Diagnostiek urineweginfecties: do’s and dont’s Flore Horuz Kinderarts-nefroloog MUMC met dank aan M. Koppejan-Stapel Kinderarts en voorzitter werkgroep richtlijn UWI
in vogelvlucht
nieuwe richtlijn urineweginfecties NVK
afname urine
aanvullende diagnostiek
to take home
Multidisciplinaire werkgroep
Evidence-based richtlijn ….het beste beschikbare bewijs… ………gegeven de stand van de (medische) wetenschap van dat moment.
Richtlijn UWI bij kinderen Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management © National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007
Resultaat zoekstrategie
Niet in richtlijn UWI bij kinderen: 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7.
kinderen met een urinecatheter in situ kinderen met een neurogene blaas kinderen met bekende uropathiën kinderen met onderliggende nierziekte (bijvoorbeeld nefrotisch syndroom) kinderen met immunosuppressie kinderen die op de intensive care liggen preventieve maatregelen of langetermijnbeleid bij seksueel actieve meisjes met recidiverende UWIs
Nieuwe inzichten afname van urine vooraf wassen is zinvol voor behandeling altijd eerst een kweek betrouwbare urinekweek bij clean-catch, catheterisatie of suprapubische blaaspunctie
aanvullende diagnostiek op geleide van leeftijd, verwekker en beloop
AFNAME URINE Voor urine onderzoek en een betrouwbare urinekweek
Vraag 1 Welk onderzoek van de urine gebruikt u het meest bij een verdenking op een UWI? A B C
urine sediment urine dipstick A+B
Vraag 2 Wie van u adviseert ouders/patiënten om voor het plassen de genitalia te reinigen indien u urine onderzoek voorstelt?
To Clean or Not to Clean: Effect on Contamination Rates in Midstream Urine Collections in ToiletTrained Children Vaillancourt, 2007
To Clean or Not to Clean Schoonmaken
Contaminatie 14/179 =7.8% RR: 0.37; 95% CI: 0.19–0.57 Positieve kweek 37/179 = 20.6% RR for positive urinalysis: 0.56; 95% CI: 0.40–0.79;
Niet schoonmaken
Contaminatie 41/171 = 23.9%
Positieve kweek 63/171 = 36.8%
Vaillancourt, 2007 Bewijskracht B
Welk urine onderzoek?
dipstick even betrouwbaar als urine sediment geen verschil in betrouwbaarheid tussen urine uit plaszak of catheter voor dipstick tests dipstick beoordeelt nitriet gram
– bacterien: nitraat-> nitriet
Leucocytenesterase
(LE)
komt
vrij uit leucocyten + bij 10 leucocyten/microliter Whiting, 2006
urine dipstick
Welk urine onderzoek?
LE en nitriet: samen beoordelen
LE en nitriet +: UWI meest waarschijnlijk
LE en nitriet -: UWI onwaarschijnlijk
LE of nitriet +: UWI alleen uit te sluiten met negatieve kweek uit betrouwbaar monster
Welke afname van urine levert een betrouwbare kweek?
plaszak vs catheter urinekweek: onvoldoende evidence in studies clean-catch vs SPA (Supra Pubic Aspiration): beide betrouwbaar Whiting, 2006
clean catch
genitaal wassen met billen bloot laten liggen en urinepotje bij de hand!
catheteriseren
suprapubische blaaspunctie
Whiting, 2006
urine kweek
determinatie bacterie
groeidichtheid
resistentiepatroon
transport urine
studies bevestigen: maatregelen treffen voor bewaren urine
kweek inzetten< 4 uur na afname urine monster
als niet mogelijk: bewaren bij 4°C Whiting, 2006
conclusie urine afname
reinigen minder contaminatie minder vals-positieve kweken
urine onderzoek: dipstick tests (LE en nitriet) voor urinekweek: clean-catch is even bruikbaar als SPA
urine afname aanbeveling urine onderzoek
1.
2
3
1.
laat genitaal reinigen
2.
dipstick: LE en nitriet
regel een betrouwbare urinekweek voor start antibiotica indien LE en/of nitriet + betrouwbare urinekweek via een clean-catch, of via een eenmalige catheterisatie, of in zeldzamere gevallen via een echogeleide blaaspunctie
AANVULLENDE DIAGNOSTIEK echo voor structurele afwijkingen DMSA scan voor nierschade Mictiecystogram voor reflux
Echo voor structurele afwijkingen
Echo Wat is je vraagstelling aan de radioloog?
“structurele afwijkingen aan de nieren?” NEE!
Echo Vraagstelling: niergrootte passend bij leeftijd (vraag naar volumina!) parenchymafwijkingen? pyelectasie/pyelcaliectasie (AP diameter in transversale vlak) hydroureter blaaswandverdikking? residu na mictie rectum diameter >3,5 cm
Echo voor structurele afwijkingen
Echo voor structurele afwijkingen
Echo: indicatie
antenataal (anatomische obstructie) atypisch beloop van een UWI (tijdens infectie) kinderen < 6 maanden: tijdens infectie bij recidief UWI en atypische UWI. anders binnen 6 weken Bij kinderen > 6 maanden bij recidief en atypische UWI Kinderen < 1 jaar: overleg kinderarts
DMSA scan
nodig: Di-MercaptoSuccinine Acid, infuus
doel: vastleggen van corticale schade en functie i.v.m. follow up
Mictie Cystogram
doel: aantonen vesico-ureterale reflux, ureterocele, urethrakleppen bij jongens
nodig: catheter, contrast
vooraf (start) antibiotica (24 uur, therapeutische dosis)
belastend voor kinderen
Mictie Cystogram
Mictie Cystogram vraagstelling vesico-ureterale urethraklep?
Laterale opname tijdens mictie nodig!
blaasdivertikels? ureterocele?
reflux
Mictie Cystogram
Indicatie
verwijding op echografie
slechte urineflow
familie anamnese reflux
andere verwekker dan E.coli
afwijkende DMSA scan
Mictie Cystogram
Mictie Cystogram
Mictie Cystogram
Mictie Cystogram
Echo versus MCG
Echo versus MCG
Aanvullende diagnostiek
aanbevelingen
Kinderen jonger dan 6 maanden Test
Reageert goed op behandeling binnen 48 uur
Atypische urineweginfectie
Recidiverende urineweginfectie
Echo tijdens de acute infectie Echo binnen 6 weken DMSA 6 maanden na de infectie MCG
Nee
Ja**
Ja
Ja*
Nee
Nee
ja
Ja
ja
Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan
Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan,
Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan
Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux.
Atypische UWI UWI + een of meerdere van de volgende kenmerken: ernstig zieke of septische patiënt anamnestisch slappe urinestraal of persen tijdens mictie voelbare buik- of blaasmassa bij lichamelijk onderzoek verhoogd kreatinine gehalte geen verbetering op antibiotische behandeling binnen 48 uur infectie met een ander micro-organisme dan een E.Coli
Recidiverende UWIs
2 of meer UWIs met koorts en/of flankpijn 1 UWI met koorts en/of flankpijn + 1 UWI zonder koorts 3 of meer UWIs zonder koorts
Kinderen jonger dan 6 maanden Test
Reageert goed op behandeling binnen 48 uur
Atypische urineweginfectie
Recidiverende urineweginfectie
Echo tijdens de acute infectie Echo binnen 6 weken DMSA 6 maanden na de infectie MCG
Nee
Ja**
Ja
Ja*
Nee
Nee
ja
Ja
ja
Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan
Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan,
Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan
Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux.
Kinderen van 6 maanden en ouder
Test
Atypische Reageert goed op behandeling binnen urineweginfectie 48 uur
Recidiverende urineweginfectie
Echo tijdens de acute infectie
Nee
Ja*
Nee
Echo binnen 6 Nee weken DMSA 6 maanden na Nee de acute infectie
Nee
Ja
Ja
Ja
Mictiecystogram
Nee**
Nee**
Nee
** Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesico‐ ureterale reflux.
To take home
Afname van urine vooraf
wassen met water is zinvol
dipstick voor
op LE en nitriet
behandeling altijd eerst een kweek
betrouwbare
urinekweek bij clean-catch, catheterisatie of suprapubische blaaspunctie
To take home
Aanvullende diagnostiek op geleide van leeftijd, verwekker en beloop Echo
alleen niet bij >6 mnd (1 jaar) <48 h reagerend, E.coli
MCG
: nee, tenzij…
DMSA
alleen niet bij >6 mnd (1 jaar) <48 h reagerend, E.coli
Vragen?
Dank voor uw aandacht!
