BSD september 2014 Huisarts: Pauline Heijstee Meggy van Kruijsdijk Nefroloog: Watske Smit Jaap Beutler
Casuïstiek chronische nierschade • Wat kan de huisarts • Wanneer consultatie nefroloog • Wanneer verwijzing nefroloog
BSD Malaga 2014
2
Casus • Man 24-09-1959 • Kennismakingsgesprek, wil check up
BSD Malaga 2014
3
Aanpak • Anamnese • Lichamelijk onderzoek • Aanvullend onderzoek ja/nee
BSD Malaga 2014
4
Anamnese • Kwam nooit bij vorige huisarts • Broer onlangs opgenomen in ziekenhuis met MI • Rookt 10 sigaretten/dag, vanaf 16 jaar
BSD Malaga 2014
5
Preventieconsult
BSD Malaga 2014
6
Lichamelijk onderzoek • • • •
RR 150/90 BMI 26 Middel 115 cm Welk onderzoek vraag je aan?
BSD Malaga 2014
7
Laboratoriumonderzoek • Cholesterol • HDL • Glucose nuchter
BSD Malaga 2014
8
Uitslag • • • •
TC 6,3 HDL 0,9 Glucose nuchter 6,5 Wat nu?
BSD Malaga 2014
9
Sterfterisico voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2
BSD Malaga 2014
10
En nu? • Herhalen bloeddrukmeting • Aanvullend laboratorium onderzoek
BSD Malaga 2014
11
Uitslag • Kreatinine 106 umol/l, MDRD > 60 • Alb/kreat ratio 2,6 • Wat doe je?
BSD Malaga 2014
12
Leefstijl • Roken • Bewegen • Dieetmaatregelen?
BSD Malaga 2014
13
Effect van stoppen met roken op nierfunctie
Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium BSD Malaga 2014 3-5
Phisitkul K et al. Am J Med Sci. 2008;335(4):284-291 14
Na 3 maanden • • • •
RR 140/90 Er is inderdaad sprake van microalbuminurie Medicatie? Streefwaardes?
BSD Malaga 2014
15
Beleid • Je start met een ace-remmer • Je hanteert strikt CVRM • Bloeddrukstreefwaarde 140/90 • Wat controleer je en wanneer?
BSD Malaga 2014
16
2 weken later • • • •
Patiënt komt op controle Kreatinine 120 µmol/l MDRD 58 Albumine/kreatinine ratio 1,9
BSD Malaga 2014
17
LTA
BSD Malaga 2014
18
A short-term antihypertensive treatment-induced fall in GFR predicts long-term stability of renal function Apperloo et al, Kidney Int 1997;51:793-7
start 58 GFR, ml/min 50
1
2
3
BSD Malaga 2014
4
Jaren
19
Verminderde nierfunctie en dan? 5 stappen
1. 2. 3. 4. 5.
Registratie / medicatiebewaking Voorkom verdere verslechtering Strikt CVRM Aanvullende diagnostiek Consultatie / verwijzen
BSD Malaga 2014
20
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 1: registratie/ medicatiebewaking Bij iedereen met eGFR < 60 ml/min/1.73m2 • ICPC code nierinsufficiëntie U99.1 • Activeren contra-indicatie (G standaard in elk HIS beschikbaar) • Medicatiebewaking BSD Malaga 2014
21
Medicatiebewaking • Dosisaanpassing in verband met verhoogde kans op bijwerking of stapelen • Schadelijk in bepaalde omstandigheden: ACE, ARB, furosemide, metformine speelt vooral bij hartfalen, diureticagebruik en ondervulling (braken, diarrhee) • Direct nefrotoxisch zijn onder meer: aminoglycosiden, röntgencontrastmiddelen, NSAID’s BSD Malaga 2014
22
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 2: voorkom verdere verslechtering Bij iedereen met eGFR < 60 ml/min/1.73m2 – Zoutgebruik tot 5-6 gram/dag (diëtiste!) – Voorkom dehydratie, gevaar van ‘griepje’ N Scherpbier Klinische Les NTVG 1324-1328, april 2010
– Pas op contrastmiddelen bij MRI/röntgen
BSD Malaga 2014
23
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 3: strikt CVRM
Iedereen eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 – Stop Roken – Aanpak overgewicht – Behandel bloeddruk: RR< 130/80 – Geef acetylsalicylzuur alleen bij bekende HVZ – Indicatie voor statine? BSD Malaga 2014
24
5 year risk of dialysis or death in chronic kidney disease 50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0
45,7
24,3 19,9
19,5
1,1 60-89 P+
Dialysis Mortality
1,3 30-59
15-29
ml/min/1.73m2
Keith et al, Arch Intern Med 2004;164;659-63
BSD Malaga 2014
25
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 4: aanvullende diagnostiek
< 65 jaar bij eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 > 65 jaar bij eGFR < 45 ml/min/1.73 m2 – Albuminurie – Breng metabole problemen in beeld • Hb / Na / K / Calcium/ alb/ Fosfaat / PTH
BSD Malaga 2014
26
Controle half jaar later • Er is sprake van toename eiwitverlies • Albumine/kreatinineratio = 42 • Wat nu
BSD Malaga 2014
29
LTA
BSD Malaga 2014
30
• Zorgpad nierfalen – In principe binnen 3-6 mnd retour HA
Of • Reguliere verwijzing nefroloog
BSD Malaga 2014
31
Nefroloog • Kreatinine 130 µmol/l • Albumine/kreatinine 42 mg/mmol kreat • Urine – sediment – actief? • Zo ja, serologie op glomerulonefritis-vasculitis
– Protieinurie toename – nefrotisch syndroom?
• M-proteine – vrije lichte ketens- Bence-Jones • Echo-nieren – Uitsluiten • post-renale oorzaak • Congenitaal nierlijden – bijv cystennieren? BSD Malaga 2014
32
Diagnose • Chronische vasculaire nierinsufficientie • retour huisarts
BSD Malaga 2014
33
1 jaar later • Voorwandinfarct- PTCA LAD • Decompensatio cordis – Oedemen en redistributie op X-thorax
• RR 125/65 • Kreatinine 155 µmol/l • MDRD: 40 ml/min
• R/ Furosemide 2 x 40 mg BSD Malaga 2014
34
Wat is er aan de hand? • Verklaring afname MDRD? • verwijzing nefroloog
BSD Malaga 2014
35
BSD Malaga 2014
36
Wat nu? • • • •
Stop furosemide? Stop ACE-remmer? Stop beide middelen? Anders?
BSD Malaga 2014
37
½ jaar later • RR 130/75 • Kreatinine 140 µmol/l • MDRD: 45 ml/min
BSD Malaga 2014
38
Take home messsage • Zorgpad Nierfalen JBZ – Na 3-6 mnd terug naar HA
• Matig ernstige nierinsufficientie – 20 x meer kans op overlijden aan HVZ dan dialyse • Initiële daling GFR na instellen ACE-remmer – bloeddruk voorspeller behoud nierfunctie op lange termijn – Succesvolle verlaging intra-glomerulaire druk
• Cardio-renaal syndroom - slechte hartfunctie gaat gepaard met een slechte nierfunctie (en vice versa) – Maar geen reden klakkeloos staken diuretica en/of ACEremmers BSD Malaga 2014
39
