Jan Ackermans (Huisarts) Stijn Konings (Nefroloog CZE) Arno Kuijper (Nefroloog MMC)
Waar is de persoonlijke noot ?
Mevr. S, geb. 1932 RvV: Nierinsufficientie bij DM en Hypertensie
VG: Med:
Fam: Intox:
1994 hypertensie, 1995 DM2 losec 1x 40, Cinerazine 3 x 25, Lipitor 1 x 20, Glicazide 3 x 80, Metformine 2 x 850, bisoprolol 1 x 5, Co-Aprovel 300/12.5 1 x 1, Cardura 1 x 8, Calcichew 1 x 500, Actonel 1 x 35 pw Moeder DM2 Rkn/Alc: -
0/ RR 160/80, 65.4 kg, 1.60 m, HH gb, overig onderzoek gda ICC: oogarts: ga voor diab. retinopathie ECG: rSR, LVH, repolst. lateraal Lab: kreat 182, MDRD 31 Hb 5,2 HbA1c 6.8 %, prot. 0.94 Echo: normale niergrote bdz MRA.: geen aanw. voor NAS
B/ stop orale anti diabetica, over op novomix. 2 x dd, start etalpha, stop actonel, start aranesp, B12 suppl., ijzersuppl., ophogen beta blokker, start calcium antagonist, aanpassen dosering AT2 antagonist Consult dietiste/ Consult diab. vpk Verwijzing polikliniek nierfalen Voorlichting dialyse (voorkeur PD) Consult MW, intake dialyse VPK
2008: Nierfunctie min of meer stabiel Tensie: 120/60, 74.5 kg Prot.: 0.07 g/24 Hr HBA1c: 7.2 %
Verw.: 2008 naar nefroloog VG: 1986 DM2 en hypertensie, diab. nefropathie, retinopathie Med: Metoprolol, Norvasc, Co-Diovan, Alikresin, Etalpha, Devaron, Ferro, Artovastatine, Acetosal, Actrapid, Insulatard
Onderzoek: RR 150/65, 119.3 kg, adipeus, verder gda. Lab: prot. 4.5 gr/24 hr, kreat > 200 HbA1c 7.4 %
December 2008 start nierfunctievervangende therapie Voorbereiding niertransplantatie
Beste maat voor GFR: klaring van stof die ongehinderd filter passeert en niet tubulair wordt teruggeresorbeerd of uitgescheiden. >>> Geen endogene marker beschikbaar (cystatine c?). 24 hrs urine overschat klaring minimaal 15% door tubulaire secretie kreatinine. Relatie serum kreatinine en GFR niet lineair.
Kreatinine stijgt nauwelijks als GFR 50% daalt!
Cockroft-Gault Geschatte GFR= (140-lftd) x gewicht x constante / serum kreatinine Gaat uit van normale bouw Overschatting bij overgewicht of verlaagde spiermassa, onderschatting bij ouderen. MDRD geschatte GFR =186 × (serumcreatinine (in mol/l) × 0,0113) 1,154 × (leeftijd (in jaren)) 0,203 (× 1,212 indien negroïde) (× 0,742 indien vrouw) Met name bij verminderde nierfunctie beter dan GC.
1 PREVALENTIE
GFR: normaalwaarden
Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade 2
Wetzels J et al. Kidney Int 2008
20
Corrigeer MDRD voor leeftijd 1 ml/ jaar fysiologisch verlies vanaf 30 jr
GFR verlies is marker voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit
Go NEJM 2004
Bereiken ESRD is zeldzaam t/m CKD3. Patienten overlijden aan cardiovasculaire oorzaken voor dialyse nodig is >>> preventie!!
Keith Arch Int Med 2004
Naast kreatinine stijging is albuminurie eveneens teken van chronische nierschade 24hrs urine
normaal microalbuminurie proteinurie
Spot urine (Alb/kreat ratio)
(mg/24hr)
geslacht
mg/mmol
<30
m
1.25-2.5
v
1.75-3.5
m
2.5-35
v
3.5-35
m
>25
v
>35
30-300 >300
EPO behandeling reduceert LVH bij baseline Hb<6.
+5.3 g/m2
Parfrey CJASN 2009
-32.7 g/m2
5 5.10 ANEMIE
Hb niveau geassocieerd met overlijden Unadjusted Adjusted for case-mix Adjusted for case-mix MICS
12000
n=58 058
10000
3
8000
2
6000 4000
1
2000
0.8
0 <
9
.4 -9.9 10.4 10.9 11.4 11.9 12.4 12.9 13.4 13.9 9 0- 9.5 .0- .5- .0- .5- .0- .5- .0- .5. 9 10 10 11 11 12 12 13 13
Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5 2
Frequency
All cause-mortality hazard ratio
5
Regidor DL et al, JASN 2006; 17: 1181-1191
14
30
5 5.10 ANEMIE
CHOIR: Het gebruik van een hoog Hb niveau wordt geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico Primary endpoint: Time to death or CV event Hazard ratio: 1.34; 95% CI, 1.03 1.74; p=0.03
15.0 14.0 13.0 12.0 11.0 10.0 0 0
Standard Hb: 11.3 g/dL Probability of composite event
Mean haemoglobin (g/dL)
High Hb: 13.5 g/dL
0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 12 16 20 24 28 32 36 Months Months 125 events (high Hb, n=715) versus 97 events (low Hb, n=717) 4
8
CHOIR = Correction of Hemogloblin and Outcomes in Renal Insufficiency Singh NEJM 2006 2
33
TREAT=Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy EPO (streef Hb 7.8) vs. placebo (ondergrens Hb 5.4) in 4000 predialyse CKD ptn met DM2. Geen verschil outcome. Minder transfusies en minder vermoeidheid In EPO groep meer CVA (HR 1.92)
5 5.10 ANEMIE
Conclusie(s):
NFN, KDOQI: streef Hb 6,8-7,4 mmol/L, niet boven 8,0 mmol/L (toename cardiovasculaire morbiditeit) Targets verlagen naar 5.6-6.8? IJzersuppletie!
Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS 3-5 Horl Natstadium Rev Nephrol 2
Singh JASN 2010
2010
36
Weinig literatuur over statinen in CKD. In CKD3 32% risico reductie cardiovasculaire events met atorvastatine 80mg vs 10mg. CKD, atorvastatine 80mg CKD, atorvastatine 10mg
Sheperd JACC 2008
Cardiovasculaire morbiditeit (23%) en mortaliteit (14%) dalen met pravastatine 40mg vs placebo in CKD3. In CKD 3 statine effectief (streef LDL<2.6). Mogelijk bijkomend beschermend tegen verlies GFR. Geen studies over CKD 4. CKD5?
Tonelli Circulation 2004 Bianchi AJKD 2003 Sheperd CJASN 2007
Calcium fosfaat huishouding
70-80% van ptn CDK3-4 hebben 25-OH vit D tekort. Vit D suppletie leidt tot lagere cardiovasculaire mortaliteit. Vit D2 suppletie leidt tot milde daling PTH in CKD3, maar in CDK4 geen effect meer. Dan actief vit D toevoegen.
Kovesdy Arch Int Med 2008
5 5.11 CALCIUM, FOSFAAT EN PARATHORMOON
Vitamine D en CNS: deficiëntie vaak aanwezig!
Doel tweezijdig: Repletie vitamine D Suppressie parathyroïd
Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5 2
44
At risk: glucose intolerantie en obesitas Metabool syndroom
In VS 43% ESRD door DM
www.usrds.org
Klaring > 20 ml/min:
Afbraak: stabiel Resistentie: neemt toe (wordt beter bij correct Vit D, Pth) Secretie: neemt af Gevolg: meer behandeling nodig Klaring < 20 ml/min
Afbraak: reductie in insuline klaring, afname van afbraak insuline in de lever. Resistentie: neemt toe Secretie: neemt af Gevolg: bij aantal patienten aanmerkelijk minder behandeling nodig!!!! Dialyse
Afbraak: afbraak in de lever wordt aan dialyse weer beter (mgl uremisch toxine) Resistentie: stabiel. Secretie: neemt toe (mede door correctie acidose??) Gevolg: insuline-behoefte neemt toe
SU Metformine TZD Insuline Acarbose GLP-agonist DDP-4 remmer
Een ongelijke strijd?
Diabetes
Nierinsuff.
SU-receptor is deel vh ATP-afh. K-kanaal Stimuleert insulineafgifte beta-cel bij alle glucosenivo s en andere secretagogen. 1e generatie = 2e generatie Verschillen in farmokinetische parameters T1/2 zegt niet alles Cave;metabolieten zijn ook actief (mn glimepiride) EBM is beschikbaar (zie UKPDS)
Hypoglycemie Cave ondervoeding en C2H5OH Cave:nierinsufficientie Cave:hartfalen en gastrointestinale ziekten Interactie met salicylaten, AB(sulfa), PPARagonisten en warfarine
Repaglinide (Novonorm), nateglinide Werking via ander deel v. ATP-afh. K-kanaal Werking alleen bij hyperglycemie T1/2 is kort Repaglinide 3 dd 0.5-4 mg a.c. Wordt afgebroken id lever Veilig bij nierinsufficientie Minder hypo s tov SU s?
Fuhlendorff et al, Diabetes 1998: 47: 345.
Beste OAD Werkingsmechanisme? Stimuleert GLP-1 afgifte Veel EBM (zie UKPDS) Cave CrCl < 50 ml/min. Lactaatacidose
Franse Lelie
Rosiglitazon (Avandia) en pioglitazon (Actos) >>> 9-2010 registratie rosiglitazon geschorst door EMA Levergeklaard Grijpen aan op DNA dus traag Alternatief voor metformine Positief effect op lipidenspectrum Indicatie: NASH (beter dan metformine) Nadelen: oedeem,verergering hartfalen, osteoporose
Periferie: Toename glucoseopname cel: Stimuleert insuline secretie Neogenese, proliferatie, apoptosis -cel Stimuleert -cel functie -cel: Vermindert glucagon afgifte Maag: Remt maagonlediging Remt voedselopname CZST: Veroorzaakt saturatiegevoel
DDP=dipeptidyl peptidase Enzym dat GLP-1 afbreekt (buitenkant cel) Bescheiden Hba1c verlagend effect Meer kans op nasopharyngitis en UWI s
Sitagliptine (Januvia) Eliminatie via de nier Dosis: 1 dd 50-20 mg p.o. CrCl = 30-50 ml/min 1d50mg CrCl < 30ml/min of ESRD 1d25mg Gastrointestinale bijwerkingen Vildagliptine (Galvus) Niet bij CrCl<50ml/min
SU: dosisaanpassing, voorkeur glicazide of tolbutamide Metformine: stop GFR<30ml/min Repaglinide (novonorm): + TZD (Actos): + Exenatide (Byetta):dosisaanpassing Liraglutide (Victosa): geen aanpassing Sitagliptine (Januvia): dosisaanpassing Vildagliptine(Galvus): contraindicatie Insuline
3 GEVOLGEN VAN CHRONISCHE NIERSCHADE Proteïnurie als risicofactor voor ESRD
Afname GFR (ml/min/jaar)
12 10 8 6 4 2 0
Laag
middel
hoog
hoog middel laag
proteïnurie (g/dag) Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade 2
Ruggenenti P et al. Kidney Int 1998;53:1209-1216
62
AJKD 2000;36:646
RAAS blokkade voorkomt progressie albuminurie bij diabeten
Parving NEJM 2001
RAAS blokkade remt verlies GFR in CKD 3-4 zonder DM.
Hou NEJM 2006
5 5.2 PROTEÏNURIE
Versnelde achteruitgang van eGFR tijdens combinatietherapie
66
Mann Lancet 2008 2
5 5.2.5 PROTEÏNURIE Toevoegen spironolacton versterkt antiprote nurisch effect van ACE-remming
67 2
Theoretisch: ARB blokkeert ACE onafhankelijke angiotensine vorming (zgn ACE-escape). Na max ACEi of ARB echter weinig RR effect dubbel-blok. Wel reductie proteinurie. ONTARGET: meer bijwerkingen dubbel-blok. >>> Alleen bij patienten met persisterende proteinurie onder max ACEi of ARB. >>> Niet in eerste lijn.
Bij hypertensive nefropathie geen verschil in outcome tussen streef 140/90 vs 130/80 na 8-12 jaar follow-up. Alleen bij proteinurie mogelijk gunstig effect. Proteinurie
Geen proteinurie
Appel NEJM 2010
NFN streef 130/85, bij proteinurie 125/75 CKD gaat gepaard met RAAS activatie, natriumretentie en sympathicusactivatie 1e keus ACEi of ARB Diureticum
GFR>30 thiazide, <30 lisdiureticum Versterkt antiproteinurisch effect ACEi/ARB Betablokker Ca-antagonist icm ACEi equivalent aan ACEi/diureticum combinatie. Bakris Lancet 2010
Optimaliseren cardiovasculaire risicofactoren DM regulatie RR optimaliseren Dyslipidemie rookstop Behandelen renale anemie CaxPO4 huishouding
5
BELEID BIJ CHRONISCHE NIERSCHADE STADIUM 3-5 Uitgangspunten beleid bij patiënten met CNS stadium 3-5
Composite end-point: death from CVD, nonfatal MI, CABG, PTCA, stroke, procedure for peripheral VD
Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5 2
77
6 6.4 LATE VERWIJZING Verschil in overleving tussen vroeg en laat naar de nefrologie verwezen patiënten
Richtlijn CNS 2009 | Verwijzen naar nefroloog of specialist met specifieke kennis van CNS
Winkelmayer JASN 2003
2
78
5
BELEID BIJ CHRONISCHE NIERSCHADE STADIUM 3 - 5
Uitgangspunten beleid bij CNS 3 - 5: behandeling is afhankelijk van risico
zonder micro-albuminurie GFR leeftijd <30 30-45 > 75 HR 65-75 HR HR <65 HR HR met micro-albuminurie GFR leeftijd <30 > 75 HR 65-75 HR <65 HR Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5 2
30-45 HR HR HR
45-60
> 60
HR
45-60
> 60
HR HR 79
5
BELEID BIJ CHRONISCHE NIERSCHADE STADIUM 3 - 5
Proteïnurie is altijd hoog risico!
met proteïnurie
GFR leeftijd <30 > 75 HR 70-75 HR 65-70 HR <65 HR
Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5 2
30-45 HR HR HR HR
45-60 HR HR HR HR
> 60 Hr HR HR HR
80
Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische Nierschade overleg tussen huisartsen, nefrologen en internisten over verantwoordelijkheden en taken bij patienten met chronische nierschade. Patiënten met micro-albuminurie kunnen vrijwel altijd in 1e lijn behandeld worden. Bij patiënten > 70 jaar en een eGFR > 45 ml/min/1,73m2 wordt er vanuit gegaan dat er sprake is van een fysiologisch verminderde nierfunctie. Vervolgen in 1e lijn. Bij patiënten < 70 jaar en een eGFR 30-60 ml/min/1,73m2 en patiënten > 70 jaar en een eGFR 30-45 ml/min/1,73m2 is vaak gezamenlijke behandeling mogelijk. Bij patiënten met macro-albuminurie, een eGFR < 30 ml/min/1,73m2 of een vermoeden van een onderliggende nierziekte is verwijzing naar de tweede lijn aangewezen.
