd of andere medicatie en duidelijk het tijdstip te vermelden. We vermijden best te abstracte gebruiksadviezen als “drie maal per dag”. Plak er een concreet tijdstip op (vb. om 7 à 8 uur – om 13 à 14 uur en om 19 à 20 uur). Als het 23
geneesmiddel ‘voor’ de maaltijd moet worden ingenomen maak dan duidelijk of het ‘een half uur’, ‘een kwartier’ of ‘net voor’ het eten moet. [ NB: ‘een half uur voor het eten’ komt doorgaans overeen met de instructie ‘nuchter’, op voorwaarde dat de patiënt reeds min. twee uur niets heeft gegeten).
Bepaalde algemene adviezen met betrekking tot de toedieningsvorm kunnen ook meegedeeld worden, zeker als het de eerste keer is dat de patiënt deze toedieningsvorm zal gebruiken. Enkele voorbeelden: v Suspensie: schudden voor gebruik v gebruiksaanwijzing dosisaerosol v OROS-tablet: de lege vorm zal met de stoelgang worden uitgescheiden v ... 4.2.3 Beoogde gebruiksduur Dit is erg belangrijk met betrekking tot therapietrouw. Moet de patiënt het voorschrift laten hernieuwen wanneer de verpakking bijna leeg is? Moet hij na 1 doosje stoppen of moet hij de the rapie laten evalueren door de arts aan het einde van de verpakking? Vooral bij geneesmiddelen waar het concrete effect niet onmiddellijk voelbaar is de therapietrouw doorgaans erg laag en is dergelijk advies dan ook zeer belangrijk. Voorbeelden hier zijn orale antidiabetica, cholesterolverlagers en antihypertensiva. Bij producten als antidepressiva of antipsychotica riskeren patiënten zelfs een sterke terugval wanneer ze plots met de therapie zouden stoppen.
Probeer ook hier te polsen wat de arts vertelde i.v.m. de gebruiksduur. Indien je vermoedt dat het om chronisch te gebruiken medicatie gaat, vertel dit dan aan de patiënt op een begrijpbare en aanvaardbare manier (vb. Wellicht zal je dit product een lange tijd moeten nemen. Het is daarom belangrijk dat je, wanneer je bijna aan het einde van de verpakking bent, eens terug langs gaat bij de arts.) 4.2.4 Veiligheid van het geneesmiddel
24
Denkoefening Op de publieksbijsluiter staan nevenwerkingen vermeld in functie van frequentie van optreden. Neem eens de bijsluiter van Fosamax? Welke bijwerkingen zal je bij een eerste uitgifte vermelden aan de patiënt? Hoe vertel je deze nevenwerkingen?
Remediëring
Frequentie van nevenwerkingen juist interpreteren.
De lijst met mogelijke bijwerkingen op de bijsluiter, wordt vaak slecht geïnterpreteerd door de patiënt. Belangrijk is dus erop te wijzen hoe zeldzaam nevenwerkingen zijn.
Vb. Lichte vormen van oesophagitis komen zeer vaak (1 patiënt op 5) voor bij patiënten die alendronaat tabletten (Fosamax®) innemen. Nochtans betekent “1 patiënt op 5” dat 80% van de patiënten helemaal niets ondervinden ter hoogte van de slokdarm!
Volgens de Europese wetgeving EC/2004/27 moet elke bijsluiter aan specifieke voorwaarden voldoen. De nevenwerkingen worden opgedeeld volgens frequentie van voorkomen, zoals af te leiden is uit onderstaande tabel. We voegen er gemakshalve een concrete interpretatie aan toe. Dit kan de patiënt helpen de kans op nevenwerkingen in een juist perspectief te plaatsen.
Verwoording volgens de Frequentie bijsluiter Zeer vaak Meer dan 1 patiënt op 10 “Vaak” of “frequent” < 1/10 en = 1/100 Tussen 1 patiënt op 10 en 1 patiënt op 100
Interpretatie
“Soms” of “niet frequent”
De kans dat 1 persoon op een ganse TGV-trein deze bijwerking ervaart De kans dat 1 persoon in een middelgroot dorp deze bijwerking ervaart
“Zelden”
< 1/100 en = 1/1000 Tussen 1 patiënt op 100 en 1 patiënt op 1000 < 1/1.000 en = 1/10.000 Tussen 1 patiënt op 1000 en 1 patiënt op 10000
De kans dat 1 persoon op een grote dubbeldekbus deze bijwerking ervaart’.
25
“Zeer zelden”
< 1/10.000 inclusief De kans dat 1 persoon in incidentele gevallen een randgemeente of stad Minder dan 1 patiënt op deze bijwerking ervaart 10000
Vb. Myopathie bij behandeling met simvastatine komt voor in 1 op 2000 gevallen (“zelden): dit wil dus zeggen dat wanneer men alle inwoners van een dorp met 2000 inwoners zou behandelen met simvastatine, er slechts in 1 geval myopathie zal ontstaan.
Bovenstaande tabel geeft aan hoe je de frequentie van een nevenwerking kan interpreteren. Vermeld dit ook zo aan de patiënt; verklaar wat je bedoelt met ‘vaak’, ‘soms’, ‘zelden’ of ‘zeer zelden’. Uit onderzoek blijkt dat, door enkel gebruik te maken van de standaardverwoording zoals opgenomen in de bijsluiter, de patiënt de nevenwerking vaak overschat wat aanleiding geeft tot nodeloos stopzetten van de therapie. Vandaar het belang om ook duidelijk te beschrijven wat deze bewoordingen inhouden en hoe de patiënt ze kan interpreteren.
Welke bijwerkingen vermelden?
Vele studies tonen aan dat patiënten, bij de aanvang van een behandeling met een geneesmiddel, zich vragen stellen met betrekking tot de veiligheid ervan. Belangrijk is het feit dat het opstarten van een geneesmiddeltherapie steeds een afweging is tussen de gewenste effecten en de uiteindelijk meestal zeer kleine kans op bijwerkingen. Bij een eerste uitgifte is het nuttig kort te anticiperen op bijwerkingen waarvan de kans groot is dat de patiënt ze zal ervaren. Veel van deze nevenwerkingen treden enkel op bij aanvang van de therapie. Vertel dit ook aan de patiënt. Zeg hem erbij wat hij kan doen indien er zich bijwerkingen voordoen!
Vb. 1 Wanneer een patiënt bijvoorbeeld hoofdpijn krijgt na een eerste maal gebruik van een vasodillaterend middel kan hij gerust paracetamol als pijnstiller gebruiken (best geen NSAID wegens bloeddrukverhogend effect!).
26
Vb. 2 Denk ook aan mogelijke
visus- of concentratiestoornissen na inname van
medicatie. Raad bijvoorbeeld bij antihypertensiva of centraal sederende middelen aan om het product de eerste maal in te nemen wanneer men niet met de auto de deur uit moet.
Vb. 3 Veel jonge meisjes stoppen met de pil reeds in de eerste maand omwille van bijwerkingen
zoals
doorbraakbloedingen,
hoofdpijn
of
vermeende
gewichtsschommeling. Wijs hen op deze nevenwerkingen. Ze kunnen zich m.a.w. de eerste dagen wat eigenaardig voelen. Vertel hun dat dit niet abnormaal is, aangezien ze extra hormonen innemen. Indien de nevenwerkingen te erg zouden zijn moeten ze terug naar de dokter.
Vb. 4 Lichte vormen van oesophagitis komen zeer vaak (1 patiënt op 5) voor bij patiënten die alendronaat tabletten (Fosamax®) innemen. In de meeste gevallen blijkt het te gaan om patiënten die de gekende gebruiksadviezen (ZONDER KAUWEN INNEMEN MET EEN GLAS WATER, ZITTEND OF STAANDE MET WATER INNEMEN,
TOT 1/2 UUR NA INNAME NIET GAAN LIGGEN) niet goed hebben
opgevolgd.
Wanneer je een zeldzame maar ernstige nevenwerking meedeelt aan de patiënt (vb. Myopathie na gebruik van statines) zeg er dan duidelijk bij dat het slechts af en toe voorkomt en de individuele patiënt die hoogstwaarschijnlijk (“zelden”: 1 op 2000 met simvastatine behandelde patiënten) niet zal ervaren. Maar indien de patiënt er toch last van zou krijgen, dat hij de therapie moet staken en met de arts contact dient op te nemen.
Patiënten die zeer angstig of argwanend van aard zijn delen we best geen nevenwerkingen mee. Leg hier eerder de nadruk op het juiste gebruik (in de hoop dat op die manier de nevenwerkingen worden vermeden).
We raden de patiënt in ieder geval aan bijwerkingen te melden in de apotheek of bij de huisarts. Op die manier kan de ernst ervan worden geëvalueerd en wanneer nodig naar een alternatief worden gezocht. 27
Op het adviesscherm worden de zeer frequente en de zeldzame maar ernstige nevenwerkingen vermeld.
Conclusie
Wanneer je over nevenwerkingen praat, doe dit dan op een concrete manier. Zeg dus niet “er kunnen misschien bijwerkingen optreden maar wellicht niet”. Hiermee jaag je de patiënt enkel schrik aan, je geeft hem op deze wijze geen extra nuttige informatie. Hoe moet je het dan wel doen? v Zeg in een duidelijk verstaanbare taal welke concrete symptomen hij eventueel kan ervaren; v Kader de frequentie van voorkomen (zie bovenstaande tabel); v Zeg vooral wat hij in geval van een nevenwerking moet doen. v Eindig steeds met vooral de positieve aspecten van de medicatie te kaderen, zodat de patiënt met een overtuigd idee de apotheek verlaat.
4.2.5 Extra informatie
Extra informatie of instructies als gevolg van signalen uit de medicatiebewaking. In de diverse casussen vind je hiervan concrete voorbeelden. Wanneer Phéni x een interactie of een contra-indicatie signaleert moet de patiënt op de hoogte gebracht worden van de te ondernemen actie (vb. apotheek neemt contact op met arts).
28
Extra informatie kan ook betrekking hebben op essentiële waarschuwingen en voorzorgen zoals gebruik van alcohol, blootstelling aan de zon, besturen van voertuigen of machines, speciale bewaringsvoorschriften, ...
4.3 Informeren ter gelegenheid van de tweede aflevering.
De aflevering van de tweede verpakking van een geneesmiddel (d.w.z. voor chronische geneesmiddelen meestal na 14 dagen - 1 maand therapie) is het ideale ogenblik om de patiënt te vragen naar het effect en eventuele nevenwerkingen die hij heeft ondervonden. Een gesprek kan heel wat gebruikservaring, bedenkingen, terughoudendheid, problemen zoals verkeerd gebruik en therapie-ontrouw, enz. aan het licht brengen. De patiënt zal de aandacht voor zijn behandeling ongetwijfeld weten te appreciëren. Bepaalde informatie die bij de eerste aflevering reeds werd medegedeeld kan worden herhaald. Daarenboven zal de patiënt ook open staan voor nieuwe, meer gevorderde informatie zoals bijvoorbeeld : wat te doen indien men een dosis is vergeten in te nemen?
Ter gelegenheid van een tweede uitgiftegesprek, kunnen sommige zaken uit het eerste uitgifte gesprek herhaald worden en kan ook al dieper ingegaan worden op bepaalde aspecten. Volgende aspecten kunnen aan bod moeten komen: a) Hoe gaat het met het nieuwe geneesmiddel? Effect reeds merkbaar? Zijn er nevenwerkingen? Controle juist gebruik van de toedieningsvorm (vb. toedieningsvormen bij astma). b) Herhaling van sommige punten c) Meer
gevorderde
informatie
:
wat
indien
dosis
vergeten?
dieetraadgevingen, levenshygiëne, ...
29
30
5. Schriftelijk informatie 5.1 Folders en brochures
Denkoefeningen Bekijk eens de folders die in je apotheek liggen en stel je hierbij volgende vragen; •
Waar liggen de folders vooral? Zijn ze geordend in een rek? Liggen er veel op de balie?
•
Hoe gaat het apotheekteam om met informatiefolders? Worden ze actief meegegeven aan de patiënt?
•
Ken je de inhoud van de folders die in jou apotheek liggen?
•
Heb je de producten waarover reclame wordt gemaakt ook in voorraad? Voor meer informatie: link met ‘Zin en onzin van schriftelijke informatie’
•
Hoe moet volgens jou een goede folder opgebouwd zijn? Voor meer informatie: link met ‘Schrijfstijl en vormgeving van goede informatiefolders
Remediëring Zin en onzin van schriftelijke informatie
Wanneer een folder of magazine je apotheek bereikt is het nuttig na te gaan wie de uitgever ervan is en wat de doelstelling van de brochure is: •
Is
het
informatiemateriaal
afkomstig
van
de
industrie,
van
een
consumentenorganisatie of van een beroepsvereniging? •
Wat is de doelstelling van de brochure? Informeert de folder voldoende of staat hij vol reclame?
31
Het is in ieder geval belangrijk dat de folders en brochures die je in de apotheek legt aansluiten bij je eigen doelstellingen, alsook bij het gamma dat je verdeelt. Zo niet dan is je boodschap niet eenduidig en schep je verwachtingen bij je patiënten die je niet kan of wil inlossen. Lees de folders die je gebruikt ook altijd zelf even door en bekijk in welke mate de rol
van
apotheker
als
raadgever
in
geneesmiddelengebruik
daadwerkelijk
geprofileerd wordt! Werk actief met folders en magazines, ter ondersteuning van een gesprek. Overlaadt vooral de balie niet met informatiebrochures. Ze kunnen de aandacht van een goed gesprek afleiden. Folders rond zelfzorgmedicatie of meer algemene informatie, die een groot doelpubliek aanbelangen, kunnen gerust in de publieksruimte worden uitgestald. Wanneer de informatie eerder gericht is naar een bepaalde doelgroep met een specifieke klacht, bewaar je die beter achter de balie. Een elegante optie is het bewaren van folders onder elektronische vorm zodat ze doelgericht kunnen uitgeprint worden (zie adviesscherm).
Niet iedereen heeft evenveel behoefte aan informatie. Bij sommige patiëntentypes (ik-types en wij-types) hier link maken met rubriek rond patiëntentypes ‘ik en wijtypes’ weet je bijna op voorhand dat de informatie niet zal gelezen worden. Het meegeven van al te veel informatie heeft dan wellicht minder zin. Wanneer je het toch belangrijk vindt dat dergelijke personen wat extra informatie over hun medicatie zouden doornemen (bijvoorbeeld bij de eerste uitgifte van een geneesmiddel met relatief complexe inname, zoals bv. bifosfonaten) overloop dan kort even met hen de info die je wil meegeven. Trek hun aandacht op de meest belangrijke passages in de tekst of bijsluiter. Anderen patiënten (perfectionerende en realiserende types) zullen extra informatie sterk
op
prijs
stellen
hier
link
maken
met
rubriek
rond
patiëntentypes
‘perfectionerende en realiserende types’. Bij hen verhoogt het meegeven van schriftelijke informatie de vertrouwensrelatie met jou als apotheker. 32
Schrijfstijl en vormgeving van goede informatiefolders Wanneer je van plan bent een folder in de apotheek te leggen, hou dan ook rekening met de attractiviteit ervan. Zal het de cliënt aanspreken of niet? Volgende aspecten verhogen de aantrekkelijkheid van folders: •
Alliteraties of rijm in de titel doen het goed.
•
Met een inleidend stukje wordt de aandacht van de patiënt getrokken. Dit kan op verscheidene manieren. –
Door de ernst van de aandoening aan te tonen via epidemiologische gegevens.
–
Door de voornaamste klacht kort en bondig weer te geven met de vraag of de patiënt hier ook al wel eens last van had.
–
Door een algemeen geschiedkundig gegeven dat de mensen kan boeien, gevolgd door de huidige herwonnen belangstelling.
•
De aandacht van de patiënt kan men vasthouden door rekening te houden met enkele specifieke schrijftips: –
Hou zinnen zo kort mogelijk (gemiddeld 14 woorden per zin)
–
Vermeld slechts één mededeling per zin en vermijd bijzinnen.
–
Maak geregeld gebruik van korte opsommingen onder vorm van diverse puntjes.
–
Gebruik geen dubbele ontkenning.
–
Schrijf zoveel mogelijk in een persoonlijke vorm (“je”, “wij”).
–
Schrijf waar mogelijk in de tegenwoordige tijd.
–
Geef kernachtige boodschappen weer in een gebiedende wijze. Vooral handelingen die de patiënt moet uitvoeren bij het nemen van een geneesmiddel geef je best op een dergelijke wijze weer.
–
Vermijd het gebruik van “…”. De lezer weet meestal niet wat hij hier moet aanvullen.
– •
Gebruik een begrijpbare taal. Vermijd vakjargon.
Bekijk ook eens de vormgeving en illustraties van de folders. Verduidelijken de tekeningen of foto’s de inhoud? Hoe is de bladschikking? Is het lettertype leesbaar?
33
Checklist voor de selectie van folders
1. Beoordeel de inhoud van de folder. Past die in de apotheek? – Ja ga door – nee stop Bent u het eens met de inhoud? – Ja ga door – nee stop 2. Beoordeel de tekstkwaliteit van de folder. Is de informatie goed opgebouwd? – Ja ga door – nee stop Is de tekst begrijpelijk voor leken? – Ja ga door – nee stop Is de tekst aantrekkelijk om te lezen? – Ja ga door – nee stop 3. Beoordeel de vormgeving van de folder. Is de folder overzichtelijk en gemakkelijk leesbaar qua lettertype en schikking? – Ja ga door – nee stop Ziet de folder er aantrekkelijk uit (foto’s? tekeningen? kleur?)? – Ja ga door – nee stop
34
5.2 De bijsluiter voor het publiek. Volgens de Europese wetgeving EC/2004/27 moet elke bijsluiter aan specifieke voorwaarden voldoen (o.a. frasering en volgorde van rubrieken, zie onderstaande tabel) en moet zodanig geschreven zijn dat een patiënt de bijsluiter gemakkelijk kan verstaan.
Lees de hele bijsluiter aandachtig door, omdat er voor u belangrijke informatie in staat. In deze bijsluiter: 1. 2.
4.
Wat is het geneesmiddel en waarvoor wordt het gebruikt? Wat moet u weten voordat u het geneesmiddel gebruikt? in deze rubriek worden o.a. volgende items opgenomen: • Gebruik het geneesmiddel NIET in geval van: • Gebruik het geneesmiddel met voorzichtigheid in geval van: • Zwangerschap en borstvoeding • Rijvaardigheid en bediening van machines • Gebruik samen met andere geneesmiddelen Hoe wordt het geneesmiddel gebruikt? Onder deze rubriek valt: • Hoe (o.a. dosering, wijze van inname) wordt het geneesmiddel gebruikt? • Wat moet u doen als u meer van het geneesmiddel heeft gebruikt dan u zou mogen? Mogelijke ongewenste effecten?
5.
Hoe bewaart u het geneesmiddel?
3.
Frasering van een publieksbijsluiter volgens EC/2004/27
De bijsluiter voor het publiek is een goede leiddraad voor het informeren van de patiënt (beter dan de wetenschappelijke bijsluiter). Op dit ogenblik is er echter (nog) geen databank met alle bijsluiters voor het publiek beschikbaar.
35
6. Omgang met diverse gedragsstijlen Denkoefeningen Neem onderstaande informatie rond gedragsstijlen door en bepaal voor jezelf welke gedragsstijl(en) het best bij jou passen.
Probeer nadien in de apotheek van twee patiënten de gedragsstijl in te schatten. Hoe help je deze patiënten het best? Link met tabel rond patiëntentypes
Remediëring In de verkoop wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen 4 klantentypes. Ook binnen het apotheekcliënteel kan het interessant zijn een dergelijke typering in acht te nemen. Sneller een patiënt kunnen beoordelen zal er toe leiden dat je sneller op dezelfde golflengte zit en mekaar beter aanvoelt. Wanneer een patiënt de indruk heeft dat hij zich begrepen voelt, zal je sneller een duidelijker beeld van zijn situatie krijgen. Dit zal er uiteindelijk ook toe leiden dat je hem veel beter zal kunnen overtuigen en motiveren.
Vier Klantentypes (VKT-model) Men onderscheidt 4 types van patiënten en dit volgens een twee-assensysteem.
1) Op de verticale as: mensgerichte types vs. z(t)aakgerichte types.
Bij mensgerichte types gaat het gesprek over mensen, hetzij over anderen, hetzij over henzelf, hetzij over de gesprekspartner. Er wordt vaak gesproken over familie, vrienden, buren en sociale activiteiten zoals hobby’s of reizen.
Bij z(t)aakgerichte types gaat alle aandacht naar de zaak of de taak waarvoor ze contact met je opnemen. Deze types gaan heel snel to the point.
36
2) Op de horizontale as: dominante vs. volgzame types
Volgzame types stellen zich heel gewillig op. Ze nemen niet echt veel initiatief en zullen vooral anderen (het gesprek) laten leiden. Ze vragen je vaak om raad, stemmen snel in met wat je voorstelt en kopen graag producten die goed in de markt liggen.
De dominante types zijn eerder extravert en nemen het initiatief. Ze lijken zeker van zichzelf en zeggen duidelijk waar het voor hen op aankomt.
De combinatie van deze assen leidt tot 4 gedragsstijlen of types, met elk hun specifieke kenmerken: •
Het IK -type
•
Het WIJ-type
•
Het REALISEREND TYPE
•
Het PERFECTIONEREND TYPE
Dit is het zogenaamde VierKwadrant-Typologie Model of VKT-Model.
37
MENSGERICHT
IK-TYPE
WIJ-TYPE
uitbundig/emotiononeel
Gemoedelijk/sociaal
DOMINANT
VOLGZAAM
REALISEREND TYPE
PERFECTIONEREND TYPE
zakelijk/autoritair
Bedachtzaam type
Z(T)AAKGERICHT
Het VKT-Model
Het is een utopie bij elke kortstondige geneesmiddelenaankoop door een patiënt een hele type-analyse te doen. Maar toch heeft deze manier van typering enkele aanknooppunten bij onze praktijkvoering. Zeker in het licht van farmaceutische zorg en therapieopvolging kan de benadering volgens het VKT-Model zijn vruchten dragen. Uiteraard kan niemand zwart op wit binnen 1 typologie geplaatst worden. Bij elke persoon vindt je bepaalde kenmerken uit de diverse categorieën terug. Maar in principe heeft iedereen wel één (soms twee) gedragskenmerken die duidelijk de bovenhand nemen. 38
In onderstaande tabel vinden we een antwoord op volgende vragen:
Hoe kan je de types onderscheiden? •
Wat zijn de subjectieve behoeften van de persoon?
•
Welke houding heeft hij ten aanzien van het gebruik van de tijd?
•
Hoe reageert hij bij frustraties, stress en klachten?
•
Hoe neemt hij beslissingen?
Hoe kan je als apotheker best met deze types omgaan? •
Hoe bereik je het beste resultaat?
•
Hoe help je beslissen?
•
Geef je best extra informatie mee?
•
Wat doe je in geval van klachten of frustratie?
•
Welke nazorg biedt je aan?
39
SITUATIE
WIJ-TYPE
IK-TYPE
PERFECTIONEREND TYPE
REALISEREND TYPE
Waardering en erkenning. Imago status en exclusiviteit. Baseert zijn vertrouwen in jou op je openheid en sympathie. De toekomst is belangrijk. Altijd heel druk, overbelast. Vaak te laat. Weinig tijdsbeheer.
Veiligheid en zekerheid. Redeneert, methodisch. Baseert zijn vertrouwen in je op je betrouwbaarheid en competentie.
Resultaten, winst, rendement. Baseert zijn vertrouwen in je op je doeltreffendheid en bekwaamheid.
Woede, roepen, tieren. Beschuldigt je persoonlijk. Is impulsief. Komt in conflict.
Rationaliseert. Beschuldigt. Traag van begrip. Zenuwachtig gespannen.
Beslist gemakkelijk, overmoedig. Neemt (niet-doordachte) risico’s. Impulsief. Intuïtief. Houdt moeilijk een belofte.
Weegt alles af. Denkt na, piekert, twijfelt Traag Voorzichtig, sceptisch Ze denken graag nog eens na over hun aankoop.
PATIËNT/CLIENT Wat zijn de Team spirit, groepsgeest. fundamentele subjectieve Aangenaam, soepel, behoeften? ongedwongen. Baseert zijn vertrouwen in jou op aanvaarding en vriendelijkheid. Welke houding heeft hij Heden, verleden en ten aanzien van het toekomst zijn belangrijk. gebruik van de tijd? Heeft tijd, past zich aan. Ontspannen. Neemt alles zoals het komt. Hoe reageert hij bij Isoleert zich. frustraties, stress en Zegt liever niets, toomt klachten? zich in. Voorzichtig aarzelend, bang. Vermijdt conflicten. Terneergeslagen. Hoe neemt hij Aarzelend. beslissingen? Zoekt steun bij jou. Houdt rekening met de mening van anderen. Argumenteert omdat hij geen beslissing durft te nemen. De bezwaren zijn niet
Het verleden is belangrijk. Houdt zich stipt aan afspraken en engagement en wenst dit ook van anderen.
Het heden is belangrijk. Sterk tijdsbeheer. Wil niet wachten of zich aanpassen. Houdt niet van tijdverlies, recht op doel af. Intervenieert. Overcontrole. Hard, meedogenloos, gaat en over lijken als het moet. Chanteert, dreigt. Dictatoriaal. Realistisch. Berekend risico. Beslist snel. Niet beïnvloedbaar. Uiten voortdurende bezwaren. Geven gericht en terechte tegenargumenten.
40
SITUATIE
WIJ-TYPE
IK-TYPE
gemeend.
Uiten bezwaren die moeilijk te weerleggen zijn vermits ze vooral vanuit hun gevoel kopen. De bezwaren zijn niet gemeend.
PERFECTIONEREND TYPE
REALISEREND TYPE
Verantwoordelijkheid. Belerend. Precies en gestructureerd. Geduldig. Weinig verbaal.
Uit de massa springen. Niet lang laten wachten. Formeel, afstandelijk. Direct, ter zake. Concreet, efficiënt. Resultaten. Balans maken van vooren nadelen. Beslissing aan de cliënt overlaten. Zwijgen en niet te snel reageren op de bezwaren. De bezwaren ernstig nemen en argumenteren waar het nodig lijkt. Een sterk verhaal brengen over het product. Stilte inbouwen af en toe. Informatie over verscheidene producten
APOTHEKER Hoe bereik je (als Goed onthaal. verkoper) het beste Op de persoon zelf resultaat? inwerken, beïnvloeden. Vriendschappelijk. Behulpzaam. Inschikkelijk. Aandachtig, warm.
Hoe help je de cliënt Suggereren beslissen? beslissen.
Extra meegeven?
en
informatie Heeft weinig zin.
Opwaarderen, uitdagen. Opgewekt, enthousiasme. Complimenten, charme. Prestige. Communicatief. Humor.
helpen Uitdagen om te beslissen.
Bezwaren ernstig nemen en respecteren. Extra documentatie meegeven. Bedenktijd geven en ook concrete nieuwe afspraak maken.
Heeft weinig zin.
Veel documentatie, cijfers, grafieken, referenties.
41
SITUATIE
WIJ-TYPE
IK-TYPE
PERFECTIONEREND TYPE
Wat doe je in geval van klachten of frustraties?
Geruststellen. Op het vertrouwen inwerken. Begrip tonen en oplossingen brengen.
Rustig afwachten, laten afkoelen. Niet persoonlijk worden. Het erg vinden dat dit de andere moet overkomen.
Nazorg, opvolging
Goede nazorg en continue aandacht noodzakelijk. Cliënt heeft graag de indruk van een persoonlijke band.
Nazorg mag oppervlakkig zijn en de contacten sporadisch, aangezien de cliënt weinig om andere bekommerd is.
Ernstig en ter zake blijven. Duidelijk en concreet antwoord geven. Oplossingsgericht samen het probleem analyseren. Veel bewijzen en referenties aanvoeren. Nazorg kan onpersoonlijk zijn, maar de patiënt rekent op een betrouwbaar en beschikbaar contact als hij het nodig acht.
REALISEREND TYPE zodat voor- en nadelen kunnen worden afgewogen door de cliënt. Niet te veel commentaar geven. Snel, kort en bondig ter zake komen. Duidelijke afspraken maken en deze stipt opvolgen. Nazorg kan onpersoonlijk en moet efficiënt en ordelijk gebeuren. Indien niets nieuws of interessants, ook geen tijd insteken.
VKT-model volgens Dehouck; aangepast voor apotheeksituatie door LLC
42
7. Telefoongesprekken met arts en patiënt Denkoefeningen Heb je afspraken met het apotheekteam over volgende aspecten: •
Wie beantwoordt de telefoon?
•
Wie neemt contact op met de arts?
•
Hoe wordt de telefoon doorgaans opgenomen (hoe maak je je kenbaar?)
Niet alle gesprekken met een arts verlopen altijd even vlot. Probeer terug te denken aan een dergelijk gesprek. Wat liep er fout? Wat was volgens jou de reden? Hoe zou je een gesprek kunnen aanpakken zodat het hopelijk wat vlotter verloopt?
Bekijk je eigen werkruimte. Heb je binnen de apotheek een afspraak om de (draagbare) telefoon neer te leggen zodat jij of je collega’s geen nodeloze tijd verliezen bij het zoeken ernaar? Heb je in de buurt van de telefoon een notablok (een voldoende groot!) en schrijfgerief liggen?
Remediëring 7.1 Uitgaande gesprekken met artsen Hoe vaak valt het niet voor dat je de arts niet durft te bellen uit vrees voor een negatieve reactie op je telefoon. Nochtans kan je met de nodige wetenschappelijke bagage en de onderstaande tips wellicht voldoende overtuigingskracht aan de dag leggen: -
Wanneer je met een arts belt zorg er dan eerst voor dat je je zelf voldoende informeert over het probleem. Weet zelf duidelijk wat je wil vragen en hoe je het gesprek wenst te structureren. Wanneer je zelf een arts opbelt met de bedoeling een therapie te wijzigen, zorg dan dat je één of enkele realistische alternatieven voor handen hebt.
43
-
Maak eventueel afspraken wie er met de arts belt. Het kan nuttig zijn dat de arts steeds dezelfde verantwoordelijke apotheker aan de lijn krijgt. Dit kan de vertrouwensband vergroten.
-
Maak je kenbaar voordat je de vraag stelt (naam apotheek en functie).
-
Wanneer de persoon aan de andere kant zich niet bekend maakt, vraag dan eveneens zijn of haar naam.
-
Geef na de introductie duidelijk de reden aan waarom je belt. Wees hier voldoende zelfzeker, zonder arrogant over te komen.
-
Ga recht op uw doel af zodat een gesprek niet meer tijd vergt dan nodig.
-
Bedank de arts alvorens af te sluiten.
7.2 Inkomende gesprekken met patiënten Een patiënt apprecieert het wanneer hij ook via de telefoon een vriendelijke en wetenschappelijk gefundeerde uitleg krijgt. Hiervoor enkele tips: -
Beantwoord de telefoon zo snel mogelijk. Laat het maximum vier à vijf maal rinkelen.
-
Probeer te glimlachen; dit hoor je in je stem.
-
Identificeer je zelf zodat de patiënt weet met wie hij spreekt (naam van de apotheek, je functie en je naam).
-
Zorg voor schrijfgerief en een degelijke notablok binnen handbereik en noteer zoveel mogelijk informatie. Zorg dat je notablok vo ldoende groot is (kleine postits volstaan vaak niet!).
-
Vraag naar de naam van de patiënt en noteer die ook.
-
Houd je aandacht bij het telefoongesprek. Geef niet de indruk dat de patiënt moet concurreren met enkele andere patiënten.
-
Indien je het gesprek even moet onderbreken om vb. iets na te kijken, doe dit dan zo kort mogelijk. Verwittig de patiënt ervan dat je even de telefoon neerlegt.
-
Wanneer het om een bestelling gaat, noteer dan duidelijk wat er besteld moet worden.
-
Sluit af op een vriendelijke manier door de patiënt te bedanken en erop te wijzen dat hij steeds mag terugbellen wanneer hij nog vragen zou hebben.
44
7.3 Inkomende gesprekken met artsen Ook hier is het uiteraard belangrijk om je te identificeren, je aandacht erbij te houden en vriendelijk te zijn. Enkele extra tips kunnen zeker bijdrage om het gesprek met een arts vlotter te laten verlopen. -
Indien de arts al te hard van stapel loopt, kan je hem of haar wat afremmen door vb. de eerste woorden te herhalen. Zo onderbreek je op een beleefde manier de woordenstroom en geef je de indruk een zelfverzekerd persoon te zijn.
-
Probeer de situatie/ de vraag duidelijk te analyseren.
-
Verzoek beleefd om zoveel mogelijke informatie.
-
Herhaal op het einde
de volledige boodschap zodat je kan nagaan of je
inschatting van het probleem correct is. -
Reik ook zelf de informatie aan die er nodig is om het probleem op te lossen. Iets opzoeken kan zeker maar zorg toch voor voldoende parate kennis van de meest courante geneesmiddelen! Wanneer het opzoekwerk te lang zal duren onderbreek je best het gesprek en bel je later terug. Maar laat de arts niet té lang op zijn honger zitten!
45
8.
Hoe therapietrouw in de hand werken?
8.1 Wat verstaan we onder therapietrouw In de literatuur vind je talrijke definities van therapietrouw terug, de ene al wat complexer dan de andere. De volgende definitie weerspiegelt op een correcte manier waar het om draait en legt, door het algemene karakter ervan, geen beperkingen op wat betreft de diverse actoren en factoren die therapietrouw kunnen in de hand werken.
‘Therapietrouw is de mate waarin de sequentie van de geneesmiddeleninname overeenkomt met de voorgeschreven therapie.’
De volgende schema’s illustreren verschillende vormen van therapieontrouw;
46
47
Wees je er vooral van bewust dat therapietrouw bij chronische patiënten zeer laag is. Gemiddeld neemt 30 à 50 % van de chronische patiënten zijn of haar medicatie niet in zoals zou moeten! Een recente studie toonde aan dat een kwart van de patiënten die net een hartinfarct achter de rug hadden na 4 maanden al niet meer trouw de medicatie inneemt!
Volgende tabel geeft een idee van het percentage patiënten die therapietrouw zijn. gerangschikt volgens de aandoening. We houden in het achterhoofd dat dergelijke studies vaak een te positief resultaat geven. Het feit van studie-deelname beïnvloed wellicht de mate van therapietrouw in positieve zin. We mogen ervan uitgaan dat in de dagelijkse praktijk de therapietrouw nog een stuk lager ligt!
Aandoening Kanker Cardiovasculair (alg.) Hypertensie Andere cardiovasc. Epilepsie Fertiliteit
Gemiddelde therapietrouw (%) 80 71 73 71 70 71
Spreiding (%) 35-97 39-93 39-93 64-93 46-88 34-97
# studies 5 26 17 9 3 5 48
Glaucoom Infecties Diabetes Psychiatrie Ademhaling (alg.) Enkel astma Enkel COPD
78 74 73 78 54 55 51
76-80 40-92 66-85 75-83 37-92 37-92 50-52
2 8 3 4 10 7 3
Therapietrouw bij bepaalde aandoeningen, volgens Claxton et al.;2001. Enkel studies uitgevoerd met MEM’s (Medication Event Monitoring Systems = geneesmiddelendoosjes met elektronische chip) werden geïncludeerd.
Om een idee te geven van wat er met medicatie-inname gebeurt in de ambulante praktijk hanteert men wel eens de ‘regel van 6’: ¨ 1/6 patiënten is zeer strikt therapietrouw ¨ 1/6 patiënten neemt alle doses maar niet altijd volgens het juiste tijdsschema ¨ 1/6 slaat af en toe een dosis over ¨ 1/6 patiënten neemt 3 à 4 maal per jaar een “drug holiday” (zijnde het overslaan van de doses gedurende 3 of meer dagen), samen met het zo nu en dan 1 à 2 dagen overslaan van een dosis ¨ 1/6 patiënten nemen maandelijks of vaker een “drug holiday” met ook geregeld 1 à 2 dagen overslaan van een dosis ¨ 1/6 patiënten neemt slechts enkele of totaal geen dosis in, maar houdt de schijn hoog dat ze tevreden zijn over de therapie.
8.2 Waarom zijn patiënten niet therapietrouw? Therapieontrouw kan allerlei oorzaken hebben. Sommige patiënten zijn ongewild therapieontrouw, doordat ze bijvoorbeeld een dosis af en toe vergeten of omdat ze de gebruiksinformatie verkeerd begrepen. Maar heel wat patiënten zijn zeer bewust therapieontrouw en verminderen of onderbreken hun therapie, bijvoorbeeld omdat ze zich niet ziek voelen, omdat ze angst hebben voor nadelige effecten op lange termijn of omdat de therapie niet strookt met hun dagelijkse manier van leven. De diverse factoren uitlokkende (f)actoren van therapieontrouw kunnen worden opgedeeld in patiënt-, therapie- en zorgverstrekkers-gerelateerde factoren.
patiënt-gerelateerde factoren:
49
•
Vertrouwen en geloof in medicatie. Het feit dat een patiënt eerder ooit een nare ervaring met een of ander product had kan voor hem een reden zijn het huidige geneesmiddel niet op te starten. Probeer hierop te anticiperen? Vraag eventueel of hij reeds andere medicatie innam en hoe hij daar doorgaans mee omgaat.
•
Verstaan van doseerinstructies en het belang van de therapie. Door de patiënt op de hoogte te brengen van hoe de therapie dient te verlopen en welke gevolgen het niet trouw opvolgen van de therapie kan hebben, verhoog je de kans op het welslagen ervan.
•
Bijkomende zelfmedicatie. Vaak neemt de patiënt het eigen heft in handen en denkt zichzelf te kunnen genezen via toepassing van allerlei, soms vrij obscure, hulpmiddeltjes en zelfmedicatie. Het is niet ondenkbaar dat er in dit geval ernstige interacties of bijwerkingen kunnen optreden. Hierdoor wordt maar al te vaak de oorspronkelijk voorgeschreven medicatie stopgezet. Als apotheker kan je hierop anticiperen door geregeld te informeren naar het volledige medicatie-arsenaal van de patiënt en door OTC-producten eveneens in je database te registreren!
•
Gebrek aan sociale supervisie en hulp. Vooral bij bejaarden en kinderen kan dit aanleiding geven tot het slecht opvolgen van de therapie. Vandaar het belang om, naast de patiënt, ook familieleden of andere helpende krachten op de hoogte te stellen van de chronische therapie en het belang ervan.
•
Fysische gebreken. Vooral mensen met gezicht- of gehoorstoornissen verdiene n extra aandacht in de apotheek. Je kan beroep doen op eenvoudige en duidelijke pictogrammen om deze mensen van de juiste informatie te voorzien. Het lettertype van de bijsluiters is doorgaans moeilijk te lezen voor bejaarden. Ook hen geef je, indien mogelijk, gemakkelijker te hanteren informatiemateriaal mee.
•
Sociale status. Sociaal minder bedeelde mensen stoppen vaak de therapie vroegtijdig omwille van financiële redenen. Het intellectueel niveau van deze patiënten speelt hierbij soms een supplementaire rol. Nochtans mag je er niet zonder meer van uitgaan dat meer begaafde patiënten trouwer hun therapie opvolgen!
Therapie-gerelateerde factoren:
50
•
De complexiteit van de therapie bepaalt eveneens de mate van therapietrouw. Een gemakkelijk haalbare dosering (maximaal twee keer per dag) en een éénvoudige doseervorm bevorderen de therapietrouw.
•
Polyfarmacie vergroot in belangrijke mate de kans op interacties.
•
Bijwerkingen leiden niet zelden tot stopzetting van de therapie. Raad de patiënt steeds aan arts of apotheker te contacteren wanneer een nevenwerking optreedt, zodat de therapie kan worden geoptimaliseerd. Verwittig de patiënt op voorhand van de meest frequente bijwerkingen. Kader de frequentie van optreden op een begrijpbare manier en zeg er ook telkens uitdrukkelijk bij wat er moet gedaan worden indien de bijwerking zou optreden. Hier gaan we dieper op in in hoofdstuk 4.2.4 “Veiligheid van het geneesmiddel”?
•
Bedenk dat de inschattingen van bijwerkingen door de patiënt vaak ongegrond zijn. Zo weet men uit onderzoek bijvoorbeeld dat heel wat patiënten stoppen met inhalatiecorticoïden
omdat
ze
onterecht
vrezen
voor
systemische
nevenwerkingen of afhankelijkheid op lange termijn. Hier is het zeker van belang om het voordeel van lokale behandeling (vb. via inhalatie) te onderstrepen. •
Zoals reeds gezegd kan therapieontrouw ook van economische aard zijn. In dit geval moet er gezocht worden naar een financieel meer haalbaar alternatief.
Zorgverstrekkers-gerelateerde factoren •
Een goede relatie met de patiënt is een conditio sine qua non voor het welslagen van de therapie. Pas wanneer je een goede vertrouwensrelatie hebben, kunnen we hem motiveren de voorgeschreven therapie trouw te volgen.
•
De vrijheid in keuze van arts en apotheker kan in bepaalde gevallen de therapietrouw bemoeilijken. Een fenomeen waar je jammer genoeg niet veel kan aan verhelpen! Heel wat patiënten hebben gelukkig wel een vaste huisapotheker!
•
Eens te meer beklemtonen we het belang dat familieleden een rol kunnen spelen tijdens de therapie. Het is van belang ook hen te motiveren en hen over de noodzaak van de behandeling in te lichten. Pas dan kunnen zij het zieke familielid op een gepaste wijze ondersteunen.
51
8.3 Achterhalen van therapieontrouw in de officina De aflevering van de tweede verpakking van een geneesmiddel is het ideale ogenblik om de patiënt te vragen naar het effect, eventuele nevenwerkingen die hij heeft ondervonden, gebruikservaring, bedenkingen, terughoudendheid, problemen enz. De patiënt zal de aandacht voor zijn behandeling ongetwijfeld weten te appreciëren.
Sommigen patiëntengroepen verdienen extra aandacht. Denk bijvoorbeeld aan bejaarden en patiënten met een chronische aandoening. Vooral patiënten die geen onmiddellijke klachten ervaren (hypercholesterolemie, hypertensie, ...) moeten extra gemotiveerd worden voor het opvolgen van de therapie.
De geneesmiddelenhistorieken (farmaceutisch dossier) bieden de mogelijkheid om de therapietrouw van patiënten toch enigszins op de volgen. Ook een zorgvuldige controle van teruggebrachte geneesmiddelen kan problemen rond therapietrouw aan het licht brengen.
Wanneer we echt willen weten of patiënten bepaalde problemen ervaren met hun medicatie
kunnen
we
eventueel
gebruik
maken
van
eenvoudige
bevragingsformulieren. Volgende mini-enquête werd met succes gebruikt in de V.S.
Voorbeeld mini-enquête 1. Vergeet je soms je geneesmiddel(en) in te nemen? 2. Wanneer neem je je geneesmiddel(en) in (verifieer of dit overeenkomt met het vooropgestelde tijdstip). 3. Wat doe je als je je beter voelt? Stop je dan je medicatie? 4. Wat doe je als je je eerder slecht voelt na inname van je medicatie? Stop je dan met je medicatie?
De antwoorden kunnen je de nodige richtlijnen ter remediëring geven. Zelfs wanneer de enquête anoniem zou worden ingevuld, levert dit je waardevolle informatie over de omvang van het therapietrouwprobleem
52
8.4 Therapietrouw en motivatie •
De patiënt zal pas gemotiveerd zijn om een geneesmiddel in te nemen wanneer zijn kennis van het geneesmiddel en zijn aandoening voldoende groot is. Vraag wat hij al weet over het product. Wat vertelde de arts hem? Bespreek de doelstellingen van de therapie met je patiënt. Wat verwacht hij van zijn therapie? Wat kàn hij verwachten? Geef voldoende informatie mee over de therapie en tracht volgende vragen van de patiënt te beantwoorden: –
Wat voor een geneesmiddel moet ik nemen?
–
Hoe werkt het geneesmiddel?
–
Hoe en wanneer neem ik het geneesmiddel?
–
Hoelang neem ik het geneesmiddel?
–
Kan ik me aan bepaalde nevenwerkingen verwachten?
–
Zullen er interacties optreden met andere geneesmiddelen of eetwaren die ik neem?
•
Licht de patiënt in over het belang van therapietrouw en de mogelijke gevolgen van het niet trouw opvolgen van de therapie! Dit kan bijvoorbeeld door te vragen welke effecten zijn aandoening op dit moment (voor de start van de therapie) op zijn dagelijks leven heeft. En motiveer hem vanuit dit gegeven om hier iets aan te veranderen (door inname van medicatie en/of wijzigingen in levenshygiëne) en dit ook vol te houden. Zet het voornemen van de patiënt, nl. dat hij iets aan zijn gezondheidstoestand wenst te doen, gerust wat in de verf. Het is belangrijk dat de patiënt zich gewaardeerd voelt.
•
Speciale aandacht is vereist wanneer geneesmiddelen worden afgeleverd waarvan het effect niet meteen voelbaar is (vb. medicatie voor hypertensie of hypercholesterolemie; orale antidiabetica).
•
Maar wees in je hele uitleg niet te belerend of te autoritair. Zeker niet wanneer je weerstand ondervindt vanwege de patiënt ten aanzien van de medicatie. Een
53
dwingende benadering heeft meestal als enig effect dat de weerstand alleen maar groeit. Leg de verantwoordelijkheid enigszins bij de patiënt: het is hijzelf die de nodige motivatie moet opbouwen. Laat hem vooral merken dat hij er niet alleen voorstaat. Toon de nodige empathie en vertel hem dat hij steeds met vragen of bemerkingen bij je terecht kan. [In het Engels spreekt men trouwens van ‘concordance’ i.p.v. ‘compliance’. De term concordane legt veel meer de nadruk op deze samenwerking, daar waar compliance eerder doelt op ‘gehoorzamen’ aan wat de arts of apotheker vertelt.] •
Familieleden worden eveneens best in het gehele proces betrokken; en dit geldt niet enkel voor bejaarden of mindervaliden.
•
Speciale aandacht gaat uit naar kinderen en adolescenten. Vaak zijn het vooral de ouders die ingelicht worden over de ziektetoestand van het kind en de te volgen therapie. Nochtans is het, vooral bij jonge pubers die vechten voor elke vorm van autonomie, van belang ze persoonlijk in te lichten en te motiveren voor het welslagen van de therapie. Wijs deze patiëntjes op hun verantwoordelijkheid en de rol die ze zelf te vervullen hebben in het gehele genezingsproces.
•
Plan samen met de patiënt wanneer elke dosis moet genomen worden. Geef hem eenduidige, welomschreven richtlijnen mee (voorbeeld: ‘Om 8 uur en om 20 uur’ i.p.v. ‘twee maal per dag’).
•
Schenk de nodige aandacht aan eventuele reminders die de firma insluit in de geneesmiddelenverpakking.
Voorbeelden
hiervan
zijn
discusvormen
voor
astmabehandeling waarop de patiënt het aantal resterende doseringen kan volgen, orale anticonceptie. •
Help de patiënt bepaalde ‘cues’ te selecteren waar hij de inname kan aan linken. Het kan hier, zoals vaak het geval is, gaan om de dagelijkse maaltijden, maar eveneens om andere rituelen zoals de hond uitla ten of tanden poetsen.
54
•
Lever de patiënt gemakkelijk te hanteren containers af. Vooral bij bejaarden en motorisch gehandicapten moet je hier extra op bedacht zijn. Indien nodig breng je de medicatie over in een handiger te hanteren doos of fles.
•
Wanneer de therapieontrouw van financiële aard blijkt te zijn, zoek dan naar een economisch meer haalbaar alternatief. Vaak bieden generieken hier een oplossing.
•
In geval van polyfarmacie kan je de patiënt aanraden gebruik te maken van een speciale pillendozen. Ook gepersonaliseerde medicatieschema’s zijn nuttig wanneer patiënten meerdere geneesmiddelen per dag moeten innemen. Link met een blanco posologieschema
8.5 “Forgiveness” of medication en “drug holidays”
Een keer het gebruik van een geneesmiddel overslaan, verloopt meestal zonder al te veel complicaties: geneesmiddelen zijn zijn in zekere mate “vergevingsgezind”, doch dat geldt niet voor alle gevallen. Dit kan worden uitgelegd doordat ze een langer effect ressorteren dan de voorgeschreven doseringsinterva llen en
de
halfwaardetijd
doen vermoeden,
waardoor herval of reboundeffecten niet altijd merkbaar zijn. Dit is het principe van ‘forgiveness of medication’ of ‘vergevingsgezindheid van medicatie’.
De variabiliteit in respons op een geneesmiddel kan zeer sterk variëren en hangt af van diverse factoren: ¨ De doseervorm: er kan een lichte variatie zijn in de dosis per eenheid (tablet, comprimé, suppo,…), maar het is vooral de snelheid waarmee het geneesmiddel uit het vehikel wordt vrijgesteld dat deze factor beïnvloed. ¨ Therapietrouw: hier verwijzen we opnieuw naar de regel van 6 ¨ Farmacokinetiek: producten met een lange halfwaardetijd werken langer door. Het vergeten van een dagdosis zal hier minder risico’s inhouden. Maar deze redenering gaat niet altijd op. Zo weten we bv. dat omeprazole een relatief korte halfwaardetijd heeft (ongeveer 1 uur!) maar het effect 3 à 4 dagen aanhoudt. Het vergeten van een dosis zal bijgevolg niet onmiddellijk lijden tot heroptreden van maagaciditeit. 55
Men moet er rekening mee houden dat bij heel wat geneesmiddelen de farmacokinetiek verloopt via een meervoudig compartimentsysteem en niet lineair. Dit bemoeilijk de interpretatie van de relatie “kinetiek – therapieontrouw en effect”. ¨ Farmacodynamiek: de werking van het geneesmiddel ter hoogte van de receptoren. Dit wordt door allerlei factoren beïnvloed zoals dieet, roken, alcoholinname, co-medicatie, omgevingsfactoren, levensstijl en genetische factoren. Daarenboven kunnen bepaalde geneesmiddelen door beïnvloeding van receptoren of hormonen eveneens een tegenovergesteld effect uitlokken of na verloop van tijd een rebound fenomeen veroorzaken (vb rebound rhinitis na gebruik van neussprays , rebound hypertensie of tachycardie bij gebruik van bètablokkers, rebound effect bij plots stoppen van corticosteroïden).
Het is met andere woorden niet zonder meer mogelijk om een uitspraak te doen over de gevolgen van vergeten dosissen. Van heel wat medicatie zijn hier geen gegevens voorhanden. Dit vraagt om sterk onderbouwde (en bijgevolg zeer kostelijke) postmarketing studies rond therapietrouw en het effect van therapieontrouw.
We kunnen wel enkele algemeenheden naar voor schuiven: ¨ Producten met een lange halfwaardetijd geven minder snel kans op schadelijke gevolgen
bij
occasionele
therapieontrouw
(vb.
amlodipine,
heeft
een
halfwaardetijd van 35-50h waardoor 2 of 3 dagen therapieontrouw ‘vergeven’ worden). In geval van heuse drug holidays kunnen ook zij probleem opleveren. ¨ Producten met een langdurige farmacodynamische werking zijn eveneens vergevingsgezind. Hier verwijzen we terug naar het voorbeeld van Omeprazole. Ook het anticoagulerend effect van aspirine kunnen we hierin kaderen, aangezien het enkele dagen duurt voordat er nieuwe bloedplaatjes zijn aangemaakt. ¨ Voorzichtigheid is geboden voor producten met rebound effecten. Bètablokkers en corticosteroïden zijn hier een klassiek voorbeeld van. ¨ Bij anti-infectieuze middelen vergroot de kans op resistentie sterk wanneer af en toe een dosis wordt overgeslagen, aangezien op dat moment de aanwezige plasmaconcentratie voldoende is om de meest gevoelige micro-organismen te doden maar niet de minder gevoelige die dan kunnen woekeren.
56
¨ Bijzondere aandacht moet uitgaan naar geneesmiddelen waar de dosis normaal gezien
wordt
opgetitreerd
(vb.
antidepressiva,
neuroleptica,
bepaalde
cardiovasculaire middelen, opioïde analgetica). Indien een patiënt dergelijke medicatie langdurig vergeet te nemen kan het nodig zijn de dosis weer langzaam op te bouwen. Dit gebeurt best in samenspraak met de arts! ¨ De halfwaardetijd van cetirizine bedraagt min. 10 uur, afhankelijk van de nierfunctie. De jarenlange ervaring met het product leert ons dat de antiallergische “dekking” wellicht lang genoeg stand houdt om de hele dag te overbruggen, ook al neemt men het ‘s avonds. ¨ Tussen twee innames van een anticonceptiepil, mag niet meer dan 36 uur verschil zijn. Er geldt dus een “vergevingsgezindheid” van 12 uur. Sommigen pillen (minipillen zoals Cerazette, Microlut, ...) moeten zelfs steeds op hetzelfde uur ingenomen worden om voldoende betrouwbaar te zijn. Volgens sommige bronnen geldt er een “vergevingsgezindheid” van 3 uur (bijsluiter Microlut). ¨ Voor patiënten met hartdecompensatie zijn vb. diuretica erg belangrijk. Het overslaan van een dosis zal die dag dan het hart extra belasten hetgeen niet zonder gevaar is. ¨ Voor sommige geneesmiddelen geldt dat de concentratie in het bloed tussen welbepaalde grenzen moet blijven (critical concentration zone)
57
¨Communicatie met allochtonen Denkoefeningen Bedenk welke barrières er zich in jouw apotheek voordoen in communicatie met allochtone patiënten?
Kan je hier oplossingen voor bedenken?
Remediëring Wanneer je gesprekspartner een andere culturele achtergrond heeft, ontstaan er sneller misverstanden. Het is daarom zeer belangrijk om goed te luisteren en te kijken naar de lichaamstaal van de patiënt voor je. Probeer zoveel mogelijk open vragen te stellen. Op die manier kan je nagaan of de patiënt je werkelijk verstaat of niet. Gesloten vragen worden uit beleefdheid te vaak met “ja” beantwoord. Gebruik eenvoudige woorden en korte zinnen. Vermijd hier zeker vakjargon! Eventueel kan de hulp van een Nederlandssprekend gezinslid worden ingeschakeld. Maar laat dit initiatief aan de patiënt zelf over. Het schaadt de privacy van de patiënt en doorbreekt de gezagsverhoudingen die binnen het gezin worden toegepast.
Aarzel niet ook aan allochtonen bijsluiters of andere informatie mee te geven. Er is wellicht altijd wel iemand in hun omgeving die de informatie kan vertalen. Indien mogelijk opteer je best voor informatiefolders mét tekeningen of symbolen.
We schetsen hieronder enkele mogelijke cultuurverschillen en trachten oplossingen aan te reiken om ermee om te gaan, zodat de gezondheid van de patiënt niet in het gedrang komt.
58
9.1
Cultuurverschillen
in
het
omgaan
met
geneesmiddelen
en
gezondheidszorgers In de meeste landen van herkomst kent men nauwelijks een preventieve gezondheidszorg. Bijgevolg gaan deze patiënten zelden naar de arts ter controle, zonder een duidelijke klacht, en nemen ze veel minder vaak preventieve middelen ter bevordering van de gezondheid (vb. vaccinaties, vitamine AD, calcium).
Bij de behandeling van klachten is het belangrijk om te benadrukken dat deze gericht is op genezing of verlichting van de klachten. Dit komt de therapietrouw ten goede en versterkt wellicht het vertrouwen in jou. Indien het gaat om een chronische klacht is het belangrijk om duidelijk te maken dat de patiënt de medicatie continu moet innemen en dat hij niet genezen is als de klachten even weg zijn. Vaak weet men niet dat een geneesmiddel nevenwerkingen kan hebben. Bereid de patiënt voor op de vaak optredende bijwerkingen.
Bij het gebruik van geneesmiddelen bestaat er een voorkeur voor sterk werkende middelen. Mogelijk speelt de angst voor job- en/of inkomensverlies hier een rol. Het nemen van hogere doseringen dan is voorgeschreven kan ook te maken hebben met het snel weer beter willen worden.
Bedenk dat ook bij allochtone patiënten stress vaak de oorzaak is van bepaalde fysische klachten. Oorzaken van stress zijn hier o.a. aanpassingsproblemen, heimwee, werkloosheid, discriminatie.
Rectaal de temperatuur meten of het gebruik van suppo’s beschouwen islamieten vaak als ‘onrein’. Je houdt hier best rekening mee bij de selectie van een specifieke galenische vorm.
Wees er tevens van bewust dat Moslims in theorie geen alcohol drinken. Geneesmiddelen op basis van alcohol zullen om die reden vaak niet worden ingenomen.
59
Mannelijke patiënten hebben soms moeite met vrouwelijke hulpverleners en omgekeerd. Probeer indien mogelijk hieraan tegemoet te komen, omdat dit de conversatie ten goede zal komen. Veel islamitische vrouwen zijn niet gewend over zichzelf te praten. Als zij aangeven dat ‘hun buurvrouw’ klachten heeft, zullen ze meestal zichzelf bedoelen. Aanvankelijk is het goed hier even in mee te gaan totdat je het vertrouwen van de patiënte hebt gewonnen.
9.2 De Ramadan en geneesmiddelengebruik De Ramadan is de negende maand van de islamitische kalender (zie tabel voor toekomstige ramadanperiodes). Het is een vastentijd van vier weken, waarbij er tussen zonsopgang en zonsondergang niet gegeten of gedronken mag worden. De vastenplicht geldt voor iedere volwassen moslim die in het bezit is van zijn verstandelijke vermogens, zowel mannen als vrouwen. Meestal doet men mee vanaf de puberteit. Kinderen jonger dan 12 jaar hoeven niet te vasten. Zieken, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven en vrouwen die menstrueren mogen de vasten onderbreken en op een later tijdstip inhalen. Wie de verzuimde vastendagen niet kan inhalen, zoals chronische zieken, dient een losprijs of zoengeld te geven ten behoeve van de armen. Soms is deze geldelijke verplichting een reden om toch maar aan de vasten mee te doen! DATA RAMADAN 2008-2017 JAARTAL
RAMADANPERIODE
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
2 september – 1 oktober 21 augustus – 19 september 11 augustus – 9 september 1 augustus – 30 augustus 20 juli – 18 augustus 9 juli – 7 augustus 28 juni – 27 juli 18 juni – 17 juli 6 juni – 5 juli 27 mei – 25 juni
60
Gedurende de vasten hebben veel mensen last van brandend maagzuur of misselijkheid. Ook heeft men gedurende de eerste dagen vaak last van hoofdpijn, die wordt veroorzaakt door een abrupte reductie van vocht-, koolhydraat- en coffeïneconsumptie. Chronische patiënten, zoals hypertensiepatiënten, die hun aandoening niet als een ziekte of bedreiging van de gezondheid zien, slaan wel eens bepaalde dagdosissen over of verschuiven het naar een later tijdstip na zonsondergang. Het spreekt voor zich dat dit problemen kan opleveren, zeker bij geneesmiddelen met een snelle werking maar relatief korte werkingsduur. Voor patiënten met geringe tot matige hoge bloeddruk en overgewicht is vasten mogelijk. Voor patiënten met ernstige hoge bloeddruk en hartklachten moet je vasten zeker afraden! Voor diabetespatiënten die alleen een voedingsadvies volgen, hoeft vasten meestal geen probleem te zijn. Diabetespatiënten die geneesmiddelen gebruiken moet je sterk
adviseren
niet
te
vasten!
Dit
geldt
vooral
bij
diabetes
type
1,
zwangerschapsdiabetes, diabetes met cardiovasculaire en neurologische problemen, diabetes bij infecties en ongecontroleerde diabetes type 2. Als type-1-diabetespatiënten toch wensen te vasten, moet hun insulinedosering worden aangepast. Best gebeurt dit op advies van de arts. Wegens het onregelmatige voedingsverbruik tijdens deze periode kan bijvoorbeeld geopteerd worden voor kortwerkende insulines, die vlak voor de maaltijd moeten worden toegediend. In ieder geval moet een hypoglycemie vermeden worden tijdens het vasten. Vandaar dat langwerkende insulines doorgaans niet aangeraden zijn.
Ook voor type-2-diabetespatiënten die willen vasten moet de dosering van hun geneesmiddelen worden aangepast. Bij voorkeur worden slechts kortwerkende orale antidiabetica gebruikt. De algemene richtlijn is dat de dosering vanaf de eerste dag van de ramadan moet worden aangepast. Indien één dosis per dag wordt gebruikt, moet deze naar de maaltijd na zonsondergang worden verschoven. Bij een gebruik van twee doses per dag dient de normale dosering te worden omgedraaid, aangezien de patiënten pas na zonsondergang mogen eten en drinken. De dosis van 61
’s morgens wordt m.a.w. ’s avonds genomen en omgekeerd. Indien normaal gezien drie doses worden gebruikt, valt de middagdosis weg aangezien de patiënt dan niet eet. In bepaalde gevallen kan de dosis voor het avondmaal worden verhoogd. De onderstaande tabel geeft wat meer concrete informatie
Soort tabletten
Voor de Ramadan
Tijdens Ramadan
Pioglitazone
Ochtend
Avondmaaltijd:
Opmerking
normale dosis Glimepiride
Ochtend
Avondmaaltijd
Bij hypo’s dosis aanpassen
Rosiglitazon
Ochtend
Avondmaaltijd: normale dosis
Glibenclamide
Gliclazide
Metformine
Ochtend
Ochtend: ½ dosis
Bij hypo’s dosis
Avond
Avond: normale dosis
aanpassen
Ochtend
Ochtend: ½ dosis
Bij hypo’s dosis
Middag
Middag:geen
aanpassen
Avond
Avond: normale dosis
Ochtend
(vb
500 Ochtend: 500 mg
Ongeachte
mg)
Middag: geen
welke
Middag 500 mg
Avond: 500 mg/1000 middagtablet
Avond 500 mg
mg
weglaten.
dosis,
Bij
2x1000 mg evt. ochtend 500 en avond 1000 mg Repaglinide
Maaltijd gebonden
Ochtend/avondmaaltijd
Patiënten met neurologische en psychiatrische aandoeningen kunnen negatieve gevolgen ondervinden wanneer ze hun medicatie plots staken. Het gevolg is dat ze een ‘rebound’-effect krijgen en/of acute aanvallen met soms fatale afloop. In de meeste gevallen is de onderhoudsdosis overdag noodzakelijk. Deze patiënten moeten zeer zorgvuldig worden voorgelicht. Indien mogelijk tracht de arts deze
62
patiënten best in te stellen op producten die eenmaal per dag na zonsondergang kunnen worden gebruikt. Patiënten met reumatoïde artritis of artrose die overdag geen geneesmiddelen gebruiken lijden onnodig veel pijn. Ook hier moet je met de arts trachten te zoeken naar producten die in één dosis kunnen worden ingenomen na zonsondergang. Bij pijnbestrijding kunnen eventueel bepaalde TTS-vormen een oplossing bieden.
Tijdens de ramadan zijn veel ziekenhuisopnamen een gevolg van acute opflakkeringen van pulmonaire aandoeningen, doordat patiënten hun orale medicatie (vb methylprednisolone) niet gebruiken. Hier kan een instelling op inhalatiemiddelen een oplossing bieden (vb. een tijdelijke verhoging van de dosering van inhalatiecorticosteroïden). Er zijn verschillende opvattingen over de vraag of inhalatiegeneesmiddelen wel of niet het vasten interfereren. Voor migrainepatiënten wordt vasten afgeraden.
63
Geraadpleegde bronnen Anoniem ‘Omzetschema diabetes en overige medicatie’ www.ramadan-medicijngebruik.nl. Anthierens S. et al. “Angst, stress en slaapproblemen. Communicatie in de apotheek ” L. Vansnick, Strombeek-Bever, 2007. Bakx J.C.H. ‘Mondelinge voorlichting stap voor stap’ Pharmaceutisch Weekblad 1998; 133 (13) 526531. Barber N.et al. ‘Patients’ problems with new medication for chronic conditions’ Qual Saf Health Care 2004; 13: 172-175. Berger B.A. ‘Communication skills for pharmacists’; American Pharmacists Association, Washington DC; 2005 Berry D.C., Knapp P. & Raynor T. ‘Expressing medicine side effects: assessing the effectiveness of absolute risk, relative risk, and number needed to harm, and the provision of baseline risk information.’ Patient Education and Counseling 2006; 63: 89-96. Blom L., Cakx J. & Vossen C. ‘Verder met patiëntenvoorlichting in de apotheek. Een handreiking’ SWP, Amsterdam, 2000. Boevink G. et al. ‘Zakboekje communicatie hulpverlening allochtonen’ NIGZ, Woerden, 2004 Boissel J.P. & Nony P. ‘Using pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships to predict the effect of poor compliance.’ Clin Pharmacokinet 200; 41 (1): 1-6. Brus H.L.M. et al. ’Effects of patient education on compliance with basic treatment regimens and health in recent onset active rheumatoïd arthritis.’ Ann. Rheum. Dis. 1998; 57: 146-151. Claxton A.J., Cramer J. & Pierce C. ‘A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance’ Clin Ther 2001; 23 (8): 1296-1310 Côté J. et al. ‘Compliance with peak expiratory flow monitoring in home management of asthma.’ CHEST 1998; 113: 968-972. Cramer J.A. ‘Enhancing patient compliance in the elderly.Role of packaging aids and monitoring’; Drugs & Aging 1998; 12 (1): 7-15. Daemen B. ‘Therapietrouw hoort hoger op de beleidsagenda.’ Pharm Weekbl 2004; 139 (23): 813816. Dehouck G.‘Zo scoort u in de verkoop. Over succesvol verkopen, commercieel onderhandelen en klanten winnen’ Lannoo, Tielt, 2004. De Kroon A. ‘Adviesgesprek in de apotheek: blijf jezelf en leef mee’ Pharmaceutisch Weekblad 1998; 133 (26): 974-977. Dettingmeijer M. & Blom L. ‘Patiëntenvoorlichting in de apotheek’ Houten/Diegem, 1996
Bohn Stafleu Van Loghum,
Edmunds B., Francis P.J., Elkington A.R. ‘Communication and compliance in eye casualty.’ Eye 1997; 11: 345-348. Franson K.L. and Smith S.L. ‘Compliance: problems and opportunities.’ Clinics in Geriatric Medicine 1998; 14 (1): 7-15. Gaebel W. ‘Towards the improvement of compliance: the significance of psycho-education and new antipsychotic drugs.’ International Clinical Psychopharmacology 1997; 12 (suppl. 1): S37-S42
64
Hayes A. & Livingstone C.R. ‘Advice on prescribed medicines in community pharmacies.’ Pharm.J. 1990; 245: p.R36. Holleman ‘Werken met schriftelijk voorlichtingsmateriaal’ Pharmaceutisch Weekblad 1998: 133 (17): 679-681. Horne R. ‘Compliance, adherence and concordance: implication for asthma treatment’ Chest 2006;130: 65-72 Jackevicius C et coll. : Prevalence, Predictors, and Outcomes of Primary Nonadherence After Acute Myocardial Infarction. Circulation 2008; 117: 1028-36. Kingäs H., Hentinen M. and Barlow J.H. ‘Adolescents’ perceptions of physicians, nurses, parents and friends: help or hindrance in compliance with diabetes self-care?’ Journal of Advanced Nursing 1998; 27: 760-769. Kirking D.M. ‘Evaluation of an explanatory model of pharmacists’ patient counselling activities.’ J.Soc.Adm.Pharm. 1984; 2: p.50-56. Knapp P., Raynor D.K. & Berry D.C. ‘Comparison of two models of presenting risk information to patients about the side effects of medicines.’ Qual Saf Health Care 2004; 13: 176-180. Laekeman G. & Leemans L.’Communicatie in de apotheek’, Acco, Leuven; 1999. Leboff G. ‘Sales Therapy. effective selling for the small business owner’ Capstone, UK, 2007 Leemans L., Buelens J., Aubry C. et al. Basic communication skills of pharmacy students. To what level can guided self-study complement or replace interactive training?’ Pharmacy Education 2001; 1 (4): 223-229. Levecque K. et al. ‘Gezondheid en gezondheidszorg bij allochtonen in Vlaanderen’ Steunpunt gelijkekansenbeleid fgov, 2006. Miller N.H. ‘Compliance with treatment regimens in chronic asymptomatic diseases.’ Am.J.Med. 1997; 102 (2A): 43-49. Monane M. et al. ‘The effects of initial drug choice and comorbidity on antihypertensive therapy compliance.’; Am.J.Hypertens 1997; 10: 697-704. Nony P. & Boissel J.P. ‘Use of sensitivity functions to characterise and compare the forgiveness of drugs.’ Clin Pharmacokinet 2002; 41 (5): 371-380. Oyarzabal M. et al. ‘Multicentre survey on compliance with growth hormone therapy: what can be improved?’ Acta Paediatr. 1998; 87: 387-391. Ruth D., Hodge M.M. & Murphy B. ‘Patient drug education. Improving the working relationship between general practitioners and pharmacists.’ Austr.Fam.Phys. 1994; 23: p.1536-1541. Schommer J.C. & Wiederholt J.B. ‘Pharmacists’ perceptions of patients’ needs for counselling.’ Am. J. Hosp. Pharm. 1994; 51: p.478-485. Tindall W.N. & Millonig M.K. ‘Pharmaceutical care: insights from community pharmacists’ CRC Press, Florida, 2003 Urquhart J. ‘Pharmacodynamics of variable patient compliance; implications for pharmaceutical value’ Advanced Drug Delivery Reviews 1998; 33: 207-219. Urquhart J. ‘The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isn’t working: noncompliance, non-absorption, non-response.’ Br J Clin Pharmacol 2002; 54: 212-220.
65
Van Dyck F. “Het merk mens. Consumenten grijpen de macht” . Lannoo, , Leuven, 2007. Venema F. et al. “De sprong vooruit. Patiëntenvoorlichting” NIGZ, Woerden, 1999. Brijens B & Urquhart J. ‘Patient adherence to prescribed antimicrobial drug dosing regimens.’ J Antimicrob Chemother 2005; 55: 616-627. Wauda J., van de Wiel H. & van Vliet K. ‘Medische communicatie: gespreksvaardigheden voor de arts’, De Tijdstroom, Leusden; 2000. Wertheimer A.I., Balduzzi M. & Minghetti P. ‘Reactions f community pharmacists to questions by patients with a stigmatized disease.’ J. Clin.Pharm.Ther. 1991; 16: p.435-442. Pharmaceutical Care practice – Cipolle, Strand, Morley. Commentaren Medicatiebewaking – Stichting Healthbase en Escapo. Farmaceutische zorg, Implementatie aan de hand van het voorbeeld astma – Marleen Haems en Els Lambrechts. Farmamoazïek -KUL en APB. Methodologie van de beroepspraktijk – G. Laekeman. Opleiding WHAM-techniek 2002 - L. Leemans. Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993, The Lancet vol. 351 February 28, 1998.
66
