ALFAGEN Therapiedag
Huisarts zoekt huisarts 19 oktober 2013 Katholieke Universiteit Leuven Voor: ALFAGEN vzw - Vereniging van Alumni van de Faculteit Geneeskunde Dr. Gert Remmerie Spécialist in de huisartsgeneeskunde TEL + 33 777 92 54 90 29, Avenue Jean médecin 06000 Nice France 1.66907.30.004 (België) 831000955 (Frankrijk)
Inleiding: De tijd dat ik zelf als huisarts in België mijn carrière begon en mij met een arts in groepsverband vestigde in 1996, ligt ondertussen al een 17 tal jaar terug. De Belgisch medische kaart zal wel al heel wat veranderd zijn, net zoals de medische kaart binnen heel Europa en binnen elk land van Europa afzonderlijk. Door in deze verschillende gebieden binnen Europa gewerkt te hebben, heb ik kunnen vaststellen dat elk land zijn eigen medische cultuur en medisch systeem opgebouwd heeft. Elk land heeft systemen die totaal NIET met elkaar te vergelijken zijn. Zelfs de uitoefening van de geneeskunde op zich is bijna niet te vergelijken binnen de verschillende Europese landen! Andere waarden over gezondheid, cultuurverschillen en economische verschillen zorgen voor een volledig andere medische interpretatie. In de verlopen 15 jaar is mijn ervaring heel verscheiden verlopen: In België (Oostkantons) als algemeen geneesheer met een patiënten-percentiel van > 97% (>4000 patiënten) . In Spanje als privaat arts in mijn consultatie in het zuiden van Gran Canaria met voornamelijk toeristen
als patiënten, als aangesteld geneesheer voor de Spaanse “Seguridad Social” in Catalonie (Costa Brava), als urgentiearts in een universitair ziekenhuis en als ‘medico de cabecera’ in verschillende medische consultaties in Valencia (Costa del Sol), als raadgevend geneesheer voor de Franse ambassade van Frankrijk in Madrid... In Frankrijk als zelfstandig gevestigd arts in een solopraktijk in Bourgondië en in Côte d’Azur (Var) en sinds dit jaar in groepspraktijk in Nice. Als hoofdgeneesheer van een reconvalescentie-centrum in Bourgondië. Verder heb ik kort medisch-organisatorische ervaring kunnen opdoen in Guadeloupe (F), Duitsland en Colombië. Binnen de alternatieve geneeskunde heb ik mij gedurende meer dan 10 jaar reeds verdiept in het energetische aspect van het lichaam; als REIKI-leraar heb ik als dusdanig een holistische visie op de geneeskunde verworven, een visie die mij meer klaarblik geeft in de algehele problematiek.
Problematiek: Vanuit de arts bekeken: Ik heb teveel werk en ik wil er een collega bij, ik wil op reis en heb een plaatsvervanger nodig, ik heb een uitbreiding nodig van mijn praktijk en van mijn geneeskundig aanbod, hoe verzorg ik mijn beloofde medische continuïteit aan mijn patiënten? Vanuit de patiënt bekeken: Welke arts kan en mag ik consulteren om terugbetaald te zijn, in welk land is de geneeskunde goed en moet ik niet te lang wachten op een onderzoek of interventie? In welk land wordt al dan niet een alternatieve of complementaire geneeskunde terugbetaald?
Enkele oorzaken van het artsentekort Veroudering van de populatie, verhoging van het administratief gedeelte van de geneeskunde door de informatisatie van de geneeskunde, veroudering van de algemene artsen, minder nieuwe artsen beginnen als algemeen geneesheer, werkdruk, relatief lage remuneratie voor relatief hoge werkdruk en verantwoordelijkheid, eenmaking Europa geeft een vereenvoudiging tot emigratie (en ook immigratie), groeiende eis en druk van patiënten, RIZIV, verzekeringen, … Media en internet geven een betere inlichting naar patiënten waardoor hun bescherming enerzijds groter wordt, maar anderzijds ook in gevaar wordt gebracht (door verkeerde informatie). Tevens is de geneeskundige LOBBY in heel EUROPA een van de oorzaken van dit probleem!
De medische situatie in het buitenland LAND Zweden Engeland Schotland Spanje (staatsgeneeskunde) Italië Vlaanderen België Duitsland Wallonië Frankrijk
Aantal huisartsen / 100.000 inwoners 54 56 72 74 91 128 134 135 146 172
Interregionale variatie 42 – 63
56 – 108 88 – 109
106 – 199 141 – 203
Bronnen: BÄK statistiques, Consejo Interterritorial del Sistema nacional de salud, CNOM, Ministero della Salute, National unit Costs, Socialstyrelsen, Federale overheidsdienst volksgezondheid.
Spanje: private geneeskunde en staatsgeneeskunde. 54% van de Spaanse artsen werken in loondienst voor de Spaanse staat (sistema nacional de salud), echter voor een schamel loon van een 2000 euro Bruto per maand. Deze geneeskunde is volledig gratis voor de patiënt. De private geneeskunde daarentegen wordt NIET terugbetaald door het Spaanse ziekenfonds (seguridad social). Aan de privé-artsen betaalt de patiënt zelf volledig de consultatie en de onderzoeken en laat deze door zijn private gezondheidsverzekering gedeeltelijk of volledig terugbetalen. Al in 2005 werd een langzame vermindering van het artsenaantal voorspeld omwille van: de veroudering van de toen actuele artsengroep, de vervrouwelijking van het artsenberoep, de geforceerde pensioendrempel de emigratie naar andere Europese landen. Het “tekort” aan artsen in Spanje is subjectief gezien echter minder groot dan in de andere Europese landen. De laatste jaren echter, en zeker sinds de crisis van 2008, kijken meer en meer Spaanse artsen uit om te emigreren naar andere, economisch beter presterende landen zoals Frankrijk (omwille van de nabijheid) of Engeland (omwille van de hoge lonen) (1 week Engeland = 1 maand Spanje). Dit “minder tekort” in Spanje, dat echter subjectief is, is te wijten aan verschillende factoren: De subjectieve waarneming van wat een tekort is: Spanjaarden zijn gewoon lang te wachten om bij een arts te kunnen gaan of om een onderzoek of operatie te kunnen ondergaan... De private geneeskunde vangt voor een deel de “tekorten” van de staatsgeneeskunde op.
In sommige provincies ziet men zelfs een sterke groei: vb. Andalucia: een stijging van 21% aan artsen op 7 jaar tijd, voornamelijk door het groeiend aantal buitenlandse artsen (nu totaal 3,3% van het totaal aantal artsen in Andalucia)! Het ligt voornamelijk in handen van de (regionale) overheid om meer of minder artsen aan te werven binnen de sociale zekerheid. Rigiditeit van het sociaal systeem om binnen Spanje van provincie te veranderen als arts, wordt tevens aangehaald: het zou eenvoudiger zijn voor artsen om zich in een ander land te vestigen, dan te veranderen van Spaanse provincie?! Er bestaat tevens een grote interesse van Spanjaarden om een medisch of paramedisch beroep te willen studeren. Veel Cubaanse artsen komen maar al te graag naar Spanje werken. Zij worden beschouwd als heel goede artsen en zijn dan ook erg welkom. Binnen de private geneeskunde worden zij ook heel graag als goedkope werkkrachten aangeworven. Er is niet echt een tekort (3,8 artsen per 1000 inwoners), maar eerder een slechte distributie over de provincies van de artsen. Midden de jaren 90 bestond er een te grote werkloosheid bij de artsen, waardoor een ‘oplossing’ bedacht werd: een examen na 6 jaar met beperkte toelating om de MIR of Médico Interno Résidente te mogen aanvatten en zo een huisartsen-erkenning te mogen verwerven of een specialisatie te mogen beginnen. Dit is natuurlijk een doorn in het oog van de studenten, vermits velen na 6 jaar studie niet verder geraken. Dit is dus een volledig andere situatie dan wat we hier in de rest van Europa mee maken.
Frankrijk: spanning tussen staat, RIZIV en artsen, een tekort (,) aan artsen waar geen uitweg onmiddellijk binnen Frankrijk te vinden is. Frankrijk telt 65 miljoen inwoners (Wikipedia: 63M + 2M “zonder papieren”(?)) en 271.970 artsen, dus een gemiddelde van 4/1000. Dit is het totaal aantaal huisartsen, niet alleen de gevestigde artsen, maar ook de plaatsvervangende en aangestelde artsen! We zien ook hier in Frankrijk een afname van 0,8% (in 2013) voor de installaties van nieuwe jonge artsen. Dit samen met een algemene veroudering van de huisartsen zoals in België (zie piramide) leidt tot een zienbare vermindering van de artsen in het algemeen. Enkel al in 2013 ziet men een stijging van 8% bij de pensioengaande artsen.
Uiteindelijk tellen we een GEMIDDELDE van 1,38 geinstalleerde huisartsen per 1000 inwoners (minimum 1,02 en
maximum 2,19 per 1000).
De jonge Franse artsen willen niet meer in de kleinere centra of in afgelegen gebieden werken. Hierdoor zijn verschillende gemeenten verplicht om verder uit te kijken en anders te denken over het aanbieden van de geneeskundige zorg. Artsen in afgelegen gebieden werken vaak vele uren per dag, kunnen heel moeilijk vakantie nemen, hebben het moeilijk om afwezig te zijn voor nascholing… Deze situatie is schadelijk zowel voor patiënt als voor de arts. Dit artsentekort is voornamelijk buiten de steden te vinden, maar door de veralgemeende veroudering van de artsen, tevens door de veroudering van de algemene populatie met de daarbij horende stijging van de vraag naar medische voorzieningen, begint nu ook in de grotere steden de moeilijkheid te ontstaan voor artsen om te associëren of hun praktijk over te laten aan nieuwe artsen. Voornamelijk Roemeense artsen zijn momenteel heel sterk geïnteresseerd in het aanbod in Frankrijk: een vertienvoudiging van hun loon (in Roemenië verdiend men een 2 tal euro per consultatie), een sociale zekerheid die goed functioneert (ten voordele van de minstbedeelden), samen met de aangeboden voordelen door de verschillende instanties of burgemeesters, laat vele Roemenen de stap naar Frankrijk zetten, zelfs al kennen zij geen enkel woord Frans… In totaal zijn 17.835 Europese en extra-Europese artsen in Frankrijk geïnstalleerd: voornamelijk uit Algerije (22%), Roemenië (18%) en België (9%).In totaal representeren zij 7,8% van de artsen met een regelmatige activiteit (in 2018 voorziet men 34%). Hun proportie stijgt, want op 1 januari 2013 waren 24,1% van de nieuwe inschrijvingen afkomstig buiten Frankrijk (een stijging van 43% tussen 2008 en 2013). Daarbij komt dan nog dat patiënten, net zoals in België, zich moeten inschrijven bij één bepaalde huisarts. Patiënten die het medische parcours niet volgen (die dus bij een andere arts op consultatie gaan) worden financieel “bestraft” door een verminderde terugbetaling van de honoraria. Dit geeft voor beginnende artsen het nadeel dat er angst bestaat bij de patiënten om van arts te veranderen, want stel je eens voor dat je niet meer ingeschreven bent indien deze arts niet blijft... Slechts 9% van de jonge artsen durft het aan om een nieuwe praktijk op te starten, de rest neemt bestaande praktijken over of associeert zich, hoewel de meesten het houden bij het spelen van
“plaatsvervanger” gedurende vele jaren. Burgemeesters lopen aldus met de handen in het haar… het grote tekort aan artsen voor hun steeds ouder wordende bevolking, laat hen niet koud. Zij zijn vaak de personen die artsen proberen aan te werven… Bourbon-Lancy in Bourgondië (2011): Mais comment la ville de Bourbon-Lancy a-t-elle fait pour accueillir un nouveau médecin alors que toutes les villes du Charolais-Brionnais (ou presque) sont dans le rouge médical ? Le maire, Jean-Paul Drapier, explique ses démarches : « C'est grâce au Conseil général de Saône-et-Loire qui a missionné un chasseur de tête pour dénicher la bonne personne. Forte de la qualité de vie dans notre cité thermale (scolarité, tourisme, environnement, structures d'accueil), notre petite ville touristique a attiré le docteur et son épouse Vanessa ». Et de conclure : « Nous ferons tout pour que vous ne regretteriez pas votre venue ». Le Journal Saone et Loire du 22 février 2011.
Aangeboden hulp ter ondersteuning van ondergemedicaliseerde regio’s: Op nationaal gebied heeft men nieuwe regelgevingen opgesteld voor gebieden met een tekort aan artsen. Gemeenten kunnen een dossier indienen om erkend te worden en zo nieuwe en samenwerkende artsen financieel te belonen en tevens om zo jonge zich installerende artsen te ondersteunen. Hulp voor studenten geneeskunde: vanaf het 2° jaar geneeskunde, kunnen studenten een contract ondertekenen om minimum 2 jaar op een bepaalde plaats en aan geconventioneerd tarief te werken. Daarvoor ontvangen zij dan een maandelijkse bijdrage van 1.200 Euro tot het einde van hun studies. in de loop van de 3° cyclus kunnen studenten een indemnisatie van de studies verkrijgen tot 24.000 euro per jaar. Deze studenten moeten zich dan wel engageren om gedurende minimum 5 jaar in een onder gemedicaliseerde streek te werken. Deze hulp kan ook gebeuren onder de vorm van het aanbieden van een logement gebeuren (tot 400 euro per maand).
Ziekenkas: Verhoging van het honorarium met 10% tot 20% per consultatie en huisbezoek. Dit is enkel geldig voor artsen die werken in groepspraktijk (met een plafond van 20.000 euro per jaar en per arts). Jaarlijkse investeringspremie tot 5000 euro (voor groepspraktijken).
Groepering van artsen: zij dienen onder hetzelfde dak hun consultatie uit te voeren.: voordeel: professionele uitwisseling, tijd kunnen vrijmaken voor nascholing en persoonlijk familiaal leven met behoud van de continuïteit van de zorgen voor de patiënten. Installatiepremie in skioord: jaarlijks 2000 euro forfaitair
Hulp van de lokale gemeenschap: (gemeente) Op 23/2/2005 werd een wet goedgekeurd die hulp mogelijk maakt vanuit de gemeenten in ondergemedicaliseerde zones. Burgemeesters stellen vaak een spreekruimte of cabinet ter beschikking en bieden aldus voor de beginnende arts een interessante economische ondersteuning, soms zelfs met een gratis of heel goedkope woning voor de arts en zijn familie. De auto moeten we wel nog zelf betalen Voor de installatie of de promotie van professionelen kan men een lokaal (cabinet) of logement ter beschikking stellen. Ook een premie voor installatie of forfaitaire premie voor het uitoefenen van zijn beroep is mogelijk in deze regios. De professioneel dient een engagement aan te gaan om minimum 3 jaar in deze gemeente te werken. Bouw van multidisciplinaire huizen wordt gelegaliseerd en ondersteund vanuit de regio’s (ARS= agence régional de santé) voor de betrokken gemeenten. (In Frankrijk is het onmogelijk dat een arts samen met een paramedisch beroep samen een praktijk opent: vb. artsen + diëtiste, tandarts, psychologe of andere). Deze hulp vanuit het ARS bestaat uit ingenieurshulp, financiële hulp, juridische en logistieke hulp.
Fiscale hulp: In streken met landelijke revitalisatie karakter: 100% belastingvrij gedurende 5 jaar, volgend jaar: 75% vrijstelling, 50% in 7° jaar en 15% vrijstelling in 8° jaar (art. 108 van de wet op de ontwikkeling van landelijke gebieden): De artsen in onder gemedicaliseerde regio’s krijgen het fiscale voordeel om hun inkomsten uit wachtdiensten (maximaal 60 dagen per jaar) niet te moeten aangeven: limiet van 9.000 euro’s.
Hulp op regionaal gebied:
Installatiepremie, mogelijkheid om startkapitaal te lenen aan verminderde intrest, subsidies vanuit de regionale instanties. Fiscale voordelen: in geval van een beginnende activiteit (creatie), heeft de beginnende arts een vrijstelling van zijn professionele taxen voor het eerste jaar van zijn activiteit.
De ingewikkelde bureaucratie in Frankrijk maakt het echter voor buitenlanders heel moeilijk om van al deze voordelen te genieten, want het wordt niet voorgeschoteld…
Statuten Nieuw statuut van ‘collaborateur associé’: de wet van 2/8/2005 voorziet dat jonge artsen zich kunnen
aanpassen aan de omgeving van een groepspraktijk, zich hierin kunnen vestigen zonder zich onmiddellijk te moeten engageren binnen die maatschappij. Zwangerschapsverlof: Zelfstandigen krijgen 8 weken verlof bij een zwangerschap, terwijl werknemende vrouwen 16 weken zwangerschapsverlof krijgen. Omwille van de vervrouwelijking van het medische beroep (in 2025 voorziet men 52% vrouwen binnen de huisartsen), is er een aanpassing van dit zwangerschapsverlof ontwikkeld: 16 weken voor 1° en 2° kind en 26 weken voor 3° kind. Tevens bestaat er een statuut «Option Santé solidarité territoriale»: hierbij kunnen artsen in een onder-gemedicaliseerde regio gedurende 28 dagen per jaar tijdelijk werken. Daarvoor krijgen ook zij een verhoging van 10 % op hun consultaties en huisbezoeken (geplafonneerd tot 20 000 €).
Pensioenkas voor artsen: CARMF: Hier bestaan bijkomende voordelen voor jonge (<45jaar) zich installerende artsen: verminderde bijdrage gedurende de eerste jaren, mogelijkheid om lening aan te gaan (30.000 Euro maximum) aan 4%.
Oplossingen? Door de gezondheidsvoorziening op basis van de actueel gangbare, echter beperkte manier verder te verdedigen, zal de maatschappij tekort komen in de sanitaire voorziening ... Het is blijkbaar niet mogelijk om de verouderende gemeenschap ‘gezond’ te houden door de lijfelijke en reële aanwezigheid van artsen en andere paramedische beroepen. De geneeskunde dient vanuit een ander perspectief bekeken te worden. Internet consultaties worden reeds toegepast in Europa, consultaties waarbij patiënten met camera contact hebben met een huisarts of specialist. De technische onderzoeksmethoden zijn aanwezig in deze cyber-praktijk, waar een verpleegkundige de hulp biedt aan de patiënten . Zo worden ook huisartsen via internet bijgestaan door specialisten indien zij een moeilijke opdracht (zelfs dringende operatie) hebben uit te voeren in afgelegen streken in Australië. Computerconsultaties: zie bijlage www.slate.fr....misschien ligt hier de toekomst van de allopathische geneeskunde? Het aanvaarden van alternatieve geneeswijzen, zoals dit reeds gebeurt in de andere landen van de Europese Unie is tevens een mogelijkheid om het ‘tekort aan artsen’ op te lossen. In Zwitserland en Duitsland bestaat er zelfs al een terugbetaling door de private verzekeringen en staatsverzekering voor nog niet in België erkende alternatieve geneeswijzen! Patiënten kunnen veelal heel goed begeleid worden door alternatieve geneeswijzen. Holistische geneeswijzen, naturopathie, homeopathie, accupunctuur, energetische geneeswijzen, enz… zouden zo het welzijn van de bevolking kunnen verhogen, waardoor minder noodzaak aan de allopathische
geneeskunde zou bestaan, waardoor aldus en ongeziene vermindering aan medische kosten kan bekomen worden op nationaal en internationaal gebied. Herwaardering van de artsen-honoraria is tevens het beroep arts aantrekkelijker maken (economisch, sociaal, maatschappelijk,…). Herwaardering van de mens achter de arts is tevens aan de dagorde: de mogelijkheid bieden om artsen een meer familiaal en minder professioneel belastend leven te laten lijden, is een andere invalshoek voor de probleemoplossing. Psychologische begeleiding van artsen wordt vaak door onze collega's als gebrekking ervaren.
Om af te sluiten nog de volgende gedachte:
DIENT DE GENEESKUNDELOBBY, DIE ZICH TEVEEL BEPERKT TOT DE BEVEILIGING VAN HET ARTSENBEROEP, ZICH NIET BETER TEN DIENSTE TE STELLEN VAN DE TOTALE VOLKSGEZONDHEID EN INDIVIDUEEL WELZIJN ? “Het grootste gevaar in de wetenschap is een gesloten geest" Albert Einstein
Bijlage: http://www.slate.fr/life/68433/intelligence-artificielle-ordinateurs-prescription-medecin Le site d’information de l’université d’Indiana, aux Etats-Unis, a publié le 11 février 2013 des résultats de recherche qui pourraient transformer la manière dont les médecins nous soignent. Deux chercheurs en informatique de l’université d’Indiana, Casey Bennett and Kris Hause, ont développé un programme capable de «penser comme un médecin». Le programme informatique utilise un processus de prises de décisions séquentielles basé sur l’intelligence artificielle. Il s’agit, à chaque étape du traitement, de prendre une nouvelle décision fondée sur toutes les conséquences possibles et en connaissant tous les antécédents. Les deux chercheurs, qui se spécialisent également en robotique, ont testé leur programme sur les dossiers médicaux de cinq cent patients. Le programme prenait une décision à chaque nouvelle visite médicale enregistrée, sans connaître l’issue réelle du traitement. Puisque les dossiers médicaux étaient déjà constitués, il était impossible de «tester» la décision du programme sur les cinq cent patients. Casey Bennett a expliqué à Slate.fr par téléphone avoir «comparé les décisions prises par leur programme avec une base de données de trente millions de cas. Les patients aux symptômes similaires à ceux du groupe initial avaient reçu différents traitements, avec différents résultats». Il a ainsi été possible de déterminer que le programme améliorait l’issue pour les patients de près de 50%, après optimisation. Par ailleurs, le blog Giacom, spécialisé dans les start-ups et les nouvelles technologies, informe que les
frais médicaux engendrés dans les traitements prescrits par le programme étaient en moyenne 58,5% inférieurs à ceux recensés dans les dossiers médicaux originaux. Le programme, dit Casey Bennett, pourrait se révéler particulièrement utile «pour éviter les surprescriptions». Continuer un traitement plus longtemps que nécessaire est très coûteux et peut s’avérer dangereux pour la santé des patients. L’exploitation des larges bases de données médicales par des programmes intelligents pourrait aider les médecins à déterminer le moment auquel un traitement a atteint le maximum de ses effets. Les deux chercheurs ont précisé à l’IU Newsroom qu’ils ne souhaitaient pas «remplacer les docteurs». Ce type de recherches soulève en effet régulièrement la critique. A l’IU Newsroom, Casey Bennett a confié qu’il faut «laisser les humains faire ce qu’ils font le mieux, et laisser les machines faire ce qu’elles font le mieux. Au final, nous pourrions maximiser le potentiel des deux.» Ces résultats font échos à d’autres avancées dans le domaine de l’intelligence artificielle combinée à de larges bases de données. Il y avait par exemple Watson, un ordinateur d’IBM, qui avait gagné au jeu américain Jeopardy, sorte de Question pour un champion truffé de jeux de mots. Dans le futur, des programmes tels que celui de Casey Bennett and Kris Hause pourront peut-être équiper des robots-soigneurs, comme on en trouve déjà au Japon.
